Снижение веса при асците

Асцит, или брюшная водянка, нередко является следствием другого, более опасного и сложного в лечении заболевания. Тем не менее и сам по себе асцит способен осложнить жизнь больному и привести к печальным последствиям. Современной медициной разработаны достаточно эффективные методы лечения асцита на разных его стадиях. Что нужно знать о первых признаках асцита, ходе его развития и к какому врачу обратиться за помощью?

Под асцитом в медицине понимают вторичное патологическое состояние, для которого характерно скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего асцит вызывается нарушением регуляции обмена жидкости в организме в результате серьезных патологических состояний.

В здоровом организме в брюшной полости всегда находится немного жидкости, при этом она не скапливается, а всасывается лимфатическими капиллярами. При различных заболеваниях внутренних органов и систем увеличивается скорость образования жидкости и снижается скорость ее всасывания. При развитии асцита жидкости становится все больше, она начинает сдавливать жизненно важные органы. Это способствует усугублению развития основного заболевания и прогрессированию асцита. Кроме этого, поскольку основная часть жидкости скапливается в брюшной полости, происходит значительное уменьшение объема циркулирующей крови. Это приводит к запуску компенсаторных механизмов, задерживающих в организме воду. У больного существенно замедляется скорость образования мочи и ее выделения, при этом количество асцитической жидкости увеличивается.

Накопление жидкости в полости живота обычно сопровождается повышением внутрибрюшного давления, нарушением кровообращения и сердечной деятельности. В некоторых случаях возникают потеря белка и электролитные нарушения, вызывающие сердечную и дыхательную недостаточность, что значительно ухудшает прогноз основного заболевания.

В медицине выделяют три основных стадии развития асцита.

Транзиторный асцит. На этой стадии в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости. Выявить заболевание можно только при помощи специальных исследований. Функции органов не нарушены. Снятие симптомов асцита возможно с помощью терапии основного заболевания.
Умеренный асцит. В брюшной полости на этой стадии скапливается до 4 л жидкости. Наблюдается увеличение живота у пациента. В положении стоя можно заметить выпирание нижней части брюшной стенки. В положении лежа больной нередко жалуется на одышку. Наличие жидкости определяется с помощью перкуссии (простукивания) или симптома флюктуации (колебания противоположной стенки живота при простукивании).
Напряженный асцит. Количество жидкости на этой стадии может достигать, а в некоторых случаях даже превышать, 10–15 л. Давление в брюшной полости повышается и нарушает нормальную работу жизненно важных органов. Состояние пациента при этом тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать.

Отдельно рассматривают рефрактерный асцит, практически не поддающийся лечению. Его диагностируют в том случае, если все виды проводимой терапии не дают результата и количество жидкости не только не уменьшается, но и постоянно увеличивается. Прогноз при таком виде асцита неблагоприятный.

По статистике основными причинами возникновения асцита брюшной полости являются:

болезни печени (70%);
онкологические заболевания (10%);
сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания:

болезни почек;
туберкулезное поражение брюшины;
гинекологические заболевания;
эндокринные нарушения;
ревматизм, ревматоидный артрит;
красная волчанка;
сахарный диабет второго типа;
уремия;
болезни пищеварительной системы;
перитониты неинфекционной этиологии;
нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Возникновению асцита, кроме указанных заболеваний, могут способствовать следующие факторы:

злоупотребление спиртным, ведущее к циррозу печени;
инъекции наркотических препаратов;
переливание крови;
ожирение;
высокий уровень холестерина;
татуаж;
проживание в регионе, для которого характерны случаи возникновения вирусных гепатитов.

Во всех случаях в основе возникновения асцита лежит сложное сочетание нарушений жизненно важных функций организма, ведущее к скоплению жидкости в брюшной полости.

Одним из главных внешних признаков асцита брюшной полости является увеличение размера живота. В положении стоя у пациента он может свисать в форме фартука, а в положении лежа образовывать так называемый лягушачий живот. Возможно выпячивание пупка и появление растяжек на коже. При портальной гипертензии, вызванной повышением давления в воротной вене печени, на передней брюшной стенке появляется венозный рисунок. Этот рисунок принято называть «головой Медузы» из-за отдаленного сходства с мифологической Медузой Горгоной, на голове которой вместо волос находились извивающиеся змеи.

В животе появляются боли и чувство распирания изнутри. Человек испытывает трудности при наклонах туловища. К внешним проявлениям также относятся отеки ног, рук, лица, цианоз кожных покровов. У больного развивается дыхательная недостаточность, тахикардия. Возможно появление запоров, тошнота, отрыжка и потеря аппетита.

При лабораторных и инструментальных исследованиях врач подтверждает диагноз и устанавливает причину, вызвавшую асцит. Для этого проводятся УЗИ, МРТ, диагностический лапароцентез и лабораторные исследования. С помощью УЗИ выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости и ее объем, увеличение печени и селезенки, расширение полой и воротной вены, нарушение структуры почек, наличие опухолей и метастазов.

МРТ позволяет послойно изучить ту или иную ткань, выявить даже незначительное количество асцитической жидкости и диагностировать основное заболевание, вызвавшее асцит.

Кроме этого, врач проводит исследование при помощи пальпации и перкуссии. Пальпация помогает выявить признаки, указывающие на поражение определенного органа (печени или селезенки). Перкуссия используется непосредственно для выявления асцита. Суть ее заключается в простукивании брюшной полости пациента и анализе перкуторных звуков. При выраженном асците, например, тупой перкуторный звук определяется над всей поверхностью живота.

Лабораторные исследования крови показывают снижение концентрации эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, возможно повышение концентрации билирубина (при циррозе печени), белков острой фазы воспаления. Анализ мочи при асците на начальной стадии может показывать большее количество мочи меньшей плотности, поскольку асцит вызывает отклонения в работе мочевыделительной системы. При терминальной стадии плотность мочи может быть нормальной, но ее общее количество значительно снижается.

Общие принципы лечения асцита предполагают прежде всего терапию основного заболевания. Лечение самого асцита направлено на выведение жидкости из брюшной полости и предотвращение рецидивов.

Пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в медикаментозном лечении и соблюдении бессолевой диеты.

Пациентам со второй степенью асцита назначается диета с пониженным содержанием натрия и диуретическая терапия. Она должна проводиться при постоянном мониторинге состояния больного, включая содержания электролитов в сыворотке крови.

Пациенты с третьей степенью заболевания проводят удаление жидкости из брюшной полости, а в дальнейшем диуретическую терапию в сочетании с бессолевой диетой.

Асцит обычно указывает на серьезные нарушения в работе пораженных органов, но тем не менее смертельным осложнением сам он не является. При своевременной диагностике и правильном лечении возможна полная ликвидация асцитической жидкости из брюшной полости и восстановление функций пораженного органа. В ряде случаев, например при раке, асцит способен быстро прогрессировать, вызывая осложнения и даже гибель пациента. Это объясняется тем, что на течение асцита большое влияние оказывает основное заболевание, способное вызывать серьезные поражения печени, почек, сердца и других органов.

На прогноз влияют и другие факторы:

Степень асцита. Транзиторный асцит (первой степени) не является непосредственной угрозой жизни пациента. В этом случае все внимание следует уделить терапии основной болезни.
Время начала лечения. При выявлении асцита на той стадии, когда жизненно важные органы еще на разрушены или их функции поражены незначительно, устранение основного заболевания также может привести к полному выздоровлению пациента.

На статистику выживаемости при асците также влияет вид и тяжесть основного заболевания. При компенсированном циррозе печени 50% больных способны прожить от 7 до 10 лет, а при декомпенсированном — пятилетняя выживаемость не превышает 20%.

При онкологических заболеваниях асцит, как правило, появляется на поздних стадиях, и пятилетняя выживаемость составляет не более 50% при своевременном лечении. Средний показатель жизни у таких больных составляет 1–2 года.

При неправильном лечении асцит может вызвать серьезные осложнения, ухудшающие прогноз:

кровотечение;
перитонит;
отек мозга;
дисфункцию сердечной деятельности;
тяжелую дыхательную недостаточность.

Рецидивы асцита также могут возникать как побочные эффекты при неправильном лечении. Рецидивирование очень опасно, поскольку в большинстве случаев не поддающиеся излечению асциты приводят к летальному исходу.

Консервативное или симптоматическое лечение асцита применятся в тех случаях, когда асцит брюшной полости находится на ранней стадии развития или в качестве паллиативной терапии при онкологии и нецелесообразности применения других методов.

Во всех случаях основной задачей лечения является выведение асцитической жидкости и поддержание состояние пациента на определенном уровне. Для этого необходимо уменьшить количество поступающего в организм натрия и усилить его выведение с мочой.

Достичь положительных результатов можно только при комплексном подходе, соблюдая диету, контролируя изменения веса и принимая диуретические препараты.

Главные принципы диеты при асците следующие:

Минимум соли. Ее избыточное потребление приводит к развитию отеков, а следовательно, асцита. Пациентам рекомендуется максимально ограничить прием соленой пищи.
Минимум жидкости. При умеренном или напряженном асците нормой должно быть не более 500–1000 мл жидкости в чистом виде в сутки.
Минимум жиров. Потребление пищи с большим количеством жиров приводит к развитию панкреатита.
Достаточное количество белков в рационе. Именно белковая недостаточность может привести к возникновению отеков.

Рекомендуется употреблять в пищу нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренный творог и кефир, фрукты, овощи, зелень, пшеничную крупу, компоты, кисели. Готовить лучше на пару или запекая в духовке.

Запрещены жирное мясо и рыба, жареные блюда, копчености, соль, алкоголь, чай, кофе, специи.

При лечении асцита необходимо контролировать динамику веса. При начале бессолевой диеты в течение недели производится ежедневное взвешивание. Если пациент потерял более 2 кг, то диуретические препараты ему не назначаются. При потере веса менее 2 кг в течение следующей недели начинают медикаментозную терапию.

Мочегонные препараты помогают вывести лишнюю жидкость из организма и способствуют переходу части жидкости из брюшной полости в кровеносное русло. Клинические проявления асцита при этом существенно снижаются. Основными препаратами, используемыми в терапии, являются фуросемид, маннитол и спиронолактон. В амбулаторных условиях фуросемид назначается внутривенно не более 20 мг 1 раз в два дня. Он выводит жидкость из сосудистого русла через почки. Основной недостаток фуросемида — чрезмерное выведение калия из организма.

Маннитол применяется совместно с фуросемидом, поскольку их действие комбинируется. Маннитол выводит жидкость из межклеточного пространства в сосудистое русло. Назначается по 200 мг внутривенно. Однако в амбулаторных условиях его применять не рекомендуется.

Спиронолактон также является мочегонным средством, однако он способен предотвращать чрезмерное выведение калия.

Дополнительно назначаются препараты, укрепляющие сосудистые стенки (витамины, диосмин), средства, влияющие на систему крови («Желатиноль», «Реополиглюкин»), альбумин, антибиотики.

Оперативное вмешательство при асците показано в тех случаях, когда скопление жидкости не может быть устранено при помощи консервативного лечения.

Лечебный лапароцентез при асците (прокол передней брюшной стенки) способен вывести большие объемы жидкости — от 6 до 10 литров за один раз. Проводят процедуру под местным обезболиванием с предварительным опустошением мочевого пузыря. Пациент принимает полусидячее или лежачее положение. Прокол производится по средней линии живота между пупком и лобковой костью. Скальпелем выполняется разрез кожи, через который в брюшную полость вводится специальный инструмент — троакар. Через него выводится жидкость в нужном объеме. После процедуры рану ушивают. Лапароцентез при асците можно выполнять только в условиях стационара, поскольку необходимо соблюдение норм антисептики и владение методикой проведения операции. Чтобы упростить процедуру для тех больных, которым лапароцентез требуется периодически, его проводят через постоянный перитонеальный порт.

Еще одной эффективной хирургической манипуляцией является оментогепатофренопексия. Она заключается в подшивании сальника к предварительно обработанным участкам поверхности диафрагмы и печени. Благодаря возникновению контакта между печенью и сальником появляется возможность всасывания асцитической жидкости соседними тканями. Дополнительно снижается давление в венозной системе и выход жидкости в брюшную полость через стенки сосудов.

ТИПС — трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование — позволяет провести декомпрессию портальной системы и устранить асцитический синдром. В основном ТИПС проводится при рефрактерном асците, не поддающемся медикаментозной терапии. При процедуре ТИПС в яремную вену вводится проводник до попадания в печеночную вену. Затем по проводнику специальный катетер проводится в саму печень. При помощи длинной изогнутой иглы в воротной вене устанавливается стент, создающий канал между воротной и печеночной венами. Кровь направляется в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии. После выполнения ТИПС у пациентов с рефрактерным асцитом наблюдается уменьшение объема жидкости в 58% случаев.

Несмотря на то, что асцит и вызывающие его болезни являются достаточно серьезными и сложно поддающимися лечению, своевременная комплексная терапия может значительно повысить шансы на выздоровление или улучшить качество жизни неизлечимых больных. Лечить асцит нужно только под наблюдением врача, поскольку сложность основного заболевания редко позволяет обойтись домашними или народными методами. Особенно это касается асцитов, вызванных онкологией.

источник

Асцит (водянка) – это заболевание, для которого характерное скапливание свободной жидкости в брюшине. Водянка является основным признаком существования серьезных проблем со здоровьем (например, наличие цирроза печени, сердечной недостаточности, разные новообразования злокачественного характера).

возникновение тромбов в печени;
нарушение водно-солевой баланс;
отечность;
в избыточном количестве развивается соединительная ткань печени;
печеночная и сердечная недостаточность;
злокачественные опухоли (если метастазирование направлено в брюшную полость);
воспалительные и инфекционные процессы, аллергические реакции, происходящие в брюшной полости, усиливают ее поражение, что в свою очередь усиливает приток жидкости в брюшину;
неправильное питание;
туберкулез;
болезни аутоиммунного типа.

1 резкое повышение массы тела;
2 живот равномерно увеличивается в размерах, кожа его блестит (при большом количестве содержимого);
3 если объемы незначительны – область возле пупка становится плоской, а фланки живота начинают выпирать (иначе говорят, что живот стал, как у лягушки или похож на голову медузы);
4 начинается одышка;
5 пупочная грыжа;
6 геморрой;
7 варикозное расширение вен на ногах;
8 при длительном протекании болезни – появляются вены на животе.

При болезнях печени и сердца жидкость в брюшной полости набирается постепенно, не интенсивно. При воспалительных процессах или злокачественных опухолях – жидкость скапливается внезапно и резко. Второй вариант протекания болезни встречается намного реже, нежели первый.

начальную – в брюшной полости скопилось не более пол литра свободной жидкости, наличие которой трудно определить визуально (на этой стадии водянка лечится с помощью диеты и контролем над потребляемым уровнем воды и соли);
выраженную – живот увеличился в объеме, но мягкий (на этой стадии асцит тоже хорошо лечится, иногда применяют пункцию, а так от болезни можно избавиться с помощью средств народной медицины и диеты);
терминальную (наряженную) – переходит в третью стадию со второй очень стремительно при несоблюдении диеты и не своевременном лечении (в животе скапливается жидкость в больших объемах (иногда до 25 литров), применять для лечения нужно лапароцентез в комплексе с приемами народной медицины и диеты.

Читайте также: При истощении от асцита

При водянке рекомендуют соблюдать диету по Ависценне. По его наставлениям больной должен есть не много и заменить суп и борщ простым бульоном, сваренным из курятины (без шкурки), мяса кролика или нежирной телятины. Можно, также, варить его из рыбы, грибов или маслин. К бульону необходимо добавлять петрушку, майоран, сельдерей, корицу, имбирь, фенхель, хмели-сунели. Эти пряности и травы помогают раскрывать закупорки в организме, многие из них, непосредственно, положительно действуют на печень.

Крупы и каши необходимо заменить на орехи (особенно на арахис, фундук и грецкие орехи). Очень полезно орехи комбинировать с медом..

Из сладостей рекомендуется есть только домашнее варенье, желе, зефир.

Из фруктов, можно любые, но только в сушенном виде.

Рекомендованный объем жидкости, который нужно потребить за сутки – не более 1-го литра за сутки.

Вся пища должна быть варенной или приготовленной на пару и обязательно не соленой.

Для того, чтобы повысить эффективность медикаментозной терапии на третьей стадии или излечить асцит первой и второй стадии следует применять рецепты народной медицины:

Чтобы вышла лишняя жидкость нужно пить мочегонное, но такое, которое не давало бы сильной нагрузки на почки и осложнений. Таким эффектом обладает отвар из сушеных стручков фасоли. Для приготовления 2-х литров отвара потребуется 2 столовых ложек измельченных стручков. Их нужно кипятить на протяжении четверти часа, дать остыть (за это время отвар настоится) и профильтровать. В день нужно пить 300 миллилитров за 3 приема. Для усиления эффекта берите 1 столовую ложку стручков фасоли и столько же рылец кукурузы. Способ приготовления и дозировка – аналогичны.
Так, как асцит негативно влияет на работу сердца и вызывает различные его патологии, необходимо укреплять сердечную мышцу. Для этого нужно пить отваром из горицвета весеннего. Одну столовую ложку горицвета заливают 400 миллилитрами горячей воды. Отвар стоит готовить перед сном в термосе (так он за ночь настоится). Утром необходимо процедить отвар и выпить 1 столовую ложку. Перерыв между приемами – два часа. Методика приема настоя из горицвета: 3 через 4 (то есть необходимо 3 суток пить отвар каждых 2 часа по 1 ст. ложке, затем 4 суток давать организму отдых). Внимательно следите за дозировкой!
Настои из петрушки и ее корня помогут восстановить клетки печени. Существует несколько полезных и высокоэффективных рецептов приготовления лечебных средств из петрушки. Первое – возьмите высушите траву петрушки, измельчите, отмерьте 2 столовых ложки и заварите в стакане горячей (обязательно кипяченой) воды. Настаивайте в закрытой посудине или термосе 2 часа, пейте по 100 миллилитров в день за 5 приемов. Второе – возьмите один корень петрушки или ¼ кг сушенной травы, поместите в железную мыску или кастрюльку, залейте литром вскипяченного молока и поставьте на водяную баню на пол часа. Дозировка точно такая же, как и в первом рецепте.
Хорошо влияет на работу печени тыква. В свой рацион лучше включить тыквенную кашу или просто запеченную тыкву с добавлением корицы и сахара в небольших количествах.
Сидеть чаще у костра, чтобы выпаривалась лишняя жидкость. Вышеуказанный Ависценн поддерживал эту методику лечения асцита.

хрен, шпинат, щавель и лук с чесноком;
бобовые культуры;
редька и редиска;
капуста (любого сорта и вида);
алкогольные напитки, кофе (и все продукты, содержащие кофеин);
острая, жирная, жаренная, соленая, кислая пища;
нельзя есть свежеиспеченный хлеб, хлебобулочные изделия, приготовленные из сдобы или слоеного теста;
супы и борщи, сваренные на жирном бульоне;
куриные яйца стоит употреблять в ограниченном порядке (за неделю можно съедать максимум 3 яйца, причем варенных или приготовленный из них омлет на пару);
твердый сыр соленых или острых сортов;
все полуфабрикаты и консервы;
перловка, пшено и остальные грубые каши, которые плохо развариваются.

Все эти продукты зашлаковывают организм или мешают работе почек и сердца, желудка, из-за чего лишняя жидкость не может выйти из организма, а, наоборот, задерживается в нем.

источник

Асцит – это накопление жидкости в брюшной полости, вызванное, как правило, циррозом печени, но также может быть симптомом других заболеваний.

Рассмотрим виды и причины накопления жидкости в брюшной полости и мы проанализируем симптомы и типичные признаки.

Асцит – это медицинский термин, используемый в гастроэнтерологии для обозначения патологическогонакопление жидкости в брюшной полости.

Функцией жидкостей в брюшной полости является обеспечения свободного скольжения мембран брюшины и внутренних органов. В нормальных условиях в брюшной полости находится от 10 до 30 миллилитров жидкости, а в некоторых случаях тяжелого асцита может скопиться свыше 10 литров.

Накопление жидкости происходит двумя путями:

Экссудация, то есть образование экссудата – жидкости, которая исходит из кровеносных сосудов, ввиду увеличения их проницаемости при местном воспалительном процессе. Воспаление, как известно, связано с образование целого ряда химических медиаторов, включая гистамин. Их задача – повысить проницаемость тканей для того, чтобы клеткам иммунной системы было проще достигать места воспаления. Увеличение проницаемости приводит к тому, что стенки кровеносных сосудов начинают пропускать сыворотку крови. Отсюда появляется асцитическая жидкость, которая в таких условиях богата белками, а также клетками крови (в частности, альбумин и лейкоциты).
Транссудация, то есть образование транссудата, который также имеет сосудистое происхождение, но выделяется без воспаления, а вследствие увеличения гидростатического давления внутри сосуда. Асцитическая жидкость, образованная таким образом, бедна на белки и клетки крови, и, следовательно, имеет более низкий удельный вес.

Разницу между концентрацией альбумина в асцитической жидкости используют для оценки формы происхождения. Этот параметр обозначается как SAAG. Если значение SAAG ниже 1 мг/дл, то это экссудат, и, наоборот, если SAAG больше 1 мг/дл – это транссудат.

Общепринято классифицировать асцит в зависимости от его тяжести, т.е. в зависимости от объема жидкости, накопленной в брюшной полости.

Симптомы, которыми проявляется асцит, конечно, сильно зависят от тяжести состояния. Если асцит легкой степени заболевания, то не проявляется никаких симптомов, его трудно выявить даже с помощью инструментальных обследований, помогает только УЗИ или КТ брюшной полости.

Если асцит является серьезным, сопровождается следующими симптомами:

Вздутие и тяжесть живота.
Вздутие, разбухание и увеличение объема живота.
Проблемы с дыханием из-за давления содержимого брюшного полости на диафрагму. Сдавливание приводит к диспноэ (одышка, короткое и быстрое дыхание).
Боли в животе.
Плоский пупок.
Отсутствие аппетита и мгновенное ощущение сытости.
Опухшие лодыжки (отёк) из-за избытка жидкости.
Другие типичные симптомы заболевания, такие как портальная гипертензия (сопротивление прохождению потока крови) при отсутствии цирроза печени.

Если накопление жидкости в брюшной полости не превышает минимальный порог, что составляет около полулитра, то говорят о легком асците, который можно обнаружить только с помощью УЗИ брюшной полости. В случае объемов, превышающих указанный, диагностика возможна без дополнительных исследований.

Специалист, к которому вам следует обратиться, – это гастроэнтеролог. Он сформулирует диагноз и займётся поиском болезни, которая привела к накоплению жидкости в брюшной полости, воспользовавшись:

Анамнезом – история болезни пациента и семьи, информация о перенесённых заболеваниях, применяемой терапии, образе жизни, например, злоупотребление алкоголем, и др.

Анализом симптомов: асцит характеризуется рядом «безошибочных» признаков:

Лягушачий живот. Его видно, когда пациент лежит на боку. В этом положении жидкость в брюшной полости стекает к одному боку и живот приобретает форму, похожий на лягушку или жабу.
Тупой звук – характерный для бочки, заполненной жидкостью.
Барабанный звук – типичный для пустой бочки или полости, содержащей газ.
Звук всплеска – если ударить ладонью, а с другой стороны приложить ладонь.

Сформулированная гипотеза будет подтверждена серией клинических исследований:

Анализ крови, направленный на оценку:

функций печени – ферменты (трансаминазы) и белки (альбумин, факторы свертываемости крови);
функции почек – креатинин, азотемия;

Общий анализ крови – количество корпускулярных клеток в крови.

Концентрация электролитов – натрий, калий, хлор, которые влияют на задержку жидкости.

Исследование проколом. Заключается во введении через брюшную стенку тонкой иглы для получения образца жидкости и её анализа.

В частности, выполняют следующие анализы:

Поиск и оценка концентрации альбумина.
Посев культуры с целью обнаружения возможных инфекций и их возбудителей.
Цитологический анализ для выявления возможных новообразований.
Поиска и подсчет клеток крови, таких как лейкоциты.
Поиск амилазы. Наличие амилазы, фермента, ускоряющего реакции распада сложных сахаров, является признаком повреждения поджелудочной железы и, следовательно, панкреатита.

Болезнью, которая наиболее часто приводит к асциту, является цирроз печени, на самом деле, более 70% пациентов с проблемами скопления жидкости в брюшной полости страдают от осложнений цирроза, и половина больных циррозом сталкивается с асцитом.

Однако, асцит также может иметь множество других причин, и все очень серьёзные, например: опухоли брюшной полости, сердечная недостаточность, и др.

В следующей таблице мы собрали основные причины (патологии, которые вызывают проблему), дали краткое описание и основные симптомы, которые сопровождают асцит.

Причины, которые определяют накопление жидкости в брюшной полости вследствие транссудации:

Цирроз печени. Нарушение физиологической структуры тканей печени, которая заменяется на фиброзную ткань, и происходит постепенная утрата функций органа. Причин этого процесса несколько – наиболее распространенными являются: вирусный гепатит и хронический алкоголизм.

Асцит
Портальная гипертензия
Желтуха
Низкий уровень тромбоцитов и проблемы свертывания крови (синяки, петехии, кровоточивость)
Отёк (накопление жидкости) нижних конечностей
Проблемы кожи
Аномальное развитие молочных желез у мужчины

Синдром Бадда-Киари. Окклюзия вен, которые отводят бедную кислородом кровь из печени. Причины заболевания многочисленны и не всегда их удаётся идентифицировать (остаются незамеченными у половины пациентов).

Асцит
Боли в нижней части живота
Увеличение печени
Повышенные уровни ферментов печени, особенно трансаминаз
Энцефалопатия. Синдром характеризуется нарушениями в работе мозга, такими как потеря познавательных способностей, изменения личности, сонливость, и др.

Сердечная недостаточность. Неспособность сердца обеспечить дальность прохождения крови, необходимую организму для нормального выполнения своих функций. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является состояние после инфаркта миокарда.

Асцит
Хронический кашель
Затрудненное дыхание и одышка
Усталость
Отек нижних конечностей
Выпот в плевральной полости
Отёк легких

Перикардит. Хронического воспаления на перикард (оболочки сердца), что мешает расслаблению желудочков.

Асцит
Хронический кашель
Затрудненное дыхание и одышка
Усталость
Отёк нижних конечностей
Выпот в плевральной полости
Отёк легких

Детский маразм или синдром Квашиоркора: Развивается из-за недополучения белка. В развитых странах практически не встречается, но довольно распространен в Африке.

Асцит
Увеличение печени
Проблемы иммунной системы (невозможность развития некоторых типов антител)
Задержка в психическом развитии

Причины, которые определяют накопление жидкости в брюшной полости ввиду экссудации:

Рак органов брюшной полости: злокачественные опухоли и метастазы. В этом случае говорят о неопластическом асците.

Туберкулез кишечника: кишечные инфекция от микобактерии Коха.

Хронический панкреатит: хроническое воспаление поджелудочной железы, которое может иметь различные причины.

Асцит
Боль в животе
Желтуха
Чередующиеся диарея и запоры.
Чрезмерные уровни азотистых веществ в фекалиях.

Серозит и, в частности, перитонит. Серозное воспаление тканей брюшины, которое может быть спровоцировано многими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.

Гипотиреоз: слабое функционирование щитовидной железы с замедлением обмена веществ.

Асцит
Плевральный выпот
Усталость
Увеличение веса
Ощущение постоянного холода (холодные руки и ноги)
Брадикардия. Снижение частоты сердечных сокращений
Отек конечностей
Охриплость
Проблемы с концентрацией внимания и потеря памяти

Так как асцит – это симптом, лечение предполагает терапию в направлении основного заболевания. Так, например, если асцит является следствием цирроза, то требуется пересадка печени, если же имеет место опухолевый асцит, необходимо провести хирургическое удаление опухоли и восстановительное лечение.

Однако, очень часто необходимо лечить симптом, тогда поступают следующим образом:

Постельный режим.
Диета с низким содержанием соли и, следовательно, с низким содержанием натрия. Это увеличивает диурез и, следовательно, способствует ликвидации жидкости, скопившейся в брюшине.
Приём диуретиков. Наиболее часто используется спиронолактон.
Терапевтический парацентез. Заключается в удалении с помощью иглы асцитической жидкости, скопившейся в брюшной полости. Используется в случае сильного напряжения в животе, больших объемов жидкости или нечувствительности пациента к действию мочегонных средств.

источник

Асцит (водянка живота) – патология, при которой в животе накапливается избыточная жидкость. Это не самостоятельная болезнь, она возникает на фоне других, более серьезных заболеваний.

Можно сказать, что водянка – это симптом другой самостоятельной болезни. По этой причине диета при асците частично совпадает с принципами питания при других заболевания.

Излишек жидкости в брюшной полости появляется при циррозе печени, злокачественных новообразованиях, тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, проблемах с поджелудочной железой и туберкулезе.

При асците брюшной полости необходимо придерживаться сбалансированной диеты

Основные признаки асцита:

Живот становится огромным;
Больной сильно набирает вес;
При ходьбе живот сильно колеблется, что мешает нормально передвигаться;
Постоянно кажется, что живот лопнет;
Возникает одышка;
Отекают ноги;
Мучает сильная изжога;
Постоянные болевые ощущения в тазовой области.

Лечить необходимо не асцит брюшной полости, а заболевание, спровоцировавшее его появление. При назначении диеты врач должен изучить и сделать упор на основную патологию.

Одна диета не способна вылечить асцит, но способна облегчить течение болезни.

Больному с асцитом жизненно необходимо строго соблюдать диету. Есть общие правила при скоплении жидкости в животе:

Полностью запрещена соль;
Исключить из своего рациона свежий белый хлеб, сдобу;
Нельзя есть жареное;
Жирные сорта мяса и рыбы, сало, копченые продукты запрещены;
Придется отказаться от жирной сметаны (больше 10% жирности), творога (больше 3% жирности), кефира (больше 0% жирности), молока (больше 1,5% жирности);
Строго запрещается: капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок;
Сладкое: торты, пирожные, шоколад не рекомендуется употреблять в пищу;
Также нельзя кофе, колу, другую газировку.

Питание при асците контролируется лечащим врачом. Если больной будет следовать составленной диете, то общее состояние улучшиться.

Из рациона стоит исключить все острое и те продукты, от которых появляется жажда. Жидкость стоит потреблять в умеренном количестве, чтобы уменьшить количество жидкости в животе.

Лечебная диета при асците способна повлиять на развитие осложнений. Она может не дать им развиться. Перитонит, кровотечение и грыжа будут не страшны.

Самостоятельно разрабатывать систему правильного питания не стоит. Желательно прислушаться к рекомендациям по диете и советам специалиста, ведь он имеет полную картину развития заболевания и в случае необходимости, направит на дополнительные обследования.

Диетическое сбалансированное питание – это основная составляющая лечебной диеты, при соблюдении которой у пациента улучшается качество жизни.

Разрешенные при асците продукты

Меню у больного водянкой должно быть питательным, содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Упор нужно делать на овощи, приготовленные на пару, в рационе обязательны крупы. При циррозе печени, сопровождающимся асцитом, диета содержит большое количество белков.

При асците брюшной полости выбирать продукты стоит тщательно. Любое отклонение от прописанной диеты, чревато серьезными последствиями, приводящими к увеличению объема свободной жидкости в животе.

Итак, какие продукты можно употреблять при асците:

Овощи (кабачки, морковь, баклажаны, свекла, помидоры, тыква);
Зелень (укроп, сельдерей, петрушка);
Фрукты, обладающие мочегонным эффектом, следует отдавать предпочтение сухофруктам;
Ягоды (арбуз, шиповник, клюква);
Орехи;
Крупы (рис, гречка, овсянка);
Черный хлеб, лучше всего в качестве сухарей;
Мясо диетическое (курица, кролик);
Рыба;
Нежирные молочные продукты;
Масло (оливковое или льняное);
Напитки (свежезаваренный зеленый чай, цикорий, отвар из шиповника, свежевыжатые соки (огуречный, ананасовый, абрикосовый)).

При водянке брюшной полости есть продукты, которые разрешается изредка употреблять в пищу. Например, телятину. Мясо готовят на пару.

Не чаще 2-3 раз в неделю можно есть яйце (желательно в виде омлета без желтка). Готовить его следует без желтка и на пару.

Один раз в неделю можно съесть зефир и немного желе из фруктов.

Диета разрешает мед, но не постоянно. Мед употребляют в пищу вместе с орехами и сухофруктами. Злоупотреблять сладостями не стоит, так как после сладкого всегда хочется пить, а при асците, в день можно выпивать не больше одного литра жидкости.

При асците питание может быть вкусным, а самое главное пища становится полезной. Стоит помнить, что нужно помимо лечебной диеты принимать лекарственные препараты и строго выполнять все рекомендации врача.

Асцит брюшной полости при онкологии встречается до 50% в зависимости от локализации опухоли. Это такие заболевания, как:

Рак яичников. Подвержены развитию водянки больше 30% больных;
Злокачественные образования молочных желез;
Рак матки;
Рак желудка, толстой кишки.

Жидкость в брюшной полости при онкологии скапливается вследствие поражения брюшины.

Чаще всего асцитом страдают больные циррозом печени (15-20%) или пациенты с метастазами печени.

У онкобольных большой живот, который причиняет массу неудобств. По мере прогрессирования заболевания, количество жидкости в животе увеличивается. При напряженной форме асцита врачи выполняют лапароцентез и откачивают скопившуюся жидкость. Больному прописывается строгая диета.

Онколог исключает из диеты всю вредную и жирную пищу, советует пить меньше воды.

Ни в коем случае нельзя допустить, чтобы жидкости вообще не осталось. Важно, научиться регулировать ее поступление в организм и брюшную полость. Блюда готовятся на пару, отварные или запеченные. Супы, желательно, вегетарианские, с большим количеством зелени.

Онкобольным с запущенным асцитом, будет полезен стол №5 по Певзнеру. Стоит употреблять: обезжиренный творог с ягодами или сухофруктами, каши, отварное мясо и рыбу, фрукты лучше запекать, как и овощи. Необходимо пить отвары и компоты.

После проведения исследований и постановки точного диагноза, прописывают стол №10. В данной диете полностью отсутствует соль.

Супы (куриные бульоны, фруктовые (из сухофруктов, ягод, яблок, груш) и овощные (томатный, Минестроне), молочные);
Сухарики из ржаного хлеба, с разрешения врача возможно употребление пшеничного хлеба;
Нежирные сорта мяса и рыбы;
Молочные продукты (рекомендовано не больше 2-3 процентов жирности);
Омлеты без желтка;
Овощи (в запеченном виде и на пару);
Фрукты и ягоды с мочегонным эффектом;
Вода до 1 литра в сутки.

Диета при асците брюшной полости обязательна. Больным желательно полностью отказаться от мяса и употреблять больше вареной (тушеной) рыбы.

Понедельник

Завтрак – овсяная каша без масла и сахара, зеленый чай.

Обед – овощной суп на курином бульоне, сухарики из черного хлеба, куриная грудка без кожицы.

Полдник – запечённое яблоко, 1-2 чайных ложек меда.

Ужин – картофельное пюре с рыбной котлетой, свежевыжатый гранатовый сок.

Завтрак – обезжиренный творог, кисель из ягод.

Обед – голубцы на пару с курой или индейкой, зеленый чай.

Ужин – обезжиренный кефир с сухарями.

Меню на неделю при асците

Завтрак – отвар из шиповника, омлет на пару.

Обед – отварное мясо кролика, гречка на гарнир, свежевыжатый сок.

Полдник – овсяное печенье или зеленое яблоко.

Ужин – запечённые овощи, обезжиренный йогурт.

Завтрак – манная каша и чай.

Обед – вегетарианский суп, кусочек мяса, морс.

Ужин – рыба на пару, травяной напиток, сухари.

Завтрак – каша, стакан минеральной воды без газа.

Обед – вареная картошка, кусочек рыбы.

Завтрак – овсяная каша, компот.

Обед – картошка с котлетами из кролика, отвар из шиповника и целебных трав.

Полдник – фрукты или ягоды, кефир.

Воскресенье

Завтрак – запеканка из творога, зеленый чай.

Обед – рис, отварное телячье мясо.

Полдник – морковь или яблоко.

Можно придумать разнообразные вкусные блюда, важно, чтобы они были в списке разрешенных.

При асците рекомендуется правильно и сбалансировано питаться. Диетический прием пищи положительно сказывается на самочувствии больного, уходит отечность, жидкость в брюшной полости скапливается в меньших количествах. Главный принцип – необходимо контролировать питьевой режим и диурез.

источник

(Продолжение. Начало см. в №6)

Оценка эффективности диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом

Показателями эффективности лечения у пациентов с асцитом являются:

Эксперты Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ — OMGE) рекомендуют тактику диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом основывать на оценке уровня Nа и креатинина сыворотки крови [16].

Помимо вышеуказанных показателей, при длительной мочегонной терапии необходимо мониторировать уровни калия, магния, кальция, сахара, мочевины, мочевой кислоты, липидограмму, а также кислотно-щелочное равновесие крови, учитывая все возможные побочные эффекты диуретиков.

Дегидратационная терапия при асците имеет фазы активную и поддерживающую.

В активной фазе, при отсутствии отеков ног, превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять около 1 литра в сутки со снижением веса ежедневно до 0,5–1 кг.

При наличии отеков ног положительный диурез может составлять 2–3 литра в сутки. В данном случае нет ограничений для ежедневного снижения веса. Как только отеки исчезают, но асцит остается, для профилактики азотемии (вследствие уменьшения внутрисосудистого объема) скорость потери веса не должна превышать 0,5 кг в день, так как избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема, что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии и гипонатриемии.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Попытка «ударного» диуреза — один раз в несколько дней является ошибочной. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и задержке жидкости в организме.

Следует отметить, что объем уменьшения асцита у больного циррозом печени ограничен уровнем реабсорбции асцитической жидкости, который составляет 700–900 мл в сутки. Поэтому при полиурии до 3 литров в сутки теряется значительное количество неасцитической внеклеточной жидкости, что приводит к уменьшению отеков и наполнения венозного русла. Это безопасно, пока у пациента существуют отеки. Если стимуляция диуреза продолжается после исчезновения отеков и потеря жидкости превышает лимит реабсорбции асцита, то это приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы. При этом почечный кровоток снижается, что способствует развитию функциональной почечной недостаточности и развитию гепаторенального синдрома (ГРС), летальность при котором достигает 75%.

Рефрактерность к диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом. У больных циррозом печени может развиться ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя рефрактерность. Ранняя рефрактерность появляется в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (нерекомендуемый обильный диурез).

Ранняя рефрактерность преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом с обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона.

Поздняя рефрактерность возникает спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики.

Развитие поздней рефрактерности требует периодической (раз в 3–4 недели) смены активных диуретиков и их комбинации с иАПФ.

У больных циррозом печени с асцитом, длительно получающих диуретическую терапию, могут наблюдаться побочные эффекты (чаще у лиц женского пола — вследствие гиперэстогенемии), с исходными нарушениями электролитного баланса, выраженной ПКН и сниженным артериальным давлением.

Основные побочные эффекты комбинированного лечения диуретиками у больных циррозом печени с асцитом. Наиболее частыми осложнениями диуретической терапии являются:

При повышении калия и креатинина:

В ряде клинических ситуаций, вследствие развития побочных эффектов и ухудшения состояния пациентов, встает вопрос об отмене диуретической терапии.

Показания для отмены диуретических препаратов у больных циррозом печени с асцитом:

Появление асцита — важный, поворотный этап в течении цирроза печени. Адекватное ведение асцита не только улучшает качество жизни пациента с циррозом, но и позволяет предотвратить тяжелые осложнения, такие как кровотечение, СБП и ГРС (схема 1).

Тем не менее, несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов, не повышается отдаленная выживаемость без трансплантации у большинства больных циррозом печени, поэтому при его развитии следует рассматривать вопрос о возможности пересадки печени.

Следует отметить, что специалисты, участвующие в лечении этих пациентов, постоянно сталкиваются с последовательно возникающими трудноразрешимыми задачами, нередко приводящими к неэффективному лечению и летальному исходу. По мнению авторов, важнейшим направлением в терапии асцита, помимо выведения избыточной жидкости из организма, является коррекция ПГ. Для этого рекомендуется использовать средства, воздействующие на ее функциональный компонент и механизмы системной реализации с вовлечением центральной гемодинамики. При этом препаратами, воздействующими на функциональный компонент ПГ, являются неселективные БАБ и антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморальных модуляторов. К средствам, снижающим системные проявления ПГ, относятся иАПФ и АРА. Основываясь на патогенетических механизмах развития асцита у больных циррозом печени, авторы предприняли попытку разработать схему комплексной терапии данной категории пациентов, включающую период до развития асцита (схема 2).

В целом для эффективного лечения асцита у больных циррозом печени актуальны все описанные разделы. Это и соблюдение жесткого режима, диеты, регулярная оценка диуреза и лабораторных показателей, и знание современных подходов диуретической терапии, и правильное использование новых препаратов. Важным и необходимым при этом являются одновременный учет и ежедневная кропотливая оценка целого перечня клинических параметров, состояния ССС, почек и т. д. для принятия индивидуального терапевтического решения по поводу конкретного пациента.

Таким образом, лечение асцита — это очень тонкая «ювелирная» работа, в которой каждая мелочь значима; требует от врача дополнительных знаний, опыта и умения целостно оценивать многоуровневую систему координат под названием «цирроз печени».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
И. В. Субботина
О. А. Мехтиева *
М. В. Шаповалов
ВМА им. С. М. Кирова, * СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени в зависимости от наличия и выраженности асцита

Отсутствие асцита — антагонисты альдостерона в качестве нейрогуморального модулятора (спиронолактон 25–50 мг/сут*), курсы по 3–6 месяцев с перерывом на 1–3 месяца.

Начальный (транзиторный) асцит — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут), после разрешения асцита переход на поддерживающую «нейромодуляторную» (25–50 мг/сут) дозу.

Умеренный (ненапряженный) — антагонисты альдостерона (спиронолактон до 200 мг/сут) + петлевые (фуросемид в дозе 40–160 мг/сут/торасемид 5–100 мг/сут).

Напряженный асцит — так же, как при умеренном асците: спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–100 мг/сут), если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 5–7 дней, асцит рассматривается как резистентный.

Резистентный асцит (это понятие включает в себя неэффективность комбинированной терапии спиронолактоном и фуросемидом, поэтому изначально рекомендуется замена фуросемида торасемидом):

при сохранении неэффективности:

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

при неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–100 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

* При побочных эффектах/противопоказаниях к антагонистам альдостерона и в качестве дополнительного мочегонного средства используются:

Вариант рабочей схемы комплексной терапии асцита у пациентов с циррозом печени в зависимости от его наличия и выраженности:

Отсутствие асцита (длительность терапии — постоянно):

Начальный асцит (длительность терапии — постоянно):

Умеренный (ненапряженный) асцит (длительность терапии — до разрешения асцита, затем перевод на поддерживающую терапию):

Напряженный асцит (длительность терапии — индивидуально, обычно до 4 недель, затем перевод на поддерживающую терапию):

Основная терапия

Если максимальные дозы применяемых препаратов неэффективны в течение 3–7 дней, асцит рассматривается как резистентный. Для профилактики развития резистентного асцита дополнительно рекомендуется вспомогательная терапия.

Вспомогательная терапия (препараты, улучшающие почечную фильтрацию, инотропную функцию миокарда, повышающие онкотическое давление крови):

Резистентный асцит:

Основная терапия

– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) при сохранении неэффективности:
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + фуросемид (40–160 мг/сут) + торасемид (5–100 мг/сут) или
– спиронолактон (100–400 мг/сут) + торасемид (50–100 мг/сут) + Урегит (25–50 мг/сут).

Вспомогательная терапия (аналогична терапии при напряженном асците)

Важной терапевтической задачей на данном этапе является профилактика печеночной энцефалопатии (ПЭ), кровотечения, СБП, ГРС.

Поддерживающая терапия (для всех видов асцита, кроме начального):

При неэффективности возможно дополнение терапии 1–2-кратным приемом в неделю фуросемида (40–160 мг/сут) или торасемида (5–10 мг/сут) или Урегита (25–50 мг/сут).

Читайте также: Асцит можно ли арбуз

* Авторская точка зрения
** При отсутствии противопоказаний

источник

Асцит представляет собой тяжелое осложнение многих заболеваний. Проявляется в увеличении живота за счет переполнения брюшины жидкостью. В народе больше известно название «водянка». Люди с такими нарушениями не могут прожить без мочегонных средств.

Симптомы асцита нарастают постепенно, ухудшают течение основной патологии. Увеличение внутрибрюшного давления приводит к затруднению работы внутренних органов, рассматривается в диагностике, как стадия декомпенсации болезни. В ¾ случаев причиной возникновения асцита является цирроз печени, к которому привел алкоголизм.

У женщин в климактерическом периоде нередко наблюдаются небольшие отеки на лице и ногах, растет вес (в норме не более, чем на 3–4 кг). Эти изменения связаны с нейроэндокринными расстройствами и не имеют отношения к развитию асцита.

Механизм патологии формируется по-разному с учетом патогенеза главного заболевания. В нормальных условиях эпителий брюшины выделяет немного жидкости для предупреждения склеивания внутренних органов, улучшения скольжения. По составу она приближается к плазме крови. В организме человека постоянно идут процессы в брюшной полости:

выделение жидкости;
обратное всасывание и обновление.

При асците в процесс подключаются венозные и лимфатические сосуды. А они, в свою очередь, реагируют на измененный состав артериальной крови. Главное нарушение — жидкость из сосудов выходит сквозь стенки в свободное тканевое пространство. Для этого должен нарушиться баланс между гидростатическим и онкотическим давлением.

Как известно, любое давление крови обеспечивается в первую очередь работой сердечной мышцы (миокарда). Снижение наступает при заболеваниях, приводящих к падению сократительной способности сердца (миокардиты, дистрофия, инфаркт миокарда). Они вызывают недостаточность кровообращения.

Рост давления в венозной сети способствует сбрасыванию водной части крови в брюшную полость. Онкотическое давление поддерживается в основном наличием достаточного количества белка в крови.

При асците, как правило, подключается механизм нарушения синтеза белка в связи с заболеваниями печени или застойными явлениями. Особенно это касается альбуминовой фракции. Снижение концентрации белка приводит к выходу жидкости из сосудов.

Немалое значение придается недостатку кислорода в артериальной крови (гипоксическое состояние). Это связано и с нарушением сердечного выброса, и со сдавлением печеночных клеток:

фиброзной тканью (при циррозе);
расширенными венулами (при портальной гипертензии);
новообразованием или метастазами.

Недостаток кислорода вызывает ишемию почек. Фильтрация в клубочках снижается. Меньше выделяется мочи. В ответ повышается синтез антидиуретического гормона в гипофизе и альдостерона надпочечников (почти в 20 раз). В итоге — задерживается натрий, а с ним и вода.

Предельная нагрузка на вены передается и на лимфатическую систему. Из лимфатических сосудов жидкость переходит в брюшину. Наступает момент, когда скопление воды превышает возможности брюшной полости по ее всасыванию, тогда возникает асцит.

К механизму образования нужно добавить гормональный ответ на уменьшение массы крови, повреждение сосудистой стенки при воспалительных и системных заболеваниях, гиперфункцию эпителия брюшной полости на фоне опухолевого роста и воспаления.

Деление причин асцита на печеночные и внепеченочные, предложенное рядом авторов, можно рассматривать как условное. Поскольку в механизме образования, как описано выше, принимают участие много факторов.

К наиболее распространенным причинам относятся:

в 75% случаев — цирроз печени;
в 10% — раковые опухоли или метастазы;
в 5% — проявление сердечной недостаточности.

На оставшиеся 10% приходятся:

развитие портальной гипертензии при тромбозе печеночных вен, воротной вены в условиях сдавливания опухолью;
хроническая патология почек (амилоидоз, гломерулонефриты);
алиментарная дистрофия при истощении;
туберкулез брюшины;
у женщин большие кисты, онкологические образования яичников;
опухоли, развивающиеся из ткани брюшины (псевдомиксома, мезотелиома);
эндокринные заболевания (микседема);
общее воспаление серозных оболочек при системных заболеваниях (ревматизм, красная волчанка, ревматоидный артрит), в стадию уремии при почечной недостаточности;
другие болезни органов пищеварения (панкреатит, Крона, саркоидоз);
реакция брюшины на неинфекционное воспаление (перитониты гранулематозный и эозинофильный).

Признаки асцита брюшной полости могут возникнуть у детей в грудном возрасте. Они связаны с отеком врожденного происхождения при резус- несовместимости с матерью, обычно случаи в 100% заканчиваются летально, врожденными аномалиями печени и желчевыводящих путей, а также нефротическим синдромом врожденного характера.

В группу риска можно включить лиц, имеющих максимальную вероятность развития главных заболеваний, приводящих к асциту:

злоупотребляющих спиртными напитками;
курильщиков;
наркоманов;
перенесших острые гепатиты и страдающих хроническими формами;
после переливания крови;
нуждающихся в гемодиализной поддержке почечной фильтрации;
увлекающихся татуажем;
имеющих лишнюю массу тела, ожирение;
больных сахарным диабетом;
с признаками нарушенного белкового и жирового обмена по анализам крови;
увлекающихся модными диетами для похудения;
имеющих наследственную отягощенность по онкологической патологии.

Об особенностях асцита при циррозе печени читайте подробнее в этой статье.

Проявления асцита обычно возникают после накопления в брюшной полости от одного до полутора литров жидкости. При острых заболеваниях (тромбоз воротной вены) он развивается быстро. При других — склонен к постепенному развитию в течение нескольких месяцев. Наибольших размеров достигает асцит при связи с последствиями патологии лимфообращения.

Другая особенность клинических проявлений — связь с прочими отеками и признаками задержки жидкости. Так, при патологии печени асцит не сопровождается отеками на других частях тела, а в случае сердечной недостаточности сначала возникает анасарка (легкая пастозность кожи), отеки на стопах и голенях, а затем накапливается жидкость в животе.

Пациента уже на ранней стадии беспокоят распирание после приема пищи и натощак, боли в животе обусловлены характером основного заболевания, например, при застое в печени увеличивается левая доля, и пациенты жалуются на болезненные ощущения в эпигастрии. Меняется рост, вес и объем живота, появляется вздутие кишечника и трудности при одевании обуви, наклонах тела.

В связи с подъемом купола диафрагмы, у больного возникают:

симптомы рефлюксного заброса содержимого желудка в пищевод (изжога, отрыжка);
одышка сначала только при ходьбе, затем в покое, особенно в положении лежа;
человек не может спать на низкой подушке;
отек распространяется в пах, у мужчин на мошонку;
возможно формирование грыжи белой линии живота.

При осмотре обращают внимание на округлую и обвисшую форму увеличенного живота в стоячем положении пациента и распластывание лежа («лягушачий живот»), выпячивание пупка, белые растяжки (стрии) на коже по бокам и расширенные и утолщенные вены образуют вокруг пупка картину «головы медузы».

При портальной гипертензии возможны желтушность кожи и склер, тошнота, частая рвота. Туберкулезный асцит сопровождается выраженными проявлениями интоксикации: слабостью и немотивированной усталостью, головными болями и тахикардией.

Диагностика асцита начинается с врачебного осмотра. Кроме визуальных признаков (увеличение живота, расширенная венозная сеть, отечность ног и паха), доктора используют метод перкуссии.

Производится постукивание пальцем одной руки по другой. При этом обнаруживается притупление звука в лежачем положении в боковых каналах живота, на боку — в нижней части. Предлагая пациенту поворачиваться можно зафиксировать переход зон притупления. Другой способ — односторонние толчкообразные движения к центру, при этом, с другой стороны, ощущается волна.

Ультразвуковое исследование проводится не только для выявления жидкости, но и в порядке выяснения причины асцита. Доктор может осмотреть печень, выявить измененные размеры, форму, узловые образования. При допплеровском картрировании оценивается кровоток в воротной и нижней полой венах.

УЗИ-исследование сердца позволяет установить признаки сердечной недостаточности, пороков, заметить жидкость в плевральной полости. Осмотр поджелудочной железы необходим для исключения панкреатита в этиологии асцита.

Рентгеновский способ подходит для обнаружения асцита объемом более 0,5 л. Но метод остается одним из важных в диагностике туберкулезного поражения легких, гипертрофических изменений со стороны сердца, плеврита.

Ангиография — вариант рентгеновского исследования, при котором контрастное вещество вводят в вену, а затем делают серию снимков для подтверждения проходимости, формы сосудов.

Обследование печени радиоизотопными препаратами помогает установить степень поражения работающих клеток органа. При гепатосцинтиграфии внутривенно вводят Метионин, меченный изотопом, чувствительным к клеткам печени. Дальнейшее сканирование позволяет обнаружить участки, не заполненные веществом. Это означает, что там нет печеночных клеток, пробелы заполнены фиброзной тканью.

Лапароскопическое исследование в условиях операционного блока заключается во введении через небольшой разрез в брюшную полость оптической техники, способной дистанционно показывать внутренние изменения органов.

Специальная приставка для забора материала на биопсию применяется для последующего гистологического исследования печени и других органов, лимфоузлов, брюшины. На анализ обязательно берется асцитическая жидкость, достаточно 50–100 мл.

Лабораторная диагностика основана на признаках нарушения деятельности печени, всех видов обмена и электролитного состава. Проводятся анализы:

альбумин/глобулинового соотношения;
печеночных трансаминаз и других ферментов;
мочевины, креатинина;
липазы и амилазы поджелудочной железы;
калия, натрия.

Определенное значение в подтверждении печеночной причины асцита отводится изучению показателей свертывающей системы крови. В целях исключения ракового процесса в печени назначают анализ на уровень α-фетопротеина.

Вылечить асцит без учета основного заболевания невозможно. Один из обязательных анализов — исследование асцитической жидкости, полученной при лапароскопии или специальным проколом брюшной стенки. Результаты помогают выявить механизм задержки воды, подобрать оптимальные препараты и обеспечить лечение асцита.

Первым делом результаты должны ответить на вопрос: «Является ли полученная жидкость транссудатом или экссудатом?». Разница определяется содержанием белка и других компонентов. В транссудате жидкость выходит из сосудистого русла под действием повышенного гидростатического давления или уменьшенного содержания коллоидных веществ, при этом сами сосуды остаются неповрежденными.

Экссудат — образуется как результат воспалительной реакции с повреждением проницаемости сосудистой стенки. По составу экссудат близок к плазме крови. В него входит значительное количество белковых компонентов, которые в нормальных условиях не проходят сквозь стенку сосуда (иммуноглобулины, фибриноген, комплемент).

Всего белка 15–60 г/л. Фибриноген быстро трансформируется в фибрин под воздействием тканевых тромбопластинов. Нити фибрина видны при микроскопии жидкости. По относительной плотности экссудат составляет 1,015–1,027. Обязательно присутствуют воспалительные элементы.

При циррозе печени чаще всего выявляется транссудат. На фоне перитонеальных явлений, воспаления внутренних органов — экссудат. Наличие геморрагической асцитической жидкости (с кровью) редко сопутствует циррозу. Гораздо чаще наблюдается при новообразованиях, туберкулезном перитоните.

Преобладание в клеточном составе жидкости нейтрофилов с мутным осадком — характерный признак бактериального перитонита. Если наибольшим оказывается уровень лимфоцитов — перитонит скорее туберкулезного происхождения. Для диагностики такие различия важны, поскольку перитонит может протекать скрытно.

Если полученный материал отличается мутностью и беловатым (молочным) оттенком, то лаборант предполагает попадание значительного количества лимфы в брюшную полость (хилезный асцит). При этом варианте в составе обнаруживают мельчайшие капли жира, повышение уровня триглицеридов, высокое содержание лейкоцитов, опухолевые клетки.

В качестве подтверждения субъективного мнения лаборанты проводят дифференциальную диагностику проб:

при добавлении щелочного раствора растворяются белки и мутность уменьшается;
реактивы с эфиром приводят к исчезновению мутности, связанной с жирами.

Очень редкий результат — выявление в асцитической жидкости слизи. Такое бывает при псевдомиксоме брюшины и муцинозной аденокарциноме желудка или кишечника.

В терапии асцита не существует стандартов. Выбор врача зависит от причины патологии, чувствительности больного к лекарственным препаратам. Чем дольше страдает пациент, тем сложнее подобрать рациональную схему лечения. Обязательно учитывается активность основного заболевания. Проводится патогенетическая терапия.

Больной с асцитом нуждается в полупостельном или постельном режиме. В питании необходимым правилом является:

исключение соли — сначала ее ограничивают до 2 г в сутки;
уменьшение выпитой жидкости.

Разрешенный объем жидкости немного превышает диурез. Оптимальной потерей веса считается до 500 г. Нельзя в терапии стремиться к быстрому выведению жидкости. Это может вызвать гипокалиемию, способствует почечной недостаточности.

Терапия диуретиками осуществляется под контролем электролитов крови. Обычно назначают калийсберегающие препараты типа Спиронолактона. Если не удается получить эффект, подключают Фуросемид под прикрытием Панангина или Аспаркама (обеспечивают возмещение калия).

Нарушение белкового состава крови требует переливания раствора Альбумина или свежезамороженной плазмы. В случае застойных явлений при сердечной недостаточности необходимы гликозиды. Другие препараты для улучшения микроциркуляции, гепатопротекторы принимают постоянно для поддержки кровотока в портальной системе и в помощь оставшимся гепатоцитам.

Хирургические методы — используются при безрезультатной терапии лекарственными препаратами. Наиболее часто применяют:

Лапароцентез — выведение асцитической жидкости через дренажную трубку, вставленную через прокол брюшной стенки специальным троакаром. Однократно допустимо выпускание 4 л на фоне капельного внутривенного возмещения. Процедуру могут проводить дробно в течении нескольких дней, временно перекрывая дренаж.
Трансюгулярное шунтирование — серьезная операция, в результате которой создается дополнительное сообщение между печеночной и воротной венами для сброса крови и ликвидации портальной гипертензии.

Лечение асцита требует постоянного внимания, подбора оптимальных препаратов. Отсутствие динамики в состоянии пациента угрожает ему осложнениями:

бактериальным перитонитом;
появлением устойчивости к мочегонной терапии;
развитием последствий цирроза печени — энцефалопатии с утратой ряда функций головного мозга;
гепаторенальным синдромом, присоединением признаков почечной недостаточности;
спонтанным вытеканием асцитической жидкости сквозь пупочную грыжу.

К народным методам лечения такого тяжелого состояния, как асцит врач может посоветовать обратиться только в расчете на дополнительное действие мочегонных трав и растений. Эффект действительно улучшается при комбинировании с лекарственными препаратами.

Наиболее популярные рецепты с народными средствами:

отвар листьев и почек березы;
сбор из малины, брусники, листьев смородины, шиповника;
ягоды можжевельника, листья крапивы, липовый цвет;
петрушка и толокнянка;
компот из абрикосов (содержит необходимый калий).

Растения имеют эффективность на начальных стадиях при соблюдении пациентом диеты и режима. Но не рекомендуется устраивать для больного горячую парную с листьями березы или обертывания. Это может ухудшить состояние сердечной системы.

Прогноз течения патологии зависит от того, насколько вероятно справиться с главной причиной, вызвавшей ее. Неблагоприятными факторами для определения сколько живут с асцитом люди, страдающие разными заболеваниями, являются:

пожилой возраст пациентов;
склонность к гипотонии;
значительное падение уровня альбумина, по анализу крови до 30 г/л и ниже;
сопутствующий сахарный диабет;
сниженная клубочковая фильтрация в почках;
развитие перитонита;
раковая опухоль, как причина патологии.

По данным статистики, 50% пациентов с асцитом проживают не более двух лет. А при формировании устойчивости к диуретикам — половина погибает за 6 месяцев наблюдения. Асцит — симптом декомпенсации. Это уже указывает, что организм испробовал все свои силы. Как бы мы ни стремились его победить, пока нет условий и возможности заменить «уставшие» органы.

источник