Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.
Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал) — это стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного ультраструктурно, но гомогенного светооптически белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.
Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом К.Рокитанским в 1844 под названием “сальная болезнь”, поскольку своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет, выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то, что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу, под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество он назвал амилоидом, а “сальную болезнь” — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне в 1865 году.
Амилоид в гистологических препаратах очень похож на гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.
Термином “амилоид” обозначают разнообразные фибриллярные белки, которые могут депонироваться в соединительной ткани при определенных патологических состояниях. Все типы амилоида имеют следующие физико-химические характеристики:
1) при нанесении йодидов на свежую ткань, содержащую амилоид, она окрашивается в коричневый цвет.
2) в гистологических препаратах амилоид может выглядеть следующим образом:
a) при окраске гематоксилином и эозином имеет гомогенно розовый цвет;
b) в поляризованном свете амилоид, окрашенный конго красным, обладает светло-зеленым двойным лучепреломлением;
с) при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго рот амилоид демонстрирует метахромазию, окрашиваясь в кирпично-красный цвет (примечание: когда вещество окрашивается в цвет, который отличается от цвета красителя, то это называется метахромазией);
d) амилоид выявляется иммуногистохимически при помощи антител, специфичных для различных подтипов фибрилл;
3) при электронной микроскопии амилоид выявляется в виде неветвящихся фибрилл толщиной 7.5-10 нм;
4) при рентгендифракционном исследовании установлено, что амилоид представляет собой гофрированную бета-слоистую структуру. Это делает белок очень устойчивым к ферментативному расщеплению и способствует накоплению его в тканях.
Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна (таблица 2). Однако, для практики их можно разделить на две группы:
A. Амилоид из иммуноглобулинов: В AL амилоиде белок составлен из фрагментов легких цепей молекул иммуноглобулинов. AL синтезируются неопластическими плазматическими клетками (миелома) и В-лимфоцитами (B-клеточные лимфомы). Легкие цепи амилоида похожи на свободные легкие цепи (белки Бенс-Джонса) или на фрагменты легких цепей, которые синтезируются неопластическими плазматическими клетками или B-лимфоцитами.
B. Амилоид другого происхождения: фибрилы которого составлены из:
1) сывороточного амилоид-ассоциированого белка (MМ — 18,000), который является белком острой фазы во время любого воспалительного процесса и производится печенью;
2) преальбумина
3) других пептидных фрагментов (АА-, АF-, AS-, AD- и др.)
Кроме того, все амилоиды содержат небольшие количества P-белка амилоида и, обычно, гепарансульфат.
Тип белка амилоида
Основной источник
Связанные заболевания
Локализация
Легкие цепи иммуноглобулинов
Первичный амилоидоз
Плазмоклеточная миелома
В-клеточная злокачественная лимфома
Язык, сердце, ЖКТ, печень, селезенка, почки
Сывороточный А протеин (a1-глобулин)
Сывороточный А протеин (a1-глобулин)
Хронические инфекции (туберкулез, лепра, бронхоэктатическая болезнь, хронический остеомиелит)
Болезнь Ходжкина
Воспалительные заболевания мочевого пузыря
Сывороточный А протеин (a1-глобулин)
Семейная средиземноморская лихорадка
Семейный амилоидоз (португальский, шведский и др.)
Периферические нервы, почки
Сердечный амилоидоз
Сенильный амилоидоз
Церебральная амилоидная ангиопатия
Сердце
Сердце, селезенка, поджелудочная железа
Сосуды мозга
Предшественники пептидных гормонов (например, кальцитонина)
Медуллярный рак щитовидной железы
Аденомы из клеток островкового аппарата поджелудочной железы
А4 пептид* или белок-предшественник бета амилоида
Нейрофибриллярные сплетения, бляшки и сосуды мозга (ангиопатия)
* А4 пептид- пептид, определяемый при болезни Альцгеймера (МВ 4000), возникающий из предшественника с МВ 40000, который определяется в крови и цереброспинальной жидкости (кодируется в 21 хромосоме)
Клиническая классификация амилоидоза основана на типе белка и типе ткани, в которой он накапливается, распространенности и возможной причине его возникновения.
1. Первичный системный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном тракте, языке, коже и нервах. Эта локализация отмечается при первичном амилоидозе и при новообразованиях из B-лимфоцитов (плазмоклеточная миелома и B-клеточные злокачественные лимфомы). Более чем у 90% пациентов с первичным амилоидозом (в этих случаях накапливается амилоид AL) в качестве основного заболевания обнаруживается плазмоклеточный неопластический процесс с продукцией моноклональных иммуноглобулинов. В вышеперечисленных органах амилоид накапливается и при ревматоидном артрите, однако он имеет не иммуноглобулиновое происхождение (АА амилоид).
2. Вторичный амилоидоз с преимущественным накоплением амилоида в печени, селезенке, почках, кишечнике, надпочечниках. Он возникает при хронических воспалительных заболеваниях, таких как туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический пиелонефрит). Белок амилоида (АА) возникает из a1-глобулина плазмы крови.
B. Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму. Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре, легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с небольшими новообразованиями из плазматических клеток. При болезни Альцгеймера, скопления амилоида особого типа определяются во внеклеточном веществе мозга (в виде бляшек).
C. Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в строме большого количества эндокринных новообразований, например, медуллярного рака щитовидной железы. При этом тип белка амилоида — AE, который обычно образуется из молекул предшественников определенных пептидных гормонов (например, кальцитонина).
D. Семейный врожденный амилоидоз: семейный амилоидоз был описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида — AF или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на нейропатический, нефропатический и сердечный, в зависимости от преобладания поражения той или иной системы.
E. Сенильный амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS) часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических островках. Предполагается, что это особый тип амилоида, составленного из полипептидов, синтезируемых островковыми клетками, которые имеют гормональную активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.
Амилоид продуцируется специальными клетками, называемыми амилоидобластами.
При различных формах амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки. Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генерализованных формах амилоидоза — это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно, фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают кератиноциты и клетки APUD-системы.
—в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
—в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон;
—в базальной мембране эпителиальных структур.
Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по сравнению с нормальными тканями. Поэтому кровеносные сосуды, пораженные амилоидозом, не могут достаточно сокращаться и имеют тенденцию кровоточить при повреждении; вследствие этого диагностическая биопсия может сопровождаться кровотечением и/или кровоизлиянием. Признаками наиболее выраженного поражения ткани являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или сальный, вид ее на разрезе.
В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.
В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.
В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».
В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.
В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены, а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.
Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон, резкой атрофией эпидермиса и придатков кожи.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо поражения артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.
Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.
Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего наблюдается хроническая почечная, реже — печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.
источник
Амилоидоз — это сосудистостромальная дистрофия, характеризующаяся внеклеточным накоплением сложного гликопротсида — амилоида.
Классификация.
Различают следующие формы амилоидоза:
- AL (immunoglobulin I ight chaines derived) первичный.
- AA (acquired) — вторичный или приобретенный. В него входит также ASC (s ystemic с ardiovascular) — старческий кардиоваскулярный амилоидоз.
- AF (familial) — семейный.
- АН (hemodialisis-related) — связанный с хроническим гемодиализом.
Большинство форм амилоидоза составляет общий амилоидоз, но встречается и местный, например, в некоторых опухолях.
Встречаемость.
Формы со 2 по 4 составляют около 90% всех форм амилоидоза. Вторичный (приобретенный) амилоидоз явление, к счастью, редкое. Еще реже встречаются другие формы амилоидоза.
Условии возникновения.
Непременным условием развития вторичного амилоидоза является длительное (около года) существование в организме очага хронического (главным образом, гнойного) воспаления, сопровождающегося длительной антигенной стимуляцией иммунной системы. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение хронических абсцессов, хронического гнойного остеомиелита, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза с гнойными свищами, бронхоэктатической болезни.
Первичный амилоидоз и входящий в эту же группу амилоидоз. ассоциированный с парапротеинемическими лимфолейкозами, связан с наличием в крови патологических иммуноглобулинов с легкими цепями, являющимися белковой основой амилоида.
Семейный амилоидоз при так называемой периодической болезни (средиземноморской перемежающейся лихорадке) связан с наследуемыми генетическими аномалиями, приводящими к появлению в крови у этих лиц патологических иммуноглобулинов.
Механизмы возникновения.
В основе вторичного амилоидоза лежит извращенный синтез. При длительной антигенной стимуляции иммунной системы развиваются генетические нарушения, в результате которых плазматические клетки начинают вырабатывать патологические иммуноглобулины, составляющие белковую часть амилоида. Эти иммуноглобулины, откладываясь в соединительной ткани, образуют амилоид соединяясь с г ликопротеидами сематрикса, которые являются углеводным компонентом амилоида. Не исключается также, что появляющиеся в крови патологические иммуноглобулины приобретают свойства аутоантител к неким компонентам соединительнотканного матрикса и, реагируя с ним, образуют амилоид.
Механизмы возникновения первичного и местного амилоидоза неизвестны.
Макроскопическая картина.
При вторичном амилоидозе амилоид может откладываться практически везде, однако наиболее часто поражаются почки, печень, селезенка, надпочечник, реже слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, кожа.
- “большая сальная почка” — резкое увеличение почек в размерах преимущественно за счет утолщения коркового вещества, имеющего на разрезе светло-желтый цвет и сальным блеск. В некоторых случаях при длительном течении заболевания развивается амилоидный нефросклероз, при котором почки уменьшаются в размерах;
- “большая сальная печень” — увеличение печени до 2,5 — 3 кг, приобретающей на разрезе сальный вид и светло-желтый цвет;
- “большая сальная (или “ветчинная”) селезенка” — увеличение органа в 2-3 раза, приобретающего на разрезе сальный блеск и бурую или серовато-красную окраску при равномерном отложении амилоида;
В случае, когда амилоид откладывается только в белой пульпе, измененный орган называют “саговой селезенкой” — он увеличен в меньшей степени, а на разрезе сероватые лимфоидные фолликулы напоминают распаренные зерна саго — крупы, изготавливаемой из зерен кукурузы.
При амилоидозе органы становятся плотными, менее эластичными. Для макроскопического подтверждения амилоидоза ставится реакция Вирхова: после обработки среза люголевским раствором, а за тем 10° о серной кислотой его поверхность приобретает сине-зеленый цвет.
Микроскопическая картина.
При вторичном амилоидозе амилоид откладывается:
- в стенках сосудов под эндотелием;
- под эпителием вдоль базальных мембран;
- диффузно в соединительнотканном матриксе.
Специфическими для амилоида являются окраски конгорот и гепциаивиолстом. Они, однако, нередко дают и ложноположительное окрашивание, поэтому обязательно дополнительное исследование микропрепарата в поляризованном свете — амилоид обладает анизотропией и при скрещивании осей поляроидов на общем темном фоне препарата “светится”.
Клиническое значение.
Амилоидоз практически необратим, поэтому для его предотвращения необходима своевременная хирургическая санация хронических гнойных очагов. Замещение почечных клубочков амилоидом ведет к хронической почечной недостаточности, смерть от которой наиболее типична при вторичном амилоидозе. Отложение амилоида в печени в пространствах Диссе ведет к нарушению ее детоксицирующей функции, а также сопровождается повышением давления в системе воротной вены, нарушением оттока крови от непарных органов и скоплением жидкости в полости брюшины — асцитом. Амилоидное поражение сосудов сердца сопровождается гипоксией и нарушением его деятельности.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник
Это заболевание известно давно. В прошлом веке Рокитанский назвал болезнь, приводящую к глубоким изменениям внутренних органов, «сальной болезнью», потому что пораженные органы – селезенка, печень, почки – становились плотными и приобретали сальный оттенок. Одновременно с ним Р.Вирхов выявил, что вещество, пропитывающее органы, при воздействии с иодом, дает такое же окрашивание, как крахмал. Поэтому он назвал это вещество «амилоидом», а предложенный им способ реакции с иодом и серной кислотой широко применяется и сейчас при диагностике амилоидной болезни у секционного стола.
Сейчас установлено, что амилоид представляет собой аномальное вещество сложной белковой природы. Это вещество откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон стромы многих органов и систем по ходу крупных и мелких сосудов. Результатом этого является функциональная недостаточность органов из-за нарушения метаболизма в паренхиматозном компоненте органов. Поэтому общий амилоидоз является тем заболеванием, которое приводит человека к смерти из-за нарастающих необратимых изменений жизненно-важных органов.
Амилоидоз может развиваться как осложнение различных заболеваний (вторичный амилоидоз) и может быть самостоятельным заболеванием (первичный системный амилоидоз, старческий амилоидоз, генетически обусловленный амилоидоз). Эти формы различаются по клинике, по локализации, но до сих пор еще не установлены четкие причины этого заболевания и механизм его развития.
Амилоид – фибриллярный белок, он вырабатывается различными клетками (макрофаги, плазматические клетки) и соединяется с гликопротеидами плазмы крови, с иммуноглобулинами, преальбуминами. Эти связи становятся очень прочными, новообразованный аномальный белок не подвергается ферментативному разложению. Амилоид, отложившийся по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон, не рассасывается, не подвергается обратному развитию, и даже поглощение глыбок амилоида макрофагами встречается редко. Поэтому лечение амилоида бесперспективно, и лечить надо болезни и патологические состояния, приводящие к амилоидозу. Следовательно, очень важна ранняя диагностика амилоидоза и установление тех болезней, которые осложняются амилоидозом. При обычных окрасках амилоидные отложения воспринимают эозин (гематоксилин-эозин) и пикриновую кислоту (окраска по Ван-Гизону). Существуют специальные методы окрашивания амилоида на микроскопических препаратах (конго-рот, метил или генциан-виолет). При подозрении на амилоидоз клиницисты берут биопсию слизистой из толстой кишки или из полости рта (щеки). Применяя специальные окраски, патологоанатом помогает поставить точный диагноз. Причины развития амилоидоза разнообразны, а иногда и неясны. Поэтому классификация амилоидоза может основываться на различных принципах. По распространенности амилоид может быть местным (локализованным) или системным (он встречается чаще). По причине возникновения выделяют 4 формы:
1) первичный (идиопатический),
2) наследственный (генетический, семейный),
3) вторичный (приобретенный),
В большинстве этих форм амилоидные отложения имеют множественный (генерализованный) характер. Локальный амилоидоз бывает при старческом амилоидозе (могут локально поражаться головной мозг, предсердия, островки поджелудочной железы). Локальный амилоидоз встречается и при некоторых формах наследственного амилоидоза.
Чаще всего встречается вторичный (приобретенный) амилоидоз. Амилоидные массы откладываются обычно по ходу ретикулярных волокон. Его возникновение связано чаще всего с хроническими нагноительными процессами (туберкулез легких и костной системы, хронические заболевания легких, бронхоэктазы, абсцессы, остеомиэлиты, хроническая раневая инфекция). Вторичный амилоидоз развивается также при болезнях, прямо связанных с патологией иммунитета (злокачественные опухоли, ревматоидный артрит).
Первичный амилоидоз развивается без четко уловимого этиологического фактора и является не осложнением, а первично возникающим самостоятельным заболеванием. Он отличается рядом особенностей: часто не воспринимает специальные красители (ахроматичность), откладывается преимущественно по ходу коллагеновых сосудов и поражает мышечную ткань и мышечные слои крупных внутриорганных сосудов.
Наследственный (генетический) амилоидоз встречается реже, отличается своеобразным поражением определенных этнических групп (евреи, армяне, арабы) и избирательным поражением почек, сердца и нервной системы.
Все эти варианты амилоидной болезни различаются и по локализации, и по местам отложения амилоидных белков (периретикулярный, периколлагеповый типы отложения), и по составу амилоидоза (АL, АА, FАР, SSА – амилоиды).
Клинические проявления различных вариантов амилоидозов определяются тем, какой из органов поражается в наибольшей степени. Поэтому различают нефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический и др. виды. При множественном поражении развиваются смешанные формы. Наиболее часто встречается одновременное поражение почек, печени, селезенки, кишечника, надпочечников. Амилоид откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон. Амилоидные массы обнаруживаются в стенках капилляров (клубочки почек) и синусоидов (селезенка, печень), ретикулярных волокнах стромы, субэпителиальных базальных мембранах (канальцы почек, кора надпочечников, слизистая кишечника). Макроскопическая картина органов при значительных отложениях амилоида характеризуется:
3) плотностью и хрупкостью,
Предложенная Р.Вирховым проба определения амилоидных отложений применяется и сегчас непосредственно при вскрытии. В органах, под воздействием люголевского раствора (иод) и серной кислоты амилоидные отложения становятся фиолетово-черными.
Патогенез амилоидоза сложен, во многом еще неясен и неодинаков при различных этиологических вариантах возникновения. При вторичном амилоидозе (АА – амилоидоз) основное значение имеет избыточный синтез белкового предшественника – плазменного белка. Макрофаги не справляются с полной переработкой этого белка и начинают осуществлять сборку фибриллярных структур. Такие макрофаги называются амилоидобластами. Фибриллярный компонент уже внеклеточно соединяется с плазменными компонентами и хондроитинсульфатами тканевой жидкости, к ним присоединяются различные гематогенные «добавки» (фибрин, иммунные комплексы), и вся эта смесь становится аномальным белком – амилоидом. Этот процесс в известной мере напоминает фибриллогенез коллагенообразования. Однако при этом отсутствует механизм адекватной уборки чужеродных и излишних белковых субстанций. Амилоидокласты (макрофаги) – встречаются редко. Этот вариант патогенеза амилоидоза объясняет значение предшествующего тяжелого патологического процесса (хроническое деструктивное воспаление, опухоли, болезни с иммунными нарушениями). Иммуннопатологический процесс приводит к извращению синтетической функции печени, активации медиаторов иммунных реакций (интерлейкин I), несостоятельности макрофагальной системы, слабой реакции распознавания аномальных антигенов фибриллярных структур амилоида. Таким образом, развитие вторичного амилоидоза происходит вследствие сочетания двух факторов: 1) диспротеиноза и 2) недостаточности макрофагальной фагоцитирующей системы – важнейшего звена иммунной системы.
Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается вследствие первичного извращения функции иммунной системы. Синтез предшественника амилоидоза осуществляется плазматическими клетками. Фибриллы амилоида образуются как в макрофагах, так и в плазматических клетках. Амилоидные белки (АL-амилоидоз) обладают иными красочными реакциями и откладываются обычно по ходу коллагеновых волокон.
В тех случаях, когда патология иммунной системы выражается в опухолевой безудержной пролиферации стволовых клеток В- системы иммунной системы (миелома), – амилоидоз является обязательным проявлением этой опухоли (амилоидоз при миеломной болезни).
В патогенезе старческого амилоидоза имеет значение Сочетание и тех, и других факторов (возрастные изменения белковосинтетических функций, возрастная иммунодепрессия).
Наследственные (генетические) формы амилоидоза являются отражением генетически обусловленных дефектов нейроэндокринной и иммунной системы. При этих заболеваниях встречаются разнообразные формы амилоидных белков и разные типыих отложений.
Таким образом, амилоидная болезнь представляет собой различные варианты извращения белковосинтетических процессов, возникающих на основе врожденной или приобретенной патологии иммунной системы.
4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ
НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ
4.1. СТРУКТУРНЫЕ ОСНОВЫ РЕГЕНЕРАЦИИ
И КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В многоклеточном организме большое число морфологических и функционально различных клеточных типов формируют ряд специализированных тканей, что требует интеграции и координации их деятельности. Без этого не может быть обеспечено существование организма как единого целого, не может быть обеспечено выполнение основных его свойств – самосохранения, самовоспроизведения, самовосстановления.
Целостность и относительное постоянство внутренней среды обозначается термином гомеостаз. Он является основным условием нормального существования организма. Основой гомеостаза являются адаптационные или приспособительные реакции, различные комбинации которых обеспечивают его приспособление к факторам окружающей среды, и поэтому эта реакции называют приспособительными. В повседневных условиях фактора внешней среды не вызывают заметных структурных изменений тканей, и, в связи с этим, интенсивность приспособительных реакций, обеспечивающих гомеостаз, не выходит за рамки их физиологических параметров. В отличие от этого, действие на организм экстремальных факторов сопровождается повреждением органов, и в этих условиях восстановление нарушенного гомеостаза достигается резким усилением соответствующих приспособительных реакций. Такие реакции называются компенсаторными. Они сопровождаются значительной структурной перестройкой ткани, характеризующейся либо состоянием (+) ткань, либо (-) ткань (т.е. увеличением или уменьшением массы ткани или органа).
Компенсаторно-приспособительные процессы (КПП) проходят 3 фазы:
— фаза становления «аварийная» означает включение всех структурных резервов и изменение обмена в ответ на патогенное воздействие;
— фаза закрепления заключается в перестройке органа, обеспечении его функций в условиях повышения или снижения нагрузки;
— фаза истощения (декомпенсация).
Развитие этих фаз КПП обусловливается сложной перестройкой нейро-гуморальной регуляции.
Гомеостаз обеспечивается с помощью разнообразных и весьма сложных реакций. Все они развертываются на принципиально единой стереотипной материальной основе. Каждая из специфических функций организма формируется в соответствующем типе клеток. В основе работы каждой из них лежит неспецифический процесс – непрерывное обновление ее состава. Обновление – регенерация структур организма совершается непрерывно на разных уровнях организации. Клетки различных органов имеют различный тип пролиферативной активности. Все ткани можно разделить на 3 типа клеточной популяции.
1. Обновляющиеся, для которых характерна высокая пролиферативная активность и малое время жизни. Это эпителий кожи, эпителий слизистых оболочек, система кроветворения.
В обновляющихся тканях синхронно протекают три процесса: пролиферация клеток, миграция их с дифференцировкой и отторжение или гибель на месте клеток, завершивших свой жизненный цикл.
2. Растущие – малая пролиферативная активность со средним временем жизни (печень, почки, легкие, скелетные мышцы, эндокринная система).
3. Статичные, для клеток которых характерно большое время жизни и отсутствие пролиферативной активности (миокард, ганглиозные клетки центральной нервной системы).
Тип клеточной популяции клеток определяет уровень обновления их состава и ликвидацию повреждения. У млекопитающих по уровню организации выделяют следующие механизмы регенерации:
• молекулярную регенерацию (различные формы обновления молекул);
• внутриорганоидную регенерацию (нормализация строения отдельных органелл и их гипертрофия);
• органоидную регенерацию (увеличение числа органелл и гиперплазия ядерного аппарата);
• клеточную регенерацию (прямое и непрямое деление клеток). Первые три уровня регенерации развертываются в пределах клеток и могут быть объединены по этому признаку под общим названием внутриклеточной регенерации.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8560 — 
| 7055 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречающийся тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).
Встречаются и другие типы наследственного амилоидоза. Так, известен семейный нефропатический амилоидоз, протекающий с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описанный в английских семьях (форма Маккла и Уэллса). Наследственный нефропатический амилоидоз имеет несколько вариантов. Для наследственной нейропатии I типа (португальский амилоидоз) характерно поражение периферических нервов ног, а для нейропатии II типа, встречающейся в американских семьях,- поражение периферических нервов рук. При нейропатии III типа, которая описана также у американцев, встречается сочетание ее с нефропатией, а при нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечается сочетание не только с нефропатией, но и сетчатой дистрофией роговицы. Наследственный кардиопатический амилоидоз, встречающийся у датчан, мало чем отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Вторичный (приобретенный) амилоидоз в отличие от других форм развивается как осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»). Это хро-нические инфекции (особенно туберкулез), болезни, характеризующиеся гной- но-деструктивными процессами (хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (особенно ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречается по сравнению с другими формами амилоидоза наиболее часто.
При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало чем отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Специфика белка фибрилл амилоида позволяет выделить AL-, АА-, AF- и ASC i-амилоидоз.
AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина), злокачественные лимфомы и др. AL-амилоидоз всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов. АА-амилоидоз охватывает вторичный амилоидоз и две формы наследственного – периодическую болезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это также генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек. AF-амилоидоз – наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией (FAP); поражаются прежде всего периферические нервы. Л5С i-амилоидоз – старческий генерализованный или системный (SSA) с преимущественным поражением сердца и сосудов.
Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную и локальную формы. К генерализованному амилоидозу, как это видно уже из сказанного, относят первичный амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL-амилоидоза), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (формы АА-амилоидоза), а также старческий системный амилоидоз (ASC i-амилоидоз). Локальный амилоидоз объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз («амилоидная опухоль»),
Своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением органов и систем позволит выделять кардио- патический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефро- патический, смешанный типы амилоидоза и АРUD-амилоидоз. Кардиопати- ческий тип, как говорилось ранее, чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе, нефропатический – при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса; для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы (сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта). Нейропатический амилоидоз, как правило, имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Наследственный амилоидоз – группа заболеваний, которые характеризуются накоплением нерастворимых белковых комплексов (амилоида) в различных тканях – главным образом, в нервной и пищеварительной системах, почках и миокарде. Симптомами являются неврологические нарушения, патологии сердца (кардиомиопатия), нефропатия и диспепсические расстройства. При различных формах наследственного амилоидоза превалирует поражение определенной системы. Диагностика производится на основании клинической картины и гистологического изучения тканей, для некоторых форм разработаны методы молекулярно-генетического определения. Лечение включает использование иммуносупрессивных препаратов, поддерживающую и симптоматическую терапию.
Наследственный или семейный амилоидоз – генетически обусловленное нарушение обмена протеинов, при котором происходит образование аномального белка с его последующим осаждением в составе иммунных комплексов в различных тканях. Как нозологическая единица амилоидоз известен давно, но генетическая природа некоторых форм этого состояния была обнаружена только в последние десятилетия. Дифференцировка наследственных и ненаследственных форм значительно осложняется тем, что ряд генетически обусловленных патологий (например, периодическая болезнь) также характеризуются отложением амилоида, но сейчас принято считать, что белковые нарушения при таких заболеваниях имеют вторичный характер.
В настоящий момент к первичному наследственному амилоидозу достоверно относят только типы патологии, обусловленные мутацией гена TTR. Дискуссионным вопросом является классификация так называемого амилоидоза финского типа – установлено, что это заболевание обусловлено дефектом гена GSN, однако до сих пор неясно, являются ли отложения амилоида при этом первичным нарушением или же следствием каких-либо иных процессов. Некоторые врачи-генетики ассоциируют этот тип заболевания с наследственным амилоидозом 4-го типа, но имеющим другую генетическую природу. Встречаемость наследственного амилоидоза не определена по причине редкости этого состояния.
Непосредственной причиной первичного наследственного амилоидоза являются дефекты в гене TTR, который располагается на 18-й хромосоме. В настоящий момент идентифицировано более 80-ти разновидностей мутаций этого гена, многие из которых приводят к разнообразным патологиям – помимо всех форм наследственного амилоидоза, к ним относят дистранстиретинемическую гипертироксинемию и семейные формы запястного туннельного синдрома. Практически все дефекты TTR наследуются по аутосомно-доминантному механизму, продуктом экспрессии данного гена является белок транстиретин, выполняющий функции транспортного протеина для тироксина и ретинола. Известны и другие патологии, которые вызваны различными повреждениями структуры и образования транстиретина – среди них системный старческий амилоидоз и амилоидная полинейропатия.
Патогенез наследственного амилоидоза связан с нарушением стабильности молекул транстиретина – по причине мутации гена TTR изменяется структура этой белковой молекулы и она становится нестабильной. В ряде случаев нестабильность незначительно влияет на ее функции, но иногда конформация молекулы изменяется настолько, что она приобретает иммуногенные свойства. Аномальный протеин вызывает реакцию, сходную с аллергической (иммунокомплексный тип), в результате чего возникают нерастворимые белковые комплексы, склонные к отложению в экстрацеллюлярном пространстве тканей. Клинические проявления наследственного амилоидоза зависят от того, где преимущественно происходит отложение протеиновых комплексов, которые вызывают нарушения функциональности органов.
Наследственный амилоидоз, обусловленный мутациями гена TTR, способен проявляться нарушениями со стороны разных органов и тканей – нервов, желудка и 12-типерстной кишки, почек, сердца, глаз. При этом клиническая картина заболевания зависит от характера мутации, различные формы отличаются между собой превалирующим поражением каких-либо органов, выраженностью нарушений и длительностью течения. На сегодняшний день выделяют 6 основных фенотипических форм наследственного амилоидоза.
Тип 1 (синдром Андраде) – является наиболее распространенным вариантом наследственного амилоидоза, впервые был описан в 1952-м году. Наиболее распространен в Португалии, а также в бывших португальских колониях (Латинской Америке). Начало этой формы наследственного амилоидоза чаще всего регистрируется в возрасте 30-40 лет, первым симптомом является нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной) на коже нижних конечностей. Полиневропатия постепенно становится все более выраженной, помимо поражения чувствительных нервов со временем присоединяются двигательные расстройства мышц дистальных отделов ног. Из-за нарушения иннервации наследственный амилоидоз часто приводит к трофическим язвам нижних конечностей. Патология затрагивает и вегетативную нервную систему – у больных наблюдаются нарушения потенции и ортостатическая гипотония. На конечных этапах развития наследственного амилоидоза 1-го типа отложения белка возникают в почках, сердце и роговице, вызывая нарушения в этих органах и приводя к летальному исходу – чаще всего, через 10-13 лет после появления первых симптомов.
Тип 2 (синдром Рукавина) – очень редкий тип наследственного амилоидоза, который достоверно был описан лишь у представителей двух семей в США в 1956-м году. Он проявляется в 35-45 лет и начинается с выраженного туннельного синдрома запястного канала, к которому через несколько лет присоединяются поражение чувствительных и вегетативных нервов. Этот тип наследственного амилоидоза прогрессирует очень медленно, через 15-20 лет после начала заболевания могут отмечаться отложения амилоида в кишечнике, сердце, почках.
Тип 3 (синдром Ван Аллена) – разновидность наследственного амилоидоза (наследственной амилоидной невропатии), характеризующаяся превалирующим поражением нервов и кишечника. Клинические проявления этого заболевания очень схожи с 1-м типом, основное отличие заключается в отсутствии значительного поражения вегетативной нервной системы. Также у больных этой формой наследственного амилоидоза часто отмечаются гастриты и язвы 12-типерстной кишки.
Тип 4 или наследственный амилоидоз финского типа был впервые описан в 1971-м году, по поводу его генетической природы, как уже было сказано выше, в настоящий момент ведется активная дискуссия. В основном при этой форме заболевания поражаются черепно-мозговые нервы, нарушается чувствительность верхних конечностей. Со временем возникает решетчатая атрофия роговицы и снижается тургор кожи, на заключительных этапах развития патологии возникают выраженная полинейропатия и отложения амилоида в сердце. В отличие от других форм наследственного амилоидоза, этот тип может наследоваться по аутосомно-рецессивному механизму (в том случае, если заболевание обусловлено мутациями гена GSN).
Наследственный кардиомиопатический амилоидоз или наследственный амилоидоз датского типа проявляется слабо выраженными неврологическими нарушениями и значительным поражением миокарда (амилоидоз сердца). Отложения амилоида приводят к быстрому развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности, что становится причиной летального исхода.
Нефропатический амилоидоз с глухотой, крапивницей и лихорадкой – редкая, но достаточно тяжелая форма наследственного амилоидоза, при котором у больных в возрасте 20-30 лет возникают лихорадка неустановленного генеза и частые приступы крапивницы. Затем к этим проявлениям присоединяется нейросенсорная тугоухость, которая в последующем осложняется полной глухотой. Поражение почек (амилоидоз почек) нередко приводит к хронической почечной недостаточности, что и становится причиной смерти от уремии большинства больных.
Диагностика наследственного амилоидоза производится на основании данных осмотра пациента, общеклинических анализов, оценки состояния ключевых органов (нервной системы, сердца, почек), гистологического изучения тканей, молекулярно-генетических исследований. При осмотре могут выявляться признаки неврологических поражений (нарушения чувствительности и двигательных функций, гипо- или арефлексия), в запущенных случаях отмечается атрофия мышц, обусловленная отсутствием иннервации. Офтальмологическое обследование при наследственном амилоидозе нередко обнаруживает признаки отложения амилоида в стекловидном теле, возможна атрофия или изъязвление роговицы. В ряде случаев могут отмечаться нарушения со стороны кожных покровов – снижение тургора, крапивница, трофические язвы.
Ультразвуковое исследование сердца и почек при наследственном амилоидозе также нередко дает немало информации об этом заболевании. В случае отложения амилоида в почках наблюдается их увеличение и уплотнение структуры, иногда определяется наличие кист. На конечных этапах развития амилоидоза может возникать уменьшение почек по причине их атрофии. На ЭКГ уменьшается амплитуда и вольтаж всех зубцов, ЭхоКГ обнаруживает значительное увеличение толщины миокарда и размеров левого желудочка. В ряде случаев методом УЗИ при наследственном амилоидозе можно выявить отложения амилоида и в других органах – печени, селезенке, крупных сосудах. При биопсии пораженных органов больных, страдающих наследственным амилоидозом, отмечается типичная для этого заболевания гистологическая картина – отложение эозинофильных масс с концентрацией вокруг кровеносных сосудов. Современная генетика способна выявлять мутации в гене TTR методом прямого секвенирования.
Специфического лечения наследственного амилоидоза не существует, в основном применяется симптоматическая и поддерживающая терапия. Для замедления течения заболевания используют иммуносупрессивные средства (в частности – кортикостероиды) изредка назначают цитотоксические препараты. В случае значительного поражения почек по причине наследственного амилоидоза показан гемодиализ. Симптоматическое лечение также необходимо при кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Рекомендуется принимать повышенные дозировки витаминов группы В, так как они замедляют развитие нейропатии и способствуют улучшению общего состояния больного.
В большинстве случаев прогноз наследственного амилоидоза неблагоприятный, так как многие формы этого заболевания приводят к летальному исходу через 10-25 лет после его начала. Симптоматическая и поддерживающая терапия, гемодиализ, применение иммуносупрессоров способны замедлить развитие этой патологии. С учетом того, что чаще всего симптомы наследственного амилоидоза проявляются в 30-40 лет, своевременная диагностика заболевания и разумная поддерживающая терапия способны обеспечить выживаемость больных до старости без значительного ухудшения качества жизни.
источник