Меню Рубрики

История болезни при анемии беременных

Возраст: 20 лет (дата рождения –)

Место работы (учебы): студентка 2 курса

Дата поступления: 7 сентября 1998 г., 12.00

Порядок поступления: плановый

Диагноз при поступлении: беременность 30-31 неделя, угроза прерывания

Дата курации: 10 сентября 1998 г.

Клинический диагноз: беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода, угроза преждевременных родов. Резус-отрицательная кровь матери без титра антител. Анемия беременных 1 степени тяжести. Хронический кольпит. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная задержка роста плода I-II степени ?

При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дата последней менструации: начало 24 января, конец 31 января.

Первый пошевел плода: 28 мая.

Общая прибавка в весе за беременность: 9 кг.

Группа крови: А (II), Rh «-». Антител к резус-фактору в крови нет.

На учет в женской консультации по месту жительства встала в 4 недели беременности.

В 4-5 недель беременности была госпитализирована в отделение патологии беременности роддома №2 с жалобами на боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Был установлен диагноз угрозы прерывания беременности. Больная прошла 4-недельный курс лечения (папаверин, витамин Е, электрофорез с витамином В). Выписана с улучшением.

В 15-16 недель была госпитализирована в отделение патологии беременности роддома им. Семашко с жалобами на тянущие боли внизу живота. Диагноз (из выписки из истории болезни): беременность 15-16 недель, угроза прерывания беременности (гипертонус матки), анемия беременных 1 степени (гемоглобин 107 г/л, эритроциты 3.2 х10 12 /л). Пройден 2-недельный курс лечения (папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, витамин Е). Выписана с улучшением.

В 20-21 неделю проходила курс лечения в НИИ фармакологии по поводу анемии беременных легкой степени (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10 12 /л). Лечилась фенюльсом, туреналом, эссенциале, поливитаминами, спленином. При выписке гемоглобин – 116г/л, эритроциты 3.6х10 12 /л.

Данная госпитализация связана с вновь появившимися тянущими болями внизу живота.

С начала беременности больная отмечает извращение обоняния: на резкие запахи и запах лимона появляется реакция в виде головной боли, тошноты.

Также с началом беременности появилась извращенная реакция на аскорбиновую кислоту в виде сильного зуда кистей рук и кожи передней брюшной стенки.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родители матери больной страдали гипертонической болезнью. У матери больной также имеется гипертоническая болезнь, протекающая в тяжелой форме (с кризами). Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Кровнородственных браков в семье нет.

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.

С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).

В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было. Описторхоз в анамнезе отрицает, речную рыбу в пищу не употребляет.

Травм, операций, переливаний крови не было.

Контакт с больными краснухой во время беременности отрицает.

Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.

Половой жизнью живет регулярно с 17 лет, состоит в первом браке (незарегистрированном). Мужу 39 лет, здоров.

Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.

С 19 лет контрацепция фемоденом (полгода), без осложнений. Через месяц после отмены препарата следующая менструация не пришла (наступила данная беременность).

Гинекологические заболевания отрицает.

Репродуктивная функция

Беременность первая, желанная.

Абортов, выкидышей, миниабортов в анамнезе не было.

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное

Тип телосложения: нормостенический

Кожные покровы цвета загара. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен значительно. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

При осмотре деформаций грудной клетки нет.

Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 6 см .

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы сердца соответствуют норме для данного срока беременности.

Тоны сердца ясные. Ритм правильный.

I тон громче на верхушке сердца, II тон — на основании сердца.

Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).

Нервная система и психический статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .

ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см

Крестцовый ромб: 11х11 см при норме 10х10 – 11х11 см

Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и менее

Высота дна матки над лоном: 27 см

Матка при пальпации в нормотонусе.

Положение плода: продольное

Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз

Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин

2. Внутреннее (влагалищное исследование).

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – бели.

Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода.

Угроза преждевременных родов.

Резус-отрицательная кровь матери без титра антител.

Анемия беременных легкой степени. Хронический кольпит.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная задержка роста плода IIIстепени ?

Степень риска по перинатальным факторам:

1.Социально биологические факторы: 1 балл

2.Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов

3.Экстрагенитальная патология: 1 балл

4.Осложнения беременности: 4 балла

5. Оценка состояния плода: 3 балла

Сумма баллов: 9(степень риска средняя).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Анализ мочи по Нечипоренко. 8.09.98.

Лейкоциты: 12-15 в поле зрения

Эпителий: 6-8 в поле зрения

Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.

Биохимический анализ крови. 8.09.98.

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде.

Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

Rp: Tincturae Valerianae 30 ml

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

витамин Е(антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% — 1 ml

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

папаверина гидрохлорид в свечах

Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10ml

D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день

-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.

-для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода можно применять лазолван –средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких:

S.: по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки

3. После достижения токолитического эффекта от медикаментозной терапии в матку можно ввести разгрузочное кольцо Майера, которое будет выполнять функцию поддержки плодного пузыря. Но введение в матку кольца Майера возможно только после санации влагалища.

Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.

Для лечения кольпитов у беременных применяют тержинан, обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью.

D.S.: по 1 свече во влагалище на ночь

После применению свечи тержинана во влагалище инсуфлируют 3 дозы лактобактерина:

S.: содержимое 1 ампулы инсуфлировать во влагалище

-назначение диеты, богатой мясом, печенью, витаминами В12, В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).

D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день

7.Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода.

Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Достичь этих результатов можно, воздействуя на газообменную функцию плаценты в нескольких направлениях:

-назначение средств, улучшающих плацентарный кровоток, расслабляющих мускулатуру матки и нормализующих метаболизм плаценты. Всеми этими свойствами обладает класс В-адреномиметических препаратов, из которых в акушерской практике наиболее часто применяется партусистен.

S.: содержимое 1 ампулы растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно со скоростью 15-20 капель в минуту до появления угнетающего эффекта на миометрий

-одновременное использование средств, нормализующих рекоагуляционных свойств крови:

Rp: Rheopolyglucini 400 ml

D.S.: вводить внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель в минуту.

-проведение сеансов оксигенотерапии.

Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску с клапаном выдоха. Скорость подачи кислорода – 6-7 л/мин, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси – 50-60%.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

-по высоте стояния дна матки над лоном: 27 недель

-по последней менструации (24 января): 30 недель

-по первому пошевелу плода (28 мая): 32-34 нед

-по первой явке в ЖК (12 марта – срок 4 недели):31 неделя

-по УЗИ (26 мая – срок 16 недель): 31 неделя

-по формуле Гаази (х=длина плода/5): 32 недели (8 лунных месяцев)

Средний срок беременности: 30 недель.

Головное предлежание плода определено приемами Леопольда.

Диагноз угрозы преждевременных родов был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, анамнестических данных (в течение данной беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с ранних сроков, что подтверждается выписками из историй болезни и обменной картой), результатов влагалищного акушерского исследования (шейка матки укорочена, имеется раскрытие цервикального канала на 2 поперечных пальца).

Читайте также:  Что характерно для б12 дефицитной анемии

По состоянию шейки матки и степени ее раскрытия диагноз может быть сформулирован как начинающиеся преждевременные роды. Но так как с момента влагалищного исследовния до момента курации прошло более 3 суток и боли внизу живота не стали более сильными и продолжительными (то есть, родовая деятельность не развилась), то можно диагностировать угрозу преждевременных родов.

Причиной данного осложнения беременности у больной служит, вероятнее всего, хроническая инфекция половых путей. У больной имеется хронический кольпит, что считается одним из основных этиологических моментов в возникновении угрозы прерывания беременности. Кроме того, целесообразно обследовать женщину на наличие группы редких генитальных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз), которые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев. Так, при хроническом токсоплазмозе риск невынашивания в 4, а при цитомегаловирусной инфекции в 2.5 раза выше, чем у здоровых женщин.

Анемия легкой степени не имеет у данной больной никаких клинических проявлений и диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10 12 /л).

Кольпит, вызванный кокковой флорой, также диагностирован по результатам влагалищного мазка.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода является следствием существовавшей на всем протяжении беременности угрозы ее прерывания и имеющейся в данный момент угрозы преждевременных родов. Кроме того, ХВГП практически всегда сопровождает такое осложнение беременности, как анемия. Гипоксия плода в данном случае имеет гипоксическую природу (развивается из-за нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток вследствие снижения кислородотранспортной функции материнского гемоглобина).

Подозрение на внутриутробную задержку роста плода I-II степени вынесено в диагноз на основании несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности: 27 см над лоном при 30 неделях. Для верификации диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование и сравнить полученные результаты с нормами для срока беременности в 30 недель

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.

2. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.

3. Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г.

4. Журнал «Акушерство и гинекология»

5. Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.

6. «Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, «Здоров;я», 1994 г.

7. Справочник VIDAL, 1997 г.

8. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

В Томске данное исследование провести можно в клиниках СГМУ, центре «Анти-СПИД», 4 родильном доме.

2.Для подтверждения диагноза хронической внитриутробной гипоксии плода необходимо применить кардиотокографию.

При проведении исследования нужно оценить по балльной шкале параметры сердечной деятельности плода:

-частота осцилляций в 1 минуту

-амплитуда осцилляций в 1 минуту

-наличие и характер изменений ЧСС (акцелерации и децелерации)

Кроме того, желательно провести функциональную пробу (нестрессовый тест).

3.Определение уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови.

Проводится для оценки состояния фетоплацентарной системы, тяжести гипоксии плода.

Нормальный уровень плацентарного лактогена в крови после 30 недель беременности составляет примерно 10 мкг/мл. При хронической внутриутробной гипоксии плода концентрация этого гормона падает почти в 3 раза.

4.Определение экскреции эстриола с мочой.

Это метод мониторного контроля за состоянием плода во время беременности.

Норма экскреции эстриола с мочой –не менее 12 мг/сут.

При хронической внутриутробной гипоксии плода этот показатель значительно снижается.

Результатами данного исследования необходимо подтвердить или отвергнуть диагноз внутриутробной задержки роста плода. Необходимо определить 4 основных размера плода и сравнить их с нормой для 30 недель беременности:

-бипариетальный размер: 7.1-8.0 см

-диаметр грудной клетки: 7.2-8.4 см

Кроме того, при УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику состояния, имеющегося у больной, уместно провести со спаечным процессом в малом тазу. Сходным клиническим симптомом в данных случаях является тянущая боль внизу живота. Кроме того, при хроническом воспалительном процессе в общем анализе крови не всегда имеются изменения в виде увеличения числа лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Этих проявлений не обнаружено и у данной больной.

Важнейжим дифференциальным критерием для данного случая является степень зрелости шейки матки. У больной имеются изменения, позволяющие характеризовать шейку матки как «зрелую». В сочетании с имеющимися болями внизу живота это состояние однозначно интерпретируется как угроза преждевременных родов. Этот диагноз подтверждается и анамнестическими данными (на протяжении всей беременности существовала угроза ее прерывания).

Болями внизу живота характеризуется и острый цистит. Но у данной патологии имеется много существенных отличий: боли усиливаются в конце мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. В моче имеются признаки дизурических явлений (помутнение мочи, примесь крови в ней), характер и частота мочеиспусканий также изменяются. Данная больная жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, в анализе мочи по Нечипоренко патологии не обнаружено, что позволяет отвергнуть данный диагноз. А наличие у больной зрелой шейки матки делает диагноз угрозы преждевременных родов очевидным.

источник

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель

Дата разработки протокола: 2013г.

Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:

1) Жалобы и анамнез:

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)


медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.


При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

другие виды лечения — нет

хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.

Тип госпитализации – плановый.
Показания:

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.

Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

источник

Б., 26 лет, при очередном обращении в женскую консультацию отметила появление за последние несколько дней бледности, слабости, быстрой утомляемости, головной боли и головокружения.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху; взрослой часто болеет простудными заболеваниями и. ангиной. В течение последних нескольких лет страдает гипацидным гастритом, систематически не лечилась.
Менструации с 12 лет, установились через год, через 28—30 дней, по 5—6 дней, болезненные в первые два дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 11.2. 1984 г. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров.
Было три беременности, две из которых закончились искусственным абортом без осложнений и одна — свое-временными родами также без осложнений. Последняя беременность, закончившаяся искусственным абортом, была 2 года назад.
Первая половина данной беременности в первые 2 мес сопровождалась выраженными явлениями раннего ток-сикоза (рвота беременных). В связи с этим женщину дважды госпитализировали в отделение патологии беременных для проведения соответствующей терапии (инфузионная и седативная терапия, введение брома с кофеином и др.). Похудела на 5 кг. Первое шевеление плода отметила в 19 нед беременности. В течение последней недели возникли слабость, голово-кружение и почти постоянные головные боли, повышенная утомляемость, значительно снизилась трудоспособность. Систематически наблюдается в женской консультации.
Общее и гинекологическое обследование. Беременная правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 68 кг, рост 168 см. Выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,1°С. Зев не гиперемирован. Пульс 90в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения: АД 110/70 мм рт.ст.
Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены. При аускультации над верхушкой сердца и в проекции легочной артерии выслушивается систолический шум. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой располагается на 5 см выше пупка. Окружность живота на уровне пупка 87 см- Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Головка плода баллотирует над входом малого таза. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 136 в минуту, ясное, ритмичное. Матка невозбудима. Размеры таза: 25, 28, 30, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались.
В крови НЬ — 90 г/л, эритроцитов — 2,7-1012/л.

Диагностика данного заболевания не вызывает особых затруднений. Характерные жалобы беременной на сла-бость, быструю утомляемость, головные боли и головокружения, наличие бледности кожных покровов и снижение количества гемоглобина в периферической крови — все эти симптомы патогномоничны для железодефицитной анемии беременных.

Читайте также:  Больной страдал хроническим миелоидным лейкозом с выраженной анемией

Что же представляет собой гипохромная анемия беременных?

источник

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Савельева Г.М.

Клин. диагноз: 26нед беременности

Головное предлежание 1 и 2 плода

Продольное положение обоих плодов

I позиция 1-го плода, II позиция 2-го плода

Угроза прерывания беременности

Паспортная часть
1. Ф. И. О.: xxxxxxxxxxxxxx
2. Возраст: 31 год

4. Дата и час поступления: 02.05.2004, 15-00

5. Дата и час начала курации: 12.05.2004, 12-00

6. Жалобы на момент курации: нет

7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки

Анамнез
Родилась в г. Москве 1973 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда — удовлетворительные. Условия быта — хорошие. Живет в теплой благоустроенной квартире. Сон — нормальный, в среднем 8 часов.

Перенесенные заболевания:
ОРВИ, ветряная оспа, вирусный паротит. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. В 1992 году – операция по удалению фиброаденомы на правой молочной железе, в 1994 году – Хламидиоз. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.

Менструальная функция:
Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся

Гинекологический анамнез.
Половая жизнь c 18 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 59 лет, здоров, по профессии — бизнесмен. Перенесенные гинекологические заболевания: воспаление придатков.

Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 году, закончилась абортом. Вторая в 1996 закончилась абортом.

Течение данной беременности:

дата последней менструации: 8 июля.

течение первой половины беременности — без осложнений.

дата первого шевеления плода – 18 недель.

Гинекологический осмотр: шейка чистая, придатки не увеличены; выделения — бели умеренные. Срок беременности при первой явке 8 недель.
Акушерский анамнез:

Беременность третья, роды первые. Первая беременность в 1995 и вторая в 1996 году закончились абортом ,без осложнений.
В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.

Находилась на лечении в Центр Репродукции и Планирования Семьи в отделении патологии беременности с 21.04.2004. по 02.05.2004 по поводу угрозы прерывания беременности, отслойка плаценты, уреплазмоз, анемия беременных. Проводимое лечение: раствор гинипрал инфузионно и в таблетках, финоптин инфузионно, клотримазол. С 02.05.2004 переведена в Московский Центр Репродукции и Планирования Семьи.
Семейный анамнез.
Замужем. Живет с мужем. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.

Наследственность.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодие у бабушки со стороны матери. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,3 о С.
Сознание ясное.
Конституциональный тип — нормостенический.
Телосложение правильное.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет, косоглазия нет.
Кожные покровы розовые. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Подвижность нижнего края легкого (см)

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 110/70 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая — в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца — 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на 4 ребре.

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

Пальцевое ощупывание прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается.

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско.

высота печеночной тупости (см)

на 2 см ниже края реберной дуги

на нижем крае реберной дуги

axillaris anterior dextra

Исследование селезенки
Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм белый.
Умственное развитие соответствует возрасту.

Distantia spinarum — 26 см :это расстояние между передневерхними остями подвздошных

костей. При измерении пуговки тазомера прижимают к

наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.

Distantia cristarum — 29 см :это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней

подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum

пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю

гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят

наибольшее расстояние, это расстояние и есть Distantia cristarum.

Distantia trochanterica — 32 см: это расстояние между большими вертелами бедренных костей.

При измерении отыскивают наиболее выдающиеся точки

больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В N

Conjugata externa — 20 см : при измерении женщину укладывают на набок, нижележащую

ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,

вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера

устанавливают на середине верхненаружнего края симфиза

другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая

находится между остистым отростком V поясничного позвонка

и началом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см

Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму. 11/11 — это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол

ромба составляет углубление между остистыми отростками V

поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые

углы соответствуют задневнрхним остям подвздошных костей, нижний

– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.

Индекс Соловьева 14 см.: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава, по его значению можно судить о толщине костей таза.

Средняя величина равна 14см.

Окружность живота 102 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 29 см.

Наружные половые органы: слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная, большие и малые половые губы пигментированы.

Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):

Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом

чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями

углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к

другу. По результатам нашего обследования можно сказать, что

ребенок имеет продольное положение и головное предлежание.

Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня

пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на

боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка

и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и

изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть,

находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,

вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.

Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде

мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют

позицию плода. в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что

соответствует второй позиции. Спинкой плод находится кпереди, что

соответствует переднему виду.

Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после

чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот

прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или

ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В

нашем случае предлежащей частью является голова, она подвижна, то

есть находится над входом в малый таз.

Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки

плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих

рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно

проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа

в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При

этом также определяют наличие или отсутствие симптома

баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих

исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к

боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и

передает толчок противоположной – левой руке ( простое

баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное

положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное

Высота стояния дна матки над лоном: 30 см, она определяется сантиметровой лентой в

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови от 04.05.2004:
1. эритроциты 3,3 10 12 /л
2. Hb 105 г/л
3. цветной показатель 0,8
4. тромбоциты 56 %
5. лейкоциты 11 10 9 /л
6. эозинофилы 1%
7. сегментоядерные нейтрофилы 55%
8. лимфоциты 36%
9. моноциты 8%
10. СОЭ 31 мм/ч

Читайте также:  Гипохромная анемия после резекции желудка

Биохимия крови от 04.05.2004:

Анализ отделяемого мочеполовых органов.

УЗИ от 26.04.2004 В полости матки 2 плода. Отмечается затруднение визуализации внутренних органов плодов. Размеры плодов соответствуют сроку беременности — 23 недель. ТП = 2.0см . Шейка матки 33х35, внутренний зев закрыт. Цервикальный канал щелевидный.

Заключение: беременность 26 недели, угроза прерывания беременности.

Данная пациентка беременна, что подтверждается достоверными признаками, к которым относится:

  1. пальпирующиеся части плодов. В данном случае уже определяются головка, спинка и мелкие части. Положение 1 плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид, 2 продольное, головное предлежание вторая позиция, передний вид.
  2. ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа удается установить частоту сердечных сокращений – 140 уд/мин
  3. движения плодов ощущаемы врачом при обследовании беременной. В нашем случае первые движения появились на 18 нед. Беременности.
  4. наиболее достоверную информацию дает ультразвуковое исследование

По анамнестическими данными: дата последней менструации 8.11.03 ( 26 неделя беременности)

В ЦПСР поступила с диагнозом: бихориальная биамниотическая двойня, угроза прерывания беременности, жалобы на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки. Данные УЗ исследования подтверждают предполагаемый при поступлении диагноз.

Необходимо дополнительно назначать железо 60 – 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Ограничение активного образа жизни, постельный режим. Назначение бета-адреномиметических средств. Особое внимание следует обратить на функцию с/с системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза.

Состояние удовлетворительное. Жалоб на момент обхода нет. Кожные покровы нормальные. Зрение ясное. Пульс 74 уд/мин (ритмичный). АД = 110/70. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Матка в нормотонусе, безболезненная во всех отделах. Четкие контуры. Шевеление обоих плодов ощутимо хорошо. Воды целы.

Во время курации отмечается улучшение со стороны плодов.
Пациентка Мистрюкова Ольга Владимировна, 31 год, поступила в отделении патологии беременных ЦПСР с жалобами на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки. Диагноз при поступлении: 26 неделя беременности, угроза прерывания беременности . Было проведено лечение, направленное на сохранение беременности ( финоптин, гинипрал, валериана) , с положительным эффектом. По данным клинико-лабораторного исследования, УЗ можно сделать заключение о том, что данная пациентка находится на 26 неделе беременности, угроза прерывания беременности. На момент курации отмечается улучшенное состояние матери и плодов, планируется дальнейшее проведение ранее текущей терапии.

Признаки: тянущие боли внизу живота, возможно со спазмами, тяжесть внизу живота, кровяные выделения.

Наиболее частым осложнением течения беременности является угроза прерывания и недонашивание — одна из основных причин перенатальной заболеваемости и смертности. К основным причинам угрозы прерывания беременности и не вынашивания относятся:

1)инфекционные заболевания матери(заболевание краснухой и другими инфекциями);
2) осложнения, связанные с беременностью;
3) травматические повреждения;
4) изосерологическая несовместимость крови матери и плода;
5) аномалии развития женской половой сферы;
6) нейроэндокринная патология;
7) различные неинфекционные заболевания матери;
8) хромосомные аномалии.

Существуют генетические причины не вынашивания беременности. При наличии хромосомных аберраций эмбриона развивается угроза прерывания на ранних стадиях развития беременности. Самопроизвольный выкидыш в данном случае может рассматриваться как приспособление, выработанное в процессе эволюции, в результате чего рождение детей с уродствами встречается достаточно редко. Из эндокринных причин не вынашивания выделяют гипофункцию яичников, гиперандогению различного генеза (надпочечникового, яичникового генеза), нарушение функции щитовидной железы. Среди причин не вынашивания одно из первых мест занимают инфекционные заболевания матери. Это, прежде всего, латентно протекающие инфекционные заболевания, такие, как хронический тонзилит, инфекция мочевыводящих органов, листериоз, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания половых органов и вирусные инфекции. При рассмотрении иммунологических аспектов не вынашивания беременности плод может рассматриваться как аллотрансплантат в организме матери, поскольку он несет генетически чужеродные (отцовские) антигены. Наличие у плода широкого спектра антигенов приводит в действие систему «иммунологического надзора» и способствует развитию множества разнотипных иммунологических реакций, направленных на поддержание иммунологического равновесия. При определенных условиях возникает иммунологический конфликт в системе мать — плацента — плод, приводящий к возникновению угрозы прерывания беременности и самопроизвольному выкидышу.

Среди пороков развития матки, как причины не вынашивания беременности, наиболее часто встречаются: двурогая, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки, рудиментарная матка.

К причинам, способствующим возникновению не вынашивания беременности, также относят генитальный инфантилизм, истмико-цервикальную недостаточность, миому матки и экстрагенитальные заболевания матери.

Течение беременности также осложняет наличие у матери экстрагенитальной патологии.

Группа повышенного риска по не вынашиванию составляют в первую очередь женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом, анемией.

Преждевременному прерыванию беременности у таких женщин способствуют значительные изменения в организме: гипоксия, нарушение обменных процессов и осложнения беременности, которые сопутствуют экстрагенитальной патологии (токсикоз второй половины беременности, фетоплацентарная недостаточность).

Статистика: Угроза прерывания беременности в I -ом и II -ом триместрах беременности проявляется “болями”, “кровянистыми выделениями” и “болями и кровянистыми выделениями” и является неблагоприятным прогностическим признаком не только для вынашивания беременности, но и для развития токсикозов II -ой половины беременности и многоводия преимущественно в клинической группе “боли” и “боли и кровянистые выделения” (II -ой триместр), предлежания плаценты (“боли и кровянистые выделения”), неправильных положений и предлежаний плода (“боли и кровянистые выделения”), что дает возможность предвидеть эти осложнения, провести их профилактику и назначить своевременную и адекватную терапию.

Чем опасно для ребенка

Может произойти выкидыш. Если беременность удается сохранить, то необходимо тщательное наблюдение за развитием плода, так как угроза прерывания беременности на ранних сроках часто сопровождает какие-либо пороки развития.

Обследование

  1. УЗИ c целью определить состояние плода, тонус матки, состояние шейки матки.
  2. Анализ крови на половые гормоны: прогестерон, тестостерон, анализ мочи на 17-КС.
  3. Анализ крови на гормоны щитовидной железы (по рекомендации врача).
  4. Анализ крови на внутриутробную инфекцию (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалия).
  5. Анализ крови и мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.
  6. Анализ крови на волчаночный антикоагулянт (ВА) и антитела к хорионическому гонадотропину (анти-ХГЧ).

Лечение проводится только по назначению врача с учетом результатов обследования. Если боли незначительные, нет кровяных выделений, и раньше у вас не было выкидышей, можно проводить лечение дома. Лечение включает прием успокаивающих препаратов, витаминов, спазмолитиков и, при необходимости, гормонов. Если же появляются кровяные выделения, интенсивные боли внизу живота или у вас уже были выкидыши раньше, нужно немедленно вызвать Скорую помощь или самостоятельно обратиться в больницу.

РГМУ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Зав.кафедры: академик РАМН, профессор Савельева Г.М. Преподаватель: Хватова А.В. ИСТОРИЯ РОДОВ Клин. диагноз: 26нед беременности

источник

Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и менее

Высота дна матки над лоном: 27 см

Матка при пальпации в нормотонусе.

Положение плода: продольное

Предлежащая часть: головка, баллотирует над входом в малый таз

Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин

2. Внутреннее (влагалищное исследование).

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.

Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Выделения – бели.

Шейка матки укорочена до 1.5 см, имеет признаки размягчения по периферии, распложена по оси малого таза, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.

Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода.

Угроза преждевременных родов.

Резус-отрицательная кровь матери без титра антител.

Анемия беременных легкой степени. Хронический кольпит.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная задержка роста плода I-II степени ?

Степень риска по перинатальным факторам:

1.Социально биологические факторы: 1 балл

2.Акушерско-гинекологический анамнез: 0 баллов

3.Экстрагенитальная патология: 1 балл

4.Осложнения беременности: 4 балла

5. Оценка состояния плода: 3 балла

Сумма баллов: 9 (степень риска средняя).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатель Значение
Эритроциты 3.25х10 12 /л
Гемоглобин 108 г/л
Тромбоциты 200х10 3 /л
Лейкоциты 6.7х10 9 /л
СОЭ 30 мм/ч

Заключение: имеется анемия легкой степени.

Анализ мочи по Нечипоренко. 8.09.98.

Эпителий: 6-8 в поле зрения

Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.

Биохимический анализ крови. 8.09.98.

Показатель Значение
Общий белок 65.6 г/л
Мочевина 3.0 ммоль/л
Креатинин 48.5 мкмоль/л
Глюкоза 4.4 ммоль/л
Билирубин общий 11.9 мкмоль/ь
Билирубин прямой 2.2 мкмоль/л
Билирубин непрямой 9.7 мкмоль/л
АЛТ 0.58
АСТ 0.25
ПТВ 15 секунд
ПТИ 93%
Фибриноген 3.5 г/л
Этаноловый тест Отрицательный

Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.

1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.

Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного (дородового) излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде.

Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.

2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.

-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:

D.S.: по 10 капель 2 раза в день

витамин Е (антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% — 1 ml

S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день

-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:

папаверина гидрохлорид в свечах

D.S.: по 1 свече в прямую кишку

D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день

-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен .

-для ускорения созревания легочной ткани недоношенного плода можно применять лазолван –средство, ускоряющее синтез сурфактанта в легких:

S.: по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки

3. После достижения токолитического эффекта от медикаментозной терапии в матку можно ввести разгрузочное кольцо Майера, которое будет выполнять функцию поддержки плодного пузыря. Но введение в матку кольца Майера возможно только после санации влагалища.

Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.

Для лечения кольпитов у беременных применяют тержинан , обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью.

D.S.: по 1 свече во влагалище на ночь

После применению свечи тержинана во влагалище инсуфлируют 3 дозы лактобактерина :

S.: содержимое 1 ампулы инсуфлировать во влагалище

-назначение диеты, богатой мясом, печенью, витаминами В12, В1, В6 (яблоки, морковь, свекла, гранат, черная смородина).

D.S.: по 1 таблетке 1 раз в день

7.Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода.

Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Достичь этих результатов можно, воздействуя на газообменную функцию плаценты в нескольких направлениях:

-назначение средств, улучшающих плацентарный кровоток, расслабляющих мускулатуру матки и нормализующих метаболизм плаценты. Всеми этими свойствами обладает класс В-адреномиметических препаратов, из которых в акушерской практике наиболее часто применяется партусистен .

S.: содержимое 1 ампулы растворить в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно капельно со скоростью 15-20 капель в минуту до появления угнетающего эффекта на миометрий

-одновременное использование средств, нормализующих рекоагуляционных свойств крови:

D.S.: вводить внутривенно капельно со скоростью 40-50 капель в минуту.

-проведение сеансов оксигенотерапии .

Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску с клапаном выдоха. Скорость подачи кислорода – 6-7 л/мин, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси – 50-60%.

-по высоте стояния дна матки над лоном: 27 недель

-по последней менструации (24 января): 30 недель

-по первому пошевелу плода (28 мая): 32-34 нед

-по первой явке в ЖК (12 марта – срок 4 недели): 31 неделя

-по УЗИ (26 мая – срок 16 недель): 31 неделя

-по формуле Гаази (х=длина плода/5): 32 недели (8 лунных месяцев)

Средний срок беременности: 30 недель.

Головное предлежание плода определено приемами Леопольда.

Диагноз угрозы преждевременных родов был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, анамнестических данных (в течение данной беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с ранних сроков, что подтверждается выписками из историй болезни и обменной картой), результатов влагалищного акушерского исследования (шейка матки укорочена, имеется раскрытие цервикального канала на 2 поперечных пальца).

По состоянию шейки матки и степени ее раскрытия диагноз может быть сформулирован как начинающиеся преждевременные роды. Но так как с момента влагалищного исследовния до момента курации прошло более 3 суток и боли внизу живота не стали более сильными и продолжительными (то есть, родовая деятельность не развилась), то можно диагностировать угрозу преждевременных родов.

Причиной данного осложнения беременности у больной служит, вероятнее всего, хроническая инфекция половых путей. У больной имеется хронический кольпит, что считается одним из основных этиологических моментов в возникновении угрозы прерывания беременности. Кроме того, целесообразно обследовать женщину на наличие группы редких генитальных инфекций (герпес, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз), которые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев. Так, при хроническом токсоплазмозе риск невынашивания в 4, а при цитомегаловирусной инфекции в 2.5 раза выше, чем у здоровых женщин.

Анемия легкой степени не имеет у данной больной никаких клинических проявлений и диагноз был поставлен по результатам общего анализа крови (гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3.25х10 12 /л).

Кольпит, вызванный кокковой флорой, также диагностирован по результатам влагалищного мазка.

источник