Острый флегмонозный аппендицит ограниченный перитонит

Учащийся средней школы №, 9 А класса.

5.Место постоянного жительства.

6. Время поступления: 22.05.99.

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.

22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л

Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

Размеры — длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.

Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.

В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

источник

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Нижние границы легких определяются:

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

• Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
• Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
• Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
• УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

Перитониальные симптомы и диурез: тошнота, боль в правой подвздошной области, повышение температуры. Исследования кровообращения, органов пищеварения. Симптомы и симптомокомплексы, их патогенез. Проведение операции — лапароскопической аппендэктомии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Уральская Государственная Медицинская Академия

Заведующий д.м.н. Ходаков В.В.

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный серозный перитонит

Куратор: студентка 310 группы

Дата рождения: 05.07.1982 (26 лет)

Место работы: МВОУ центр образования «Творчество»

Ближайшие родственники отсутствуют.

Дата поступления: 09.02.2009 года поступила в неотложном порядке в 40 ГКБ бригадой СМП.

Диагноз при поступлении: острый аппендицит.

Жалобы (на момент начала курации)

Больная на момент осмотра предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области, ноющего характера, слабость, недомогание, температуру тела до 38°С.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 08.02.2009 года. Свое заболевание ни с чем не связывает. Среди полного благополучия 08.02.09 г. появились боли в области пупка, тошнота. Состояние резко ухудшилось 09.02.2009 года появилась боль в правой подвздошной области, повысилась температура до 37,5єС.

В связи с ухудшением состояния вызвала бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в 40 ГКБ с диагнозом: острый аппендицит.

Жалобы общего плана: Больная на момент болезни жалуется на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в правой подвздошной области. Отмечает подъем температуры тела до 38°С.

Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Головные боли, головокружение, шум в голове отрицает. Сон глубокий, продолжительность сна примерно 6-8 часов, сновидения бывают редко.

Внимание сконцентрировано, прошлые события вспоминает без трудностей. Походка правильная, бодрая. Приливы жара, судороги, дрожание отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет. Обоняние, осязание, вкус не нарушены.

Жалобы, характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Кожных высыпаний нет, зуда нет, боли в мышцах, костях, суставах не беспокоят.

Жалобы, характерные для органов дыхания:

Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет. Першение в горле, осиплости голоса нет. Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка не беспокоит.

Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Болей в области сердца нет, ощущения перебоев в работе сердца и пульсации в различных частях тела не отмечает, отеков нет.

Жалобы, характерные для патологии пищеварительной системы:

Боль в правой подвздошной области в связи с прошедшей операцией.

Жалобы, характерные для патологии мочеполового аппарата:

Боли в области поясницы не беспокоят. Мочеиспускание в норме (со слов пациентки). Отеков нет.

Пациентка родилась в г.Екатеринбурге в 1982 году первым ребенком в гражданском браке. Росла и развивалась соответственно возрасту. В семь лет пошла в школу. Закончив 11 классов, поступила в педагогический колледж. В настоящее время учится в УрГПУ на 4 курсе. Сейчас работает в «МВОУ центр образования «Творчество»» учителем. Общий стаж работы 5 лет. Работа связана с умственными и эмоциональными нагрузками.

Пациентка отрицает перенесенные ранее операции.

В настоящее время страдает лекарственной аллергией на пенициллин. Аллергические реакции у близких родственников отрицает. В 1984 году была проведена гемотрансфузия.

Начала жить половой жизнью с 21 года. Половая жизнь в настоящее время регулярная. Не замужем. Менструация началась с 12 лет. Нарушений в менструациях не было, беременностей не было.

Имеет собственную однокомнатную квартиру. Жилищные условия удовлетворительные.

В питании придерживается диеты соответствующей возрасту, полу и здоровью. Курит 10 лет по 3-4 сигареты в день. Алкоголизм, пристрастием к наркотикам, психическими заболеваниями не страдает. ЗППП, сифилис, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными и лихорадящими больными не было. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Укусам насекомых не подвергалась. Наличие в жилище грызунов, паразитов отрицает. Инфицирование в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, и т.д. отрицает. За последние 2 месяца из города не выезжала. Правила личной гигиены соблюдает. Профилактическая вакцинация проводится соответственно прививочному календарю.

Внешний вид больной: соответствует паспортному возрасту и полу.

Общее состояние: удовлетворительное.

Осанка и походка не оценивались, так как пациентка лежала.

Голова среднего размера, обычной формы; лицо продолговатое, выражение лица спокойное; глаза, нос, ушные раковины, рот без особенностей.

Шея средней длины, обычной формы. Щитовидная железа 0 степени.

Размер грудной клетки, живота, конечностей пропорциональны. Конституция нормостеническая. Живот круглый. Телосложение правильное. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. Индекс массы тела Кетле=21,8. Кожа физиологической окраски, теплая, чистая, пониженной влажности и достаточного тургора. Слизистые оболочки влажные, блестящие. Оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка 1 см; на плече 1 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, симметричные, при пальпации безболезненны, обычной конституции, тонус и сила удовлетворительны. Кости и суставы не деформированы. При пальпации безболезненны. Движения в суставах не затруднены.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос не затруднено, выделения из носа отсутствуют. Крылья носа в дыхании не участвуют. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Зев чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа телосложения, симметричная, правильная. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,7:1. Длинник примерно равен поперечнику. Ключицы расположены на одном уровне, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра расположены под углом 45 к горизонтали. Ширина межреберий примерно равна ширине ребра, эпигастральный угол прямой, лопатки умеренно контурируются. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания грудной. Соотношение вдоха и выдоха в норме.

Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:

1. при спокойном дыхании — 90 см.

2. на высоте максимального вдоха — 93 см.

3. при максимальном выдохе — 88 см.

4. экскурсия грудной клетки — 5 см.

Проба Штанге 30 сек., проба Генча 21 сек.

При пальпации грудной клетки она (грудная клетка) безболезненна, эластичная. Деформации нет. Голосовое дрожание в симметричных точках проводится одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии в стандартных точках определяется ясный легочных звук.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами — 3 см справа и 2,5 см слева; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина перешейка полей Кренига справа = 5 см, слева = 4,5 см.

уровень остистого отростка Th₁₁

уровень остистого отростка Th₁₁

Подвижность нижних краев легких по средней подмышечной линии:

· на вдохе: справа — 4 см, слева — 3,5 см.

· на выдохе: справа — 7 см, слева — 6,5 см.

В стандартных точках аускультации выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония в симметричных аускультативных точках не изменена (не усилена), одинакова с обеих сторон.

Осмотр и пальпация области сердца

Деформации грудной клетки в области сердца визуально и пальпаторно не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии шириной около 2 см, ритмичный, регулярный, положительный, средней высоты, средней силы. Дрожание в области верхушечного толчка не определяется.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется. Во втором межреберье справа и слева от грудины в области сосудистого пучка пульсации и выбухания нет. В подложечной области видна слабая положительная эпигастральная пульсация, пальпаторно не определяется.

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела:

Поперечник сердца = 11,5 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья = 5,5 см.

Положение и конфигурация сердца не изменены.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая по 4 межреберью — левый край грудины;

Левая граница по 5 межреберью — на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости;

Верхняя граница — по левому краю грудины на уровне 4 межреберья.

Ширина абсолютной тупости сердца = 4 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона. На верхушке сердца тоны ясные, ритмичные. I тон не изменен, он громче ниже II тона. Во втором межреберье слева и справа от грудины II тон громче и выше I тона. Акцент, раздвоение и расщепление II тона отсутствуют. В стандартных точках аускультации шумов нет. При осмотре, пальпации, аускультации артерий изменения не обнаружены. В яремной ямке пульсация не видна, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий едва заметна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Подключичная артерия пальпируется, пульсация ее невидна. Пальпаторно определяется пульсация брюшной аорты на протяжении 4 см выше от пупка. Пульсация подложечных артерий пальпируется слабо, но одинаково с обеих сторон. Хорошо пальпируется пульс на задних большеберцовых артериях, стенка артерий эластическая, пульсация артерий тыла стопы хорошая, одинаковая справа и слева. В области дуги аорты и сонных артерий выслушиваются 2 тона: первый сосудистый, второй проводной с аорты. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 75 ударов в минуту. Стенка артерии мягкая, пульс хорошего наполнения, среднего напряжения и величины, обычной формы. В подложечной области пульсация не определяется. Исследования пульса Квинке отрицательно. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации вен изменения не выявлены, венный пульс отрицательный. Стенки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна. Расширения, извитости, избыточного развития веет не обнаружено. В положении лежа с приподнятым головным концом, видны (умеренно) яремные вены (поверхностные справа и слева), пульс на них отрицателен.

Система органов пищеварения

Язык средней величины, симметричный, суховат, обложен белым налетом. Сосочки выражены умеренно. Трещин и язв на языке не обнаружено.

Эмаль зубов бело-желтого цвета. Зубной налет отсутствует. Зубы правильной формы, прикус не изменен.

Десны бледно-розовые, гладкие, блестящие, не кровоточат при давлении. Слизистые оболочки губ, щек, небных дужек, задней стенки глотки розовые, чистые, гладкие, блестящие. Небные дужки с тонкими краями, миндалины небольшие, плотные. Поверхность их гладкая и ровная.

Живот правильной овальной формы, не выступает над передней стенкой груди. В положении лежа форма живота изменяется незначительно. Живот симметричен. В акте дыхания участвует равномерно.

Расширения вен, видимой перистальтики в области живота нет. Отмечена эпигастральная передаточная пульсация аорты и единичные невусы на коже живота.

Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный во всех исследованных областях, тонус мышц удовлетворительный. Расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и других грыжевых дефектов брюшной стенки не обнаружено.

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При выслушивании перистальтика кишечника сохранена, тихая.

При пальпации печени: край печени мягкий, безболезненный.

Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.

При осмотре поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена.

Симптом. Поколачивание отрицательный с обеих сторон.

В положении лежа и стоя диафрагмально — инспираторная бимануальная пальпация почек не проводилась из-за болевого симптома.

Местные проявления заболевания (Status localis)

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, швы спокойные, повязка сухая, отделяемого нет.

Выявленные симптомы и симптомокомплексы, их патогенез у данного пациента

Ощущение боли имеет большое значение, т.к. сигнализирует о неблагополучии в тех или иных участках организма, что вызывает реакции, направленные на ограждение соответствующих органов и организмов в целом от вредных воздействий. Импульсы болевого характера через афферентные волокна поступают в ЦНС, откуда возбуждение иррадиирует на спинномозговые окончания кожных рецепторов. Вследствие таких висцеросенсорных рефлексов по месту ощущений болей можно судить о локализации патологических изменений внутренних органов. Чувство боли обычно сопровождается изменением деятельности ВНС и рефлекторным усилением выделения гормонов, участвующих в приспособительных реакциях организма, направленных на восстановление нарушенных функций.

2. Снижение работоспособности:

Патогенез: боль от периферических рецепторов по ноцицептивной системе передается до уровня таламуса, затем импульсы передаются на ретикулярную формацию и кору — восприятие боли как ощущения — порождение отрицательных эмоций, отсутствие положительных мотиваций.

3.Повышение температуры тела — в норме терморегуляция осуществляется рефлекторно на периферии (кожа, внутренние органы) имеются холодовые и тепловые рецепторы, которые воспринимают температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр терморегуляции, расположенной в гипоталамусе.

Результаты дополнительных методов исследования

Анализ крови при поступлении 09.02.2009

Рентгенологическое исследование от 13.09.2008 года

Органы грудной клетки без патологии.

Общий анализ мочи от 09.02.2009

Осмотр гинеколога от 09.02.2009

Ds: Гинекологически здорова.

Операция: Лапароскопическая аппендэктомия

Протокол: в точке Олимпа выше пупка, пункционно в брюшную полость введен троакар, наложен пневмоперитонеум, затем через канал троакара в брюшную полость введен лапороскоп, при ревизии:

— париетальная брюшина гиперемирована в правой подвздошной ямке, до 20 мл серозного выпота в малом тазу, печень желчный пузырь, передняя стенка желудка, мочевой пузырь, петли тонкой кишки, видимая толстая кишка не изменены;

-червеобразный отросток длиной 12 см напряжен, утолщен, гиперемирован, в верхней трети отростка следы фибрина.

Окончательный клинический диагноз

Основной: Флегмонозный аппендицит

Сопутствующее заболевание: нет

Осложнение: местный ограниченный серозный перитонит.

Дневник курации от 10.02.2009

Жалобы на момент осмотра: слабость, повышение температуры тела до 38°С, боли в правой подвздошной области ноющего характера.

Состояние удовлетворительное, стабильное без дыхательных и гемодинамических расстройств: АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС=94 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=37,5°С. Кожные покровы видимые слизистые влажные. Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, около операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стула не было.

Дневник курации от 11.02.2009

Состояние удовлетворительное, стабильное.

Жалобы: сохраняются боли в области операционной раны.

Кожные покровы и видимые слизистые влажные.

Без дыхательных и гемодинамических расстройств АД=110/70 мм.рт.ст., ЧСС=80 уд. в мин., Ч/Д=18 дв. в мин., t=36,7°С.

Живот симметричный, незначительно болезненный в правой подвздошной области, в области операционного рубца.

Перитониальные симптомы отрицательны. Диурез в норме (со слов), стул в норме (со слов).

В России первую успешную аппендэктомию произвел А.А.Троянов. На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки.

Прогноз острого аппендицита при своевременной операции благоприятен, летальность не превышает 0,1%-0,3%.

Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.

история болезни [32,3 K], добавлен 20.10.2013

Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008

Клиника острого аппендицита. Его стадии и симптомы, осложнения (перфорация, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит). Диагностика заболевания. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Принципы неотложной помощи.

презентация [711,6 K], добавлен 09.03.2015

Предпосылки появления болей в различных отделах живота, их характер при соответствующих заболеваниях внутренних органов. Возможные симптомокомплексы и заболевания: острый живот и острый аппендицит. Особенности протекания аппендицита у беременных.

реферат [15,9 K], добавлен 17.07.2009

Основные симптомы и методы диагностирования острого гангренозного аппендицита и серозно-фибринозного перитонит. Клинический диагноз и его обоснование. Характеристика основных и дополнительных жалоб больного. План методов обследования и схема лечения.

история болезни [48,1 K], добавлен 24.03.2010

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли в животе постоянного характера, локализующиеся в правой подвздошной области, без иррадиации. Данные лабораторных, дополнительных исследований. Проведение хирургической операции аппендоэктомии.

история болезни [34,0 K], добавлен 03.12.2014

История жизни больного. Трудовой анамнез и материально-бытовые условия. Настоящее состояние больного. Обследование состояния всех систем организма. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный местным перитонитом. Хирургическое вмешательство.

история болезни [16,3 K], добавлен 16.03.2009

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

история болезни [37,6 K], добавлен 18.10.2015

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация [1,6 M], добавлен 04.02.2015

Серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, ограниченный, разлитой, острый и хронический перитониты. Клиническая картина, патологоанатомические и трупные изменения. Гортань, трахея, крупные бронхи. Кости, суставы, связки и кожные покровы.

курсовая работа [21,7 K], добавлен 23.04.2015

источник

Аппендицит имеет самые разные формы и проявления. Для обывателей обычно бывает все равно, какую природу и характер он имеет. Однако для медиков крайне важно деление проблемы на виды и классификации. Это позволяет им точнее понять природу заболевания, определить ход течения проблемы и многое другое. Так, например, нередко можно услышать такие термины, как острый гангренозный аппендицит, местный перитонит, флегмонозный аппендицит которые употребляются при упоминании достаточно сложного течения патологии.

Такого рода воспаление отростка представляет собой одну из стадий развития острой фазы болезни. Так, например, такой диагноз ставят пациенту в том случае, если у него в процессе развития воспалительной реакции начинает утолщаться сам отросток, а также он увеличивается в размерах. Кроме того, в этой ситуации аппендикс начинает активно нагнаиваться, что, естественно, представляет собой угрозу для жизни.

Даже название болезни и то звучит крайне непривлекательно. И по сути своей она точно такая же. Флегмонозный аппендицит достаточно опасное заболевание. Ведь он является последней фазой перед тем, как отросток лопается. Причем лопнуть он может в любой момент.

Такая патология развивается буквально по одной причине – несвоевременном лечении начала острой фазы аппендицита. Из-за этого активно начинает развиваться осложнения. Основной причиной развития флегмонозного аппендицита считают активное развитие гнойного воспаления, которая начинает угрожать разрывом отростка слепой кишки.

Кроме того, в числе причин, являющихся катализатором, называют:

• Чрезмерную активность бактериальной флоры
• Сдавливание вен и развивающийся некроз
• Перекрытия отростка опухолями, запорами, различными инородными телами и паразитами

Все это может достаточно просто и легко приводить к проблеме. Из-за слишком активной деятельности бактерий продуцируемая слизь начинает нагнаивать и превращаться опасную бомбу замедленного действия. Из-за того, что воспаление идет довольно-таки быстро, нагноение отростка также происходит практически моментально.

Флегмонозный аппендицит вполне может привести к такой проблеме, как серозный перитонит. Поначалу перитонит будет местным, когда только отросток лопнет. В это ситуации гной растечется около отростка. Однако, если проигнорировать симптомы аппендицита, который организм отчаянно подает, флегмонозный аппендицит легко может стать причиной развития полноценного и масштабного перитонита. В таких ситуациях лечение будет довольно-сложным, длительным, тяжелым. Да и простой операцией по методы лапароскопии будет не обойтись.

Стоит понимать, что флегмонозная форма мало чем отличается от стандартной острой фазы заболевания. Так, например, в числе симптомов:

• Сильнейшая боль, которая проявляется в области расположения аппендикса, но вполне может отдавать и в другие части тела
• Тошнота и рвота – эти два явления становятся следствием отравления организма токсинами и продуктами распада вредных веществ и гноя
• Повышение температуры тела и общая слабость организма, также все эти симптомы могут сопровождаться головной болью

Боль и температура могут проявляться как ответ организма на отравление его воспалительным процессом и накопившимся гноем. И, естественно, такие симптомы игнорировать никак нельзя. Ведь циркулирование гноя по организму, а также продуктов распада различных токсинов вполне могут привести к заражению крови. А это в большинстве случае совсем без вариантов для жизни человека.

Такого рода патология вполне может осложниться определенными состояниями. Стоит понимать, что в животе у больного буквально плещется гной, состоящий из различных компонентов. Это полезным никак не назовешь. Поэтом стоит максимально серьезно подойти к своему здоровью, чтобы избежать проявлений местного серозного перитонита, а также различных осложнений.

Медики выделяют в числе осложнений аппендицита следующие факторы:

• Переход флегмонозного аппендицита в гангренозную форму, а это значит, что ткани отростка начнут отмирать и еще больше нагнаиваться
• Перфорацию отростка – в такой ситуации гной сразу же начнет вытекать наружу. И стоит понимать, что течь его будет достаточно прилично
• Перитонит разного виды
• Гнойное воспаление и возникновение тромбов вен такого важного органа, как печень
• Появление аппендикулярного инфильтрата — в этом случае говорят про соединение большого сальника, а также петель кишечника и стенки брюшины
• Абсцесс
• Абдоминальный сепсис и даже шок – а это очень быстро приводит к смерти. И тут самое главное понять, что достаточно обидно умереть от того, что всего лишь вовремя не удалили воспаленный и раздувшийся аппендикс

Конечно же, максимально страшным последствием острой фазы аппендицита является перитонит.

Перитонит – это такое заболевание, когда из места нагноения начинает вытекать его содержимое. Причем речь идет о тех ситуациях, когда гной начинает растекаться по брюшной полости и заражать и отравлять все вокруг себя.

Если речь идет о том, что у пациента уже развился перитонит, стоит понимать, что счет начинает идти буквально на часы. Ведь подобного рода субстанция легко может попасть в кровь и разнестись по всему телу, буквально заражая его ядом и токсинами.

Распознать у себя или кого-то перитонит не так-то просто, ведь его симптомы довольно схожи со многими признаками разных патологий пищеварительного тракта. Итак, в числе симптомы серозного перитонита выделяют следующие пункты:

• Наличие симптома так называемого мнимого благополучия. Это значит, что боль вдруг может утихнуть. Однако такое положение дел крайне опасно. Ведь процесс-то внутри организма не прекращается, и помощь ему все еще активно требуется
• Появление сильнейшей боли при надавливании на живот – причем боль будет крайне резкой и очень сильной
• Твердый живот – при разлитии гноя по брюшине мышцы ее непроизвольно напрягаются
• Наличие таких признаков как тошнота и рвота (тут стоит понимать, что в этой ситуации эти оба признака не будут приносить никакого облегчения больному)
• Очень высокая температура – так как речь идет о гнойном процессе, можно понимать, что цифры будут крайне высокими, практически критическими. Это как раз-таки тоже указывает на серьезность ситуации

Если медики на основании проведенных исследований поставили диагноз «перитонит», не стоит сразу же впадать в панику. Да, заболевание опасное. Да, оно крайне тяжелое, да, может привести к летальному исходу. Однако у него вполне неплохие шансы, если перитонит вовремя поймать и начать лечить.

Лечат перитонит исключительно оперативным путем. Для этого разрезают брюшину – речь идет о полноценной операции, а не лапароскопии. Ведь медикам нужно все тщательно промыть внутри живота, перебрать кишечника и не оставить ни грамма гноя. В противном случае можно также привести к серьезным проблемам.

Когда есть перитонит, думать особенно уже не приходится. Ведь он не будет ждать, пока вы придумаете, как и где хотите полечиться. Избавляться от такого рода проблемы необходимо в кратчайшие сроки.

Так как перитонит возникает как следствие флегмонозного аппендицита, следует оформить профилактику проблемы и пролечить воспаление аппендикса своевременно. Итак, тут без вариантов – лечение предполагает исключительно оперативное вмешательство и никак иначе. Так, например, откачать из отростка гной никак не выйдет. Кроме того, традиционно считается, что аппендикс – далеко не самая важная деталь организма. Поэтому обычно от него избавляются достаточно легко и быстро.

Удаление воспаленного и нагноившегося отростка выполняется под общим наркозом. Лапароскопия здесь, скорее всего, не пройдет, т.к. воспаленный отросток с гноем – это бомба замедленного действия. Достаточно только одного неверного движения, чтобы порвать его истонченные стенки. А это сразу же перитонит. Поэтому для устранения подпортившегося отростка используют традиционную полостную операцию. Хотя и лапароскопию все равно используют – но это только по решению наблюдающего врача. Он опирается на тяжесть ситуации и подбирает максимально оптимальный вариант.

Время исполнения оперативного вмешательства около 40 минут. При этом, в зависимости от правильности проведенной операции, можно говорить о том, какая реабилитация его ждет.

После оперативного хирургического вмешательства пациент восстанавливается довольно быстро – около месяца. В обязательном порядке подключается использование антибиотиков. И это вполне оправданно, т.к. у вас в организме накапливается гной, а он опасен. Антибактериальные препараты способствуют очищению тела, обеззараживанию его от различных патологических и болезнетворных микробов. Курс лечения и препарат подбираются исключительно врачом. И не стоит тут заниматься самолечением. Кстати, срок приема антибиотика также определяет доктор. Это могут быть как три дня, так и 5,7 и т.д.

Чтобы флегмонозный аппендицит не трансформировался в разлитый гной, стоит начать соблюдать диету. В нее входит:

• Отказ от вредной пищи, а это такие продукты и блюда, как жирные, жареные, маринованный, копченые, соленые и т.д.
• Также рекомендуется не использовать грубую пищу, как например, мясо, чтобы не перегружать желудок. Помните, что реабилитационный период проходит довольно недолго, и в ваших интересах выдержать его максимально долго, чтобы затем совсем забыть, что была операция

Кроме того, не стоит подключать к своему рациону газированные напитки (даже если они не сладкие), а также алкоголь. Связано это с тем, что алкогольные напитки и так крайне негативно влияет на состояние пищеварительной системы. А так можно смазать симптоматику или привести к отказу пищи. Если соблюдать такие, довольно простенькие правила, легко можно увидеть ощутимые изменения в состоянии своего здоровья. Боль уйдет, слабость и озноб тоже.

Чтобы не ложиться на операционный стол хирурга, а также не портить свое тело, кожу и фигуру, необходимо озадачиться эффективной профилактикой проблемы. Это позволит вам добиться отличных успехов и никогда не почувствовать проблем с животом.

Для того чтобы обеспечить себе высокоэффективную профилактику, следует в первую очередь пересмотреть свой режим дня. Необходимо включить в него больше прогулок на свежем воздухе. Также неплохо будет подключить и разную активность. Все это позволит вам питать тело кислородом, а это, в свою очередь, станет причиной того, что обменные процессы в теле будут идти максимально корректно и адекватно.

Про питание действует то же правило, что и в послеоперационный период. Кстати, тело еще и спасибо скажет. Ведь насыщение всех систем кислорода приводит к заметному оздоровлению организма и его омоложению.

Медики также довольно часто рекомендуют использовать различные физические упражнения. Правда, если речь идет о послеоперационном периоде, делать этого ни в коему случае нельзя. Есть риск того, что от активности может разойтись шов. И тогда последствия для здоровья будут более серьезными.

Если вы видите, что с вашим швом что-то не так, следует обратиться к врачу. И как можно быстрее. Вполне возможно, что в кольцах кишечника остался гной, и он снова начал воспалять все вокруг.

Не старайтесь самостоятельно справиться с течением из шва. Лучше обратитесь к врачу. Он сможет посмотреть и сказать уже более предметно. Иногда дело обходится обычной обработкой. На повторную операцию люди особенно часто не ходят.

Старайтесь выполнять все предписания врача – это позволит вам восстановиться в разы быстрее. А вот от самостоятельного лечения лучше отказаться и воздержаться. Максимум, что допускается медиками – использование нетрадиционной медицины, т.е. травяных отваров, исключительно в качестве дополнения.

источник