В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.
Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангренозном — 84%, при перфоративном — 78,8%.
У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.
Диагностические ошибки при остром аппендиците объясняются двумя причинами:
а) атипическим течением заболевания,
б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-гические учреждения «неясных» больных.
Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении болей в правой подвздошной области и их постоянстве, повышении температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симптоме Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.
Частота отдельных симптомов при остром аппендиците неодинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из
них не является обязательным и постоянным. Точность диагностики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.
Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследован клинически, обязательно должно быть сделано исследование мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследовании всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.
Рентгенологическое исследование больных должно применяться главным образом для исключения заболеваний, напоминающих своим клиническим течением острый аппендицит. Например, необходимо рентгенологическое исследование при подозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.
При невозможности клинически исключить заболевания почек и мочеточников может возникнуть надобность в урологическом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелография и пр.).
Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой острого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающемуся с неотложной хирургией.
Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом конкретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном отростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выявляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях вообще остается незамеченной.
В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых червеобразных отростков и сопоставление полученных данных с клинической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита.
Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Многие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также процессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагностическим ошибкам.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА
Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гастрит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гастрите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.
Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппендиците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подложечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту расположения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.
Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилококковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозрение на острый аппендицит.
Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагнозом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправильному заключению может привести врача рассказ самих больных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с употреблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Установление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу людей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также помнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается многократной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.
Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздражения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих заболеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, перенесших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается установить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.
Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе живота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной температуре, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппендиците в большинстве случаев повышается температура и отмечается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.
Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания начинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.
Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.
Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.
Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по техническим условиям.
Диагноз —перфоративная язва желудка.
Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюшной полости мутный эксудат.
В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.
Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие перфорации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертвения червеобразного отростка.
Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симулирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктивный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки распространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой подвздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве желудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.
Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По прошествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раздражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болезненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюшной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита,
Перфоративная язва желудка симулирует острый аппендицит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части живота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-
Чается впечатление о локализации источника воспаления брюшины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.
Избежать диагностической ошибки помогает тщательно собранный анамнез. При остром аппендиците большинство больных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.
Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помогает распознаванию перфорации.
Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.
Исчезновение печеночной тупости — важный симптом перфоративной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.
Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следовательно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают срединную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.
При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.
Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифференциальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это заболевание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) сильными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) многократными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.
Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с признаками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.
Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диагностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, прободного холецистита и воспаления придатков матки, хирург затрудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.
источник
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Он относится к числу весьма распространенных заболеваний органов брюшной полости. Заболевают примерно с одинаковой частотой мужчины и женщины, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. У пожилых людей, а также в детском возрасте острый аппендицит протекает значительно тяжелее.
Согласно классификации А. В. Русакова, острый аппендицит разделяют на следующие формы: 1) простой (катаральный), 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный) а) без перфорации, б) с перфорацией, в) с абсцессом, г) с инфильтратом.
Каждая форма имеет характерные морфологические изменения и особенности клинической симптоматики.
Острый аппендицит развивается вследствие энтеро-генного инфицирования микробами, локализующимися в просвете кишки. Имеют значение фактор застоя кишечного содержимого, наличие закрытой полости в отростке и алиментарный фактор, а также ангионевротические расстройства с нарушением питания стенки отростка.
Воспалительный процесс сначала развивается в ели аистом слое и затем распространяется на все слои отростка. При катаральном аппендиците воспалительный процесс обычно распространяется на слизистый или подслизистый слой. Когда воспалительная инфильтрация займет все слои отростка, развиваются деструктивные формы аппендицита (флегмонозный или гангренозный).
При флегмонозном воспалении червеобразный отросток резко утолщен, напряжен, резко гиперемирован.
В случаях эмпиемы (полость, наполненная гноем) отростка определяются колбообразное вздутие, напряжение, флюктуация.
Гангренозный аппендицит, нередко сопровождающийся тромбозом сосудов, характеризуется некрозом части или всего отростка.
При всех формах деструктивного аппендицита возможно прободение отростка.
Клиническая картина острого аппендицита. Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапными болями в животе, чаще в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. Через 2—3 ч они локализуются в правой подвздошной области. Возможна также локализация болей внизу живота, в правой поясничной области. Боли обычно усиливаются при кашле и изменении положения больного. Интенсивность их может изменяться. Возможна тошнота или рвота, особенно при деструктивных аппендицитах. Жидкий стул или понос бывает редко, чаще отмечаются задержка стула и отхождения газов. При тазовом расположении отростка возможно учащенное мочеиспускание.
Общее состояние больного в начале заболевания обычно удовлетворительное. При нарастании деструктивных процессов в отростке состояние больных утяжеляется. Температура тела повышается до 37,5—38°С, частота пульса соответствует температуре тела — 90—100 в минуту; СОЭ повышена, содержание лейкоцитов до (9—12) • 109/л.
Осмотр живота часто не выявляет каких-либо изменений. Большое значение имеет осторожная пальпация живота: она позволяет установить степень, локализацию болезненности, а также напряжение мышц брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Обращают внимание на наличие симптома Щеткина—Блюмберга (усиление боли после внезапного отнятия руки после постепенного нажатия на переднюю брюшную стенку), симптома Ситковского (усиление боли в правой под вздошной области при положении больного на левом боку) и симптома Ровзинга (усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области).
Клиническая картина и характер выраженности симптомов острого аппендицита определяются стадией заболевания. При стихании заболевания боли обычно незначительные, а напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Могут возникнуть большие трудности при диагностике острого аппендицита у беременных, людей пожилого возраста и детей. При беременности вследствие смещения слепой кишки кверху боли обычно локализуются не в типичном месте, а значительно выше. У лиц пожилого возраста, особенно в сочетании с сопутствующими заболеваниями, болевые симптомы выражены менее ярко и могут быть не замечены при обследовании.
Дифференциальную диагностику острого аппендицита чаще приходится проводить с правосторонней почечной коликой. Для последней характерны резкие болевые приступы в правой подвздошной области и наличие дизури-ческих расстройств. При обследовании выявляется положительный симптом Пастернацкого (усиление боли при постукивании в правой поясничной области), что нехарактерно для острого аппендицита.
В ряде случаев приходится дифференцировать острый аппендицит от перфоративной язвы желудка, острого холецистита и острого панкреатита. При этих заболеваниях болевые симптомы обычно локализуются в верхних отделах живота. У женщин острый аппендицит нужно дифференцировать от внематочной беременности, воспаления придатков матки, апоплексии яичников. Основные дифференциально-диагностические симптомы острого аппендицита представлены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Заболевания
Основные симптомы заболевания, похожие на симптомы при остром аппендиците. Причины их возникновения
Задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, головокружение, обморок, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, положительный симптом Куленкампфа, при влагалищном исследовании — болезненность и нависание заднего свода, пальпация увеличенной трубы
Высокая температура, озноб, гнойные выделения из влагалища. При влагалищном исследовании — резкая болезненность, увеличение придатков матки, гнойные выделения. Чаще протекает по типу закрытого пельвиоперитонита, при гонококковой инфекции, как правило, открытый пельвиопери-тонит (мышечное напряжение и симптом Шеткина—Блюмберга в нижних отделах живота)
Учащенное мочеиспускание, задержка мочеиспускания, примесь крови, гноя в моче. Боли в поясничной области, иррадиация вниз по ходу мочеточника. Мышечного напряжения и симптома Щеткина—Блюмберга нет Дизурические нарушения могут быть при остром аппендиците с ретроцекальным расположением аппендикса
Частая рвота, понос. Симптомы обезвоживания (сухой язык, сухость кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, судороги — снижение уровня хлоридов в крови). Болезненность определяется в основном в центральных отделах живота, нет мышечного напряжения, симптома Щеткина—Блюмберга. Жидкий стул может наблюдаться при ретро-цекальном и тазовом расположении отростка при остром аппендиците
Боли носят схваткообразный характер, локализуются в области правого подреберья, иррадиируют в правую лопатку, руку, правую половину шеи. Больные не находят места, беспокойно ведут себя в постели, кричат от болей. При пальпации симптомов перитонита в области правого подреберья нет, желчный пузырь не пальпируется. В анамнезе подобные приступы. Длительность приступа 1—2 ч, не более суток. Лечебный эффект от применения спазмолитиков, тепла
Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, если желчный пузырь расположен низко или червеобразный отросток — выше, в подпече-ночном пространстве
Заболевание начинается с печеночной колики, затем боли приобретают постоянный характер, боль возникает или усиливается при движении, кашле, пальпации (вследствие развития перитонита). Состояние больных более тяжелое, явления интоксикации, высокая температура, озноб. Наблюдается иктеричность склер, пальпируется желчный пузырь
Перитонит в правой подвздошной области. Воспалительный выпот, богатый ферментами, спускается пб,правому латеральному каналу в правую подвздошную область
Тяжелое состояние, частая рвота, опоясывающие боли, вздутие живота, задержка стула. Болезненность по ходу поджелудочной железы, положительные симптомы Мэйо—Робсона, Воскресенского; акроцианоз, тахикардия
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перитонит в правой подвздошной области, особенно при «прикрытой» перфорации. Симптомы обусловлены стенанием желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную область
Язвенный анамнез, сильные кинжальные боли в начале заболевания, сглаженность печеночной тупости, брюшная стенка не участвует или ограниченно участвует в акте дыхания, быстро развивается разлитой перитонит. При наличии прикрытой перфорации симптомы перитонита стихают
Боли в правой половине живота, болезненность, пальпация образования в правой подвздошной области (опухоль слепой кишки, инвагинат, конгломерат кишечных петель вследствие заворота, узлообразования)
В первую очередь следует обращать внимание на общие симптомы непроходимости: выраженные боли, частую рвоту, неотхождение стула и газов. Нет симптомов перитонита (мышечное напряжение, симптом Щеткина— Блюмберга). Для опухоли слепой кишки характерны плотность, бугристость контуров при пальпации, симптомы раковой интоксикации, явления неполной кишечной непроходимости. При инвагинации выделяется кровь из прямой кишки. Заболевание чаще встречается у детей. При странгуляцией ной непроходимости на первом месте тяжелое состояние больных, не соответствующее состоянию при остром аппендиците
Острые нарушения мезентериального кровообращения
Болезненность, перитонит в правой половине живота, в нижнем отделе живота. Симптомы обусловлены ишемией и гангреной подвздошной кишки, что может быть первым проявлением закупорки (эмболия, тромбоз) верхней брыжеечной артерии
Прежде всего, обращают внимание на несоответствие общего состояния больного — при остром нарушении мезентериального кровообращения наблюдается обычно тяжелое и крайне тяжелое состояние. Имеется выраженная интоксикация, тахикардия до 120 в минуту и более, эйфория, жидкий стул с кровью, метеоризм, снижение артериального давления
Осложнения острого аппендицита. Осложнения обычно возникают в поздние сроки заболевания. Причиной их является позднее обращение за медицинской по-1 мощью, трудности в диагностике и, нередко, отказ больных от госпитализации в хирургический стационар.
К числу осложнений относят перфорацию червеобразного отростка, перитонит, каловый свищ, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс различной локализации и флегмону забрюшинной клетчатки.
Обычно осложнения изменяют картину острого аппендицита: превалируют симптомы общего характера вследствие развития гнойной интоксикации.
Неотложная помощь. Поводом для вызова скорой медицинской помощи являются боли внизу живота, иногда сопровождающиеся тошнотой или рвотой.
Больных с подозрением на острый аппендицит необходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар. На догоспитальном этапе при сильных болях в животе нельзя применять грелку и наркотические средства. Запрещается назначение каких-либо слабительных препаратов и очистительных клизм. Они могут усилить боли в правой подвздошной области и, что особенно опасно, ускорить перфорацию отростка и развитие перитонита. Нельзя давать пить. На правую подвздошную область можно положить пузырь со льдом. Транспортируют больного на носилках в положении лежа.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Еще статьи об остром аппендиците:
источник
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых острых хирургических заболеваний, требующих срочной хирургической операции.
Любое из нижеперечисленных заболеваний требует срочного оперативного вмешательства, и, следовательно, ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако ошибка нанесет большой вред больному от неправильного выбора состава операционной бригады, операционного доступа. Поэтому если есть сомнение в причине «острого живота», то лапаротомию необходимо проводить из широкого срединного доступа под общим обезболиванием и с привлечением в операционную бригаду опытных хирургов.
Перитонит неясной этиологии. Причиной такого состояния может стать осложненная форма любого хирургического заболевания. Как правило, больным невозможно установить причину заболевания из-за их поздней обращаемости к врачу. При осмотре обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пациента, вплоть до нарушения витальных функций, выраженность клинических проявлений синдрома интоксикации. Живот вздут или поддут, напряжен, резко болезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительны во всех отделах живота. Определяются притупления в отлогих местах живота. Аускультативно шум кишечной перистальтики не выслушивается. Определяются симптомы: шум плеска — симптом Склярова (И.П. Скляров, 1923), Обуховской больницы. Темп диуреза несколько снижен, возможна олигурия или анурия.
Отдифференцировать перитонит аппендикулярного генеза можно только анамнестически. Проведение лапароскопии или каких-либо иных дополнительных методов обследования в данном случае нецелесообразно. Лечебная тактика ясна: оперативное лечение наряду с интенсивной медикаментозной терапией после стабилизации витальных функций, если нарушения таковых имеются. Кстати, впервые в России сознательно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита с благоприятным исходом в 1881 году А.И. Шмидт.
Перфоративная язва желудка и ДПК. Ошибка в диагностике возникает тогда, когда в поздние сроки заболевания симптом Щеткина — Блюмберга определяется уже и в правой подвздошной области при стекании туда желудочного содержимого по правому фланку.
У больного выявляется язвенный анамнез. В нем может присутствовать ссылка на погрешность в диете, нервное переживание. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области — симптом Делафуа (G. Dieulafoy, 1898). Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку — симптом Элекера (F. Oehlecker, 1913), связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость — симптом Спижарного — Кларка (И.К. Спижарный, 1905; A. Clark, 1849). Положительный симптом Бруннера (A. Brunner, 1903) — аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области — симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга (Э.Я. Кенигсберг, 1939). За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области — симптом Литтена (М. Litten, 1906). Определяется генитальный симптом Берштейна (П.Л. Берштейн, 1923) — яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера — Щипицина (Е.А. Шефтер, 1941; И.Ф. Щипицин, 1937, 1949) — шум плеска при перкуссии эпигастральной области. При ректальном исследовании — симптом Куленкампффа (C. Kulenkampff, 1956) — болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. При рентгеноскопии брюшной полости определяется полоска газа под диафрагмой — пневмоперитонеум, а при подозрении на прикрытую перфорацию язвы перед рентгеноскопией производится фиброгастродуоденоскопия и/или проба Де Бейки — Хенельта — пневмогастрография (М.Е. DeBakey, 1940; E. Henelt et al., 1963). Необходимо помнить об ошибочной интерпретации пневмоперитонеума — наличие газа под диафрагмой симулируется интерпозицией толстой кишки, т.е. симптомом Чилаидити (D. Chilaiditi, 1924). В диагностических целях возможно проведение лапароцентеза, при котором выпот из брюшной полости проверяют лакмусовой бумажкой или ставят пробу Мельникова (А.В. Мельников, 1920): к выпоту добавляют каплю йода, и появление синего окрашивания говорит о присутствии в экссудате крахмала.
Флегмона желудка. Для флегмоны желудка характерно острое начало заболевания. Сильные режущие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема незначительного количества пищи. Неприятный запах изо рта. Многократная мучительная рвота. Слюнотечение. Мучительная жажда. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Высокая температура и озноб. Живот незначительно вздут в верхних отделах, при пальпации определяется мышечное напряжение там же. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен в эпигастрии. Положительный симптом Дейнингера (G. Deininger, 1879) — уменьшение боли в вертикальном положении тела, усиление боли в положении лежа (ранее данный симптом описан И.М. Сварицким в 1841 году). Аускультативно выслушиваются единичные шумы вялой кишечной перистальтики. Диурез снижен. При этом у больного отсутствует четкая клиника острого аппендицита. В случае затруднения при установлении окончательного диагноза до определения показаний к лапаротомии показана лапароскопия.
Хирург решается на операцию при нарастании перитонеальных симптомов и усилении интоксикации. На лапаротомии обнаруживаются интактный червеобразный отросток и гиперемированная стенка желудка, отечная, утолщенная, сероза его шероховатая и покрыта точечными кровоизлияниями. Малый сальник и связки желудка отечны и инфильтрированы. На слизистой оболочке язвы различной величины. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости.
Острый холецистит. Ошибка может произойти при подпеченочном расположении аппендикса, висцероптозе, незавершенном повороте кишечника. В анамнезе — погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса (I. Boas, 1925). Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38–39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, — симптом Курвуазье — Террье (L. Courvoisier, 1902; L.F. Terrier, 1902). Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — Ортнера (N. Ortner, 1900); во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли — Мерфи (J.В. Murphy, 1913); боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа — де Мюсси (N.G. DeMussy, 1885). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Предложен симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский, 1991): ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка — усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. Физиологические отправления — без особенностей. В крови наблюдаются гипербилирубинемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.
По выражению В.И. Колесова (1972), чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний. Тем не менее в современных условиях возможно проведение УЗИ или диагностической лапароскопии.
Острый панкреатит и панкреонекроз. Клиническое распознавание острого панкреатита представляет собой трудную задачу, так как само заболевание может протекать под маской многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) — явление, развивающееся достаточно быстро. Язык сухой, обложенній. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом В.М. Воскресенского, 1949). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Возможно определение нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (W. Korte, 1894) — поперечная резистентность брюшной стенки; симптом Дежердена (A. Desjardin, 1905) — боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота; симптом Кюнео (E. Quenu, 1899) — пальпирование инфильтрата по ходу железы; симптом Мейо-Робсона (А. Мауо-Robson, 1904; G.U. Katsch, 1903) — боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла. При остром панкреатите данные симптомы могут быть выражены незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. Темп диуреза может быть несколько снижен. Гиперамилаземия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево будут определяться при лабораторном исследовании крови.
В поздних стадиях заболевания (при развитии панкреонекроза и тяжелой интоксикации) состояние больного ухудшается вплоть до развития гипотонии и брадикардии — нарушения витальных функций. Все клинические проявления острого панкреатита становятся более выраженными. Возможно определение некоторых клинических симптомов, связанных с нарушением микроциркуляции при панкреонекрозе: симптом Куллена (Т.S. Cullen, 1919) — цианоз пупка; симптом Грея-Турнера (G. Grey-Turner, 1919) — цианоз боковых стенок живота; симптом Мондора — Лагерлофа (H. Mondor, 1937; H. Lagerlof, 1947) — цианоз лица.
Из дополнительных диагностических манипуляций мы рекомендуем малоинвазивную видеолапароскопию. И только яркая выраженность перитонеальных симптомов вынуждает хирурга провести лапаротомию.
Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.
Главным фактором, заставляющим дифференцировать острый аппендицит и спаечную кишечную непроходимость, является боль, локализованная в правой подвздошной области. Думать о спаечной кишечной непроходимости можно при наличии у больного старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (в частности, в правой подвздошной области после постановки в прошлом дренажа в брюшную полость). Боль при спаечной кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. Определяется симптом Валя (E. Wahl, 1889) — асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней. Через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника — симптом Шланге (Н. Schlange, 1900). Аускультативно характерно сначала усиление перистальтики, а затем ее угасание. Симптомы ОКН: симптом Склярова; симптом Вильмса — Спасокукоцкого (M. Wilms, 1909; С.И. Спасокукоцкий, 1927) — аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли; симптом Кивуля (Е. Kiwull, 1902) — аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком. С течением времени нарастают вздутие живота, рвота, перитонеальные симптомы, явления интоксикации.
Рентгенологически определяется симптом ОКН — «чаши Клойбера» (H. Kloiber, 1919). Возможно обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости поперечной исчерченности тонкой кишки — симптом «рыбьего скелета», или симптом Фридмен-Даля (J. Fridman-Dahl, 1944).
Необходимость дифференцировать острый аппендицит и обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью (чаще раком слепой кишки), возникает у лиц пожилого возраста, когда опухоль в правой подвздошной области, обнаруженная при пальпации живота, и боль там же расцениваются как аппендикулярный инфильтрат. В установлении правильного диагноза может оказать помощь правильно собранный анамнез (длительность заболевания, боль, чередование поносов и запоров, слабость, похудение, наличие крови в кале). Анамнез, характерный для острого аппендицита, будет отсутствовать. Аппендикулярные симптомы также будут отрицательны, а симптомы кишечной непроходимости могут быть слабо выражены из-за частичной или перемежающейся непроходимости кишечника. При исследовании живота может определяться симптом Бувере (L. Bouveret, 1925) — вздутие кишечника в правой подвздошной области. При отсутствии перитонеальных симптомов больному будут показаны консервативная терапия и дообследование. В пользу опухоли слепой кишки будет свидетельствовать длительность сохранения инфильтрата, отсутствие температурной реакции организма, анемия и повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь. Из дополнительных методов диагностики могут быть применены УЗИ, ирригоскопия, лапароскопия со взятием кусочка ткани из инфильтрата на гистологическое исследование, колоноскопия с биопсией. При наличии же перитонеальных симптомов показано оперативное лечение. Если во время операции невозможно решить вопрос о характере инфильтрата, то необходимо срочное гистологическое исследование биоптата.
Подвздошно-ободочная или слепо-ободочная инвагинация проявляется резкой болью в правой подвздошной области, но боль носит схваткообразный характер. Рефлекторная рвота в начале заболевания. При объективном осмотре обращает на себя внимание опухолевидное плотно-эластичное образование в правой подвздошной области, хотя и описан характерный для подвздошно-ободочной инвагинации симптом пустоты в правой подвздошной области — симптом Данса (J. Dance, 1834). Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы сначала слабо выражены и проявляются при некрозе инвагината. Наблюдается выделение крови типа «малинового желе» из прямой кишки — симптом Крювелье (L.J.В. Cruveilhier, 1832). Вообще характерную триаду клинической картины инвагинации описал Н.М. Савков (1925): жесткие схваткообразные боли в животе; появление опухоли в животе; появление крови в каловых массах. Описан симптом Руша (А.А. Руш, 1936): усиление стихнувшей боли после пальпации опухоли в брюшной полости. Позже проявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинат при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) создает дефект наполнения в виде «розетки». Диагноз уточняется при колоноскопии. Как правило, хирург решается на операцию при нарастании симптомов кишечной непроходимости и перитонеальных симптомов.
Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает у лиц пожилого возраста с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Данная патология приводит к ишемии кишки, а затем к инфаркту (гангрене) кишечной стенки, что клинически может проявляться симптомокомплексом кишечной непроходимости, известным как синдром Оппеля (В.А. Оппель, 1930). Заболевание развивается на фоне гипертонического криза или повышенного артериального давления — симптом Блинова (Н.И. Блинов, 1952). Для заболевания характерно прогрессивно нарастающее ухудшение общего состояния. Проблемы в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают при обнаружении ложного симптома Кохера: в стадии ишемии боль локализуется в эпигастрии, а уже впоследствии разливается (!) по животу (стадия разлитого перитонита). Нами отмечена триада признаков, характерных для острого нарушения мезентериального кровообращения: разлитая боль в животе, мерцательная аритмия и наличие кровянистых масс в кале при ректальном исследовании. Проведение диагностической лапароскопии помогает разрешить диагностическую проблему.
Флегмону кишечника практически невозможно диагностировать до операции (кроме лапароскопии). Больного беспокоят нелокализованные боли в животе. Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы появляются при парезе кишечника, тогда вопрос о выборе тактики решается однозначно в пользу операции. При обнаружении отека кишки показаны введение антибиотиков и дренирование брюшной полости; при выраженной флегмоне с угрозой перфорации кишечной стенки, гнойном расплавлении — резекция пораженного участка кишки.
Дивертикулит. Как правило, речь идет о дивертикуле подвздошной кишки — дивертикуле Меккеля (J.F.Jr. Meckel, 1809) — остатке не полностью редуцированного желточного протока. Выделяют пять основных видов аномалий желточного протока: полные свищи пупка, неполные свищи пупка, кисты желточного протока, тяж от желточного протока и меккелев дивертикул (Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов, 1989). Клинически острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля протекают практически одинаково, и отличить их очень сложно. Только иногда к клинике острого аппендицита добавляется симптом схваткообразной боли в правой подвздошной области (непостоянный симптом), который и позволяет заподозрить дивертикулит. В связи с выраженными симптомами раздражения брюшины необходимость в операции не вызывает сомнений. Единственное, что может насторожить хирурга, — кишечные кровотечения в анамнезе, характерные для дивертикулов.
При несоответствии клиники и изменений в червеобразном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.
Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.
Нарушенная внематочная беременность. Дифференциальную диагностику необходимо проводить при нарушенной внематочной беременности (чаще нарушенной трубной беременности). Следует помнить, что чаще встречается правосторонняя внематочная беременность. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что боли начались остро внизу живота: внезапные схваткообразные боли, приводящие к обмороку или коллапсу, иррадиирующие в промежность, прямую кишку, поясницу. Начало болевого синдрома в эпигастрии наблюдается крайне редко. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, тошноту и многократную рвоту (токсикоз), потемнение в глазах, испуг. Поведение больной беспокойное. При осмотре бросается в глаза клиника болевого синдрома и внутреннего кровотечения, бледность кожных покровов и цианоз слизистых. Тахикардия. Снижение диастолического АД. Слабость, заторможенность на фоне беспокойного поведения. Язык влажный, обложенный. Живот поддут в нижних отделах. При его пальпации мышечного напряжения не определяется, боль сильная над лобком, симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо. Определяется притупление в отлогих местах брюшной полости (положительный симптом Квервена), френикус-симптом. Больная отмечает ложные позывы к дефекации.
Необходимо собрать точный гинекологический анамнез: нарушение цикла, заболевания, воспаление. Выясняется возможность беременности, признаки беременности (изменение вкуса, обоняния, увеличение молочных желез, явления токсикоза, задержка менструального цикла). Необходимо помнить, что до нарушения целостности плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно! Часто больная отмечает озноб и гипертермию — 39 °С до появления острых болей внизу живота.
Исследование per vaginum: опухолевидное образование у тела матки, матка увеличена и размягчена. Положительный симптом Промптова (И.А. Промптов, 1924): смещение матки кверху вызывает резкую болезненность, что говорит о гинекологической патологии. Положительный симптом Поснера — Френкеля (L. Posner, 1957; A. Frankel, 1895): болезненность при маятникообразных движениях шейки матки в стороны («крик Дугласа») говорит о гинекологической патологии. Определяется нависание заднего свода влагалища. При этом возможно также и определение симптома Окинчица (Л.Л. Окинчиц, 1952) — при исследовании создается впечатление, что матка «плавает» в жидкости. Темные кровянистые выделения из влагалища.
Исследование per rectum: нависание передней стенки прямой кишки из-за скопления крови в дугласовом кармане.
В клиническом анализе крови — анемия и незначительный лейкоцитоз. Проводятся пункция заднего свода влагалища с диагностической целью, УЗИ, лапароскопия.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — кульдоцентез — производится по следующей методике. После введения во влагалище гинекологического зеркала нижняя губа шейки матки поднимается кверху и в слизистую оболочку заднего свода по срединной линии вводится анестетик. Тонкая игла со шприцем вводится в задний свод над местом максимальной флуктуации, при этом поршень шприца постоянно оттягивается. При достижении брюшной полости в шприц забирают патологическую жидкость.
При наличии у больной клиники беременности, болевого абдоминального синдрома, клиники внутреннего кровотечения диагноз нарушенной трубной беременности не вызывает сомнений.
Апоплексия яичника. Под термином «апоплексия» подразумеваются: кровоизлияние в яичник, разрывы мелких кист, разрыв граафова пузырька, разрыв желтого тела. Выделяют две формы: псевдоаппендикулярную (чаще у девочек, клиника напоминает острый аппендицит) и анемическую (чаще у женщин, клиника напоминает нарушенную трубную беременность). Внезапное бурное начало характерно для апоплексии. Больная жалуется на появление схваткообразной боли внизу живота, тошноту, рвоту, дурноту, слабость, головокружение. Температура в норме. Иногда у больной случается обморок. По сроку возникновения боли он чаще совпадает с серединой цикла, после полового акта в положении «женщина сидит сверху». Отмечается иррадиация боли в промежность и поясницу. При осмотре: язык влажный, живот несколько поддут, мягкий, мышечное напряжение незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, симптом Квервена, френикус-симптом). Аппендикулярные симптомы отрицательны.
Необходимо проверить дифференциально-диагностический симптом Жендринского (И.П. Жендринский, 1946): больной, лежащей на спине, надавливают в точке Кюммеля, что вызывает боль. Врач, не отнимая руки, просит больную встать или сесть. Усиление боли говорит в пользу острого аппендицита, а ее уменьшение — в пользу гинекологической патологии. Это происходит вследствие того, что внутренние гениталии в положении сидя сдвигаются в полость малого таза и становятся недоступны пальпации.
Исследования per rectum и per vaginum обязательны. Производится пункция заднего свода влагалища.
Впервые клинику разрыва яичника описал В.Ф. Снегирев в 1884 г.
Сбор анамнеза, тщательное обследование пациентки помогут хирургу поставить правильный диагноз.
Перекрут ножки кисты яичника. Внезапное острое начало после физической нагрузки, подвижных игр или урока физкультуры (возникает у девочек). Больная жалуется на сильные боли внизу живота, вплоть до шока, тошноту, редко — рвоту. При пальпации живота обращает на себя внимание мышечное напряжение и боль внизу живота с соответствующей стороны. Вероятны симптомы раздражения брюшины. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Физиологические отправления — без особенностей. Трудность в диагностике может возникнуть при необходимости дифференцировки аппендикулярного инфильтрата и большой кисты яичника. Киста гладкая, округлая, с четкими контурами, а аппендикулярный инфильтрат бугристый, форма и границы его четко не определяются.
В крови — небольшой лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.
Из гинекологического анамнеза устанавливается, что боль не зависит от менструального цикла.
Обязательно бимануальное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Иногда возможно пропальпировать болезненную подвижную кисту. Редко отмечаются кровянистые выделения из влагалища. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.
Возможные исходы: омертвение ткани кисты за счет пережатия кровеносных сосудов; разрыв кисты и опорожнение ее содержимого в брюшную полость. В случае нарастания клиники перитонита врач должен решиться на операцию.
Флегмона передней брюшной стенки развивается постепенно, и больной будет предъявлять жалобы на нелокализованные боли в животе на протяжении нескольких дней. При осмотре обращают на себя внимание характерные черты синдрома интоксикации: адинамия, вялость, заторможенность, высокая температура. При объективном осмотре обращает на себя внимание пастозность кожи. При пальпации живота определяется боль без четкой локализации. Язык чистый, влажный. Аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины отрицательны. Темп диуреза несколько снижен из-за интоксикации и гипертермии. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.
При пальпации живота определяется положительный симптом Карнетта (J.В. Carnett, 1870): больной 2–3 раза напрягает и расслабляет мышцы живота; далее производится пальпация живота в расслабленном состоянии — пациент отмечает боль, и пальпация в напряженном состоянии — больной отмечает усиление боли в мышцах передней брюшной стенки.
При сборе анамнеза заболевания и объективном осмотре больного постановка правильного диагноза не вызывает затруднений.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острой хирургической патологии, не требующей срочной хирургической операции
Острый брыжеечный лимфаденит. Синоним: синдром Бреннеманна — Виленского (J. Brennemann, 1927; A. Wilensky, 1920). Этиология заболевания — специфическая (например, туберкулез) и неспецифическая (например, аутоаллергические процессы).
Чаще всего болеют дети и подростки (до 20 лет). Заболевание наступает чаще всего весной или осенью после перенесенной ангины и характеризуется стабильным течением. Больные жалуются на приступообразную боль в околопупочной области, тошноту, рвоту, лихорадку. При этом боль не меняет интенсивности. В отличие от острого аппендицита при лимфадените отсутствуют эпигастральная фаза и появление боли. Общее состояние долгое время не нарушено. Тахикардия. Живот обычной формы, участвует в дыхании. При пальпации живота определяется симптом Штернберга — Ошнера — Мюррея (А.Я. Штернберг, 1922; S. Murray, A. Ochsner, 1936): боль по ходу линии корня брыжейки тонкой кишки; незначительная мышечная резистентность, присутствуют симптомы раздражения брюшины. Проявляется симптом Мак-Фаддена (M. McFadden, 1927) — боль по ходу правой прямой мышцы живота. Симптом Клейна (W. Klein, 1938) — смещение и усиление боли вправо или влево в зависимости от того, в какую сторону поворачивается пациент из положения лежа на спине. Аппендикулярные симптомы не нарастают. Боль носит разлитой характер. Перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. Физиологические отправления без особенностей.
При динамическом наблюдении боль не усиливается, не локализуется, перитонеальные симптомы не нарастают. Отмечается уменьшение боли при проведении антибиотикотерапии.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брыжеечного лимфаденита крайне затруднена, в связи с чем хирург иногда и решается на ревизию брюшной полости. Возможно применение малоинвазивной лапароскопии для установления правильного диагноза.
Обострение язвенной болезни. Необходимо собрать анамнез жизни больного, заострив его внимание на сведениях язвенного анамнеза (периодичность боли с сезонными обострениями, изжоги, прием в пищу содовых растворов, «голодные» боли — симптом Мойнигана (В.G.A. Moynihan, 1905), желудочно-кишечные кровотечения и т.д.). Боль, как правило, связана с приемом пищи. Больной жалуется на интенсивную боль в эпигастрии, рвоту, которая приносит облегчение. Рвотные массы кислые, оставляют на губах оскомину. Из объективных данных обращает на себя внимание отсутствие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, нет аппендикулярных симптомов. Для обострения язвенной болезни характерны боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота, отсутствие синдрома интоксикации. Проведение ФГДС обязательно. При невозможности выполнить ФГДС необходимо рентгенологическое исследование ЖКТ — выявление кратера язвы — «ниши Гудека» (M. Haudek, 1910).
Терминальный илеит. Синоним: болезнь Крона (B.B. Crohn, 1932) — неспецифическое заболевание, чаще всего поражающее дистальный отдел тонкой кишки. Описано впервые Ландоисом (F. Landois, 1923). Этиология заболевания неизвестна — существенную роль играют аллергические факторы, фактор аутоиммунного повреждения, фактор хронической ишемии и фактор недостаточности баугиниевой заслонки.
Классификация болезни Крона в зависимости от локализации (Т.В. Микеладзе, 1941): сегментарный илеит, сегментарный колит, сегментарный илеоколит, сегментарный еюнит, сегментарный еюноилеит. Классификация стадий клинического течения (B.B. Crohn, 1968): 1) острый энтерит; 2) хронический энтерит; 3) стенозирующий илеит; 4) илеит с образованием наружных или внутренних свищей.
Провести дифференциальную диагностику болезни Крона и острого аппендицита по клинике и лабораторным методам не представляется возможным. Диагноз можно правильно поставить только при лапароскопии. Однако некоторые характерные черты у болезни Крона есть: боль более жесткая, локализуется больше возле пупка, общее состояние более тяжелое, чем при остром аппендиците, стул с примесью крови и слизи. Повышенная СОЭ в клиническом анализе крови.
Единственная возможность диагностики терминального илеита до операции — это проведение колоноскопии (X. Bosch, 1998): воспалительный гранулематозный процесс, появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф слизистой типа «булыжной мостовой» и стеноз подвздошной кишки.
При глубоком несоответствии между клинической картиной аппендицита и изменениями в червеобразном отростке, которое выявляется при лапаротомии, требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника воспалительного процесса. Во время операции терминальный отдел подвздошной кишки гиперемирован, отечен, утолщен, сероза его шероховата и покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка отечна и инфильтрирована. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости. Возможны фибринозные наложения на брюшине. Длина пораженного участка кишки может колебаться от 15 до 150 см. Граница между пораженным и здоровым участками кишки четкая.
Необходимо помнить, что при терминальном илеите не исключено сопутствующее вовлечение в процесс червеобразного отростка (S.S. Yang et al., 1979). У 20 % больных терминальным илеитом отмечен также синдром усиленного бактериального роста в кишечнике (СУБРК), что требует усиленной медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.
Липоматоз илеоцекального клапана. Среди болезней, вызывающих боль в правой подвздошной области, известен липоматоз илеоцекального клапана и подвздошной кишки. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается, что и создает препятствие при прохождении химуса из тонкой кишки в толстую. Именно этот факт вызывает тянущую, тупую боль в правой подвздошной области, как правило схваткообразного характера. Других жалоб больной не предъявляет. Аппендикулярный анамнез отрицателен. При пальпации живот мягкий, без перитонеальных симптомов. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Клиника острого аппендицита в течение наблюдения за больным не прогрессирует, что заставляет врача принять решение о необходимости дообследования пациента. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании, выполненном при колоноскопии, находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы.
Эндометриоз илеоцекального клапана. Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания и изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функциям с эндометрием. К основным клиническим симптомам относятся боль, поносы, позже — явления кишечной непроходимости. Типичной клиники острого аппендицита не наблюдается. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Колоноскопия неинформативна. Диагноз устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани.
Синдром подвижности слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Дифференцировать эти две патологии клинически очень трудно. Единственное, что при синдроме подвижности слепой кишки обычно перитонит не развивается. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии. Эффективным методом лечения является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине (М. Wilms, 1918; И.Х. Геворкян, 1973; В.П. Айвазян, 1975; А.И. Чалганов, 1978).
Туберкулез слепой кишки. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится с туберкулезным инфильтратом, который начинается постепенно и без болевого приступа в анамнезе. Нет температурной реакции. Пальпируется плотная, напряженная, болезненная слепая кишка. Перитонеальные симптомы долгое время остаются слабо выраженными. В клиническом анализе крови — лимфоцитоз. Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. При подозрении на туберкулезную природу заболевания необходимо проведение туберкулинодиагностики. При постановке правильного диагноза всегда следует прибегнуть к дополнительным методам исследования: ирригоскопии, колоноскопии, лапароскопии, биопсии.
Преждевременное прерывание беременности. Как правило, больная уже знает о беременности, о чем и сообщает врачу. Прежде всего она предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в поясницу и крестец, начавшиеся грязные, с запахом выделения из влагалища. Общее состояние больной будет зависеть от выраженности маточного кровотечения. При осмотре живота обращает на себя внимание боль над лоном, мышечного напряжения нет, симптом Щеткина — Блюмберга и аппендикулярные симптомы отрицательны.
Маточное кровотечение определяется при вагинальном исследовании больной. Матка находится в гипертонусе. Положителен симптом Промптова.
Как правило, больная с установленным диагнозом «аборт в ходу» (при маленьком сроке беременности) переводится в гинекологическое отделение, где решится вопрос о возможности сохранения беременности.
Острое воспаление слизистой матки. Чаще всего в анамнезе отражена связь с родами или внутриматочными манипуляциями. Если анамнез не отягощен, то вероятнее всего патология связана с гонококковым поражением. Больная предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в промежность, слабость, разбитость, высокую температуру и обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре живота определяются боль и мышечное напряжение внизу, симптом Щеткина — Блюмберга положителен там же. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Однако перитонит долгое время остается отграниченным. Физиологические отправления, как правило, без особенностей.
Матка резко болезненна при вагинальном исследовании, напряжена, несколько увеличена.
В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз.
Поставить правильный диагноз позволяют бимануальное гинекологическое исследование, а также данные бактериологического исследования.
Пельвиоперитонит. При пельвиоперитоните обязательно наличие воспаления придатков или другого очага воспаления в тазу (гонорейный пельвиоперитонит протекает остро, и все симптомы воспаления более выражены). Прежде всего обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние больной. При осмотре ее живот правильной формы, умеренно вздут в нижних отделах. При пальпации определяются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины над лобком и справа, и слева, причем перитонеальные симптомы выражены значительно. При этом у больной практически отсутствуют признаки интоксикации (цвет лица обычный, с румянцем, «лица Гиппократа» нет, обезвоживания нет, адинамии нет), несмотря на гипертермию до 40 °С и озноб. Общее состояние долгое время остается средней тяжести из-за медленно прогрессирующего течения гинекологического перитонита, который имеет склонность к отграничению. Тенезмов и ложных позывов к мочеиспусканию нет, хотя больная отмечает чувство тяжести внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Пульс соответствует температуре. Кроме проверки аппендикулярных симптомов, проверяются еще и дифференциально-диагностические, позволяющие отличить боль гинекологическую от хирургической: симптом Жендринского, симптом Брауна — Шиловцева.
Прежде всего необходимо собрать подробный гинекологический анамнез, обратить внимание на нерегулярность менструального цикла, наличие выделений из наружных половых органов и т.д. При этом обязательно проведение бимануального гинекологического исследования, которое может быть затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (по возможности его должен проводить опытный врач-гинеколог). При исследовании не только пальпируют болезненные и уплотненные маточные трубы и яичники, но и проверяют некоторые дифференциально-диагностические симптомы: Поснера — Френкеля, Промптова.
В клиническом анализе крови — высокий лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево. Резко повышенная СОЭ более характерна для гинекологической патологии, чем для острого аппендицита.
В дифференциальной диагностике может помочь пункция заднего свода влагалища с экспресс-исследованием пунктата (обнаружение гонококков свидетельствует о гинекологической патологии, а кишечной палочки — о хирургической), лапароскопия.
Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита и пельвиоперитонита необходимы сбор анамнеза заболевания, гинекологического анамнеза, внимательный осмотр больной. Обращает на себя внимание то, что при гинекологическом пельвиоперитоните общее удовлетворительное состояние пациентки сочетается с выраженными признаками раздражения брюшины.
Безусловно, трудно дифференцировать пельвиоперитонит и аппендикулярный перитонит при тазовом расположении отростка, но если врач не может исключить аппендикулярное происхождение перитонита, необходимо решиться на операцию.
Туберкулез яичников. Данное заболевание характеризуется медленным течением, двусторонним поражением. Больную долгое время беспокоят субфебрильная температура, постоянная тупая боль внизу живота, грязные выделения из влагалища. Возможен приступ острой боли после акта дефекации. При осмотре отмечается только незначительная болезненность над лоном.
При вагинальном исследовании — маточные трубы четкообразные, болезненные. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.
В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.
Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. Туберкулинодиагностика.
Установление диагноза туберкулеза яичников займет долгое время, при этом клиническая картина при исследовании живота практически не меняется.
Почечная колика. Камень, проходя по мочеточнику, застревает в местах его сужения. Одним из них является перекрест мочеточника справа с линией arcuata pelvis. Это место проекционно совпадает с точкой Мак-Бурнея, из-за этого и возникает необходимость дифференцировать почечную и абдоминальную боль. У пациента с почечной коликой обращает на себя внимание его беспокойное поведение (не может найти удобное положение; больному легче ходить и прыгать, чем спокойно сидеть), сильные боли в пояснице с иррадиацией в половые органы (боли режущие, жгучие), учащенное мочеиспускание. Возможна высокая температура с ознобом. При осмотре живот мягкий, несколько поддут, болезненный по ходу мочеточника. Пальпаторно боль по ходу мочеточника или в области почки лучше определяется при бимануальном исследовании в момент глубокого вдоха в положении больного лежа на спине или стоя или лежа на левом боку. Также для дифференцировки источника боли рекомендуют проверить симптом Ольшанецкого (А.А. Ольшанецкий, 1982): в положении больного стоя и согнувшись вперед на 90° брюшная стенка находится в расслабленном состоянии и внутренние органы живота доступны пальпации, а забрюшинные органы — нет (следовательно, боль при пальпации живота в таком положении больного будет свидетельствовать об абдоминальной патологии). Симптомы раздражения брюшины при почечной колике слабо выражены, не имеют четкой локализации. Интоксикации нет. Пульс замедленный. Язык влажный, но больной хочет пить. Возможна тошнота и рвота. Положительный симптом Пастернацкого (Ф.И. Пастернацкий, 1895) — усиление боли при поколачивании ребром ладони по поясничной области в сочетании с последующей нарастающей гематурией. Гематурия — характерное изменение в клиническом анализе мочи. Следует отметить, что в клиническом анализе мочи при блокированной почке может не быть изменений, так как исследуется моча функционирующей почки. Для почечной патологии характерен и симптом Лорин-Эпштейна (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1930) — усиление боли при подтягивании за правое яичко. С целью дифференциальной диагностики применяют пробу Борисова (В.Г. Борисов, 1958) — при почечной патологии боль проходит после орошения поясничной области хлорэтилом. Применяют также блокаду по Лорин-Эпштейну (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1938) — блокада семенного канатика или круглой связки матки: при почечной колике при введении 60 мл 0,25% раствора новокаина в паховый канал боль стихает, а при остром аппендиците сохраняется. Г.И. Иванов (1965) рекомендует больному находиться некоторое время в коленно-локтевой позе: при почечной колике боль стихает, а при остром аппендиците нет.
Таким образом, проблемы дифференцировки почечной колики и острого аппендицита нет, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.
Проблема может возникнуть при дифференциальной диагностике почечной колики и ретроперитонеально расположенного острого аппендицита. В такой ситуации, учитывая все вышесказанное, следует обратить внимание на анамнез развития заболевания и динамику заболевания: поведение больного, изменение характера боли, изменение напряжения мышц передней брюшной стенки, изменение локализации и выраженности перитонеальных симптомов, прогрессирование явлений интоксикации. Необходим повторный контроль клинических анализов крови и мочи. Из дополнительных методов исследования применяются хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточника.
Теория возникновения аппендицита из-за почечной патологии и наоборот нашла свое отображение в сформулированном почечно-аппендикулярном синдроме (И.М. Казарновский, 1951), хотя в настоящее время данная теория ставится под сомнение. Вполне возможно сочетание клиники почечной колики и острого аппендицита.
Дискинезия кишечника. Чаще развивается у детей и пожилых людей. Живот несколько вздут, но мягкий при пальпации. Боль неинтенсивная, нелокализованная. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Аппендикулярные симптомы также отрицательны и не появляются при динамическом наблюдении.
Острый гастрит. При остром гастрите, как правило, больной связывает возникновение боли с погрешностью в диете, после чего возникает чувство дискомфорта в подложечной области, тошнота, многократная рвота и боль. Острый гастрит редко дает клиническую картину, схожую с острым аппендицитом, но отмечено, что при заболеваниях желудка возникают расстройства моторной функции илеоцекального отдела кишечника (А.В. Фролькис, 1963). Ошибка возникает, когда боль в эпигастральной области принимают за эпигастральную фазу острого аппендицита. При этом при остром гастрите отсутствуют и боль при пальпации правой подвздошной области, и мышечное напряжение, и перитонеальные симптомы во всех отделах живота. В течение динамического наблюдения за больным данные симптомы не появляются. Ослабление боли наступит при применении спазмолитиков и антацидов, соблюдении диеты. Рекомендуется проведение больному ФГДС.
Пищевая инфекция. При пищевой токсикоинфекции наблюдаются многократная неукротимая рвота, тенезмы с многократным изнуряющим жидким стулом. При этом сначала возникают рвота и понос, а затем боль в животе. Состояние больного быстро ухудшается из-за выраженной интоксикации и обезвоживания. В анамнезе возможно указание на употребление недоброкачественной пищи. Обращает на себя внимание выраженная интоксикация при отсутствии перитонита. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптомы раздражения брюшины не определяются.
Глистная инвазия. Заболевание начинается постепенно, с нелокализованного дискомфорта в животе. При обострении отмечаются головная боль до бреда, схваткообразные боли в животе. При объективном осмотре живот несколько поддут, мягкий, без перитонеальных симптомов. Боль во всех отделах живота. Возможна пальпация кишки, заполненной аскаридами. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. Необходимо выполнить исследование кала на яйца глистов.
Свинцовая колика. В анамнезе — профессиональные вредности. Больного беспокоят боль в животе, запоры, слабость, неприятный вкус во рту. При осмотре обращает на себя внимание проявление синдрома интоксикации — сатурнизма. При осмотре полости рта обнаруживается свинцовая кайма по краю десен. В спокойном положении у пациента боль в животе выражена, при пальпации живота она ослабевает, что характерно для свинцовой колики. Аппендикулярный анамнез и аппендикулярные симптомы отрицательны.
Брюшной тиф. Дифференцировать острый аппендицит и брюшной тиф заставляет боль в животе. При сборе анамнеза выясняется, что заболевание длится около недели и начиналось с продромальных симптомов: недомогания, слабости, отсутствия аппетита, головной боли, заторможенности, поноса слизью и прожилками крови. Затем развивается клиника заболевания: выраженная интоксикация, боль в животе, гипертермия до 40 °С. Объективно: лицо застывшее, безучастное к окружающему миру, судорожные подергивания мимической мускулатуры. Склонность к коллапсам. Брадикардия, дикротия. «Тифоидный язык» — в центре коричневый налет, а по краям ярко-красный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии, без четких перитонеальных симптомов. Метеоризм. Спленомегалия. Стул в виде «горохового супа». В клиническом анализе крови — лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия. На животе и боковых поверхностях туловища розовые пятна (розеолы), исчезающие при надавливании на них. У больного отсутствует аппендикулярный анамнез. При исследовании прямой кишки болезненности и нависания передней стенки прямой кишки не выявляется. При брюшном тифе перитонеальные симптомы ярко выражены в случае перфорации тифозной язвы.
Актиномикоз. Наиболее частой локализацией актиномикоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема, инфильтрат возникает в слизистой оболочке, а затем распространяется на подслизистый слой и мышцы. В конце концов образуется единый спаянный неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягчения, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, — абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, так как при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом. В любом случае больному показано дообследование возможными методами. Заболевание течет длительно, волнообразно, с периодическими подъемами температуры и появлением болевых ощущений. Возможно выявление очагов актиномикоза другой локализации (полость рта и др.).
Острый аднексит и сальпингоофорит. При выяснении анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое начало, которое по срокам совпадает с началом или концом месячных. Боль возникает внизу живота над паховой связкой, иррадиирует в промежность или крестец, усиливается при физической нагрузке. Больная отмечает тяжесть внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Тошнота, рвота редко. При осмотре обращает на себя внимание общее удовлетворительное состояние больной; ее активные, неограниченные движения. Выраженных признаков интоксикации (сухости во рту, вялости, адинамии) нет, несмотря на высокую температуру, лихорадку, озноб. Имеется незначительная тахикардия, пульс соответствует температуре. При пальпации живота определяется только болезненность над лоном. Мышечное напряжение отсутствует в начале острого периода. Симптомов раздражения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии.
При сборе гинекологического анамнеза следует выяснить нарушение менструального цикла, изменение выделений из матки. При бимануальном исследовании, которое должен проводить опытный гинеколог, определяется болезненность труб, тела матки, яичников. Следует помнить, что гонорея характеризуется двусторонним поражением придатков. Определяется положительный симптом Промптова.
В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Определенную помощь оказывают УЗИ, термография, лапароскопия. Таким образом, при тщательном обследовании больной постановка правильного диагноза не будет вызывать затруднений.
Менструальная колика и дисменорея. Менструация может сопровождаться болевыми ощущениями. Болевой синдром различный по характеру и интенсивности. Локализация боли при менструации чаще наблюдается в нижних отделах живота. Сроки возникновения различны: за несколько дней до менструации, во время менструации или к концу ее. Взрослые женщины, как правило, уже «знают свою боль», а проблемы с дифференцировкой боли в основном возникают у девочек или девушек.
Болевой синдром связан с овуляцией. Созревший фолликул (14-е сутки при цикле в 4 недели или 11-е сутки при цикле 3 недели) лопается, яйцеклетка с небольшим количеством крови и жидкости выходит в брюшную полость, что сопровождается сокращением матки и труб. Это сокращение и сопровождается болевыми ощущениями. При нормальной овуляции боль длится не более часа. Клинически у женщины появляется беспокойство, которое сменяется депрессией. Кожа бледная, несколько снижается артериальное давление, развивается брадикардия. Пальпаторно — разлитая болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии. Такой болевой синдром носит название «овуляторный» или «предменструальный».
Во время цикла кровь из матки по трубам поступает в брюшную полость, вызывая тем самым характерную клиническую картину, что приводит к стиханию боли.
Тщательный сбор анамнеза, отсутствие перитонеальных и аппендикулярных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Заболевания сердца. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний сердца не вызывает определенных трудностей при правильном сборе анамнеза заболевания, объективном осмотре больного. Из дополнительных обследований необходимы ЭКГ и консультация терапевта, которые показаны в обязательном порядке всем больным старше 55 лет. Возможно проведение «нитроглицериновой пробы»: при заболеваниях сердца характерно уменьшение боли после приема одной таблетки нитроглицерина под язык. Динамическое наблюдение за больным поможет в постановке диагноза.
Острая плевропневмония. Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой плевропневмонии возникает крайне редко, и вызвана она прежде всего рефлекторным напряжением мышц живота, хотя основные жалобы больного будут на затрудненное дыхание, кашель, гипертермию. При осмотре больного с плевропневмонией врач обратит внимание на румянец щек, кашель, высокую температуру, вялость, отсутствие аппетита — проявления синдрома интоксикации. Аускультативно в легких хрипы, крепитация, шум трения плевры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки подтвердит предположение. При пальпации живота больной не ощущает боли, аппендикулярные и перитонеальные симптомы отрицательны и не проявляются с течением времени.
Заболевания позвоночника. Боль при корешковом синдроме возникает резко, носит интенсивный характер и, как правило, обездвиживает больного. При этом отсутствуют признаки воспаления брюшины, симптомы острого аппендицита, интоксикации.
Перелом spina iliaca anterior superior. Данный перелом в литературе носит название «перелом спринтера» (J.R. Gallagher, 1935). Как правило, возникает при резкой физической нагрузке. В большинстве случаев речь идет об отрыве кортикального слоя кости. Впервые о необходимости дифференциальной диагностики данного перелома и острого аппендицита сообщает Л. Карп (L. Carp, 1924). Уточнение времени и обстоятельств возникновения боли, а также резкая болезненность при пальпации не вызывает сомнений в правильности диагностики перелома. Уточнить диагноз позволяет рентгенография костей таза.
Опоясывающий лишай. Необходимость в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и опоясывающим лишаем возникает крайне редко (Л.М. Звягин, 1947). Детальный сбор анамнеза и осмотр больного помогут в дифференциальной диагностике данных заболеваний.
В данной главе мы привели описание распространенных заболеваний и наиболее значительные симптомы заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита. Мы не ставили задачу описать подробно данные патологии, а лишь хотели дать общее представление об их сути и диагностике. Врачи должны всегда помнить замечательное высказывание: «Правая подвздошная область — диагностическая яма, куда легко проваливаются и весьма опытные врачи» (Ю.А. Ратнер, 1970).
ПРОНИН В.А., БОЙКО В.В., Харьковский национальный медицинский университет
источник