«Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка. Актуальность проблемы. Трудности диагностики этого . »
Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка.
Актуальность проблемы.
Трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита не потеряла своей актуальности.
Несмотря на уменьшение количества аппендэктомий в первые годы 21 столетия, острый аппендицит входит в число первых трех самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а число летальных исходов после аппендэктомии не уменьшается. Это объясняется поздней обращаемостью, атипичным течением заболевания. Поэтому знание признаков болезни позволяет врачу направить пациента к хирургу.
Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Этот термин был предложен в 1886 году комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz).
Впервые червеобразный отросток был удален (аппендэктомия) в 1884 году. Независимо друг от друга эту операцию выполнили: в Англии – Мохамед (при абсцессе правой подвздошной области), в Германии – Кронлейн (при перитоните). В России попытки удаления червеобразного отростка предпринимали: в 1888 году – К.П. Домбровский, в Петропавловской больнице Санкт-Петербурга; в 1889 году А.А. Бобров, в Москве.
На I съезде Российских хирургов (1900 год) такие корифеи хирургии, как профессора А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, М.И. Ростовцев, В.
Г. Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И. Березкин, В.Ф. Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе. Выдающийся французский хирур Г. Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.
С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933 год), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.
Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2%.
Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистик до 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.
Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.
Клинико-анатомические формы аппендицита
Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).
При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток – основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит.
Острый аппендицит у беременных. Он встречается в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.
Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.
Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.
380301522860При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (рисунок 4).
Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.
Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х109/л у беременных – не редкость.
Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.
Острый аппендицит у детей. Он встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.
Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.
Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х109/л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.
Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте. Он бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.
В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой – атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.
Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.
В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х109/л, нейтрофильный сдвиг небольшой.
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.
Клинические симптомы аппендицита могут возникнуть на основе дискинетических, а не воспалительных, патологий; такое состояние именуется ложным аппендицитом. Признаками гиперкинеза (непроизвольных судорожных движений) червеобразного отростка являются сокращение мышечного слоя, резкое сужение просвета, увеличение расположенных в слизистой лимфатических узелков (фолликул). Для ослабления мышечного тонуса (атонии) характерен сильно расширенный, заполненный фекальными массами просвет, истонченная стеночная ткань и атрофичная слизистая.
Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.
Атипичный аппендицит – его объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.
Морфологическая классификация видов острого аппендицитаПростой (ранее назывался катаральным)
Деструктивный:
Подробнее о морфологических видах острого аппендицита:
Катаральный (простой) – лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.
Поверхностный – образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.
Флегмонозный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Флегмонозно-язвенный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Апостематозный – как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.
Гангренозный – некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.
Перфоративный – края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.
Клинические проявления1.Боль в животе
Сначала боль в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм
2.Отсутствие аппетита (анорексия);
3.Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
4.Подъём температуры до 37-38°С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy – анорексия, рвота, температура).
5.Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления (очень редко)
6.Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.
Тем не менее, надо иметь в виду, что появление некоторых из этих признаков может свидетельствовать о других заболевания ЖКТ, не связанных с аппендицитом (например, гастрит).
Диагностика3955415944245При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать их «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов. Следует всегда помнить о начале заболевания, когда тупая боль при остром аппендиците сначала появляется в эпигастральной области даже при атипичном расположении отростка.
Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа (рисунок 5):
3930015181610Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5
00Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5
к матке,к мочевому пузырю, к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку.
Латеральное расположение отростка. Располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, это называется ретроцекальное положение (50-60 % случаев), поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс из-за образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе
Ретроперитонеальное расположение отростка отмечается в 1-2 % случаев. Эта клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности для диагностики вследствие нахождения отростка в забрюшинном пространстве и отсутствием симптомов раздражения брюшины. Характерна боль в правой половине живота, пояснице. Иногда отмечается болезненное мочеиспускание. При вовлечении в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки (забрюшинная флегмона, абсцесс) появляется миогенная сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. Большая степень ее выраженности наблюдается при низком расположении гнойника и скоплении гноя под фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы, характерные для интраперитениального расположения червеобразного отростка, выявляются редко. Определяются положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого, Образцова, Островского. В моче присутствуют эритроциты. В диагностике полезно УЗИ, компьютерная томография
Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или в полости малого таза. В этих случаях боль часто локализуется по всему животу, а затем переходит – в лонную область. Из-за близости аппендикса к прямой кишке появляется частый жидкий стул со слизью и кровью, а к мочевому пузырю – болезненное мочеиспускание с микро- или макро гематурией, лейкоцитурией. Отмечается болезненность при пальцевом влагалищном или ректальном исследовании
Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов. Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, многократная рвота и высокая лихорадка, напряжение мышц живота ярко выражены около пупка и справа от него.
При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально локализуется в подложечной области, затем перемещается в правое подреберье, локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Иногда пациентов беспокоят тошнота и рвота. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышается
Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.
Клинические признаки (симптомы раздражения брюшины)•болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
•повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);
•напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
•болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
•симптом Аарона (Aaron) – боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;
•симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку ;
•симптом Басслера (Bassler) – болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
•симптом Брауна (Brown) – на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
•симптом Брендо (Brindeau) – болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
•симптом Бриттена (Brittain) – при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
•симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) – появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
•симптом Видмера (Widmer) – температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой;•симптом Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
•симптом Габая – в области треугольника справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка;
•симптом Долинова – усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
•симптом Донелли (Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;
•триада симптомов Дьелафуа (Dieulafoy) – боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области;
•симптом Затлера (Sattler) – боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;
•симптом Иванова – расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области;
•симптом Икрамова – усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;
•симптом Клемма (Klemm) – скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
•симптом Коупа (Соре) – усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);
•симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) – боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;
•симптом Крымова – появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;
•симптом Крымова-Думбадзе – болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;
•симптом Ларока (Larock) – подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки;
•симптом Леннандера (Lennander) – разность подмышечной и ректальной температур более 1°C;
•симптом Мерфи (Murphy) – из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;
•симптом Михельсона – усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;
•симптом Образцова – усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги (приложение Ж);
•симптом Островского – больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области;
•симптом Пайра (Payr) – гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка;
•симптом Пшевальского (Przewalsky) – больному трудно поднять правую ногу;
•симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области ;
•симптом Ризвана – усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;
•симптом Ровзинга (Rovsing) – появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
•симптом Самнера (Samner) – повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации;
•симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
•симптом Сорези (Soresi) – боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;
•симптом Хорна (Horn) – болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки;
•симптом Чейса (Chase) – боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
•симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) – усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
•симптом Чугаева – при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);
•симптом Шиловцева – в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
•симптом Щёткина-Блюмберга – обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
•симптом Яуре-Розанова – болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).
Лабораторная диагностикаДиагноз «острый аппендицит» – клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).
Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).
Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочих дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
Клинический анализ крови на наличие лейкоцитоза (увеличение лейкоцитов в крови).
Увеличение лейкоцитов (белых клеток крови) или лейкоцитоз в крови характерен для развития какого-либо патологического инфекционного процесса в организме. На начальных стадиях развития аппендицита, когда инфекция носит локальный характер, лейкоцитоза может и не быть. При распространении воспалительного процесса в крови может появиться умеренный лейкоцитоз. Однако аппендицит не единственное состояние, которое характеризуется увеличением уровня лейкоцитов в крови. Это состояние характерно для любого инфекционно-воспалительного процесса независимо от его локализации.
Клинический анализ мочи – микроскопическое исследование мочи, которое позволяет выявить наличие эритроцитов (красных клеток крови) и лейкоцитов, а также бактерий в образце мочи. Этот анализ может быть ненормальным при наличии явлений воспаления или камней (конкрементов) в мочевыводящих путях, например в почках или мочевом пузыре. При расположении аппендицита в непосредственной близости с мочеточником или мочевым пузырем в анализе мочи могут быть выявлены признаки отклонения от нормы. Его проведение также позволяет отличить патологию мочевыводящих путей от аппендицита.
Инструментальное обследованиеУльтразвуковое исследование – дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит.
Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита – наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) – симптомы местного перитонита.
Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.
Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна, возможно выявление лишь косвенных признаков патологического процесса в брюшной полости (симптом «сторожевой петли»). При развитии распространённого перитонита (по классификации Симоняна – на паралитической и терминальной стадиях перитонита) – появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки.Рентгеноскопия (ирригоскопия) – при подозрении на хронический аппендицит. Признаками хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость).
Диагностическая лапароскопия – она показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии.
Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрый аппендицит (ОА) является частой клинической проблемой в неотложной хирургии. Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют точно поставить диагноз. Однако у больных с атипичным расположением аппендикса, со снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии часто встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины и постановке правильного диагноза, ведущие к отсрочке оперативного лечения и возникновению осложнений.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫПетров С.В. Общая хирургия: Учебник для вузов. – 2-е изд. – СПб/2004.
источник
Острый аппендицит продолжает занимать одну из ведущих позиций среди заболеваний населения из группы «острый живот» [1–6]. В большинстве случаев вопросы верификации и лечебной тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (ОХЗОБП) оказываются решаемыми. Однако у некоторых пациентов ошибки в диагностике острого воспалительного процесса в червеобразном отростке могут оказываться роковыми [1, 11]. Чаще всего так происходит при атипичных проявлениях ОА, неправильной интерпретации клинических данных и при несвоевременном использовании специальных методов обследования пациентов [4, 7–10]. Сложности в диагностике этого заболевания сохраняются, несмотря на обследование и лечение пациентов даже в условиях специализированных многопрофильных клиник.
Материалы и методы исследования
Проанализированы основные статистические данные Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (СПб МИАЦ), отражающие параметры деятельности специалистов медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию медицинской помощи больным ОХЗОБП. Общее число ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗОБП в 2010 году в Санкт-Петербурге, составило 350. При ОА показатели послеоперационной летальности традиционно не превышают значение 0,22 % вне зависимости от коечной мощности медицинских учреждений. Однако в некоторых стационарах в 2010 году данный показатель достигал 1 % случаев. Последнее, как правило, объясняется ошибками в верификации ОА. Примером этому служит следующее клиническое наблюдение.
Пациент Г., 25 лет, житель Санкт-Петербурга заболел внезапно, через неделю после поездки в Западную Европу: отмечал боль в эпигастрии, тошноту, трёхкратно происходила рвота, беспокоил озноб. Самостоятельно промывал себе желудок, принимал левомецитин, но-шпу. Эффекта не отмечено. Осмотрен врачём отделения скорой медицинской помощи (СМП) городской поликлиники по месту жительства. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Особенностей стула и диуреза нет. Параметры ЭКГ в пределах нормы. Заподозрено обострение хронического гастрита. Ротавирусная инфекция? Выполнена инъекция церукала (2,0 мл). Рекомендованы: консультация и лечение на дому под контролем терапевта по месту жительства.
Через сутки целенаправлено осмотрен участковым врачом поликлиники на основании сообщения специалистов бригады СМП, осуществлявшей оценку состояния больного дома накануне. Пациент жаловался на тошноту, рвоту, слабость, боли в животе (в правой его половине). Отмечено повышение температуры тела до 38,1 °С. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. АД – 110/80 мм рт. ст. При аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации не напряжен, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом подреберье и в пупочной области. Печень не увеличена. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи обычный. Для исключения синдрома раздраженной кишки и дискинезии кишечника выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, посев испражнений на возбудители брюшного тифа, иерсинеоза, сальмонеллёза. Назначено лечение: диета, энтерофурил 200 мг в сутки, полифепан 1 табл.×3 раза в сутки, мезим форте 1 табл.×3 раза в сутки. Подобная терапия осуществлялась два дня.
На 4-е сутки заболевания у пациента сохранялись повышенная температура тела (от 37,5 до 38,0 °С), слабость и боль в правой половине живота (в основном в правом подреберье и гипогастрии). Рвоты и стула не было. Пульс – 84 уд./мин. Со стороны органов грудной клетки – без патологии. При исследовании живота, последний не напряжен, мягкий. Печень не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Данные анализа крови: лейкоциты – 12,2∙109/л, эритроциты -5,4∙1012/л, гемоглобин 146 г/л, билирубин общий 26,62 мкмоль/л, прямой 5,93 мкмоль/л (при норме до 3,4 мкмоль/л). При исследовании мочи: уробилиноген – 68 мкмоль/л, билирубин – 10 мкмоль/л. Заподозрен острый вирусный гепатит на фоне лихорадки неясного генеза. Санитарным транспортом доставлен в стационар инфекционного профиля.
При осмотре специалистов инфекционной больницы отмечались общая слабость, вздутие живота, желудочный дискомфорт. Общее состояние пациента расценено как средней степени тяжести. Температура тела 36,6 °С. Пульс 74 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Границы сердца и легких – в норме. При аускультации легких: дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные. Язык влажный. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в околопупочной области. Расстройств стула не отмечено. Состояние больного расценено как острый гастроэнтерит, дискинезия желчевыводящих путей? Назначены инфузионная и антибактериальная терапия (фторхинолоны), щелочное питье. Обследование спланировано в формате исключения/подтверждения диагноза вирусного гепатита.
В дальнейшем, изучив историю развития и течения заболевания специалисты инфекционного стационара посчитали, что больной переносит норовирусную инфекцию, при этом также полагали, что т.к. норовирусные энтероколиты протекают в виде микст-инфекции, у таких пациентов констатируется бактериальный компонент, который в 80 % случаев обусловливает необходимость назначения антибиотиков. Антибактериальная терапия проводилась и у данного больного.
В течение 5-и суток заболевания живот пациента при пальпации сохранялся мягким, безболезненным. Симптомов раздражения брюшины не было. Стула не было. Состояние рассматривалось как острый гастроэнтерит. Осуществлялось консервативное лечение.
В последующие несколько дней больной жаловался на невыраженную слабость, повышение температуры тела (по вечерам – до 38,4 °С), периодические боли в правой половине живота. Последний при пальпации оставался мягким, без болезненных ощущений, хотя реакция при исследовании правых отделов брюшной полости сохранялась. Симптомов раздражения брюшины не было. Стул и диурез – без особенностей.
С 8-х по 10-е сутки заболевания пациент жалоб не предъявлял, температура тела сохранялась нормальной. Общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Тахикардии не отмечено. Пульс – 74–76 уд. в мин. Живот при пальпации оставался мягким, слегка безболезненным в правых отделах. Стул и диурез – без изменений. При УЗИ брюшной полости выявлена гепатомегалия. В это же время при исследовании крови: лейкоциты – 7,2∙109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 6 %.
Оснований показывать пациента хирургу инфекционисты не находили, поскольку в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе.
Через 7 суток лечения в инфекционном стационаре по поводу норовирусной инфекции пациент выписан под наблюдение врачей по месту жительства. К моменту выписки из инфекционной больницы отмечена нормальная температура и пациент не предъявлял никаких жалоб. Признан трудоспособным.
На следующий день после выписки из инфекционной больницы больной вновь был вынужден обратиться к специалистам поликлиники по месту жительства, т.к. его беспокоили неинтенсивные боли внизу живота. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – в норме, аппетит сохранен. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 уд./мин. Дыхание – везикулярное. Печень увеличена, выступает на 1 см ниже реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По мнению осматривающих больного специалистов амбулаторного этапа на фоне реконвалесценции нельзя было исключить острый гастроэнтерит. Рекомендованы: диета, бифиформ – 2 раза в сутки, ревит – 3 раза в сутки, биохимическое исследование крови и ее тестирование на маркеры вирусного гепатита.
На следующий день осмотрен врачем общей практики поликлиники по причине сохраняющихся болей в мезогастрии, повышения температуры тела до 38,3 °С. На туалетной бумаге в конце дефекации замечал кровь алого цвета. Общее состояние – удовлетворительное. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 118/68 мм рт. ст. Пульс 72 уд./мин. Живот при пальпации мягкий. Отмечается выраженная болезненность при пальпации живота, преимущественно в правых отделах. Симптомы Ровзинга, Бартомье – Михельсона отрицательны. Выставлен диагноз: острый гастроэнтерит, субремиссия; острая респираторная вирусная инфекция? анальная трещина? Назначено лечение на дому: бифиформ, поливитамины, флемоксин – солютаб 500 мг×3 раза в сутки. Рекомендованы осмотры заведующего отделением, хирурга, инфекциониста. В этот же день осмотрен заведующим отделением, который согласившись с диагнозом, рекомендовал исключить острую респираторную вирусную инфекции (ОРВИ).
На 12-е сутки заболевания осмотрен хирургом поликлиники, констатировавшим у больного острый гастроэнтероколит, острую анальную трещину, внутренний геморрой в фазе обострения. Рекомендовано лечение: детралекс, свечи « Релиф». В плане обследования – ректороманоскопия и консультация проктолога. В этот же день осмотрен инфекционистом. Состояние признано удовлетворительным. Живот участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, констатируется умеренная болезненность в положении по Гроту. Сигмовидная кишка не спазмирована, безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Заключение инфекциониста: рецидив острого гастроэнтерита, геморрой, дисбактериоз кишечника. Рекомендовано: посев кишечного содержимого на дизгруппу, выполнение УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопии. Назначены дюспаталин, бифиформ, поливитамины.
На 13-е сутки от начала заболевания по причине неинтенсивных болей в пояснице справа с иррадиацией в паховую область, которые, по мнению больного, периодически стали беспокоить еще несколько суток назад, осмотрен врачом отделения СМП поликлиники. Общее состояние расценено как удовлетворительное. Температура тела: 37,9 °С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание – везикулярное, хрипов нет. Пульс – 79 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика сохранена. Мочеиспускание до 4 раз в день, безболезненно. Поколачивание в пояснице справа несколько болезненно. Заподозрено развитие острого пиелонефрита справа. После инъекции дротаверина (2 % – 2,0) боль стала менее интенсивной. В дальнейшем наблюдался участковым врачом.
В этот же день для осмотра больного приглашены уролог и хирург частной клиники. Так как не представлялось возможным исключить диагноз острого пиелонефрита и для целенаправленного обследования на предмет подтверждения острой хирургической патологии органов брюшной полости пациент госпитализирован в одну из многопрофильных больниц города, оказывающей медицинскую помощь в неотложном порядке.
В стационаре предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, температуру тела до 38,0 °С. При осмотре дежурного уролога общее состояние расценено как средней тяжести, пульс 80 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, умеренно болезненный в околопупочной области и по правому флангу. Мочеиспускание учащено. При поколачивании поясницы справа отмечалась иррадиация боли в правое подреберье и в эпигастрий. При УЗИ почек патологии не выявлено. Наличие острого урологического заболевания не отвергнуто. Однако дежурный хирург обратил внимание на сухость и обложенность языка пациента; умеренную болезненность во всех отделах мягкого живота и слабоположительные симптомы раздражения брюшины на фоне слабо выслушивающейся перистальтики. Выполнены дополнительные исследования. При общеклиническом анализе крови: эритроциты 5,43∙1012/л, гемоглобин 150 г/л, лейкоциты – 11,3∙109/л, нейтрофилы – 73 %, палочкоядерные нейтрофилы – 12 %, лимфоциты – 8 %, моноциты – 7 %. СОЭ – 3 мм/ ч. При биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,68 ммоль/л, креатинин – 77 ммоль/л, общий белок – 81 г/л, АсАТ – 13 МЕ/л. При рентгенографии грудной клетки – патологических изменений не выявлено, однако во время обзорной рентгенографии живота – отчетливые горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости. Во время УЗИ брюшной полости отмечены раздутые петли кишок с большим количеством жидкости, свободная жидкость в полости брюшины. Заподозрен перитонит.
Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости до 500,0 мл выпота, петли тонкой кишки раздуты, гиперемированы. В правой подвздошной области выявлен инфильтрат. При попытке разделения органов, вовлеченных в инфильтрат, отмечено поступление густого гноя. Осуществлена конверсия (средне-срединная лапаротомия). В брюшной полости вскрыт абсцесс (200,0 мл). Его источник – деструктивноизмененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. В левом поддиафрагмальном пространстве выявлен еще один инфильтрат. При разъединении составляющих его органов выделилось до 150 мл густого гноя. Полости абсцессов санированы. Осуществлена типичная аппендэктомия. Вследствие кровотечения из селезенки, оказавшейся стенкой поддиафрагмального абсцесса на участке 3,0×5,0 см, и безуспешности попыток достижения устойчивого гемостаза выполнена спленэктомия. Операция завершена назогастроинтестинальной интубацией, санацией и дренированием брюшной полости.
С учетом интраоперационных данных сформулирован диагноз основного заболевания: гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный формированием межкишечного и поддиафрагмального абсцессов.
В первые сутки послеоперационного периода в связи с активным поступлением крови по дренажам из брюшной полости выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости в левом поддиафрагмальном пространстве в области ножки селезенки обнаружен сгусток крови до 250 мл. Последний удален. Культя ножки селезенки прошита. Других источников кровотечения в брюшной полости не выявлено. Осуществлено ее промывание, осушение и дренирование.
В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась поликомпонентная (антибактериальная, гемостатическая, гемотрансфузионная) интенсивная терапия. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки после релапаротомии. Швы с раны передней брюшной стенки сняты на 12 сутки после операции.
На 19-е сутки послеоперационного периода пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Через 47 суток от начала заболевания признан трудоспособным.
Результаты исследования и их обсуждение
Очевидно, что диагноз ОА пациенту своевременно поставлен не был. При патологоанатомическом исследовании удаленного конгломерата размерами 9×3×4 см установлено, что инфильтрат представлен в основном жировой тканью (сальник), с прослойками фиброзной (хрящевидной плотности) соединительной ткани. Стенка червеобразного отростка (диаметр последнего чуть менее 1,0 см) резко уплотнена. Микроскопически признаки гангренозного процесса в червеобразном отростке не выявлены. Однако верифицирован выраженный флегмонозный процесс с классической картиной нейтрофильной инфильтрации и с поражением окружающей ткани, массивным разрастанием соединительной ткани. Последнее, как полагают патологоанатомы, обычно отмечается на фоне массивной антибиотикотерапии. Диагноз, сформулированный патологами: хронический аппендицит с элементом флегмонозного характера. По мнению патоморфологов, процесс следует рассматривать как подострый аппендицит с пролонгированным течением и гнойным поражением окружающей клетчатки. При исследовании селезенки выявлены умеренные признаки гиперплазии её пульпы и периспленит с наложениями эритроцитов, что свидетельствует о состоявшемся кровотечении. В целом, по мнению патологов, процесс длился не менее 3 недель. Он представлен как зрелой, так и незрелой соединительной тканью. Верифицирована пролиферация грануляционной ткани разной степени зрелости. Визуализированы как более фиброзированные, так и более клеточные участки, пропитанные гноем по типу классического флегмонозного процесса с периаппендикулярным абсцессом. В целом при гистологическом исследовании обнаруживались как выраженный склероз, так и флегмонозный процесс. Таким образом, по данным патоморфологического исследования можно полагать, что изменения в брюшной полости сформировались у пациента еще при его пребывании в инфекционном стационаре и даже ранее.
Несмотря на то, что исход для больного оказался благополучным, можно констатировать несомненные дефекты оказания пациенту медицинской помощи.
Прежде всего нельзя забывать о том, что острый аппендицит многолик, часто не имеет специфической картины, а это обстоятельство как раз и не учитывалось осматривающими больного медицинскими работниками. Специалисты, участвовавшие в лечебно-диагностическом процессе, как-то забыли, что, по образному выражению И.И. Грекова, острый аппендицит представляет собой «хамелеоноподобное» заболевание.
Врачам первого контакта, вероятно, прежде всего следовало бы отвергнуть одно из самых частых заболеваний органов брюшной полости – острый аппендицит. Однако это сделано не было. На всех этапах обследования пациента, несмотря на то, что специалисты, отойдя от правила о том, что клиническая картина заболевания первична, а всё остальное – вторично, даже не приглашали хирургов, хотя и думали об ОХЗОБП. В данном случае медицинские работники отдавали приоритет специальным методам обследования, что оказалось роковым. Можно осуществлять и применять многочисленные лабораторные (в частности, ПЦР), инструментальные (в частности – УЗИ, КТ) и другие специальные методики диагностики, однако сохранение боли в животе (как основного клинического признака неблагополучия со стороны органов брюшной полости) должно поддерживать стремление врачей любых специальностей на диагностический поиск острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Оценивая действия врача первого контакта, нельзя не обратить внимание на возможно и правильную, но явно переоцененную значимость инфекционного компонента. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе нельзя оценивать иначе, как ненадлежащее – V класс по В.Ф. Чавпецову [12].
Что касается этапа оказания медицинской помощи в инфекционной больнице, то, по мнению ее специалистов, клиническая картина заболевания вполне укладывалась в норовирусную инфекцию. У больного при поступлении в инфекционный стационар констатирован лейкоцитоз, явления которого быстро регрессировали. К моменту выписки из инфекционной больницы у пациента отмечена нормальная температура и не было жалоб. Специалисты в области инфекционных болезней считают, что пациент после лечения по поводу норовирусной инфекции выписан практически здоровым человеком и оснований показывать его хирургу не было, т.к. в инфекционной больнице больной не жаловался на боли в животе. Сложилось полное впечатление, что больной перенёс норовирусную инфекцию, от которой вроде бы поправился, и оснований задерживать пациента в инфекционной больнице не было. Инфекционисты не исключают, что ОА у больного развился постфактум, после выписки из инфекционной больницы на фоне отягощенного морбидного фона, а недостатком вменяют себе то, что после норовирусной инфекции больному было показано диспансерное наблюдение, что не было осуществлено.
Ошибкой специалистов инфекционной больницы, вероятно, следует считать и назначение фторхинолонов при подозрение на гепатит, что было основным подозрением врача, направившего больного в стационар. Фторхинолоны в инфекционной больнице, по мнению специалистов, назначались потому, что была уверенность в развитии у пациента диареи вирусной природы, о чем лабораторно было констатировано чуть позже. Инфекционисты отмечают, что антибиотики назначались не в день поступления, а через 2–3 дня после получения положительных результатов ПЦР.
Пациент выписан из инфекционного стационара, получая антибиотики. Вместе с тем нельзя не пройти мимо того факта, что назначение антибактериальной терапии, несомненно, повлияло на клиническую картину острого аппендицита. Несмотря на обследование и лечение пациента в стационаре (даже инфекционного профиля), вероятно, нельзя с происшедшей легкостью безапелляционно судить о выздоровлении пациента и тем более об отсутствии у него признаков ОХЗОБП, так как уже через день после выписки из больницы больного беспокоили боли в мезогастрии и отмечалось повышение температуры тела до 38,3 °С, т.е. с прекращением антибиотикотерапии признаки заболевания появились снова. В целом тактику инфекционистов, очевидно, нельзя признать безаппеляционно верной прежде всего в плане назначения наркотиков и антибиотиков больному, при обследовании которого были веские подозрения на «острый живот». Оценку оказания медицинской помощи в инфекционной больнице нельзя признать иной, как V класс ненадлежащего оказания медицинской помощи по В.Ф. Чавпецову.
Особой оценке подлежат действия хирурга, осматривавшего пациента после его выписки из инфекционной больницы. Очевидно, что болезненность в околопупочной и правой боковой области живота, выделения алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов не позволяют считать, что эти симптомы заболевания развились далеко не в течение суток после выписки из инфекционной больницы. И тем не менее хирург поликлиники счел необходимым назначить пациенту диету, соблюдение ограничительного (в плане подвижности) режима, препараты системного (детралекс) и местного (свечи «Релиф») лечения.
Хирург поликлиники слишком много внимания сосредоточил на изменениях со стороны прямой кишки, не думая о возможности неблагополучия со стороны органов брюшной полости. Хирург не учел того обстоятельства, что пациента уже две недели беспокоят боли в животе, а накануне (при осмотре терапевта) констатирована температура тела, достигающая 38,3 °С и сопровождающаяся болями в мезогастрии. Хирург не уточнил характер болей в животе, исключив только перитонеальные симптомы, и ограничился назначением пациенту только ректальных свечей, не уделяя внимания болезненности в правой подвздошной области и не уточнив наличие или отсутствие аппендикулярных симптомов.
Анализируя алгоритм диагностического поиска на этапе, предшествующем хирургическому лечению, нельзя не отметить, что наблюдавшие больного специалисты даже при признаках пареза кишечника все же придерживались точки зрения о нехирургической природе заболевания и направили пациента в стационар с диагнозом «острый пиелонефрит». При этом очевидно, что при подозрении у молодого человека острого заболевания правой почки необходимо было прежде всего выявить возможные причины данного патологического состояния (аномалии развития и строения почек, камни в них и др.). В инфекционном стационаре при установлении диагноза «обострение хронического пиелонефрита» не проводилось никаких дополнительных исследований по этому поводу.
Несомненно, что при проведении диагностического поиска специалисты в первую очередь стремятся исключить самое часто встречаемое ОХЗОБП – острый аппендицит. Как это ни парадоксально, но в представленном наблюдении никто из врачей, осматривающих пациента, об острой патологии червеобразного отростка не подумал, несмотря на то, что признаки неблагополучия со стороны органов живота при обследовании пациента несомненно отмечались.
В стационаре, где оперирован больной, хирурги столкнулись с нестандартной ситуацией запущенного осложненного ОА. Операция выполнена пациенту на фоне разлитого перитонита с формированием двух абсцессов. Выделение червеобразного отростка осуществлялось из инфильтрата. При операции оказались поврежденными органы. В послеоперационном периоде выполнялась релапаротомия, обусловленная кровотечением. Очевидно, что констатируемые интра- и послеоперационные осложнения – следствия ненадлежащего оказания больному медицинской помощи на предыдущих ее этапах.
В настоящее время использование неинвазивных (прежде всего лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при таком заболевании, как острый аппендицит. В Санкт-Петербурге в последние 20 лет уровень регистрации случаев острого аппендицита снизился с 12 до 4 тысяч, т.к. появились новые возможности верификации и правильного учета наблюдений данной патологии. Однако, оценивая эти параметры с позиции организации лечебно-диагностического процесса, практикующие врачи не должны забывать классический алгоритм клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Игнорирование этого правила обусловливает неудачи оказания медицинской помощи больным при остром животе. Представленное наблюдение – одно из напоминаний об этом.
Акимов В.П., д.м.н., исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Кащенко В.А., д.м.н., заместитель главного врача по хирургической работе, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.
источник
Нет другого такого опасного для жизни заболевания, настолько часто поражающего людей трудоспособного возраста, как острый аппендицит! Как не стать его жертвой? Эксперт портала Sibmeda – Евгений Михайлович Благитко, д.м.н., Заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной хирургии НГМУ, куратор хирургического отделения ГНОКБ.
Уровень заболеваемости составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год, причём мужчины болеют в 2 раза реже женщин. Летальность, обусловленная острым аппендицитом, в среднем – 0,1-0,3%, то есть такой процент пациентов с данным заболеванием погибает. Вроде бы, небольшое число, однако, сопоставив его с заболеваемостью, становится понятно, что это сотни смертей ежегодно.
Первостепенное значение, определяющее летальность, имеет фактор позднего выявления болезни. Это во многом зависит от позднего обращения пациента за помощью и поздней операции – более 24 часов от обнаружения первых признаков. Эти сутки при аппендиците – решающие. Как говорили врачи «старой закалки»: «Над больным с острым аппендицитом, как и над роженицей, солнце не должно взойти дважды».
Среди поступивших в больницу в первые 6 часов от начала болезни летальность менее 0,02%, а позже 24 часов уже 1% (в 50 раз выше). Соответственно, возрастает и число осложнений.
Что же собой представляет этот червеобразный отросток слепой кишки – аппендикс? Длина его в среднем 7-10 см, однако описаны случаи и до 40 см. Диаметр аппендикса не превышает 1 см. У него есть мышечная стенка, слизистая оболочка, покрыт он брюшиной и соединяется с просветом слепой кишки, из-за чего в этот отросток попадает всё, что содержится в толстом кишечнике.
Значительное развитие лимфатического аппарата в виде многочисленных лимфатических фолликулов в стенке определяет функцию аппендикса: он – часть иммунокомпетентной системы, участвует в продукции иммуноглобулинов.
Отросток очень богат нервными элементами (имеет 4 хорошо развитых нервных сплетения). Расположение его в брюшной полости весьма вариабельно, что может отражаться на проявлениях и течении болезни: подпечёночное, тазовое, медиальное, позади слепой кишки и др. В редких случаях он может оказаться в левом подреберье, а иногда даже в противоположном месте – левой подвздошной области. Это бывает при обратном расположении внутренних органов, когда сердце обнаруживается справа, печень слева и т.д.
Возрастные особенности строения аппендикса определяют частоту появления аппендицита в разные годы жизни. У маленьких детей, до 2-х лет, аппендикс имеет форму воронки, постепенно сужающуюся к верхушке. Это способствует быстрому его опорожнению. Окончательное формирование аппендикса происходит к 11-16 годам.
После 30 лет начинается обратный процесс. В связи с этими факторами различается частота появления аппендицита в разных возрастных группах. В возрасте до 1 года аппендицит встречается исключительно редко, относительно редко – среди детей младшей возрастной группы и стариков. Чаще всего острый аппендицит бывает у пациентов трудоспособного возраста.
Одну единственную причину воспаления аппендикса назвать сложно, скорее всего, её нет. Но известны факторы, предрасполагающие к появлению острого аппендицита. В их число входят:
— инородные тела в просвете аппендикса, повреждающие слизистую;
— повышенное давление в отростке как следствие перекрытия его просвета (инородные тела, копролиты, рубцы, паразиты и пр.);
— застой каловых масс в отростке из-за снижения моторики кишечника и аппендикса как его части;
— нарушения кровообращения в сосудах, питающих аппендикс;
— обилие лимфоидной ткани;
— внешние факторы: при резком падении атмосферного давления увеличивается частота гангренозной формы;
— питание: чаще встречается у людей, предпочитающих мясную пищу.
Причины возникновения данной патологии продолжают уточняться учёными. В 2010 году опубликовано исследование американских врачей. Они обобщили данные за 36 лет о заболеваемости острым аппендицитом и часто встречающимися вирусными инфекциями (грипп и др.). Обнаружили, что для него свойственны вспышки, какие характерны для вирусных инфекций. Это позволило высказать гипотезу о вирусе как причинном факторе аппендицита.
Начальная форма воспаления аппендикса называется катаральный аппендицит. При дальнейшем прогрессировании он становится флегмонозным, сильно повышается риск осложнений – разрыва стенки отростка с поступлением всего содержимого, гноя в брюшную полость. Это уже перитонит, воспаление брюшины, вначале – местный, а позже и распространенный. Следующая стадия – гангренозный аппендицит: некроз стенки отростка, осложнения почти неизбежны. Бывает и с самого начала гангрена аппендикса, когда происходит нарушение кровотока по его артерии.
Самые первые проявления острого аппендицита часто появляются совсем не в том месте, где располагается отросток. Классическое начало – это появление среди полного здоровья желудочного дискомфорта. Это может быть тяжесть в области желудка (под ложечкой) или в области пупка, чувство давления, некоторые больные воспринимают это как боль. Затем появляется тошнота и рвота, чаще всего однократная, после которой тошнота уменьшается, но улучшения состояния не происходит.
Эта симптоматика обусловлена существующими нервными связями. При появлении воспаления в области аппендикса развивается рефлекторное нарушение работы желудка. Больные нередко ошибочно связывают появление этих болей с погрешностями в диете.
На этом этапе собственно в месте нахождения аппендикса может совсем не быть ощущений. Хотя у части пациентов там ощущается повышенная кожная чувствительность. Постепенно, в течение 1-3 часов, симптомы со стороны желудка стихают, а боль мигрирует в правую нижнюю область живота – подвздошную, где и находится воспалённый червеобразный отросток.
В основном, боль постоянная, редко боль схваткообразная или в виде приступов. Характерно её усиление в положении лёжа на левом боку, при кашле, ходьбе. При типичном течении процесса боль никуда не отдаёт. Там же, в правой подвздошной области, возникает напряжение мышц, ощущаемое при надавливании на живот.
Такое начало аппендицита весьма характерно, хотя и бывает не у 100% пациентов. Врач при обследовании пациента может не раз уточнять именно порядок появления симптомов, так как это очень важно для установления точного диагноза. И очень хорошо, если пациент может точно всё вспомнить и описать.
Позже появляется повышенная (37,5 – 38,0°С) температура. Может нарушаться походка, так как боль усиливается при опоре на правую ногу.
Проф. Е. М. Благитко: «Начало аппендицита в большинстве случаев типичное, появляется боль в эпигастральной области, то есть «под ложечкой», а потом перемещается в правую подвздошную область, и это называется симптом Волковича-Кохера. Но не всегда это так. Не зря давным-давно профессор Склифосовский назвал аппендицит хамелеоном – он может протекать под разными масками.
Боль может зависеть от того, как расположен отросток. Если он расположен по медиальной части слепой кишки, у больного может случиться понос, боли внизу живота. Такого больного, как правило, отправляют в инфекционную больницу и заболевание лечат, как дизентерию или энтероколит. Тут многое зависит от того, в какую больницу помещён пациент, организовано ли там круглосуточное дежурство врачей, чтобы больной находился под постоянным наблюдением. Важно своевременно распознать и скорректировать диагноз, тактику лечения. Не так всё просто с острым аппендицитом, как население привыкло думать. Атипичные формы аппендицита были, есть и будут».
Благодаря своей анатомии, отросток может располагаться в нетипичном месте, касаться других органов брюшной полости. При воспалении клинические проявления будут различаться, что реально может затруднить диагностику. В процессе постановки диагноза врачу приходится проводить разграничение сразу нескольких болезней, которые могут иметь сходные симптомы, это называется дифференциальная диагностика.
При остром аппендиците клиническая картина бывает похожа на другие заболевания. К ним относится целый ряд урологических болезней: камни в правом мочеточнике или почке, опущение правой почки, острый пиелонефрит. Целый ряд заболеваний в малом тазу может походить на острый аппендицит: воспаление придатков матки, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут кисты яичника. Острые холецистит и панкреатит, непроходимость кишечника, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки также относятся к болезням, которые может симулировать острый аппендицит.
Аппендицит иногда даже походит на терапевтические болезни – например, на правостороннюю пневмонию в нижних сегментах лёгкого и даже инфаркт миокарда. Для точной диагностики приходится выполнять дополнительные обследования: ФГС, рентгенографию, ЭКГ и т.д. Когда пациенту предлагают остаться в больнице для наблюдения, для этого всегда есть веские основания.
Проф. Е. М. Благитко: «Существует приказ №46, который ещё с 1982 года действует и до сегодняшнего дня: если у больного появилась боль в животе, то независимо, кто его первым смотрел – медсестра, фельдшер или терапевт – больного обязаны направить к хирургу. Только он может принимать решения при остром животе.
Хирург диагноз или снимает, или оставляет пациента под наблюдением, госпитализирует. Он обязан в течение 2-х часов принять решение. Если за это время врач не может вынести решение об операции, он должен применить дополнительные методы обследования (УЗИ, лапароскопия) или вызвать заведующего отделением. Пациент должен осматриваться врачом каждые 2 часа, так как процесс может развиваться очень быстро и закончиться печально».
Если ещё добавить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности у детей, пожилых и беременных, то становится понятно, что диагноз острого аппендицита иногда представляет реальную трудность. В разное время было предложено более 50-ти симптомов, выявляемых врачом при обследовании пациента с подозрением на острый аппендицит, помогающих установить точный диагноз.
И, похоже, процесс обнаружения новых симптомов аппендицита не закончен. Кстати, не так давно учёные предложили новый симптом острого аппендицита – усиление боли в животе при тряской транспортировке пациента, за что получили Шнобелевскую премию.
Проф. Е. М. Благитко: «Аппендицит у беременных трудно диагностировать, особенно во второй половине беременности, когда матка большая, поднимает слепую кишку кверху. И уже те симптомы аппендицита, которые могли быть до беременности, вы не найдёте. Боли появляются в подреберье, это уводит мысль врача в другую сторону – возможно, это холецистит.
Получается иногда «три в одном» – может такие боли дать холецистит, камни в правой почке или пиелонефрит беременных, а может червеобразный отросток. У пожилых пациентов свои особенности, там склероз сосудов, в том числе, в брюшной полости. Может быть сразу гангренозный аппендицит, процесс быстрее протекает, но при этом интенсивность боли у таких пациентов гораздо ниже, чем в среднем возрасте. Врачу приходится дополнительно выяснять многие моменты: что предшествовало появлению заболевания, какие были ещё нарушения и так далее».
Ценным подспорьем в диагностике острого аппендицита являются ультразвуковая диагностика (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). При проведении КТ можно определить признаки воспаления аппендикса – он увеличен в диаметре, с утолщённой стенкой. Метод УЗИ также применяют в комплексе диагностики аппендицита, однако он, в целом, довольно субъективен. Очень точный метод диагностики данной патологии – лапароскопия, однако он относится к разряду инвазивных и не всегда доступен.
Проф. Е. М. Благитко: «На сегодняшний день гораздо легче стало работать хирургу, не то что 30-40 лет назад, появились вспомогательные методы диагностики. Однако надо понимать: нет в медицине ничего стопроцентного. Казалось бы, есть возможность сделать УЗИ, МРТ, КТ, но есть разные аппараты по своим характеристикам, и только человек интерпретирует то, что получил. Всегда есть фактор субъективности.
В областной больнице КТ для диагностики острого аппендицита, как правило, не выполняют. УЗИ делается, но и при этом методе диагностики не так просто поставить диагноз. Лучше других методов диагностики – лапароскопия. В целом, в России острый аппендицит по УЗИ плохо диагностируют, мы ещё не приучены к этому, нет большого навыка выполнения УЗИ при остром аппендиците. И много зависит от уровня аппаратуры и врача, его личного опыта в таких исследованиях. Поэтому, если остаются сомнения, лучше сделать лапароскопию и разрешить сомнения окончательно».
Во многом диагноз острого аппендицита остаётся истинно врачебным, клиническим, зависящим от умения точно опросить пациента, осмотреть, сопоставить полученные данные. При этом на кону стоит многое, так как поздно выявленный острый аппендицит имеет опасные для жизни осложнения.
источник