Для варианта миелодиспластического синдрома рефрактерной анемии характерно

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

• хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
• пожилой и старческий возраст;
• действие ионизирующей радиации;
• генетически обусловленные болезни крови.

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

• рефрактерная анемия;
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерная анемия с избытком бластов;
• рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.

При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.

Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.

Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.

Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.

Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.

Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).

Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.

Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.

источник

Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу приобретенных заболеванийкроветворной системы, при которой патологический процесс начинается на уровне полипотентной стволовой клетки и обнаруживает себянарушением пролиферации и дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения с их последующей гибелью в костном мозге (неэффективный эритропоэз).

В отличие от АА, стволовые клетки присутствуют в костном мозге больных МДС, хотя они функционально неполноценны. Костный мозг при МДС чаще бывает гиперклеточным, нормоклеточным и реже – гипоклеточным, тогда как в периферической крови обнаруживается рефрактерная анемия, нередко лейко- и/или тромбоцитопения.

В основе функциональной патологии полипотентных стволовых клеток лежат хромосомные изменения, которые обнаруживаются у большинства больных МДС. Они имеют клональный характер, аналогичный цитогенетическим изменениям при лейкозах. Хромосомные изменения при МДС разнообразны и включают транслокацию, инверсию и делецию хромосом. Часто встречается делеция длинного плеча хромосомы 5. Причем установлено, что с этим плечом 5 хромосомы утрачиваются гены, отвечающие за синтез многих ростковых факторов, в том числе гранулоцитарно-макрофагального, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и многих других биологически активных веществ, регулирующих кроветворение.

Форма с подобной хромосомной патологией была даже выделена среди больных МДС в 5q-синдром, который чаще встречается у женщин, характеризуется рефрактерной мегалобластной анемией и редко трансформируется в острый лейкоз (менее 5% больных).

Причины, вызывающие хромосомную патологию, неясны. В ряде случаев предполагается действие таких мутагенных факторов, как ионизирующая радиация, действие химических и лекарственных факторов.

Возникшая в костном мозге в одной полипотентной стволовой клетке цитогенетическая патология, обуславливающая в дальнейшем развитие МДС, способна воспроизводиться в потомках смутировавшей стволовой клетки, формируя таким образом патологический клон, члены которого не способны к нормальной пролиферации и дифференцировке, что внешне проявляется их морфологической дисплазией и последующей костномозговой гибелью (неэффективный эритропоэз). Установлено, что 75% костного мозга при МДС имеют CD95, маркер запрограммированной клеточной гибели – апоптоза. Это обуславливает различные типы цитопений в периферической крови больных МДС.

Заболеваемость МДС составляет 3-15 случаев на 100000 населения и частота его повышается до 30 случаев у людей старше 70 лет и 70 случаев – в возрасте старше 80 лет. Средний возраст больных – 60-65 лет, у детей МДС встречается крайне редко.

Клиническая картина МДС не имеет специфических особенностей. Основные симптомы зависят от глубины и сочетания поражения ростков кроветворения. Основным признаком болезни является рефрактерный анемический синдром, проявляющийся нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью и другими свойственными анемии симптомами. У больных МДС с лейкопенией нередко возникают инфекционные осложнения (бронхиты, пневмонии и др.). Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении наблюдается у 10-30% больных, и проявляется кровоизлияниями на коже и видимых слизистых, кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями.

Какой-либо характерной органной патологии при МДС нет: периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.

Анемияразличной степени выраженности наблюдается практически у всех больных МДС и чаще носитмакроцитарныйхарактер. Очень редко наблюдается гипохромия эритроцитов. Нередко присутствуют эллиптоциты, стоматоциты и акантоциты, а также базофильная пунктация и тельца Жолли в эритроцитах. В крови могут присутствовать ядросодержащие клетки красного ряда. Количество ретикулоцитов чаще сниженное.

У 28-43% больных в анализах крови имеется стойкая нейтропения, причем для гранулоцитов характерно наличиепсевдопельгеровской аномалии(лейкоциты с двудольчатыми ядрами и дегрануляцией цитоплазмы).

Тромбоцитопения встречается у 50% больных МДС. Среди тромбоцитов встречаются гигантские и дегранулированные формы.

У части больных МДС в анализах крови могут встречаться бластные клетки.

Костный мозгпри МДС обычно гиперклеточный, но может быть нормоклеточным, а в редких случаях – даже гипоклеточным. Однако, всегда присутствуют чертыдисэритропоэза: мегалобластоидность, многоядерность эритробластов и наличие мостиков между ними, базофильная пунктация и вакуолизация цитоплазмы. У части больных в костном мозге повышено содержание сидеробластов с кольцевым расположением гранул железа вокруг ядра клетки.

Нарушение дифференцировки предшественников эритроцитов при МДС проявляется повышенным содержанием в них HbF(уровень которого в зрелых эритроцитах нормальный) и наличием в эритробластах пероксидазы и щелочной фосфатазы, что является характерным для нейтрофилов.

Дисгранулоцитопоэзв костном мозге проявляется задержкой созревания гранулоцитов на уровне миелоцитов, нарушением процесса грануляции цитоплазмы и снижением активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об их функциональной неполноценности.

Дисмегакариоцитопоэзхарактеризуется преобладанием микроформ и нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

При некоторых формах МДС выявляется повышенное содержание в костном мозге бластных клеток (от 5 до 20%).

При гистологическом исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, по разным данным, от 6% до 15% больных имеют повышенное образование ретикулиновых волокон, причем резко выраженный миелофиброз наблюдается у 10-15% больных МДС. Этому варианту МДС, характеризующемуся более выраженной гиперплазией и дисплазией клеток мегакариоцитарного ростка, с почти 100% наличием хромосомных аномалий, свойственны более выраженная анемия, тромбоцитопения и относительно короткая продолжительность жизни больных (медиана выживаемости 9-10 мес.)

Диагностика МДСосновывается на наличии рефрактерной анемии, устойчивой к терапии витаминомB₁₂, фолиевой кислотой, железом и другими гематиками, которая нередко сочетается с нейтро- и тромбоцитопенией и наличием в пунктате костного мозга морфологических признаков дисгематопоэза (нарушения созревания кроветворных клеток).

Классификация МДС, предложенная группой экспертов ВОЗ в 2001 году, включает:

Рефрактерная анемия (РА) с изолированным нарушением эритропоэза – 30-35% всех случаев МДС;

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): РА с наличием в костном мозге более 15% эритробластов, содержащих гранулы железа (сидеробластов) – 7% всех случаев МДС;

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД), которой свойственна панцитопения в периферической крови – 14% случаев МДС;

РА с избытком бластов-I, с количеством бластов в костном мозге от 5% до 9% — 15% всех случаев МДС;

РА с избытком бластов-II, с количеством бластов в костном мозге 10-19% — 18% всех случаев МДС;

МДС, связанный с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (del5q), встречается преимущественно у женщин и редко трансформируется в острый лейкоз;

РА чаще всего приходится дифференцировать от витамин-B₁₂— и фолиево-дефицитной анемий, при которых также имеется мегалобластное кроветворение и морфологические признаки дисплазии клеток красного ростка, свидетельствующие о неэффективном эритропоэзе. Быстрые клинический и гематологический ответы на терапию витаминомB₁₂или фолиевой кислотой указывают на причинную взаимосвязь между анемией и дефицитом этих витаминов.

РАКС необходимо дифференцировать с приобретенной сидеробластной анемией, обусловленной хронической свинцовой интоксикацией.

РЦМД, при которой имеется панцитопения в периферической крови, напоминает апластическую анемию. Наличие клеточности костного мозга с морфологическими признаками дисгематопоэза позволяет правильно верифицировать диагноз.

Гипопластический вариант МДС отличить от АА значительно труднее. В пользу гипоплазии при МДС говорит наличие хромосомной патологии, отсутствующей при АА, высокое содержание на гемопоэтических клетках проапоптических белков (CD95) и низкий уровень щелочной фосфатазы в гранулоцитах при МДС в отличие от нормального содержания этого фермента при АА.

МДС с избытком бластов отличается от острого лейкоза по количественному содержанию бластных клеток в костном мозге: все случаи с бластозом более 20% рассматриваются как острый лейкоз.

Ведущее место в лечении МДС занимает поддерживающая терапия, в первую очередь – переливание эритроцитарной массы, сопровождающееся введением десферала для удаления избытка железа. Переливание эритроцитарной массы показано при снижении уровня Hbдо 70 г/л и ниже, а частота ее зависит от динамики показателей красной крови.

Для борьбы с геморрагическим диатезом используется введение тромбоконцентратов. При инфекционных осложнениях, обусловленных гранулоцитопенией, показано введение антибиотиков и КСФ (колониестимулирующих факторов).

источник

Рефрактерная анемия является одной из форм малокровия, которая характеризуется нарушениями в процессе образования эритроцитов. Происходит это в результате нарушений в костном мозге, который отвечает за производство красных кровяных телец. В связи с изменениями, в кровяное русло попадают незрелые кровяные клетки, которые не могут в полной мере справиться со своей задачей.

Миелодиспластический синдром (далее МДС) многие воспринимают за отдельную патологию. На самом деле такой термин объединяет сразу несколько заболеваний, которые поражают костный мозг. Если диагностируется миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия является первой его производимой.

Если человек здоров, то уровень кровяных клеток у него держится в норме. Происходит своего рода круговорот – селезенка уничтожает кровь, а костный мозг компенсирует потери. В случае нарушения процесса, уровень эритроцитов и других клеток стремительно падает. Это может привести к серьезным осложнениям.

В зависимости от разновидности МДС, могут наблюдаться конкретные симптомы. Основное количество симптомов является результатом дефицита клеток крови. Чаще всего на фоне отклонений диагностируется анемия, которая характеризуется сниженной концентрацией гемоглобина и низким количеством красных кровяных телец. Человек начинает испытывать общее недомогание, головные боли, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение и прочее.

Также у больных может быть диагностирована нейтропения, которая характеризуется сниженным количеством зрелых нейтрофилов. В результате этого организм теряет большую часть своей защиты против различных инфекций.

Виды миелодиспластического синдрома:

• Железорефрактерная анемия. Состояние, которое характеризуется избыточным содержанием сывороточного железа, костной жидкости, а также рефрактерностью к железосодержащим препаратам.
• Рефрактерная анемия с сидеробластами. В результате нарушения процесса дозревания эритроцитов, у человека значительно снижается концентрация гемоглобина, а также образуются сидеробласты в костном мозге.
• Рефрактерная анемия без сидеробластов. Это нарушение входит в группу новообразований, определить характер которых невозможно. Чаще всего диагностируется у представителей сильного пола.

Стоит отметить, что рефрактерная анемия с избытком бластов, прогноз который будет зависеть от своевременности лечения и возможных осложнений, возникает чаще всего при диагностировании МДС.

Когда у пациента наблюдается миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия в частности, патологические процессы начинают протекать в костном мозге, нарушая процесс творения эритроцитов. В результате этого снижается уровень красных кровяных телец, тромбоцитов и лейкоцитов. Помимо этого существенно снижается концентрация гемоглобина, а все патологии, которые начинают протекать в зрелых эритроцитах, переход на молодые клетки, тем самым нарушая их функциональность.

Опасность такой формы малокровия заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно, что в результате не позволяет провести оперативное вмешательство в процесс развития недуга, и может привести к возникновению острого лейкоза. Стоит отметить, что диагностировав у пациента миелодиспластический синдром, лечение рефрактерной анемии не может быть осуществлено на приеме железосодержащих препаратов.

Изначально необходимо обозначить несколько основных причин, которые могут положить начало к развитию данного типа малокровия:

• Нарушения в хромосомном уровне или генетические отклонения.
• Радиационное облучение организма.
• Затяжное курение.
• Работа с химическими реактивами без должной защиты.
• Новообразования.
• Туберкулез и другие заболевания легких.
• Тяжелая экологическая ситуация в регионе проживания.
• Лечение онкологических заболеваний с использованием химио- и радиотерапии.

Само лечение рефрактерной анемии будет зависеть от ее стадии, а также состояния организма пациента. Наиболее эффективным методом является пересадка костного мозга, но при этом такой вариант одновременно является и самым радикальным. В любом случае, он позволяет пресечь развитие острого лейкоза. Во время операции, поврежденный участок костного мозга будет облучен. В таком случае он прекращает функционировать и позволяет пересадить донорский орган. Эффективность данного метода имеет и вторую сторону медали: есть большой риск отторжения донорского органа, что приводит к смерти пациента. Помимо этого, такая операция отличается высокой стоимостью, а также сложностью найти подходящего донора.

Существуют и менее радикальные методы лечения:

• Химиотерапия – пожилым пациентам такой метод лечения назначают крайне редко, так как он может привести к летальному исходу. Касательно других пациентов, то у них также могут возникнуть серьезные последствия, в частности повреждение здоровых клеток, выпадение волос или поражение внутренних органов.
• Пересадка стволовых клеток.
• Систематическое переливание крови. Для этого используется эритроцитарная масса. Параллельно пациент использует препараты, которые помогают справиться с переизбытком железа в крови.

В зависимости от риска возникновения побочных эффектов, а также своевременности лечения недуга, специалист определяет прогноз рефрактерной анемии. В зависимости от количества бластных клеток, хромосомных аномалий и других факторов, отмечается один из пяти исходов лечения. Первый гарантирует пациенту выживаемость в течение ближайших 5-11 лет. Самый последний не гарантирует и полугода жизни.

Необходимо понимать, что рефрактерная анемия является очень опасной формой малокровия. Оно может не только принести массу дискомфорта, но и легко перейти в рак. При выявлении первых симптомов, необходимо срочно обратиться к специалисту.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Определение: Миелодиспластический синдром – группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз [1].

Код МКБ -10:
D46 – Миелодиспластический синдром.

Дата разработки протокола:2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АллоТКМ – аллогенная трансплантация костного мозга
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
АТГ – Иммуноглобулин антитимоцитарный
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
Г-КСФ – гранулоцитарный колиниестимулирующий фактор
ИЛ-17 – интерлейкин 17
ИСТ – иммуносупрессивная терапия
ИФА – иммуноферментный анализ
КМ – костный мозг
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МДС – миелодиспластический синдром
МДС-Н– миелодиспластический синдром неклассифицированный
МПО – миелопероксидаза
НЭ – нафтилэстераза
ОАК – общий анализ крови
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз
ПР – полная ремиссия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клинические исследование
РА – Рефрактерная анемия
РАИБ– Рефрактерная анемия с избытком бластов
РАКС– Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами
РЦМД – Рефрактернаяцитопения с мультилинейной дисплазией
РЦМД-КС — Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТКМ – трансплантация костного мозга
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХММЛ– хронический миеломоноцитарный лейкоз
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭПО – эртитропоэтин
ЭхоКГ – эхокардиография
ЦсА – циклоспорин А
ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография

Ara-C – цитарабин
BUN–(The blood urea nitrogen) азот мочевины
DNR – даунорубицин
FAB – классификация – франко-американско-британская классификационная система
FISH – флюоресцентная in situ гибридизация
IgG – иммуноглобулин G
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека
Ida – идарубицин
IPSS – International Prognostic Scoring System (Международная шкала оценки прогноза)
NCCN — National Comprehensive Cancer Network
PICC – peripherally inserted central catheter
Pro-BNP (prohormone brain natriuretic peptide) – мозговой натрийуретический гормон
WPSS–WHO Prognostic Scoring System (Прогностическая Система ВОЗ). Категория пациентов: взрослые пациенты

Шкала уровней доказательности[1].

Клиническая классификация [2-4]:

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Кариотип:
· Хороший: нормальный, -Y, del 5q, del 20q;
· Плохой: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы;
· Средний: все другие.

Регулярные гемотрансфузии –переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);
· миелограмма;
· стандартное цитогенетическое исследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты;
· коагулограмма;
· группа крови и резус-фактор;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
· иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
· иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
· общий анализ мочи;
· гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин — малого таза;
· рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· миелограмма;
· группа крови и резус фактор;
· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза – для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);
· коагулограмма;
· определение антитромбина III в плазмекрови;
· количественное определение уровня D — димеров в плазме крови;
· миелограмма;
· цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-
· НЭ, судан черный);
· иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
· иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
· стандартное цитогенетическое исследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
· группа крови и резус фактор;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· общий анализ мочи;
· проба Реберга;
· рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· HLA – типирование;
· бактериологическое исследование биологического материала;
· цитологическое исследование биологического материала;
· иммунограмма;
· гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
· иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
· исследование спинномозговой жидкости;
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин — малого таза;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· рентгенография костей и суставов;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ФГДС;
· УЗДГ сосудов;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· спирография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на[2,5,6]:
— слабость;
— потливость;
— утомляемость;
— субфебрилитет;
— познабливание;
— снижение массы тела;
— геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
— эпистаксис;
— меноррагии;
— повышенная кровоточивость.

Анамнез: следует обратить внимание на:
— длительно сохраняющуюся слабость;
— быструю утомляемость;
— частые инфекционные заболевания;
— повышенную кровоточивость;
— появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Физикальное обследование [5]:
— бледность кожных покровов;
— геморрагические высыпания – петехии, экхимозы;
— одышка;
— тахикардия;
— увеличение селезенки.

Диагностические критерии постановки диагноза [2,5,6]:
Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. по NCCN, 2.2015):
· стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев);
· исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трех основных критериев:
· дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трех основных ростков кроветворения в костном мозге);
· содержание бластов в костном мозге 5-19 %;
· специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция (20q-), +8 или −7/делеция (7q-).

Лабораторные исследования [2,5]:
Морфологическое исследование: морфологические признаки дисплазии элементов различных ростков кроветворения являются определяющим фактором в распознавании МДС. Наиболее типичными для диагностики МДС являются следующие диспластические проявления:
· Присутсвие гипо- или гипергранулированных нейтрофилов и вытекающий отсюда дефицит активности перокидазы на всех стадиях созревания клеток миелопоэза;
· пельгероидность клеток нейтрофильного и эозинофильного ряда;
· наличие более 15% кольцевых сидеробластов;
· PAS – положительный материал в мегалобластоидных клетках;
· микромегакариоциты с одним пикнотическим ядром или гигантские мегакариоциты с множеством раздельными ядрами округлой формы.
Иммунофенотипирование: При иммунофенотипических исследованиях не обнаружено каких-либо специфических маркеров МДС. Данное исследование при МДС проводиться для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (при МДС в 10-15% случаях ПНГ-клон – положителен), а также ИФТ позволяет более точно подсчитать количество бластов.
Гистологическое исследование: характерно нарушение костно-мозговой топографии всех ростков кроветворения. Гистологически выделяются два варианта:
МДС с повышенной клеточностью КМ/Гиперцеллюлярный КМ: отмечается некоторое усиление эритропоэза с увеличением количества незрелых клеток эритробластическогоряда, в основном проэритробластов. Незрелые клетки эритробластического ряда образуют островки, содержащие не менее 10 клеток. Эти небольшие очаги эритропоэза сочетаются с относительно равномерно расределенными в срезах клетками гранулоцитарного ряда. Увеличивается количество мегалобластоидных клеток.
МДС с пониженной клеточностью КМ/Гипоцеллюлярный КМ: В мегакариоцитарном ростке- скопления микромегакариоцитов, нарушение синусоидальной ориентации и паратрабекулярной локализации диспластических и пикнотичных мегакариоцитов. Для миелоидного ростка характерным признаком является патологическая локализация незрелых клеток – ALIP (abnormal localization of immature precursors). Со стороны эритропоэза выявляются участки с блоком созревания, располагающиеся как в интра-, так и в паратрабекулярных областях
Стандартное цитогенетическое исследование: специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция(20q-), +8 или −7/делеция (7q-).
Молекулярно-генетическое исследование: для МДС исследовании методом FISH харатерны — (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y) [2,6].

Инструментальные исследования[2,5]:
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров селезенки.
КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани.
ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ
· челюстно-лицевой хирург–инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз[5]

Дифференциальная диагностика миелодиспластического синдрома проводится с:
· Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии). После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
· Апластическая анемия может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретенная связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ. Для апластической анемии нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
· Анемии при хроническом гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
· снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [7-10]

Медикаментозное лечение [2,5,6]:

Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS). На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:
· Терапевтическая группа «низкого риска»:
IPSS: Низкий, Промежуточный -1;
IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;
WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.
· Терапевтическая группа «высокого риска»:
IPSS: Промежуточный-2, Высокий;
IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;
WPSS: Высокий, Очень высокий.

Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В): [13-16]
МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.
Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.
При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.

Основные препараты ИСТ при МДС:
Циклоспорин;
Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Терапия Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Представляют собой очищенные гамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.
Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.

МДС с делецией 5q-.
5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.

Леналидомид.
Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) [17,18]. Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1–21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.

Ингибиторы гиперметилирования.
Децитабин (уровень доказательности А) [23-25]. Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина. Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата. [32]

Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)

*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.

Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.

Ингибиторы гиперметилирования.
Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца). [33]
Азацитидин (уровень доказательности А) [26, 27, 28] предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев). [33]
Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м 2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.
Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.
Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.
В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня

Эриропоэтины.
Эритропоэтин (ЭПО) — основной регулятор эритропоэза — стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга.
Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15-30% случаев и возрастает до 70% при назначении по следующим показаниям: гемоглобин 9 /л и более в течение не менее 4 недель без коррекции дозы.

Хелаторная терапия (уровень доказательности В). [10-12]
Стандартный метод лечения отравления тяжелыми металлами. Метод хелатирования был разработан в 1950-х гг. для лечения отравления тяжелыми металлами — свинцом, железом, ртутью и медью. Метод используется для лечения больных с МДС при перегрузке железом. Стандартное показание для начала хелаторной терапии – повышение уровня ферритина более 1000 мкг/л.
Дефероксамин (уровень доказательности В). [11,12] Средняя суточная доза — 20-40 мг/кг. Средняя начальная доза –500 мг. Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л).
Деферазирокс. Первоначально рекомендуемая доза 20 мг, прием 1 раз в день внутрь.

Трансфузионая поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D) [31-33]:
· Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде;
· Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
· Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов;
· При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:

Трансфузии эритроцитной массы больным МДС должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа. Перегрузка железом в результате множественных гемотрансфузий является показанием к проведению хелаторной терапии

Концентрат тромбоцитов при МДС (уровень доказательноти D). [31-33]:
· При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х10 9 /л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10 9 /л в особенности в первые 10 дней курса.
· При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х10 9 /л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 10 9 /л.

Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти D) [31-33]:
· Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств;
· Пациенты с МНО ³2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
− перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [1, 4-7]:
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства:
— циклоспорин*, 100мг, 50 мг, капсулы;
— ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения.

− перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения):
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
· деферазирокс*, таб. 250 мг;
· дефероксамин*, 500мг;
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл, 1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мг;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг;
· ципрофлоксацин таблетка, 500 мг;
· метронидазол, таблетка, 250 мг;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· левофлоксацин, таблетка, 500 мг.

Противогрибковые лекарственные средства:
· анидулафунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, раствор для наружного применения 1% 15мл;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

Противовирусные лекарственные средства:
· ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% — 5,0;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· вальганцикловир, таблетка, 450мг;
· фамцикловир, таблетки, 500мг.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса:
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% 250мл;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 500мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл — 5 мл; (для промывания катетера), гель в тубе 100000ЕД 50г
· надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
· ривароксабан, таблетка.
· транексамовая кислота, капсула/таблетка 250 мг;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;

Другие лекарственные средства:
· амброксол, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· атенолол, таблетка 25мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, таблетка 40 мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· метронидазол, гель стоматологический 20г;
· омепразол, капсула 20 мг;
· повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
· преднизолон, таблетка, 5 мг;
· смектит диоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· торасемид, таблетка 10мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч; (для лечения хронических болей у онкологических больных)
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):
— децитабин 50 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий;
— цитарабин, фл. 100 мг, концентрат для приготовления раствора;
— азацитидин*100 мг, флакон, концентрат для приготовления раствора;
— циклоспорин*, капсула 50 мг, капсула 100мг;
— ромиплостим 250 мг, 500 мг, порошок для приготовления раствора для подкожного введения;

Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов:
· деферазирокс*, таб. 250 мг;
— дефероксамин *, 500мг;
· филграстим, раствор для инъекций 0,3мг/мл,1 мл;
· ондансетрон, раствор для инъекций 8 мг/4мл.
Антибактериальные средства:
· азитромицин, таблетка/капсула, 500 мгпорошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инфузий, 500 мг;
· амикацин, порошок для инъекций, 500 мг/2 мл или порошок для приготовления раствора для инъекций, 0,5 г;
· амоксициллин/клавулановая кислота, таблетка, покрытая пленочной оболочкой, 1000мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг+500 мг;
· ванкомицин, порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг;
· гентамицин, раствор для инъекций 80мг/2мл 2мл;
· имипинем, циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий, 500 мг/500 мг;
· левофлоксацин, таблетка, 500 мг, раствор для инфузий 500 мг/100 мл;
· линезолид, раствор для инфузий 2 мг/мл;
· меропенем, лиофилизат/порошок для приготовления раствора для инъекций 1,0 г;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 мг, раствор для инфузий 400 мг/250 мл;
· офлоксацин, таблетка, 400 мг,раствор для инфузий 200 мг/100 мл;
· пиперациллин, тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5г;
· тигециклин*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций 50 мг/флакон;
· тикарциллин/клавулановая кислота, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3000мг/200мг;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;
· цефоперазон, сульбактам порошок для приготовления раствора для инъекций 2 г;
· ципрофлоксацин, таблетка 500 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл — 100 мл;
· эритромицин, таблетка 250мг;
· эртапенем лиофилизат, для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций 1 г;

Противогрибковые лекарственные средства:
· амфотерицин В*, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекци, 50 мг/флакон;
· анидулофунгин, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций, 100 мг/флакон;
· вориконазол, таблетка, 50 мг,порошок для приготовления раствора для инфузий 200 мг/флакон;
· итраконазол, раствор для приема внутрь10мг/мл 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг;
· клотримазол, крем для наружного применения 1% 30г, 15мл;
· колистиметат натрия*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1 млн ЕД/флакон;
· микафунгин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 50 мг, 100 мг;
· флуконазол, капсула/таблетка 150 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл — 100 мл.

Противовирусные лекарственные средства:
· ацикловир, таблетка, 400 мг, крем для наружного применения, 5% — 5,0, порошок для приготовления раствора для инфузий, 250 мг;
· валацикловир, таблетка, 500мг;
· валганцикловир, таблетка, 450мг;
· ганцикловир*, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500мг;
· фамцикловир, таблетки,500мг №14.

Лекарственные средства, применяемые при пневмоцистозе:
· сульфаметоксазол/триметоприм, таблетка 480 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий (80мг+16мг)/мл, 5 мл.

Дополнительные иммуносупрессивные лекарственные средства:
· дексаметазон, раствор для инъекций 4мг/мл 1 мл;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 мг;
· метилпреднизолон, раствор для инъекций, 250 мг;
· преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл 1мл, таблетка, 5 мг.

Растворы, применяемые для коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, парентерального питания:
· альбумин, раствор для инфузий 10 % — 100мл, 20 % — 100 мл;
· вода для инъекций, раствор для инъекций 5мл;
· декстроза, раствор для инфузий 5% — 250мл, 500мл;
· декстроза, раствор для инъекций 40% — 10 мл, 20 мл;
· калия хлорид, раствор для внутривенного введения 40мг/мл, 10мл;
· кальция глюконат, раствор для инъекций 10%, 5 мл;
· кальция хлорид, раствор для инъекций 10% 5мл;
· магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл;
· маннитол, раствор для инъекций 15%-200,0;
· натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% — 250мл, 500мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый раствор для инфузий во флаконе 200мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия ацетат раствор для инфузий 200 мл, 400мл;
· натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат раствор для инфузий 400мл;
· L-аланин, L-аргинин, глицин, L-гистидин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизина гидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан, L-тирозин, L-валин, натрия ацетат тригидрат, натрия глицерофосфата пентигидрат, калия хлорид, магния хлорид гексагидрат, глюкоза, кальция хлорид дигидрат, оливкового и бобов соевых масел смесь эмульсия д/инф.: контейнеры трехкамерные 2 л
· гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал), раствор для инфузий 6 % 500 мл;
· комплекс аминокислот, эмульсия для инфузий, содержащая смесь оливкового и соевого масел в соотношении 80:20, раствор аминокислот с электролитами, раствор декстрозы, с общей калорийностью 1800 ккал 1 500 мл трехсекционный контейнер.

Лекарственные средства, применяемые для проведения интенсивной тепрапии (кардиотонические средства для лечения септического шока, миорелаксанты, вазопрессоры и средства для наркоза):
· аминофиллин, раствор для инъекций 2,4%, 5 мл;
· амиодарон, раствор для инъекций, 150 мг/3 мл;
· атракурий безилат, раствор для инъекций, 25мг/2,5мл;
· атропин, раствор для инъекций, 1 мг/ мл;
· диазепам, раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл 2мл;
· добутамин*, раствор для инъекций 250 мг/50,0 мл;
· допамин, раствор/конценрат для приготовления раствора для инъекций 4%, 5 мл;
· инсулин простой;
· кетамин, раствор для инъекций 500 мг/10 мл;
· морфин, раствор для инъекций 1% 1мл;
· норэпинефрин*, раствор для инъекций 20мг/мл 4,0;
· пипекурония бромид, порошок лиофилизированный для инъекций 4 мг;
· пропофол, эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл — 20 мл, 50 мл;
· рокурония бромид, раствор для внутривенного введения 10мг/мл, 5 мл;
· тиопентал натрий, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500мг;
· фенилэфрин, раствоp для инъекций 1% 1мл;
· человеческий нормальный иммуноглобулин, раствор для инфузий;
· эпинефрин, раствор для инъекций 0,18 % 1 мл.

Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови:
· аминокапроновая кислота, раствор 5%-100 мл;
· антиингибиторный коагулянтный комплекс, лиофилизированный порошок для приготовления инъекционного раствора, 500 МЕ;
· гепарин, раствор для инъекций 5000 МЕ/мл — 5 мл, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· губка гемостатическая, размер 7*5*1, 8*3;
· надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл, 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл;
· эноксапарин, раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл.

Другие лекарственные средства:
· амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл — 100мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
· амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
· атенолол, таблетка 25мг;
· ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
· бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
· гепарин, гель в тубе 100000ЕД 50г;
· дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
· дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
· дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
· иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
· каптоприл, таблетка 50мг;
· кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
· лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
· левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
· лизиноприл, таблетка 5мг;
· метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
· метронидазол, гель стоматологический 20г;
· нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
· ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
· омепразол, капсула 20 мг,порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· омепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
· повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
· прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
· сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
· смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
· спиронолактон, капсула 100 мг;
· тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл
· торасемид, таблетка 10мг;
· трамадол, капсулы 50, 100 мг;
· трамадол, таблетки 50 мг
· фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
· фенобарбитал, таблетка 100мг;
· фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
· фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
· фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
· хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мазь для наружного применения 40г;
· хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл;
· хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

Аллогенная трансплантация костного мозга при МДС (уровень доказательности В). [29-31]
Аллогенная трансплантация костного мозга является единственным радикальным методом лечения больных с миелодиспластическим синдромом. Отмечено увеличение общей выживаемости в группе пациентов со стандартным режимом кондиционирования.Общая и бессобытийнаявыживаемостьне зависят от возраста, типа донора, совместимости по системе HLA, источника стволовых клеток, количества бластов перед ТКМ.Полную ремиссию после аллоТКМ достигают 60-70% больных с МДС, однако, как правило, ремиссии непродолжительные.
Источником ГСК при аллоТКМ более предпочтительным является HLA-индентичный родственный донор, однако результаты эффективности трансплантации от HLA-индентичного неродственного донора сопоставимы с резульатами ТКМ от родственного.
При отсутвиии HLA-совместимых доноров, альтернативным источником ГСК может рассматриваться гаплоидентичный родственный донор (уровень доказательности D).
Пациентам из группы «низкого риска» ТКМ показана в случае отсутствия ответа на проводимую терапию и сохранении зависимости от трансфузий (переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы чаще чем каждые 8 недель в течение 4 месяцев).
Пациентам из группы «высокого риска» аллоТКМ рекомендуется проводить сразу после достижения полного или частичного ответа на проводимую терапию.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства.

Дальнейшее ведение:
1) Д-учет у гематолога, контроль ОАК + тромбоциты 1 раз в 14 дней;
2) Трансфузия компонентов крови по строгим клиническим показаниям, максимально ограниченная;
3) Контроль ферритина (после каждых 10 трансфузий), сдать б/х анализ крови (ферритин).

Индикаторы эффективности лечения: [2]

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный миелодиспластический синдром;
· геморрагический и анемический синдромы с выраженными клиническими проявлениями;
· фебрильная нейтропения.

Показания для плановой госпитализации:
· Проведение иммуносупрессивной терапии АТГ;
· Проведение химиотерапии;
· Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

источник