Острый флегмонозный аппендицит местный неограниченный перитонит

Учащийся средней школы №, 9 А класса.

5.Место постоянного жительства.

6. Время поступления: 22.05.99.

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена

Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.

При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.

22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л

Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.

Размеры — длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.

Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.

В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

источник

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.

В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.

Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :

Нижние границы легких определяются:

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Протеинограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости и почек.
6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
7. Определение группы крови и резуса.
8. Анализ свертываемости крови.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.

Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;

на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

на основании данных дополнительных методов исследования:

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Лечение данного больного.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

• Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
• Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
• Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
• УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml

1. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

1. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

источник

Заболевание [аппендицит] протекает в нескольких формах, переходящих друг в друга. Не зафиксировано случаев, когда гнойный процесс в червеобразном отростке слепой кишки прекращался без вмешательства хирургов и экстренной операции. Эта стадия болезни очень коварна и грозит опасными, часто летальными осложнениями.

Острая флегмонозная форма аппендицита возникает как последствие и развитие гнойного процесса. С этого времени, когда больной начинает чувствовать локализованные боли в животе, общее ухудшение состояния и признаки интоксикации продуктами распада тканей, начинается стремительное развитие наиболее опасной стадии заболевания. Если катаральная форма аппендицита даже с выраженными [симптомами], еще может угаснуть при консервативном лечении, то флегмонозный процесс не останавливается.

Переход от гнойной формы к флегмонозной наступает на третий день — именно в это время гнойные очаги, возникшие на отростке, объединяются. Далее начинается быстрое развитие:

гнойное течение распространяется на весь отросток;

стенки кишки пропитываются гноем;

отросток быстро увеличивается в размерах и набухает из-за притока крови;

возникает сильное напряжение, которое увеличивается настолько, что отросток может разорваться и залить гноем окружающую область.

Как правило, после этого этапа наступает следующая фаза — гангренозного аппендицита, при которой больной может внезапно почувствовать облегчение. Отмирают болевые рецепторы, начинается распространение инфекции в брюшной полости, вокруг отростка скапливается жидкость.

Острый флегмонозный аппендицит и местный перитонит связаны между собой коротким промежутком времени и нарастанием заражения в брюшной полости. Сначала жидкость с гноем разливается ограниченно, а снижение оттока крови приводит к развитию периаппендикулярного абсцесса. Это практически начало перитонита, который охватывает большую часть брюшной полости и становится генерализованным процессом. Если на этом этапе больной не будет доставлен в больницу срочно и максимально бережно, через несколько часов наступит смерть.

Признаки и картина флегмонозного аппендицита с перитонитом и без него хорошо известны:

боль в животе становится локальной, больной может конкретно указать место;

температура вырастает до 38 градусов;

брюшная стенка становится твердой, может появиться вздутие и напряжение живота;

боль значительно усиливается при кашле, смехе и чихании, во время ходьбы;

больному больно лежать на левом боку, при прощупывании по нескольким методикам живот «отвечает» напряжением;

при дыхании заметно, что правая часть живота отстает от левой.

Картину дополняет быстрое нарастание пульса до 90 ударов в минуту, которое не снимается ничем и может дойти до более высоких значений.

Ни в коем случае нельзя надавливать на живот больного для самодиагностики флегмонозного аппендицита! Это может привести к ускорению развития периаппендикулярного абсцесса и перитонита! В некоторых случаях боль и тошнота могут отсутствовать, что очень опасно, так как больной расслабляется и затягивает обращение к врачу. Нельзя греть живот! — допускается только охлаждение льдом!

Патогенез флегмонозного аппендицита хорошо изучен, поэтому и симптоматика позволяет сразу поставить диагноз, чтобы направить больного на срочную операцию. В таком состоянии нет возможности ждать и наблюдать развитие заболевания, меры принимаются сразу же и только радикальные, хирургические. Больного следует доставить в больницу на «Скорой помощи», чтобы исключить задержки в госпитализации.

Для подтверждения диагноза берут [анализы крови], в некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, чтобы увидеть темную область разлитой жидкости вокруг [аппендикса].

При определенных условиях разлитие гноя может привести к сепсису, а это наиболее опасный вариант осложнений флегмонозного и гангренозного аппендицита.

источник

Острый флегмонозный аппендицит считается самой опасной стадией воспалительного процесса.

При его формировании в аппендиксе накапливается много гноя. Эти осложнения угрожают жизни человека.

При этой форме аппендицита происходит воспаление в серозной оболочке отростка, проявляющееся отеком и гиперемией. Если же будет наблюдаться флегмонозно-язвенная форма заболевания, то к перечисленным симптомам будут добавляться еще эрозии и язвы.

Полость аппендикса заполняется экссудатом гнойного характера, который обычно имеет зеленую окраску. Особенностью считается то, что гной может выпотевать на внешнюю поверхность отростка.

При проведении микроскопии тканей аппендикса во всех его слоях наблюдается повышение количества лейкоцитов, а на слизистой оболочке присутствует процесс отслоения эпителия.

Встречаются ситуации, когда у больных возникает эмпиема аппендикса. Вид острого гнойного воспаления сопровождается закупоркой просвета червеобразного отростка тканями, которые подверглись рубцовым изменениям или каловыми камнями.

Это патологическое состояние будет сопровождаться вздутием и напряжением аппендикса, будет ощущаться движение жидкости, которое принято называть флуктуацией.

Изменения претерпевает и его слизистая оболочка, она будет гиперемированной и тусклой, но без присутствия фибриновой пленки. Из его просвета в брюшную полость может попадать стерильный серозный выпот.

Когда же осуществляют его вскрытие, то наблюдается выделение значительного объема гноя с резким и неприятным запахом. Необходимо заметить, что при формировании эмпиемы аппендикса воспаление редко распространяется на брюшину и окружающие ткани.

Течение флегмонозного аппендицита может происходить двумя путями:

• В результате первичного заполнения аппендикса экссудатом гнойного характера;
• В результате вторичной флегмонозной трансформации червеобразного отростка.

Частые причины этого патологического состояния:

1. Процесс инфекционного характера, который локализуется в слизистой оболочке отростка и вызывается гнойными микроорганизмами.
2. Высокий уровень активности иммунных клеток, расположенных в аппендиксе, ведь они провоцируют прогрессирование процесса воспаления.
3. Закупорка просвета аппендикса инородными телами, которые проникли из кишечника. В результате образуется застой гнойного экссудата.
4. Тромбоз сосудов червеобразного отростка, который приводит к нарушению микроциркуляции. В результате формируется ишемия аппендикса, и он становится более уязвимым.

Обратите внимание, по этим проведенных исследований, чаще причиной развития флегмонозного воспаления становится закупорка просвета отростка.

Ее же причиной может стать:

• Кал;
• Скорлупки от семян;
• Ягодные косточки;
• Посторонние предметы небольших размеров.

Острый аппендицит, который достиг флегмонозной стадии, требует оказания немедленной помощи. О его клинических симптомах нужно знать каждому человеку.

Накануне формирования флегмонозного аппендицита будут появляться проявления его катаральной стадии.

Будут наблюдаться симптомы:

1. Болевые ощущения, которые локализуются в правой части живота, а со временем перемещаются к участку пупка. Характерной особенностью боли является еще и то, что появляется она внезапно и носит тупой и ноющий характер.
2. Ощущение тошноты.
3. Рвота, ее особенностью считается то, что она одноразовая.
4. Субфебрильные показатели температуры тела.
5. Нарушение стула, которое будет проявляться в виде запоров или поноса. Патологический симптом будет зависеть от локализации аппендикса.
6. Общая слабость.
7. Боль в голове.
8. Раздражительность.

Обратите внимание, болевые ощущения локализуются в правой части живота не во всех случаях. На начальных этапах воспаления они могут мигрировать и ощущаться слева. Диагностировать аппендицит по характеру боли удается только квалифицированным врачам-хирургам.

Во время проведения пальпаторного обследования подвздошной области будет наблюдаться интенсивная болезненность. При сгибании правой ноги в тазобедренном суставе болезненные ощущения будут уменьшать свою интенсивность.

Как уже отмечалось, существуют различные причины формирования аппендицита. К развитию воспалительного процесса аппендикса могут приводить бактерии (эшерихии коли, энтерококки, клостридии), вирусы и иные патогенные микроорганизмы.

Согласно анатомическими особенностями строения аппендикса, он имеет в составе много лимфоидной ткани. При негативном влиянии инфекций, лимфатические фолликулы увеличиваются и становятся причиной закупорки просвета отростка. Особое значение в патогенезе предоставляется изменению реактивности организма.

Процесс заполнения отростка начинается с формирования эрозии, лейкоцитарной инфильтрации, которые проникают вглубь его стенки. Эта стадия обладает способностью иметь обратное развитие, то есть может произойти выздоровление без вмешательства. Но, в большей части случаев воспаление прогрессирует.

Дифференциальная диагностика острого флегмонозного аппендицита проводится со следующими заболеваниями:

• Болезнью Крона;
• Мочекаменной болезнью;
• Язвенной болезнью желудка и 12 п. К. Их перфорацией;
• Флегмоной тонкого отдела кишечника;
• Кишечной непроходимостью;
• Острым воспалением желчного пузыря и поджелудочной железы.

У женщин дифференциальную диагностику необходимо проводить с воспалительными процессами органов, локализующихся в малом тазу, и внематочной беременностью.

Отличить воспаление правого яичника или его разрыв от острого аппендицита трудно (почти невозможно). Уточнить диагноз можно только при проведении лапароскопии или лапаротомии.

• Эпидемиологический анамнез;
• Болевые ощущения в области живота;
• Повышение показателей температуры тела;
• Озноб.

Сложно дифференцировать аппендицит с аппендикулярный формой иерсиниоза. Отличием считается то, что при проведении хирургического вмешательства при иерсиниозе будет наблюдаться воспалительный процесс терминального отдела тонкой кишки, то, что это заболевание развивается медленнее.

Совсем нелегко осуществить сравнительную диагностику аппендицита и болезни Крона. Отличием считается то, что это заболевание имеет длительный анамнез с рецидивами. Отличить заболевания друг от друга почти невозможно, если будут отсутствовать указанные различия.

Местный серозный перитонит при остром флегмонозном аппендиците считается его осложнением, если он вовремя не был обнаружен. Для его формирования после деструктивной стадии всего 12-20 часов.

Серозный перитонит сопровождается:

• Вздутием живота;
• Сильными болевыми ощущениями в животе;
• Повышением показателей температуры тела;
• Расстройствами функционирования кишечника (проявляются запорами и поносами, которые появляются поочередно);
• Тошнотой и рвотой.

Нюансом, который требует внимания, считается то, что начало серозного перитонита требует немедленного хирургического вмешательства. Если его не провести в ближайшие сутки, пациент может погибнуть, ведь формируется абдоминальная форма сепсиса и септический шок.

При флегмонозной форме аппендицита должно экстренно осуществляться удаление червеобразного отростка. В случае присутствия симптомов, указывающих на аппендицит, необходимо обязательно и как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь.

Осмотр специалиста нужен, даже если наблюдается временное исчезновение болевых ощущений, ведь это может свидетельствовать о том, что заболевание переходит в более тяжелую стадию.

После вызова медицинских работников, ожидая их приезд, необходимо:

1. Отказаться от еды и воды.
2. Стараться не принимать никаких медикаментов, особенно обезболивающих и спазмолитиков. Их прием приводит к затрудненному диагностированию болезни.
3. Приложить на область живота холод.

После приезда врача и подтверждения диагноза больного доставляют в хирургическое отделение, где проводят оперативное вмешательство с использованием эндотрахеальной анестезии.

Это позволяет хирургу проводить все необходимые манипуляции, в том числе провести широкую ревизию брюшной полости.

При наличии противопоказаний по этому виду обезболивания может использоваться местная анестезия.

Аппендэктомия может проводиться как традиционным, так и лапароскопическим путем. Показаниями к проведению лапароскопии считается отсутствие процессов воспалительного характера на стенках слепой кишки.

Ее проведение разрешено, если:

• Нет распространения воспалительного процесса на слепую кишку;
• Нет спаечных процессов в кишечнике;
• Нет осложнений, особенно перитонита, забрюшинной флегмоны и воспалительного инфильтрата.

Запрещается проводить лапароскопическое оперативное вмешательство в случае:

• Наличия избыточной массы тела;
• Медленного процесса свертывания крови;
• Периода вынашивания ребенка (третий триместр);
• Нетипичного расположения аппендикса;
• Наличия оперативных вмешательств в анамнезе.

Проведение этого вида операции имеет преимущества:

• Более легкое послеоперационное течение;
• Скорейшее восстановление работы кишечника;
• Сокращение срока пребывания пациента в стационаре.

Для быстрого восстановления организма после проведения операции больному нужно соблюдать определенные правила относительно питания:

1. Не употреблять острых, жирных, соленых, копченых блюд и продуктов. Запрещается употребление газированных напитков, крепкого чая и кофе, сдобы.
2. Нужно принимать все в вареном, запеченном виде или приготовленном на пару.
3. Разрешенные продукты: белый черствый хлеб, мясо и рыба диетических сортов, кисломолочные продукты. Запеканки, приготовленные из сыра, яйца, овощи в вареном виде (исключением считается капуста), легкие бульоны и супы. Компоты, отвары из сухофруктов, котлеты и тефтели, соки, не газированная минеральная вода.

Жесткой считается диета в первый день после проведенного оперативного вмешательства.

Лучшим вариантом в первый день после операции считается употребление кефира, не наваристого бульона или жидкого пюре, приготовленного из картофеля. Есть нужно в небольшом объеме и часто (5 или даже шесть раз в сутки).

При отсутствии осложнений на вторые сутки после операции рацион расширяется. К обычному режиму питания можно переходить после первого стула, то есть можно употреблять все разрешенные продукты.

Через месяц после оперативного вмешательства по поводу флегмонозного воспаления аппендикса можно возвращаться к обычному режиму питания и рациону.

Флегмонозная форма аппендицита считается опасной для здоровья, для жизни человека. Необходимо заметить, что это патологическое состояние может осложняться в результате непроведения оперативного вмешательства.

Осложнения могут формироваться и в послеоперационном периоде, их возникновение связывают с не своевременностью диагностики острого аппендицита.

Из осложнений внутрибрюшного характера чаще встречается:

• Распространенный или отграниченный перитонит;
• Кишечные свищи;
• Кровотечение.

Из ограниченных гнойно-воспалительных процессов чаще встречается:

• Перикультийный абсцесс (абсцесс культи червеобразного отростка);
• Многочисленные межкишечные, тазовые и поддиаграфмальные абсцессы;
• Инфицированные гематомы и их перфорация в брюшную полость.

Подведя итог, хотелось бы сказать, будьте внимательны к себе, прислушивайтесь к своему организму. При возникновении патологических симптомов обращайтесь за консультацией к доктору и будьте всегда здоровы.

источник

Перитониальные симптомы и диурез: тошнота, боль в правой подвздошной области, повышение температуры. Исследования кровообращения, органов пищеварения. Симптомы и симптомокомплексы, их патогенез. Проведение операции — лапароскопической аппендэктомии.

Установление диагноза «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит» на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.

Клиника острого аппендицита. Его стадии и симптомы, осложнения (перфорация, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, перитонит, пилефлебит). Диагностика заболевания. Показания и противопоказания к аппендэктомии. Принципы неотложной помощи.

Предпосылки появления болей в различных отделах живота, их характер при соответствующих заболеваниях внутренних органов. Возможные симптомокомплексы и заболевания: острый живот и острый аппендицит. Особенности протекания аппендицита у беременных.

Основные симптомы и методы диагностирования острого гангренозного аппендицита и серозно-фибринозного перитонит. Клинический диагноз и его обоснование. Характеристика основных и дополнительных жалоб больного. План методов обследования и схема лечения.

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли в животе постоянного характера, локализующиеся в правой подвздошной области, без иррадиации. Данные лабораторных, дополнительных исследований. Проведение хирургической операции аппендоэктомии.

История жизни больного. Трудовой анамнез и материально-бытовые условия. Настоящее состояние больного. Обследование состояния всех систем организма. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный местным перитонитом. Хирургическое вмешательство.

Местные признаки заболевания. Клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика перитонита. Патологическая физиология и анатомия. Показания к экстренной операции червеобразного отростка (аппендэктомии). Восстановление микрофлоры кишечника.

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

Серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, ограниченный, разлитой, острый и хронический перитониты. Клиническая картина, патологоанатомические и трупные изменения. Гортань, трахея, крупные бронхи. Кости, суставы, связки и кожные покровы.

Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.

Ветеринарная медицина — это наука, которая постоянно развивается и пополняется новыми знаниями.

Иногда (в 9 — 15 % случаев) червеобразный отросток распологается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально прилегая к правому мочеточнику или почке. Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов: 1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глист ная инвазия). 2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря). 3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы). Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из эксудата выпадает фибрин, который скеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппедикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Классификация острого аппендицита. 1. Простой аппендицит (без выпота, с выпотом) 2. Деструктивный аппендицит (без выпота, с выпотом) а) флегмонозный б) гангренозный в) прободной (перфоративный) 3. Осложненный аппендицит а) аппендикулярный инфильтрат б) аппендикулярный абсцесс в) разлитой гнойный перитонит г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.) Клиническая картина. Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.

Братья и сестры! А если человек умирает, то сидим с ним всю ночь. Чтобы ушел с чистой душой… Не в обиде, не в одиночку… Чтобы умер, как дома… Среди своих… Я о своей жизни не сожалею. Хорошая была жизнь. Я тысячи людей спас. Сорок два года работал хирургом. А жена моя — акушер-гинеколог. Днем и ночью люди нас звали… И мы шли, ехали… На телеге, пешком… Не было у нас выходных, не было праздников… На Новый год пришли гости, их встречает наша пятилетняя дочь: „У папы — острый аппендицит, а у мамы — острое маточное кровотечение… Вернутся утром…“. А сегодня моя дочь мне говорит: — Вы с мамой жили, как слепые. А я свободный человек. Пусть в магазинах дорогая колбаса и я не всегда могу ее купить, но я могу все сказать. — Ты просто при мне оскорбляешь Ленина. Вот и все. Вся твоя свобода. Она — врач, и они бастуют, потому что им мало платят. Я не понимаю, как может бастовать врач? Люди лежат с инфарктом, с инсультом… Умирают… Мы всю жизнь, можно сказать, бесплатно работали. За копейки… Но никто не жил для себя, ничего для себя не требовал

Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение неправильное, несоответствие между ростом и массой тела. Рост — 165 см. Вес — 94 кг. Тип конституции нормостенический. Толщина кожной складки у рёберной дуги 3 см., около пупка 5 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор ткани снижен. Мышечная система развита удовлетворительно. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯОрганы дыхательной системы без особенностей. При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, поверхностные. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка ригидная. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии отклонений от нормы не выявленно. При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

И это не только Великие вожди народов, но и другие менее известные люди, в том числе и хирурги. Несомненно, что человек, утративший способность к самокритике, останавливается в своем развитии. Хирургу, по своей профессии человеку действия, и действия весьма ответственного, более, чем кому-либо другому, должно быть присуще свойство находить и тщательно анализировать собственные ошибки. Это единственный реальный путь к предотвращению подобных ошибок в будущем. Все хирургические журналы имеют специальные разделы «Ошибки, опасности и осложнения». Советую вам эти разделы изучать особенно внимательно. Однако, как в каждом большом и важном деле, здесь без определенной системы не обойтись. Вот довольно типичный и не так уж редко встречающийся пример тому, когда второпях недостаточно полно собранный анамнез заболевания приводит к серьезной диагностической и, как следствие этого, тактической ошибке. Во время дежурства хирурга А. поступил молодой человек с диагнозом: «острый аппендицит». Поступлений в этот день было много, ответственный хирург был занят на сложной операции

В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящем отделе кишечника значительно снижается вследствие вздутия, перерастяжения кишки и спадения внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии, и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкого кишечника при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположения обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается. Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые при продолжающейся непроходимости довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.

Малышам же, просто пугающимся непонятного слова «операция», мы говорим: «Ты знаешь, тебя полечат и погреют животик лампочкой». Это наивное объяснение, в котором нет всей правды, но нет и полного обмана, обычно успокаивает ребенка. Для некоторых появление медицинской сестры в палате — уже потрясение. Поэтому в последние годы мы все чаще прибегаем к наркозу при различных диагностических процедурах и даже перевязках. МУЖЕСТВО Расскажу о случае, который произошел у нас в операционной. Друзья привезли своего единственною сына лет пяти-шести с диагнозом «острый аппендицит», кроме того, страдавшего тяжелым ревмокардитом. Анестезиология тогда находилась на таком уровне, что лечащий педиатр категорически потребовал проводить операцию под местным обезболиванием. Все осложнялось тем, что ребенок был весьма избалован, нетерпелив, а брюшная стенка его была более десяти сантиметров толщиной. Когда прошло минут пятнадцать после начала операции, мальчик спросил меня: — Ну, как, еще долго? — Да нет, не очень. Вот ковыряюсь потихоньку

Грудная клетка гиперстенического типа. Эпигастральный угол тупой. Ребра идут горизонтально, межреберные промежутки сужены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При визуальном осмотре область яремных вен не изменена. Над- и подключичные ямки симметричные. При спокойном дыхании грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, частое, частота дыхательных движений 22 в минуту. При последовательной пальпации: надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, ребер, межреберных промежутков передней и боковых поверхностей грудной клетки, а так же над-, меж- и подлопаточных областей болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук. При топографической перкуссии : высота стояния верхушек легких справа и слева на 3,5 см от верхнего края ключицы спереди, на уровне С 6-7 сзади. Ширина полей Кренига с обеих сторон 7,5 см.

Брелок работает в двух автоматических режимах и горит в разных цветовых гаммах. Материал: металл, акрил. Для работы нужны 3 батарейки

Гуашевые краски изготавливаются на основе натуральных компонентов и высококачестсвенных пигментов с добавлением консервантов, не

Смотрите также: Презентация — Острый аппендицит (Реферат) История болезни — Токсидермия (Документ) История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ) История болезни — Схема истории болезни (Документ) Гасилин В.С., Григорьев П.С., Мушкин О.Н., Блохин Б.А. Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов (Документ) Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа) История болезни — ишемический нетромботический инсульт в бассейне a.meningia media sinistra (Документ) История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ) Автор неизвестен. Справочник педиатра (Документ) Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ) Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа) Методические рекомендации — История болезни — атопический дерматит. ограничесный нейродермит (Документ)

Семейное положение : . не замужем

Время поступления : . 25 марта 1999 г. , 4 30

Диагноз при поступлении : острый аппендицит

Окончательный диагноз : острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит

На боль в правой подвздошной области, тошноту.

Заболела 24.03 около 23 ч., когда появилась боль в правой подвздошной области, тошнота. Приняла 1 т. анальгина. Боль не уменьшилась, что заставило обратиться за медицинской помощью. Бригадой СМП доставлена в БСМП.

В детстве болела простудными заболеваниями.

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6 О С. Рост 1,66 м., вес 49 кг., нормостеник. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно — жировая клетчатка выражена умеренно. Ногти и волосы без патологии.

Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=17 в 1 мин.

Слева1. Высота стояния верхушек спередина 3 см. выше середины ключицыНа 3 см. выше середины ключицы2. Высота стояния верхушек сзадина уровне отростка VII шейного позвонкаНа уровне отростка VII шейного позвонка3. Нижняя граница легких. Линия:— парастернальнаяВерхний край

АД 120/80, D=S, Ps=ЧСС=82 уд/мин.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча желтого цвета. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Больная адекватна, конкретна, во времени и пространстве ориентирована верно. Настроение больной подавлено. Зрачковые и сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчива. Дермографизм при умеренном давлении — красный, появляется через 10 секунд и держится в течение 5 минут.

На основании жалоб больного на момент поступления в стационар (на боль в правой подвздошной области, тошноту), данных анамнеза болезни (около 23 ч. появилась боль в правой подвздошной области, тошнота) и данных объективного обследования (тахикардия, умеренная болезненность правого подреберья) можно заподозрить острый аппендицит у больной, а неяркая клиническая картина может говорить о его ретроцекальном расположении.

Общий анализ крови 13.05.98 г.

Общий анализ мочи 13.05.98 г.

Анализ кала на яйца глистов:

Общий анализ крови 25.03.99 г.

Общий анализ мочи 25.03.99 г.

Анализ кала на яйца глистов: яйца глистов не обнаружены.

Кровь на ВИЧ взята 25.03.99 г.

Сахар крови 5,5 ммоль/л. 25.03.99 г.

Консультация гинеколога: менархе VIII/98. Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 05.03.99 до 09.03.99 года, безболезненная, умеренная.половую жизнь, гинекологические заболевания отрицает. St. Genitalis: Virg! Выделения слизистые. Р.М. тело матки в anteflexio, обычных размеров, безболезненно. Придатки не пальпируются.

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

На основании пердварительного и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200—250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2— 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2— 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная санитарно-просветительная работа с населением, целью которой является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения.

. У больной клиническая картина острого аппендицита. Показана операция аппендектомия. Операция планируется под в/в обезболиванием. Согласие на операцию получено.

Купирование болевого синдрома

Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов:

Rp. Tab. Calcii gluconatis 0.5 N 20

15 20 -16 45 .25.03.99 Операция аппендектомия.

ЧДД=17 в 1 минСостояние удовлетворительное. Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, недомогание, сухость во рту. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны cor ритмичны, мелодия не нарушена. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Положительны симптомы Ортнера, Борталье-Михельсона, Ситковского. Стул и мочеиспускание NSol. Atropini sulfatis 0.1% — 0.8 ml

Tab. Calcii gluconatis 0.5 по 1 таб. внутрь перед едой 3 р. в день

Tab. Ascorutini по 1 таб. внутрь после еды 3 р. в день

Перевязка: линии швов без признаков воспаления. Зеленка. Ас. Повязка.Sol. Cerucali 2 ml в/м

Tab. Calcii gluconatis 0.5 по 1 таб. внутрь перед едой 3 р. в день

Tab. Ascorutini по 1 таб. внутрь после еды 3 р. в день

Больная Лекомцева Маргарита Сергеевна, 16 лет, находилась на лечении в 3-ем ЭХО БСМП с 25.03.99 по 02.04.99 с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, местный неограниченный перитонит. При поступлении предъявляла жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Объективно: тахикардия, умеренная болезненность правого подреберья

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

1. Кузин М.И. “Хирургические болезни” М: Медицина, 1986 г.

источник