Аневризмы представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии . Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара. Вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии (как вариантах строения артериального круга большого мозга) гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден — происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии).
В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки.
Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.
Мешотчатая аневризма состоит из трех частей:
1 — шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентицию)
2 — тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиломентов)
3 — купола (имеет только один внутренний слой)
Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы – купола.
Существуют веретенообразные аневризмы, располагающиеся в области базилярной артерии в проекции блюменбахова ската или внутренней сонной артерии в кавернозной ее части.Веретенообразные аневризмы возникают в результате дегенеративного поражения стенок на протяжении всего сегмента артерии.
Аневризмы могут быть также в виде воронкообразного расширения в области устья ветви, отходящей от основного артериального ствола (обычно в области внутренней сонной артерии).
Аневризмы чаще бывают мешотчатыми и редко – веретенообразными, соотношение их составляет 50:1.
На ангиограммах мешотчатая аневризма выглядит в виде депо контраста.
По величине аневризмы делят на:
1. милиарные (3 мм в диаметре)
2. обычного размера (4–15 мм)
3. большие (16–25 мм)
4. гигантские (>25 мм)
Аневризма чаще представлена одной камерой, но может быть и многокамерной.
Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15%), располагаясь на различных артериях.
В подавляющем числе наблюдений (97%) аневризмы располагаются в переднем отделе артериального круга большого мозга (виллизиев круг) и только 3% аневризм локализуются в вертебробазилярном сосудистом бассейне.
Чаще аневризмы располагаются в области:
•передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) – в 47%,
•внутренней сонной артерии (ВСА) – в 26%,
•средней мозговой артерии (СМА) – в 21%,
•дистальных ветвей ПМА – в 3%
В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерий аневризмы встречаются только в 3%.
При множественных аневризмах несколько иная картина – чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА – в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА–ПСА – в 22%.
Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные – у 9% больных.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аневризмы сосудов головного мозга чаще встречаются у женщин .
Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют закономерности. Отмечено, что у детей соотношение аневризм у мальчиков и девочек равно 3:2, у людей молодого возраста – 1:1, а у взрослых аневризмы реже наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и соотношение равно 2:3.
•У женщин аневризмы (разорвавшиеся и без разрыва) чаще встречаются в области супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
•У мужчин среди разорвавшихся аневризм чаще бывает аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии, а среди неразорвавшихся – в супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
Аневризма может стать причиной внутричерепного кровоизлияния в любой период жизни человека, но чаще в возрасте от 40 до 60 лет. Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.
Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.
Летальность в течение первых 2–3 недель после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов.
Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности.
Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недели заболевания достигает 20%, в течение 1-го месяца – 33% и в течение 6 мес – 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно уменьшается и составляет примерно 3% в год.Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 40–50%. От первичных разрушений мозга, обусловленных кровоизлиянием, умирает каждый третий больной – 25–35%. Некоторые исследователи полагают, что существуют клинические предшественники разрыва аневризм.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем быстро присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинно-мозговой жидкости — примесь крови.
По клиническому течению артериальные аневризмы разделяют на три группы:
•разорвавшиеся (сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием)
•неразорвавшиеся (проявляются поражением головного мозга и черепных нервов)
•бессимптомные (обнаруживаются случайно при ангиографии)
В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода:
•острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы)
•холодный – спустя 2 недели от начала заболевания
Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 недель – эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания.
Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.
Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.
Почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается атипичная клиническая картина САК. Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома:
•мигренеподобный (7%)
•ложновоспалительный (6%)
•ложногипертонический (9%)
•ложнорадикулярный (2%)
•ложнопсихотический (2%)
•ложнотоксический (2%)
Наряду с описанными вариантами течения заболевания клиническе признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.
Аневризма внутренней сонной артерии
Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:
•аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла)
•аневризмы супраклиноидной части артерии
•аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии
1. При локализации аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной областии на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения или (и) выпадения полей зрения.
2. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается:
•парез глазодвигательного нерва,
•возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза.
•иногда появляются парестезии в области I и II ветвей тригеминального нерва, а также
•иногда признаки поражения IV и VI пар черепно-мозговых нервов.
3. При локализации аневризмы у устья верхней хориоидальной артерии часто наблюдается:
•парез глазодвигательного нерва
•при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.
4. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии:
•головная боль чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области
•может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия
Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.
В зависимости от различной локализации аневризмы в пределах кавернозного синуса выделяют три синдрома кавернозного синуса:
•задний — для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями
•средний — поражение первой и второй ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства
•передний синдром — боли и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.
Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.
Аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии
Клиническая картина разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус.
Характерными являются психические изменения, которые включают:
•эмоциональную лабильность
•изменения личности
•психомоторное и интеллектуальное снижение
•нарушение памяти
•расстройства концентрации внимания
•акинетический мутизм
•часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова
При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет. При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.
Аневризма средней мозговой артерии
Кроме признаков САК, которые бывают при разрыве аневризм другой локализации, при разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются:
•гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия
•гемигипестезия
•моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария
•гомонимная гемианопсия
Аневризмы основной артерии
Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии.
Симптомы аневризм верхнего сегмента основной артерии:
•одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва
•симптом Парино
•вертикальный или ротаторный нистагм
•офтальмоплегия
При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты.
Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами.
Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является:
•развитие комы
•нарушение дыхания
•отсутствие реакции на раздражение
•широкие, без фотореакции зрачки
Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей
Основные признаками разрыва аневризм этой локализации:
•дисфагия
•дизартрия
•гемиатрофия языка
•нарушение или утрата вибрационной чувствительности
•снижение болевой и температурной чувствительности
•дизэстезия в ногах
При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.
Описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения.
При оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется:
•определенной частотой возникновения
•формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.)
При всем многообразии клинической картины в практике неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния .
Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная Hunt – Hess (1968 г.):
I степень тяжсти — Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика).
II степень тяжести — Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов.
III степень тяжести — Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике.
IV степень тяжести — Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика.
V степень тяжести — Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.
Кроме того, при определении степени угнетения сознания используется и шкала комы Глазго.
Степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess сопоставима с показателями шкалы комы Глазго. Так, I степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, II–III степень тяжести – 14–13 баллам, IV степень тяжести – 12–7 баллам и V степень тяжести – 6–3 баллам.
Всемирной ассоциацией нейрохирургов (WFNS) была предложена универсальная шкала тяжести состояния при САК, которая основана на классификации Hunt – Hess, шкале комы Глазго и наличии или отсутствии двигательных нарушений.
Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК.
После выявления у больного САК необходимо вызвать на консультацию нейрохирурга и перевести пациента в специализированный нейрохирургический стационар, в котором имеются:
•нейрохирургическое отделение и специалисты с опытом микрохирургии аневризм;
•отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, рентгеновской компьютерной (КТ) и(или) магнитно-резонансной (МРТ) томографии
•операционная, оснащенная оборудованием для хирургии аневризм головного мозга (операционные микроскоп, микрохирургический инструментарий для выполнения операций на аневризмах)
•отделение нейрореанимации
•отделение функциональной диагностики (для проведения электроэнцефалографии – ЭЭГ – и регистрации вызванных потенциалов)
ОБСЛЕДОВАНИЕ в нейрохирургическом стационаре
После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинических признаков САК и подозрении на разрыв аневризмы помимо общеклинического и неврологического исследований проводят :
1) оценку тяжести состояния пациента по шкалам Hunt – Hess
2) КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по шкале C.Fisher
3) церебральную ангиографию для определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы
4) МРТ головного мозга целесообразно проводить спустя 4–7 дней после САК (лучше через 2–3 недели и у больных с множественными аневризмами для определения разорвавшейся, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у пациентов поступающих для обследования в отдаленном периоде САК)
5) ЭЭГ с оценкой типа изменений ЭЭГ, имеющих прогностическое значение (появление на ЭЭГ волн тета-, дельта-диапазона при отсутствии альфа-ритма является неблагоприятным и характеризует функциональное поражение ствола мозга чаще вследствие сосудистого спазма и ишемии)
6) транскраниальную допплерографию и определение индекса Линденгаарда (отношение линейной средней скорости кровотока в СМА и во ВСА той же стороны в норме менее 3, при наличии сосудистого спазма равно 3–6 и более)
Рентгеновская КТ
С помощью КТ головного мозга при разрыве аневризм определяют тип кровоизлияния в зависимости от его анатомической формы.
Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания. Так, при I типе кровоизлияния сосудистый спазм обычно не развивается, а при III типе сосудистый спазм вследствие кровоизлияния развивается в 100% и бывает выраженным и распространенным. Соответственно частоте и распространенности спазма возрастает и частота ишемических осложнений: при отсутствии признаков САК ишемические изменения не развиваются, при I типе кровоизлияния ишемические осложнения вследствие спазма развиваются в 25%, при II типе – до 96% и при III типе – не более чем в 40% (табл. 3).
В первые 2 недели после разрыва аневризм с помощью КТ различные изменения удается выявить более чем у 80% больных:
•базальное кровоизлияние – у 74%
•внутримозговые гематомы – у 22%
•внутрижелудочковые кровоизлияния – у 14%
•гидроцефалию – у 22%
•ишемические изменения мозговой ткани – у 64%.
У 20% больных, перенесших разрыв аневризмы, изменений на КТ не определяется.
По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить и локализацию аневризмы:
•При аневризмах передней соединительной артерии кровь располагается в межполушарной щели и проекции конечной пластинки, а гематома – в медиобазальных отделах лобной доли.
•При аневризмах ВСА кровоизлияние распространяется в соответствующую опоясывающую цистерну, часто проникая в боковой желудочек, а гематома распространяется на стыке лобной и височной долей.
•Для аневризм СМА характерно наличие крови в латеральной щели, а гематомы – в височной доле.
•При аневризмах развилки базилярной артерии кровь заполняет межножковую цистерну.
•При аневризмах задней нижней мозжечковой артерии распространяется в задней черепной ямке и проникает в IV желудочек.
КТ позволяет выявить аневризму у 39% обследованных больных, которая выглядит как очаг овальной формы повышенной плотности (от +46 до +78 ед. Н). Чем больше аневризма в диаметре, тем легче ее обнаружить при КТ-исследовании.
Дигитальная субтракционная ангиография
Исследование выполняют как можно раньше после госпитализации больного в нейрохирургический стационар. Учитывая высокую частоту множественных аневризм, ангиография должна охватывать два каротидных и два вертебральных бассейна.
Ангиографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости – в косой и других, атипичных проекциях. На основании ангиографического исследования определяют выраженность и распространенность сосудистого спазма.
Первичная выявляемость аневризм составляет 49–51% от всех случаев нетравматических САК.
При наличии у пациента типичной клинической картины аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3–4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5–6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.
Магнитно-резонансная ангиография
Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в определении аневризм головного мозга достигает 74–100%, а специфичность – 76–100% в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.
С помощью МРА выявляемость аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сопоставимо с результатами дигитальной субтракционной ангиографии.
В настоящее время МРА обычно проводят после скрининга пациентов с высоким риском наличия церебрального ангиоспазма и лиц, перенесших САК.
Компьютерно-томографическая ангиография
Чувствительность трехмерной КТ-ангиографии (КТА) при аневризмах не менее 2 мм в диаметре достигает 88–97%, а специфичность – 95–100%. КTА особенно важно проводить в нейрохирургической клинике, это позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение артерий и аневризмы с близлежащими костными структурами, что необходимо для планирования доступа к аневризме.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных с разрывами аневризм головного мозга
В большинстве клиник, занимающихся проблемой хирургии аневризм головного мозга, выбор метода лечения – хирургического или эндоваскулярного – чаще определяют на основании оценки тяжести состояния больного, имеющихся неврологических расстройств, количества, локализации и анатомических особенностей аневризмы, а также технических возможностей отделения выполнить ту или иную операцию.
Показания к хирургическому лечению аневризм головного мозга
Риск повторного кровотечение из аневризмы
В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15–20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия
ВЖК встречаются в 13–28% всех случаев разорвавшихся аневризм в сериях клинических наблюдений. Наличие у пациента дилатации желудочков и их гемотампонада являются наиболее важными прогностическими факторами неблагоприятного исхода.
Внутримозговые гематомы (ВМГ)
ВМГ встречаются в 20–40% и объемом более 30 см3 вызывают эффект компрессии и дислокации мозга, поэтому требуют проведения экстренного вмешательства.
Сосудистый спазм
Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, клинически он проявляется симптомами ишемии полушарий и ствола головного мозга у 20–30%, в 17% случаев являясь причиной смерти. Симптомы ишемии развиваются обычно на 6–8-е сутки после САК. Поэтому необходимо стремиться к выполнению операции на аневризме до развития ишемии мозга.
Операции в остром периоде производят при:
1) I–II степени тяжести по Нunt–Hess независимо от анатомической формы кровоизлияния
2) III степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии
3) IV степени тяжести по Нunt–Hess, обусловленной внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома или ВЖК и острой гидроцефалией
Объем операции в остром периоде предполагает: клипирование аневризмы, удаление сгустков крови из базальных цистерн, перфорацию конечной пластинки, удаление ВМU (при ее наличии), установку наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочкового гровоизлияния и острой гидроцефалии.
Операции по поводу разрыва аневризм откладываются до холодного периода при:
1) III–IV степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 более 200 см/с, выраженном и распространенном спазме, по данным ЦА, III–IV типах изменений ЭЭГ
2) V степени тяжести по Нunt–Hess, если тяжесть состояния не определяется внутримозговой гематомой или внутрижелудочковым кровоизлиянием и острой гидроцефалией
Объем операции в холодном периоде предполагает:
•клипирование аневризмы
•наложение вентрикулоперитонеального дренажа при развитии арезорбтивной гидроцефалии
Эндоваскулярное лечение аневризм имеет приоритет при:
1) аневризмах труднодоступной для прямого вмешательства локализации, прежде всего вертебробазилярного бассейна
2) при фузиформных аневризмах
3) у лиц пожилого возраста (старше 75 лет)
Неразорвавшиеся аневризмы
Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в год, поэтому при обнаружении неразорвавшейся аневризмы всегда возникает вопрос о целесообразности операции и методе выключения ее из кровотока.
Операция показана при факторах риска разрыва аневризмы:
•гипертонической болезни
•молодом возрасте
•наличии сведений о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии среди родственников
•размерах аневризмы более 10 мм в диаметре
Женский пол и курение также относят к факторам риска разрыва аневризмы.
Главное правило при определении показаний к операции при неразорвавшейся аневризме – чтобы риск операции не превышал риска ее разрыва.
Операции на неразорвавшейся аневризме можно производить только в специализированных клиниках, постоянно занимающихся микрохирургией аневризм. Предпочтение эндоваскулярному вмешательству отдается при локализации неразорвавшейся аневризмы в вертебробазилярном бассейне.
2 Комментариев · 61327 683″>
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
источник
Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Никитина Т.Г., Пирцхалашвили З.К.,
Макаренко В.Н., Петросян К.В., Вишнякова М.В., Шумилина М.В.,
Ваничкин А.В., Базарсадаева Т.С.
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва
Аневризма позвоночной артерии является редкой патологией, которая требует точной и своевременной диагностики с целью определения оптимальной тактики хирургического лечения. Хирургическое клипирование является сложной операцией, а в некоторых случаях невозможной ввиду плохой визуализации истинного перешейка аневризмы (1,10). В последние годы возросла роль эндоваскулярной хирургии в лечении спинальных аневризм (2,3,4). Использование металлических стентов и спиралей в ряде случаев стали альтернативой хирургическому лечению аневризмы позвоночной артерии (5,6,8,9,11,12). Результаты эндоваскулярной хирургии во многом зависят от размеров перешейки аневризмы. Так, по данным ряда авторов (7), при размерах перешейка аневризмы до 4 мм полной ангиографической окклюзии удается достичь в 85% случаев, а при аневризмах с широкой перешейкой полная окклюзия достигается менее чем в 15% случаев. Так, Higashida и соав. (13) сообщили об успешном использовании Palmatz-Shats стента и платиновых спиралей при остром разрыве веретенообразной аневризмы базилярной артерии. Lanzino и соав. (14) сообщили о 8 случаях использования стентов и спиралей при лечении аневризм позвоночной артерии. Технический успех операций составил 90%. В нашей статье мы сообщаем об успешном закрытии гигантской аневризмы правой позвоночной артерии устройством «Amplatzer duct occluder».
Представляем клиническое наблюдение — пациентка С., 34 лет, поступила на обследование и лечение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 03.12.2003 г.
Жалобы при поступлении: на объемное образование на передней поверхности шеи справа; боли в шейном отделе позвоночника с ограничением подвижности; отек, резкое ограничение объема движений в суставах правой верхней конечности и онемение правой руки; нарушение походки, отек голеней; чувство неудовлетворенности вдохом; затруднение при глотании твердой пищи; головокружение, эпизоды потери сознания без связи с физической нагрузкой. Работает почтальоном в сельской местности. Работа связана с большими физическими нагрузками на плечевой пояс.
Анамнез заболевания: считает себя больной с апреля 2003г., когда появились боли в шейном отделе позвоночника и отечность правой верхней конечности. В июле 2003г. отметила появление объемного образования на передней поверхности шеи справа. С августа 2003г. резкое ухудшение состояния: увеличение образования на шее, резкое ограничение объема движений в правой верхней конечности и отек, появление слабости в нижних конечностях, нарушение походки.
Госпитализирована в больницу по месту жительства с подозрением на опухоль щитовидной железы. При диагностической пункции получена кровь. Пациентка направлена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева для дальнейшего обследования и лечения.
Объективный статус при поступлении: Рост пациента 160 см, вес-53 кг. Состояние больной тяжелое. Множественные фиброматозные образования на теле. Шея увеличена в объеме преимущественно справа. Над образованием выслушивается систолический шум. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен. Правая верхняя конечность отечна, резкое ограничение подвижности в суставах и онемение. Нарушение походки.
АД пр. в/к-90/60 мм рт.ст., АД лев.в/к- 120/80 мм рт.ст., ЧСС- 75 ударов в минуту., ритм правильный. Ослабление пульсации на правой лучевой артерии.
Консультация невролога: ограничение движений в правой руке до 3 Б., отечность правой половины шеи, руки. Сухожильные и периостальные рефлексы снижены, D=S. В ногах объем движений полный. Мышечная сила снижена до 4 б. Коленные и подошвенные рефлексы резко оживлены, расширены. Подошвенные рефлексы справа отсутствуют, слева — симптом Бабинского. Снижение чувствительности на правой руке и левой ноге. Тазовые функции контролирует.
Проведено обследование: Рентгенография органов грудной клетки: в верхнем средостении над дугой аорты определяется массивное образование с неровными бугристыми контурами, значительно проступающее в правое легочное поле. На этом уровне отмечается девиация контрастированного пищевода влево и кпереди и S-образное сколиотическое искривление нижнешейного отдела позвоночника.
Спиральная компьютерная томография брахиоцефальных артерий с внутривенным болюсным введением Омнипака 300- 80,0: Грудная аорта без видимой патологии, обычного диаметра, левые общая сонная и подключичная артерии расположены типично. Брахиоцефальный ствол смещен кпереди и вправо. Правая общая сонная артерия диаметром 7 мм, правая подключичная артерия в устье имеет диаметр10 мм. От нее отходит правая позвоночная артерия диаметром 10 мм (рис 1).
Правая позвоночная артерия после отхождения от подключичной артерии отклонена несколько вправо, идет назад, делая S-образный изгиб загрудинно резко неравномерно расширяется до 25 мм, далее расширенная артерия «делает» петлю, образуя мешковидное сосудистое образование распространяется вниз в грудную клетку до правой ветви легочной артерии, вверх до С5, размерами 87×40 мм. После образования петли позвоночная артерия по передней поверхности тела позвонка сужается до 10 мм, идет косо вниз и вправо, затем снова расширяется до 27 мм и на уровне С6 входит в позвоночный спинномозговой канал (рис.1,4). Дистальнее правая позвоночная артерия расширена и извита, в позвоночном канале соединяется с резко расширенными корешковыми ветвями и также резко расширенной правой спинальной артерией (спинной мозг оттеснен влево и кзади) (рис.3). Отмечается выраженная деформация поперечного отростка С6 справа, обусловленная длительной компрессией расширенными сосудами.
Аневризма позвоночной артерии оттесняет брахиоцефальный ствол и правую плечеголовную вену, суживая ее. Пищевод и трахея также оттеснены вперед и влево, последняя сужена до 6 мм (трахея сдавлена между аневризмой и левой ключицей) (рис.2).
Магнитно- резонансная томография головного мозга, шейного отдела позвоночника: МР-картина выраженной патологической извитости и резкого аневризматического расширения правой позвоночной артерии, дисциркуляторной энцефалопатии, микроаденомы гипофиза, миелопатии от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: аневризма правой позвоночной артерии от устья с S-образным изгибом размером 72 мм в длину. Тромбоз правой плечевой артерии в верхней 1/3. По артериям нижних конечностей — магистральный кровоток.
Ангиография брахиоцефальных артерий: восходящая аорта, дуга, нисходящая аорта без патологических изменений. Проксимальный сегмент правой позвоночной артерии извит, расширен. Визуализируется гигантское мешковидное образование размером 85×130 мм от уровня С5, занимающее всю область шеи, подчелюстную область и спускающееся в грудную полость по ходу верхней полой вены (рис.5). Отмечается сужение правой подключичной артерии до 80% при выходе из реберно-ключичного пространства. Правая общая сонная артерия — девиация в среднем отделе. Выполнена ангиография брахиоцефальных сосудов и селективная ангиография полости аневризмы. Верхняя граница аневризмы визуализируется до интракраниального отдела правой позвоночной артерии. При ангиографии левой позвоночной артерии выявлен переток в систему правой позвоночной артерии с контрастированием аневризмы (рис.6). Левые позвоночная, общая сонная артерия — без особенностей. Клинический диагноз: Гигантская аневризма правой позвоночной артерии. Миелопатия от длительного сдавления в шейном отделе позвоночника смешанного генеза (компрессионная, ишемическая). Дисциркуляторная энцефалопатия в вертебро-базилярном бассейне. Нейрофиброматоз I типа (синдром Реклингаузена). Медикаментозное лечение: детралекс, дексазон, эуфиллин, карнитин, мексидол. Учитывая, что полость аневризмы заполнялась как антеградно, так и ретроградно (через базилярную артерию), было решено первым этапом локализовать аневризматический мешок в дистальном отделе эмболизацией позвоночной артерии спиралями GIANTURCO (COOK) доступом через контрлатеральную позвоночную артерию. Однако, в связи с техническими трудностями прохождения проводника и катетера через базилярную артерию, решено воздержаться от выполнения данной процедуры и попытаться закрыть аневризму из антеградного доступа имплантацией устройства «Amplatzer» для закрытия открытого артериального протока в проксимальный отдел правой позвоночной артерии.
26.12.2003г. проведена эндоваскулярная операция — закрытие аневризмы с помощью устройства «Amplatzer duct occluder» (рис.7 ).
Описание устройства: Amplatzer duct occluder представляет собой устройство, позволяющее закрывать большие открытые артериальные протоки (диаметром от 3 до 14 мм). Сам окклюдер состоит из нитиноловых нитей, покрытых изнутри дакроном. Размер окклюдера подбирался с расчетом, чтобы проксимальный конец окклюдера прикрывал полость аневризмы непосредственно из аневризматического мешка, а дистальный — выступал в просвет правой позвоночной артерии. Для имплантации окклюдера использовалась специальная доставляющая система. Доставляющая система состоит из следующих структурных элементов: длинного интродьюссера, дилататора, толкателя и загрузочного устройства.
Методика закрытия: Доступом через правую бедренную артерию в полость аневризмы был проведен проводник. По проводнику в аневризматическую полость проводили длинный интродьюсер с дилататором. Одновременно с этим проводили подготовку остальных частей доставляющей системы: окклюдер при помощи микровинта, расположенного на конце толкателя, был соединен с последним и проведен в загрузочное устройство. Произвели удаление дилататора. Полученный комплекс окклюдер-толкатель через загрузочное устройство был соединен с доставляющим катетером, роль которого выполнял длинный интродьюссер. Следующим этапом было проведение окклюдера по доставляющему катетеру в полость аневризмы.
В полости аневризмы произвели раскрытие дистального отдела окклюдера с последующим низведением к границе проксимального отдела аневризматического мешка и интактной правой позвоночной артерии. Выполнялась ангиография, которая подтвердила правильное расположение окклюдера в полости аневризмы и наличие незначительного резидуального сброса крови через каркас устройства. Затем произвели раскрытие остальной части окклюдера. После имплантации окклюдера выполнили контрольную ангиографию, которая показала отсутствие антеградного заполнения полости аневризмы и наличие незначительного сброса крови через каркас устройства. Наличие резидуального сброса через каркас окклюдера не свидетельствует о неполном закрытии дефекта, так как процесс тромбообразования на устройстве может занимать несколько дней. Затем произвели отцепление окклюдера от катетера- толкателя (рис.7).
На сутки после окклюзии проксимального отдела аневризмы правой позвоночной артерии пациентка отметила улучшение самочувствия и состояния: выявлено уменьшение размеров объемного образования (диаметр шеи до процедуры составлял- 41,5 см, а после процедуры — 38 см), значительное уменьшение отечности правой верхней конечности, восстановление движений в правом плечевом суставе в полном объеме, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение походки. Больная легче глотает твердую пищу. По данным повторной (через 2 недели после процедуры) спиральной компьютерной томографии с ангиографией шеи и грудной клетки отмечена положительная динамика (рис.1,2,3): уменьшение размеров сосудистого образования (до операции 58 мм, после- 50 мм), дефект контрастирования по «дну» аневризмы, восстановление диаметра трахеи (до операции 7 мм, после- 12 мм).
Заключение: Больная с улучшением состояния выписана из отделения для дальнейшего динамического наблюдения. Таким образом, описанный клинический случай свидетельствует об успешном применении устройства Amplatzer для эндоваскулярного закрытия гигантской аневризмы позвоночной артерии.
А- до процедуры. Резко расширена позвоночная артерия, видны широкие анастомозы с сосудами спинномозгового канала. Резко выражена деформация поперечного отростка С6-позвонка.
А- до процедуры. Сдавление трахеи между левой ключицей и аневризмой правой позвоночной артерии.
источник
Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
Аневризму сонной артерии относят к разряду опасных заболеваний кровеносной системы, которые могут привести к летальному исходу.
Дело в том, что она имеет относительно большой диаметр, из-за чего увеличивается ее пропускная способность. Так сложилось генетически, что именно эта артерия играет ключевую роль в процессе транспортировки крови.
Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Главной особенностью недуга является тот факт, что он способен проявляться многократно и давать рецидивы. Происходит это по двум причинам:
- генетическая предрасположенность и наличие истонченных стенок всей кровеносной системы;
- образ жизни и неправильное питание, а также травматизм шейного отдела позвоночника.
Все причины, которые являются предпосылками возникновения аневризмы, можно условно разделить на 3 подгруппы:
- Влияние внешних факторов. Сюда относят ненормированные физические нагрузки, которые провоцируют различного рода невралгии и обширные воспалительные процессы, а также травматизм, в результате которого артерия длительное время находилась в пережатом состоянии (синдром длительного сдавливания).
- Врожденная патология. Если родители имеют плохую наследственность или страдают патологическими некрозными изменениями в сосудистой системе, то есть риск получения врожденной аневризмы у плода, которая ликвидируется операбельным путем.
- Сопутствующие заболевания. При наличии атеросклероза, инфаркта или предынфарктного состояния, а также инсультов, есть все шансы развития аневризмы сонной артерии. Также недуг может активизироваться на фоне обширных воспалительных процессов, которые поражают организм, проникая глубоко в кровь и лишая стенки сосудов естественных функций.
В группу риска попадают люди, у которых имеется хроническая ишемическая болезнь сердца, тахикардия и гипертония. Обычно аневризмой страдают пожилые люди, но не редки случаи ее возникновения при травматизме и присоединенном воспалительном процессе среди молодежи.
Выделяют несколько признаков, которые помогают более точно дифференцировать болезнь, учитывая все ее особенности. Аневризма сонной артерии классифицируется…
- По форме:
- веретенообразная – определяется продолговатой формой с ровными гладкими контурами;
- мешковидная – выглядит как одностороннее выпячивание артерии;
- фузиформная – имеет форму без четких границ, которые могут меняться в зависимости от положения тела и давления.
- По строению:
- однокамерная – представлена единичным истончением артерии, при которой отмечаются ее границы и параметры;
- многокамерная – истончения поражают определенный участок артерии, выглядят как гроздь винограда.
- По размерам и параметрам:
- милиарная – от 1 до 3 мм;
- средняя – от 5 до 15 мм;
- крупная – от 15 до 25 мм;
- огромная – от 1 см в диаметре и более.
- По месту расположения:
- в передней части мозговой артерии – наибольшая вероятность возникновения для женщин;
- во внутренней части сонной артерии – характерна для мужчин;
- средняя артерия головного мозга;
- многочисленные поражения нескольких артерий, расположенных на расстоянии друг от друга.
Выделяют 4 степени течения болезни:
- начальная – видоизменения стенок артерии незначительные;
- прогрессирующая – отмечаются явные нарушения и некротические изменения в клетках соединительной ткани;
- острая – характеризуется быстрым течением и серьезными последствиями, провоцируя летальный исход;
- хроническая – имеет наследственную причину и может находиться в одном и том же положении всю жизнь, не доставляя своему хозяину особых болей.
Аневризма сонной артерии – явление крайне опасное, провоцирующее не только разрыв сосудистой стенки, но и образование тромбов. Сгустки крови, которые длительное время находятся в аневризме, способны становится явной преградой и нести в себе опасность.
Отсутствие лечения плохо сказывается на состоянии человека, особенно если болезнь прогрессирует семимильными шагами. Запущенная стадия может присоединять другие сопутствующие заболевания, которые приводят к осложнениям и усугубляют ситуацию, оттягивают момент выздоровления.
Даже тот факт, что кожный покров около сонной артерии наименее плотный и наиболее прозрачный, не дает шансов на зрительное выявление недуга. Также стоит отметить, что для каждого человека симптоматика является индивидуальной и может зависеть от уровня иммунитета, выносливости и болевого порога.
Обратить внимание на состояние собственного здоровья нужно уже тогда, когда проявляются первые симптомы аневризмы сонной артерии шеи:
- быстрая утомляемость;
- боли во внутренней части шейного отдела;
- головокружение без причины.
Это может говорить не только об аневризме, но и о других нарушениях в работе органов и систем.
Когда болезнь активно развивается и усугубляется, ее распознать проще благодаря таким явным симптомам:
- звон и шум в ушах на протяжении длительного времени, особенно после резких движений;
- бессонницы и постоянное чувство тревоги и беспокойства;
- чувство сильной пульсации в области шеи;
- резкие головные боли, устранить которые простыми обезболивающими препаратами невозможно.
Такая симптоматика должна послужить поводом для немедленного обращения к врачу и настроить человека на поиск истинной причины происходящего.
Нередки случаи, когда аневризма в процессе отсутствия лечения настолько истончает стенки сосуда, что он не выдерживает кровеносного давления и рвется, извергая кровь в мозг.
Это довольно опасное и страшное явление, которое характеризуется следующей симптоматикой:
- паралич всего тела или отдельных частей;
- нарушение речевого аппарата, при котором человек не может четко объяснить, что с ним случилось;
- острая боль в глазах с последующим нарушением зрения;
- спутанность сознания;
- приступы нехватки кислорода;
- тошнота и рвота;
- потемнение кожных покровов шеи.
Частые головные боли, шум в ушах, потеря сознания – это поводы для прохождения полной диагностики состояния здоровья. При выявлении аневризмы сонной артерии лечение производит флеболог либо сосудистый хирург.
При отсутствии планового медосмотра и пренебрежительном отношении к собственному здоровью, которое характеризуется злоупотреблением обезболивающих и сосудорасширяющих препаратов, есть риск перехода к острой стадии, что в большинстве случае ведет к летальному исходу.
Внешнее состояние больного, которое характеризуется смешанностью симптомов, мало говорит о наличии аневризмы сонной артерии. Гораздо больше информации можно получить благодаря исследованиям на специальном компьютерном моделирующем оборудовании:
- МРТ – магнитно-резонансная томография позволяет получить сведения о наличии недуга, его формы и стадии, а также сделать прогноз и выбрать метод лечения.
- КТ – компьютерная томография сосудов имеет меньший спектр анализа, однако обладает наивысшей точностью.
- ультразвуковая допплерография.
При плановом прохождении медосмотров можно заметить аневризму на ранних стадиях и предотвратить ее масштабное прогрессирование.
В зависимости от месторасположения аневризмы и возраста пациента подбирается соответствующее лечение. Чаще всего устранить аневризму можно исключительно хирургическим путем. Для этого используют два типа операций:
- частичное иссечение сумки сосуда;
- протезирование особо крупных деформированных участков.
В первом случае, когда есть открытый доступ к аневризме, ее вырезают путем двух надрезов, после чего сонная артерия сшивается.
Во втором случае, если аневризма имеет внушительные размеры и поражает более 3-5 см артерии, прибегают к имплантированию. Для этого артерию пережимают, подключая человека к искусственному поддержанию жизнедеятельности, удаляют весь пораженный сегмент, а на его место вживляют резиновые шланги, имитирующие сонную артерию.
В этом видео показана операция по удалению аневризмы и ее протезированию:
При ранней диагностике есть все шансы, что операции удастся избежать, однако если такового не произошло, полное иссечение аневризмы имеет хорошие прогнозы на выздоровление. Но нужно понимать, что прогнозирование также зависит от возраста и общего состояния здоровья пациента.
В качестве профилактики аневризмы внутренней сонной артерии рекомендуется вести здоровый образ жизни, избегать длительного сидения, а также отказаться от вредных привычек для нормализации всех обменных процессов.
Предупредить аневризму гораздо легче, нежели потом ее лечить. Сонная артерия, питающая мозг, может иметь разрывы из-за истончения собственных стенок, что приводит к обширным кровоизлияниям. В связи с этим рекомендуется не терпеть головную боль и шум в ушах, а своевременно искать причину, отдавая предпочтение квалифицированным специалистам, а не обезболивающим препаратам.
источник
Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) представляет собой выпячивание стенки артерии. Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.
Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (НСАК) является одной из самых тяжелых и частых форм нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости НСАК составляет около 13:100 000 населения в год.
Чаще всего разрыв аневризмы происходит у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет.
Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского первые операции по поводу разрыва аневризм головного мозга начали производить с 1979 года под руководством профессора Лебедева В.В..
Больные с церебральными аневризмами поступают в нашу клинику преимущественно по экстренным показаниям.
За год сотрудники института осуществляют более 2000 выездных консультаций в стационары г. Москвы, из них около 40% по поводу больных с НСАК. В НИИ СП им.Н. В. Склифосовского выездной консультативной бригадой в течение года переводится более 250 пациентов с разрывами церебральных аневризм.
В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).
По величине:
По количеству камер в аневризме:
По локализации:
В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:
- наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей. Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
- травма артерии
- бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
- воздействие радиации
- атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.
Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.
Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.
Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.
Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер. Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до атонической комы), гипертермия, психомоторное возбуждение.
Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях НСАК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др..
В зависимости от расположения аневризмы могут возникать различные очаговые симптомы:
- Для аневризм внутренней сонной артерии характерна локализация головной боли в лобной или параорбитальной области; могут возникать зрительные нарушения, парез глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипарез, нарушение чувствительности в зоне иннервации I-II ветвей тройничного нерва.
- Разрыв аневризмы передней мозговой – передней соединительной артерии часто сопровождается психическими изменениями (эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания и др.). Могут отмечаться электролитные нарушения, несахарный диабет, контралатеральный гемипарез, более выраженный в ноге.
- при разрыве аневризмы средней мозговой артерии характерно развитие контралатерального гемипареза, более выраженного в руке, или гемиплегии, контралатеральной гемигипестезии, моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), нарушений зрения по типу гомонимной гемианопсии, судорожных припадков.
- при аневризмах основной артерии часто возникает одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота, развитие тетрапареза. При массивном кровоизлиянии уровень сознания угнетен до комы, у больного – широкие зрачки без фотореакции, возникает нарушение дыхания.
- для аневризм позвоночной артерии характерно возникновение дисфагии, дизартрии, гемиатрофии языка, нарушения или утраты вибрационной чувствительности, снижения болевой и температурной чувствительности, дизестезии в ногах. При массивном кровоизлиянии – кома, нарушение дыхания.
Примерно у каждого 4 больного (около 25%) наблюдаются нетипичные варианты течения разрыва аневризмы, когда кровоизлияние “маскируется” под другие заболевания. Таким больным могут ставить диагнозы “гипертонический криз”, “мигрень”, “острое пищевое отравление”, “острый психоз”, “радикулит”, “менингит” и др., что приводит к госпитализации больных в непрофильные учреждения и несвоевременному оказанию необходимой медицинской помощи.
При разрывах аневризм сосудов головного мозга может возникать как собственно субарахноидальное кровоизлияние, так и внутримозговое и/или внутрижелудочковое кровоизлияние.
При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга.
Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.
Поясничная пункция – позволяет с высокой долей вероятности выявить субарахноидальное кровоизлияние. Ликвор в первые сутки с момента кровоизлияния интенсивно и равномерно окрашен кровью, через несколько дней он становится ксантохромным. Пункция противопоказана при наличии у больного внутричерепного объемного процесса (гематома, массивный очаг ишемии), т. к. даже небольшое выведение ликвора может привести к развитию острой дислокации ствола головного мозга. Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.
Компьютерная томография головного мозга (КТ) – ведущий метод диагностики НСАК, особенно в первые сутки заболевания. С помощью КТ определяется не только наличие кровоизлияния, но и его интенсивность, распространенность, наличие и объем внутримозговой гематомы и внутрижелудочкового кровоизлияния, очагов ишемии, выраженность и характер гидроцефалии, дислокационного синдрома.
Кроме того, с помощью КТ головного мозга иногда удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.
Выявляемость НСАК в первые 12 часов после кровоизлияния с помощью КТ достигает 95,2%, в течение 48 часов – 80-87%, на 3-5е сутки – 75%, на 6-21 – всего 29%. Выраженное базальное САК практически всегда является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием ангиоспазма, влекущего за собой развитие ишемии. Высокая информативность КТ головного мозга и прогностическая значимость получаемых результатов, быстрота исследования делают этот метод обязательным при обследовании больных с разрывами аневризм сосудов головного мозга (рис. 3).
Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 4).
При МРТ-исследовании кровоизлияние выглядит как гиперинтенсивное (яркое) или гипоинтенсивное (темное) на получаемых изображениях – в зависимости от срока кровоизлияния.
Также МРТ головного мозга с высокой долей достоверности позволяет верифицировать ишемию, определять ее характер.
Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.
При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 5), но и сосудистый спазм (рис. 9б).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод инструментальной диагностики, позволяющий выявлять нарушения электрической активности головного мозга. Во время регистрации электрической активности мозга при САК определяют тип ЭЭГ. Определение типа нарушения электрической активности мозга позволяет уточнить срок выполнения операции.
Так при I, II типе ЭЭГ хирургические вмешательства по поводу разрывов аневризм прогностически благоприятно. При III типе – оперативное вмешательство не желательно, хотя возможно при высоком риске повторного разрыва аневризмы. IV тип -прогностически самый неблагоприятный. Имеются выраженные нарушения электрической активности головного мозга. Оперировать при этом типе ЭЭГ можно только по жизненным показаниям (например, при острой компрессии мозга гематомой) (рис. 6).
Электроэнцефалографическое исследование в ситуации когда имеются множественные аневризмы и неясно какая из них является причиной кровоизлияния, позволяет выявить разорвавшуюся аневризму (обычно по преобладанию изменений электрической активности в том или ином участке головного мозга).
Транскраниальная доплерография (ТДКГ) — метод, позволяющий значительно расширить диагностику ангиоспазма. При ТДКГ можно определить линейную скорость кровотока (ЛСК) по магистральным артериям мозга, выраженность спазма (степень сужения просвета артерии), локализацию спазма и динамику его развития. При увеличении линейной скорости кровотока по артериям основания мозга свыше 120 см/с сосудистый спазм считается умеренным, при скорости кровотока, превышающей 200 см/с – выраженным. Ангиоспазм оценивают как нераспространенный, если он охватывает 1-2 артерии виллизиева круга, и распространенный при спазме 3-х артерий и более (рис. 7).
При нарастании сосудистого спазма, наличие клинических проявлений оперативное вмешательство возможно только при нарастающей дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы или ишемии, вызывающей масс-эффект.
К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:
- Повторный разрыв аневризмы (рис. 8).
Церебральный ангиоспазм (пик развития на 3-14 сутки от разрыва аневризмы).
Ишемия головного мозга развивается более чем у 60% больных с САК, и у 15-17% пациентов является основной причиной смерти после разрыва аневризмы (рис. 9).
Внутренняя гидроцефалия, обусловленная окклюзией ликворопроводящих путей, — у 25-27% пациентов (рис. 10).
При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).
| Баллы (3-15) | Открывание глаз | Речевой контакт | Двигательная активность |
| 6 | — | — | Выполнение команд |
| 5 | — | Ориентированность | Локализация боли (целенаправленная) |
| 4 | Спонтанное | Спутанность | Отдергивание конечности (нецеленаправленная) |
| 3 | На обращение | Неадекватный (непонятные слова) | Сгибание конечности (декортикация) |
| 2 | На боль* | Неприемлемый (нечленораздельные звуки) | Разгибание конечности (децеребрация) |
| 1 | Нет | Нет | Нет # |
| Степень | Описание |
| I | Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка. |
| II | Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного). |
| III | Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит. |
| IV | Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность. |
| V | Кома различной глубины, децеребрационная ригидность. |
- при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
- в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.
Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с НСАК, прогноза исхода заболевания.
Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.
Хирургическое лечение показано всем больным, у которых выявлены аневризмы.
Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год. Важно чтобы операция производилась в сосудистом центре, имеющем опыт подобных операций, минимальные показатели летальности, инвалидизации, осложнений.
Больным с разорвавшимися аневризмами хирургическое лечение с целью выключения аневризмы из кровотока нужно стремиться произвести как можно раньше, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет 15-25%.
В острейшем (до 3х суток) и остром периоде НСАК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по H-H), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.
Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по Н-Н, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.
В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (H-H IV, V степени тяжести по H-H) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.
Наличие у больного таких грозных осложнений как повторный разрыв аневризмы, развитие ангиоспазма в значительной мере влияют на выбор успешной хирургической тактики.
При повторном разрыве аневризмы, в случае компенсированного состояния больного, показана экстренная операция для выключения аневризмы из кровотока. При невозможности ее выполнения по тяжести состояния – нахождение в отделении нейрореанимации, проведение паллиативных операций: установка датчиков внутричерепного давления, дренирование желудочковой системы головного мозга, установка датчиков микродиализа и тканевого напряжения кислорода.
Тактика оперативного лечения разрыва аневризм в остром периоде кровоизлияния при развитии церебрального ангиоспазма – один из самых сложных вопросов хирургии аневризм.
Определяющим является форма развития ишемии головного мозга: при компенсированной форме ишемии головного мозга больных можно оперировать сразу после выявления аневризмы, при субкомпенсированной форме ишемии мозга у больных целесообразна выжидательная тактика в соответствии с динамикой ишемии, при декомпенсированной ишемии головного мозга оперативное вмешательство приходиться откладывать и проводить лечение больных в нейрореанимации.
В настоящий момент для выключения аневризм из кровотока применяют два основных метода:
В ряде случаев у пациентов в тяжелом состоянии применяют комбинированное лечение – сначала эндовазальную эмболизацию аневризмы (для предотвращения повторного кровоизлияния), затем, после улучшения состояния больного, — открытое вмешательство.
Открытую микрохирургическую операцию проводят под общим обезболиванием, с обязательным использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники (рис. 11).
Открытое оперативное вмешательство включает в себя несколько этапов:
Радикальность выключения аневризм из кровотока при открытых операциях достигает 98% (рис. 13).
Для контроля радикальности клипирования аневризмы и сохранения кровотока по функционально значимым ветвям магистральных артерий основания головного мозга используют интраоперационную допплерографию (рис. 14).
Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет). Эндовазальная операция заключается введении в полость аневризмы отделяемого баллон-катетера Сербиненко или электрически отделяемых платиновых микроспиралей Guglielmi. Благодаря микроспиралям происходит тромбообразование в полости аневризмы, вследствие чего она выключается из кровотока.
Радикальность выключения аневризм из кровотока при эндовазальных вмешательствах составляет более 85% (рис. 15, 16).
Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.
источник