Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Бородин Н.А. Острый аппендицит
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Скажите, профессор: А какой диагноз в хирургии самый легкий?
— А какой диагноз в хирургии самый трудный?
Тема: Острый аппендицит и его осложнения
Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Аппендицит, осложнения острого аппендицита, занятия № 1-2: 8 часов.
Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:
Острый аппендицит. Этология, патогенез, морфологическая картина. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците. Профилактика позднего обращения за медицинской помощью.
Клиническая картина острого аппендицита. Характеристика болевого синдрома при остром аппендиците и его патофизиологическое обоснование.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита с внематочной беременностью, апоплексией яичников, острой кишечной инфекцией, заболеванием почек, прободной язвой желудка, дивертикулом Меккеля.
Классификация острого аппендицита.
Особенности клиники и течения острого аппендицита у детей, пожилых лиц и беременных женщин.
Особенности клинической картины острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка. Ретроцекальный острый аппендицит. Клиническое течение, диагностика и лечение.
Осложнения аппендицита. Аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат, Аппендикулярный абсцесс. Абсцесс малого таза. Пилефлебит.
Тактика лечения острого аппендицита и его осложнений. Методы оперативного лечения, хирургические доступы и ведение послеоперационного периода в зависимости от способа завершения операции: глухой шов, дренирование, тампонада.
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Является одним из самых распространенных и широко известных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность от этого заболевания в РФ составляет 0,2-0,3% от числа заболевших. В Тюменской области ежегодно выполняется 4,5 – 3,5 тыс. операций по поводу острого аппендицита, умирает от 1 до 5 человек. Основная причина смерти больных позднее выполнение операций, развитие перитонита и др. осложнений.
Этиопатогенез. Есть несколько теорий возникновения о. аппендицита, которые так или иначе объясняют его возникновения, при этом никто не может предвидеть развитие этого заболевания у каждого конкретного человека, любой из нас может внезапно заболеть и если ему не оказать помощь – погибнуть. Заболевание возникает у мужчин и женщин, в любом возрасте, у больных с ослабленным иммунитетом и лиц никогда ни чем не болевших.
Несмотря на разные причины возникновения аппендицита их объединяет одно – процесс всегда начинается со слизистой ч/отростка, в результате на слизистой образуется дефект: «первичный аффект» или «аффект Ашоффа» через который начинается интервенция колли бациллярной инфекции в стенку отростка и процесс быстро приобретает деструктивный характер.
Ангионевротическая теория. При различных неврогенных расстройствах возникает спазм сосудов отростка, если спазм достаточно сильный возникает ишемия и некроз слизистой, инфекция проникает в стенку отростка и вызывает ее некроз. Интересно, что у некоторых больных спазм сопровождается ишемией, но до некроза дело не доходит. У больного возникают ишемические боли в правой подвздошной области, если спазм внезапно проходит то боли исчезают, такое состояние называется аппендикулярной коликой.
Теория закрытых полостей. Во время операции часто наблюдают перегибы, рубцы, спайки отростка, иногда сам отросток скручен вокруг короткой и деформированной брыжейки. В этих условиях в ч/отростке образуются замкнутые пространства, в которых задерживается кишечное содержимое и создаются условия для развития воспаления. Кроме того, его деформация способствует возникновению нарушению кровообращения (см.предыдущую теорию).
Теория застоя. Возникновение аппендицита связывается с застоем каловых масс в червеобразном отростке при нарушении его сократимости. Это приводит к гнилостным процессам, образованием пролежней слизистой оболочки, активации сапрофитной микрофлоры и инфицированию глубоких слоев стенки отростка. Сюда же относиться и инфекционная теория Ашоффа (1908): В одной из крипт червеобразного отростка под воздействием бактериальной флоры возникает участок воспаления (первичный аффект). Это маленький участок в виде дефекта слизистой оболочки с обильной клеточной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется по лимфатическим путям на все слои стенки червеобразного отростка, приобретая характер флегмоны.
Теория баугеноспазма. (Греков И.И.) Спазм мышечного аппарата баугиниевой заслонки (клапан на границе тонкой и толстой кишок) вовлекает основания червеобразного отростка, вызывая спазм мышечных волокон. В следствие этого возникает застой секрета в аппендиксе, активация инфекции, воспаление.
Анатомия илеоцекального угла, типичное расположение червеобразного отростка. 
5 — брыжеечка червеобразного отростка
6 – червеобразный отросток
Классификация острого аппендицита (по Колесову В.И.)
б. Неосложненный острый аппендицит
— простой, синонимы — катаральный, simplex
* флегмонозный (отдельная форма флегмонозного аппендицита — эмпиема)
— перитонит (разлитой, диффузный, местный) к перитониту (местный ограниченный перитонит) относятся также все абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный и др.
Патоморфологические изменения в стенке червеобразного отростка зависят от стадии воспалительного процесса.
Острый катаральный аппендицит: изменения происходят только в слизистой оболочке в виде дефекта эпителия, выпадения фибрина, скопление лейкоцитов. Воспаление распространяется в глубь лежащие слои, расширяясь в форме клина ( первичный аффект Ашоффа ). Имеется умеренная инфильтрация подслизистого слоя. Мышечный слой может быть не изменен, или несколько отечен.
Флегмонозный аппендицит: в воспалительный процесс вовлекаются все слои аппендикса. Стенки его резко утолщены, отечны, отдельные слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, имеются участки изъязвления и некроза. Микроскопически при этой форме аппендицита определяется выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев червеобразного отростка. Брыжеечка отечна, инфильтрирована полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Частной формой флегмонозного аппендицита является эмпиема червеобразного отростка, это гнойный процесс протекающий в условиях обтурированного (перекрытого чем либо) выхода из червеобразного отростка в слепую кишку. По мимо того, что отросток деструктивно изменен, покрыт фибрином, он еще увеличен в диаметре (балонообразно раздут), но основание его тонкое. Просвет такого отростка переполнен и раздут гноем.
Гангренозный аппендицит: микроскопические изменения выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация. Брыжеечка отечна, в тяжелых случаях имеются участки тромбоза сосудов, некроза. Гангрена червеобразного отростка составляет около 10% от других форм.
Перфоративный аппендицит: прогрессирующий некроз приводит к разрушению стенки отростка и возникновении перфоративного отверстия. В брюшную полость изливается его гнойное содержимое, что вызывает развитие местного перитонит, который в последующем может либо ограничиться, либо перейти в разлитой.
Чаще всего катаральная стадия острого аппендицита длится 6-12часов от начала заболевания. Флегмонозная форма острого аппендицита развивается в течении 12-24 ч, гангренозная 24-48 ч, и спустя 48 ч при прогрессирующем аппендиците может наступить прободение червеобразного отростка. Но следует отметить, что у некоторых больных изменения остаются катаральными по несколько суток так и не переходя в деструктивную стадию. У других больных могут возникнуть «молниеносные» формы, когда отросток становиться гангренозным через несколько часов от начала заболевания.
Особенности течения и клиническая картина
Несмотря на низкую летальность, острый аппендицит по-прежнему является крайне опасным заболеванием и малейшее не соблюдение принципов его лечение может привести к тяжелым последствиям и даже смерти больного. Несмотря на развитие современных медицинских технологий диагностика аппендицита у некоторых больных по-прежнему представляет большие трудности, что обусловлено рядом особенностей течения аппендицита, они перечислены ниже.
1. Болевой синдром при о. апендиците часто не так сильно выражен, как при других хирургических заболеваниях, например при прободной язве, кишечной непроходимости и пр. Часть больных пытается перенести заболевание на ногах, занимается самолечением и поздно обращается за медицинской помощью. В некоторых случаях клиника деструктивного аппендицита может принимать волнообразное течение: вначале больного беспокоят боли в правой подвздошной области, затем они проходят (обычно это происходит при переходе аппендицита в гангренозную стадию в связи с некрозом нервных окончаний), но само заболевание прогрессирует, иногда вокруг отростка формируется ограниченный гнойник. Когда гной прорывается в брюшную полость боли вновь резко усиливаются и больной попадает на операционный стол, но уже с перитонитонитом.
2. Само расположение слепой кишки и червеобразного отростка в брюшной полости подвержено различным вариантам, что в свою очередь приводит к различным вариантам клинического течения заболевания, появления ряда не свойственных аппендициту симптомов (высокая температура, частый жидкий стул, дизурические явления и пр.). Заболевание в зависимости от расположения отростка может принимать «маски» других заболеваний. Так ретроцекальное расположение аппендикса приводит к развитию клинической картины заболевания правой почки, контакт с сигмовидной кишкой напоминает развитие кишечной инфекции, расположение в правом подреберье – холецистита и т.д.
3. Наличие эпигастральной фазы аппендицита (симптом Кохера) – развитие деструктивного аппендицита у большинства больных начинается с болей в эпигастрии (другие варианты с. Кохера – боли по всему животу или боли вокруг пупка) и лишь через несколько часов боли локализуются в правой подвздошной области. Такая динамика симптомов часто сбивает больных с толку, они начинают думать о заболевании желудка, отравлении и в итоге занимаются самолечением. Иногда больные попадают в непрофильные отделения – инфекционные, гинекология и пр.
4. В отличие от всех других хирургически заболеваний инструментальные методы диагностики (Рентген, УЗИ, КТ и др.) аппендицита малоэффективны. Только в небольшом проценте случаев удается обнаружить воспаление ч/отростка на УЗИ, но у большинства больных отросток закрыт петлями кишок, а содержащийся в них воздух гасит УЗ сигнал. В спорных случаях для диагностики можно использовать лапароскопию, но это уже является оперативным вмешательством. Нет биохимических анализов, подтверждающих наличие о. аппендицита, а только неспецифические признаки воспаление (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево на поздних стадиях заболевания).
5. Диагноз о. аппендицита ставиться на основании клинических симптомов, но их значение тоже не постоянно, например с. Ситковского, с. Ровзинга определяется только у 75% больных, у 25% больных, несмотря на наличие о. аппендицита они отсутствуют. С другой стороны боли в правой подвздошной области и некоторые симптомы аппендицита могут встречаться при других заболеваниях. Поэтому при постановке диагноза тщательно учитывают все клинические признаки в комплексе.
Заболевание начинается внезапно, хотя это не носит характер удара. Человек внезапно ощущает боли в животе или просыпается от этих болей. Боли у части больных сразу возникают в правой подвздошной области, а примерно у половины больных вначале боли появляются в эпигастрии (либо по всему животу, либо вокруг пупка) и только через несколько часов боли перемещаются в правую подвздошную область. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком так как практически не бывает при других заболеваниях.
Боли чаще носят умеренный характер, одновременно возникает тошнота, может быть однократная рвота, сухость во рту, подъем Т до субфибридьных цифр (37,2 – 37,4), по мере развития заболевания нарастает тахикардия.
Объективно: общее состояние страдает мало, больные самостоятельно перемещаются, вынужденное положение не характерно. Боли постоянные т. к. связанны с наличием очага воспаления, поначалу боли терпимые, но постепенно интенсивность их нарастает. Боли могут сниматься любыми анальгетиками, грелкой, клизмой, но затем возникают вновь.
При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При развитии деструктивного аппендицита болезненность усиливается, появляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (другие названия этого признака: дефанс, ригидность), возникает отставание этой области при дыхании. Язык обложен налетом, при развитии перитонита сухой.
Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита. Классическими симптомами являются сс. Раздольского, Щеткина-Блумберга, но аналогичные боли в правой подвздошной области возникают при ходьбе, прыжках, кашле, езде на машине по ямам и любых др. моментах вызывающих сотрясение передней брюшной стенки.
С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.
С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.
С. Воскресенского (симптом рубашки): левой рукой врач натягивает майку больного и проводит кончиками пальцев (кисть принимает форму «грабель») начиная от эпигастрия к левой, а затем правой подвздошной области. При наличии аппендицита возникают сильные боли при прохождении руки над правой подвздошной областью. Боли связаны с переполнением кровью сосудов ч/отростка, поэтому этот симптом может указать на наличие аппендицита еще до развития перитонита.
С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишки и в червеобразном отростке.
Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Важно точное выполнение. Вначале больного пальпируют в правой подвздошной области в положении на спине, затем его просят перевернуться на левый бок и повторяют пальпацию. Если больной отмечает, что в положении на боку болезненность усилилась, симптом считается положительным.
Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположению ч/отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.
Обследование может быть дополнено ректальным пальцевым и влагалищным исследованием. Целью его является определение: болезненности, скопления жидкости, наличие инфильтратов в малом тазу, кармане Дугласа через переднюю стенки прямой кишки или свод влагалища.
«Крик Дугласа» — резкие боли при пальцевом исследовании через переднюю стенку прямой кишки.
При развитии у больных флегмонозного аппендицита по типу эмпиемы червеобразного отростка клиническая картина может отличаться (определение см. выше). С. Кохера отсутствует, боли сразу в правой подвздошной области, клиника развивается медленней, достигая максимума к 3 – 5 дню заболевания, боли носят пульсирующий характер, подъем Т 38-39 0 С. Количество лейкоцитов остается нормальным, но с какого-то момента клиника быстро нарастает. Иногда удается прощупать болезненный раздутый червеобразный отросток или увидеть его на УЗИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА острого аппендицита. Может проводиться с любым заболеванием брюшной полости, кроме того боли в животе может давать высокий сахар в крови, остеохондроз, заболевание легких и еще ряд заболеваний. Но необходимость в дифференциальной диагностике в первую очередь возникает при заболевании органов расположенных рядом с правой подвздошной областью это:
1) Гинекологическая патологией: правосторонняя прервавшейся внематочная (трубная) беременность, апоплексия правого яичника, острый аднексит;
А. О. правосторонний аднексит (сальпингоофорит) воспаление маточных труб и яичников (придатков матки). Является самым распространенным воспалительным заболеванием органов малого таза. Для него характерны боли в правой паховой области и внизу живота, что может быть и при тазовом аппендиците.
Отличия. Обычно при аппендиците заболевание длиться 1-2 дня, если больше то у больного должен быть перитонит, больные с аднекситом болеют дольше и часто обращаются через 3-5-7 дней от начала заболевания. Аднексит это хроническое заболевание с периодами обострения, поэтому у больной в прошлом уже могли быть подобные приступы, может быть дисменорея (отсутствие или нарушение циклов месячных), у каждой 5 женщины с аднекситом имеется бесплодие.
Клинически: Боли при аднексите могут быть сильными, а живот в этом месте – болезненным, хотя признаки перитонита в виде ригидности и симптомов раздражения брюшины не характерны. Нет с. Кохера, другие симптомы (Бартомье, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского) сомнительны или тоже отсутствуют.
Необходимо выполнение УЗИ специальным влагалищным датчиком, хотя и это не всегда дает точный результат. Достоверные данные только при обнаружении объемных образований – кист яичников, перекрученных кист с нарушением питания (кровобращения), абсцессов и крупных инфильтратов в области придатков. Наличие выпота в малом тазу.
Консультация гинеколога: при влагалищном исследовании определяется болезненность в проекции яичников и маточных труб, инфильтрация тканей, иногда можно определить наличие кисты, надавливание на шейку матки болезненное. Патологические выделения из влагалища (бели) и микроскопия мазка подтверждают диагноз. Лечение консервативное.
Б. Прервавшаяся трубная беременность (справа) – при развитии эмбриона не в матке, а в маточной трубе на 5-7 неделе плод разрывает стенку трубы, что приводит к сильному кровотечению в брюшную полость. Кровопотеря может составлять 1-1,5 л. Клинически внезапно возникают сильные боли со стороны пораженной трубы и внизу живота. Обычно сам момент возникновения болей связан с моментом физического напряжения или актом дефекации, тут же возникает кратковременный обморок или сильное головокружение. При осмотре низ живота и пахово-подвздошная область напряжены, резко болезненны, положительные симптомы раздражения брюшины.
Отличия – это в первую очередь признаки кровопотери: бледность кожных покровов, резкая слабость, «мушки» перед глазами, потеря сознания, снижение АД, тахикардия и нитевидный пульс, в крови постепенно появляются и нарастают признаки анемии (снижение гематокрита, гемоглобина, числа Эритроцитов).
Признаки беременности: нарушение или отсутствие месячных, положительный тест на беременность.
На УЗИ наличие большого количества жидкости (крови) в малом тазу.
С. Апоплексия правого яичника – это разрыв яичника (от греч. apoplēssō поражаю ударом), сопровождающийся кровотечением иногда значительным. Характерен для молодых женщин и девушек, не связан с беременностью.
Механизм апоплексии следующий: В яичниках происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает размера около 20 мм. Затем оболочка фолликула разрывается, выпуская яйцеклетку, — происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Так происходит в норме, но если ткани яичника склерозированы при хронических воспалительных процессах, или имеется поликистоз яичника то в момент разрыва фолликула возникает разрыв самого яичника, достигающий нескольких см, начинается кровотечение.
Клиническая картина такая же, как и при разрыве маточной трубы (см.выше), но есть два отличия. 1. Нет указаний на беременность (месячные, тест), часто возможность беременности категорически отрицают сами пациентки. 2. Момент возникновения заболевания приходиться точно на середину месячного цикла, т. е на момент овуляции и разрыв фолликула.
В обоих случаях гинекологического кровотечения требуется операция – нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время труба или яичник не удаляются, а ушиваются. Кровь из брюшной полости также после фильтрации может быть возвращена в организм (аутогемотрансфузия).
2) Заболевания почек: мочекаменная болезнь (почечная колика), пиелонефрит. Высокая вероятность перепутать диагноз аппендицита с заболевания почек (а значит сделать операцию зря) существует всегда, но наиболее трудна диф. диагностика при ретроцекальном — ретроперитониальном расположении отростка. Ч/отросток может быть расположен ретроцекально (за слепой кишкой), при этом он может быть замурован и припаян к заднему листку париетальной брюшины, а может быть расположен ретроперитониально, т.е. забрюшинно и лежать в забрюшинной клетчатке рядом с мочеточником или почкой. Боли при этом будут иррадиировать в поясницу, может быть положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), а клиническая картина со стороны передней брюшной стенки наоборот стерта.
Правосторонняя почечная колика, начинается не с тупых, а с очень сильных болей в поясничной или подвздошной области. Нередко на фоне болей может быть рвота. Живот (правая почка) болезненный справа, бывают случаи, когда при п/колике живот напряжен и даже появляются симптомы раздражения брюшины. В отличии от о.аппендицита, где боли не такие сильные и больные чаще ведут себя спокойно, при движении камня по мочеточнику боли резкие, больные возбуждены и не находят себе места. Боли в типичных случаях иррадиируют в поясницу, бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Возможно появление признаков макрогематурии — появление крови в моче видимой на глаз, но чаще при п/колике встречается микрогематурия (содержание при микроскопии свежих эритроцитов в моче более 1–3 в поле зрения). Всем больным с подозрением на п/колику показано УЗИ, где можно обнаружить камень в почечной лоханке, в мочеточнике или расширение лоханки, — пиелоэктазию (в N размер лоханки 1-2,5см) или мочеточника (в N размер 5-7 мм).
Иногда камень настолько плотно блокирует мочеточник, что даже моча и кровь не попадает в мочевой пузырь, поэтому анализ мочи остается нормальным. Но полное нарушение оттока мочи приводит к резкому расширению лоханки и увеличению размеров самой почки. Такое состояние называется гидронефроз и оно требует экстренной урологической помощи.
При назначении больным с почечной коликой спазмолитиков и анальгетиков (Бускопан, Баралгин, Спазмалгон, Атропин, Трамал и др), чаще всего происходит отторжение камня и приступ полностью купируется, что снимает асе вопросы
Правосторонний пиелонефрит (воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки) в отношении дифференциального диагноза представляет собой трудную задачу. Для заболевания характерны тупые распирающие боли в поясничной и подвздошной области на стороне поражения. Иногда боли приобретают интенсивный характер, а при развитии пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем боли приобретают резкий приступообразный характер (калькулезный пиелонефрит). Одновременно с болями появляются признаки тяжелой интоксикации, Т тела достигает 39 0 и выше, тахикардия, ознобы, в крови выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы в лево. Появляется слабость, тошнота, иногда рвота. У части больных, но не всегда имеются дизурические явления в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. В особо тяжелых случаях возникает гнойное апостематозное поражение почки.
При постановке диагноза обращают внимание на наличие хронических заболеваний способствующих возникновению пиелонефрита: мочекаменная болезнь, аденома простаты, беременность, цистит и пр.
источник
Атипичные формы и осложнения острого аппендицита, Учебно–методическое пособие 903
Для студентов 5 и 6 курсов специальностей
«Лечебное дело» и «Медико–диагностическое дело»
Авторы: Призенцов А.А., Скуратов А.Г., Анджум В.
Под редакцией В.М. Лобанкова.
Профессор кафедры хирургических болезней №3 учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет»
Доктор медицинских наук, профессор Аничкин В.В.
Доцент кафедры хирургических болезней №3 учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет»
кандидат медицинских наук, доцент Богданович В.Б.
Пособие содержит учебный материал по теме «Атипичные формы и осложнения острого аппендицита». Соответствует учебному плану и программе по хирургическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Предназначено для студентов 5 и 6 курсов специальностей «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»
Абсцессы в правой подвздошной области были известны еще в древнем Египте, однако работы, связывающие их с заболеванием червеобразного отростка, появились лишь во второй половине XIX века. Первое описание аппендикса принадлежит итальянскому врачу Да Карпи (1521). Изображения червеобразного отростка встречаются на анатомических рисунках Леонардо да Винчи, сделанных в 1492 году, а также в труде А. Везалия (1543).
Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне Claudius Amyand.
Термин «аппендицит» был предложен американским хирургом R. Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации в 1886 году. Фитц подчеркнул, что основной причиной гнойников правой подвздошной ямки является червеобразный отросток и отчетливо описал клинику заболевания. В 1889 году А.А. Бобров удалил часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1890 году А.А. Троянов выполнил первую аппендэктомию в Обуховской больнице (г. Санкт-Петербург). Впоследствии было предложено несколько оперативных доступов, из которых наиболее удачным оказался косо-переменный разрез McBarney (1894). Позднее этот же доступ независимо был предложен Н.М. Волковичем и П.И. Дьяконовым.
Первоначально при аппендэктомии отросток просто перевязывался у основания. В 1895 году R. Dawbarn предложил наложение кисетного шва. В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка в основном применяется у детей и при лапароскопических операциях, однако имеется немало его сторонников и при обычной аппендэктомии.
В 1933 году состоялась Всероссийская конференция по острому аппендициту, в ходе которой было решено, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше госпитализировать в хирургическое отделение и срочно оперировать в любые сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования. Решением III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), явилось следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания».
В дифференциальной диагностике острого аппендицита особое место занимает лапароскопия. Впервые осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел в 1901 году акушер-гинеколог Д.О.
Анатомия и физиология червеобразного отростка
По некоторым данным, аппендикс эволюционирует не меньше 80 млн. лет. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки в месте схождения трех тений, и обычно направляется книзу и медиально. Чаще имеет длину 7–12 см и диаметр 5–7 мм, располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся сосуды, нервы, жировая ткань. Стенка отростка представлена серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочками. Мышечная оболочка червеобразного отростка состоит из двух слоев – продольного и циркулярного. В подслизистой основе имеется большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, образует глубокие крипты. Со слепой кишкой отросток сообщается узким отверстием, слизистая которого в ряде случаев имеет полулунные складки – заслонки Герлаха. Слепая кишка в спавшемся состоянии лежит в глубине правой подвздошной области, прикрыта петлями тонкой кишки и большим сальником. Раздутая слепая кишка обычно расположена у передней брюшной стенки. Аппендикс может занимать различное положение по отношению к слепой кишке: медиальное, латеральное (в правом боковом канале), восходящее, нисходящее. Иногда он достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. В 5–7% наблюдений червеобразный отросток располагается ретроцекально, а в 2% – частично или полностью ретроперитонеально. В последнем случае отросток может контактировать с правым мочеточником или, что значительно реже, с правой почкой. При незавершенном повороте кишечника в зависимости от его степени слепая кишка с аппендиксом располагаются выше подвздошной ямки – в мезогастрии, правом подреберье, реже в эпигастрии. При обратном расположении органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. В целом, атипичное расположение встречается в 10–17% случаев. Крайне редко бывает удвоение червеобразного отростка или его интрамуральное (внутристеночное) расположение.
Кровоснабжается червеобразный отросток проходящей в его брыжейке а.appеndicularis, являющейся ветвью a.ileocolica, которая отходит от a.mesenterica superior. Отток крови от аппендикса идет по одноименным венам. У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки может идти связка Кладо, содержащая сосуды.
Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим сеть во всех слоях отростка и впадающим в подвздошно – ободочные лимфатические узлы по ходу a.ileocolica, а далее в лимфатические узлы по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и в парааортальные лимфатические узлы.
Червеобразный отросток имеет симпатическую иннервацию из верхнего брыжеечного и чревного сплетений и парасимпатическую иннервацию волокнами блуждающего нерва.
О значении аппендикса имеется много противоречивых сведений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит – одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4–5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 1,5–2 раза чаще, чем мужчины. В экстренной хирургии до 30–40% всех операций приходится на острый аппендицит. В среднем каждая пятая аппендэктомия выполняется при неизмененном отростке. Послеоперационные осложнения при неперфоративном аппендиците встречаются у 1–2%, при ограниченном перитоните у 5–9%, при распространенном перитоните достигают 20%. Послеоперационная летальность составляет 0,1–0,3%. Для сравнения, летальность при консервативном лечении в начале XX века была 7–10%.
Известны несколько теорий возникновения острого аппендицита: теория Дьелафуа (обтурации), теория Грекова (рефлекторная), теория Риккара (ангиоспазма), теория Ашоффа (инфекционная), теория Рейндорфа (гельминтная), теория Давыдовского (лимфоидной ткани отростка), теория Шамова – Еланского (аллергическая), теория Вишневского – Русанова (нейро–рефлекторная). В патогенезе аппендицита основное значение имеет обтурация просвета червеобразного отростка. Способствовать обструкции могут каловые камни, инородные тела, отек в результате воспаления, гиперплазия лимфоидных фолликулов, спайки, приводящие к перегибам, опухоли. Закупорка ввиду продолжающейся секреции слизи приводит к повышению давления в просвете отростка, и способствуют нарушению внутристеночной микроциркуляции. При этом создаются условия для размножения микроорганизмов, выделяющих токсины, происходит изъязвление слизистой оболочки и прогрессирование деструктивных процессов. Появляется серозный выпот, который в дальнейшем инфицируется. В конечном итоге развивается некроз и перфорация отростка, приводящие к периаппендикулярному абсцессу или перитониту. При благоприятном течении заболевания фибрин, выпадающий из экссудата, склеивает вокруг очага воспаления петли кишечника и большой сальник – развивается аппендикулярный инфильтрат. В ряде случаев, преимущественно у пожилых пациентов на фоне распространенного атеросклероза или нарушения реологии крови происходит тромбоэмболия a.appendicularis с формированием первично-гангренозного аппендицита.
Различают простой (поверхностный), флегмонозный и гангренозный аппендицит. Простой аппендицит называют еще катаральным. Термин этот не совсем точен, однако является общепринятым и повсеместно употребляющимся. Катар – воспаление слизистой оболочки, а при аппендиците воспаление никогда не начинается со слизистой. При простом аппендиците отросток несколько напряжен, утолщен, серозная оболочка гиперемирована. Слизистая оболочка отечная, рыхлая.
Острый аппендицит при типичном
Наиболее постоянным симптомом острого аппендицита является боль. Боли появляются внезапно, носят постоянный характер, иногда схваткообразно усиливаются, неинтенсивны, иррадиация не характерна. В то же время при эмпиеме отростка боли могут быть резко выражены. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной или мезогастральной области – в проекции солнечного сплетения (висцеральная боль, появляется при раздражении вегетативных окончаний отростка), а через несколько часов (обычно 2 – 4) перемещаются в правую подвздошную область (соматическая боль, появляется при раздражении выпотом париетальной брюшины). Этот симптом перемещения болей носит название симптома Кохера – Волковича и является одним из важнейших симптомов острого аппендицита. Локализация болей обычно соответствует месту расположения воспаленного отростка. Иногда с самого начала заболевания боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и развитии перитонита зона распространения болей увеличивается. При развитии гангрены и гибели нервных окончаний отростка боли стихают. При прободении червеобразного отростка наблюдается внезапное усиление болей.
Вскоре после начала болей может появиться тошнота, однократная рвота. Характерна слабость, недомогание, потеря аппетита, субфебрильная температура тела, задержка стула.
Наиболее значимыми для диагностики являются следующие симптомы:
1. Симптом Ситковского. При повороте со спины на левый бок происходит усиление болей в правой подвздошной области.
2. Симптом Бартомье – Михельсона. При пальпации в положении пациента на левом боку болезненность в правой подвздошной области возрастает.
3. Симптом Ровзинга. Усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области. При этом необходимо второй рукой придавить сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости.
4. Симптом Раздольского. Болезненность при перкуссии в правой подвздошной области. Является перитонеальным симптомом.
5. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения). Усиление болезненности при проведении рукой сверху вниз от мечевидного отростка к подвздошным областям слева и справа. Является перитонеальным симптомом.
6. Симптом Щёткина – Блюмберга. Усиление боли при резком отдергивании руки после надавливания. Является перитонеальным симптомом.
Таким образом, при всем многообразии симптомов, кардинальными признаками острого аппендицита являются локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области.
Во многих странах для диагностики острого аппендицита используется система балльной оценки Alvarado (А. Alvarado, 1986), известная также, как шкала MANTRELS (аббревиатура от: миграция боли, анорексия, тошнота, рвота, болезненность в правом нижнем квадранте, боль при отнятии руки, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг влево).
| Симптом | Баллы |
| Миграция боли | |
| Анорексия | |
| Тошнота, рвота | |
| Болезненность в правой подвздошной области | |
| Симптом Щеткина-Блюмберга | |
| Температура 37,3°С | |
| Лейкоцитоз более 10х10^9/л | |
| Сдвиг лейкоцитарной формулы влево | |
| Сумма баллов и вероятность острого аппендицита | |
| Острый аппендицит маловероятен | 1-4 |
| Острый аппендицит возможен (необходимо наблюдение) | 5-6 |
| Острый аппендицит наиболее вероятен | 7-10 |
По разным данным чувствительность шкалы Alvarado при 7 баллах и выше составляет в среднем для взрослых мужчин 94%, для женщин 83%, для детей 85%, для пожилых пациентов 82%.
В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, обычно не выше 13 – 15х10 9 /л, хотя при деструктивных формах и перитоните может достигать 18 – 20х10 9 /л и наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Особое значение имеет динамический контроль лейкоцитоза при наблюдении за пациентом с неясным диагнозом. В биохимическом анализе крови и общем анализе мочи обычно изменений нет.
Рентгенологические методы исследования в диагностике острого аппендицита неинформативны, и применяются лишь для дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое исследование в ряде случаев может помочь в диагностике острого аппендицита. Следует отметить, что достоверность УЗИ при остром аппендиците не превышает 50 – 60%. В ряде случаев возможно выявление следующих признаков:
1. Увеличение размера отростка.
2. Утолщение стенки отростка (при эмпиеме возможно истончение).
3. Нарушение дифференциации слоев отростка (при деструкции).
4. Ригидность отростка при дозированной компрессии датчиком.
5. Наличие выпота в подвздошной ямке и малом тазу.
6. Появление дополнительного эхопространства между маткой и боковой поверхностью париетальной брюшины (при беременности).
Наибольшей достоверностью в диагностике острого аппендицита обладает лапароскопия. Возможно выявление следующих признаков:
1. Ригидность червеобразного отростка.
2. Гиперемия серозной оболочки.
3. Наложения фибрина на отростке или париетальной брюшине.
4. Инфильтрация брыжейки отростка.
5. Инфильтрация купола слепой кишки.
6. Выпот в боковом канале и малом тазу.
7. Отек забрюшинной клетчатки по правому боковому каналу.
8. Гиперемия париетальной брюшины подвздошной ямки.
ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Эмпиема отростка встречается в 1–2% случаев острого аппендицита. Клинически эта форма имеет особенности, отличные от флегмонозного аппендицита. Для эмпиемы не характерен симптом Кохера – Волковича. Боли в животе начинаются непосредственно в правой подвздошной области, обычно развиваются медленно. Общее состояние больного в начальный период страдает мало. К 3–5 дню заболевания боли становятся выраженными, могут принять пульсирующий характер, наблюдается одно- двухкратная рвота, температура тела повышается до 38–39°С. Выражена интоксикация. Симптомы Ситковского, Бартомье – Михельсона, Ровзинга обычно положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области определяется выраженная болезненность. Характерной особенностью является отсутствие напряжения брюшной стенки и перитонеальных симптомов. В некоторых случаях удается пропальпировать резко увеличенный болезненный червеобразный отросток. Лабораторно характерен высокий лейкоцитоз (17–20х10 9 /л) со сдвигом формулы влево.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ОТРОСТКА
Расположение отростка позади слепой кишки встречается в среднем у 5–7% пациентов, ретроперитонеально – в 2%.
Начало острого аппендицита чаще всего типичное. Возникают боли в эпигастрии или по всему животу, в последующем локализующиеся в области правого бокового канала или правой поясничной области, хотя болезненность может быть и типичной, в правой подвздошной области. Тошнота и рвота наблюдаются реже, в то же время повышение температуры более характерно. Может быть 2–3-кратный кашицеобразный стул. Если червеобразный отросток в забрюшинном пространстве контактирует с мочеточником или почкой, то могут возникать дизурические явления. При этом в общем анализе мочи появляются эритроциты. При ретроперитонеальном расположении аппендикса деструкция его происходит быстрее. При этом развивается забрюшинная флегмона, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, гектической температурой, высоким лейкоцитозом. Возможна иррадиация болей в правое бедро, в ряде случаев развивается болевая контрактура правого тазобедренного сустава (контрактура Арапова). При пальпации болезненность локализуется выше гребня правой подвздошной кости или в области правого бокового канала. Возможна пальпаторная болезненность в правой поясничной области. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины часто выражены незначительно или отсутствуют. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота справа.
Симптомы, характерные для ретроперитонеального расположения отростка:
1. Симптом Образцова. В положении лежа пациент поднимает кверху вытянутую правую ногу, при этом возникают боли в поясничной или подвздошной области.
2. Симптом Островского. В положении лежа пациент поднимает кверху вытянутую правую ногу. Врач быстро опускает ногу больного, при этом возникают боли в поясничной или подвздошной области.
3. Симптом Яуре – Розанова. Болезненность при пальпации в области правого треугольника Пти.
4. Симптом Габая. Появление или усиление болезненности при отнятии руки после надавливания в области правого треугольника Пти.
5. Симптом Варламова. Усиление боли в правой подвздошной области при поколачивании сзади по XII ребру.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ
Тазовое расположение отростка встречается у женщин в 20–30%, у мужчин в 10–15% случаев. Начало чаще всего типичное, боли начинаются в эпигастрии или мезогастрии, а через несколько часов локализуются над лоном или в правой паховой области. Тошнота, рвота, повышение температуры менее характерны. Возможны дизурические явления, тенезмы, кашицеобразный стул со слизью. Симптомы Ситковского, Бартомье – Михельсона, Ровзинга обычно сомнительны или отрицательны. Пальпаторно выявляется зона болезненности над лоном. Напряжение мышц выражено слабо или отсутствует. Это связано с тем, что париетальная брюшина таза не имеет соматической иннервации, а воспалительные процессы в тазу достаточно быстро отграничиваются. В отдельных случаях возможно выявление симптома Коупа – появление болей в глубине таза при ротации кнаружи согнутой в коленном суставе правой нижней конечности (болезненное напряжение правой внутренней запирательной мышцы). Ценность этого симптома снижается из-за того, что он может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при некоторых гинекологических заболеванием. Основное значение в диагностике имеют ректальное и вагинальное исследования, при которых выявляется резкая болезненность в области Дугласова кармана, а также возможно выявление воспалительного инфильтрата. Лабораторно при тазовом расположении аппендикса возможны изменения в моче – появление эритроцитов, белка, лейкоцитов, цилиндров. Лейкоцитоз обычно умеренно выражен, сдвиг формулы влево менее характерен, чем при типичном расположении.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ПОДПЕЧЕНОЧНОМ
Частота подпеченочного расположения отростка составляет менее 1%. Чаще всего этому расположению сопутствует незавершенный поворот кишечника, т.е. в правом подреберье оказывается и слепая кишка. Реже подпеченочное расположение встречается при caecum mobile. Основной особенностью такой клинической формы острого аппендицита является боль в правом подреберье, но зона болезненности определяется латеральнее и ниже проекции желчного пузыря. Начало заболевания типичное, при этом можно выявить симптом перемещения болей из эпигастрия или мезогастрия в правое подреберье. Тошнота и однократная рефлекторная рвота, субфебрильная температура встречаются с той же частотой, что и при типичном расположении. Могут быть положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона. Симптомы острого холецистита отсутствуют. Также боли при подпеченочном аппендиците не сопровождаются возможной для острого холецистита иррадиацией в правое плечо и надплечье.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ
В клинической практике встречается очень редко. Причины: обратное расположение внутренних органов, незавершенный поворот кишечника, caecum mobile. При обратном расположении внутренних органов клиническая картина типична, за исключением того, что боли определяются в левой подвздошной области. В случае незавершенного поворота кишечника боли могут определяться в левом подреберье, в случае caecum mobile локализация болей может варьировать по всему левому флангу.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Частота острого аппендицита у беременных составляет по разным литературным данным от 0,05–0,13% до 3–5%. Наиболее часто во время беременности он встречается в I и II триместрах (19–36% и 27–60% соответственно), реже в III триместре (15–33%). При этом летальность составляет 1,0–1,1%, в то время как у небеременных обычно не превышает 0,1–0,3%. Чем больше срок беременности, тем выше уровень летальности. Это связано с трудностью диагностики, и как следствие – увеличением частоты осложнений и запоздалым оперативным лечением. Летальность в поздние сроки беременности при разлитом перитоните составляет до 20–50% для матери и до 40–90% для плода. Частота перфоративных форм у беременных выше – 30–40% (в общей популяции 5–10%). Частота напрасных аппендэктомий у беременных также выше. Имеются данные, что неоправданная аппендэктомия повышает опасность прерывания беременности в 2–2,5 раза. Риск потери плода во второй половине беременности в 5 раз выше, чем в первой.
Смещение слепой кишки зависит от положения пациентки, сроков беременности, тонуса передней брюшной стенки, формы живота. В первой половине беременности слепая кишка находится на 5–7 см ниже уровня гребня подвздошной кости, во второй половине – на уровне гребня подвздошной кости или на 3–5 см ниже его, а также смещается кзади. В тоже время существуют данные, что беременность не приводит к смещению слепой кишки с червеобразным отростком. Это объясняется тем, что частота атипичного расположения отростка у женщин вне беременности не отличается от таковой во время беременности.
При беременности кишечник становится толерантным к простагландинам, серотонину, ацетилхолину и другим биологически активным веществам в связи с повышением порога чувствительности специфических хеморецепторов. Гипотонию кишечника поддерживает также высокий уровень прогестерона. Снижение тонуса гладких мышц кишечника и сдавление его маткой, перегибы червеобразного отростка приводят к нарушению эвакуации из него и внутристеночной ишемии, что способствует развитию воспаления. К факторам, затрудняющим диагностику, относятся также расслабление мышц брюшного пресса, физиологический лейкоцитоз беременных, наличие различных диспепсических расстройств, снижение системного иммунного ответа. В связи со смещением вверх большого сальника реже наступает ограничение процесса, а при больших сроках беременности ввиду закрытия маткой входа в малый таз выпот распространяется преимущественно вверх, формируя разлитой перитонит и поддиафрагмальные абсцессы. Также диагностику затрудняют часто симулирующие острый аппендицит угроза прерывания, пиелонефрит беременных, преждевременная отслойка плаценты.
Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине на течение острого аппендицита влияют вышеуказанные факторы. При этом болевой синдром может быть невыраженным, вследствие чего пациентки не фиксируют на нем внимания. Рвота часто наблюдается при беременности и не имеет диагностического значения. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Следует также учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных – явление физиологическое. В некоторых случаях локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а несколько выше и латеральнее. Вследствие растяжения передней брюшной стенки локальное напряжение мышц выражено слабо, а на поздних сроках может отсутствовать из-за того, что слепая кишка прикрыта маткой. По той же причине могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Основное значение имеют положительный симптом Михельсона (усиление болей в положении на правом боку) и усиление болей при смещении матки слева направо.
Применение диагностической лапароскопии при больших сроках беременности ограничено высоким риском повреждения матки и других органов, а также сложностью визуализации всех отделов брюшной полости. В случае необходимости лапароскоп вводится по «открытой» методике, а для лучшей визуализации правого бокового канала пациентку укладывают на левый бок. В первом триместре проведение диагностической лапароскопии более безопасно и не вызывает особых сложностей.
При установлении диагноза острого аппендицита показано оперативное лечение в экстренном порядке. При этом никакая форма аппендицита не является показанием к прерыванию беременности, которая ведется максимально консервативно. Используют токолитические, спазмолитические, седативные препараты. В первом и втором триместрах применяют доступы Волковича – Дьяконова, реже Леннандера, в третьем – доступ Волковича – Дьяконова, но выполняют его выше гребня подвздошной кости, или срединную лапаротомию. Если после аппендэктомии на поздних сроках беременности развивается родовая деятельность, родоразрешение ведется через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется только по строгим показаниям.
При разлитом аппендикулярном перитоните у беременных под эндотрахеальным наркозом производят срединную лапаротомию, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости, рану брюшной стенки зашивают наглухо.
При доношенной беременности ввиду предстоящих родов операцию на фоне перитонита начинают с кесарева сечения, затем после ушивания и перитонизации раны матки производят аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В современных условиях при наличии мощных антибактериальных средств удается избежать ампутации матки, что в недавнем прошлом было обязательным в подобных ситуациях. При развитии острого аппендицита в нормально протекающих родах необходимо скорейшее родоразрешение через естественные пути, а затем производится аппендэктомия. При развитии острого аппендицита в патологически протекающих родах необходимы одновременные кесарево сечение и аппендэктомия.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Общий уровень заболеваемости острым аппендицитом составляет 0,5–0,8 случаев на 1000 детей. Подавляющее большинство заболевших приходится на возраст старше 5 лет. С возрастом заболеваемость увеличивается и достигает наибольшей величины к 9–10 годам.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточно развитыми пластическими свойствами и сопротивляемостью брюшины в детском возрасте, недостаточным развитием большого сальника, который расположен высоко и не может участвовать в ограничении воспалительного процесса. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. У детей слизистая оболочка кишечника более проницаема для микроорганизмов, а нервная система отростка и илеоцекальной области незрела, что вкупе способствует быстрому развитию деструктивных изменений.
Редкость острого аппендицита у детей раннего возраста объясняется малым количеством лимфоидных фолликулов в червеобразном отростке, его воронкообразной формой, способствующей отсутствию застоя кишечного содержимого, характером питания в этом возрасте. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей первых лет жизни. Клиническая картина характеризуется преобладанием общей симптоматики, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на воспалительный процесс. К наиболее частым симптомам относятся боль, повышение температуры, рвота, причем у детей первых лет жизни судить о наличии боли приходится по косвенным признакам. Наиболее важными среди них являются изменение поведения ребенка, отказ от приема пищи, нарушение сна. Дети, как правило, не могут точно локализовать боли. Боли в животе обычно постоянные, но могут носить схваткообразный характер. Рвота встречается у 75%, а в первые годы жизни нередко бывает многократной. Стул задержан у 35%, а у детей младшего возраста чаще учащен и в 15% может быть жидким. Температура с начала заболевания более выражена, чем у взрослых, и повышается до 38°С. При развитии осложненных форм температура достигает 39°С и выше. В то же время у около 15% детей температура нормальная. Ребенок обычно лежит на правом боку или спине, приведя бедра к животу, положив руку на правую подвздошную область. При пальпации можно выявить локальную болезненность (симптом Филатова) и напряжение мышц, а в некоторых случаях гиперестезию. Особое значение для выявление напряжения мышц имеет сравнительная пальпация правой и левой подвздошных областей. Уже в первые часы заболевания могут быть выражены симптомы Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. При беспокойном поведении ребенка проводят исследование во время медикаментозного сна. Для этого ректально вводится 3% раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Клинические проявления у детей после 7-летнего возраста приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых. Лейкоцитоз у детей обычно не превышает 15–17х10 9 /л, а у 20–25% отсутствует.
Тактика лечения острого аппендицита у детей не отличается от взрослых. Показано экстренное оперативное лечение. Аппендикулярный инфильтрат у детей также является показанием к экстренному оперативному лечению. В случае неясного диагноза проводится динамическое наблюдение в течение 6 часов. Операция выполняется под наркозом. Аппендэктомия производится лигатурным способом, без погружения культи отростка в кисетный и Z-образный швы, что снижает риск перфорации слепой кишки. Это также исключает деформацию баугиниевой заслонки, которая у детей находится достаточно близко к основанию отростка.
Летальность в среднем составляет 0,2–0,3%, однако у детей до 3х лет достигает 3–5%.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Пациенты пожилого и старческого возраста составляют менее 10% от общего количества больных острым аппендицитом. В этом возрасте преобладают деструктивные и осложненные формы аппендицита. У пожилых пациентов в большинстве случаев имеется атеросклеротическое поражение подвздошно–ободочной и аппендикулярной артерий, что способствует быстрому развитию гангрены отростка. Важное значение имеют сниженная реактивность организма, инволюция лимфоидного аппарата, физиологическое повышение порога болевой чувствительности, возрастная психология больных. Пожилые пациенты, как правило, не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания, путают анамнез, нередко начинают самолечение, что способствует позднему обращению за медицинской помощью. Затрудняет диагностику и наличие сопутствующих заболеваний. Боль, как правило, умеренно выражена, нередко носит неопределенный характер. Температурная реакция обычно отсутствует. Тошнота и рвота встречается чаще, чем у людей среднего возраста. Напряжение мышц брюшной стенки из-за атрофии мышц может быть незначительным или отсутствовать. Симптомы Щёткина – Блюмберга и Воскресенского обычно хорошо выражены. Симптомы Ситковского, Бартомье – Михельсона, Ровзинга часто положительны. Аппендикулярный инфильтрат у пожилых пациентов развивается чаще, чем у людей среднего возраста и характеризуется медленным развитием. Лейкоцитоз может быть невысоким, в пределах 10–12х10 9 /л, или отсутствовать. Нейтрофильный сдвиг обычно не выражен.
Вследствие тромбоза или эмболии артерии червеобразного отростка у возрастных пациентов может развиться первично – гангренозный аппендицит. Клиника отличается резкими болями (ишемического генеза), в правой подвздошной области. Вследствие гибели нервных окончаний острые боли вскоре стихают, и на первый план выходит клиника развивающегося перитонита.
Летальность у пациентов пожилого и старческого возраста составляет по разным данным от 3–5 до 15%.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Установленный диагноз острого аппендицита является показанием для экстренной операции в течение 2 часов от поступления пациента в стационар. Единственным противопоказанием для вмешательства является аппендикулярный инфильтрат. При неясном диагнозе проводится динамическое наблюдение течение не более 6 часов. По истечении указанного времени диагноз острого аппендицита должен быть либо подтвержден, либо исключен. В периоде динамического наблюдения осуществляются повторные осмотры, динамический контроль лейкоцитоза, при необходимости выполняются инструментальные методы диагностики, в том числе и диагностическая лапароскопия. При невозможности исключить острый аппендицит за время динамического наблюдения показана аппендэктомия в экстренном порядке.
При невозможности проведения экстренной операции показана консервативная терапия цефалоспоринами третьего или четвертого поколения или фторхинолонами в сочетании с метронидазолом или клиндамицином. В лечении также можно использовать глюкокортикоиды (уменьшают гиперплазию лимфоидной ткани червеобразного отростка).
При аппендэктомии используют эндотрахеальный, внутривенный наркоз, в ряде случаев – спинномозговую анестезию. Основным доступом является косо-переменный доступ Волковича – Дьяконова. Реже применяются доступы Леннандера, Колесова. При разлитом перитоните используется нижне–срединная лапаротомия. Аппендэктомию выполняют антеградно, от верхушки к основанию отростка, поэтапно мобилизуя его брыжейку. Ретроградная аппендэктомия применяется в некоторых случаях ретроперитонеального расположения, когда верхушка отростка недоступна. Основание отростка перевязывается кетгутом и погружается в кисетный и Z–образный швы. Производится санация брюшной полости. В случае перитонита выполняется дренирование брюшной полости. Показаниями к постановке тампона в брюшную полость являются невозможность полного удаления червеобразного отростка, диффузная кровоточивость его ложа, аппендикулярный абсцесс и выявление плотного аппендикулярного инфильтрата. В послеоперационном периоде показаны ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Осложнениями острого аппендицита являются аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, абсцессы брюшной полости различных локализаций, разлитой перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат развивается у 2–6% больных острым аппендицитом и представляет собой воспалительный конгломерат. Инфильтрат возникает вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка в случае хорошей реактивности организма. В образовании его участвуют большой сальник, слепая кишка, париетальная брюшина подвздошной ямки, петли тонкой кишки. Типичная клиника развивается через 3–5 дней от начала заболевания. При этом боли в правой подвздошной области уменьшаются или исчезают, состояние и общее самочувствие улучшается, но сохраняется субфебрильная температура. При объективном исследовании живота в правой подвздошной области определяется плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное образование. Напряжения мышц нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптомы острого аппендицита обычно отсутствуют. Лейкоцитоз чаще незначительный, сдвиг лейкоцитарной формулы не характерен. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо рассасывание, либо абсцедирование. Для дифференциальной диагностики инфильтрата с раком слепой и восходящей ободочной кишки используется ирригоскопия. Тактика лечения инфильтрата без признаков абсцедирования консервативна: в первые дни антибактериальная терапия, местное применение холода. Через 4–5 дней на фоне стихания острых явлений используется физиотерапевтическое лечение (ультразвук на область инфильтрата). Пальпаторно инфильтрат перестает определяться через 8–12 дней, однако полное рассасывание происходит спустя 3–5 недель от начала заболевания. После курса консервативной терапии (7–14 дней) пациент выписывается домой. Через 2 месяца показана аппендэктомия в плановом порядке. Имеются данные, что после лечения нормальная структура отростка восстанавливается в 90% случаев. Рецидив острого аппендицита после пролеченного аппендикулярного инфильтрата обычно протекает легче и возникает в среднем через 6–8 месяцев у 5–10% пациентов.
При абсцедировании инфильтрата (встречается в 1–2% случаев) боли в правой подвздошной области усиливаются, появляются симптомы интоксикации, отмечается гектическая температура, могут появиться невыраженные симптомы раздражения брюшины. В некоторых случаях можно определить размягчение в центре инфильтрата. Для этого используют бимануальную пальпацию – через брюшную стенку и одновременно ректально или вагинально. В крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Аппендикулярный абсцесс является показанием к экстренной операции. Производится внебрюшинное вскрытие абсцесса доступом Пирогова (параллельно и выше правой паховой складки). Полость абсцесса санируют и дренируют перчаточно – марлевым тампоном. В случае самопроизвольного вскрытия аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость выполняется срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Другие абсцессы – дугласова пространства, межкишечные, париетальные, поддиафрагмальные также являются показанием к экстренной операции. Производится вскрытие и дренирование гнойников соответственно их локализации.
Распространенный перитонит развивается в результате отсутствия отграничения воспалительном процесса или вскрытия периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Клиника аппендикулярного перитонита неспецифична и схожа с проявлениями перитонита другого генеза. При этом состояние больных резко ухудшается. Наблюдаются усиление болей в животе, многократная рвота, выраженная тахикардия, сухость языка. Живот симметрично вздут, не участвует в акте дыхания, напряжен и резко болезнен во всех отделах. Перистальтика отсутствует. Определяются положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Менделя. Следует помнить, что в терминальной фазе перитонита напряжение мышц отсутствует. В общем анализе крови наблюдается высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Забрюшинная флегмона встречается в основном в случае ретроперитонеального расположения червеобразного отростка, хотя возможно ее развитие и при типичном расположении. При этом входящими воротами инфекции в забрюшинную клетчатку является брыжейка отростка. Клиника развивается постепенно с увеличения температуры, усиления болей в поясничной области, нарастания лейкоцитоза. В отдельных случаях возможна сгибательная контрактура правого бедра. При постановке диагноза забрюшинной флегмоны показано экстренное оперативное лечение. Производится аппендэктомия, вскрытие и дренирование флегмоны, для чего применяют как стандартный доступ, так и доступ Пирогова и люмботомию.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Часто приводит к абсцессам печени, сепсису, в связи с чем высока летальность. Встречается достаточно редко, в 1–2% случаев перфоративного аппендицита. В клинике пилефлебита превалируют тяжелая интоксикация, гектическая температура, желтуха, гепатомегалия. Возможен асцит. Лечение комплексное, включает аппендэктомию, дезинтоксикационную терапию, в том числе экстракорпоральными методами, массивную антибиотикотерапию. В некоторых случаях антибиотики вводятся внутрипортально через реканализированную пупочную вену. При развитии абсцессов печени производится их вскрытие и дренирование.
Осложнения после аппендэктомии
Наиболее часто после аппендэктомии встречаются раневые осложнения (по разным данным их частота от 1 до 10%). К ним относятся инфильтрат, абсцесс, серома, гематома, лигатурный свищ послеоперационной раны. Инфильтрат раны лечится консервативно, абсцесс подлежит вскрытию и дренированию посредством снятия нескольких кожных швов. Серома и гематома могут лечиться как пункционным, так и стандартным дренированием. При лигатурных свищах в случае отсутствия эффекта от перевязок показано их иссечение.
Тяжелым раневым осложнением является эвентрация. Обычно встречается у ослабленных пациентов при запущенном перитоните. При этом возникает расхождение всех слоев брюшной стенки с выходом прядей сальника или петель кишечника за пределы брюшной полости. В некоторых случаях развивается подкожная эвентрация, что диагностируется по обильному промоканию повязок серозно – геморрагическим экссудатом. Эвентрация подлежит экстренному оперативному лечению – ушиванию, чаще всего с использованием протекторных швов.
Редким, но опасным для жизни раневым осложнением является эпифасциальная флегмона. Встречается также у ослабленных пациентов при высокой вирулентности микрофлоры. При этом на фоне абсцедирования процесс выходит за пределы послеоперационной раны, быстро распространяясь по подкожной клетчатке. Эпифасциальная флегмона может распространиться на всю брюшную стенку, грудную клетку, поясницу, правое бедро. В короткие сроки развивается сепсис. Пациентам показано экстренное оперативное лечение с широким вскрытием и дренированием всех затеков, также применяются разрезы на опережение. Проводится комплексное антибактериальное и дезинтоксикационное лечение.
Среди внутрибрюшных осложнений встречаются инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кровотечение в брюшную полость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка с перитонитом, кишечная непроходимость, кишечные свищи.
Также возможны общесоматические осложнения – тромбофлебиты, тромбоэмболии, пневмонии, дыхательная и сердечная недостаточность, стрессовые язвы и т.п.
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости возникают чаще вследствие распространенного перитонита. Абсцесс полости малого таза (дуглас – абсцесс) после аппендэктомии встречается у 0,1–0,5% пациентов. В некоторых случаях эти абсцессы разрешаются спонтанно, вскрываясь в просвет кишки, но могут вскрыться в мочевой пузырь, свободную брюшную полость. Особое значение в диагностике имеет пальцевое ректальное и вагинальное исследования, при которых определяют инфильтрат, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища. В диагностических целях возможно проведение пункции передней стенки прямой кишки или заднего свода. В лечении используют вскрытие и дренирование через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и детей или посредством задней кольпотомии у щенщин.
источник