По мнению многих, девиз «Ранняя диагностика, ранняя госпитализация и своевременная операция по показаниям» является основой тактики врача при остром аппендиците.
Правильна ли такая тактика? Конечно. Благодаря этой тактике процент летальности при аппендиците в нашей стране снизился до 0,2-0,3%, а в отдельных областях он равен нулю. Нас смущают и цифры 0,2-0,3%. При аппендиците вообще не должно быть летальных исходов. Если они имеются, то только потому, что упомянутое положение остается не выполненным.
На более 10 000 аппендэктомий по поводу острого аппендицита у нас было 6 летальных исходов. Аппендэктомии по сомнительным показаниям были сделаны в 8%. Летальные исходы были обусловлены неправильной диагностикой и лечением в связи с атипичным течением заболевания. Аппендэктомии по сомнительным показаниям произведены в связи со схожестью признаков и недостаточным обследованием больных.
Если во всех случаях смерти от аппендицита врачи в той или иной степени повинны, то вряд ли всегда можно винить хирурга, оперировавшего больного с сомнительным диагнозом. Положение об операции, как последнем этапе диагностики в сомнительных случаях, остается в силе. И лишь в небольшом проценте случаев операции можно назвать ошибочными.
К ошибкам относят как недостаточную диагностику, так и гипердиагностику. К сожалению, избежать этих ошибок не всегда возможно. Многое зависит от организации и качества врачебной внебольничной помощи. Имеет значение тщательность обследования больного в лечебных учреждениях (лабораторные анализы, рентгенологическое, гинекологическое исследования, консультации старших товарищей).
От выбора метода лечения часто зависит течение заболевания и его исход. Поспешная диагностика и неправильная тактика чреваты большими опасностями. Если операция производится по поводу сомнительного аппендицита и изменения в отростке не выражены, то необходимо тщательно проверить брюшную полость с целью выявления истинной причины заболевания. К сожалению, отдельные хирурги этого не всегда придерживаются.
Гипердиагностика без дополнительного рентгенологического обследования и поспешная аппендэктомия без ревизии органов брюшной полости у подобных больных часто заканчивается летальными исходами, несмотря на повторную радикальную операцию.
Подобные результаты наблюдаются также при недостаточной диагностике. Острый аппендицит в этих случаях принимается за почечную колику, глистную инвазию, пищевую интоксикацию или инфекционное заболевание. В результате операция или отклоняется, или производится с большим опозданием. Приводим наблюдение.
Больная М., 48 лет, учительница, заболела 15/V. Появились боли в животе, рвота, поносы. Районным терапевтом был поставлен диагноз — пищевая интоксикация и аппендицит под вопросом. Больная не госпитализирована. Ежедневно осматривалась врачом, была на голодной диете, получала антибиотики; состояние не улучшилось. Позже с подозрением на брюшной тиф госпитализирована в инфекционную больницу. В течение 5 дней больную исследовали, окончательный диагноз, однако, не был поставлен.
И связи с усиливающимися болями в животе был вызван хирург. После осмотра и исследования пальцем через прямую кишку поставлен диагноз — аппендицит, перитонит, обусловленный прорывом абсцесса дугласова пространства в свободную брюшную полость. Срочно переведена в хирургическое отделение. Оперирована. Диагноз — перфорация отростка и абсцесс — подтвердился. Отросток располагался в малом тазу, некротизирован. Через несколько дней после операции больная умерла.
Как видно из приведенного наблюдения, главной причиной диагностической ошибки в данном случае является неправильная тактика врача. С подозрением на аппендицит больная оставлена для дальнейшего наблюдения в домашних условиях. Атипичное течение, отсутствие выраженных явлений аппендицита обусловили дальнейшую неправильную тактику. Она усугублялась отсутствием своевременного исследования пальцем через прямую кишку. Если бы это было сделано, то, несомненно, был бы предупрежден прорыв гноя в свободную брюшную полость и больная осталась бы жива. Об этом исследовании, к сожалению, забывают не только районные врачи, но и квалифицированные хирурги.
Принципиально наша тактика сводится к аппендэктомии по показаниям. На это указывает небольшой процент сомнительных аппендицитов в клинике (8%). Однако, учитывая описанные наблюдения, мы отдельным больным с подозрением на аппендицит после тщательного, но ускоренного обследования рекомендуем оперативное вмешательство и производим ревизию органов брюшной полости при невыраженных изменениях в отростке. Такая тактика, как показывает опыт, значительно сокращает количество запоздавших аппендэктомий, особенно у детей.
Как ошибочные, так и запоздавшие аппендэктомии, к сожалению, еще довольно часто встречаются в практике хирурга. Однако благодаря тактике неотложного вмешательства в сомнительных случаях их с каждым годом становится все меньше. Количество запоздавших аппендэктомий резко снижается, если иметь, в виду случаи атипичного положения отростка, а также учитывать особенности аппендицита, зависящие от возраста (детский, пожилой), беременности, сопутствующих заболеваний, таких как послеконтузионный синдром, эпилепсия, перенесенный в прошлом менингит, энцефалит, выраженная алиментарная дистрофия и т. д.
Напрасные аппендэктомии имеют место, когда исследование больного производится с локалистических позиций и если врач исследует только живот, не думая о том, что с болями в животе могут протекать и заболевания, не требующие операции. Этими заболеваниями, особенно в детском возрасте, как известно, являются пневмонии и плевропневмонии. Допускают ошибки те, кто пренебрегает такими симптомами, как рвота, напряжение мышц брюшной стенки, учащенное дыхание, высокая температура, положение тела больного, покраснение лица и конъюнктивит глаз и др. С разумной критичностью нужно отнестись к болям и напряжению мышц живота, даже к симптому Щеткина-Блюмберга, которые могут определяться, например, при переломе или остеомиелите ребер, остром плеврите, спондилите, переломах позвоночника, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, протекающих с признаками декомпенсации и которые обусловлены рефлекторными явлениями.
Некоторые инфекционные заболевания могут протекать, как и острый аппендицит (корь, скарлатина, дифтерия, ангина, грипп, брюшной тиф и др.). Аппендэктомия у таких больных вряд ли может оказаться благодетельной! Но мы не раз наблюдали деструктивные аппендициты как осложнение этих заболеваний. Поэтому оценка показаний к операции у них должна производиться с учетом нарастающих местных явлений.
Самым частым поводом для ошибочных аппендэктомий являются: почечнокаменная болезнь, острые пиелиты, приступы холецистита, апоплексия яичника, воспалительные процессы придатков матки, болезнь Шенлейна-Геноха и стадии ремиссии. Чтобы избежать ошибки в этих случаях, важно собрать самый подробный анамнез. При объективном обследовании в сомнительных случаях и при подозрениях на почечнокаменную болезнь окончательный диагноз устанавливается хромоцистоскопией, при помощи которой удается выявить блокирование правой почки. Каждой женщине даже при выраженных признаках аппендицита показано гинекологическое исследование. Мы знаем немало случаев, когда признаки острого аппендицита были обусловлены воспалением придатков и распространяющимся пельвиоперитонитом, а в анамнезе никаких гинекологических заболеваний выявить не удавалось. Приводим наблюдение.
Больная Ф., 38 лет, домохозяйка, поступила в клинику 28/11 с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту и повышение температуры до 38-38,6°. Заболела впервые. Гинекологических заболеваний не помнит. Не лечилась. Кровь: п.-8, с-63, л.-28, м.-1; лейкоцитов- 18 300, РОЭ — 24. Язык суховат. Пульс — до 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот внизу и справа напряжен, болезненный; определяется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Картина острого деструктивного аппендицита. Консультирована гинекологом. К сожалению, его заключение было трафаретным — патологических изменений нет. Решено оперировать. Диагноз — острый аппендицит. Во время операции обнаружено, что изменения в отростке не выражены, но зато в малом тазу с правой и левой стороны имеются обширные сращения кишечника с париетальной брюшиной. Придатки и матка мало подвижны. Справа, при разъединении спаек, обнаружена гнойная полость, из которой выделилось до 100 мл густого желто-зеленого гноя. Полость осушена и дренирована. Придатки справа удалены. Аппендэктомия. В послеоперационном периоде — благоприятное течение.
По существу, больную можно было лечить консервативно. Гнойную полость можно было бы вскрыть через свод вагины и не было нужды рисковать, назначая операцию. К сожалению, диагностика воспалительных изменений придатков матки не всегда возможна и поэтому они наиболее часто являются причиной ошибочных аппендэктомий и лапаротомий. Добиться уменьшения числа подобных ошибок можно только при тщательном субъективном и объективном исследовании больных.
При осмотре живота необходимо обращать внимание на паховые области и наружные органы. Несоблюдение этих правил может привести к недопустимым ошибкам в диагностике. Это порой ведет к напрасной аппендэктомии, упущению ущемленной паховой и бедренной грыж, острого пахового лимфаденита или острого орхита. Приводим пример.
Больной М., 35 лет, поступил в хирургическое отделение на третий день от начала заболевания с жалобами на резкие боли в животе, тошноту и рвоту. При поступлении — температура 38,6°. Лейкоцитоз- 14 200, РОЭ — 32. Язык суховат. Пульс-110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, при пальпации очень болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Там же имеется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. На основе этих данных хирург поставил диагноз «острый аппендицит» и произвел аппендэктомию. В конце операции при дополнительной обработке кожи были обнажены половые органы. И тут только хирург обратил внимание, что у больного резко увеличена и воспалена правая половина мошонки. Констатирован острый гнойный орхит, что вполне объясняло отсутствие каких-либо изменений в удаленном червеобразном отростке. Боли в животе у больного объяснялись рефлекторными явлениями. Аппендэктомия была ошибочной.
Помимо этого случая, следует отметить хороший эффект от операции у большинства больных, у которых даже гистологически в удаленном червеобразном отростке не удается определить воспалительных изменений. При ревизии у них органов брюшной полости других причин, объясняющих приступ болей в животе, определить не представлялось возможным. В таких случаях клиническая картина острого аппендицита может быть объяснена функциональными изменениями отростка и слепой кишки. Хорошие результаты после аппендэктомии подтверждают правильность тактики оперативного вмешательства. Но нужно ли спешить с аппендэктомией? Мы убедились, что у большинства этих больных может быть получен хороший эффект при консервативной тактике и что почасовое наблюдение в условиях стационара в таких случаях является благодетельным мероприятием.
Кроме необходимых исследований, мы с целью уточнения источника болей в период наблюдения всем больным с сомнительным аппендицитом (отсутствие напряжения мышц, нормальное количество лейкоцитов, нормальная температура) производили околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. Опыт (около 1000 блокад) подтверждает необходимость такой тактики. Но ее не следует распространять на все прочие формы острого аппендицита, при которых вооруженное ожидание не только теряет свой смысл, но и граничит с преступлением. Во всех сомнительных случаях, когда диагноз аппендицита не удается отвергнуть, следует оперировать. Наблюдать больного нужно лишь в течение нескольких часов. Применение новокаиновой паранефральной блокады при сомнительном аппендиците нисколько не противоречит тактике вооруженного ожидания. В функциональной стадии аппендицита благодаря такой тактике можно справиться с патологическим процессом консервативным путем. При аппендикулярной колике ликвидируется компонент спазма и более четко выявляется форма заболевания. При такой тактике мы часто убеждаемся, что приступ был связан с обострением хронического аппендицита, по поводу которого желательна операция в плановом порядке (после тщательного рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта).
Срочная аппендэктомия не может быть распространена на все формы аппендицита. Широкие показания к аппендэктомии у некоторых больных без достаточно полного обследования могут привести к нежелательным последствиям. Хирург должен стремиться к максимальной точности в диагностике различных форм аппендицита. Показания к вооруженному ожиданию в сомнительных случаях должны быть строго продуманы. Каждый час ожидания необходимо тщательно обосновывать и фиксировать в истории болезни. В сомнительных случаях (особенно у детей) вопрос должен решаться в пользу оперативного вмешательства. Выжидание при явных признаках деструктивного аппендицита преступно. Нужно свести к минимуму количество операций «на всякий случай», с необоснованным диагнозом.
В отношении хронического аппендицита наше мнение совпадает с высказываниями большинства хирургов. После тщательного исследования желудочно-кишечного тракта и исключения сходных заболеваний этим больным необходимо назначать операцию (в плановом порядке).
источник
Врачи призваны помогать людям. К сожалению, в тяжелых ситуациях спасти пациента им удается не всегда, ведь отсчет ведется на секунды, и каждое принятое решение может оказаться роковым. Судить врачей за то, что они не способны исцелить всех, – неправомерно, поскольку они всего лишь люди.
Однако в некоторых случаях плачевного исхода удалось бы избежать, если бы не халатность и невнимательность медицинского персонала. Такое поведение в обязательном порядке должно быть пресечено, а виновный – наказан. Ведь права пациентов должны быть защищены!
Итак, что делать, если врач ставит неправильный диагноз?
Дела, в которых рассматриваются врачебные ошибки, считаются одними из наиболее сложных случаев в юридической практике. Пациенты нередко остаются недовольны работой врачей, но не всегда решаются начать разбирательство, ведь чтобы установить неправоту медицинского сотрудника, нужны доказательства.
Так, необходимо, в первую очередь, установить, был ли диагноз поставлен неправильно по вине доктора (из-за его невнимательности или халатности). С этой целью проводится медицинская экспертиза.
Специалисты, используя результаты анализов, воссоздают ситуацию, в которой оказался обвиняемый врач при постановке диагноза. Если, исходя из этих данных, эксперты заключают, что любой врач соответствующей квалификации мог бы поставить правильный диагноз, появляются основания для призвания нерадивого доктора к ответственности.
Далее вы узнаете о том, что делать, если врач поставил пациенту неправильный диагноз: как его наказать и куда обращаться (жаловаться).
О том, чем так опасен неправильный диагноз, поставленный врачом, смотрите в следующем видео:
Когда у больного появляются причины подозревать, что диагноз ему был вынесен некорректно (чаще всего, это становится понятно по ухудшению состояния человека), следует подтвердить или опровергнуть данное предположение.
Существует несколько инстанций, в которые Вы можете обратиться в случае обнаружения ошибки лечащего врача.
Логичнее всего начинать с администрации самой больницы, поскольку если Вы сразу обратитесь в вышестоящие учреждения, Вас все равно перенаправят туда, с целью выяснить обстоятельства на месте.
Первое, что нужно сделать, — написать жалобу на имя заведующего отделением, в котором Вас неправильно лечили, или сразу на имя главврача, если ситуация сложная.
Чаще всего, возникшие проблемы решаются на данном этапе. Действия доктора рассматриваются руководством, и, если они будет признаны неправильными, Ваши претензии удовлетворяются.
Если же администрация больницы не идет на встречу, отвечая отказом (в ответ на жалобу должен быть оформлен письменно), следует жаловаться дальше.
Территориальное отделение министерства здравоохранения можно найти в каждом субъекте РФ. При данном органе всегда имеется общественная приемная, в которой принимаются к рассмотрению жалобы от населения. Ведь целью данной организации является контроль работы медицинских учреждений.
Подать жалобу в Минздрав можно несколькими способами:
- Лично;
- Отослать бумагу по почте;
- Отправить письмо с жалобой по e-mail;
- Оставить текст жалобы на официальном сайте.
Как и в случае с администрацией больницы, ответить Вам должны обязательно, причем в той форме, которую Вы указали в жалобе. На рассмотрение заявления дается 30 дней.
Поскольку в обязанности прокуратуры входит контроль соблюдения действующего законодательства гражданами и организациями, обращение с жалобой на врача в данный орган является вполне закономерным.
Чтобы отстоять свои права, каждый человек может обратиться с иском в суд. Однако следует помнить, что Ваша претензия должна быть обоснована и подкреплена доказательствами в виде больничного листа, амбулаторной карты, результатов анализов, а также назначений.
Именно при помощи суда можно добиться возмещения ущерба, когда руководство поликлиники отказывается решать проблему мирным путем.
Материальная компенсация в пользу истца будет затребована с организации, в которой работает врач, поставивший неверный диагноз. После чего больница может взыскать данные средства с нерадивого работника.
Иск составляется в обычном порядке. Все необходимые документы прилагаются к нему.
- В некоторых случаях халатность врачей приводит к значительным последствиям, описываемым как тяжкий вред, нанесение которого по неосторожности карается согласно 118 статье УК РФ.
- Кроме того, причиной обращения в полицию может стать халатность (293 статья), несоблюдение принятых санитарно-эпидемиологических норм (236 статья) и утаивание неких обстоятельств, приведшее к ухудшению здоровья человека (237 статья).
- Крайне редко встречаются случаи умышленного нанесения тяжелого вреда (111 статья).
О том, что Вас неправильно лечат, следует, также, сообщить в страховую службу, которая обеспечит проведение экспертизы.
Фиксированного образца жалобы на врача (в т.ч. педиатра) о неправильном диагнозе нет, поэтому назовем лишь несколько рекомендаций по ее составлению, которые позволят лаконично и точно изложить все факты:
- Шапка заявления. Пишется, как принято, в правом верхнем углу листа. Здесь должны содержаться такие сведения:
- Наименования органа, в который направляется данная жалоба;
- ФИО и должность лица, которому бумага адресована;
- Личные данные, включающие ФИО, телефон и адрес;
- В центре листа под шапкой необходимо указать названия документа: «Жалоба на врача» или «Претензия»;
- Основная часть. Здесь нужно кратко и емко изложить ситуацию, по возможности сослаться на закон, который, по Вашему мнению, нарушен. Здесь же следует указать на имеющиеся доказательства;
- Оформление требований (принятие мер в связи с халатным отношением к работе медперсонала, призвание к ответственности, наказание, возмещение ущерба);
- Дата и подпись заявителя;
- Список приложенных документов.
Правила составления иска в суд Вы можете найти в 131 статье ГПК РФ. В принципе, в нем будут содержаться те же сведения. Кроме того, необходимо будет указать на факт принятия досудебных мер, то есть на попытку урегулировать вопрос с администрацией больницы до подачи иска.
О том, что грозит врачу за неправильный диагноз в соответствии со статьями законодательства, читайте напоследок.
К уголовной ответственности за ошибку в назначениях, приведшую к тяжелым последствиям для здоровья больного, и за преступную халатность врачей осуждают редко, и, как правило, такое дело получает широкий резонанс.
Согласно 2 части 118 статье УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), лицо, ненадлежащим образом выполняющее свои профессиональные обязанности, может быть наказано разными способами:
- Ограничение свободы (до 4 лет);
- Принудительные работы (до года), дополненные в некоторых случаях запретом профессиональной деятельности на период до 3 лет;
- Лишение свободы (до года) с запретом заниматься профессиональной деятельностью (до 3 лет) или без.
Помните, что бы не произошло, свои права стоит отстаивать! Вашу врачебную тайну раскрыли? Медработники отказали в предоставлении помощи? Вы узнали о вопиющих случаях незаконного изъятия человека органов или произведении криминального аборта? Тогда немедленно сообщайте о таких злодеяниях в соответствующие органы. только так мы сможем бороться за свои права!
О вопиющем случае безответственности врачей, поставивших неправильный диагноз ребенку, расскажет следующее видео:
Врач скрыла диагноз: ротационный подвывих,нарушение верхней челюсти,подъязычной кости,и т.д,так же не дают расширенного заключения. Министерство пишет отписки,прокуратура тоже,росздрав и страховая. Как добиться справедливости-врачи покрывают друг друга.
Моя история беспредельна: во время скрытой эпидемии в городе и крае я была из мести заражена гепатитом С больным врачом, делавшей мне капельницы 10 дней без перчаток, с порезом на пальце, с которой у меня был конфликт по подмене моих лекарств, (запись о возврате денег) о чем говорили и пациенты, я не знала, что у нее двумя годами раньше выставлялся хронич гепатит С и было пристрастие к алкоголю… При появлении первых симптомов гепСа, врач спросила, всегда ли я такая смуглая и у кого лечилась, и убежала на 40 мин… ( ее мать — зав пол-кой, что тоже не знала,). Она поставила мне панкреатит, выписала шиповник.. А ведь у меня было огромное кол-во студентов… После именно эти симптомы были исправлены. Через 4 года я узнала из статьи о циррозе, пошла к врачу, меня срочно, без единого болевого симптома за неск лет, направляют на платное удаление ж.п («можете внезапно умереть»), где ставят хрон гепС… Цирроз тоже скрыли и выставили его только через 4 года…Уголовное дело было странным… Док-ва не принимали, мои вопросы на СМЭ отклоняли, в первой СМЭ принисали 5 лишних операций, во второй, моск, проф Федченко написала, что гепС хар-ется постепенным и полным восстановлением всех функций и систем организма, приказ об эпидемии следствие не нашло…Клепикову сделали свидетелем…Третья СМЭ написала — может да, может нет. Все суды проиграны, судьи тряслись и трусили, локументы не принимали, мне угрожали моргом, психушкой, серной кислотой… Развязка была позже, оказалось, в край пришло 100 млн на лечение гепСа и ВИЧа, из них 83 млн было расписано именно этой пол-кой по поддельным картам (по моей ли карте проводились СМЭ?), ни копейки больным не досталось…Еще позже стало известно, что моск СМЭ, за которую с меня, инвалида, выхарили немалые деньги в ходе уг дела, была подписана Василевским, паталогоанатомом,гл. фигурвнтом дела о врачах-потрошителях ,и стоматологом Зайцевым. но срок давности истек, и гос-во защитило преступников…Прокуратура, возможно, трусит выступить в мою защиту… Кто вернет мне деньги за потерянное здоровье,потерю работы, падение жизненного уровня и приобретение многочисленных тяжелых последствий, и, самое главное, оплаченную мной противовирусную терапию?!…
Моя малышка в три месяца простыла, горлышко было красное . Выздоровев начала какать по 6_7раз обращалась к педиатру, в ответ слышала, что все хорошо, так и должно быть, «пейте бифидумбактерин» «первый ребёнок зря переживаете «обращалась несколько раз, назначила нормобакт и бифидумбактерин. В шесть месяцев стали проходить невролога , и у нас оказывается недовес, гемоглобин низкий, моча плохая с трех месяцев, педиатр нам ничего не говорил. Она ещё со мной спорила что недовеса нет, все по норме,. Я кое как выпросила направление на дисбиоз, и она без результатов анализа сказала пить секстафаг, потом по результатам подвердился стафилоккок 10’6степени (((мы три месяца поносили. А она — все хорошо, так и должно быть. В итоге пропили секстафаг, после стала какать три раза, но через 2недели опять начала по 5-6раз какать, я ей звонила, а она попейте стафилоккоковый фаг… Я уж нестерпела, поехали в республиканскую больницу, очень удивились, после их лечения как бы полтора месяца не поносили, но щас у нас все по новой… Ребёнку 11месяцев мы какает по 5-6раз (((записались к гастроэнтерологу тока на 18 число…. Вот из-за халатного отношения педиатра мы страдаем, говорят скорее всего стафилоккок начал поражать органы… А щас наш педиатр ещё и заведующую заменяет… Обращались с жалобой к заведке, а она хорошо хорошо поговорю, а оказывается они с нашим педиатром друзья… Написала очень коротко, много чего не написала
Отправить
Добрый день. Оформляю ребенка в дет сад в платной клинике. Первый врач, к которому мы пошли оказался хирург-ортопед-уролог (3 в одном…). Она посмотрев его мошонку, сказала что у него водянка справа и вам нужно ложиться на операцию. На след день я пошла к своему врачу, который моего ребенка ведет с первых дней жизни, она посмотрела и сказала что ни какой водянки и близко нет, дополнительно сделали узи. УЗИ ничего плохого не показало. Подскажите, как быть в этой ситуации?
В мед карте, которую отдадим потом в дет сад, она уже написала диагноз. Может ли она на основании узи написать другой диагноз?
Здравствуйте! Поставили диагноз васкулит. Потратила около 20 тысяч ,чтобы узнать вообще,что за язвы на коже. Диагноз васкулит относится к сосудам, УЗИ сосудов в норме. Но это не то, я чувствую. сдала анализ прямо с ран кожи, выяснилось, что стрептококк. А ставили васкулит. Вот такие дела . Лечилась не от того , вследствие много шрамов за три года на ногах.
Мужу поставили диагноз туберкулёз. Все анализы: мокрота, бак посев, кровь, моча, диаскинтест, проведенные несколько раз, оказались отрицательными. Они основываются на рентгене, якобы там очаг. На КТ лёгких нашли только фиброз и спайки. До этого муж 3 года делал ремонт в квартире. Вдыхал пыль в плохо проветриваемом помещении, откалывали советскую масляную краску в санузле, размещал минеральную вату по всей комнате и на балконе на потолке, не всегда одевал защитную маску. Таблетки не принимал. Как доказать, что диагноз неверный?
У меня вопрос к администраторам. Вы предлагаете бесплатную юридическую помощь, но ни на один вопрос нет даже описки, а не то что действительно квалифицированного ответа со ссылкой на закон. Хотелось бы видеть ваши ответы.
Родственник заболел поставили диагноз остеохондроз. Рентген не делали. А затем оказалось гнойный плеврит. За такие дела судить нужно врача
источник
Основы законодательства РФ от 22.07.1993 г. № 5487-I «Об охране здоровья граждан»
Закон РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Федеральный закон от 21.07.2007 г. № 183-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов»
Федеральный закон от 17.07.999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»
Федеральный закон от 22.06.1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»
Федеральный закон от 07.11.2000 г. № 136-ФЗ «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием»
Постановление Правительства РФ от 30.12.2006 г. № 885 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»
Постановление Правительства РФ от 01.09.2005 г. № 546 «Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации»
Постановление Правительства РФ от 11.12.1998 г. № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации»
Постановление Правительства РФ от 05.05.2007 г. № 266 «Об оказании в 2008 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета»
Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 г. № 280 «О Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)»
Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении Перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»
Постановление Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей»
Постановление Правительства РФ от 11.10.1993 г. № 1018 «Об утверждении Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование»
Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. № 4543-1 «Об утверждении Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования»
Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 г. № 570 «Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования»
Постановление Правительства РФ от 09.11.2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»
Приказ Федерального фонда ОМС от 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и «Об утверждении Типовых правил обязательного медицинского страхования»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 г. № 701 «О родовом сертификате»
Приказ Минобороны РФ и Минздравмедпрома РФ от 14.06.1995 г. №№ 204, 167 «Об оказании медицинской помощи военнослужащим Вооруженных Сил Российской Федерации в учреждениях здравоохранения»
Приказ Минздравсоцразвития от 29.12.2004 г. № 328 «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан»
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г. № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»
1. С 1960 г. Сорокина пользовалась медицинской помощью в поликлинике бывшего Госбанка СССР (ныне ЦБ РФ). В 1998 г. она перенесла два инфаркта, стала инвалидом II группы и продолжала пользоваться услугами этой поликлиники до 2001 г. В 2001 г. ее открепили от поликлиники и пояснили, что за медицинской помощью она должна обращаться в районную поликлинику по месту жительства.
Каков порядок прикрепления к лечебно-профилактическим учреждениям?
2. Сыну Вольской 13 лет. Он является инвалидом. Для лечения ему потребовалось дорогостоящее лекарство. Врач отказалась его выписать, сославшись на то, что это лекарство не входит в перечень лекарств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно.
3. В феврале 1997 г. Петренко получил удостоверение бывшего несовершеннолетнего узника фашистских концлагерей.
Имеет ли он право на бесплатное приобретение лекарств по рецептам врачей?
4.Семья Мельникова прописана в Москве, а живет у родителей в Московской области. Сыну Мельникова три месяца. На сына выдан страховой полис страховой медицинской организацией по месту прописки. Врач областной детской поликлиники отказалась принять ребенка в связи с отсутствием медицинского полиса Московской области.
Обязан ли врач оказать медицинскую помощь, если медицинский полис выдан в другом субъекте РФ?
Несет ли врач ответственность за отказ от оказания медицинской помощи и какую?
Куда можно обратиться с жалобой на действия врача?
5. По вине врача (неправильно поставлен диагноз острого аппендицита) у Ковальчука было воспаление брюшной полости. Он находился на больничном листке два месяца. Страховая компания, выдавшая полис ОМС, отказалась составить заключение о некачественном оказании медицинской помощи для предъявления иска в суд о взыскании причиненного ущерба.
Должна ли страховая компания представлять интересы застрахованных лиц по договорам ОМС?
6.Гражданин Казахстана является студентом дневного отделения Московского авиационного института. В феврале 2008 г. он простудился и обратился в поликлинику института. Однако ему отказали в оказании бесплатной медицинской помощи в связи с отсутствием страхового медицинского полиса.
Является ли отсутствие страхового медицинского полиса основание для отказа в оказании бесплатной медицинской помощи?
Каковы правила выдачи полиса иностранным гражданам, находящимся на территории РФ?
Куда следует обратиться с жалобой на действия поликлиники?
7. Петрова является инвалидом и имеет вторую степень ограничения способности к трудовой деятельности в связи с заболеванием сахарным диабетом. В марте 2008 г. она предъявила в аптеку рецепт на бесплатное получение лекарства. В связи с отсутствием в аптеке назначенного препарата ее поставили в лист ожидания.
Какие категории населения имеют право на бесплатное обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения?
При каких заболеваниях осуществляется бесплатное предоставление лекарств?
В каком порядке производится обеспечение лекарствами при их временном отсутствии?
8. После травмы на соревнованиях у конькобежца Петрова, проживающего в Пскове, возникло заболевание коленного сустава. Петрову необходимо эндопротезирование, которое может быть проведено в Московском НИИ ортопедии.
Какова процедура оказания высокотехнологичной медицинской помощи?
Из каких источников она финансируется?
9. Петя Львов (8 лет) был доставлен в детскую больницу с острой болью в животе. После осмотра дежурный врач пришел к заключению, что ребенку требуется срочная операция брюшной полости в связи с угрозой перитонита. Мать категорически отказалась от операции.
Что такое информированное согласие пациента на оказания медицинской помощи?
Имеет ли право мать отказаться от операции за ребенка?
Как должен действовать врач в данном случае?
10. Медсестра городской клинической больницы Иванова ошиблась в дозировке лекарства. В результате этого у пациента Козлова возникла аллергическая реакция, и он находился в больнице в течение двух месяцев. Иванова была уволена за недобросовестное выполнение своих трудовых обязанностей. Козлов обратился к главврачу больницы за возмещением ущерба, причиненного здоровью. Главврач пояснил Козлову, что он должен предъявлять свои претензии к медсестре, которая уволена, а не к больнице.
Несет ли больница ответственность за действия медицинских работников?
На какие виды возмещения Козлов имеет право?
Куда следует обратиться Козлову?
11. Васильева находилась на санаторно-курортном лечении в одном из санаториев Подмосковья. После возвращения из санатория бухгалтерия работодателя потребовала от нее возвращения обратного талона. Васильева объяснила, что не может его вернуть, т.к. потеряла.
Каковы полномочия ФСС в данном случае?
12. Работник ООО «Стрела» в апреле 2008 г. обратился к работодателю с просьбой приобрести для него путевку в один из санаториев Кисловодска. Стоимость путевки составляет 42000 руб. на 21 день.
Каковы правила приобретения путевок на санаторно-курортное лечение?
Имеет ли работник право на оплату проезда в Кисловодск и обратно?
studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) . 
источник
Несмотря на большие успехи в диагностике и хирургическом лечении аппендицита, эта проблема в полной мере еще не удовлетворяет хирургов. Высокий процент диагностических ошибок (15-44.5%), стабильные, не имеющие тенденции к снижению показатели летальности (0,2-0,3%) при массовости заболевания острым аппендицитом подтверждают сказанное [В.И. Колесов, 1972; В.С. Маят, 1976; ЮЛ. Куликов, 1980; В.Н. Буценко и соавт., 1983]
Летальность после аппендэктомии, обусловленная диагностичесюгми ошибками и потерей времени, составляет 5,9% [И.Л. Ротков, 1988]. Причины смерти после аппендэктомии в основном кроются в гнойносептических осложнениях [Л.А. Зайцев и соавт., 1977; В.Ф.Литвинов и соавт., 1979; ИЛ. Ротьков, 1980 и др.]. Причиной осложнений обычно становятся деструктивные формы воспаления ЧО, распространяющегося на другие отделы брюшной полости.
По данным литературы, причины, ведущие к развитию осложнений, приводящих к повторным операциям, следующие.
1. Запоздалая госпитализация больных, недостаточная квалификация медицинских работников, диагностические ошибки из-за наличия атипичных, трудно диагностируемых форм заболевания, что часто встречается у людей пожилого и старческого возраста, у которых морфологические и функциональные изменения в различных органах и системах усутубляют тяжесть заболевания, а иногда выступают на первый план, маскируя имеющийся у больного острый аппендицит. Большинство больных не могут точно назвать начало заболевания, так как вначале они не обращали внимания на несильные постоянные боли в животе.
2. Задержка оперативного вмешательства в стационаре из-за ошибок в диагностике, отказа больного или организационных моментов.
3. Неточная оценка распространенности процесса во время операции, как итог—недостаточная санация брюшной полости, нарушение правил дренирования, отсутствие комплексного лечения в послеоперационном периоде.
К сожалению, позднее поступление больных с данной патологией в стационар еще не является большой редкостью. Кроме того, как ни досадно это признавать, немалая доля госпиталиэированных и оперированных с опозданием больных — результат диагностических и тактических ошибок врачей поликлинической сети, скорой помощи и, наконец, хирургических отделений.
Гипердиагностика острого аппендицита врачами догоспитального этапа вполне оправдана, поскольку она диктуется спецификой их работы: кратковременность наблюдения за больными, отсутствие дополнительных методов обследования в большинстве случаев.
Естественно, подобные ошибки отражают известную настороженность врачей догоспитальной сети по отношению к острому аппендициту и по своей значимости не идут ни в какое сравнение с ошибками обратного порядка. Иногда больные с аппендицитом либо вообще не госпитализируются, либо направляются не в хирургический стационар, что ведет к потере драгоценного времени со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такие ошибки по вине поликлиники составляют 0,9%, по вине врачей скорой помощи — 0,7% по отношению ко всем оперированным по поводу данного заболевания [В.Н. Буценко и соавт., 1983].
Очень важна проблема экстренной диагностики острого аппендицита, ибо в неотложной хирургии от своевременной диагностики заболевания во многом зависит частота послеоперационных осложнений.
Нередко диагностические ошибки наблюдаются при дифференцировании пищевых токсикоинфекций, инфекционных болезней и острого аппендицита. Тщательность обследования больных, наблюдение за динамикой заболевания, консультация с инфекционистом, применение всех доступных в данной ситуации методов исследования очень помогут врачу принять правильное решение.
Следует помнить, что перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальных язв.
Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такая боль может быть и при перфоративном аппендиците, когда больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.
Обманчивым может быть и то, что иногда перед перфорацией ЧО у некоторых больных боли стихают и на какой-то период улучшается общее состояние. В таких случаях хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Блюмберга—Щеткина — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно поставить диагноз. Но это не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.
В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование ПК помогут врачу установить правильный диагноз. Во всех случаях, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под «маской» абдоминальной катастрофы.
Внутрибрюшные послеоперационные осложнения обусловлены как многообразием клинических форм острого аппендицита, патологическим процессом в ЧО, так и ошибками хирургов организационного, диагностического, тактического и технического плана. Частота осложнений, приводящих к РЛ при остром аппендиците, составляет 0,23-0,55% [П.А. Александрович, 1979; Н.Б. Батян, 1982; К.С. Житникова и С.Н. Моршинин, 1987], а по данным других авторов [Д.М. Красильников и соавт, 1992] даже 2,1 %.
Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения, НК. Подавляющее большинство этих осложнений после операции наблюдается после деструктивных форм острого аппендицита. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс или, как его ошибочно называют, абсцесс культи ЧО, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.
Причины развития перитонита — диагностические, тактические и технические ошибки. При анализе историй болезни больных, умерших от острого аппендицита, практически всегда выявляют множество врачебных ошибок. Врачи часто игнорируют принцип динамического наблюдения за больными, у которых отмечаются боли в животе, не используют самые элементарные методы лабораторного и рентгенологического исследований, пренебрегают ректальным осмотром, не привлекают для консультации опытных специалистов. Операции, как правило, производят молодые, неопытные хирурги. Нередко при перфоративных аппендицитах с явлениями диффузного или разлитого перитонита аппендэктомию выполняют из косого разреза по Волковичу, не позволяющего полностью санировать брюшную полость, определить распространенность перитонита и тем более произвести такие необходимые пособия, как дренирование брюшной полости и интубация кишечника.
Истинный послеоперационный перитонит, не являющийся следствием гнойно-деструктивных изменений ЧО, обычно развивается вследствие допущенных хирургами тактических и технических ошибок. В этом случае к возникновению послеоперацинного перитонита приводит несостоятельность культи ЧО; сквозное прокалывание СК при наложении кисетного шва; недиагностированные и неустраненные капиллярные кровотечения; грубые нарушения принципов асептики и антисептики; оставление в брюшной полости частей ЧО и т.д.
На фоне разлитого перитонита могут образоваться абсцессы брюшной полости, главным образом в результате ее недостаточно тщательной санации и неумелого использования перитонеального диализа. После аппендэктомии нередко развивается перикультийный абсцесс. Причинами этого осложнения часто являются нарушения техники накладывания кисетного шва, когда допускается прокол всей стенки кишки, применение Z-образного шва при тифлите вместо узловых швов, грубое манипулирование тканями, десероизирование стенки кишки, несостоятельность культи ЧО, недостаточный гемостаз, недооценка характера выпота, а в итоге необоснованный отказ от дренирования.
После аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита у 0,35-0,8 % больных могут возникнуть кишечные свищи [К.Т. Овнатанян и соавт., 1970; В.В. Родионов и соавт., 1976]. Это осложнение становится причиной летального исхода у 9,1-9,7% больных [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Возникновение кишечных свищей также находится в тесной связи с гнойно-воспалительным процессом в области илеоцекального угла, при котором стенки органов бывают инфильтрированы, легкоранимы. Особенно опасно насильственное разделение аппендикулярного инфильтрата, а также удаление отростка при сформировавшемся абсцессе [0.Б. Милонов и соавт., 1990].
Причиной кишечных свищей могут стать также длительно находившиеся в брюшной полости марлевые тампоны и дренажные трубки, способные вызвать пролежень кишечной стенки. Большое значение имеет и методика обработки культи ЧО, ее укрытие в условиях инфильтрации СК. При погружении культи отростка в воспалительную инфильтрированную стенку СК путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения НК, несостоятельности культи аппендикса и образования кишечного свища.
С целью предотвращения этого осложнения рекомендуется произвести укрытие культи отростка отдельными узловыми швами с использованием синтетических нитей на атравматической игле и перитонизацию этого участка большим сальником. У некоторых больных оправданы экстралеритонизация СК и даже наложение цекостомы, чтобы предотвратить развитие перитонита или образование свища.
После аппендэктомии возможно и внутрибрюшное кровотечение (ВК) из культи брыжейки ЧО. Это осложнение можно однозначно отнести к дефектам хирургической техники. Оно наблюдается у 0,03-0,2% оперированных [B.C. Савельев и соавт., 1986; Н.П. Батян, 1986].
Определенное значение имеет снижение АД во время операции. На этом фоне ВК из пересеченных и тупо разделенных сращений прекращается, но в послеоперационном периоде, когда давление вновь повышается, ВК может возобновиться, особенно при наличии атеросклеротических изменений в сосудах. Ошибки в диагностике также иногда бывают причиной нераспознанного во время операции или возникшего в послеоперационном периоде ВК [Н.М. Заболоцкий и A.M. Семко, 1988]. Чаще всего это наблюдается в тех случаях, когда ставят диагноз острого аппендицита при апоплексии яичника у девушек и производят аппендэктомию, а небольшое ВК и его источник остаются незамеченными. В дальнейшем после таких операций могут возникнуть тяжелые ВК.
Большую опасность в плане возникновения послеоперационных ВК представляют так называемые врожденные и приобретенные геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Верльгофа, длительно существующая желтуха и др. Нераспознанные вовремя или не принятые во внимание при выполнении операции, эти заболевания могут сыграть роковую роль. Следует иметь в виду, что некоторые из них могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости [Н.П. Батян и соавт, 1976].
ВК после аппендэктомии весьма опасно для больного. Причины осложнения в том, что, во-первых, аппендэктомия — наиболее распространенная операция в абдоминальной хирургии, во-вторых, ее чаше производят неопытные хирурги, в то время как сложные ситуации при аппендэктомии встречаются отнюдь нередко. Причина в большинстве случаев — технические ошибки [P.T. Панченков и соавт, 1971; С. Николов и М. Райков, 1977]. Удельный вес ВК после аппендэктомии составляет 0,02-0,07% [В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов, 1967]. Некоторые авторы приводят и более высокие цифры — 0,2%. Сотые доли процента кажутся очень малой величиной, однако, если учитывать большое количество производимых аппендэктомий, это обстоятельство должно серьезно беспокоить хирургов.
ВК чаще возникают из артерии ЧО вследствие соскальзывания лигатуры с культи его брыжейки. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. В тех случаях, когда брыжейка короткая, ее необходимо перевязать по частям. Особенно значительные трудности при остановке кровотечения возникают тогда, когда необходимо ретроградно удалить ЧО. Мобилизацию отростка производят поэтапно [И.Ф. Мазурин и соавт., 1975; ДА. Дорогань и соавт., 1982].
Для предупреждения подобных ВК рекомендуется предварительно пережать брыжейку ЧО зажимом Кохера, обязательно прошить, наложив две-три лигатуры в бессосудистых участках.
Нередко встречаются ВК из пересеченных или тупо разделенных и неперевязанных сращений [И.М. Матяшин и соавт., 1974]. Для их предотвращения необходимо добиться повышения АД, если оно снизилось во время операции, произвести тщательную проверку гемостаза, остановить кровотечение путем захвата кровоточащих участков кровоостанавливающими зажимами с последующим прошиванием и перевязкой. Мерами профилактики ВК из культи ЧО являются надежная перевязка культи, погружение ее в кисетный и Z-образные швы.
Отмечено также ВК из десерозированных участков толстой и тонкой кишок [Д.А. Дорогань и соавт, 1982; АЛ. Гавура и соавт., 1985]. Во всех случаях десерозирования кишки необходима перитонизация этого участка. Это надежная мера профилактики подобного осложнения. Если вследствие инфильтрации кишечной стенки серозно-мышечные швы наложить невозможно, следует перитонизировать десерозированный участок подшиванием лоскута сальника на ножке. Иногда ВК возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения его через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии ВК.
Анализ причин ВК показал, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, при выполнении которых отмечаются те или иные моменты, способствующие возникновению осложнений. Эти моменты, к сожалению, не всегда легко учитывать, особенно молодым хирургам. Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного ВК, однако техническая оснащенность оказывается недостаточной, чтобы его предотвратить. Подобные случаи встречаются не часто. Чаще ВК наблюдаются после операций, выполненных молодыми хирургами, не обладающими достаточным опытом [И.Т. Закишанский, И.Д. Стругацкий, 1975].
Из других факторов, способствующих развитию послеоперационных ВК, прежде всего хочется отметить технические трудности: обширный спаечный процесс, неправильный выбор метода обезболивания, недостаточный оперативный доступ, затрудняющий проведение манипуляций и увеличивающий технические трудности, а порой и создающий их.
Опыт показывает ВК возникают чаще после операций, производимых в ночное время [И.Г. Закишанский, ИЛ. Стругацкий, 1975 и др.]. Объяснение этому в том, что ночью хирург не всегда может в трудных ситуациях воспользоваться советом или помощью старшего товарища, а также тем, что в ночное время снижается внимание хирурга.
ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки ЧО или аррозии сосудов [АИ. Ленюшкин и соавт., 1964], при врожденных или приобретенных геморрагических диатезах, но основной причиной ВК следует считать дефекты оперативной техники. Об этом свидетельствуют выявленные погрешности при РЛ: расслабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные, рассеченные сосуды в спаечных тканях, плохой гемостаз в области основной раны брюшной стенки.
ВК может иметь место и из раневого канала контрапертуры. При технически сложных аппендэктомиях ВК может возникнуть из поврежденных сосудов забрюшинной клетчатки и брыжейки ТК.
Неинтенсивные ВК часто самопроизвольно прекращаются. Анемия может развиваться спустя несколько суток, а нередко в этих случаях вследствие присоединения инфекции развивается перитонит Если инфицирования не происходит, то оставшаяся в брюшной полости кровь, постепенно организуясь, дает начало спаечному процессу.
Чтобы предотвратить возникновение кровотечения после аппендэктомии, необходимо соблюдать ряд принципов, главные из которых — тщательное обезболивание во время операции, обеспечение свободного доступа, бережное отношение к тканям и хороший гемостаз.
Легкие кровотечения обычно наблюдаются из мелких сосудов, повреждающихся при разделении сращений, выделении ЧО, при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, мобилизации правого фланга толстой кишки и в ряде других ситуаций. Эти кровотечения протекают наиболее скрытно, гемодинамические и гематологические показатели обычно существенно не изменяются, поэтому в ранние сроки эти кровотечения, к сожалению, диагностируют очень редко.
Одно из наиболее тяжелых осложнений аппендэктомии — острая послеоперационная НК По данным литературы, она составляет 0,2-0,5% [ИМ. Матяшин, 1974]. В процессе развития этого осложнения особое значение имеют спайки, фиксирующие подвздошную кишку к париентальной брюшине у входа в малый таз. С нарастанием пареза кишечные петли, расположенные выше места перегиба, сдавления или ущемления кишечной петли спайкой, переполняются жидкостью и газами, свисают в малый таз, перегибаясь через соседние, также растянутые петли ТК Происходит как бы вторичный заворот [О.Б. Милонов и соавт., 1990].
Послеоперационная НК наблюдается главным образом при деструктивных формах аппендицита. Частота ее составляет 0,6%. При осложнении аппендицита местным перитонитом НК развивается у 8,1 % больных, а при осложнении его разлитым перитонитом — у 18,7%. К развитию сращений в области илеоцекального угла предрасполагает грубое травмирование висцеральной брюшины во время операции.
Причиной осложнений могут стать диагностические ошибки, когда вместо деструктивного процесса в дивертикуле Меккеля удаляют аппендикс. Однако если учитывать, что аллендэктомию выполняют у миллионов больных [О.Б. Милонов и соавт., 1980], то эту патологию выявляют у сотни и тысячи пациентов.
Из осложнений относительно часто (обычно через 1-2 нед.) встречаются внутрибрюшинные абсцессы (рисунок .5). У этих больных местные признаки осложнений выступают неотчетливо. Чаше превалируют общие симптомы интоксикации, септического состояния и полиорганной недостаточности, которые не только настораживают, но и тревожат. При тазовом расположении ЧО возникают абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Клинически эти абсцессы проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание.
При пальцевом исследовании ПК в ранних стадиях выявляется болезненность ее передней стенки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через ПК у мужчин, через задний свод влагалища—у женщин. При вскрытии абсцесса через ПК после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер ЗП, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки.
Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4-5 дней. У женщин при вскрытии абсцесса матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление.
Межкишечные абсцессы встречаются редко. При развитии длительное время после аппендэктомии держится высокая температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней брюшной стенке и становится доступным пальпации. В начальной стадии обычно проводят консервативное лечение. При появлении признаков образования абсцесса его дренируют.
Поддиафрагмальный абсцесс после аппендэктомии встречается еще реже. При возникновении его наступает ухудшение общего состояния больного, повышается температура тела, появляются боли справа выше или ниже печени. Чаще всего у половины больных первым симптомом является боль. Абсцесс может проявляться внезапно или маскироваться неясным лихорадочным состоянием, стертым началом. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов были рассмотрены выше.
В другом случае гнойная инфекция может распространиться на всю брюшину и развиться разлитой перитонит (рисунок 6).
Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах ЧО и по подвздошно-ободочной вене распространяется на ВВ. На фоне осложнения острого деструктивного аппендицита пилефлебитом могут образоваться множественные гнойники печени (рисунок 7).
Тромбофлебит ВВ, возникающий после алпендэктомии и операции на других органах ЖКТ, — грозное и редко встречающееся осложнение. Оно сопровождается очень высокой летальностью. При вовлечении в гнойно-некротический процесс венозных сосудов брыжейки с последующим образованием септического тромбофлебита обычно поражается и ВВ. Это происходит вследствие распространения некротического процесса ЧО на его брыжейку и проходящие в ней венозные сосуды. В связи с этим в процессе операции рекомендуется [М.Г. Сачек и В.В. Анечкин, 1987] иссекать измененную брыжейку ЧО до жизнеспособных тканей.
Послеоперационный тромбофлебит брыжеечных вен обычно возникает тогда, когда создаются условия для прямого контакта вирулентной инфекции со стенкой венозного сосуда. Этому осложнению характерно прогрессирующее течение и тяжесть клинических проявлений. Оно начинается остро: с 1—2-х суток послеоперационного периода появляются повторный потрясающий озноб, лихорадка с высокой температурой (39-40 °С). Отмечается интенсивная боль в животе, более выраженная на стороне поражения, прогрессирующее ухудшение состояния больного, парез кишечника, нарастающая интоксикация. По мере того как прогрессирует осложнение, появляются симптомы тромбоза брыжеечных вен (стул с примесью крови), признаки токсического гепатита (болезненность в правом подреберье, желтуха), признаки ПН, асцит.
Отмечаются выраженные изменения лабораторных показателей: в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, возрастание СОЭ, билирубинемия, снижение белковообразовательной и антитоксической функции печени, белок в моче, форменные элементы и др. Поставить диагноз до операции очень трудно. Больным обычно производят РЛ по поводу «перитонита», «кишечной непроходимости» и других состояний.
При вскрытии брюшной полости отмечается наличие светлого с геморрагическим оттенком экссудата. При ревизии брюшной полости находят увеличенную пятнистого цвета (из-за наличия множественных подкапсульных гнойников) плотную печень, селезенку больших размеров, паретичный кишечник синюшного цвета с застойным сосудистым рисунком, расширенные и напряженные вены брыжейки, нередко кровь в просвете кишки. Тромбированные вены пальпируются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и мезаколона в виде плотных шнуровидных образований. Лечение пилефлеби-та — трудная и сложная задача.
Кроме рационального дренирования первичного очага инфекций рекомендуется произвести реканализацию пупочной вены и канулнрование ВВ. При канюлировании воротной вены из ее просвета может быть получен гной, который аспирируют до появления венозной крови [М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1987]. Трансумбиликально вводят антибиотики, гепарин, фибронолитические препараты, средства, улучшающие реологические свойства крови.
Одновременно проводят коррекцию метаболических нарушений, обусловленных развивающейся ПН. При метаболическом ацидозе, сопровождающем ПН, вводят 4%-й раствор бикарбоната натрия, контролируют потери жидкости организма, осуществляют в/в введение растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза — общий объем до 3-3,5 л. Большие потери ионов калия компенсируют введением адекватного количества 1-2%-го раствора хлористого калия.
Нарушения белковообразовательной функции печени корригируют введением 5%-го или 10%-го раствора альбумина, нативной плазмы, аминокислотных смесей, альвезина, аминостерилгепа (аминокровин). Для детоксикаиии применяют раствор гемодеза (400 мл). Больных переводят на безбелковую диету, в/в вводят концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с адекватным количеством инсулина. Применяют гормональные препараты: преднизалон (10мг/кг массы в сутки), гидрокортизон (40 мг/кг массы в сутки). При повышении активности протеолитических ферментов целесообразно в/в введение контрикала (50—100 тыс. ЕД). Для стабилизации свертывающей системы крови вводят викасол, хлористый кальций, эпсилонаминокапроновую кислоту. Чтобы стимулировать тканевый обмен, используют витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновую кислоту, печеночные экстракты (сирепар, камполон, витогепат).
Для профилактики гнойных осложнений назначают массивную антибактериальную терапию. Проводят оксигенотерапию, в том числе ГБО терапию. Чтобы вывести продукты распада белка (аммиачная интоксикация), рекомендуют промывание желудка (2-3 раза в день), очистительные клизмы, стимуляцию диуреза. При наличии показаний проводят гемо- и лимфоросорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ, обменное переливание крови, подключение алло- или ксеногенной печени. Однако при этом послеоперационном осложнении проведенные лечебные мероприятия бывают малоэффективными. Больные, как правило, умирают от печеночной комы.
Другие осложнения (разлитой гнойный перитонит, НК, спаечная болезнь) описаны в соответствующих разделах.
Любое из перечисленных послеоперационных осложнений может проявляться в самые различные сроки с момента первой операции. Например, абсцесс или спаечная НК у одних пациентов возникает в первые 5-7 дней, у других — спустя 1-2, даже 3 недели после аппендэктомии. Наши наблюдения показывают, что гнойные осложения чаще диагностируются в более поздние сроки (позже 7 суток). Отметим также, что в плане оценки своевременности произведенной РЛ решающее значение имеет не время, прошедшее после первой операции, а время с момента появления первых признаков осложнения.
В зависимости от характера осложнений их признаки у одних больных выражаются местным напряжением мышц с раздражением или без раздражения брюшины, у других — вздутием и асимметрией живота либо наличием пальпируемого инфильтрата без четких границ местной болевой реакцией.
Ведущими симптомами при тойно-воспалительных осложнениях, развивающихся после аплендэктомин, являются болевой синдром, умеренное, а затем нарастающее мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Температура при этом чаше бывает субфебрильной и может достигать 38-39 °С. Со стороны крови отмечается увеличение количества лейкоцитов до 12-19 тыс. ЕД со сдвигом формулы влево.
Выбор хирургической тактики во время повторной операции зависит от выявленных патоморфатогических находок.
Резюмируя сказанное, приходим к выводу, что главными этиологическими факторами в развитии осложнений после аппендэктомии являются:
1) запущенность острого аппендицита из-за позднего обращения больных в стационар, у большинства из которых бывают с деструктивной формой патологического процесса, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения;
2) дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии;
3) непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.
При возникновении осложнений после аппендэктомии срочность РЛ определяется в зависимости от его характера. Срочные РЛ производятся (в первые 72 ч после первичного вмешательства) по поводу ВК, несостоятельности культи отростка, спаечной НК. Клиническая картина осложнений у данных больных нарастает быстро и проявляется симптомами острого живота. Сомнений в показаниях к РЛ у таких больных обычно не возникает.Так называемые отсроченные РЛ (в период 4-7 сут) выполняются по поводу одиночных абсцессов, частичной спаечной НК, реже при отдельных случаях прогрессирования перитонита, У этих больных показания к РЛ основываются больше на локальных симптомах со стороны живота, которые преобладают над общей реакцией организма.
Для лечения послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью культи аппендикса после срединной лапаротомии и выявления ее через рану в правой подвздошной области, следует вывести купол СК вместе с культей отростка и фиксировать к париетальной брюшине на уровне кожи; произвести тщательный туалет брюшной полости с ее адекватным дренированием и проведением фракционного диализа в целях профилактики послеоперационного прогрессирующего перитонита на почве недостаточности межкишечных анастомозов или ушитой перфорации кишки.
Для этого рекомендуется [В.В. Родионов и соавт, 1982] применять подкожное выведение сегмента кишки со швами, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых развитие несостоятельности швов прогностически наиболее вероятно. Это делается следующим образом: через дополнительную контрапертуру сегмент кишки с линией швов выводится подкожно и фиксируется к отверстию в апоневрозе. Кожная рана ушивается редкими узловыми швами. Развивающиеся в послеоперационном периоде точечные кишечные свищи ликвидируются консервативным способом.
Наш многолетний опыт показывает, что частыми причинами, приводящими к РЛ после аплендэктомии, являются неполноценная ревизия и санация, неправильно выбранный способ дренирования брюшной полости. Обращает на себя внимание и то, что довольно часто операционный доступ во время первой операции имел небольшие размеры или был смещен относительно точки Мак-Бурнея, создавая дополнительно технические трудности. Ошибкой также можно считать выполнение технически сложных аппендэктомии под местной анестезией. Только наркоз при достаточном доступе позволяет провести полноценную ревизию и санацию брюшной полости.
К неблагоприятным факторам, способствующим развитию осложнений, относятся непроведение предоперационной подготовки при аппендикулярных перитонитах, несоблюдение принципов патогенетического лечения перитонита после первой операции, наличие тяжелых хронических сопутствующих заболеваний, пожилой и старческий возраст. Прогрессирование перитонита, формирование абсцессов, некроз стенки СК у этих пациентов обусловлены снижением обшей резистентности организма, нарушениями центральной и периферической гемодинамики, иммунологическими сдвигами. Непосредственной причиной смерти становится прогрессирование перитонита и острая СС недостаточность.
При аплендикулярном перитоните поздних сроков поступления даже широкая срединная лапаротомия под наркозом с ревизией и радикальной обработкой всех отделов брюшной полости с участием опытных хирургов не может предупредить развитие послеоперационных осложнений.
Причиной развития осложнений становится нарушение принципа целесообразности комбинированной антибиотикотерапии, смены антибиотиков в процессе лечения, учета чувствительности к ним флоры и особенно малые дозы.
Нередко пренебрегают и другими немаловажными моментами терапии первичного перитонита: коррекцией метаболических нарушений и мероприятиями по восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Итак, приходим к выводу о том, что осложнения при лечении аппендицита главным образом обусловлены несвоевременной диагностикой, поздней госпитализацией больных, неадекватным операционным доступом, неверной оценкой распространенности патологического процесса, техническими трудностями и погрешностями во время операции, ненадежной обработкой культи ЧО и его брыжейки и неполноценным туалетом и дренированием брюшной полости.
На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что основной путь снижения частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, и послеоперационной летальности при остром аппендиците — это сокращение диагностических, тактических и технических ошибок оперирующих хирургов.
Перейти к списку условных сокращений
источник