Острый аппендицит узи диагностика

Уважаемые коллеги; давайте пообщаемся на тему ультразвуковой диагностики острого аппендицита. Используете ли вы УЗ-диагностику при подозрении на острый аппендицит в ваших клиниках и отделениях? Насколько хирурги работающие с вами «продвинуты» в этом вопросе? Какое ваше личное отношение к самому методу и насколько вы владеете им?

Глубокоуважаемый Dr. Mario у нас тут не принято на УЗИ смотреть кишечник, по моим данным нет опыта работы, методических пособий и (возможно) каких то аппарвтных средств. Если вы выложите методику или ссылку на нее, то буду очень признателен и возможно у Вас добавиться собеседник по теме. С глубоким уважением Е.Н. Доколин

Уважаемый доктор Доколин, на эту тему я уже общался с вашими коллегами из Украины, и мы подробно обсудили все «тонкости» и нюансы этого вопроса. Я скопирую информацию и отвечу вам в следующем посте. Ссылок на русскоязычные иточники к сожалению не знаю; если интересует англоязычная литература, с удовольствием поделюсь. Если возникнут какие либо вопросы; всегда буду рад помочь.

По поводу диагностики острого аппендицита, смотрите эту ссылку http://radiographia.ru/node/30

Исследование кишечника надо проводить линейными высокочастотными датчиками, минимум 5 мегагерц и выше. Необходимо запастись терпением и на забывать о значении адекватной компрессии. В ниже приведенных постах я публикую подборку из нескольких источников, которые есть в свободном доступе. С русским переводом первой книги я не полностью согласен, но книга относительно старая. Современные подход отражен в англоязычных источниках:

Сонографические признаки патологии кишечника:

Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют вид «мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур.
1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной диагностической информации из-за большой вариабельности толщины стенки при ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное утолщение обычно очевидно. Пищевод, желудок, кишечник 111
2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки. Асимметричное утолщение кишечной стенки — «атипичная мишень» — неспецифичное появление, но показательно при патологии
кишечника.
3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при длительном наблюдении.
4) Неровный контур кишки.

Инфекционный энтерит: Mожет вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки — болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагно-
стируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т. д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника.

Аппендицит — второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем. Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем
8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия. В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко Пищевод, желудок, кишечник 115 спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.
Мукоцеле аппендикса
Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев- является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаще всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины. Стенографические проявления Кистозное образование, не связанное с паренхиматоз-
ными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле. Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии. Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов. Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости.
Инвагинация
Инвагинация — образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаще. Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид «псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, Б то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. Было предпринято гидростатическое расправление инвагината под контролем ультразвукового исследования и оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью будет проходить лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие.

Differential Diagnosis in
Abdominal Ultrasound
R. A. L. Bisset
MBBS, FRCR, MHSM
Consultant Radiologist, North Manchester General
Hospital and Booth Hall Children’s Hospital,
Manchester, UK.
A. N. Khan
MBBS, FRCP (Edin), MRCS, DMRD, FRCR, MHSM
Consultant Radiologist, North Manchester General
Hospital, Lecturer in Diagnostic Radiology, Faculty
of Medicine, University of Manchester, UK

Imaging Ultrasound in Acute appendicitis:
US should be the first preferred modality. The sensitivity and specifity for the diagnosis are both 85-95%.
A 5.0-7.5 MHz linear array transducer has to be used to examine the patient at the point of maximal tenderness
in the lower right abdomen. Gradually applied compression may displace other loops of the bowel. Longitudinal and transverse scans
are performed. If the appendix cannot be identified, a complete scan of the whole abdomen should be performed because of the variability of the appendiceal position and in order to exclude other reasons for the abdominal pain.
Possible Findings
? Transversal: target sign
? Diameter > 6 mm, not compressible
? Longitudinal: tubular structure, blind end
? Hyperperfusion
? Appendicoliths
? Periappendiceal / intraperitoneal fluid
? Abscess formation
Pitfalls
? Retrocecal appendix is difficult or even not visible
? After perforation the appendix is no longer distended
and is difficult to visualize; the patient feels sometimes
better after perforation
? Many other diseases may mimic appendicitis, such as
yersiniosis, Crohn’s disease, distal intestinal obstruction
in cystic fibrosis and even gastro-enteritis with
mesenteric adenitis
? Most serious differential diagnosis in female is the
torsion of the right ovary, so the ovaries have to be
visualized in the examination
? The first menstruation in young patients often causes
pain similar to an appendicitis

Primer of Diagnostic Imaging. Third edition. Mosby 2003

Целиакия:
Ultrasonography of infants with known celiac disease detects abdominal fluid and hyperperistalsis
in most. The US findings in adults include fluid-filled, dilated small bowel.
Disordered motility is common. Bowel wall thickening is mild; marked thickening suggests hypoproteinemia, and asymmetric thickening
raises suspicion for a neoplasm. Abdominal fluid is found in a minority. None of these findings are pathognomonic, but detection of
several findings should raise suspicion for this disease.

Болезнь Крона:
Abdominal US achieves sensitivities and specificities of 90% to 95% in detecting Crohn’s
disease location. With established disease, small bowel wall thickness is generally >5mm. Some authors consider an US bowel wall thickness >7mm to be “diagnostic” for inflammatory bowel diseases, a generous thickness indeed, which achieves high specificity, but, similar to CT, a thick bowel wall is not synonymous with Crohn’s disease. A stenosis, regardless of etiology, is usually associated with a thickened bowel wall. Effacement of the five bowel wall layers in a thickened bowel wall, as visualized by US, signifies more severe disease activity than if all five wall layers are identified. Little data exists on the accuracy of US in detecting mild small bowel abnormalities, such as the presence mostly of aphthae. Likewise, a correlation of bowel wall thickness with disease activity appears rather simplistic. Doppler US detects significantly greater superior mesenteric artery blood flow in patients with Crohn’s disease than in controls.Vessel density in affected bowel loops, measured by Doppler US, reflects disease activity. Superior mesenteric artery resistive indices (RI) also reflect disease activity.Whether such Doppler US blood flow measurements are of clinical relevance in detecting or following disease activity remains to be established. These findings of increased blood flow in diseased bowel should be balanced by laser Doppler flowmetry data from surgery revealing that blood flow in a bowel containing aphthae is slightly less than in normal tissue and with
inflammation progression bowel blood flowactually decreases. Ultrasonography probably detects most Crohn’s-associated abscesses, but the yield for stenoses and fistulas is inconstant and sufficiently low to limit the application of US to specific situations.

Ишемия:
Ultrasonography findings suggesting small bowel ischemia consist of thickened bowel wall and absent blood flow, identified by color Doppler US; bowel wall thickening with readily apparent color Doppler flow suggests inflammation.

Гематома тонкого кишечника:
Ultrasonography reveals a hematoma as focal bowel wall thickening, at times consisting of a thick, hyperechoic inner layer and a thin, hypoechoic outer layer; the bowel lumen tends to be narrowed, decreased peristalsis is evident, and often fluid is identified between involved bowel loops.

Обструкция тонкой кишки:
Ultrasonography studies of patients with acute abdominal pain have achieved sensitivities of 75% to 95% in detecting an obstruction, yet
closer perusal makes it difficult to place these studies in a proper perspective. Ultrasonography is more often employed to study the bowel in Europe rather than the United States or Canada, where it has been supplanted by CT and, to a lesser extent, by MRI. Conventional US readily identifies extraluminal fluid; such fluid is present in about two thirds of patients with small bowel obstruction.
Duplex Doppler US has been used to differentiate between obstruction and paralytic ileus, with results similar to those obtained during a
physical examination,namely, in the early stages of mechanical obstruction. Doppler US reveals hyperperistalsis proximal to the obstruction; in long-standing obstructions, as expected, a decrease in intensity and duration of peristalsis predominates. Dilated and atonic segments are identified in adynamic ileus, although some bowel motility usually is still present. Fluoroscopic observation of contrast-filled loops of bowel identifies similar peristaltic activity, although most fluoroscopists tend to rely little on these observations.

УЗИ в диагностике заболеваний толстой кишки:
Compared to other intraabdominal sites, colon US is rather limited. In some centers it has found a niche in following patients with colonic
Crohn’s disease but appears less useful with ulcerative colitis and diverticulitis. Its role in pediatric intussusception reduction is well established, less so in adult tumor detection and staging. Ultrasonography findings are not disease-specific. Also, in general, a negative US examination does not exclude disease. Colon US performed after a water enema is called hydrocolonic sonography (occasionally a
methylcellulose-water mixture is used). Hydrocolonic US does detect larger polyps but it is very operator dependent and has been overshadowed by CT colonography. Doppler US evaluates colonic blood flow. Thus viability of an obstructed bowel segment is suspected if Doppler US detects no blood flow. Similarly, in inflammatory bowel disease and in acute appendicitis Doppler flow through a thickened bowel segment can suggest an acute or ongoing inflammation. The published terminology is somewhat inconsistent for US performed with rectal probes: Endoscopic and endoluminal US include either a rectal or vaginal probe, whereas the terms transrectal and endorectal US are used interchangeably. Anorectal echo-endoscopy and similar terms are also in use. Endovaginal US evaluates the rectum and adjacent structures, including puborectalis muscle thickness, sphincter thickness, and sphincter defects. Distending the rectum with a water enema better delineates perirectal tissue planes. Endorectal US defines surrounding structures. Urogenital structures and perirectal spaces are readily imaged. Both proctography and endorectal US evaluate internal and external rectal sphincters. Three-dimensional endorectal US appears to provide more accurate control of a biopsy needle toward a perirectal lesion than is available with other modalities, although the data for this are sparse. The current primary use of endorectal US is in a setting of rectal cancer and in the workup of evacuation disorders. Available US miniprobes fit through the working channel of an endoscope. Similar to upper gastrointestinal endoscopic US, the role of flexible colonoscopic US in detecting and staging neoplasms is not yet clear.

Jovitas Skucas
Advanced Imaging of the Abdomen
© Springer-Verlag London Limited 2006

источник

Роль и значение ультразвукового исследования в процессе диагностики острого аппендицита как актуальной проблемы современной хирургии. Исследование основных ультразвуковых симптомов воспалительных изменений червеобразного отростка, их анализ и значение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Данные УЗИ при остром аппендиците

1. Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита

Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и лечение острого аппендицита остаются актуальными проблемами современной хирургии.

Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют безошибочно поставить диагноз. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением аппендикса, снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии [3 — 9].

В нашей клинике одной из первых в стране была создана круглосуточная ультразвуковая служба. Это позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗ-исследование позволило объективно оценивать характер происходящих изменений в правой подвздошной области, определять выбор рационального операционного доступа и адекватного анестезиологического пособия.

За период с 1997 по 1999 годы нами осмотрено 1246 больных с подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковое исследование выполнялось на диагностических аппаратах Logiq 400 и Logiq 500 фирмы General Electric. Исследование больных начинали по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита нами были выявлены в 116 случаях, что составило 29,5% среди больных, которые были впоследствии оперированы (394 человека).

К прямым признакам острого аппендицита относим непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. В сагиттальном срезе на эхограммах измененный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого 0,8 — 1,5 см. В поперечном срезе аппендикс имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый камень.

У всех больных с визуализированным при УЗИ аппендиксом интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный и наиболее часто эмпиема червеобразного отростка), а сроки заболевания составляли не менее 12 — 18 часов.

У 278 больных при УЗИ органов брюшной полости прямых признаков острого аппендицита выявлено не было. Однако у них были диагностированы деструктивные формы острого аппендицита. При ретроспективном анализе эти больные госпитализированы и оперированы в первые 12 — 18 часов от начала заболевания и в многочисленных случаях отмечалось атипичное расположение отростка.

Прямая визуализация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями анатомического расположения аппендикса (ретроцекальной, ретроперитонеальной и тазовой локализациях отростка). Трудности в интерпретации ультразвуковой картины исследуемой области могут также возникать и при наличии выраженной пневматизации кишечника. Все эти перечисленные факторы, по нашему мнению, ни в коей мере не должны являться основанием для отказа в проведении детального осмотра правой подвздошной области, в попытке визуализировать червеобразный отросток.

Ценным, на наш взгляд, является выявление косвенных признаков острого аппендицита, что особенно важно в сложных для диагностики ситуациях. К косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита мы относим визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Данная ультразвуковая картина соответствует измененному червеобразному отростку с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка и вялоперистальтирующими петлями кишечника («рыхлый» воспалительный инфильтрат).

К косвенным признакам также относятся паретичные петли кишечника, визуализирующиеся в правой подвздошной области и других отделах брюшной полости. Нередко выявляется незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального тонкой кишки, отмечается увеличение их диаметра. Выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки также относим к данной группе эхосимптомов.

Несомненно, ценным косвенным признаком острого аппендицита является наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, что свидетельствует о развитии местного перитонита.

Во всех случаях косвенные УЗ-признаки острого аппендицита были подтверждены интраоперационно.

Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.

Периаппендикулярный инфильтрат при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен у 24 больных, из них с признаками абсцедирования — в 9 наблюдениях. Необходимо отметить, что диагностика периаппендикулярного инфильтрата представляет определенные трудности при решении вопроса об его абсцедировании. В данных случаях наиболее ценным является динамическое УЗИ, когда при последующих исследованиях выявляются признаки абсцедирования в виде появления и увеличения в размерах эхонегативных жидкостных участков.

Для удобства интерпретации динамической ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата и выбора дальнейшей тактики лечения мы выделяем три основные варианта:

1 вариант — характеризуется уменьшением размеров визуализируемого периаппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки. Данный вариант течения соответствует регрессирующему периаппендикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

2 вариант — характеризуется стабильностью имеющейся ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5 — 7 суток. При 2 варианте течения считаем рациональным смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение ультразвукового динамического мониторинга.

3 вариант — соответствует абсцедированию периаппендикулярного инфильтрата, что требует проведения дренирующих манипуляций. Результаты ультразвукового исследования позволяют с учетом индивидуальных особенностей решить вопрос о дальнейшей тактике лечения, выбрать наиболее рациональный операционный доступ.

Необходимо отметить, что в диагностике осложнений острого аппендицита УЗИ органов брюшной полости имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапароскопическим исследованием. В подтверждение приводим один из клинических примеров.

Больной Л., 34 лет, поступил в клинику в экстренном порядке через две недели от момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. В течение трех последних суток больной отмечает подъем температуры тела до 39° С. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области определяется неподвижный болезненный инфильтрат. Лейкоциты крови — 18,9 х 109/ л. При экстренном УЗИ у больного в правой подвздошной области определяется больших размеров (10 х 9 см) конгломерат, с вовлеченными в него неперистальтирующими петлями кишки, плотными включениями и жидкостными участками неправильной формы в центре. Было дано заключение: периаппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. В экстренном порядке больному выполнено лапароскопическое исследование, при котором признаков абсцедирования инфильтрата выявлено не было. Учитывая данные УЗИ, больной был оперирован: произведено вскрытие периаппендикулярного абсцесса (» 500 мл гноя).

Таким образом, накопленный опыт убедил нас в том, что диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития.

Большое значение, на наш взгляд, приобретает ультразвуковое исследование органов брюшной полости при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Почти у каждого третьего больного (406 пациентов, 32,6%) с подозрением на острый аппендицит при УЗИ была выявлена другая патология, которая объясняла клиническую картину и в последующем меняла алгоритм ведения больного. В этой группе наиболее часто встречалась острая урологическая, билиопанкреатическая и гинекологическая патология.

Больная А., 27 лет. Поступила в клинику через 24 часа от начала заболевания, с жалобами на боли в правой подвздошной области, температуру тела 38,0° С. При осмотре в приемном отделении заподозрен острый аппендицит. Больной выполнено экстренное УЗИ, при котором в проекции правых придатков матки выявлено эхонегативное образование неправильной формы с наличием плотных включений и перегородок. Интраоперационно у больной — пиовар справа.

Таким образом, мы считаем, что экстренное УЗИ необходимо проводить всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит как при неясной клинической картине, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи и результаты УЗИ могут повлиять на дальнейший алгоритм ведения больного. При диагностированном остром аппендиците во многих случаях результаты УЗИ определяют выбор обезболивания, а также доступ при проведении оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, УЗИ во многих случаях позволяет отказаться от напрасных лапароскопических исследований.

Данные УЗИ при остром аппендиците.

Среди общего числа обследованных больных человек поступивших в дежурный (275), стационар данные УЗИ были расценены как проявления ОА у человек Ультразвуковые симптомы воспалительных изменений червеобразного отростка состояли в увеличении его ширины изменении толщины стенок и различной степени выраженности их слоистости, изменении количества и характера содержимого появлении ригидности наличии признаков, вовлеченности в воспалительный процесс окружающих тканей а также в изменении васкуляризации по данным цветного доплеровского и энергетического картирования кровотока. В последующем диагноз ОА подтвердился в 63 (22,9%), наблюдениях что представляло собой истинно положительные ИП результаты 3 (1,1%) случаях неподтвержденного аппендицита ультразвуковая картина была расценена в качестве ложноположительных ЛП результатов. Анализ ультразвуковой картины сопоставленной с данными визуального осмотра червеобразного отростка при оперативном вмешательстве и результатами гистологического исследования позволил выделить определенные, ультразвуковые признаки характерные для различных форм ОА и его осложнений В соответствии с клинико морфологическими формами ОА выявленные воспалительные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей распределены следующим образом катаральный аппендицит случаев флегмонозный — 9, аппендицит гангренозный аппендицит — 29, — 9, эмпиема червеобразного отростка аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы и соответственно — 7 5. Ультразвуковая картина изменения червеобразного отростка при катаральной форме аппендицита заключалась в визуализации трубчатых структур при продольном сканировании и кольцевидных структур при поперечном сканировании шириной до 7-10 мм Толщина стенок. достигала 2-3 мм при отчетливом сохранении слоистости и повышении контрастности слоев. У пациентов с катаральной формой аппендицита неоднородное гипоэхогенное содержимое червеобразного отростка установлено 5 наблюдениях а в случае на фоне экссудата обнаружен, 1 копролит (рис. 1, а). Эластичность червеобразного отростка при компрессии характерная для, его физиологического состояния при катаральной форме воспаления отсутствовала на участках вовлеченных в воспалительный процесс т.е. возникала его ригидность Непосресственно в периаппендикулярном пространстве патологических жидкостных скоплений не выявлялось. В случаях обнаруживалось не большое количество выпота между петлями кишечника правой подвздошной области. В режиме цветного и энергетического картирования кровотока в стенке отростка визуализирововались единичные сосудистые веточки. Более четко регистрировались сосуды в области брыжейки червеобразного отростка. Сосудистый рисунок в стенках прилежащих петель кишечника в режиме ЦДК определялся отчетливо в виде единичных сосудистых ветвей большей ширины чем в червеобразном отростке Данные изменения обнаружены у больных которые поступили, спустя 10-22 ч от начала заболевания.

Признаки флегмонозного аппендицита, обнаруженного в 29 наблюдениях, заключались в еще большем увеличении диаметра отростка, который достигал 7-13 мм, а толщина его стенок увеличивалась до 3-4 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышалась, что особенно выделялось по сравнению с контрастностью слоев стенок прилежащих петель кишечника. В полости отростка в 25 случаях наблюдался неоднородный гипоэхогенный экссудат, количество которого было различным, а в 5 случаях обнаружены копролиты. При компрессии отмечалась значительная ригидность отростка, который независимо от степени компрессии сохранял свою форму и положение. В 9 случаях наблюдалось небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. В режимах цветного и энергетического картирования внутристеночный кровоток отростка характеризовался визуализацией многочисленных сосудистых ветвей, которые в некоторых случаях при сканировании его в поперечном сечении придавали отростку вид цветной короны либо при продольном сканировании — вид цветных дорожек. Обнаруживалось также явное преобладание сосудистого рисунка червеобразного отростка над сосудистым рисунком прилежащих петель кишечника (рис. 2). Флегмонозные изменения установлены уже спустя 5 ч от начала заболевания. У 9 обследованных пациентов с гангренозной формой аппендицита при продольном сканировании червеобразные отростки визуализировались не на всем протяжении из-за акустических помех отэхогенного содержимого прилежащих петель кишечника. Отростки имели ширину 8-12 мм, толщина их стенок в доступных для осмотра участках достигала 2-4 мм. Слоистость на различных по протяженности участках была нарушена за счет разрушения слизистого и подслизистого слоев, при этом толщина и эхогенность стенки в таких участках снижалась, а контрастность исчезала. Содержимое в полости отростка в 8 случаях было гипоэхогенно и неоднородно, в 1 случае на фоне экссудата обнаруживался копролит. При исследовании с компрессией наблюдалась повышенная ригидность отростка. В периаппендикулярном пространстве у 6 пациентов установлено небольшое количество выпота, а у 8 жидкость выявлялась между петлями кишечника правой подвздошной области. Контрастность слоев стенок прилежащих петель кишечника повышалась, что свидетельствовало о вовлечении их в воспалительный процесс. В режимах энергетического и цветного доплеровского картирования обнаруживались единичные цветовые сигналымот сосудов в участках стенки отростка, где не успели наступить деструктивные изменения. Кровоток сосудов брыжейки червеобразного отростка регистрировался четко. Сосудистый рисунок в прилежащих петлях кишечника при этой форме значительно преобладал над сосудистым рисунком червеобразного отростка, что подтверждало их вовлеченность в патологический процесс (рис. 3). Выявленные изменения наступили спустя 7-46 ч от начала заболевания.

Ультразвуковая картина эмпиемы червеобразного отростка, диагностированная в 4 случаях, отличалась от картины вышеописанных форм за счет увеличения диаметра отростка до 21 мм, обусловленного обильным гипоэхогенным экссудатом в его полости. Структура стенок червеобразного отростка, толщина которых составляла 2-3 мм, отличалась неоднородностью и нарушением дифференцировки слоев за счет выраженного разлитого деструктивного процесса, сопровождавшегося в целом понижением эхогенности стенки отростка. При компрессии отмечалась его выраженная ригидность. В 2 случаях выявлены и копролиты, обтурирующие выходной отдел полости червеобразного отростка.

При этой форме аппендицита только в 1 наблюдении обнаружен выпот вокруг червеобразного отростка. Контрастность стенок прилежащих петель кишечника, так же как и при гангренозном аппендиците, была повышена. В режиме ЦДК сосудистый рисунок в стенке отростка определялся лишь в зоне расположения брыжейки. В других отделах кровоток четко не регистрировался. Эмпиемы червеобразного отростка развились в течение 1 сут с момента появления признаков заболевания.

Аппендикулярные инфильтраты, обнаруженные в 7 случаях, выглядели как неподвижные, ригидные, неправильной формы образования с недостаточно четкими границами, неоднородной эхоструктурой, со скоплениями гипоэхогенной жидкости. Толщина стенок вовлеченных в процесс петель кишечника превышала 3 мм, повышалась контрастность слоев стенки. Перистальтика кишечника в зоне инфильтрата отсутствовала. Червеобразный отросток визуализировался нечетко из-за деструктивных изменений в стенке самого отростка и инфильтрации в окружающих тканях. Ширина его видимых отделов достигала 10 мм, а толщина стенки — 3-4 мм. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника, вовлеченных в инфильтрат.

При развитии периаппендикулярного абсцесса в 5 установленных случаях в правой подвздошной области обнаруживался инфильтрат с более четкими границами. В проекции инфильтрата наблюдалась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым, в которой на фоне жидкости определялись фрагменты червеобразного отростка. Видимые отделы отростка имели ширину до 9 мм, а стенки его были толщиной 3 мм и характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без четкой дифференцировки слоев. В полости сохраненных фрагментов червеобразного отростка имелось небольшое количество гипоэхогенного экссудата. В режиме ЦДК сосудистый рисунок стенки отростка не определялся в отличие от выраженного усиленного сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника.

Аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы обнаруживались спустя 3-10 сут от начала заболевания. Наряду с ИП результатами получено 3 ЛП результата. В этих наблюдениях в зоне наибольшей болезненности в правой подвздошной области определялась трубчатая структура шириной до 10 мм, толщина стенок 3-4 мм, с сохранением слоистости и повышением контрастности. При компрессии отростки не изменяли своей формы и положения. Перистальтических движений за время наблюдения не зафиксировано. Врежиме ЦДК определялись единичные цветовые сигналы сосудистого рисунка стенки. Эта картина была расценена как катаральная форма аппендицита. При этом убедительных клинических данных, свидетельствующих о наличии ОА, не получено. Дальнейшее обследование показало, что в 1 случае имела место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в другом — апоплексия правого яичника, а в третьем — ущемленная пахово-мошоночная грыжа. При этих состояниях спазмированный, реактивно измененный участок тонкой кишки имитировал воспаленный червеобразный отросток.

В подавляющем количестве наблюдений (в 209 из 275, 76%) ультразвуковых признаков патологических изменений червеобразного отростка не обнаружено. Из этого числа истинно отрицательные (ИО) результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 194 (70,5%) наблюдениях и ложноотрицательные (ЛО) — в 15 (5,5%) наблюдениях. Заболевания, клиническая картина которых требовала дифференциальной диагностики с острым аппендицитом и при которых при УЗИ не было получено признаков острого воспаления червеобразного отростка, представлены в таблице. ЛО результаты получены у 15 пациентов. Их причинами явились атипичное расположение червеобразного отростка (6 случаев), спаечный процесс, деформирующий отросток (2), выраженный метеоризм толстого кишечника (6), беременность во втором триместре (1).

Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 80,7%, специфичность — 98,4% и точность — 93,4%.

аппендицит червеобразный отросток ультразвуковой

На сегодняшний день УЗИ прочно зарекомендовало себя в широкой клинической практике при исследовании больных с острой абдоминальной болью, в том числе и при болевом синдроме в правой подвздошной области для исключения или подтверждения острого аппендицита.

Полученные в данном исследовании показатели диагностической эффективности свидетельствуют о высокой специфичности ультразвуковой семиотики острого аппендицита, его форм и осложнений.

Причины, приводящие к ЛО результатам, убедительно аргументируют более низкую по сравнению со специфичностью чувствительность метода. В целом высокие показатели диагностической эффективности сонографии стали возможными благодаря применению сочетания В-режима с цветными доплеровскими методиками картирования кровотока.

1. Беляева О.А. Клиническое значение ультразвуковой диагностики внутрибрюшных осложнений острого аппендицита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988.

2. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроз-3. дов Г.Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. М.: Триада-Х. 1998. 128 с.

4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1996.

5. Ермолов А.С., Трофимова Е.Ю. Неотложный ультразвук. Острый аппендицит: практическое руководство. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М.: СТРОМ, 2003. 48 с.

6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. №1.

7. Шевякова Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: ЦИУВ, 1992.

8. Garcia-Aguayo F.J., Gil P. Sonography in acute appendicitis: diagnosis utility and influence upon management and outcome // European Radiology. 2000. №10. P. 1886-1893.

Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.

курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018

Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация [1,5 M], добавлен 03.02.2016

Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация [1,1 M], добавлен 13.04.2014

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.

история болезни [35,3 K], добавлен 18.11.2013

Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация [4,8 M], добавлен 28.03.2016

Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.

дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014

Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация [3,1 M], добавлен 19.12.2016

Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.

презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015

Определение и распространенность острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014

Ретроградное удаление червеобразного отростка. Последовательность и этапы проведения хирургической операции. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка.

презентация [600,7 K], добавлен 24.03.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита

Ультразвуковые критерии острого аппендицита

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: визуализация слепо- заканчивающейся тубулярной структуры в точке максимальной болезненности с максимальным наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии, аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном допплеровском исследовании, часто содержит каловый камень, а также наличие дополнительных признаков аппендицита (воспаленной эхогенной жировой ткани, окружающей аппендикс, периаппендикулярной жидкости, признаков воспаления слепой> кишки, лимфаденопатия).

Основные ультразвуковые критерии острого аппендицита (аппендикулярные):

Максимальный наружный диаметр аппендикса

Максимальный наружный диаметр аппендикса является одним из наиболее важных критериев в установлении ультразвукового диагноза острого аппендицита.

Аппендикс считается расширенным, если под действием компрессии его наружный переднеезадний размер, измеренный при поперечном сканировании, более 6 мм. Для более точных измерений нужно измерять максимальный наружный диаметр, как при поперечном, так и продольном сканировании, измеряя его несколько раз. Многие исследования указывают на 100% специфичность этого признака (расширение аппендикса более 6мм) в диагностике острого аппендицита, хотя недавние исследования говорят о меньшей специфичности этого признака и большей его специфичности, если наружный максимальный диаметр аппедикса 7 мм и более. Диаметр аппендикса менее 6 мм практически исключает острый аппендицит. Кроме измерения максимального наружного диаметра, также измеряется толщина стенки аппендикса. При воспалении стенка аппендикса утолщается. Стенка аппендикса считается утолщенной, если ее толщина более 2 мм (независимо от возраста).

Измерение толщины стенки воспаленного аппендикса может быть затруднено, так как воспаленная стенка аппендикса может быть неразличима от гипоэхогенного гноя в просвете аппендикса, таким образом, делая измерения толщины стенки аппендикса неточными, а также слизистую оболочку бывает трудно идентифицировать внутри аппендикса. Не всегда воспаленный аппендикс имеет утолщенную стенку, так, например, расширенный аппендикс, вследствие высокого внутрипросветного давления, может иметь тонкую стенку. Учитывая сложности измерения толщины аппендикулярной стенки, а также невысокую чувствительность этого критерия в диагностике острого аппендицита, этот критерий уступает по значимости максимальному наружному диаметру, являющимся главным измерением в сонографии аннендикса. Измерение толщины стенки аппендикса может быть полезно в совокупности с другими критериями, особенно при небольшом расширении аппендикса.

Максимальный наружный диаметр должнен быть измерен в нескольких местах на протяжении всего отростка, для исключения или подтверждения фокального воспаления аппендикса.

В одном исследовании было отмечено, что нормальный аппендикс, заполненный фекалиями, может иметь увеличенный наружный диаметр, что часто приводит к ложной диагностике острого аппендицита (особенно при небольшом увеличении до 7 мм). В этом исследовании максимальный наружный диаметр нормального аппендикса, заполненный фекалиями, был 0.54 — 1.03 см (средний диаметр 0.68 см). Средняя толщина стенки аппендикса 0.15 см. Нормальная слоистость стенки аппендикса была сохранена, аппендикс поддавался компрессии, а также не было признаков воспаления периаппендикулярной жировой ткани во всех случаях.

Также не была обнаружена гиперемия стенки аппендикса при цветном допплеровском исследовании. Поэтому, когда обнаружен аппендикс с максимальным наружным диаметром более 6 мм при отсутствии признаков воспаления (нормальная толщина стенки аппендикса, сжимаемость при компрессии, наличие перистальтики, отсутствие гиперемии стенки аппендикса при цветном допплеровском исследовании, отсутствие воспаления периаппендикулярной жировой ткани и жидкости), то в этом случае аппендикс считается нормальным.

Наружный максимальный диаметр аппендикса у больных с кистозным фиброзом, но асимптоматичных для острого аппендицита, может быть более 6 мм, так как расширение аппендикса происходит вследствие заполнения его просвета мукоидом. Абдоминальный синдром при кистозном фиброзе является частым, поэтому при сонографии аппендикса у пациентов с такой патологией диагноз острого аппендицита должен базироваться на других признаках воспаления, включающих воспаление мезентериального жира или сальника, гиперемии стенки аппендикса при цветном или энергетическом доплеровском исследовании, нарушение слоистости стенки аппендикса, наличие периаппендикулярной жидкости, болезненность при компрессии датчиком в месте локализации аппендикса.

Поэтому, несмотря на то, что максимальный наружный диаметр аппендикса является наиболее важным критерием в установлении ультразвукового диагноза острого аппендицита, все же ни один из критериев не может использоваться отдельно в постановке диагноза. Только совокупность критериев повышает точность диагностики.

источник

Монография «Ультразвуковая диагностика острого аппендицита», написанная мной, обобщает лучшие англоязычные научные публикации за период с 2000 по 2009 год.

Источниками информации послужили статьи, опубликованные в известных электронных журналах по радиологии и ультразвуковой диагностике, таких как: Radiographics,

American Journal of Roentgenology, Radiology, British Journal of Radiology, Journal of Ultrasound in Medicine.

А так же сайтов, книг и учебников: Ultrasoundcases.info, eMedicine, Oxford Textbook of Surgery, Schwartz Principles of Surgery, Ultrasound for Surgeons, G. Maconi , G. Bianchi Porro Ultrasound of the Gastrointestinal Tract.

Тема ультразвуковой диагностики аппендицита недостаточно и не на должном уровне освещена в отечественной медицинской литературе, а сам метод диагностики весьма редко применяется на практике. В то время как в США и Европе этот метод является рутинным исследованием в диагностике острого аппендицита.

Надеюсь, что в этой работе вы найдете ответы на основные, интересующие вас, вопросы в области ультразвуковой диагностики острого аппендицита, поскольку изложенная информация, хотя и подана в кратком виде, но носит всеобъемлющий характер.

Ультразвуковая диагностика не стоит на месте, а развивается стремительными темпами. И, возможно, в будущем, введя в Google фразу «острый аппендицит», вы найдете там новые критерии и новые методы диагностики этого заболевания.

Данное электронное издание публикуется на принципах Open Medicine.

Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит является частой клинической проблемой. Диагностика острого аппендицита не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (у 70% пациентов), но атипичная презентация (у 30% пациентов) может привести к диагностическим ошибкам даже самых опытных хирургов, ведущих к отсрочке оперативного лечения и осложнениям. Быстрая и точная диагностика необходима для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия.

На протяжении последних лет частота перфораций и негативных аппендэктомий остается относительно стабильной. Такой же неизменной остается частота негативных аппендэктомийи она особенно высока (достигаету маленьких детейособой трудности в диагностике, а также, зная о серьезных последствиях перфорации аппендикса, хирурги используют более низкий порог для оперативного вмешательства у детей) и женщин детородного возраста (гинекологические проблемы часто имеют клиническую картину сходную с аппендицитом).

Однако удаление нормального аппендикса не совсем безобидная процедура.

При исследовании около 40000 пациентов, подвергшихся аппендэктомии, было отмечено, что негативные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице (5.8 против 3.6 дней), более высокими затратами (18 780 $ против 10 584 $), более высокой частотой смертности (1.5 % против 0.2 %), и более высокой частотой инфекционных осложнений (2.6 % против 1.8 %) по сравнению с результатами у пациентов с аппендицитом. Так же хирургическое вмешательство способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте.

Хирургическая мудрость утверждена на убеждении, что существуют обратные отношения между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфорации. Эта историческая доктрина утверждает, что частота негативных аппендэктомий (20 является приемлемой и, возможно, повышенная хирургическая агрессивность позволит снизить частоту перфорации. Однако последние исследования показали, что интенсивное клиническое наблюдение повышает точность диагностики и снижает частоту негативных аппендэктомий без увеличения частоты перфораций, а также недавние сообщения не показали корреляции между частотой негативных аппендэктомий и частотой перфораций.

Высокая частота негативных аппендэктомий отражает трудность диагностики в дифференциации острого аппендицита от других острых абдоминальных состояний. Поэтому методы визуализации играют ключевую роль в современном исследовании у пациентов с подозрением на аппендицит.

В настоящее время, такие методы визуализации, как СТ (Computed Tomography) и US (Ultrasonography) потенциально изменили правила игры в диагностике острого аппендицита, основной целью которых является повышение точности диагностики острого аппендицита и снижение частоты негативных аппендектомий, а также снижение частоты перфораций, так как быстрая диагностика острого аппендицита у пациентов с сомнительными симптомами сокращает время госпитальной отсрочки в лечении.

В проводимых исследованиях было установлено, что СТ превосходит US в диагностике острого аппендицита. СТ и US имеют сходную специфичность, но СТ имеет более

высокую чувствительность и точность. СТ имеет чувствительность 90 — 100%, специфичность точностьв диагностике острого аппендицита. Ультрасонография имеет чувствительность 75 — 90% (у опытных сонологов выше 90%), специфичность 86 — 100%, точность 87 — 96% ( чем опытнее сонолог, тем выше диагностическая точность).

Значительным ограничением ультрасонографии является то, что чувствительность при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при неперфоративном. При перфорации аппендикс может быть обнаружен только в 38 — 55% случаев. Хотя необходимость оперативного вмешательства в таких случаях будет уже очевидной.

Какой метод предпочтительнее в диагностике острого аппендицита

Основная цель методов визуализации – диагностировать острый аппендицит быстро, с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы и обеспечить дифференциальный диагноз без лапаротомии.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Принципиальными преимуществами ультрасонографии являются: быстрота, неинвазивность, относительно низкая стоимость (60$ против 400$ при СТ), отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя цветной допплер, получение динамической информации при компрессии, а также исключить гинекологическую патологию, которая часто мимикрирует острый аппендицит.

Так как US не обладает ионизирующей радиацией и не уступает СТ в диагностике острых гинекологических состояний, то она рекомендована, как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности.

Недостатками метода являются его низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита, которая еще более снижается при перфоративных аппендицитах, а также высокая зависимость от оператора, выполняющего исследование. Опыт и способности оператора являются важным фактором при всех ультразвуковых исследованиях, но это особенно важно при исследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте, требуется обучение и опыт. Неопытный специалист, выполняющий исследование на плохом оборудовании и/или с применением плохой техники исследования, не может обеспечить хорошими результатами.

Низкий процент визуализации нормального аппендикса является главным недостатком при использовании сонографии у пациентов с подозрением на аппендицит, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза острого аппендицита, в отличие от СТ, где процент визуализации нормального аппендикса очень высок (80 – 100%).

Принципиальными преимуществами СТ является его очень высокая диагностическая точность и меньшая зависимость от оператора, чем при ультрасонографии, легкая интерпретация полученных результатов. СТ особенно ценна у тучных пациентов, для

которых ультразвуковые исследования проводить обычно сложно, а также у пациентов с выраженными болями, чего технически сложно выполнить сонографию аппендикса.

Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикулярного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований. Поэтому компьютерная томография более предпочтительна у пациентов с подозрением на перфорацию, абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике острых абдоминальных состояний, несвязанных с острым аппендицитом, более чувствителен в визуализации нормального аппендикса и в исключении острого аппендицита из дифференциального диагноза. В настоящее время применяется несколько техник СТ для диагностики острого аппендицита, в том числе применяется фокусированная аппендикулярная СТ.

Недостатками метода являются: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации (что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных материалов (внутривенных или ректальных) делают этот метод относительно инвазивным и требует больше времени на исследование.

Magnetic resonance imaging (MRI) также используется для диагностики острого аппендицита. Точность диагностики такая же, как при СТ. Однако имеет более высокую стоимость и в настоящее время MRI не применяется, как первичный стандартный метод визуализации в диагностике острого аппендицита, а применяется как метод резерва, при сомнительных результатах сонографии или при подозрении на перфорацию аппендикса. Особенно полезно применение MRI у беременных женщин и детей, для которых нежелательна ионизирующая радиация при СТ.

Диагностическая лапароскопия может улучшить диагностическую точность, особенно у молодых женщин (прямая визуализация аппендикса и гинекологических проблем), а также используется для аппендэктомии. Однако диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим общей анестезии, при которой могут возникнуть осложнения в 5% случаев.

Но на выбор метода (СТ или US) влияют несколько факторов и в значительной степени зависит от предпочтения клиник. Так, например, в большинстве клиник США комьютерная томография применяется, как первичное диагностическое средство у пациентов с подозрением на острый аппендицит его исключительной точности (клиницисты, применяющие этот метод в диагностике острого аппендицита, уже не могут отказаться от него, настолько высока точность диагностики). В то время, как в Европе, первым методом диагностики является ультрасонография и СТ является методом резерва.

Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит

Ультрасонография применяется, как первое средство для диагностики острого аппендицита и сортировки для последующих радиологических исследований у пациентов с острой абдоминальной болью.

Если ультразвуковые признаки сомнительны и сонография не может дать точного диагноза или имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультрасонографическим диагнозом, или получены нормальные результаты сонографии у пациентов с острой абдоминальной болью, то в таких случаях применяется компьютерная томография.

Возраст пациента, телосложение и пол также являются важными влияющими факторами. CТ и US являются методами, дополняющими друг друга. Так ультрасонография может быть полезна для пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного СТ исследования сомнительны.

Полезность применения сонографии в диагностике острого аппендицита в настоящее время дискутируется. Одни считают сонографию аппендикса рутинным методом, другие рекомендуют US только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование опытным хирургом имеет точность диагностики 71 — 97%.

Низкая чувствительность ультрасонографии, как метода, в диагностике острого аппендицита, высокая а также низкий процент визуаизации нормального аппендикса – являются основными ограничениями для применения ультрасонографии, как скринингового диагностического теста. Также было отмечено, что при клиническом диагнозе острого аппендицита отрицательный результат ультрасонографии, как следствие низкой чувствительности метода или ошибок, мог влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (СТ или повторные US) могут требовать дополнительного времени и удлинять время перед оперативным лечением, повышая риск перфорации. Поэтому, в настоящее время, сонографию аппендикса не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами острого аппендицита, которые подвергаются немедленному оперативному лечению, а рекомендовано применять ее только при подозрении на аппендицит, в клинически неясных случаях (у пациентов с нетипичными или спутанными клиническими результатами).

Однако существует и другое мнение: ультрасонографию выполнять всем пациентам, как с клинически диагностированным, так и с подозрением на острый аппендицит (в клинически неясных случаях). Оно обусловлено тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы аппендицита не всегда отражают диагноз острого аппендицита. В то время, как специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита очень высокая (идентична СТ исследованию), поэтому при визуаизации аппендикса диагноз практически обеспечен (а при легкой визуализации аппендикса диагноз будет обеспечен за считанные минуты). Обнаруженный аппендикс при ультрасонографии позволит избежать ионизирующей радиации при СТ, что особенно важно для детей и беременных женщин. Ультрасонография также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном остром аппендиците аппендикс на ультрасорографии будет обнаружен далеко от точки McBurney. Также остается неизменной частота негативных аппендэктомий (до 30%) и особенно высока она (до 50%) у молодых женщин и маленьких детей, в то время как ультрасонография способна быстро выявить многие альтернативные диагнозы и помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов.

Разумный подход клиницистов к результатам сонографии в совокупности с результатами клинических критериев Alvarado помогут поставить правильный диагноз и снизить число негативных аппендектомий, без увеличения числа перфораций.

Шкала Alvarado в диагностике острого аппендицита.

Шкала представлена 6 клиническими и 2 лабораторными критериями, с общим количеством баллов, равным 10.

Для лучшего запоминания шкалы Alvarado применяется мнемоническая подсказка

MANTRELS (заглавные буквы каждого критерия)

M igration of pain to the right iliac fossa (миграция

боли в правую подвздошную ямку)

A norexia (отсутсвие аппетита)

N ausea/Vomiting (тошнота/рвота)

T enderness in the right iliac fossa (болезненность в

R ebound pain (положительный

E levated temperature (fever) (повышенная температура)

S hift of leukocytes to the left (смещение лейкоцитарной

Менее 5 баллов – аппендицит маловероятен 5 – 6 баллов – возможен аппендицит 7 – 8 баллов – вероятен аппендицит

9 – 10 баллов – аппендицит наиболее вероятен

Анатомия и патофизиология

Анатомия илеоцекальной зоны. Аппендикс отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, приблизительно на 2 см ниже илеоцекального клапана и имеет длину в среднем 10 см.

Отношение основания аппендикса к слепой кишке остается постоянным, но остальная свободная часть аппендикса может занимать различные положения: ретроцекальное, латеральное, медиальное, тазовое положение, над терминальным отрезком тонкого кишечника или под ним.

Хирургическая анатомия аппендикса. Локализация аппендикса может быть в любом месте радиуса очерченной окружности.

В большинстве случаев аппендикс подвижен внутри перитонеальной полости и только воспаление фиксирует его в определенном месте. Позиция аппендикса определяет клиническую презентацию острого аппендицита. И значительные трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичной локализации самой слепой кишки. При тазовом расположении аппендикс, прилегая к мочевому пузырю, матке или маточным трубам может симулировать гинекологическую или урологическую патологию. Воспаленный аппендикс, расположенный ретроцекально, может раздражать правый мочеточник и поясничную мышцу, даже может симулировать патологию желчного пузыря при высоком его расположении.

Воспаленный аппендикс с воспаленной мезентериальной жировой тканью.

Основной причиной острого аппендицита является обструкция просвета аппендикса. Наиболее частой причиной обструкции являются каловые камни или гиперплазия лимфоидной ткани, которая ассоциирована с респираторным заболеваниям,

инфекционным мононуклеозом и гастроэнтеритом. Менее часто обструкция вызывается сгущенным барием после предыдущих рентгенологических исследований, опухолями, семенами овощей и фруктов, кишечными паразитами.

Каловые камни образуются внутри просвета аппендикса из плотных каловых масс и неорганических солей. Каловые камни аппендикса присутствуют в 11 случаев неосложненного острого аппендицита, в 65% случаев гангренозного аппендицита без перфорации и в 90% случаев гангренозного аппендицита с перфорацией (каловые камни часто ассоциированы с перфоративным аппендицитом)

Проксимальная обструкция просвета аппендикса и продолжающаяся нормальная секреция слизистой оболочки аппендикса быстро приводят к его растяжению и повышению внутрипросветного давления. Растяжение продолжается вследствие продолжающейся секреции и быстрого размножения бактерий, находящихся в аппендиксе. Растяжение аппендикса рефлекторно вызывает тошноту и рвоту, диффузная висцеральная боль становится более выраженной.

Воспалительный процесс вскоре вовлекает серозную оболочку аппендикса и переходит на прилегающий париетальный перитонеум, что вызывает характерное смещение боли в правый нижний квадрант. Эта соматическая боль становится постоянной и более выраженной, чем ранняя висцеральная боль. Классического смещения боли может не быть и точка максимальной болезненности может находиться в другом месте от точки McBurney, если аппендикс имеет атипичную локализацию.

Повышение внутрипросветного давления, в конце концов, превышает давление капиллярной перфузии, что приводит к венозному застою, нарушению артериального притока и ишемии ткани. Бактерии размножаются в просвете аппендикса и проникают в его стенку, вызывая трансмуральное воспаление. Продолжающаяся ишемия приводит к аппендикулярному инфаркту и перфорации. Перфорация обычно наступает в одной из инфарктных зон и обычно наступает сразу же за местом обструкции, а не на верхушке аппендикса, вследствие эффекта диаметра при интралюминальном напряжении.

Если перфорация произошла, то формируется периаппендикулярная флегмона или абсцесс в том случае, если слепая кишка, петли тонкого кишечника и сальник способны оградить воспаление. Перитонит развивается при свободной перфорации в брюшную полость.

Смертность от острого аппендицита составляет 0.2 – 0.8%, у детей 0.1- 1% и у пожилых пациентов достигает 20%.

Ультрасонграфия аппендикса

Ультрасонграфия аппендикса состоит из составляющих:

1) поиска самого аппендикса, как тубулярной структуры при продольном сканировании и мишени при поперечном сканировании.

2) выявления основных и дополнительных ультразвуковых признаков воспаления в обнаруженном аппендиксе, таких как увеличение диаметра аппендикса (более 6 мм), отсутствие перистальтики, несжимаемость при компрессии, наличие калового камня в просвете аппендикса, гиперемия стенки аппендикса при цветном доплеровском исследовании, признаки воспаления окружающей жировой ткани и слепой кишки, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне. Или их отсутствие (отрицательный результат сонографии аппендикса).

На основе этих составляющих (визуализируется аппендикс или нет, и если визуализируется, то присутствует в нем воспаление или нет) формируется ультразвуковое заключение.

Вначале выполняют скрининговую абдоминальную сонографию для исключения альтернативных диагнозов (острый холецистит, острый панкреатит, камень в правом мочеточнике, острую гинекологическую патологию, разрыв абдоминальной аорты и др.). Затем приступают к сонографии аппендикса.

Однако во многих клиниках вначале приступают к сонографии аппендикса, после чего выполняют абдоминальную сонографию. Можно выполнять исследование в следующем порядке: вначале выполняется сонография аппендикса и если получен отрицательный результат, то выполняется абдоминальная сонография, если же при абдоминальной сонографии не выявлен альтернативный диагноз, объясняющий симптомы, то вновь возвращаются к сонографии аппендикса, но с более тщательным, расширенным поиском и с применением дополнительных методик исследования.

После отрицательного результата сонографии аппендикса сонолог может сконцентрировать внимание на поиске альтернативных диагнозов в правом нижнем квадранте, мимикрирующих острый аппендицит (инфаркт сальника, воспаление жирового подвеска, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит, энтероколит и др.).

Сонография аппендикса выполняется высокочастотным линейным датчиком 5 – 7,5 МГц и выше (до13.5 МГц). А также с успехом применяется высокочастотный конвексный датчик, который обеспечивает более широкий обзор. Чем тоньше и младше пациент, тем выше должна быть частота датчика. Если воспаленный аппендикс обнаружен при использовании датчика с частотой 5 МГц, то для более детального изучения признаков воспаления можно использовать линейный или конвексный датчик с частотой 7.5 – 13.5 МГц.

При тазовом расположении и у тучных пациентов аппендикс может быть за пределами обзора при сканировании высокочастотным датчиком, поэтому в таких случаях с успехом применяется конвексный датчик с частотой 3,5 МГц, обеспечивающий большую пенетрацию ультразвука и широкий обзор.

Сонография аппендикса выполняется с применением короткого фокусного расстояния. Необходимо установить глубину сканирования на 8 см или менее для пациентов

источник