Гемолитические анемии их виды патогенез

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.

Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело; механические — при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатии: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

Этиология приобретенных гемолитических анемий. Токсическая гемолитическая анемияможет развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемияразвивается при переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, микроорганизмов или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

Механическое повреждение эритроцитовможет возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

Причиной приобретенной мембранопатииможет стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, микроорганизмов, лекарственных препаратов с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез.Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемиизаключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

Под влиянием гемолитических агентов в мембранах эритроцитов образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. Вследствие сдвигов ионного баланса вода проникает в эритроцит, который при этом набухает, приобретает сферическую форму, его клеточная поверхность уменьшается, снижается способность к деформации. Такие сфероциты не могут пройти через межэндотелиальные поры синусов селезенки и фагоцитируются селезеночными макрофагоцитами. Когда объем эритроцита достигает критического (146 % первоначального), а размер пор мембраны превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемиигемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так, при наследственной мембранопатии(микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране — эритроцитов Са 2+ -зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина 1 . Так, при серповидноклеточной анемии 2 образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ₄) у новорожденных и НЬН(β₄) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α₂β₂), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α₂γ₂) или же НbА₂(α₂δ₂).

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи (см. раздел XXII — «Патологическая физиология печени»). Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо-или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови, принципы терапии.

Главным патогенетическим фактором являются укорочение срока жизни эритроцитов и преобладаний процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина.

Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов.

По цветовому показателю гемолитиеские анемии являются гипо— или нормохромными, реже — гиперхромными.

Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим типом эритропоэза. По причине возникновения различают приобретенные и наследственные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.

обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остроразвивающегося гемолиза характерно появление гемоглобина в.моче(гемоглобинурия).

Причиной являются:

1) отравление гемолитическими ядами (фенилгидразин, анилиновые красители);2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несовместимость плода и матери; 4) образование в организме аутоантител против собственных эритроцитов.

Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроциты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной; в организме матери против резус-антигена начинают вырабатываться АТ , которые вызывают гемолиз эритроцитов плода (гемолитическая болезнь новорожденных).Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарными аутоантителами, называются аутоиммунными гемолитическими анемиями. Антиэритроцитарные аутоантитела могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в случае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собственного организма.

возникают в результате наследования патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), патологических форм эритроцитов (эритроцитопатии) и эритроцитов с дефицитом ферментов (энзимопатии).

— это генетически обусловленные нарушения строения гемоглобина, отличаются от нормальных тем, что имеют измененный аминокислотный состав полипептидных цепей глобина. (серповидноклеточная анемия и талассемия).

возникает от наследования патологического HbS. Он отличается от нормального ньа тем, что в р-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа при снижении парциального давления кислорода в крови (гемоглобин при этом осаждается и стягивает мембрану эритроцитов). Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии и наследуется по рецессивному типу. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS субъектов. Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушением синтеза а- или р-цепи нормального HbAi и соответственно называется талассемия или р-талассемия. При р-талассемии тормозится образование HbAi (а2р2) и идет избыточный синтез HbAz и HbF — гемоглобина плода. Для этого заболевания типичны эритроциты в виде «мишени», сильно прокрашенные по периферии и в центре.

К эритроцитопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. В этих случаях изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфероцитарной анемии повышена проницаемость мембраны эритроцитов к натрию. Вместе с натрием в клетку проникает вода, объем эритроцитов увеличивается, они приобретают форму шара, их механическая и осмотическая устойчивость резко снижается. Шаровидные эритроциты (сфероциты) циркулируют в кровеносном русле не более 12—14 дней. При гемоглобинопатиях и эритроцитопатиях преобладает внесосудистый, внутриклеточный гемолиз. Деформированные эритроциты становятся ригидными, мало эластичными. Поэтому, проходя с трудом через мельчайшие сосуды, они повреждаются, захватываются макрофагами селезенки и печени и там подвергаются преждевременному гемолизу. Печень и селезенка у больных увеличены.

обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах. Например, при недостатке в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восстановленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. С дефицитом гликолитических ферментов (пируваткиназа, гексокиназа) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.

источник

Анемия, возникающая в результате гемолиза (разрушение эритроцитов), относится к одним из серьезных гематологических заболеваний. Гемолитическими называют достаточно большую группу анемий, имеющих как врожденную, наследственную природу, так и приобретенную в течение жизни. Особенность подобной анемии в том, что нарушения в организме возникают по причине изменения продолжительности жизни красных клеток и их усиленного разрушения внутри сосудов или в тканях селезенки.

Гемолитическая анемия составляет примерно 10% всех анемий, которые возможны у человека, и относится к одной из острых проблем в гематологии.

Основная задача эритроцитов в составе крови — переносить газы в ткани (кислород) и из тканей (углекислый газ). В нормальных условиях эритроциты образуются в красном костном мозге, где полностью созревают и попадают в кровеносное русло, осуществляя свою непосредственную работу. Срок жизни этих клеток составляет примерно 120-180 суток, после чего они утилизируются в селезенке. Ежедневно до 0,5-1% эритроцитов подвергается утилизации, и на их место приходят новые клетки из костного мозга, за счет чего количество их в крови остается постоянным.

Гемолитическая анемия развивается из-за того, что в силу различных причин эритроциты становятся дефектными (нарушается прочность их оболочки) и снижается их продолжительность жизни. Они могут разрушаться, проходя через селезенку или внутри самих сосудов, при этом костный мозг не успевает синтезировать новые порции эритроцитов. Гемолитическаяанемия также характеризуется тем, что костный мозг в ответ на потерю клеток красной крови усиливает свою работу в несколько раз. Это частично компенсирует потери, но клетки выходят в кровеносное русло недозрелыми (ретикулоциты). Процесс разрушения эритроцитов внутри сосудов с выходом гемоглобина в плазму крови и называется гемолизом. Отсюда и название гемолитической анемии.

В зависимости от течения, гемолитические анемии подразделяются на острые или хронические. При острых гемолитических анемиях быстро разрушается сразу много эритроцитов, что проявляется в виде достаточно тяжелы и выраженных симптомов. Хроническая анемия развивается при постоянном, но не сильно выраженном гемолизе с периодами обострений и затуханий процесса. Данный вид анемии может быть приобретенным под воздействием разного рода внешних и внутренних факторов, и врожденным, который передается по наследству.

Среди наследственных форм обычно выделяют анемии, при которых:

страдает строение оболочки эритроцита (слишком хрупкая);
имеется дефект в строении гемоглобина (из-за чего меняется форма клеток);
наблюдается нарушение работы ферментов внутри эритроцитов.

Если говорить о приобретенных анемиях, то их причиной могут быть аутоиммунные нарушения: агрессия собственного иммунитета против красных кровяных телец — они распознаются как чужеродные. Такое возможно при гемолитической болезни у новорожденных, при переливании несовместимой по резусу и группе крови, а также при приеме некоторых препаратов.

Гемолиз может развиваться как осложнение некоторых вирусных инфекций, результат системных патологий, онкологических поражений крови. Могут наблюдаться механические повреждения эритроцитов искусственными клапанами в сердце или при нахождении пациента на аппарате искусственного кровообращения. Гемолиз эритроцитов возникает также под действием токсинов и ядов (укусы змей, отравления грибами, интоксикация нефтехимией).

Основные признаки анемии подобного рода — это формирование особого, гемолитического синдрома. Крайним и самым опасным вариантом его станет криз. Когда эритроциты разрушаются внутри сосудов, резко повышается температура тела, моча приобретает неестественный цвет — от красного до черного цвета. Гемоглобин, который вышел из эритроцитов, переводится в особое вещество — гемосидерин, который начинает откладываться в тканях. Если это будет кожа, она начнет темнеть; если поражается поджелудочная железа, это может провоцировать развитие диабета; поражение печени приводит к ее резкому увеличению и нарушениям в работе. Изменения отразятся и на результатах анализов: плазма крови при таких состояниях содержит избыток билирубина, так как он является продуктом метаболизма гемоглобина.

Если эритроциты разрушаются внутри печени или селезенки, признаки анемии будут иными. Это желтизна кожи и глаз, слизистых, при этом резко увеличивается печень с селезенкой. В крови будет наблюдаться резкое снижение количества клеток крови (эритроциты) и уровня гемоглобина. Также в крови будет отмечаться много билирубина, но, в отличие от предыдущей ситуации, этот билирубин является непрямым (связан с белками). В моче также будет фиксироваться много уробилина — вещества, которое изменяет ее цвет, а в кале — избыток стеркобилина.

На фоне гемолитического криза — резкого и массового разрушения эритроцитов — состояние пациента быстро ухудшается, и необходима немедленная медицинская помощь.

Основу диагностики анемии составляют лабораторные анализы. Прежде всего, необходимо проведение общего анализа крови, в ходе которого оценивается количество гемоглобина и красных кровяных телец. Важно также оценить цветовой показатель крови (ЦП), а также количество юных эритроцитов — ретикулоцитов. Когда проводится диагностика анемии, особенно врожденного характера, необходимо изучить форму и размеры эритроцитов. Зачастую они имеют малые размеры и форму шариков, серпов, неправильную форму.

Кроме того, для диагностики анемии проводятся биохимические анализы крови, а также берутся печеночные пробы, образцы мочи и стула. Особенно важно получить и подробно проанализировать образец костного мозга. По результатам всех этих обследований, дополненных УЗИ печени и селезенки, можно поставить окончательный диагноз.

Только определив точные причины и вид гемолитической анемии, следует планировать ее адекватное лечение.

источник

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием.

Классификация. По этиологии гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. В свою очередь в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, приобретенные гемолитические анемии делятся на токсические, обусловленные действием экзогенных и эндогенных гемолитических ядов; иммунные (гетеро-, изо-, аутоиммунные), когда гемолиз происходит под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело; механические— при механическом повреждении эритроцитов; мембранопатии, связанные с соматической мутацией пролиферирующих клеток эритроцитарного ряда и образованием популяции эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

На основании того, какие генетические нарушения привели к усилению гемолиза эритроцитов, наследственные гемолитические анемии подразделяют на наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, вызванные генетическими дефектами структуры мембраны, активности ферментов эритроцитов и синтеза гемоглобина. Имеется две разновидности наследственных гемоглобинопатий: анемии, связанные с нарушением синтеза цепей глобина, и анемии, обусловленные наследственным дефектом первичной структуры цепей глобина.

Этиология приобретенных гемолитических анемий. Токсическая гемолитическая анемия может развиться под влиянием гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, нитробензол, фенилгидразин; алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена; змеиный, грибной, пчелиный яды и др.), а также при действии возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (гемолитический стрептококк, анаэробная инфекция, малярийный плазмодий, лейшмания).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия развивается при переливании несовместимой крови; резус-несовместимости матери и плода; образовании аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, МО или в результате соматической мутации иммуноцитов, когда возникает «запретный» клон лимфоцитов, продуцирующих антитела к нормальным антигенам эритроцитов (при лейкозе, системной красной волчанке и др.).

Механическое повреждение эритроцитов может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов и клапанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту (маршевая гемоглобинурия), спленомегалии.

Причиной приобретенной мембранопатии может стать соматическая мутация эритробластов под действием вирусов, МО, лекарственных препаратов с образованием

патологической популяции эритроцитов, у которых нарушается структура мембраны и повышается чувствительность к комплементу (паро- ксизмальная ночная гемоглобинурия).

Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембран эритроцитов. Одни гемолитические факторы (например, механические) оказывают прямое повреждающее действие, другие (мышьяковистый водород, нитриты), являясь сильными окислителями, вызывают сначала метаболические, а затем функциональные и структурные изменения в мембране и строме эритроцитов, приводящие к их гемолизу. Многие гемолитические яды биологического происхождения обладают ферментной активностью (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яда насекомых и змей), разрушая лецитин мембран. При иммунных гемолитических анемиях IgG и IgM присоединяют к эритроцитарной мембране комплемент, который при этом активируется и вызывает ее ферментативный лизис.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях происходит преимущественно в кровеносном русле. Однако при резус- конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме резус-отрицательной матери, вызывают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемии гемолиз обусловлен снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране эритроцитов Са п -зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8 — 14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6- фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X- хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта).

Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидно- клеточной анемии образуется HbS (в (3-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластической, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — ложногиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз; разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костнбм мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросферо- циты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S- гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.

источник

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) — малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
гемоглобинопатии— анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
механические — анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке. Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер. Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия. Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

источник

Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий:

■ обусловленные патологией гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемии);

■ обусловленные патологией эритроцитов (энзимопатии и эритроцитопатии).

■ гемолитическая болезнь новорожденных;

■ при переливании несовместимой крови;

■ токсические (при отравлении гемолитическими ядами, при некоторых инфекционных болезнях),

Гемоглобинозы — это генетически детерминированные нарушения синтеза одного из видов нормального гемоглобина, приводящие к развитию манифестирующей гемолитической анемии. Состояния, характеризующиеся только присутствием в крови больного патологических гемоглобинов, но без клинической симптоматики, называют гемоглобинопатиями, а наличие болезни — гемоглобинозами.

У взрослого человека в норме в крови определяются три типа гемоглобина: НbА1 (96-98 % общего количества гемоглобина), НbА2 (2-3 %) и HbF (1-2 %).

Молекула НbА1 включает в себя две α- и две β-цепи. НЬА2 имеет в своем составе две α- и две δ-цепи, a HbF — две α- и две y-цепи.

Синтез гемоглобина осуществляется под контролем структурных генов, ответственных за каждую цепь, и генов-регуляторов, осуществляющих переключение синтеза одной цепи на синтез другой. Поэтому причиной гемоглобинозов служит патология структурных генов либо генов-регуляторов.

Данная форма патологии распространена в странах Африки, Индии, Средиземноморье, Средней Азии. Причиной развития служит замена в (3-цепях гемоглобина остатка глютаминовой кислоты остатком валина. Гемоглобин, образующийся в результате такой замены, получил название HbS. Такая форма гемоглобина менее растворима в воде, поэтому в условиях гипоксии происходит деформация эритроцитов (за счет кристаллизации аномального гемоглобина) и приобретение ими формы серпа.

Манифестация данного вида патологии отмечается в двух случаях. При содержании HbS в эритроцитах более 45 % у больного практически постоянно, даже в обычных условиях, проявляются все признаки болезни. При меньшем содержании HbS в эритроцитах развитие клинической и гематологической картины провоцируется снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (т. е. в условиях экзогенной гипоксии).

Серповидноклеточная анемия характеризуется:

• тяжелой гемолитической анемией;

• наличием хронических (трофических) язв на ногах;

• вазоокклюзионными (болевыми) кризами (выраженные боли в конечностях, спине, груди и животе), спровоцированными, как правило, инфекциями или дегидратацией;

• повторяющимися инфарктами легких и селезенки (что в итоге приводит к «аутоспленэктомии»);

• апластическими кризами, характеризующимися резким падением концентрации гемоглобина (обычно спровоцировано вирусными инфекциями);

• инфекционными осложнениями (на фоне аплазии селезенки). Кроме вазоокклюзионных, различают гемолитические, секвестра-

ционные и апластические кризы. У взрослых больных чаще развиваются вазокклюзионные кризы, вызванные закупоркой тромбом какого-либо кровеносного сосуда. Локализация боли соответствует месту нахождения тромба, образование которого спровоцировано появлением в этой зоне серповидных эритроцитов и их разрушением, что и инициирует тромбообразование. У детей чаще наблюдаются гемолитические и апластические кризы. Последние имеют такое название в связи с тем, что происходит угнетение эритропоэза. Заканчиваются подобные кризы спонтанно, через 10-14 дней, что сопровождается повышением количества ретикулоцитов и уровня гемоглобина.

Секвестрационные кризы возникают у детей в возрасте от 5 мес. до 2 лет в связи с быстрым, без видимых причин, депонированием большого количества эритроцитов в печени и селезенке. Данный криз проявляется резкой слабостью, снижением количества эритроцитов и гемоглобина, возможно развитие коллапса.

Клиническая картина серповидноклеточной анемии зависит от частоты эпизодов окклюзии сосудов и хронического гемолиза, что приводит к развитию хронической гипоксии и прогрессирующему поражению практически всех органов и систем.

При длительном течении серповидноклеточной анемии помимо описанных симптомов болезни присоединяются нарушения функции печени. Нарушения деятельности сердца обусловлены гипоксией, а нарушения коронарного кровообращения — локализацией микротромбов в венечных капиллярах, что проявляется ангинозными приступами.

Поражение нервной системы возникает также из-за вазоокклюзионных кризов, приводящих к различным неврологическим расстройствам. Могут возникнуть тромботический, геморрагический инсульты, транзиторная ишемия головного мозга.

Закупорка тромбами сосудов головок трубчатых костей приводит к возникновению асептического воспаления костной ткани, вызывающего впоследствии деформацию костей. Также для серповидноклеточной анемии характерен остеопороз (разрежение костной ткани), наиболее выраженный в костях черепа («череп щеткой», «рыбий рот»).

Профилактикой кристаллизации аномального гемоглобина в эритроцитах служат профессиональные ограничения (в профессиях, связанных с риском развития гипоксии), контроль за состоянием кровообращения у носителей HbS. Проводится лечение возникающих в процессе основного заболевания осложнений.

Данный вид патологии встречается в Средиземноморье, Африке, Индии, Южной Азии. Талассемия — это гемоглобиноз, характеризующийся дефицитом продукции или α-, или (β-глобиновых цепей гемоглобина, без качественных их нарушений. Талассемия развивается вследствие патологии генов-регуляторов, что приводит к нарушению нормального переключения синтеза глобиновых цепей уже на этапе эмбриогенеза.

В зависимости от того, синтез каких цепей (α- или (β-) снижен (вплоть до их полного отсутствия), выделяют две группы талассемий: α- талассемию и β-талассемию.

α-талассемия — самая частая форма талассемий в Южной Азии. При этой форме заболевания нарушен синтез a-цепей, которые присутствуют во всех нормальных гемоглобинах.

Причиной дефицита НbА служит частичная или полная деления а-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается.

По степени снижения синтеза α-цепей и тяжести клинической картины выделяют 4 основные формы α-талассемий:

• большая α-талассемия (thalassemia major), характеризующаяся полным отсутствием α-цепей в молекуле гемоглобина. Гомозиготная форма α-талассемии — несовместимое с жизнью заболевание, поэтому возникает либо гибель плода, либо смерть новорожденного в раннем перинатальном периоде;

• промежуточная α-талассемия (thalassemia intermedia) — заболевание средней тяжести;

• малая α-талассемия (thalassemia minor) характеризуется умеренным дефицитом α-глобиновых цепей;

• минимальная а-талассемия (thalassemia minima) — «немая», при которой не наблюдается анемии; дефицит а-глобиновых цепей незначительный.

В патогенезе клинических проявлений а-талассемии ведущим является развитие гипоксии, возникающей из-за высокого сродства компенсаторно синтезирующихся Hb Bart’s и HbH к кислороду, хуже отдающих последний тканям. Гемолиз эритроцитов в резко увеличенной селезенке, в свою очередь, усугубляет тяжесть анемии и, соответственно, гипоксии.

При β-талассемии нарушен синтез (1-цепей, входящих в HbA. Это наиболее распространенный вариант талассемии, встречающейся в Средиземноморье и США.

β-талассемии делят на две группы:

1. Большая β-талассемия (болезнь Кули).

Различают следующие ее формы: тяжелая (гомозиготная) — с резким угнетением синтеза (β-цепей, малая (гетерозиготная) — умеренное угнетение синтеза (β-цепей, латентная — небольшое угнетение синтеза β-цепей.

• выраженная анемия (причинами которой служат уменьшение синтеза нормального гемоглобина, значительно укороченный жизненный цикл красных клеток крови из-за агрегации нерастворимых избытков α-цепей, неэффективный эритропоэз и относительный дефицит фолиевой кислоты);

• выраженная спленомегалия (повышенная нагрузка на селезенку);

• деформация черепа, лицевых и трубчатых костей;

• измененная морфология эритроцитов (микроцитоз, гипохромия, «мишеневидные» эритроциты, выраженные изменения в размере (анизоцитоз) и форме (пойкилоцитоз) красных клеток крови);
• повышенный уровень гемоглобина F (α2γ2) в течение всей жизни больного;
• генерализованный гемосидероз (из-за хронического гемолиза, неэффективного эритропоэза и повторяющихся трансфузий).
2. Малая р-талассемия развивается у гетерозигот.
Клиническая картина:
• минимальная микроцитарная гипохромная анемия;
• увеличение уровня гемоглобина А2 (α2δ2); по данному признаку эту форму талассемии отличают от железодефицитной анемии и анемии на фоне хронических болезней.

Клиническая картина любой формы (β-талассемии зависит от выраженности гипоксии, возникающей из-за малого количества эритроцитов в периферической крови. Причиной снижения количества эритроцитов служат усиленный гемолиз и неэффективный эритропоэз.

Патогенетической терапии талассемий не существует. Симптоматическое лечение (антианемические препараты) малоэффективно. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы) дают кратковременный эффект, а возможность осложнений в виде пост-гемотрансфузионного сидероза (печени, селезенки, сердца) заставляет применять этот вид терапии только при очень глубокой анемии. Спленэктомия дает эффект при малых формах и малоэффективна при большой форме талассемии.

Гемоглобинозы, будучи генетически детерминированными заболеваниями, выявляются у людей, проживающих в эндемических очагах, и у их потомков. Ареал встречаемости гемоглобинозов совпадает с так называемым малярийным поясом Земли. Это позволяет предположить, что данные аномалии играют защитную роль по отношению к малярии, т. к. носители HbS либо не болеют тропической малярией, либо переносят ее в относительно легкой форме. Аналогичные данные имеются и относительно больных талассемией.

Резистентность больных с гемоглобинозами к малярии обусловлена тем, что возбудители данного заболевания, размножающиеся в эритроцитах, нуждаются в большом количестве кислорода. Это вызывает ускоренный гемолиз эритроцитов, что является смертельным для самого малярийного плазмодия. Учитывая, что бессимптомное носительство HbS или же малая (β-талассемия не вызывают в организме серьезных нарушений, можно предположить, что менее тяжелая форма патологии выступает в роли защитного фактора по отношению к другому, более тяжелому заболеванию — малярии.

Этот вид анемии также называют лекарственной, поскольку причиной разрушения красных клеток крови служит прием лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием. Она относится к энзимопатиям.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому чаще оно более выражено у мужчин. У женщин яркая клиническая картина бывает только в случае гомозиготно-сти по данному гену.

Эта анемия, как и гемоглобинозы, наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или их потомков.

Роль Г-6-ФДГ для эритроцита заключается в ее участии в глутати-оновом цикле. Восстановленный глутатион (G-SH) — главный фактор, защищающий эритроцит от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления глутатиона служит НАДФ-Н2, а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФДГ.

Недостаток Г-6-ФДГ ведет к снижению количества восстановленного глутатиона в эритроците и, по этой причине, к повышению уязвимости последнего к окисляющим воздействиям. Зрелые эритроциты, в отличие от их предшественников эритробластов, не синтезируют Г-6-ФДГ, поскольку в них нет митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФДГ эритроциты быстрее расходуют тот минимум этого фермента, который в них присутствует, и, как следствие, быстрее стареют (прогерия). При приеме лекарственных средств с высокой окислительной способностью прежде всего разрушаются старые или преждевременно «постаревшие» эритроциты. У больного появляется озноб, поднимается температура, развивается желтуха, гемогло-бинурия, выраженная анемия.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФДГ, обладают выраженными окислительными свойствами. Среди них наиболее часто данная анемия провоцируется препаратами хинолинового ряда, сульфаниламидами, антипиретиками и анальгетиками, витамином К.

Фавизм — частный случай Г-6-ФДГ-дефицитной анемии, при котором причиной развития острого гемолиза эритроцитов служит употребление с пищей бобовых. Как эндемическое заболевание фавизм часто регистрируется в регионах культивирования бобовых Vicia java: в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за широкой встречаемости этой болезни в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название «багдадская весенняя лихорадка».

Наследственный сфероцитоз представляет собой наиболее часто встречающуюся эритроцитопатию, вызванную внутриклеточными причинами гемолиза эритроцитов. Причиной ее развития служат дефекты структурных белков цитоплазматической мембраны — анкерина и спектрина, что приводит к поступлению в клетки натрия, а затем и воды. Эритроциты приобретают сферическую форму. Такие клетки менее эластичны и не способны выдерживать значительные деформации, в результате чего они гибнут на 6-14-е сутки в селезенке, провоцируя увеличение последней.

Для картины периферической крови характерно снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов, нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, повышение содержания железа и билирубина.

Клиническая картина включает в себя боли в пояснице, животе, конечностях, лихорадку, гемоглобинурию, калькулезный холецистит. Выражены гипоксический синдром и гемолитическая желтуха.

У 80-90 % новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex), связанная с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и исчезающая без последствий в первые дни после рождения. Однако у некоторых новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis), характеризующаяся тяжелым течением и нередко завершающаяся смертью ребенка.

Причиной данного заболевания служит взаимодействие материнских антител, проникших через плаценту, с эритроцитами плода. В 1940 г. Ландштейнер и Винер обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Ма-caccus rhesus, названный резус-фактором (RhO). Этот фактор является наследственным и присутствует в крови 85 % здоровых людей, а 15 % индивидуумов им не обладает.

У женщины с Rh(-) в период беременности Rh(+) плодом (унаследовавшим его от такого же отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проходят через плаценту в кровь плода, взаимодействуют с его эритроцитами (происходит агглютинация) и далее вызывают их гемолиз. Исходом этого процесса служит развитие у новорожденного гемолитической желтухи и анемии с эритро-бластозом, отражающим реакцию костного мозга на «штурмовой» распад эритроцитов.

С каждой следующей беременностью в организме женщины накапливаются антирезусные антитела. Для их существенного влияния на плод нужна достаточно их высокая концентрация, поэтому при первой беременности и родах у новорожденного гемолитическая болезнь обычно не возникает. А риск ее развития у детей от 2-3-й беременностей повышается.

Помимо резус-конфликта, возможно развитие гемолитической болезни новорожденных при несовместимости групп крови, когда у матери группа крови О, а у ребенка группа А или В. Другие несовместимые комбинации — мать с группой А, ребенок с группой В или АВ; мать с группой В, ребенок с группой А или АВ. В отличие от резус-конфликта несовместимость групп крови матери и ребенка приводит к менее тяжелому конфликту, поэтому протекает более мягко.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к следующим последствиям:

• мертворождение из-за внутриутробной гибели плода на 20-30-й неделях беременности;

• рождение ребенка с сердечной недостаточностью и универсальным отеком (водяночная форма);

• рождение ребенка с тяжелой желтухой и/или с тяжелой анемией.

Во всех случаях также наблюдается увеличение печени и селезенки.

источник

Существуют различные по этиологии формы гемолитической анемии, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов.

Этиология и патогенез гемолитических анемий

По этиологическим факторам различают

наследственную и
приобретенную гемолитические анемии (Л. И. Идельсон с соавт., 1975).

По патогенезу выделяют две большие группы:

анемию, обусловленную преимущественно внутриклеточным гемолизом, и
анемию, обусловленную преимущественно внутрисосудистым (внеклеточным) разрушением эритроцитов.

К наследственной анемии относятся формы, возникающие вследствие нарушения мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия — болезнь Минковского—Шоффара, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), дефицита в эритроцитах ряда ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пи-руваткиназы, глютатион-редуктазы и др.), нарушения структуры или синтеза гемоглобина — гемоглобинозы (серповидноклеточная анемия, талассемия). Наследственные гемолитические анемии характеризуются преимущественно внутриклеточным гемолизом и хроническим течением.

Приобретенные гемолитические анемии возникают под воздействием антител, химических агентов (свинцовая интоксикация, отравление кислотами, органическими гемолитическими ядами и др.), физических и механических факторов, разрушения эритроцитов малярийным плазмодием. В эту же группу входит болезнь Маркиафавы—Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), при которой разрушение эритроцитов связано с изменением структуры их мембраны. Приобретенные гемолитические анемии относятся в основном к группе анемий с преимущественно внутрисосудистым гемолизом; течение их обычно острое. В отдельных случаях (при аутоиммунных формах), когда эритроциты разрушаются внутриклеточно, течение заболевания хроническое. К хроническим формам относится и болезнь Маркиафавы Микели. При всех гемолитических анемиях продолжительность жизни эритроцитов уменьшена.

Клиника гемолитических анемий

Гемолитические анемии, независимо от их этиологии и патогенеза, характеризуются симптомами, связанными с интенсивным разрушением эритроцитов. В период гемолитических кризов эти симптомы выражены наиболее ярко. Кризы возникают чаще всего внезапно, под воздействием охлаждения, перегревания, переутомления, травм, инфекционных процессов и других факторов. Больные жалуются на боль в костях, мышцах, животе, повышение температуры, общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение. При массивном разрушении эритроцитов состояние больных может быть очень тяжелым, вплоть до прострации, отмечается гипотония, в тяжелых случаях — шок.

В результате гемолиза эритроцитов в крови больных повышается содержание непрямого билирубина и развивается желтуха. В кишках в избыточном количестве образуются уробилиноген и стеркобилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашиваются, а в результате повышенного всасывания стеркобилиногена возрастает содержание уро-билиногена и уробилина в моче, которая приобретает вид пива или крепкого чая. Реакция на билирубин в моче при этом отрицательная, так как непрямой билирубин, находящийся в крови в избытке, почками не выделяется. В периферической крови значительно снижается количество эритроцитов и гемоглобина, появляются высокий ретикулоцитоз (до 50—100—300 %0 и более), анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, в отдельных случаях — эритро- и нормобласты. Может быть гиперлейкоцитоз со сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов. В костномозговом пунктате при гемолитической анемии определяется гиперплазия эритроидных элементов.

При внутрисосудистом гемолизе наблюдается гемоглобинемия. Образующийся в плазме в большом количестве гемоглобин не может быть полностью захвачен гаптоглобином и, не связанный с последним, поступает в мочу, возникает гемоглобинурия. Моча при этом черного или бурого цвета.

В период гемолитического криза возможна закупорка почечных канальцев пигментом и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к острой почечной недостаточности, анурии, азотемии.

Кроме общих симптомов острого гемолиза, характерных для всех гемолитических анемий, отдельные формы их имеют свои клинические особенности.

Так, при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии (болезни Минковского—Шоффара) могут быть аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба и др.). трофические язвы голени. Характерны увеличение селезенки и печени, высокий ретикулоцитоз, микросфероцитоз (средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5—6 мкм), сдвиг кривой Прайс—Джонса влево, снижение осмотической резистентности эритроцитов (гемолиз начинается уже при концентрации натрия хлорида 0,8—0,6 %, заканчивается при 0,4—0,38%). В связи с резким и длительным (болезнь имеет хроническое течение) повышением количества билирубина в желчи создаются условия для образования билирубиновых камней и возникновения желчнокаменной болезни с приступами печеночной колики и даже механической желтухой.

Для большой талассемии характерны также аномалии развития, увеличение селезенки и печени. Кроме того, у больных наблюдается остеопороз трубчатых костей с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости, «угольчатый» периостоз костей черепа, который на рентгенограмме приобретает вид «щетки», или «ежика». Анемия носит гипохромный характер, эритроциты имеют своеобразный вид в связи с расположением гемоглобина главным образом в центре (мишеневидные эритроциты). Осмотическая стойкость их высокая.

При серповидноклеточной анемии выражен феномен серповидности (вытянутые в виде серпа бледные эритроциты), особенно четко проявляющийся в условиях гипоксемии, которую можно вызвать, перетянув жгутом палец на 5 мин. К капле крови, взятой из этого пальца, добавляют сильный восстановитель натрия метабисульфит и делают мазок. Осмотическая резистентность эритроцитов при этой форме анемии обычно не изменена. Гемолитические кризы у больных серповид- ноклеточной анемией, так же как и при талассемии, появляются уже в раннем детском возрасте. Точный диагноз формы гемоглобиноза устанавливается на основании данных электрофореза гемоглобина.

При наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности фермента — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), симптомы гемолиза (гемолитические кризы) развиваются чаще всего после приема различных лекарств, далее в обычных терапевтических дозах (хинина, акрихина, амидопирина, ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезных средств, сульфаниламидов и др.). При специальном лабораторном исследовании в эритроцитах выявляется снижение активности Г-6-ФДГ. В связи с дефицитом этого фермента в эритроцитах нарушается пентозофосфатный цикл (аэробный путь окисления глюкозы), не образуется активный водород, необходимый для восстановления глутатиона, защищающего гемоглобин и мембрану эритроцитов от окислителей (которыми могут быть и лекарственные средства). В результате этих нарушений метаболизма эритроциты, не защищенные глутатионом, гемолизируются. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена, но может быть и нормальной.

При аутоиммунной гемолитической анемии в крови обнаруживаются антиэритроцитарные антитела, прямая и непрямая пробы Кумбса бывают положительными. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

Особенностью хронической гемолитической анемии с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы—Микели) является гемолиз эритроцитов преимущественно в сосудах почек, сопровождающийся выделением с мочой гемоглобина и гемосидерина. Разрушение эритроцитов происходит в результате их неполноценности, дефекта в строении оболочки, обусловленного дефицитом фермента — ацетилхолинэстеразы. Гемолиз может быть вызван нормальными компонентами плазмы — пропердином, комплементом, тромбином и др. Эритроциты при этом заболевании чувствительны к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. Поэтому гемолитические кризы возникают преимущественно ночью, и утренняя моча имеет темный цвет за счет наличия в ней гемоглобина и гемосидерина. Во ‘время криза повышается температура, в связи с массивным распадом эритроцитов в сосудах почек появляется боль в пояснице. Нередко наблюдается боль в животе различной локализации, симулирующая аппендицит, желчнокаменную болезнь, язву желудка, связанная с тромбозами мезентериальных сосудов. Возможны тромбозы сосудов и других областей, в том числе периферических. Тромбообразование обусловлено появлением при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул, в которых задерживаются форменные элементы крови. В периферической крови, наряду с анемией и ретикулоцитозом, определяются тромбоцитопения, лейко- и гранулоцитопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз подтверждается специальными гемолитическими теста» ми — положительной пробой Хема и сахарозной пробой.

Диагностика гемолитического криза основана на выявлении следующих признаков: симптомов гипоксии, желтухи, повышенного уровня непрямого билирубина в крови, анемии, ретикулоцитоза, анизопойкилоцитоза, мочи темного цвета, повышенного содержания в ней уробилина при отрицательной реакции на билирубин. Необходимо уточнить форму гемолитической анемии.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Гемолитическую анемию следует отличать от паренхиматозной и механической желтухи. Наблюдаемая у больных болезнью Маркиафавы—Микели панцитопе-ния дает основание дифференцировать ее и гипопластическую анемию, протекающую с синдромом пароксизм,альной ночной гемоглобинурии. Решающее значение при этом имеет исследование костномозгового пунк-тата. При гипопластической анемии наблюдается угнетение всех ростков костного мозга, при болезни Маркиафавы—Микели — гиперплазия эрит-роидного ростка.

Лечение гемолитических анемий

При описанных формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и мик-роэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или рео-полиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, по 50—100 мл 2—4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи — рН 7,5—8).

Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразод и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2—4 мл 2 °/о раствора лазикса, по 1—1,5 г/кг маннитола в 10—20 % растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.

В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».

При выраженной анемии производят переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов по 150—300 мл, подобранных индивидуально по непрямой пробе Кумбса.

В процессе гемолиза может развиться симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием. В этих случаях показано применение гепарина по схеме.

Больным приобретенной гемолитической анемией (особенно иммунного генеза) назначают кортикостероиды (преднизолон из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь или парентерально с последующим постепенным снижением дозы или гидрокортизон по 150—200 мг внутримышечно). Помимо глюкокортикоидов с целью купирования иммунологического конфликта можно применять меркаптопурин, азатиоприн (имуран) по 50—150 мг (1—3 таблетки) в день на протяжении 2—3 нед под контролем показателей крови.

При болезни Маркиафавы—Микели в период выраженного гемолитического криза показаны анаболические гормоны (метандростенолон или неробол) по 20—40 мг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г) внутримышечно, антиоксиданты (токоферола ацетат по 1 мл 10-30 % раствора, аевит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно). В качестве гемотрансфузионных средств рекомендуются эритроцитарная масса 7— 9-дневного срока хранения (во время которого инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроциты, трижды отмытые изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание способствует удалению пропердина и тромбина, а также лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Кортикостероиды не показаны.

Больным гемолитической анемией в связи с возможностью развития на почве гемолиза и частых гемотрансфузий гемосидероза рекомендуется внутримышечное введение дефероксамина (десферола) — препарата, фиксирующего на себе излишние запасы железа и выводящего их, но 500—1500 мг 1—2 раза в день.

При болезни Минковского—Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект дает спленэктомия.

Прогноз при гемолитическом кризе в основном благоприятный: обычно удается полностью купировать или значительно уменьшить гемолиз. Отдаленные результаты зависят от особенностей течения патологического процесса, проведения патогенетической терапии и активной профилактики. При некоторых формах приобретенной гемолитической анемии, вызванных воздействием химических, физических и иммунологических факторов, при устранении последних и проведении соответствующего лечения возможно выздоровление. При врожденных гемолитических анемиях полного излечения не наступает, но в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии.

Профилактика гемолитических кризов сводится к предупреждению переохлаждения, перегревания, физических и химических перегрузок, выявлению носителей дефицита Г-6-ФДГ в тех районах, где эта патология имеется (в СССР — в Азербайджане, Молдавии, республиках Средней Азии). Необходимо помнить с возможности гемолитического действия ряда широко применяемых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, фенацетина, амидопирина, хинина, противотуберкулезных средств, некоторых антибиотиков и др.).

При назначении этих препаратов следует тщательно собрать анамнез с целью выяснения переносимости их больными, проводить широкую пропаганду среди населения о вреде самолечения.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

источник