Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В12) и/или фолиевой кислоты.
МКБ-10: D51. — Витамин-В12-дефицитная анемия.
D52. – Фолиеводефицитная анемия.
Этиология. Причиной мегалобластных анемий являются недостаточное содержание в организме больного витамина В12 (цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.
Витамин В12 и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.
Поступающий с пищей витамин В12 связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.
Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.
Имеющиеся в организме запасы витамина В12 могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.
Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей
Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.
Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).
Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.
Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.
Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.
К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:
Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).
Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).
Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.
Патогенез. Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.
Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.
Дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот. При его недостатке не происходит переход метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы. При ее избытке возникает дегенерация заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз. Дефицит фолиевой кислоты таких сдвигов не вызывает.
Клиническая картина. Внешне больные выглядят бледными с легкой зеленоватой иктеричностью – кожа цвета слоновой кости. Для пожилых больных характерна яркая, серебристая седина. Иктеричность, а нередко и выраженная желтуха обусловлены неконьюгированной гипербилирубинемией, являющейся результатом внутрикостномозгового гемолиза гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов (шунт-гемолиз). В период обострения заболевания может повышаться температура тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше.
В клинической картине мегалобластной анемии можно выделить три синдрома: анемический, поражения органов пищеварения, расстройств нервной системы.
Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Проявляется общей слабостью, сердцебиением, одышкой при небольшой физической нагрузке. Возможны жалобы на шум в ушах, головокружение, колющие боли в сердце, пастозность нижних конечностей. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая анемизация нередко приводит к ишемии головного мозга с возникновением коматозного состояния, декомпенсированной недостаточности кровообращения.
Синдром патологии органов пищеварения проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, жалобами на слабый аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка — глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим («лакированным»), темно-малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника проявляются симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, безболезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия. У отдельных больных обнаруживаются выраженная гепатоспленомегалия, симптомы нарушения портальной гемодинамики, другие признаки цирроза печени. В некоторых случаях имеют место диарея, симптомы мальабсорбции, что может являться свидетельством нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике.
Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярным миелозом. В некоторых случаях это один из ранних признаков заболевания. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах нижних конечностей. В связи с расстройствами глубокой чувствительности развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы нижних конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.
Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки — мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено.
Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа.
Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.
Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов)
Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца.
Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит.
По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.
ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка.
Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа.
УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики.
ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков.
ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).
Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическими критериями В12-дефицитной анемии являются сочетание мегалобластного типа кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга с атрофическим глосситом, атрофическим гастритом, умеренной гипербилирубинемией, нормальным или умеренно повышенным содержанием железа в сыворотке, наличием специфических неврологических расстройств, относительно пожилым возрастом больных.
Для фолиеводефицитной анемии при сходных с обнаруживаемыми у больных с В12-дефицитом морфологических изменениях в костном мозге отсутствует окрашивание мегалобластов ализариновым красным, нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы фуникулярного миелоза, преобладает молодой возраст больных.
В отличие от микросфероцитарной гемолитической анемии, при которой больные «в большей степени желтушны, чем анемичны» у больных с В12 и/или фолиеводефицитной анемией характерен макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, мегалобластный тип кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга.
Для диагностики и дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии как причины желтухи и гипербилирубинемии у больных с клиническими признаками цирроза печени обязательно следует выполнять стернальную пункцию и морфологический анализ костного мозга.
Наличие морфологических признаков мегалобластного кроветворения в костном мозге обязательно требует детального обследования всеми методами, включая компьютерную рентгеновскую, ЯМР томография, ультразвуковой скрининг с целью выявления или исключения возможного опухолевого поражения внутренних органов.
Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.
Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.
источник
Мегалобластные анемии — большая группа анемий врожденного и приобретенного характера, характеризующаяся изменением морфологии эритроцитов, нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах, а также процессов их созревания. Характерной особенностью указанных анемий является возникновение мегалобластического типа кроветворения, при котором в костном мозге появляются мегалобласты с необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.
Наиболее частыми причинами развития мегалобластных анемий являются нарушения метаболизма витамина В12, фолиевой кислоты, дефицит указанных соединений в организме. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко.
В12-дефицитные анемии
Прежде всего, необходимо остановиться на метаболической значимости витамина В12,
Витамин В12, относится к группе кобаламинов, содержится в пище животного происхождения: мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках в комплексной связи с белком. Продукты растительного происхождения не содержат витамин В12. Витамин В12, содержащийся в пище, получил название внешнего фактора, впервые в чистом виде одновременно был выделен в 1948 г. в Великобритании и в США. Для обеспечения всасывания витамина В12, необходим так называемый внутренний фактор — термолабильный гликопротеин с молекулярной массой порядка 50 000–60 000 Да, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка.
В процессе всасывания витамина В12 выделяют несколько стадий. В желудке под действием соляной кислоты витамин В12 высвобождается из пищи и соединяется с R‑белком слюны (транскобаламином I). После расщепления в 12‑перстной кишке R‑белка панкреатическими протеазами витамин В12 связывается с внутренним фактором (ВФ), вырабатываемым париетальными клетками желудка. Связь витамина В12 с ВФ стабилизируется в щелочной среде кишечника и становится устойчивой к действию протеолитических ферментов. Молекулы ВФ-В12 абсорбируются в подвздошной кишке с помощью специальных рецепторов в присутствии ионов кальция. На следующем этапе включается механизм активного транспорта через кишечные клетки. В плазме крови витамин В12, связывается с транспортными белками — транскобаламинами I, II, III, причем транскобаламин I — белок с электрофоретической подвижностью, свойственной (a‑глобулинам, имеет полупериод жизни 9–10 дней и нелегко обменивается с тканями. Между тем связанный с транскобаламином II витамин В12 имеет короткий полупериод жизни, причем транскобаламин II усиливает поглощение витамина В12 клетками различных органов и тканей, в частности эритроцитами. Транскобаламин II является основным транспортным белком для витамина В12, обеспечивая его доставку к костному мозгу.
Дефицит витамина В12, в организме приводит к развитию В12‑дефицитной анемии, описанной впервые в 1849 г. Аддисоном, а затем в 1872 г. — Бирмером, назвавшим ее пернициозной прогрессирующей анемией.
Касаясь этиологических факторов развития В12‑дефицитной анемии, необходимо отметить возможность или недостаточного поступления его в организм, или нарушения процесса его усвоения.
Как известно, суточная потребность витамина В12, для новорожденных составляет 0,5 мкг, для детей в возрасте до 1 года — 1,5 мкг, для мужчин и женщин — 3 мкг, для беременных и кормящих женщин — около 4 мкг (А. Ленинджер, 1985).
В связи с тем, что витамин В12 содержится в разнообразных продуктах, алиментарная недостаточность его встречается редко, при крайнем ограничении диеты, в которой отсутствуют молоко, яйца, масло, мясо и другие продукты животного происхождения. В12‑дефицитные анемии алиментарного происхождения возникают у грудных детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдали пернициозной анемией.
Таким образом, в большинстве случаев В12‑дефицитные анемии обусловлены нарушением его всасывания. Принимая во внимание важную роль слизистой желудка в секреции внутреннего фактора, необходимо отметить важную роль в развитии В12‑дефицитной анемии нарушений секреторной активности желудка врожденного или приобретенного характера.
Наиболее частой причиной нарушения всасывания витамина В12 является атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина, внутреннего фактора. Причины развития атрофических процессов в слизистой желудка различны: они могут носить наследственный или приобретенный характер. Описана анемия у детей старше 10 лет, характеризующаяся дефицитом внутреннего фактора, гистаминустойчивой ахлоргидрией, атрофией слизистой желудка и наличием антител к внутреннему фактору. Однако в отличие от анемии взрослых у данного контингента детей старше 10 лет отмечается большая частота эндокринных расстройств, проявляющихся идиопатичеоким гипопаратиреозом, гипотиреозом, болезнью Аддисона, недостаточностью яичников. По-видимому, эти сопутствующие нарушения обусловлены генетически детерминированной тенденцией к развитию аутоиммунных заболеваний.
Во многих случаях развития В12‑дефицитной анемии не удается установить ее наследственный характер. У многих больных так называемой пернициозной анемией в сыворотке крови обнаруживают антитела или против цитоплазмы париетальных клеток желудка, или против внутреннего фактора. Нарушение секреции внутреннего фактора может быть следствием воздействия на слизистую желудка различных токсических факторов экзогенной природы, а также субтотальной или тотальной резекции желудка.
Нередко нарушения всасывания витамина В12 обусловлены заболеваниями кишечника также врожденного и приобретенного характера. Недостаточность всасывания витамина В12 в кишечнике отмечается после резекции терминального отдела подвздошной кишки, при тяжелом хроническом энтерите у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру. Нарушение всасывания витамина В12, может быть связано с наличием слепой петли, анастомозов и свищей, появляющихся после оперативных вмешательств, что приводит к изменению бактериальной кишечной флоры, и, по-видимому, усилению конкурентного потребления витамина бактериями или интенсивному расщеплению в кишечнике комплекса витамин В12–внутренний фактор. Конкурентный расход витамина В12 отмечен при инвазии широким лентецом.
Таким образом, вышеизложенное позволяет выделить следующие основные этиологические и патогенетические факторы развития В12‑дефицитных анемий:
1. Алиментарный фактор (при резком ограничении диеты, включающей длительное использование лишь продуктов растительного происхождения; у детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдают В12‑дефицитной анемией).
2. Гастрогенный фактор (наследственная и приобретенная недостаточность внутреннего фактора — гастромукопротеина, обусловленная нарушением секреторной активности париетальных клеток желудка).
3. Энтерогенный фактор (недостаточность процессов всасывания в дистальном отделе подвздошной кишки врожденного и приобретенного характера).
4. Фактор недостаточности гематогенного транспорта врожденного и приобретенного характера.
Патогенез основных клинических проявлений В12‑дефицитной анемии, гематологическая характеристика.Характерной особенностью В12‑дефицитной анемии является возникновение мегалобластного типа кроветворения, когда нарушается синтез нуклеиновых кислот; созревание и дифференцировка ядра эритрокариоцитов отстают от созревания цитоплазматических структур, в частности гемоглобина. Одновременно нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда: мегакариобластов, миелобластов,
Содержание эритроцитов в периферической крови резко снижено, иногда до 0,7 × 10 12 /л, что обусловлено, с одной стороны, снижением осмотической резистентности мегалоцитов, укорочением их сроков циркуляции в периферической крови, а с другой стороны, возрастанием сроков дифференцировки клеток красной крови в костном мозге. Количественные изменения эритроцитов периферической крови при В12‑дефицитной анемии сочетаются с выраженными качественными сдвигами: анизоцитозом и пойкилоцитозом. Эритроциты имеют большие размеры — до 10–12 мкм, нередко овальную форму без центрального просветления, в цитоплазме эритроцитов обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота), базофильная пунктация. Мегалоциты избыточно насыщены гемоглобином, в связи с чем анемия носит гиперхромный характер. Цветовой показатель может превышать 1,1–1,2. Несмотря на высокий цветовой показатель, общее содержание гемоглобина в крови резко падает в связи с эритропенией. Анемия носит гипорегенераторный характер, содержание ретикулоцитов в крови, как правило, снижено. Нейтрофилы отличаются крупными размерами, нередко возникают гиперсегментоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о нарушении регенераторной активности костного мозга и в отношении элементов белой крови. Лейкопения в далеко зашедших случаях сочетается и с тромбоцитопенией. В связи с усилением гемолиза эритроцитов нередко увеличивается содержание непрямого билирубина в крови.
Клинические признаки В12‑дефицитной анемии обусловлены нарушением функций кроветворного аппарата, пищеварительной и нервной системы. Помимо комплекса неспецифических симптомов, обусловленных развитием анемии и гемической гипоксии (слабости, быстрой утомляемости, сердцебиения, одышки), у больных появляются признаки глоссита, стоматита, гастрита, желтушность склер, нередко увеличение селезенки, иногда — печени. Развитие воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте может быть не только причиной, но и следствием В12‑дефицитной анемии, в частности: при недостаточности одной из коферментных форм витамина В12 — метилкобаламина, нарушается синтез тетрагидрофолиевой кислоты, тимидинмонофосфата, ДНК, а следовательно, подавляется митотическая активность не только клеток костного мозга, но и слизистой желудочно-кишечного тракта.
Поражение нервной системы у больных с В12‑дефицитной анемией связано с недостаточностью другой коферментной формы витамина — 5‑дезоксиаденозилкобаламина, что приводит к нарушению трансформации метилмалоновой кислоты в янтарную и избыточному накоплению ее. Метилмалоновая кислота в повышенных концентрациях обладает выраженным цитотоксическим, в частности нейротропным, действием. Поражения нервной системы при В12‑дефицитной анемии характеризуются как фуникулярный миелоз, наиболее ранними признаками которого являются парестезии, атаксия, гипорефлексия, появление патологических рефлексов, развитие клонуса и комы. Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, галлюцинации.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Мегалобластные анемии характеризуются нарушением деления всех быстроделящихся клеток (эпителиоцитов, клеток желудочно-кишечного тракта, кожи, гемопоэтиче-ских клеток), обусловленным нарушением синтеза ДНК.
В группе мегалобластных анемий наиболее часто встречается В анемия.
В 1849 г. она впервые была описана Аддисоном, а в 1872 г. — Бирмером, который отметил ее злокачественный (перници-озный) характер.
Цианокобаламин содержится в продуктах животного происхождения в связанном с белком состоянии.
Витамин В12 отделяется от белка при кулинарной обработке (под действием высоких температур) и при попадании в желудок (под действием протеолитических ферментов).
Свободный цианокобаламин в желудке соединяется с гликопротеином или другими связывающими белками (), находящимися в слюне и желудочном соке и вместе с ним всасывается в кровь в области средней и нижней трети подвздошной кишки. Эти комплексы защищают цианокобаламин от разрушения при продвижении по желудочно-кишечному траку. В тонкой кишке в условиях щелочной среды под влиянием протеолитических ферментов поджелудочной железы цианокобаламин отщепляется от и соединяется с гликопротеином
В подвздошной кишке комплекс «цианокобаламин + гликопротеин» связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Высвобождение цианокобаламина и доставка к тканям осуществляются при участии особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1,2, 3, причем доставка цианокобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.
Голодание, недостаток цианокобаламина в продуктах или отказ от употребления животной пищи (вегетарианство) могут привести к развитию В анемии.
Кастл в 1930 г. предложил называть экзогенный цианокобаламин внешним фактором развития В анемии.
Гликопротеин, обусловливающий всасывание цианокобаламина в кровь, называют внутренним фактором Кастла. Он Является щелочеустойчивым термолабильным белком с молекулярной массой 50 000. Около 1 % цианокобаламина всасывается в кровь без посредства гликопротеина.
Витамин В12 может запасаться в организме в довольно большом количестве ( мг) в основном в печени. Выводится цианокобаламин ежедневно с калом в объеме мкг. Поэтому дефицит витамина В12 при ограничении поступления и (или) усвоения развивается длительно (в течение лет).
Дефицит витамина В12 в результате патологии всасывания может развиться вследствие прекращения или уменьшения внутреннего фактора Кастла, нарушения всасывания комплекса «гликопротеин цианокобаламин», повышенной потребности в витамине, при «конкурентном» потреблении цианокобаламина микроорганизмами или паразитами кишечника.
Причины В анемии можно разделить на две группы:
1) недостаточное поступление в организм витамина В12 с продуктами питания;
2) нарушение усвоения витамина В12 в организме.
Дефицит витамина В12 может быть обусловлен нарушением всасывания, обусловленным применением , колхицина; злоупотреблением закисью азота (инактиви-рует витамин В12, окисляя кобальт), врожденным отсутствием транскобаламина 2; регионарным энтеритом; болезнью Крона; спру; лимфомой тонкой кишки; туберкулезом подвздошной кишки; патологией абсорбирующего участка; глистной инвазией; широким лентецом; кишечным стазом или обструкцией, обусловленной стриктурами; дивертикулами тощей кишки; состоянием после наложения желудочно-кишечного анастомоза; повышенной утилизацией витамина В12 бактериями при их избыточном росте/атрофическими процессами в желудке и кишке; резекцией подвздошной кишки; целиакией; инфильтративными изменениями желудка (лимфомой или карциномой), химическим ожогом желудка; гастрэктомией; пернициозной анемией; дефицитом внутреннего фактора; вегетарианством.
Недостаточное количество в организме приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах.
Цианокобаламин имеет две коферментные формы: -зоксиаденозилкобаламин и метилкобаламин.
Дефицит (который регулирует синтез жирных кислот, стимулируя образование метилмалоновой и янтарной кислот) приводит к нарушению обмена высших жирных кислот и напрямую повреждает нейроны спинного и головного мозга.
Кроме того, является коферментом в реакции превращения в , которая необходима для метаболизма миелина в нервной системе. Поэтому при его дефиците наряду с мегалобластной анемией наблюдается поражение нервной системы, в то время как при дефиците фолиевой кислоты отмечается только развитие мегалобластной анемии.
При участии метилкобаламина образуется тетрагидрофо-лиевая кислота, необходимая для синтеза коферментной формы фолиевой кислоты (5, кислоты), которая участвует в образовании тимидинфосфата.
Недостаток тимидинфосфата (который включается в ДНК эритрокариоцитов) в сочетании с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты ведет к нарушению процессов деления и созревания эритроцитов. В результате их размеры увеличиваются вплоть до мегало-бластов и мегалоцитов, напоминая мегалоциты и эоитрока-риоциты у эмбриона Внешнее сходство на этом заканчивается, так как в отличие от эритроцитов эмбриона эритроциты, образовавшиеся в условиях дефицита циано-кобаламина, являются следствием патологического мега-лобластического эритропоэза. Такие дефектные эритроциты обладают малой митотической активностью, низкой устойчивостью и короткой продолжительностью жизни. Около половины их разрушается в костном мозге (при норме 20 %), в результате значительно снижается количество эритроцитов и в периферической крови.
Болеют преимущественно лица старше лет.
Дефицит цианокобаламина приводит к воспалению и атрофии сосочков языка (возникает так называемый полированный язык), развиваются глоссит, стоматит, энтероколит. В сочетании с общими признаками анемии (такими как слабость, утомляемость, головокружение, одышка, сердцебиение, бледность и субиктеричность кожного покрова) эти симптомы ухудшают течение заболевания. Может развиться гепатоспленомегалия.
В результате нарушения обмена высших жирных кислот происходят изменения в нейронах, обусловливающие развитие неврологического синдрома.
Дефицит приводит к нарушению синтеза миелина, повреждению нейронов центральной нервной системы, что проявляется психическими расстройствами (галлюцинациями, бредом), симптомами фуникулярного миелоза (расстройствами чувствительности, онемением конечностей, болью, дистальными , периферическими полинейропатиями, повышением сухожильных рефлексов, шаткостью походки и т. д.), которые не всегда соответствуют выраженности анемии.
Гематологическая картина: в костном мозге выявляются в основном мегалобласты (диметром больше 15 мкм) и .
Кроме увеличения размеров, в мегалобластах происходит десинхронизация созревания цитоплазмы и ядра (замедленная дифференциация ядра сочетается с быстрым образованием гемоглобина).
Указанные изменения (увеличение размера, нарушение дифференцировки, изменение структуры хроматина в ядрах) наблюдаются и в других клетках миелоидного ряда: , миелоцитах, метамиелоцитах, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитах.
В периферической крови количество эритроцитов значительно уменьшено ( х 10 12 ), а размеры увеличены (до мкм), форма изменена (овалоциты), часто в плазме обнарркиваются тельца Жоли и кольца Кебота.
Характерен пойкилоцитоз, анизоцитоз (макро- и мегалоциты), полихроматофилия. Эритроциты перенасыщены гемоглобином, с базофильной пунктацией цитоплазмы. Цветовой показатель повышен (до ). Однако общее содержание гемоглобина в крови значительно снижено.
Количество ретикулоцитов обычно не изменено или умеренно понижено. Лейкопения возникает главным образом за счет гигантских нейтрофилов. Наблюдается тромбо-цитопения. Билирубинемия развивается в результате повышенного гемолиза в костном мозге.
При фиброгастроскопии выявляются признаки атрофического гастрита, который подтверждается и гистологически.
Таким образом, для В анемии характерна триада: поражение крови, поражение нервной системы и поражение желудочно-кишечного тракта.
Лечебные мероприятия проводят с учетом этиологии, тяжести анемии и наличия неврологических симптомов.
В диете нужно исключить алкоголь, ограничить жиры, так как они тормозят кроветворение в костном мозге, повысить содержание белков, минеральных веществ и витаминов. Рекомендуется применять препараты витамина В12 (цианокобаламин и оксикобаламин).
Основными задачами терапии являются насыщение организма витамином В12 и предупреждение возможного развития анемии.
Цианокобаламин применяют в дозе мкг раза в сутки, если нет осложнений (комы, фуникулярного миелоза). При наличии осложнений дозу увеличивают до 1000 мкг.
Через 10 дней дозу уменьшают и инъекции продолжают еще 10 дней. Далее в течение 3 месяцев вводят по 300 мкг 1 раз в неделю. Затем в течение полугода делается 1 инъекция в 2 недели.
Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды (преднизолон мг в сутки).
При наличии глистной инвазии обязательно проводится дегельминтизация (применяют фенасал, экстракт мужского папоротника).
Органические заболевания кишечника нуждаются в применении ферментных препаратов (фестала, , панкреатина).
Гемотрансфузии показаны только при существенном снижении гемоглобина, при начальных симптомах комы. Эритроцитную массу вводят по мл ( сеансов).
Витамин В12 нельзя вводить до верификации диагноза, так как реакция периферической крови и костного мозга может значительно затруднить диагностику.
Эффективность терапии оценивают на основании резкого повышения количества ретикулоцитов после -ой инъекции. Полная нормализация показателей крови происходит через месяца, а неврологические нарушения купируются в течение 6 месяцев.
фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты, глутаминовой кислоты и птеридинового кольца.
Фолиевая кислота в виде соединений (фолатов) в большом количестве находится в зеленых листьях растений, шпинате, дрожжах, мясе, печени.
Резервы фолатов составляют мг, а потребность организма в фолиевой кислоте составляет минимум 50 мкг в день.
Анемия развивается при полном прекращении поступления фолиевой кислоты в течение месяцев.
Всасывание фолиевой кислоты происходит в верхних отделах тонкой кишки. В организме она находится в виде активного метаболита (коферментной формы) — тетрагидро-фолиевой кислоты, которая участвует в образовании тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, глутаминовой кислоты.
Основными причинами развития фолиеводефицитных анемий (так же, как и В анемии) являются:
1) недостаточное поступление экзогенной фолиевой кислоты;
2) нарушение усвоения в организме и доставки фолиевой кислоты клеткам гемопоэтической ткани. Причинами дефицита фолиевой кислоты могут быть:
1) недостаточное поступление, вызванное несбалансированным питанием у пожилых, парентеральным питанием, нервной анорексией, алкоголизмом, скудным рационом;
2) нарушение всасывания, обусловленное приемом анти-конвульсантов, лимфомой кишечника; регионарным илеитом, болезнью Крона; целиакией, спру; изменениями слизистой оболочки кишечника, мальабсорбцией;
3) увеличение потребности при эксфолиативном дерматите, псориазе; гемолитической анемии, беременности;
4) нарушение утилизации, вызванное врожденными нарушениями метаболизма фолатов, антагонистами фолатов (триметопримом и метотрексатом), алкоголизмом.
Тетрагидрофолиевая кислота (активный метаболит фолиевой кислоты) нужна для синтеза тимидинмонофосфата, а также для включения оротовой кислоты и уридина в молекулу ДНК. При этом развивается мегалобластоз, происходит накопление больших форм тромбоцитов и лейкоцитов, их преждевременное разрушение в костном мозге и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, нормобластический тип кроветворения сменяется на мегалобластический, развивается анемия, сочетающаяся с лейкопенией и тромбоцитопенией.
Клинические проявления фолиеводефицитной анемии не отличаются от проявлений В анемии. Тем не менее отсутствуют обусловленные дефицитом (активным метаболитом цианокобаламина) неврологический и гастроэнтероколитический синдромы.
Диагноз ставят на основании определения содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах с использованием микробиологических методов.
Лечение проводится препаратами фолиевой кислоты ( мг в сутки).
Фолиеводефицитные анемии и В анемии развиваются преимущественно изолированно, очень редко сочетаясь.
В их патогенезе много сходства, но вместе с тем существует множество отличий.
Поэтому ошибочно объединять эти две разновидности мегалобластических анемий в одну, так как в практической медицине разночтения в классификации и названии приводят к тому, что больным с мегалобластической анемией часто одновременно назначают препараты фолиевой кислоты и витамина В12, хотя в этом нет необходимости.
Мегалобластические анемии могут развиться не только в результате дефицита фолиевой кислоты и (или) цианоко-баламина, но также вследствие нарушения синтеза пири-мидиновых и пуриновых оснований, участвующих в синтезе нуклеиновых кислот.
Нарушение ферментативной активности в процессе синтеза гуаниловой, адениловой, оротовой, фолиевой и других кислот, как правило, наследуется по аутосомно-рецес-сивному типу и приводит к развитию мегалобластических анемий.
Патогенез этой разновидности мегалобластических анемий включает нарушения синтеза соединений, участвующих в образовании ДНК (оротовой кислоты, , тимидинфосфата).
Вследствие нарушения структуры ДНК изменяется и заключенная в ней программа синтеза полипептидов, что ведет к переходу нормобластического эритроаоэза в мегалобластический.
Клиническая картина и лечение такого вида анемий аналогичны картине В анемии.
источник
Мегалобластная анемия – это одна из разновидностей анемий, характеризующаяся нарушениями в системе кроветворения при которых в костном мозге начинают формироваться эритроциты, имеющие низменную структуру. Также мегалобластную анемию называют В12-дефицитной анемией.
В общей структуре анемий, мегалобластная анемия встречается в 9-12% случаев. Она с одинаковой частотой развивается как у мужчин, так и у женщин, но люди пожилого возраста страдают от патологии чаще.
Без лечения мегалобластная анемия будет прогрессировать и приведет к серьезным последствиям для здоровья человека.
Развивается мегалобластная анемия по причине нехватке в организме фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 (цианокобаламин).
Привести к снижению уровня витамина В9 способны следующие факторы:
Погрешности в питании, когда человек резко ограничивает себя в пище.
Нарушение всасывания витамина В9 в кишечнике. Это происходит при различных патологиях органов пищеварительного тракта, например, энтерит, колит, целиакия.
Перенесенная резекция желудка или кишечника.
Определенные периоды в жизни человека, когда потребность в фолиевой кислоте резко возрастает, например, период вынашивания плода и период грудного вскармливания.
Некоторые разновидности гемолитических анемий.
Паразитарные инвазии, в частности, дифиллоботриоз.
Проведение внепочечного очищения крови.
Воспаление поджелудочной железы хронического течения.
Прием некоторых лекарственных препаратов: оральных гормональных контрацептивов, противосудорожных средств и пр.
Дефицит витамина В12 в организме может развиваться по следующим причинам:
Отказ от пищи животного происхождения и приверженность вегетарианству.
Онкологическое поражение желудочной стенки или наличие в желудке полипов.
Перенесенная резекция желудка и тонкого кишечника.
Аденома поджелудочной железы ульцерогенная.
Вынашивание ребенка и кормление его грудью.
Патологии печени: гепатиты и цирроз.
Дефицит транскобаламина II.
Витамин В12 и витамин В9 принимают непосредственное участие в процессе формирования ДНК и РНК человека, причем в первую очередь будут страдать клетки красного костного мозга и слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Именно они в организме делятся быстрее остальных. Клетки-предшественники эритроцитов при такой патологии не в состоянии совершить полноценный переход к более зрелой форме. При этом они не погибают, их цитоплазма продолжает расти и развиваться. Как итог, в крови начинают циркулировать крупные неполноценные эритроциты, которые специалисты называют мегалобластами.
Витамин В12 в организм попадает вместе с пищей. Его основным источником являются продукты животного происхождения. В желудке он вступает во взаимодействие с особым веществом, которое называется гастромукопротеин. С ним витамин В12 образует комплексное соединение и в такой связке проникает в тонкую кишку, где всасывается в кровь. Каждый день здоровый человек должен получать от 3 до 7 мкг витамина В12. В печени, в норме, его содержится от 3 до 5 мг – это депо цианокобаламина. Фолиевой кислоты в сутки организм должен получать больше – около 100 мкг. Каждый день (при стандартном рационе) человек употребляет от 300 до 750 мкг фолиевой кислоты. В депо организма содержится около 5-10 мг этого вещества.
Витамин В12 в своем составе содержит 2 кофермента. Если наблюдается дефицит первого кофермента, то ДНК не в состоянии нормально формироваться, что приводит к сбою в выработке эритроидных клеток и появлению в крови мегалобластов. Также страдает процесс синтеза лейкоцитов и тромбоцитов, но не в такой мере, как эритроцитов.
Кроме того, нехватка первого кофермента не дает организму продуцировать аминокислоту (метионин), которая входит в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные стволы и клети. Поэтому нарушается работа нервной системы в целом.
Дефицит второго кофермента, входящего в состав витамина В12, приводит к тому, что в организме нарушается метаболизм жирных кислот. В нем начинают скапливаться токсины, которые поражают клетки спинного мозга. Эта патология носит название фуникулярный миелоз.
Чаще всего мегалобластная анемия развивается по причине нехватки в организме именно витамина В12. Все симптомы этого нарушения объединены в четыре больших группы:
Симптомы, связанные с нарушениями в работе органов пищеварительной системы. При мегалобластной анемии происходят атрофические изменения в слизистых оболочках желудка и кишечника, а также наблюдается недостаточность выработки необходимых для нормального переваривания пищи ферментов.
Это приводит к тому, что пациенты предъявляют следующие жалобы:
Отсутствие желания принимать пищу.
Отвращение к мясным блюдам.
Болезненные ощущения в области языка, искажение вкуса. Язык может стать яркого цвета, покрыться блестящей пленкой (атрофический глоссит Гюнтера).
Жалобы на тошноту, которая периодически может заканчиваться рвотой.
Симптомы фуникулярного миелоза.
Расстройства чувствительности в виде «ползания мурашек по коже», покалывания кожи и пр.
Ощущение холода в конечностях, ухудшение их чувствительности.
Изменения в походке человека.
Снижение мышечной силы, а при тяжелом течении анемии у пациента развивается паралич.
Циркулярно-гипоксический синдром. Его проявления:
Ощущение постоянной слабости.
Появление одышки. Сперва она возникает на фоне физической активности, а затем начинает беспокоить, даже когда человек отдыхает.
Болезненные ощущения в груди (болит сердце).
Кожные покровы становятся неестественно бледными, либо даже желтушными.
Симптомы, обусловленные нарушения в работе нервной системы:
У человека усиливается раздражительность, он становится очень нервным.
Возможно возникновение галлюцинаций.
Периодически возникают судороги.
Умственные способности ухудшаются.
В начале развития анемии человек может не предъявлять каких-либо жалоб, так как патологические симптомы в этот период будут отсутствовать. Возможно незначительное ухудшение самочувствия, усталость и слабая диспепсия. Как правило, в этот период к врачам пациенты не обращаются. Хотя уже в это время достаточно сделать анализ крови, чтобы выявить развивающуюся анемию.
По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают набирать силу. Если у человека уже имеются какие-либо патологии хронического течения, то их клиника будет усугубляться. Например, это справедливо в отношении стенокардии и аритмии. Также на ногах и руках, а еще на лице появляются отеки.
В пожилом возрасте анемия чаще всего имеет скрытое течение. Пациенты не указывают врачу на свое плохое самочувствие, что затрудняет диагностику.
Поиск верного диагноза начинается со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Заподозрить анемию опытный врач может уже на этом этапе.
Осмотр пациента включает в себя следующие шаги:
Осмотр кожных покровов: они бледные, иногда с желтоватым оттенком («пергаментная кожа»).
Язык красный и блестящий, болезненный и слегка припухший.
При выслушивании сердцебиения диагностируются систолические шумы и тахикардия.
Во время прощупывания брюшины пальпируется увеличенная в размерах селезенка.
Также имеются признаки фуникулярного миелоза.
Следующим этапом диагностики является сдача крови на клинический анализ. В результатах исследования будет обнаружено уменьшение численности эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель крови превышает отметку 1,1. Иногда анемия сопровождается тромбопенией и лейкопенией. Также в крови визуализируются макроциты и мегалобласты. Клетки крови изменяют свою нормальную форму и размер. Еще один признак мегалобластной анемии – это наличие в крови колец Кеббота и телец Жолли. Уровень ретикулоцитов понижен.
Также наблюдается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сывороточной части крови. Показатели сывороточного железа остаются в пределах нормы, либо повышаются, что обуславливается ускоренным разрушением эритроцитов. Это факт также провоцирует скачок билирубина в крови.
Изучение костного мозга, который добывают путем выполнения стернальной пункции, позволяет уточнить диагноз. Исследование необходимо проводить заранее, то есть перед началом лечения. Дело в том, что прием витамина В12 уже через 1-2 суток вернет состав костного мозга в норму, а признаки мегалобластной анемии будут купированы.
У подавляющей части пациентов диагностируется поражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы с их атрофическими изменениями. В желудке снижается выработка соляной кислоты.
Таким образом, диагностика мегалобластной анемии состоит из 3 основных этапов:
Забор крови на общий анализ.
Выполнение пункции костного мозга.
Сбор анамнеза и изучение состояния органов пищеварительной системы, в том числе, печени, селезенки и пр.
Обязательно нужно исключить факт наличия у пациента паразитарной инвазии.
Лечение должно базироваться на причинах, приведших к развитию анемии. Возможно потребуется прием противопаразитарных препаратов, устранение полипов или иных новообразований органов пищеварительной системы, лечение болезней кишечника, помещение пациента в наркологическую клинику, если он страдает от алкогольной зависимости и пр.
Обязательно нужно откорректировать рацион больного. В его меню необходимо ввести мясо, печень, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.
Для ликвидации дефицита витамина В12 возможно внутримышечное или внутривенное введение цианокобаламина. В сутки может быть назначено от 200 до 1000 мкг препарата, что зависит от степени тяжести анемии.
После того как показатели крови придут в норму, дозировка лекарственного средства может быть уменьшена, либо сокращается кратность постанови инъекций. То есть вводят препарат 1 раз в 2 суток, а затем 2 раза в 7 дней.
Улучшение наступает уже спустя неделю от начала лечения, что характеризуется развитием ретикулоцитарного криза. В крови на 2-3% повышается уровень молодых эритроцитов. На эффективность проводимой терапии указывает нормализация показателей крови.
Иногда прием витамина В12 назначают на всю оставшуюся жизнь, например, при анемии Аддисона-Бирмера. При фуникулярном миелозе требуется ежедневно вводить пациенту от 800 до 100 мг цианокобаламина. Уменьшить дозировку препарата можно будет лишь после того, как удастся полностью избавить пациента от неврологической симптоматики.
Иногда мегалобластная анемия протекает очень тяжело, а сам больной может впасть в кому. В этом случае ему требуется переливание эритроцитарной массы.
Когда основной для развития анемии являются аутоиммунные заболевания, пациенту требуется введение глюкокортикостероидов. Дозировка лекарственного средства должна быть минимальной, а курс лечения непродолжительным.
При фолиеводефицитной анемии назначают прием Фолиевой кислоты. Суточная доза составляет от 1 до 5 мг лекарственного средства, в зависимости от тяжести течения болезни. После того, как все симптомы анемии будут купированы, потребуется курсовой прием фолиевой кислоты, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Но дозу препарата следует уменьшить.
Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.
Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.
Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.
Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.
Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.
При появлении первых признаков анемии следует обратиться к участковому терапевту. Если врач выявит подобное нарушение, то он перенаправит пациента к гематологу, который назначит лечение. Возможна консультация у узких специалистов, среди которых: невролог, инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог. Для подбора адекватной диеты следует посетить диетолога.
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог
Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
10 доказанных причин есть семена чиа каждый день!
9 лучших продуктов перед сном
Анемия – это низкое содержание в крови функционально полноценных красных клеток (эритроцитов), такое состояние ещё называют низким гемоглобином (читайте подробнее в статье: причины и симптомы низкого гемоглобина). Анемия может развиться у человека, который страдает множеством других болезней.
Чтобы установить диагноз анемия, необходимо сдать кровь на анализ. Это исследование позволит не только определить, что у человека развивается анемия, но и уточнить тип нарушения, а также степень его тяжести. Благодаря лабораторным исследованиям можно установить даже незначительные отклонения от нормы.
При анемии назначают препараты железа, которые позволяют перекрыть нехватку этого микроэлемента в организме. В результате, гемоглобин повышается до нормальных значений. Препараты для лечения железодефицитной анемии может назначить только доктор.
Анемия является распространенным нарушением, которое обнаруживают у каждого 7 жителя России. При этом многие люди даже не подозревают о том, что в их крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов. Анемия, зачастую, дает о себе знать такими симптомами, как повышенная утомляемость и усталость.
Анемия, или как ее называют в народе, «малокровие» — это состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и/или эритроцитов в крови. Большинство пациентов, узнав о своем диагнозе, задаются вопросом о том, как лечить анемию в домашних условиях. Именно об этом пойдет речь в статье.
источник
Мегалобластные анемии — большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10 % всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц — 0,1 %, у пожилых — до 1 %, после 75 лет — почти у 4%. Вместе с тем частота выявленных больных с мегалобластными анемиями в Украине в 100 раз ниже, чем по данным мировой статистики, что объясняют частым и необоснованным применением у нас витамина В12 при различных заболеваниях, который «маскирует» его дефицит в организме.
Витамины, в т.ч. витамин В12 и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них. Функции витамина В12 (его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп; функции фолиевои кислоты — участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп.
Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови.
Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В12 и фолиевои кислоты. Дефицит витамина В12 может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится), причем мегалобластные анемии в подобных случаях развивается не только у самого вегетерианца, но и у детей, вскармливаемых матерью-вегетерианкой. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты.
2. при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);
3. врожденное отсутствие витамина В12 -связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);
1. недостаточное поступление ее с пищей;
2. повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;
3. нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);
4. при алкоголизме и наркомании.
1. врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;
2. приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);
3. индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.
В основе патогенеза мегалобластных анемий лежит дефицит витамина В12 или фолиевои кислоты, а также их сочетанный дефицит .
Содержание витамина В12 в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12 в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В12 входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза.
Витамин В12 содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В12 связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором — гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В12 + Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12 , который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В,2 в печень — к гепатоцитам и в костный мозг — к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12 с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12 в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.
Печень выделяет витамин В12 с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12 не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции. При В12 -дефицитной анемии до начала лечения содержание железа в сыворотке крови повышено, а в костном мозге обнаруживают патологические кольцевые сидеробласты; в процессе лечения витамином В12 эти изменения исчезают.
При дефиците витамина В12 замедляется созревание гемопоэтических клеток — удлиняется фаза S, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.
Фолиевая кислота поступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12 они быстро (через 3 нед.- 4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком — переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластнe. анеми. посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты. Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен — антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК. Закись азота окисляет кобаламин и может провоцировать острые мегалобластные состояния с тромбоцитопенией и лейкопенией без анемии. Механизм развития мегалобластных анемий при приеме противовирусных препаратов пока не совсем ясен.
Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот. Клиника мегалобластных анемий определяется выраженностью анемии, а также тем заболеванием, которое явилось причиной дефицита фолиевой кислоты.
Симптомы мегалобластных анемий
Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни); обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей.
источник
Данная разновидность анемии иначе называется B12-фолиеводефицитной анемией. Болезнь возникает из-за того, что нарушается созревание эритроцитов как результат нарушенного синтеза в РНК и ДНК. При этом в костном мозге образуется достаточно большое количество предшественников красных кровяных телец, которые носят название мегалобласты.
Частота именно такого типа анемии составляет девять – десять процентов всех случаев, связанных с развитием и появлением анемии. Болезнь может поражать людей любого возраста, но наиболее уязвимыми становятся пожилые. Данное состояние поддается лечению и при его обнаружении оно должно начинаться как можно скорее.
Причиной появления такой разновидности болезни принято считать дефицит в организме цианокобаламина и фолиевой кислоты (иначе говоря, витамина B12 и B9). Мегалобластная анемия развивается при недостатке данных двух элементов, который также не возникает просто так. Существуют некоторые факторы, которые приводят к дефициту этих двух витаминов в организме.
Все имеющиеся проявления мегалобластной анемии делятся на четыре группы, каждая из которых отражает нарушения определенной группы органов в человеческом организме. Это:
- Повреждения со стороны ЖКТ. Слизистая желудка атрофируется, то же самое касается слизистой верхней части кишечника. При этом пациент может страдать от постоянной тошноты и рвоты, у него нарушается стул, снижается аппетит. Пациент испытывает полное отвращение к мясной пище, а также ощущается боль и пощипывание на кончике языка;
- Симптоматика фуникулярного миелоза. Пациент чувствует вялость в нижних конечностях, ему тяжело передвигаться, иногда может даже наступить паралич или парез. Конечности могут неметь, походка становится неустойчивой и неуверенной. Постоянно болит голова, чувствуется покалывание и жжение кожи;
- Расстройства психо-неврологического характера представлены судорогами и галлюцинациями, повышенной раздражительностью и невозможностью выполнять элементарные математические функции;
- Наконец, циркуляторно-гипоксический синдром выражен учащенным сердцебиением, появлением одышки даже при небольшой физической активности, болями в сердце, бледной или желтушной кожей, слабостью и сильной утомляемостью.
Заподозрить болезнь доктор может еще на этапе сбора данных о состоянии организма пациента, его жалоб и анамнеза. Кроме того, кожа становится бледной или желтой. При аускультации сердца слышно, что его биение более частое по сравнению с нормой, слышен систолический шум. При пальпации живота можно ощутить увеличение в размерах селезенки, которое носит название спленомегалии.
В общем анализе крови, который обязательно должен проводиться при подозрении на анемию, уровень эритроцитов и гемоглобина снижен, цветовой показатель будет выше 1.1. Иногда также понижен уровень тромбоцитов и лейкоцитов. В крови выявляются предшественники красных кровяных телец – мегалобласты и макроциты. Изменяется размер клеток и их форма.
В сыворотке крови снижен показатель витаминов B9 и B12. Также в сыворотке повышен по сравнению с нормой уровень свободного билирубина.
Для того, чтобы окончательно подтвердить такой диагноз, показано проведение стернальной пункции. Исходя из этого определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Пункцию, однако, нужно проводить до начала осуществления терапии цианокобаламином, поскольку уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает приходить в норму.
Мегалобластная анемия (анализ крови для ее выявления) является первым шагом в диагностике.
Что можно сказать о таком аспекте разговора о данном заболевании как клинические рекомендации: анемии мегалобластные (2015г)?
Для того, чтобы снизить риск возникновения такой болезни у человека, необходимо сделать питание более рациональным. Следует употреблять в пищу больше продуктов, богатых витаминами B9 и B12, бороться с такой вредной привычкой как алкоголизм. Необходимо проводить профилактические мероприятия против гельминтов и лечить заболевания органов пищеварения как можно раньше. Если проводилось вмешательство по удалению желудка или тонкой кишки, нужно лечиться витамином B12.
Первая задача терапии – восполнить недостаток в организме витамина B12. Какими дозами цианокобаламина начинают лечить мегалобластную анемию? На самом деле, в каждом отдельном случае эта дозировка будет варьироваться. Только на основании сданного пациентом анализа доктор может принять обоснованное решение.
Нужно поменять пищевое поведение и включить в ежедневный рацион такие продукты, как куриные яйца, печень, молоко, рыбу жирных сортов. Для компенсации дефицита фолиевой кислоты важно включать в рацион куриное мясо, сыры, грецкие орехи, апельсины и бананы, капусту, томаты и шпинат.
Витамин B12 также рекомендуют вводить внутримышечно, а фолиевую кислоту принимать в виде таблеток. 
Если это не помогает и состояние пациента продолжает становиться хуже, либо в том случае, если болезнь изначально имела запущенный вид, необходимо использовать переливание крови как метод лечения. После появления результатов нужно использовать диету.
Поддерживающая терапия мегалобластной анемии заключается в назначении витаминно-минеральных комплексов, призванных регулировать достаточное поступление в организм нужных веществ. Тип такого комплекса может выбирать только врач, используя данные об анализе пациента и иную информацию, а также сведения об индивидуальных особенностях пациента. Кроме того, самолечение и лечение рецептами народной медицины без согласования с врачом в такой ситуации лучше не использовать на практике. Это может навредить.
Причинами развития гиперхромных мегалобластных анемий являются дефициты витаминов, в первую очередь, речь идет о витамине B9 и B12. Однако ввиду чего возникает такой дефицит?
Недостаток фолиевой кислоты как правило обусловлен:
- Пристрастием к алкоголю;
- Хроническим панкреатитом;
- Длительным приемом некоторых препаратов, таких как гормональные контрацептивы, препараты, замедляющие метаболизм и противосудорожные;
- Недостаточным содержанием данного витамина в поступающей в организм пище;
- Повышенным расходованием витамина, одним из примеров которого является гемодиализ;
- Возрастающей потребностью в витамине в период вынашивания ребенка и кормления грудью;
- Отсутствием у пациента тонкой кишки (целиком или частично).
Дефицит цианокобаламина возникает из-за:
- Частичного или полного удаления тонкой кишки или удаления желудка;
- Рака желудочного дна или полипа в желудке;
- Вегетерианства;
- Печеночного цирроза или протекающих гепатитов;
- Беременности и грудного вскармливания;
- Хронического гастрита А-типа.
На некоторые причины человек в состоянии повлиять, изменив собственное поведение, с некоторыми же бороться сложнее.
Мегалобластическая анемия, симптомы которой может распознать сам пациент, это одно из тех заболеваний, которое нужно выявить как можно раньше. Какими проявлениями оно дает о себе знать?
Существует две стадии протекания болезни: субклиническая и клиническая. Мегалобластная анемия: признаки – каковы они для первой стадии?
На данном этапе внешние признаки могут никак и не проявлять себя, то есть неудивительно, если болезнь будет протекать в скрытой форме. При сильном воздействии на организм, например, при стрессовой ситуации, симптомы могут дать о себе знать, однако чаще их удается выявить при помощи лабораторной диагностики.
При клинической стадии болезни начинается модификация тканевых образований человеческого тела, ввиду чего симптоматика становится более ярко выраженной. Могут появляться головокружения, пациента беспокоит слабость, вялость, работоспособность резко падает. Человека может часто тошнить, отмечается снижение аппетита по сравнению с нормой. В некоторых случаях возникает глоссит и ангулярный стоматит.
Также можно отметить появление симптомов нейропатического характера. В кончиках пальцев отмечаются парестезии, то есть больной ощущает покалывание в них. Вероятно появление атаксии, галлюцинаций, периодических провалов в памяти и излишней раздражительности. Данные симптомы должны стать поводом для осуществления неврологического обследования.
Однако, список клинических проявлений на этом не заканчивается. Больной мегалобластной анемией может отмечать потерю зрения, одышку и учащенное сердцебиение. Больные таким недугом склонны впадать в депрессию без видимых причин. Вероятно снижение веса и появление кожной пигментации. Со стороны головного мозга может наступить деменция.
источник