Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.
Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.
Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.
В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.
Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.
Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.
Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.
Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.
Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.
С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:
- миграция боли,
- отсутствие аппетита,
- рвота (тошнота),
- болезненность в правой подвздошной ямке,
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
- повышение температуры тела,
- лейкоцитоз,
- смещение лейкоформулы влево.
Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.
В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.
Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.
В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.
Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.
- Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
- ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
- Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
- Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
- Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
- Симптом Щеткина — 2 балла
- Локальный дефанс — 7 баллов
- Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов
Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.
Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.
Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.
Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.
Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.
Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.
Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.
Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.
Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.
Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.
В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.
В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.
Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.
При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.
Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.
Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:
- диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
- отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
- экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.
Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.
источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение операции — аппендэктомии. Единственным противопоказанием к операции является инфильтративная форма аппендицита, да и то лишь в тех случаях, когда процесс локализовался и нет признаков нарастающего перитонита. Однако, несмотря на использование врачами новейших методов диагностики и лечения, число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих — от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер.
Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром аппендиците.
Ранний период (до 24 часов) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В промежуточном периоде (2-3 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 3 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены — пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
В вопросах организации своевременной помощи больным с острым аппендицитом необходимо подчеркнуть несколько положений.
Важное значение имеет медицинская грамотность населения и отношение людей к своему здоровью. Выполняя планомерную и интенсивную санитарно-просветительную работу среди населения, надо стремиться к тому, чтобы заболевший при любых болях в животе обращался только к врачу, и лучше всего к врачу скорой помощи. К сожалению, далеко не всегда больные по поводу болей в животе, особенно не очень сильных, сразу обращаются к врачу. Нередки случаи, когда заболевший, его родственники или соседи, считая себя довольно осведомленными в медицине, сами берутся за лечение и энергично проводят его, применяя промывания желудка, клизмы, массаж живота, а иногда и набрасывание на живот горшка по типу кровососной банки. И это «лечение» проводят до тех пор, пока больному не становится совсем плохо и необходимость вызова врача оказывается очевидной даже для домашних «знатоков» врачевания.
Надо объяснять населению, что любые боли в животе могут быть признаком острого аппендицита или других заболеваний брюшной полости, требующих немедленного вмешательства врача. Поэтому недопустимо никакое доврачебное «лечение», которое удлиняет срок заболевания и может усугубить его течение.
Большие статистические материалы, которыми располагают крупные больницы неотложной помощи нашей страны, показывают, что при остром аппендиците самые лучшие результаты дает операция, выполненная в первые два часа от начала заболевания.
Отсюда вторым важнейшим обстоятельством, которое необходимо учитывать при организации лечения острого аппендицита, является доставка заболевших в стационар в самые короткие сроки от начала приступа. В связи с этим заболевшему или его близким надо обращаться не к участковому врачу (вызывая его на дом), или к хирургу в поликлинику, а сразу на станцию скорой помощи. Только при этом условии можно добиться ранней госпитализации и своевременного оперативного вмешательства.
И, конечно, большую роль в проблеме лечения больных острым аппендицитом играет врач, в обязанность которого входит распознавание и рациональное вмешательство в течение этого коварного заболевания.
В своих действиях хирург должен руководствоваться основными положениями, которые выработаны третьей Всесоюзной конференцией хирургов (Воронеж, 1967):
- 1) если установлен диагноз острый аппендицит лечение необходимо начинать со срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному исследованию;
- 2) распознанный острый аппендицит лечение требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты);
- 3) в неясных случаях при остающемся подозрении на острый аппендицит лечение необходимо выполнить диагностическую лапороскопию
- 4) при отсутствии изменений червеобразного отростка во время операции или несоответствии найденных изменений клинической картине целесообразна ревизия брюшной полости.
Строгое и безусловное выполнение этих правил оградит от многих неприятностей и осложнений.
Выводом может служить утверждение, что лишь совокупность таких факторов как медицинская грамотность населения, профессионализм хирургов и среднего медицинского персонала приведет к снижению риска развития осложнений острого аппендицита.
источник
При аппендиците неприятные ощущения локализуются в правой нижней части брюшной полости. Но боль в правом боку при физических нагрузках – не главный признак заболевания. Чаще всего это следствие мышечного спазма или невралгии. Если болезненные ощущения сопровождаются уплотнением живота, которое расположено ниже и правее пупка, повышением температуры тела, рвотой, это верный признак серьёзного кишечного заболевания. Основным индикатором общего состояния организма медики считают химическое исследование состава крови. Анализ крови на аппендицит – главный показатель наличия или отсутствия этой болезни.
Химический состав крови человека – величина постоянная. Сдают кровь для анализа с целью выяснить количественные отношения её составляющих. Если повышены показатели белых и красных кровяных телец, изменился состав плазмы, то нужно, не затягивая, начинать лечение.
Обязательный лабораторный анализ на наличие в крови лейкоцитов назначается при подозрении на воспаление аппендикса. При острых воспалительных процессах состав крови человека меняется из-за попадания в неё продуктов метаболизма бактерий. Лейкоциты при аппендиците увеличиваются в размерах и количестве.
Они – основной инструмент иммунитета, но на первой стадии воспаления это увеличение незаметно. Также меняется состояние эритроцитов. Их количество не подвержено сильным колебаниям, но воспаления сокращают срок жизни эритроцита.
Моча тоже меняет свой состав, который коррелирует с типом заболевания. В ней увеличивается количество остатков отмерших лейкоцитов, эритроцитов, меняется щелочная реакция, а самые тяжёлые случаи сопровождаются появлением белка. Чтобы по анализу крови определить аппендицит, сдавать его нужно рано утром натощак.
Анализы крови детей сильно зависят от индивидуального состояния каждого ребёнка. Скорость обменных процессов детского организма намного выше, чем у взрослого. Лейкоцит активно участвует в метаболизме. Их количество в крови детей значительно превышает пропорции для людей старшего возраста.
Правильные показатели для зрелого человека в относительных величинах лейкоцитов составляют от 4 до 8 единиц. У детей они могут достигать 17. При беременности –12-18. Если лейкоциты превышают показатель 20, то возникает подозрение на перитонит – тяжелейшую форму аппендицита, требующую срочного оперативного вмешательства. Решение о тяжести заболевания должны принимать профильные специалисты – педиатр и гастроэнтеролог. Так как при остром перитоните вероятна смерть больного из-за заражения крови, важно не упустить момент.
Другие признаки заболевания аппендицитом:
- Физиологические признаки. Повышение температуры, болезненные уплотнения низа живота, рвота, жидкий стул – это первые внешние признаки. Если болезнь зашла далеко, могут появиться кровянистые выделения в кале и моче. В особенно сложных случаях развивается свищ с выходом на кожные покровы.
- Изменения состава мочи. Жизнедеятельность патогенных микроорганизмов отражается на всех выделениях организма. Почки отделяют продукты обмена, давая знать изменившимся химическим составом фильтрата о начале заболевания. Если в общем анализе мочи появились белки, увеличен бактериальный фон, а её цвет приобрел нездоровый мутный вид, это верный признак внутреннего воспаления.
- СОЭ. Показывать, на какой стадии находится заболевание, призван анализ СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Активность красных кровяных клеток меняется в зависимости от состояния организма. Воспалительный процесс провоцирует эритроциты на усиленное расходование своего ресурса. СОЭ показывает, сколько живут эти клетки. Выражается в высоте слоя плазмы и измеряется миллиметрами за единицу времени. У здорового мужчины он равен 1-10 миллиметров в час, у женщины 3-15, у ребёнка 12-17, у новорождённого 0-2.
- Однако лишь результаты комплексного обследования, с учетом общего количества лейкоцитов и эритроцитов, помогут сделать вывод о характере заболевания.
Дети более подвержены изменениям состава крови. Это усложняет возможность диагностировать аппендицит вовремя. Кровь ребёнка содержит гораздо большее количество лейкоцитов. Из-за этого у детей болезнь на начальной стадии легко пропустить. Она сопровождается относительно незаметным изменением результатов лабораторных исследований либо не диагностируется вовсе.
Болевой синдром списывается на физическую активность, общее недомогание на простуду, проблемы пищеварения на стресс и так далее. При наличии этих признаков необходимо сдать образцы выделений для исследования на общий состав. Забор проб необходимо делать только в отсутствие раздражителей. Комплексный анализ по крови и моче призван помогать выявлять заболевание на этой стадии.
Слепая кишка выполняет функцию хранения ферментов, необходимых при пищеварении и функционировании иммунитета. Она изолирована от кишечника, а это вызывает нагноение при ослаблении иммунитета.
Диагностика по высокому содержанию лейкоцитов явно указывает на воспаление. Это состояние называется лейкоцитоз. Определять, начался ли острый воспалительный процесс при подозрении на аппендицит, нужно как можно быстрее! Эта болезнь опасна осложнениями. Безотлагательное лечение современными антибиотиками и пристальный клинический надзор в состоянии полностью остановить болезнь на этой стадии. Строгое соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление, а их несоблюдение приведёт болезнь к хронической стадии.
Переход на эту стадию покажет многократно превышенный допустимый уровень лейкоцитов (в 2 и более раза). Начавшийся распад тканей грозит общим заражением крови. Накапливающаяся жидкость, содержащая остатки погибших лейкоцитов в виде нагноения, становится источником интоксикации. Она может вызвать сильнейший анафилактический шок и кому. Близость аппендикса к лимфатическим узлам представляет особенную опасность. Только срочная операция спасёт пациента с такой формой заболевания. Медикаментозное лечение не способно помочь в этом случае. Часто люди гибнут от врачебной ошибки при лечении перитонита.
Во времена, когда внутренние органы человека оставались плохо изученными, медики не имели возможности локализовать воспаления. Вскрытие трупов запрещалось средневековой религией.
Заболевание слепой кишки изучались древними учёными. Гиппократ писал о тяжёлом кишечном нагноении, но не знал его причин. Случаи излечения были единичны. Причина аппендицита выяснилась только в 16 веке. Методы лечения предлагались по современным меркам дикие. Например, врачи советовали проглатывать мелкие свинцовые шарики, чтобы очистить клапан слепой кишки. До начала 20 века возбудителями аппендицита считали инородные тела, которые не имели выхода из него, так как отсутствует сквозной проход через слепую кишку. В народных приметах сохранились советы по запрету к употреблению мелких, трудно перевариваемых продуктов, например, подсолнечного жмыха. В 20 веке медицина достигла большого развития и опровергла такие заблуждения.
На болезни кишечника влияют следующие причины:
- Неправильное питание;
- Вредные привычки, такие как курение и алкоголь;
- Вредные условия работы, связанные с токсинами;
- Несоблюдение пищевой гигиены.
После устранения этих факторов опасность заболевания аппендицитом снизится.
источник
Флегмонозный аппендицит Хронический аппендицит . В червеобразном отростке изменений не обнаружено .
Флегмонозный аппендицит . Гангренозный аппендицит . Острый простой аппендицит
Гангренозный аппендицит (предположительно) . . . .
Гангрена отростка . флегмонозный аппендицит
Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име-
1 Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бо-маш под руководством проф. В, Г. Гаршина.
ются расхождения между представлением клинициста о предполагаемых изменениях в червеобразном отростке и действительными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер шенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита.
Наибольший процент расхождений между клиническим и гистологическим диагнозом имеется в той группе больных, где клинически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблюдения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений); 2) вместо ожидаемых острых изменений в червеобразном отростке установлены в нем хронические изменения (15 наблюдений); 3) отросток оказался неизмененным (5 наблюдений).
Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%) флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время операции; хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистологическое исследование показывает начальные фазы флегмоноз-ного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клиническом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболевания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному.
В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе зарегистрировать расхождение между клиническим и гистологическим диагнозом, так как в червеобразном отростке не было воспалительных изменений или имелись признаки хронической воспалительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных. Однако внимательное изучение клинической картины болезни не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита. После операции прекратились боли и исчезли объективные признаки патологического процесса. По-видимому, здесь у большинства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. Напротив, ошибки следовало искать в недостаточном использовании всех возможностей гистологического метода исследования.
Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения; встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит принимают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая картина заболевания, дававшая основание предполагать флегмоноз-ный аппендицит, была вызвана в действительности поверхностными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных.
Неудовлетворенность обычными гистологическими исследованиями при простом аппендиците побудила нас поручить патологоанатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии I Ленинградского медицинского института проф. М. А. Захарьев-ская, просматривавшая все препараты.
В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследование разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов. Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные кусочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений. Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2.
При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо предполагаемого во время операции простого аппендицита гистологически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следовательно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита.
Далее при обычном гистологическом исследовании червеобразных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых 163 не удалось с помощью обычного гистологического исследования поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном отростке, или гистологические данные были сомнительными.
Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в которых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном исследовании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в 25 обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие исправления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит. В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве-
Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при остром аппендиците
Патологоанатомический диагноз (по данным гистологического исследования препаратов)
источник
Острый аппендицит – заболевание, которое практически всегда требует незамедлительного хирургического вмешательства. В ряде случаев, чтобы подтвердить диагноз, определить стадию или разновидность воспаления, необходим не только общий осмотр, но и ряд анализов. Какие исследования требуются для определения острого аппендицита и как правильно интерпретировать их результаты?
Основными методами диагностики острого воспаления червеобразного отростка по-прежнему остаются опрос самого пациента и внешний осмотр. Но при атипичных формах заболевания, скрытых симптомах, для дифференциальной диагностики от других патологий (внематочная беременность, холецистит, плеврит и т.д.) необходимы специальные лабораторные исследования.
Слишком много анализов для постановки диагноза «острый аппендицит» не требуется. Основные из них – это:
Измерение уровня лейкоцитов в крови при подозрении на острый аппендицит обязательно – у абсолютного большинства пациентов этот показатель повышен.
Это исследование показывает процентное содержание в крови разных видов лейкоцитов, а в сочетании с результатами других исследований позволяет определить характер воспаления.
Необходим прежде всего для дифференциальной диагностики воспаления аппендикса от урологических заболеваний.
- Уровень С-реактивного белка.
Тест на этот белок в сочетании с уровнем лейкоцитов позволяет выявить характер воспалительного процесса.
- Уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека).
Требуется для дифференцирования острого аппендицита от внематочной беременности у женщин.
Зачем нужно сдавать кровь при подозрении на аппендицит? Этот анализ определяет уровень лейкоцитов (белых кровяных клеток) в крови человека – повышен этот показатель, понижен или остается в норме. Увеличение лейкоцитов практически всегда говорит о наличии какого-либо воспалительного процесса.
В норме количество белых клеток крови – 8 000-10 000 в 1 мкл жидкости, а сколько их при аппендиците? На катаральной стадии воспаления фиксируют умеренный лейкоцитоз – увеличение показателя до 9-12 тысяч. При флегмонозной форме уровень лейкоцитов повышается до 17, а если показатель составляет 20 тысяч и выше, это может говорить о начале абсцесса или перитонита.
У каждого пациента показатель числа белых клеток крови индивидуален, поэтому при расшифровке результатов анализа важно учитывать физиологические особенности. Так, у беременных женщин уровень лейкоцитов всегда чуть повышен, у молодых людей может чуть понижаться. У пожилых пациентов этот показатель обычно держится на одном уровне.
После операции по вырезанию аппендикса показатель белых кровяных клеток приходит в норму не сразу. Восстановительные мероприятия, медицинские препараты и щадящая диета помогут привести кровяные показатели к адекватному значению.
Лейкоцитарная формула, или лейкограмма, имеет такое же важное значение для диагностики острого аппендицита, как и общий анализ крови. В сочетании друг с другом эти исследования позволяют определять характер патологии, следить за ходом воспалительного процесса и вовремя распознавать возможные осложнения.
При поражении аппендикса формула обычно показывает сдвиг лейкоцитов влево – это с большой долей вероятности говорит о наличии воспалительного процесса. Сдвиг формулы влево + высокий показатель белых кровяных клеток указывают на флегмонозную стадию болезни. Если лейкограмма значительно сдвигается влево, но уровень лейкоцитов сильно не превышен, можно предполагать развитие гангренозной или перфоративной формы воспаления. В этом случае умеренный лейкоцитоз – сигнал мощной интоксикации организма.
Анализ мочи – это недорогое и довольно эффективное исследование для определения аппендицита, которое незаменимо при дифференцировании этого заболевания от других патологий с похожими признаками. Поэтому при подозрении на болезни аппендикса необходимо сдать этот тест наряду с другими.
Самые важные показатели мочи при воспалении аппендикса – уровень эритроцитов, лейкоцитов, белковые цилиндры и бактерии.
Повышение белых, красных кровяных телец и бактерий в моче пациентов фиксируется примерно в 40% случаев. Лейкоциты и количество бактерий обычно повышаются, когда воспаленный аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем или мочеточником и соприкасается с ним. Значительное повышение эритроцитов (более 30) может говорить о болезнях мочеполовой сферы, в то время как их нормальный уровень позволяет сразу исключить камни в почках и мочеточниках.
С-реактивный белок – это особый белок плазмы крови, который начинает вырабатываться в печени, как только в организме возникает воспалительный процесс. Это неспецифический индикатор: повышение уровня белка фиксируется при целом ряде патологий, проявляющихся болями в животе.
У абсолютного большинства здоровых людей показатель С-реактивного белка не поднимается выше 10 мг/л. Если при анализе эта цифра не превышена, значит, аппендицит можно исключить из списка вероятных диагнозов. Такое исследование особо важно, когда боли в животе продолжаются более 12 часов. Если показатель белка в этом случае не больше 12, то вероятность острого воспаления аппендикса крайне мала – всего 2%.
Когда тест на С-реактивный белок дает положительный результат, это не может служить однозначным доказательством развития патологии кишечника. В такой ситуации необходим комплексный результат всех основных анализов на аппендицит.
Анализ уровня хорионического гонадотропина назначают женщинам с подозрением на аппендицит, когда необходимо дифференцировать эту патологию от внематочной беременности.
При обычной беременности уровень гормона удваивается каждые двое суток до конца пятой недели, но если зародыш развивается в атипичном месте, уровень бета-ХГЧ замедляется или даже понижается. Для постановки точного диагноза важно не однократное, а динамическое определение ХГЧ.
Для окончательного определения диагноза необходим также общий анализ крови и другие традиционные лабораторные исследования. При остром аппендиците помимо отрицательного ХГЧ будут зафиксированы лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лабораторные исследования являются одним из основных методов диагностики аппендицита наряду с классическим сбором анамнеза, осмотром больного и пальпацией живота. При тяжелых формах воспаления и для окончательной дифференциальной диагностики используются и другие исследовательские методы – УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия и др.
источник
Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса. Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.
Боль обычно начинается с центра живота, затем спускается в его нижнюю правую часть. Как правило, она усиливается в течение 12-18 часов и становится очень выраженной.
Лечениеаппендицита заключается в незамедлительном хирургическом удалении аппендикса. Без операции он приводит к серьезным осложнениям.
- Ноющая боль в животе, которая начинается с области пупка, а затем обычно смещается в нижнюю правую часть живота.
- Кратковременная тошнота, рвота.
- Потеря аппетита, запор.
- Боль в животе, которая обостряется в течение нескольких часов.
- Острая боль в нижней правой части живота, которая возникает при внезапном ослаблении давления при прощупывании.
- Боль в животе, усиливающаяся при кашле, ходьбе, при резких движениях.
- Болезненность живота в нижней правой части при прощупывании.
- Повышение температуры тела до 37,7-38,3 °C.
- У детей до 3 лет – изменения поведения и отказ от приема пищи, а также понос и рвота.
- У больных пожилого возраста симптомы могут быть не выражены.
Сложность заключается в том, что типичные симптомы характерны лишь для 50 % больных. Иногда боль в животе может отсутствовать, быть не локализованной в правой части и т. д. Нетипичные симптомы обычно наблюдаются у пожилых людей и беременных женщин.
Общая информация о заболевании
Аппендицит – это острое воспаление внутренней оболочки аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (слепая кишка – начальный отдел толстой кишки в нижней правой части живота; аппендикс – небольшой отросток слепой кишки, функция которого в организме до сих пор точно не установлена). Он является самой частой причиной острых хирургических вмешательств и чаще всего возникает в 10-30 лет.
Воспаление аппендикса вызывается его закупоркой, которая может быть связана с повышением давления в просвете кишки. Это может происходить из-за:
- лимфоидной гиперплазии – увеличения лимфоидной ткани, расположенной фрагментарно вдоль стенки кишки;
- каловых камней (фрагментов затвердевших каловых масс);
- паразитов;
- инородных тел, опухоли.
Закупорка приводит к расширению отростка и присоединению инфекции. Как следствие, нарушается отток венозной крови из аппендикса, что вызывает кислородное голодание его тканей.
Также в некоторых случаях аппендицит является следствием воспалительных или инфекционных заболеваний кишечника.
Выделяют следующие виды аппендицита.
- Катаральный (простой). Протекает наиболее легко и характеризуется минимальным воспалением червеобразного отростка. Нагноения при этом не возникает.
- Флегмонозный. Аппендикс изъязвляется, происходит его воспаление и нагноение.
- Гангренозный. Является следствием тромбоза сосудов, питающих аппендикс, в результате происходит омертвение тканей, которое приводит к перитониту – воспалению брюшины (оболочки, покрывающей все органы брюшной полости). Этот тип аппендицита крайне опасен.
- Перфоративный. При нем происходит нагноение отростка с последующим расплавлением тканей, в аппендиксе образуется отверстие и его содержимое попадает в брюшную полость. Это вызывает воспаление брюшины, которое сопровождается системным воспалением всего организма. Сопровождается сильной болью.
Аппендикс может быть расположен в атипичном месте: позади слепой кишки, в малом тазу, близко к печени. В этом случае симптомы будут значительно отличаться от классических и напоминать признаки других заболеваний. Постановка диагноза при атипичном расположении аппендикса может быть затруднена. Кроме того, положение аппендикса изменяется при беременности, что также может осложнить диагностику.
Аппендицит может приводить к следующим осложнениям.
- Аппендикулярный инфильтрат – образование, состоящее из слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника. Формируется в месте расположения червеобразного отростка на 3-5-й день с начала острого аппендицита и обычно рассасывается самостоятельно в течение месяца. В некоторых случаях может происходить его нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса.
- Перитонит – воспаление брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости снаружи.
- Периаппендикулярный абсцесс – гнойное воспаление тканей, их расплавление и образование гнойной полости. Появление абсцесса требует его хирургического удаления.
- Люди в возрасте 10-30 лет.
- Страдающие воспалительными заболеваниями кишечника.
- Страдающие паразитарными заболеваниями кишечника.
- Беременные.
В случае наличия классических симптомов диагноз «аппендицит» обычно не вызывает сомнений. При атипичных или стертых симптомах для его постановки требуется проведение дополнительных исследований.
- Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). У 80-85 % пациентов с аппендицитом уровень лейкоцитов повышается. В то же время их нормальное количество не исключает наличия аппендицита. Так как при беременности отмечается физиологическое повышение уровня лейкоцитов, общий анализ крови в таком случае не помогает в диагностике заболевания.
- Лейкоцитарная формула. Определяет соотношение различных видов лейкоцитов в процентах. При аппендиците может наблюдаться значительное преобладание нейтрофильных лейкоцитов.
- С-реактивный белок. Это белок, вырабатываемый в печени, который быстро реагирует на активное воспаление. Нормальный уровень СРБ практически исключает диагноз «аппендицит», однако повышение его уровня не является специфичным для аппендицита. Тест особенно достоверен в сочетании с определением уровня лейкоцитов.
- Общий анализ мочи. Проводится для исключения инфекции мочевыводящих путей и камней в почках.
- Определение уровня ХГЧ. Исследование назначается женщинам для исключения внематочной беременности.
Для исключения заболеваний печени и поджелудочной железы проводятся следующие анализы:
- аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), фосфатаза щелочная общая (ЩФ) – печёночные ферменты, в норме находящиеся внутри гепатоцитов. При заболеваниях печени их уровень в крови повышается.
- амилаза, липаза – повышение уровня этих показателей в крови может указывать на воспаление поджелудочной железы.
Другие методы исследования
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Позволяют оценить состояние аппендикса и подтвердить аппендицит или обнаружить другие причины боли в области живота.
- Лапароскопия. Метод, при котором исследование внутренних органов производится через небольшие отверстия в брюшной стенке с помощью специального оборудования. В ряде случаев, особенно у женщин с невыраженной болью в нижних отделах живота, только лапароскопия позволяет поставить точный диагноз.
Лечение аппендицита заключается в немедленном удалении воспаленного аппендикса. В настоящее время летальность при аппендиците не превышает 1 %. При задержке лечения риск летального исхода возрастает.
В большинстве случаев хирургическое вмешательство удается выполнить малотравматичным способом через небольшой разрез в правой нижней части живота. Перед проведением операции рекомендуется назначение антибиотиков. В случае гнойных осложнений объем операции может быть расширен.
После удаления аппендикса в течение нескольких недель для скорейшего заживления следует соблюдать следующие меры безопасности:
- избегать физических нагрузок, поддерживать живот (рукой) при кашле и смехе, чтобы не разошлись швы;
- активность следует увеличивать постепенно.
Профилактических мер в отношении аппендицита на данный момент не разработано.
Рекомендуемые анализы
- Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
источник