Расслоение аорты Клинический случай Луганская областная клиническая больница, Отделение интенсивной терапии2. — презентация
Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемВера Чвирева
Презентация на тему: » Расслоение аорты Клинический случай Луганская областная клиническая больница, Отделение интенсивной терапии2.» — Транскрипт:
1 Расслоение аорты Клинический случай Луганская областная клиническая больница, Отделение интенсивной терапии2
2 История Морганьи впервые описал данную патологию более 200 лет назад. Однако, несмотря на существенное расширение возможностей медицины (кардиохирургия, перкутанная интервенция) смертность при данной патологии остается достаточно высокой
3 эпидемиология Чаще болеют мужчины (муж:жен-2:1) Характерный возраст лет Данные основанные на аутопсии – встречается в 1-3% случаев всех аутопсий (1 на 350 умерших от разных причин) Прижизненная диагностика: 5-30 случаев на 1 млн. населения 1 случай на госпитализаций В США ежегодно сообщается о 2000 вновь диагностированных случаев в год
4 Классификация заболеваний аорты ( по клиническим проявлениям ) Поражение корня аорты с явлениями аортальной недостаточности: артериальная гипертензия, медианекроз, сифилис. Аневризмы аорты: атеросклероз, медианекроз, сифилис, туберкулез, микотические и инфекционные аневризмы (стафилококк, стрептококк, сальмонеллы и др.); аортиты различной природы; травмы. Расслоение аорты: артериальная гипертензия, медианекроз, атеросклероз, сочетание этих патологических процессов. Аортит (аорто-артериит): сифилис, ревматизм, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит. Окклюзии аорты: атеросклероз, расслоение аорты, тромбоз, тромбоэмболия.
6 Классификация Острая – до 2 недель(более тяжелое течение и более высокая летальность) Хроническая – более 2х недель Классификации DeBakey и Stanford основанные на анатомическом расположении участка повреждения. Принцип – вовлечение восходящего отдела и дуги(DeBakey тип 1-2, Stanford тип А) рекомендована хирургическя тактика), либо повреждение нисходящего отдела аорты (DeBakey тип 3, Stanford тип В возможна консервативная терапия)
7 Клинический случай Больная К.,51год. Поступила в ЛОКБ на 5-й день заболевания. Заболела внезапно. На фоне повышения АД (сист. до 240 мм рт ст) отметила появление интенсивной давящей болей за грудиной и в эпигастрии. Лечилась в хирургическом отделении по м/ж
8 Диагностический поиск (этапы диагностики) Исключение других (определение методом исключения) возможных причин боли в грудной клетке (прежде всего кардиальных причин) ЭКГ ЭХО КС/Ультрасонография Биохимические маркеры некроза миокарда СКТ — аортография
12 Терапия Консервативная терапия: Терапия первой линии: — контроль АД. (Систолическое АД не более мм рт ст) Цель: АД сист не более мм рт ст методы: Покой (постельный режим. ) Управляемая гипотензия Эбрантил -Анальгезия порочный круг – боль /= АД /= боль /= АД…. И т.д. ) Хирургическое лечение заключается в открытом протезировании пораженного участка аорты либо перкутанном вмешательстве и установке специального стент-эндопротеза
13 Гипотензивная терапия α-блокатор эбрантил в/в 50 мг 3-4 раза в сутки(5 дней), переход на прием внутрь 30 мг 2 раза в сутки β-блокатор конкор внутрь5 мг2 раза в сутки И-АПФ лизиноприл 10 мг 2 раза в сутки внутрь Нитраты изо-мик 10 мг 4 раза в сутки
14 Применение ЭА Особенностью случая являлось то, что при достижении целевого уровня АД – сохранялся выраженный болевой с-м, ригидный к терапии наркотическими анальгетиками. С целью обеспечения адекватной анальгезии произведена катетеризация эпидурального пространства на среднегрудном уровне. Начата продленная инфузия р-ра местного анетсетика в анальгетической концентрации. Получен хороший анальгетический эффект. В последствии для поддержания целевого уровня АД потребовались более низкие дозировки гипотензивных препаратов. Длительность проведенной ЭА – 15 суток.
15 Результаты Пациентка с улучшением переведена в профильное отделением(ОССХ), откуда в последствии выписана. Рекомендован прием гипотензивных препатратов (α-блокатор(урапидил), β- блокатор(бисопролол), )
16 Выводы РАА – достаочно редкое? но потенциально летальное заболевание Эбрантил может являться эффективным средством(с учетом наличия формы для внутривенного введения) проведения управляемой ? гипотензивной терапии
источник
ограниченное расширение просвета аорты, возникающее вследствие выпячивания ее измененной стенки.
Грудного отдела аорты. Брюшного отдела аорты. Мешковидные. Веретенообразные. Врожденные заболевания стенки аорты. Болезнь Морфана, Синдром Элерса-Данлоса, фиброзная дисплазия Приобретенные заболевания стенки аорты. Специфические и неспецифические аортиты. Дегенеративные заб-я аорты — атеросклероз. Механические и идиопатические заб-я.
Расслоение аневризмы – разрыв или подрыв интимы аорты с выходом крови в подинтимальное пространство с отслоением интимы в устье отходящих сосудов. Разрыв аневризмы – полный разрыв всех стенок аорты с выходом крови за пределы аорты.
I тип – аневризма проксимального сегмента с вовлечением висцеральных ветвей. II тип – инфраренального отдела аорты до ее бифуркации. III тип – с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий. IV тип – тотальное поражение аорты.
Тупая ноющая боль у 85% пациентов. Пульсирующее опухолевидное образование у 95% больных. Наличие систолического шума над этим образованием.
1 – в брюшную полость. 2 – в забрюшинное пр-во. 3 – в нижнюю полую вену. 4 – в 12-ти перстную кишку.
Объективный осмотр больного. Рентгенологическое обследование грудной и брюшной полости. УЗИ аорты. Компьютерная томография аорты. Ангиография аорты.
Болевой синдром. Наличие пульсирующего образования в животе, резко болезненного при пальпации. Гипотензия. Нарушение кровообращения в нижних конечностях. Олиго-анурия.
Наличие аневризмы аорты является абсолютным показанием к направлению в специализированное сосудистое отделение для оперативного лечения. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к операции служат: Острый инсульт. Острый инфаркт миокарда. Анурия более 6 часов Агональное состояние больного.
Группы наблюдавшихся лиц Живы в течении пяти лет Средние показатели, ( % ) Колебания ( % ) Здоровая популяция 81 — Больные с АБА без хирургического лечения 29 17 – 36 Больные с АБА с хирургическим лечением 51 47 – 58
Март 1951г Dubost – выполнил первую успешную резекцию аневризмы с замещением дефекта аорты гомотрансплантатом. В СССР первую успешную операцию произвел в 1959г. В.А.Жмур.
Доступ к аорте: Полная срединная лапаротомия. Забрюшинный доступ. Резекция аневризмы бр.аорты. Протезирование аорты: Аорто-аортальное протезирование. Аорто-биподвздошное протезирование. Аорто-бифеморальное протезирование.
Вскрыта стенка брюшной аорты, видны тромбы в полости аневризмы. Выполнено аорто-биподвздошное протезирование
Летальность зависит от формы аневризмы: осложненная или неосложненная. При операции в плановом порядке летальность составляет ниже 10%. Она зависит от сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертензии), длительности и травматичности операции, от величины кровопотери. При осложненных аневризмах летальность составляет от 40% до 60%. Она обусловлена пожилым возрастом больных, кровопотерей до операции, шоком и сопутствующими заболеваниями.
Заболевание Всего больных 1 группа 2 группа 3 группа ИБС 121 2 112 7 Артериальная гипертензия 134 15 111 8 Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей 90 16 72 3 Заболевания почек 74 2 63 9 Заболевания легких 112 19 95 8 Поражение ветвей дуги аорты 28 12 15 1 Язвенная б-нь желудка и 12-типерстной кишки 25 3 21 1 Сахарный диабет 9 1 6 2
Показатель Показатель Курение ++ Диастолическое АД + Отсутствие окклюзионного поражения артерий + Отношение диаметра АБА к диаметру аорты на уровне верхней брыжеечной артерии 2.7 ++ Диаметр АБА 5 см. +/- — Операции на органах брюшной полости +/- — Хронические обструктивные заболевания легких ++ Усиление болевого с-ма ++ Увеличение АБА более чем на 5 мм в течении 6 мес. ++ Веретенообразная форма АБА + + — малая вероятность разрыва, +/- — вероятность разрыва не доказана, ++ — большая вероятность разрыва
Основная задача врача заключается в раннем выявлении аневризм аорты. Для диагноза достаточно провести обычное клиническое обследование больного: пальпацию, аускультацию. Рентгенологическое исследование, ультразвуковое сканирование и рентгенконтрастная ангиография подтверждает диагноз. Оперированные больные возвращаются к нормальной жизни и живут так же долго, как все люди их возраста.
источник
Аневризма аорты – расширение участка аорты, обусловленное патологическим изменением соединительнотканных структур её стенок вследствие атеросклеротического процесса, воспалительного поражения, врождённой неполноценности или механических повреждений.
Рисунок 1. Схематическое изображение нормальной грудной аорты и её аневризмы.
В зависимости от расположения аневризмы выделяют аневризму грудной аорты, торако-абдоминальной (грудо-брюшной) аорты и брюшной аорты. В свою очередь аневризма грудной аорты может быть подразделена на аневризму синусов аорты, аневризму восходящей аорты, аневризму дуги аорты и аневризму нисходящей аорты.
Кроме того, особо выделяют расслаивающую аневризму аорты – патологическую полость или канал, образующиеся в толще аортальной стенки вследствие расслаивания её кровью, нагнетаемой из просвета аорты через дефект интимы (внутренней оболочки сосуда), возникший из-за патологического процесса или повреждения. Расслаивание стенки аорты происходит внутри её средней оболочки.
Наиболее часто аневризма аорты развивается вследствие атеросклеротического процесса или имеет сифилитическое происхождение. В последнее время на первое место среди причин развития аневризмы аорты выходит её атеросклероз, что обусловлено успехами в лечении сифилиса и увеличением средней продолжительности жизни. Кроме того, сифилис чаще является причиной развития аневризмы грудного отдела аорты, в то время как атеросклероз чаще приводит к формированию аневризмы брюшного отдела.
Другими причинами развития аневризмы аорты являются медионекроз и неспецифический аортоартериит. Возможны также травматические аневризмы (например, после закрытой травмы живота) и ложные аневризмы анастомозов после операций на аорте. В научной медицинской литературе описаны также аневризмы микотического (грибкового) происхождения.
Самой частой причиной развития расслаивающей аневризмы аорты является длительно существующая артериальная гипертензия на фонеатеросклероза. В этом случае на внутренней оболочке (интиме) стенки аорты, как правило, уже имеются предсуществующие различные небольшие дефекты. Реже в качестве причин расслаивающей аневризмы аорты могут выступать гипертензия на фоне коарктации аорты (врождённый порок, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты); артериальная гипертензия, вызванная другими факторами; синдром Марфана(наследственная патология соединительной ткани), который сопровождается выраженной слабостью аортальной стенки. Возможно формирование острой расслаивающей аневризмы восходящей аорты вследствие её разрыва, обусловленного закрытой травмой (например, автомобильной). Иногда расслаивающая аневризма аорты может возникнуть в результате ятрогении: как осложнение канюлирования артерий и аорты с целью перфузии при искусственном кровообращении.
Клинические проявления аневризм аорты определяются сдавлением (компрессией) ими окружающих органов, соответственно, зависят от их расположения и скорости увеличения их размеров. В конечной стадии заболевания аневризмы аорты зачастую прорываются в расположенный поблизости полый орган, плевральную, брюшную полость или же сердечную сумку. Иногда происходит прорыв в лёгочный ствол с формированием аорто-лёгочного шунта.
Аневризма синусов аорты может сопровождаться недостаточностью аортального клапана или сужением просвета коронарных артерий сердца. Достигая больших размеров, такая аневризма может сдавливать лёгочный ствол, правый желудочек и правое предсердие, что приводит к формированию подострой правожелудочковой сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением печени, набуханием шейных вен и появлению отёков. Быстрое сдавление лёгочного ствола аневризмой может привести к скоропостижной смерти пациента.
Аневризма восходящей аорты проявляется, как правило, тупыми загрудинными болями, которые у некоторых пациентов сопровождаются рефлекторными приступами одышки. Если аневризма достигает больших размеров, она может вызвать атрофию прилежащих участков грудины и рёбер, при этом появляется патологическая сосудистая пульсация во втором-третьем межреберьях справа от грудины. Сдавление аневризмой верхней полой вены или же прорыв в неё аневризмы приводит к развитию синдрома верхней полой вены, что в свою очередь обусловливает присоединение отёков шеи, лица, рук, набуханию шейных вен.
Аневризма дуги аорты чаще всего проявляется одышкой (при этом, как правило, труднее сделать вдох), обусловленной сдавлением трахеи и бронхов. Сдавление левого главного бронха аневризмой может привести к ателектазу (спадению) левого лёгкого. Иногда появляется кровохарканье, которое может предшествовать прорыву аневризмы. Сдавление левого нижнегортанного нерва аневризмой проявляется сухим кашлем, приступами удушья, изменением тембра голоса (его осиплостью). Возможно развитие синдрома верхней полой вены. При сдавлении аневризмой плечеголовного ствола, левой подключичной и левой общей сонной артерий появляются симптомы постепенно усугубляющегося нарушения кровоснабжения верхних конечностей и головы. Возможен прорыв аневризмы аорты в пищевод или трахею, который, как правило, развивается постепенно, что проявляется первоначально появлением скудной кровавой рвоты или кровохарканья, но потом развивается массивное кровотечение.
Аневризма нисходящей аорты приводит к сдавлению нервных корешков, тел позвонков, пищевода и левого лёгкого. Сдавление нервных корешков приводит к возникновению интенсивнейших болей, устойчивых к введению самых сильных обезболивающих препаратов. Давление на тела позвонков и задние части рёбер приводит к их деформации, вплоть до того, что аневризматический мешок может выпячиваться между внутренним краем левой лопатки и позвоночным столбом. У этих больных может развиться нижняя параплегия (полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях). Сдавление аневризмой левого лёгкого приводит к его ателектазу и создаёт благоприятные условия для возникновения пневмонии. Сдавление пищевода в некоторых случаях может приводить к затруднению прохождения по нему пищи (дисфагии). При разрушении стенки пищевода вследствие длительного давления на неё аневризмы возникают небольшие кровотечения из пищевода, после чего, как правило, возникает прорыв аневризмы в его просвет с развитием массивного кровотечения. При прорыве в плевральную полость аневризмы нисходящей аорты развивается быстро нарастающая анемия (малокровие) и большой гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).
Аневризма торакоабдоминальной (грудобрюшной аорты) аортывстречается редко, как правило, обусловлена сифилисом. Аневризма сдавливает пищевод и верхний отдел желудка, что приводит к появлению давящих болей в подложечной области, которые могут быть связаны с приёмом пищи, иногда – отрыжки, рвоты, нарушению прохождения пищи по пищеводу. Аневризма торакоабдоминальной аорты может вызывать сужение или полное перекрытие просвета верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, кровоснабжающих органы брюшной полости, что проявляется приступами мучительных болей в животе (так называемая брюшная жаба). Из-за вышеописанных причин аневризма этой локализации приводит к похуданию пациента.
Аневризма брюшной аорты с течением времени проявляется болями, вызванными давлением аневризмы на нервные сплетения и нервные корешки, располагающиеся непосредственно рядом с ней. Боли могут быть в поясничной или подложечной области. Больших размеров аневризма, располагающаяся ниже места отхождения почечных артерий, может сдавливать мочеточники, вызывая развитие гидронефроза и анурии. Если происходит сдавление почечных артерий, появляется симптоматическая артериальная гипертензия. При сдавлении аневризмой двенадцатиперстной кишки нарушается прохождение по ней пищевых масс, что проявляется рвотой и похуданием. Чаще всего аневризма брюшной аорты проявляется наличием пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости на уровне пупка или чуть ниже и немного левее от него. Тромбированная аневризма не пульсирует, в связи с чем может быть принята за опухоль. Иногда отмечается подъём температуры тела. Прорыв аневризмы в брюшную полость происходит быстро и, как правило, безболезненно, а в забрюшинную клетчатку – с сильной болью в животе и пояснице, с развитием явлений шока. Через некоторое время больной может погибнуть из-за нарастающей кровопотери.
Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапно возникающими острыми болями в груди, не снимаемыми болеутоляющими средствами, и коллапсом. Иногда развивается полная потеря возможности произвольных движений обеих нижних конечностях, которая может быть временной или принять постоянный характер. Из-за особенностей локализации и характера возникающих болей клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты могут быть приняты за острый инфаркт миокарда.
источник
Аневризмы грудного отдела аорты составляют четверть аневризм аорты. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.
Приблизительно 40 % аневризм грудного отдела аорты развивается в восходящем отделе грудной аорты (между аортальным клапаном и плечеголовным стволом), 10 % — в дуге аорты (включая плечеголовной ствол, сонную и подключичные артерии), 35 % — в нисходящем отделе грудной аорты (дистальнее левой подключичной артерии), 15 % — в верхнем отделе брюшной полости (как торакоабдоминальные аневризмы).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Большинство аневризм грудного отдела аорты возникает вследствие атеросклероза. Факторы риска обоих состояний включают длительную артериальную гипертензию, дислипидемию и курение. К дополнительным факторам риска аневризм грудного отдела аорты относятся наличие аневризм другой локализации и старший возраст (максимальная заболеваемость приходится на 65-70 лет).
Врожденные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло) вызывают кистозный некроз средней оболочки — дегенеративное изменение, которое приводит к аневризме грудного отдела аорты, осложненной расслоением аорты, и расширению проксимального отдела аорты и аортального клапана, вызывающему аортальную ре-гургитацию. При синдроме Марфана возникает 50 % случаев таких расширений, но кистозный некроз средней оболочки и его осложнения могут развиваться у молодых людей даже при отсутствии врожденных аномалий соединительной ткани.
Инфицированные (микотические) аневризмы грудного отдела аорты возникают в результате гематогенного распространения возбудителя заболевания при системных или местных инфекциях (например, сепсисе, пневмонии), лимфогенного проникновения (например, при туберкулезе), а также непосредственного распространения из близлежащего очага (например, при остеомиелите или перикардите). Инфекционный эндокардит и третичный сифилис — редкие причины. Аневризмы грудного отдела аорты развиваются при некоторых заболеваниях соединительной ткани (например, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, гранулематозе Вегенера).
Тупая травма груди вызывает псевдоаневризмы (экстрамуральные гематомы, формирующиеся вследствие разрыва стенки аорты).
Аневризмы грудного отдела аорты может расслаиваться, спадаться, разрушать смежные структуры, приводить к тромбоэмболиям или разрыву.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Большинство аневризм грудного отдела аорты остаются бессимптомным до развития осложнений (например, аортальная регургитация, расслоение). Сдавление смежных структур может вызывать боль в груди или пояснице, кашель, хрипы, дисфагию, осиплость голоса (из-за сдавления левого возвратного гортанного или блуждающего нерва), боль в груди (из-за сдавления венечной артерии) и синдром верхней полой вены. Эрозивный прорыв аневризмы в легкие вызывает кровохарканье или пневмонию. Тромбоэмболии могут приводить к инсульту, боли в животе (из-за брыжеечной эмболии) или конечности. При разрыве аневризмы грудного отдела аорты, если не наступила мгновенная смерть, возникают интенсивная боль в груди или пояснице, артериальная гипотензия или шок. Кровотечение обычно происходит в плевральную или перикардиальную полость. Если до разрыва имеется аорто-эзофагеальная фистула, возможна массивная рвота кровью.
Дополнительные признаки включают синдром Хорнера из-за сдавления симпатических ганглиев, пальпируемое напряжение трахеи при каждом сердечном сокращении (трахеальный рывок) и отклонение трахеи. Видимая или пальпируемая пульсация стенки грудной клетки, иногда более заметная, чем верхушечный толчок левого желудочка, необычна, но возможна.
Сифилитические аневризмы корня аорты классически приводят к аортальной регургитации и воспалительному стенозу устьев венечных артерий, который может проявиться болью в груди из-за ишемии миокарда. Сифилитические аневризмы не расслаиваются.
Обычно подозрение на аневризму грудного отдела аорты возникает, когда при рентгенографии грудной клетки выявляют расширенное средостение или расширение тени аорты. Эти данные или клинические проявления, вызывающие подозрение на аневризму, подтверждают трехмерными визуализирующими исследованиями. КТА позволяет определить размер аневризмы, проксимальный и дистальный уровни ее распространения, обнаружить подтекание крови и идентифицировать другую патологию. МРА предоставляет аналогичные данные. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) помогает определить размеры и распространенность и обнаружить подтекание крови в восходящей (но не нисходящей) части аорты.
ЧПЭ особенно важна для обнаружения расслоения аорты. Контрастная ангиография обеспечивает лучшее изображение артериального просвета, но не дает информации относительно структур, находящихся вне просвета аорты, инвазивна, создает существенный риск почечной эмболии атероматозной бляшкой, эмболии в нижние конечности и нефропатии, возникающей под действием контраста. Выбор визуализирующего исследования основан на доступности и опыте врача, однако при подозрении на разрыв показано немедленное проведение ЧПЭ или КТА (в зависимости от доступности).
Дилатация корня аорты или необъяснимые аневризмы восходящей части аорты — показание к серологическому исследованию на сифилис. Если возникло подозрение на микотическую аневризму, получают бактериальные и грибковые культуры крови.
[15], [16]
Лечение включает хирургическое протезирование и контроль артериальной гипертензии, если она есть.
Разорвавшиеся аневризмы грудного отдела аорты без лечения всегда бывают фатальными. Они требуют немедленного хирургического вмешательства, так же как аневризмы с подтеканием крови и находящиеся в состоянии острого расслаивания или острой клапанной регургитации. Хирургическое вмешательство предполагает срединную стернотомию (для аневризм восходящей части и дуги аорты) или левостороннюю торакотомию (для аневризмы нисходящего отдела и торакоабдоминальных аневризм), последующее иссечение аневризмы и установку синтетического протеза. Катетерное эндоваскулярное стентирование (установка эндопротеза) в нисходящем отделе аорты находится в процессе изучения как менее инвазивная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. При экстренном оперативном лечении 1-месячная смертность составляет приблизительно 40-50 %. У выживших больных высока частота серьезных осложнений (например, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, серьезная патология нервной системы).
Оперативное лечение является предпочтительным при больших (диаметр > 5-6 см в восходящей части, > 6-7 см в нисходящей части аорты, а для больных с синдромом Марфана > 5 см при любой локализации), а также быстро увеличивающихся (> 1 см/год) аневризмах. Хирургическое лечение также назначают при аневризмах, сопровождающихся клиническими симптомами, посттравматических или сифилитических аневризмах. При сифилитических аневризмах после операции назначают внутримышечно бен-зилпенициллин по 2,4 млн ЕД в неделю на 3 нед. Если у больного аллергия на пенициллин, применяют тетрациклин или эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней.
Хотя хирургическое лечение интактных аневризм грудного отдела аорты дает неплохие результаты, смертность может все же превышать 5-10 % в течение 30 дней и 40-50 % в следующие 10 лет. Риск смерти сильно возрастает при осложненных аневризмах (например, локализованных в дуге аорты или торакоабдоминальном отделе), а также если больные имеют ИБС, преклонный возраст, аневризмы с клинической симптоматикой или почечную недостаточность в анамнезе. Периоперативные осложнения (такие как инсульт, повреждение позвоночника, почечная недостаточность) возникают приблизительно в 10-20 % случаев.
При бессимптомных аневризмах и отсутствии показаний к хирургическому лечению за больным устанавливают наблюдение, тщательно контролируют АД, назначают b-адреноблокаторы и другие антигипертензивные средства по необходимости. Необходимы КТ каждые 6-12 мес и частые врачебные осмотры для выявления симптомов. Прекращение курения обязательно.
источник
Презентация для школьников на тему «Аневризмы корня аорты,синусов Вальсальвы и нисходящего отдела грудной аорты» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.
Аневризмы корня аорты,синусов Вальсальвы и нисходящего отдела грудной аорты
Анатомия Корень аорты- начальный, расширенный отдел аорты, границами которого служат фиброзное кольцо и сино-тубулярное соединение
Синусы Вальсальвы -пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты. В двух аортальных синусах находятся устья правой и левой венечных (коронарных) артерий сердца.
Правый венечный синус прилежит к стенке легочного ствола и, дорсально, с правым желудочком. Левый легочный синус также прилежит к легочному стволу и левому предсердию Некоронарный (задний) синус проецируется на переднюю стенку правого предсердия, межпредсердную перегородку, левое предсердие.
Врожденные: синдром Марфана, Элерса- Данло, вызывающие медионекроз стенки аорты. Происходит распад коллагена, эластина и гибель клеток с образованием кист, заполненных слизеобразной массой. Стенка аорты равномерно теряет прочность по всей окружности и растягивается, возникает веретенообразная аневризма это состояние называют (аортоаннулярная эктазия). Приобретенные: сифилис, болезнь Такаясу, бактериальный эндокардит, абсцесс корня аорты
синдром Марфана (аномалия развития соединительной ткани) : высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку. У 50 % больных имеется вывих или подвывих хрусталика.
мешотчатое или пальцеобразное расширение либо выпячивание аортальной стенки синуса чаще всего аневризма заканчивается одним или несколькими перфорационными отверстиями , приводящими к сообщению корня аорты с соответствующей камерой сердца . Наиболее часто (75 — 95%) аневризма исходит из правого коронарного синуса . Частота локализации аневризмы в некоронарном синусе составляет 5 — 25 %. Большинство (70 — 80%) больных с врожденной АСВ — лица мужского пола .
боль за грудиной, если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При значительной аортальной регургитации отмечаются симптомы и признаки сердечной недостаточности
одышка (внезапно увеличившийся легочным кровоток) . тахикардия и боли в области сердца — уменьшением коронарного кровотока из — за сброса крови в правые отделы сердца . впервые выслушивается продолжительный, машинообразный систолодиастолический шум над областью сердца во втором и четвертом межреберьях, слева у грудины — при прорыве в правый желудочек и над центром или справа от грудины в третьем и четвертом межреберьях — при прорыве в правое предсердие гемоперикард и тампонада сердца
ЭКГ: гипертрофия миокарда обоих желудочков (больше левого) и левого предсердия.Иногда -проявления полной или неполной атриовентрикулярной блокады, блокады правой ножки пучка Гиса R-диагностика: усиление легочный рисунка, кардиомегалия Эхокардиография Допплер-кардиография Ретроградная аортография
Аорто-аннулярная эктазия. При трансторакальном исследовании (А) видна выраженная дилатация корня аорты и ее восходящего отдела. Расширенная аорта сдавливает правую легочную артерию. Максимальный диаметр аорты достигает 6 см. При чреспищеводномэхокардиографическом исследовании (В) обнаруживаются неизменный аортальный клапан, нормальные размеры дуги и нисходящего отдела аорты. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты, rPA — правая легочная артерия
располагается в заднем средостении, непосредственно на позвоночном столбе.В верхних отделах грудная аорта находится с левой стороны позвоночного столба, а направляясь вниз, смещается немного вправо, но проходит в брюшную полость, располагаясь несколько левее срединной линии. Справа к грудной аорте прилегают грудной проток, ductusthoracicus, и непарная вена, v. azygos, слева — полунепарная вена, v. hemiazygos, спереди — левый бронх. Верхняя треть пищевода располагается справа от аорты, средняя — впереди, а нижняя — слева.
врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты) приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такаясу, ревматизм, артериальная гипертония) травмы грудной клетки послеоперационные в области сосудистого шва
Боли в межлопаточной области давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); дисфагия (сдавление пищевода). одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. тромбоэмболии дистальных артерий большого круга кровообращения
R-графия: во II косой проекции. Смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. КТ, МРТ Чреспищеводное УЗИ. аортография
а — аневризма восходящей аорты при синдроме Марфана б — атеросклеротическая аневризма нисходящей аорты; в — посттравматическая аневризма нисходящей аорты
Хирургическое лечение аневризм грудной части аорты показано при: наличии симптомов; диаметре аневризмы более 6 см; увеличении размеров аневризмы в процессе наблюдения; выраженной аортальной регургитации; посттравматических аневризмах, даже если жалобы отсутствуют.
Хирургическое лечение состоит в иссечении аневризмы с пластикой дефекта аорты протезом. При гемодинамически значимой аортальной регургитации имплантируют протез с искусственным аортальным клапаном. (операция Bentall-DeBono )
Эндопротезирование аортыa) выведение стент-графта,б) стент-графт установлен Эндоваскулярная операция — установка стент-графта Кровоток остается внутри стент-графта, а полость аневризмы, находящаяся между наружной поверхностью стент-графта и измененной стенкой аорты, исключается из кровотока. Это приводит к тромбозу полости аневризмы с последующим замещением соединительной тканью. Аневризма грудной аорты (КТ):a) до вмешательства,б) после установки стент-графта
А — на КТ-ангиограмме показана ограниченная аневризма нисходящей грудной аорты у больного мужского пола средних лет, отобранного для операции по установке стента-графта. Б — через 1 год после успешного внутрисосудистого исключения аневризмы посредством установки стента-графта: заметное уменьшение в размерах прооперированной аневризмы, правильное положение стента-графта в стенке аорты.
источник
Острая расслаивающая аневризма аорты — катастрофическое поражение, некроз среднего слоя стенки аорты вследствие атеросклероза. Аневризмы грудной аорты, рентгенологического исследования грудной клетки. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости.
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
«Аневризма грудного и брюшного отделов аорты»
1. Острая расслаивающая аневризма аорты
2. Аневризмы грудной аорты
3. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости
Аневризма может возникать в любой части аорты. Хотя в отсутствие симптомов больные не попадают в сферу деятельности врача неотложной помощи, наличие симптомов требует быстрой и точной диагностики и неотложного лечения. За позднее обращение к врачу, диагностическую ошибку или неадекватную терапию больные часто расплачиваются жизнью.
1. ОСТРАЯ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Острая расслаивающая аневризма — наиболее частое катастрофическое поражение аорты. Ежегодно заболевание возникает у 5—10 человек на каждый миллион популяции и встречается в 2—3 раза чаще, чем острый разрыв аневризмы брюшной аорты. В отсутствие лечения это заболевание неизбежно ведет к смерти больного. Смертность составляет 28 % в первые сутки, 50 % — в течение двух суток и 70 % — к концу первой недели. В течение 3 месяцев умирают 90 % таких больных. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. У подавляющего большинства больных имеется гипертензия.
Этиология. Общий конечный механизм заболевания — некроз среднего слоя стенки аорты, обычно вследствие атеросклероза. Однако примерно у 10 % таких больных имеется кистозное перерождение средней оболочки, связанное с синдромом Марфана. Некроз среднего слоя сосудистой стенки наблюдается также во время беременности, при коарктации аорты, врожденных аномалиях крупных сосудов и при различных гормональных нарушениях. Половина случаев заболевания у молодых женщин приходится на время беременности.
Классификация. Расслаивающие аневризмы грудной аорты классифицируют в соответствии с локализацией поражения, а не с местом разрыва. По классификации Дебеки, I тип расслоения включает восходящую часть аорты, а также различной длины участки дистальной аорты; II тип ограничивается только восходящей аортой без вовлечения в процесс дуги или более дистальных ее отделов; III тип — это расслоение нисходящей части аорты, которое начинается обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и чаще всего затрагивает всю нисходящую аорту (на всем ее протяжении) вплоть до подвздошных артерий. Многие авторы объединяют I и II типы, поскольку принципы лечения и прогноз в обоих случаях одинаковы. По данным Дебеки, расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается в 36 % случаев, а расслаивающая аневризма нисходящей аорты — в 63 %.
Проявления. От 70 до 90 % соответствующих пациентов поступают с интенсивными болями, которые невозможно перенести. Загрудинная боль, иррадиирующая в живот или ноги, хотя и является классическим симптомом данного состояния, на самом деле встречается не часто. Боль может локализоваться в спине, эпигастрии и (или) конечностях. Наиболее важные характеристики боли — ее выраженность и быстрое развитие. Больные могут поступать с явлениями острого инсульта вследствие окклюзии мозговых сосудов или с параплегией, вызванной ишемией спинного мозга. У 22 % больных имеются застойная сердечная недостаточность и отек легких. Острая ишемия одной из нижних конечностей как начальное проявление наблюдается реже.
Артериальное давление может быть повышенным, нормальным или сниженным. Его измеряют на обеих руках и одной из ног. Существенная разница давления в разных конечностях позволяет предположить диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты. Аналогично этому следует заподозрить наличие заболевания у больного, имеющего одновременно острую загрудинную боль и острый неврологический дефицит (что редко наблюдается при инфаркте миокарда).
Диагностика. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика данного состояния и острого инфаркта миокарда. Реже острую расслаивающую аневризму аорты можно спутать с инсультом, острым животом, эмболией легочной артерии или острой ишемией конечности вследствие тромбоза или эмболии.
Кроме разницы давления в конечностях, при объективном исследовании может отмечаться шум, характерный для аортальной недостаточности, а также признаки тампонады сердца или шумы у основания шеи, в области живота или над бедренными артериями, которые ранее отсутствовали.
У 90 % таких больных имеются отклонения на электрокардиограмме; однако изменения, сравнимые с наблюдаемыми при остром инфаркте миокарда, встречаются редко.
Сразу же необходимо получить рентгенограмму грудной клетки. Нормальная рентгенологическая картина встречается редко. Рентгенологические признаки, указывающие на острую расслаивающую аневризму аорты, включают следующее:
2) изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками;
3) распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок;
4) появление «горба» на дуге аорты;
5) плевральный выпот, чаще всего слева.
Для подтверждения диагноза у всех больных с подозрением на острую расслаивающую аневризму аорты осуществляется аортография. В последнее время при обследовании таких больных применяется компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Обычно удается увидеть ложный просвет с его гематомой и определить протяженность аневризмы. Однако это исследование не заменяет артериографии, и его целесообразность в острой ситуации, вероятно, ограничена.
Лечение. Лучшее, что может сделать врач неотложной помощи, — это заподозрить наличие заболевания и начать соответствующие диагностические исследования. При отсутствии оборудования для окончательной диагностики и(или) лечения данного заболевания следует как можно быстрее перевести больного в учреждение, располагающее необходимым оборудованием. При наличии у больного гипертензии осуществляется постоянная внутривенная инфузия нитропруссида с помощью насоса. Необходим частый контроль артериального давления (предпочтительно использование постоянного внутриартериального катетера). Возможно парентеральное введение таких препаратов, как метилдопа и пропранолол, для длительного контроля артериального давления. При гипотензии для восстановления состояния больного обычно используются небольшие количества кристаллоидного раствора или крови.
Хотя некоторые авторы полагают, что при расслаивающей аневризме аорты во всех случаях следует прибегать к неотложной операции, большинство исследователей считают необходимым следующее: больного нужно поместить в палату интенсивной терапии; артериальное давление должно поддерживаться на самом низком уровне, совместимом с достаточной перфузией периферических тканей, внутренних органов и центральной нервной системы; должен осуществляться тщательный мониторинг. Однако, несмотря на медикаментозное лечение, операция должна проводиться у больных с недостаточностью аортального клапана вследствие аневризмы, с тампонадой сердца, угрожающим разрывом аорты или постоянными болями, а также тех, у кого артериальное давление не поддается контролю. Больных, чье состояние стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии и у кого имеется аневризма восходящей части аорты, следует оперировать на 10— 14-й день стабилизационного периода. Относительно долгосрочного лечения больных с аневризмой нисходящей аорты мнения расходятся. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения в подобных случаях примерно одинаковы. Однако данные недавнего исследования Дебеки и соавт., согласно которым наиболее частой причиной смерти в отдаленный период у наблюдавшихся 467 больных были последующее формирование и разрыв аневризмы аорты, свидетельствуют в пользу хирургического лечения аневризмы во всех случаях.
2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ
Аневризмы грудной аорты чаще всего локализуются в ее нисходящей части, но они могут наблюдаться и в восходящей аорте.
Этиология. Раньше наиболее частой причиной аневризмы грудной аорты был сифилис, но благодаря активной борьбе с этим заболеванием теперь его место занял атеросклероз. Такие аневризмы могут наблюдаться у больных с синдромом Марфана и кистозным некрозом средней оболочки сосудов. Частой причиной аневризмы грудной аорты служит и травма, но, строго говоря, в таких случаях речь идет о псевдоаневризмах, которые не будут здесь обсуждаться.
Проявления. Примерно в 50 % случаев диагноз ставится случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Сообщалось, что 42 % больных при первом обращении к врачу жалуются на боли в спине или груди. Симптомы появляются обычно вследствие сдавливания или эрозии окружающих тканей или в результате явного разрыва аневризмы. Крупные аневризмы (редко встречаются в настоящее время) могут подвергать эрозии позвоночник или ребра. Могут наблюдаться дисфагия при сдавливании пищевода, хриплость голоса из-за натяжения гортанного нерва, кашель, связанный с бронхиальной компрессией, или кровохарканье вследствие сдавления левого легкого. Отмечается также кровохарканье, обусловленное эрозией пищевода или бронха.
Прогноз. В отсутствие лечения прогноз заболевания плохой. Точные данные привести трудно, так как большинство серийных исследований проводилось давно и в них отмечен высокий процент сифилитических аневризм. Тем не менее, установлено, что средняя продолжительность жизни не леченых больных с аневризмой нисходящей аорты составляет 2,4 года, а 5-летняя выживаемость — всего 20 %. По данным большинства наблюдений, средняя продолжительность жизни после появления симптомов не достигает 1 года.
Диагностика. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки и аортографии. Подозрение вызывает расширение тени средостения или аорты. Серийные снимки обнаруживают расширение грудной аорты, что указывает на образование аневризмы. В ситуациях, не требующих неотложных мероприятий, целесообразно также КТ-сканирование. В конце концов, для выяснения размеров и протяженности аневризмы приходится прибегать к аортографии.
Лечение. Врачу неотложной помощи не приходится сталкиваться с бессимптомными больными. Тем не менее, такие больные должны быть обеспечены адекватным наблюдением. Наличие симптомов аневризмы без ее разрыва требует госпитализации больного для проведения тщательного и оперативного обследования.
Это заболевание лечится хирургически. Оперировать следует всех больных с симптоматической аневризмой или документированным увеличением ее размеров. Больные с бессимптомной аневризмой подвергаются операции, если позволяет их общее состояние.
3. РАСТУЩИЕ И ПЕРФОРАТИВНЫЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Аневризмы брюшной аорты встречаются примерно у 2 % населения. В 98 % таких случаев аневризмы бывают подпочечными, что облегчает как диагностику, так и хирургическое лечение. Приблизительно 90 % аневризм брюшной аорты имеют атеросклеротическую природу; в небольшом проценте случаев они имеют сифилитическое или миотическое происхождение.
Более 80 % аневризм брюшной аорты при их выявлении бывают бессимптомными и не требуют неотложной помощи. Но симптоматическая или перфоративная аневризма представляет диагностическую и лечебную дилемму. Это состояние встречается не часто и диагностируется лишь после сознательного поиска подтверждающих его признаков и многообразных путей его проявления. Во избежание излишнего затягивания диагностического процесса и для достижения успеха в достаточном проценте случаев лечение следует начать уже только на основании клинического подозрения.
Растущая аневризма характеризуется интактностью стенки, при этом симптомы вызываются компрессией и воспалением окружающих структур. В таких случаях разрыв неизбежен. Перфоративная аневризма в какой-либо точке теряет целостность стенки. Если при этом кровотечение тампонируется забрюшинными тканями, то артериальное давление у больного при начальном обследовании может оставаться нормальным.
Проявления. Пациенты с подобным заболеванием поступают в отделение по поводу внезапного появления боли. Больной испытывает сильную и постоянную боль, которая не проходит при изменении положения тела. Она может локализоваться в пояснице, в левом или правом боку, вокруг пупка или в области таза. Боль может иррадиировать в бедра, тестикулы или в промежность. Характер боли не имеет четких особенностей, поэтому наличие аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пациента старше 50 лет с внезапно начавшейся болью в животе. По своей природе боль скорее является соматической, нежели висцеральной. Это обусловлено сдавлением соматических сенсорных нервов забрюшинного пространства растущей аневризмой или гематомой. Поэтому у больных может иметь место неврологический дефицит, вызванный сдавлением бедренного или седалищного нерва.
При пальпации живота обычно обнаруживается пульсирующее образование. Однако пульсация может маскироваться забрюшинной гематомой или низким артериальным и пульсовым давлением. При первом осмотре нормальное давление определяется у 70 % больных, так что гемодинамическая стабильность пациента не должна разубеждать врача в диагнозе аневризмы.
Наличие растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пожилого человека, поступившего с внезапно начавшейся абдоминальной болью, у которого при пальпации живота определяется новообразование (пульсирующее или нет), а также у гипотензивных пациентов с аналогичным пальпируемым образованием. Не существует лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить данный диагноз. В острой ситуации неприменимо ультразвуковое исследование, а также КТ-сканирование аорты или артериография. За время проведения этих исследований больной вполне может умереть.
Лечение. Радикальным методом лечения растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты является хирургическая операция. Задача врача неотложной помощи — как можно быстрее направить больного в операционную.
При необходимости транспортировки больного следует ввести два широкопросветных внутривенных катетера и баллонный катетер Фолея. Больного транспортируют, не дожидаясь получения результатов лабораторных исследований, анализа крови или рентгенографии. Если при начальном обследовании состояние больного стабильно, то внутривенная жидкость вводится со скоростью, поддерживающей диурез, но не повышающей артериальное давление. У больных с нестабильным состоянием или у прибывших в отделение неотложной помощи с гипотензией восстановление с помощью жидкости проводится до достижения уровня систолического артериального давления 90—100 мм рт. ст. При необходимости транспортировки гипотензивного больного можно использовать военные противошоковые брюки. Большого опыта применения этого вида терапии нет, но он представляется разумной дополнительной мерой поддержания у больного артериального давления.
В клинике, располагающей всем необходимым для лечения аневризмы, больного в стабильном состоянии следует как можно быстрее направить в операционную. Все остальные исследования и подготовка больного к операции осуществляются именно здесь. У больного, прибывшего в отделение неотложной помощи в нестабильном состоянии, устанавливают два широкопросветных внутривенных катетера, после чего переводят его прямо в операционную. При тяжелой гипотензии, не курирующейся введением жидкости и сосудосуживающих препаратов, а также при полной остановке сердца, которую не удается преодолеть закрытым массажем сердца, введением жидкостей и вазопрессорных агентов, необходимо проконтролировать состояние аорты выше почечных артерий. Это лучше всего сделать в операционной. В случае недоступности операционной жизнь больного могут спасти переднебоковая торакотомия и окклюзия грудной аорты, которые проводятся в палате неотложной помощи. Выживание больных в таких случаях зависит от восстановления кровотока по почечным и брыжеечным сосудам в пределах 30—45 минут.
Прогноз. Смертность при этом заболевании, по данным большинства центров, составляет в среднем около 45 %. Прогноз лучше у тех больных, чье состояние при поступлении определяется как стабильное; в таких случаях в ряде центров добиваются снижения смертности до 15 %, но чаще до 30-35 %. У больных, поступивших в нестабильном состоянии, прогноз плохой; смертность колеблется от 60 до 80 %. Спасение больных этой группы зависит от быстроты, с которой будет поставлен диагноз и начато лечение.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Причины возникновения дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой. Патогенез расслоений аорты, ее симптоматика. Консервативное лечение аневризмы аорты брюшной полости.
презентация [4,8 M], добавлен 09.11.2016
Травматические аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Этапы протекания прорыва аневризмы в забрюшинное пространство. Характеристика факторов в течении заболевания.
реферат [23,1 K], добавлен 04.07.2010
Причины атеросклеротической, сифилитической, расслаивающейся, травматической и артериальной ложной аневризмы. Расширение участка сосуда вследствие врожденного или приобретенного дефекта в строении сосудистой стенки. Морфология аневризмы грудной аорты.
презентация [1,9 M], добавлен 19.11.2014
Аневризмы грудной аорты, брюшного отдела. Морфологическое строение аневризм. Разрыв внутренней оболочки. Применение компьютерного томографа. Протокол сканирования для 64-срезового КТ. Преимущества КТ-ангиографии в сравнении со стандартной артериографией.
презентация [634,3 K], добавлен 26.06.2016
Поражения сосудов, развивающиеся при нарушениях питания. Изменения аорты при гипервитаминозе D. Некрозы и аневризмы аорты у крыс. Некротический артериит; аортиты, получаемые поражением сосудистой стенки. Дистрофически-склеротические изменения сосудов.
реферат [425,0 K], добавлен 20.08.2010
Расслаивающая, атеросклеротическая и сифилитическая аневризмы аорты. Артериовенозный врожденный порок. Заболевания соединительной ткани. Последствия разрыва аневризм сосудов головного мозга, сердца. Симптомы заболевания, диагностика и методы лечения.
презентация [1,9 M], добавлен 13.09.2015
Диагноз и клиническая картина травматического разрыва аорты. Рентгенография грудной клетки. Повреждение пищевода, грудного протока, трахеобронхиального дерева, трахеопищеводная фистула. Повреждения трахеи или крупных бронхов. Повреждение шейного отдела.
реферат [20,7 K], добавлен 30.06.2009
Наиболее частые причины болей в сердце при поражении сердца, их физиологическое обоснование и методика оказания первой помощи. Первые признаки тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризмы аорты, острого перикардита и показания к их лечению.
реферат [15,7 K], добавлен 16.07.2009
Понятие «эмболии» и «тромбоза». Эмбологенные и тромботические поражения аорты и переферических артерий, нарушение регионарного кровообращения. Общие закономерности в развитии патологического процесса. Отличие эмболии от тромботической непроходимости.
реферат [38,8 K], добавлен 04.07.2010
Примеры острой хирургической патологии: разрыв аневризмы брюшной аорты, тромбоз селезеночной артерии, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов. Основные причины и первая помощь при болях в животе пи гинекологических заболеваниях и беременности
реферат [16,9 K], добавлен 17.07.2009
источник
Аневризма расширение артерии, обусловленное слабостью стенки или ее разрушением. Она может быть одиночной или множественной. Аневризма может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, атеро и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и микотическим поражением. Иногда аневризма возникает за суженным участком сосуда (постстенотическая). По форме различают мешковидную и веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда). При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма. В ряде случаев происходит отслойка внутренней оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образуя скопление крови.расслаивающая аневризма.
Ложная аневризма. После разрыва артерии чаще травматического генеза в окружающих тканях образуется периваскулярная пульсирующая гематома.
Симптомы: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение пульсации. Возможно сдавление рядом расположенных венозных сосудов. Ложная аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических сосудов, проявляющейся внезапным ослаблением пульса и симптомами ишемии тканей.
Лечение. Если коллатеральное кровообращение обеспечивает сохранение функции конечности и в ране нет нагноения, с оперативным лечением можно не торопиться; в таком случае операцию выполняют через несколько недель после заживления раны. При ишемии периферического отдела конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при развитии тромбоэмболических осложнений показана немедленная операция.
Истинные аневризмы. Аневризма грудного отдела аорты чаще обусловлена дегенеративными изменениями средней оболочки аортальной стенки (кистозная дегенерация, синдром Марфана, сифилис, атеросклероз). Чаще развивается в проксимальном отделе восходящей аорты, сопровождается расширением створок аортального клапана.
Симптомы, течение. Возраст больных 4060 лет. Первым симптомом часто является недостаточность аортального клапана (см. Пороки сердца). Реже мешковидная аневризма может обусловить сдавление верхней полой вены, трахеи. При исследовании обнаруживают характерные признаки недостаточности аортального клапана с типичным диастопическим шумом. При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение восходящей аорты. Причиной смерти таких больных может быть прогрессирующая левожелудочковая недостаточность. Оперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов.
Аневризма дуги аорты чаще является следствием ее атеросклеротического поражения, реже она возникает в результате закрытой травмы грудной клетки. При этом от момента травмы до развития аневризмы может пройти значительный срок (от 3 мес до 20 лет).
Симптомы, течение. Атеросклеротическоепоражение отмечается у больных в возрасте около 60 лет. Клиническая картина обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга, местно могут быть явления сдавления ветвей дуги аорты. При травматическом происхождении аневризмы характерны боль в грудной клетке, парез возвратного нерва, одышка. Важное значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки, выявляющее расширение и кальциноз дуги аорты. Аортография позволяет точно установить характер изменений стенки аорты.
Лечение оперативноепротезирование дум аорты и ее ветвей.
Аневризма нисходящего отдела грудной аорты обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением, травмой.
Симптомы. Чаще болеют мужчины в возрасте 5070 лет. Атеросклеротическая аневризма обычно локализуется в проксимальном отделе нисходящей аорты. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение аортымешковидное (чаще сифилитическая аневризма) или веретенообразное (атеросклеротическая аневризма).
Диагноз подтверждают с помощью компьютерной рентгеновской томографии грудной полости, а также аортографии.
Лечение оперативное иссечение аневризмы с аллопротезированием.
Расслаивающая аневризма обусловлена разрывом интимы, который возникает преимущественно в области восходящей части аорты. Способствуют расслоению аорты синдром Марфана, высокое АД, беременность, идиопатический кифосколиоз. Кровь через дефект внутренней оболочки устремляется в стенку аорты, разрушает среднюю оболочку и отделяет внутреннюю оболочку от наружной.
Осложнения: разрыв аневризмы, сужение просвета аорты и отходящих от нее сосудов.
Симптомы, течение. Основной симптом резкая нарастающая боль в грудной клетке. Болевой синдром очень выражен, иногда сопровождается шоком, причем усиление болевого синдрома совпадает с повышением АД.
Диагноз основывается на данных обзорного рентгенологического исследования органов грудной полости, компьютерной рентгеновской томографии и аортографии. В течение первых суток после возникновения расслоения аорты погибают 25% больных, в течение недели50%, месяца 75%. Более года живут только 10% больных. Причиной смерти является разрыв расслаивающей аневризмы и кровотечение в полость перикарда, средостение, плевральную полость.
Лечение. Экстренные мероприятия заключаются в снижении АД до 100120 мм рт. ст., уменьшении скорости вентрикулярного выброса с помощью бетаблокаторов. Эти мероприятия уменьшают распространение расслоения аневризмы. Оперативное вмешательство, при котором производят протезирование сегмента аорты, показано при выраженной недостаточности аортального клапана, возникшей на почве расслаивающей аневризмы, при увеличении расслаивающей гематомы и угрозе разрыва, при знлчительном сужении основных ветвей аорты, при доказанном поступлении крови в перикард и плевру, безуспешной консервативной терапии и некорригируемой артериальной гипертензии. Летальность при таких вмешательствах составляет 1020%, пятилетняя переживаемость около 50%.
Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.
Симптомы, течение. Клиническая симптоматика скудная. Примерно 40% аневризм являются случайной находкой при клиническом или рентгенологическом исследовании. В начале заболевания больной может отмечать периодически возникающую боль в животе без четкой локализации и ощущение пульсации. Затем слева от позвоночника начинают определять пульсирующее образование, при аускультации стенотические шумы. Затем возникает боль в животе после приема пищи, отмечаются явления перемежающейся хромоты. Боль нарастает, если аневризматический мешок сдавливает спинапьные корешки.
Диагноз основывается на данных клинического оборудования (пульсирующая опухоль слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз анавризматического мешка), ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской томографии. Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной опухолью и опухолью поджелудочной железы.
Лечение только оперативное резекция аневризмы с протезированием.
Прогноз. 90% нелеченых больных погибают в течение года от разрыва аневризмы. Массивное кровотечение возникает в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, при наличии соустьяв просвет желудочнокишечного тракта или нижнюю полую вену. Летальность при этом составляет 90%. Реже возникают тромбоэмболические осложнения.
Аневризма периферических сосудов развивается в результате артериосклероза, травм, иногда аррозии сосуда, Возможны врожденные аневризмы. Редко аневризмы периферических артерий локализованы в висцеральных артериях, артериях головного мозга.
Симптомы, течение. Характерно нарушение артериального кровообращения периферических отделов конечности или органа. Одновременно может быть нарушение опока венозной крови за счет сдавления аневризмой вены. При длительном существовании аневризмы могут быть симптомы сдавления и оттеснения соседних органов с нарушением их функции. Местно определяется пульсирующая опухоль с типичным стенотическим шумом.
Диагноз подтверждается с помощью ультразвуковой доплерографии, компьютерной рентгеновской томографии, ангиографии.
Осложнения: тромбозы и эмболии периферических отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением. С увеличением диаметра аневризмы опасность ее разрыва возрастает.
Лечение. При увеличении аневризмы, развитии тромбоэмболических осложнений и угрозе ее разрыва показано оперативное лечение. Характер операции зависит от локализации аневризмы.
Артериовенозная аневризмапатологическое сообщение между артерией и веной. В отличие от физиологических артериовенозных анастомозов при артериовенозной аневризме нет замыкательного механизма и физиологической регуляции его функции. Артериовенозные аневризмы могут быть врожденными (боталпов проток1, болезнь Паркса Вебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). Приобретенные аневризмы встречаются чаще (80%), они обусловлены травмой (чаше колющего или режущего характера) артерии и вены, разрывом артериальной аневризмы в сопровождающую вену, реже биопсией стенки сосуда или наложением артериовенозного шунта для проведения гемодиализа. Сообщение между артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматического мешка. В последнем случае следует говорить об артериовенозном свище. Такие свищи могут быть одиночными и множественными. Они могут располагаться в непосредственной близости от сердца и на периферии. Функциональное влияние свища на сердце и крупные сосуды зависит от локализации и степени кровотока через него. Свищ обусловливает сброс крови с развитием гипоксии периферических тканей. Потери объема крови из артериального колена свища в венозное тем больше, чем больше диаметр свища и ближе ксердцу он расположен. Сброс крови из артерии в вену приводит к перегрузке правого сердца. Организм стремится компенсировать недостаточный кровоток на периферии увеличением сердечного выброса, спазмом периферических сосудов и увеличением объема циркулирующей крови («больной кровит в собственную венозную систему»).
Симптомы, течение. Пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расширение проксимапьного отдела артерии с образованием дополнительных петель на ангиограммз, периферические свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недостаточности. При пережатии приводящей артерии или свища иногда исчезает шум, урежается пульс и повышается АД (симптом НиколадониДобровольской).
Осложнения: правожелудочковая недостаточность, варикозные или ишемичесдае язвы, отеки, застойный дерматит конечности.
Лечение только оперативное. Целью его является ликвидация свища с восстановлением кровотока по артерии и вене. Это достигается путем пересечения свища с укрытием дефектов стенки артерии и вены. Такая реконструкция производится при артериовенозных свищах, расположенных проксимальнее локтевого или коленного сустава. При локализации дистальнее этих суставов может быть произведена перевязка всех приводящих и отводящих артерий и вен.
Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный. Чем раньше произведена оперативная коррекция, тем меньше и более обратимы нарушения кровообращения и изменения миокарда.
Аневризма сердца. Инфаркт миокарда в 1015% случаев осложняется развитием аневризмы. Большая часть постинфарктных аневризм располагается на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца. Реже причиной аневризм являются травмы, ревматизм,
Симптомы, течение. Небольшие аневризмы (менее 4 см) могут протекать бессимптомно. Как правило, имеются нарушения функции миокарда, обусловленные основным заболеванием. Определяются увеличение границ сердца, прекордиальная пульсация, на ЭКГ характерная застывшая монофазная кривая, типичная для инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выбухание контура сердца. Размер и точную локализацию аневризмы устанавливают с помощью рентгенокимографии. Необходимо тщательное исследование функции миокарда катетеризация полостей сердца с исследованием диастолического давления и др. Показанием к операции является опасность разрыва аневризмы, нарастающая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, рецидивирующая желудочковая тахикардия.
Операция заключается, как правило, в субтотапьном иссечении аневризматического мешка. Послеоперационная летальность составляет 515%.
источник