Меню Рубрики

Доктор сказал что операцию нужно сделать немедленно аппендицит

Добрый день.
Рассказывать буду об операции, всеми известной, как удаление аппендицита. В 2014 году, зимой, вернувшись из отпуска (вовремя приехала), и съев роллы, на следующий день почувствовала сильные боли в области поджелудочной, похожие на приступ панкриатита. Никакие обезболивающие мне не помогли, попытки вечером уснуть провалились (незнаю чем я тогда думала, не вызвав сразу скорую с такими болями). На утро боль перешла на нижнюю часть живота, выпив очередную таблетку, отправилась на работу. Но просидев там всего лишь час, коллеги отправили меня домой, с наказом срочно вызвать скорую. Все сделала по инструкции.
Врач приехав и осмотрев меня, потрогав живот в некоторых местах, озвучил: «Едем в больницу, подозрение на аппендицит». Я конечно понимала, хорошо, что это аппендикс, а не что то другое, более серьезное, но в тот момент у меня начался мондраж, ведь наличие аппендицита, означает одно — апперация. А я знать не знала, как это все происходит, общий или местный наркоз, а долго ли это и тд., в общем вопросов было очень много.

Поступив в больницу, попала в приемное отделение, и так как это только лишь подозрение на аппендицит, диагноз нужно подтвердить, прежде чем сразу резать. И вот на месте прошла основных врачей, узи, гинеколог. После подтверждения, мед. сестра провожает в палату (тем временем ходить становиться больно, при наступлении на правую ногу, появлялись резкие боли в области аппендикса). В палате необходимо раздеться до гола, далее везут на каталке, накрыв на тело простыней. Вот в этот момент у меня наступил мандраж с максимальной силой, тряслось все, руки и ноги, даже говорить было тяжело, наказывали слезы (почувствовала себя тогда ребенком). Плюс к мондражу прибавился холод, в апперационой по ощущениям было не более 15 градусов, а я голая между прочим. Перед самой операцией дали бумажку, в случае если «того». Самое приятное что было, это конечно же наркоз. Когда его начали вводить, я не успела досчитать до 5, глаза мгновенно потяжелели и закрылись. Что далее? А далее я видела сон, спалось мне очень сладко.

Когда наступил момент пробуждения (сразу после операции), было не особо приятно, во-первых, хотелось жутко спать, а во-вторых, у меня во рту, на момент пробуждения, находилась трубка для искусственного дыхания. И когда ее вытащили, я не смогла вдохнуть воздух, не могу объяснить это ощущение, но это как будто организм забыл как это делать. Медсестра это заметила и поднесла масочку, я подышала с ней немного, а потом уже было нормально. Самостоятельно перевезла на каталку, и меня вернули в палату. Я помню как я несла всякую чушь, когда пробуждалась, сейчас смешно, а тогда мне казалось это серьезным делом.
Попав в палату, сильно хотелось спать, но мне строго настрого запретили это делать, ближайший час.
Когда я полностью пришла в себя, началось самое тяжелое, это боль при движениях и постоянный страх, что швы разойдутся, страшнее всего было, когда чихала, боль резкая и не предсказуемая.
После операции, я не хотела вставать с кровати, но медсестра заставила меня немного походить.

Пролежала в больнице, в общей сложности 6 дней, все дни мне кололи уколы, утром и вечером. Комили не вкусно, всем пациентам составляют меню, и у меня было самое простое, каша, бульон, пюре.

Когда выписывали, всё равно место разреза очень болело, старалась часто не смеяться. Заживало все это дело довольно долго, и чисалось. Кстати кожа на самом шраме потеряла чувствительность, то есть если по шраму провести пальцем, то ничего не чувствую. Вот так выглядит шрам сейчас, с момента операции прошло 2,4 года.

Как бы не было страшно, при первом подозрении на эту бяку, нужно звонить в больницу, если не успеть удалить аппендицит, может произойти очень плохое, он лопнет, а это уже другие манипуляции.
Спасибо за внимание, если есть вопросы, с радостью отвечу.

источник

Июнь 2019
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Апр
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

Хирург — Он, как сапер. Ошибается только один раз. Правда если сапер ошибается только один раз в своей жизни, то хирург ошибается только один раз в вашей жизни. Даже если после ошибки хирурга вам удалось сохранить жизнь, поверьте, она такая вам на хрен не нужна. Как и сапер, хирург руководствуется не накопленной информацией, а интуицией. И в этом наше счастье, поскольку в медицине интуиция по-прежнему куда надежнее.

  • На приеме у хирурга
  • Перед операцией
  • Тихо! Идет операция!
  • После операции
  • Реальная жизнь

На приеме у хирурга

У хирурга закончился прием, в кабинет забегает пациент с торчащей из живота вилкой.
-Доктор,помогите у меня вилка в животе!!
-Моё время приема закончилось.
-Помогите,пожалуйста.
Хирург вынимает вилку из живота и вонзает её больному в глаз:
-Идите к окулисту, он еще принимает!

К хирургу приходит женщина с забинтованной рукой и ногой.
— Что с вами? — спрашивает врач.
— Включила полотер, а он ударил меня током в руку.
— А с ногой что?
— Я его тоже ударила…

Врач говорит больному:
— Вас надо немедленно оперировать.
— Не согласен. Лучше я умру, чем буду оперироваться.
— Одно другому не мешает.

Пациент — хирургу:
— Скажите, доктор, обязательно делать эту дорогую операцию? Мне, в конце концов, необходимо содержать жену и моих детей.
— Мне тоже, уважаемый!

— Доктор, помогите моему зятю. Я вчера прострелил ему ногу.
— Что ж это за дело — стрелять в собственного зятя?
— Когда я в него стрелял, он еще не хотел им быть.

Хирург:
— Если операция окажется необходимой, вы сможете за нее заплатить?
— А если я не смогу заплатить за операцию, окажется ли она необходимой?

— Двадцать тысяч франков за операцию? Это слишком дорого!
— Обратитесь к моему коллеге Дюпону. Он не возьмет с Вас ни франка!
— Он делает операции бесплатно?
— Нет, просто ему обычно платят уже наследники прооперированного.

К хирургу заходит выпивший пациент, весь в синяках:
— Вас что, избили что ли?
— Да, нет!
— А что?
— Да вот иду я себе, никого не трогаю, вдруг меня сбивает машина. Насилу очухался, иду дальше. Вдруг вижу — конь скачет, ну, думаю, успею пройти, но не успел, он меня копытом ударил. Опять насилу очухался. Иду дальше, вижу — самолет летит, ну, думаю, этот высоко, не достанет, нет и он меня крылом задел. Ну, а после всего мне еще и директор карусели добавил.

— Доктор, что меня теперь ждет? Операция? Ампутация?
— Больной, я не могу вам всего рассказать. Вам потом будет неинтересно.

Хирург — пациенту:
— И как это вас угораздило аж в трех местах челюсть сломать?
— Да я на экскаваторе работаю. В пятницу вечером смотрю — люк канализации не закрыт. Ну, думаю, за выходные точно какой-нибудь пацан свалится! Взял да прикрыл его ковшом. В понедельник прихожу, завелся, ковш поднимаю, — а оттуда трое сантехников!

— Вам надо делать срочно операцию!
— Доктор, а нельзя отложить? Я полгода ждал очередь на протезирование зубов!
Хирург задумался… Прошла минута, две, пять…
— Доктор, ну почему вы молчите?!
— Представляю: играют Шопена, все плачут, а вы лежите в гробу с красивыми, ровными, ослепительно белыми зубами!

Перед операцией

Старый хирург наставляет молодого:
— Итак, коллега, сегодня у вас первая самостоятельная операция. Будьте предельно сосредоточены и внимательны, иначе можете порезать себе палец.

— Доктор, скажите — а наркоз у вас общий или местный?
— Больной, не умничайте. Допивайте свой второй стакан водки и ползите в операционную!

Хирург говорит пациенту, которого готовят к операции:
— Вам совершенно нечего бояться. Это моя шестнадцатая операция, так что должна же она когда-нибудь получиться!

— Доктор, надеюсь, я не умру во время операции?
— И я надеюсь! Нас так за это ругают!

Хирург обращается к медсестре:
— Зачем вы сказали парализованному из пятой палаты, что мы собираемся ампутировать ему ногу?
— Неужели убежал? А вы ещё говорили: неизлечим, неизлечим…

Медсестра советует больному:
— Если хотите отблагодарить врача, сделайте это до операции, а иначе потом может быть поздно.

Больной, лежа на операционном столе, говорит хирургу:
— Доктор, Вы уже можете снять маску! Я все равно Вас узнал!

Знаменитый хирург говорит больному:
— Это очень простая операция. Через полчаса вы сможете уже двигать ногами. Через час будете бегать вокруг кровати. А вечером пойдете пешком до дома.
— А можно мне хоть во время операции немножко полежать?

В реанимацию привозят раненого с ножом, торчащим между лопатками.
— Больно? — спрашивает хирург.
— Только когда смеюсь.

Хирург — больному:
— У нас сегодня специальная акция! По обычной цене мы предлагаем не одну, а две операции!
Больной:
— А можно отказаться от второй операции?
— Можно! За дополнительную плату!

Хирург перед операцией:
— Каково состояние больного?
— Два миллиона долларов.
— Отлично! Начнем…..

— Всё ампутировать мы, к сожалению, не можем — кое-что придётся и лечить…

— Не волнуйтесь! Операция аппендицита — одна из самых простых!
Больной в ужасе срывается со стола и несется к выходу.
Его останавливает анестезиолог:
— Но ведь медсестра сказала правду!
— Но говорила это она не мне, а хирургу!

— Что делать, профессор, все готово к операции, а пациента еще нет.
— Это ничего, начнем без него.

Больной:
— А процедура будет проходить с анестезией?
Врач:
— Конечно! Анестезия Петровна, подержите больного…

— Тужьтесь, больная, тужьтесь!
— Послушайте, доктор, а вы уверены, что аппендицит так выйдет?…

Хирург успокаивает пациента:
— Вы спрашиваете меня, что произойдет, если операция не удастся? Вам не нужно беспокоиться — вы ничего даже не заметите!

Перед операцией.
— Скажите, доктор, правда, что меня будет оперировать сам знаменитый профессор?
— Да, пару раз в год он берется за операции, что бы проверить, помнит ли он еще хоть что нибудь.

Перед операцией. Хирург — главврачу:
— Я не могу оперировать пани Ковальскую, она моя теща, и люди подумают, что я свожу с ней личные счеты.

Тихо! идет операция!

В операционной.
— Доктор, мне больно!
— Тихо! У нас экзамен!

На операции. Врач:
— Зажим… Тампон… Скальпель… Тампон… Отсос…
— Сестра! Отсос — это инструмент!

В операционной:
— Сестра, наркоз.
— Какой?
— Наш… местный.
— Баю баюшки-баю…

Мужчина на операционном столе:
— Доктор, а вы не забыли про наркоз?
— Наркоз? Зачем тебе наркоз? Увидишь, что я с тобой делаю — сам отключишься!

Операционная. Идет операция.
Из-под операционного стола: «Мяу!».
Хирург: «Брысь!»
Из-под стола снова: «Мяу!»
Хирург: «Пошла вон!»
Снова: «Мяу!»
Хирург, отрезая что-то у пациента и бросая под стол: «Да на, подавись!»

— Ну чего орешь, как резаный? — сказал хирург пациенту, оперируя его без наркоза.
В операционной во время тяжелейшей операции анестезиолог обращается к пациенту, лежащему на операционном столе:
— Мужчина! Час наркоза уже прошёл. Вы продлевать будете?

«Семеро одного не ждут» — сказали медсёстры и начали операцию без хирурга.

После операции

— Поздравляю, коллега, операция прошла хорошо. Жаль только, что больной об этом так и не узнает.

— Ф-фу, — облегченно вздохнул хирург, выходя из операционной.
– Подумать только, еще бы 2 дня – и пациент выздоровел бы без моей помощи.

Пациент отходит от наркоза и спрашивает у врача:
— Доктор, вам удолось сохранить мою ногу?
— Конечно! Вон она — в банке с формалином…

Хирург после операции признается пациенту:
— У вас в животе забыли ножницы, придется резать снова…
— Раз надо — режьте, только сделайте в этот раз живот на пуговицах.

Девушка после удаления аппендицита отходит от наркоза и сразу спрашивает у врача:
— Доктор, когда я смогу заниматься сексом?
Доктор:
— Дней через десять, мадам, и только под наблюдением врача!

Поступила в реанимацию без сознания и с признаками аппендицита девушка-панк. Фиолетовые волосы, пирсинг во всех местах, галерея татуировок… А когда её раздели, то выяснилось, что волосы у неё на лобке покрашены в зелёный цвет, а над ними надпись: “Траву не топтать”.
После операции хирург написал записку и положил на одежду пациентки: “Извините, пришлось подстричь газон”.

После операции:
— Доктор, это вы мне голову после авиакатастрофы пришивали?
— Я. Есть претензии к качеству шва?
— Нет, доктор, шов хороший, но это не моя голова…

К только что прооперированному новому русскому подходит хирург.
— Прошу прощения, но во время операции я забыл у вас внутри перчатку. Так что придется резать снова.
— Зачем базар, мужик, вот тебе сто баксов и купи себе новую.

Врач после операции спрашивает больного о его самочувствии.
Больной:
— Сейчас вроде нормально, а вот до операции было такое чувство, как будто топором по голове ударили.
— Мои извинения, у нас хлороформ кончился.

Приходит к хирургу благодарный пациент и со словами признания ставит на стол армянский коньяк, французское шампанское, икру, семгу…
Доктор:
— Послушайте, любезный, кто дал Вам право распоряжаться моими деньгами?

Старый хирург ругает молодого после очередной самостоятельной операции:
— Кто тебя учил ТАК делать разрез?! Ты же все столы поцарапал!

Жена спрашивает у хирурга о здоровье мужа после операции:
— Доктор! Есть надежда?!
— Смотря на что вы надеетесь…

Хирург говорит очнувшемуся после наркоза пациенту:
— Операция прошла успешно!
— Спасибо, доктор! Но я заходил в операционную только для того, чтобы починить водопроводный кран.

Закончилась операция, и вкатили пациента обратно в палату.
— Слава Богу, все кончилось — вздыхает он.
— Не думайте так — говорит второй больной — вот мне делали операцию и оставили там перчатки.
— А когда мне делали операцию, оставили скальпель — сказал третий.
Тут открывается дверь, входит профессор и спрашивает:
— Никто тут не видел мою шляпу?

Хирург — больному:
— Успокойтесь, ваша рана на голове была довольно тяжелой, но главное — удалось избежать ампутации.

Беседуют два друга:
— …И прикинь, склоняется надо мной эта докторская морда, замахивается скальпелем и спрашивает медсестру: «Зиночка, как правильно пишется: «Здесь был доктор или «Сдесь был доктор»?

Хиpуpг возвpащается домой с pаботы. Hавстpечу ему с pадостным лаем бpосается любимый пес.
Хиpуpг его гладит и пpиговаpивает:
– Миленький, хоpошенький… Зpя подлизываешься. – У меня сегодня не опеpационный день.

Доктор! У меня яйцо посинело!
— Нужна ампутация.
Ампутировали.
— Доктор! ! У меня второе яйцо посинело!
— Срочная ампутация!
Ампутировали.
— Доктор. У меня член посинел!
— Немедленная ампутация!
Ампутирует и думает: «А может у него джинсы линяют? »

— Как могли поручить оперировать меня студенту?!
— Студентам тоже надо набивать руку, а ваш случай был весьма поучителен.
— Но послушайте, доктор…
— Я не доктор, я апостол Петр.

Хирург говорит пациенту, очнувшемуся после наркоза:

— Операцию вы перенесли хорошо, а вот перед ней вы вели себя просто невозможно: вырывались, кричали… А ваш знакомый с соседней койки вел себя еще хуже !
— Еще бы ! Ведь нас в клинику послали окна мыть.

— Я совершенно не понимаю, что творится в этой больнице, — говорит один пациент другому.
— Когда я сюда лег, один врач сказал, что у меня аппендицит, а второй, что камни в желудке.
— И чем все закончилось?
— Они сыграли в «орла» и «решку» и удалили мне гланды.

— Доктор, пациенту из реанимации уже лучше. Сегодня он в первый раз заговорил.
— И что же он сказал?
— «Как же мне хреново! »

Молодой хирург, грузин, делает операцию аппендецита и пациент умирает. Второй- тоже, потом и третий.
Вызывает хирурга главврач и спрашивает.
— Коллега, в чем дело, почему пациенты умирают? Вы же дипломированный хирург. Вы что, диплом купили?
— Зачэм купил?! Обижаэш, на День раждения падарили!

Реальная жизнь

Среди ночи у хирурга звонит телефон:
— Алло! Доктор, мой муж меня оскорбил.
— Да, но зачем вы меня будите?
— Ну как же, доктор, ведь ему надо наложить несколько швов.

На выставку кошек попал случайно хирург, он ходит рассматривает все с неподдельным интересом.
Подходит в одному гордо стоящему владельцу и спрашивает:
— Что это за кошки у вас?
— Сиамские!
— Ну, ни ничего себе! Как хорошо их разделили!

В самолете. Во второй салон вбегает стюардесса:
— Господа, нет ли среди вас анестезиолога?
Встает удивленный пассажир:
— Я анестезиолог, а что случилось?
— Скорее в первый салон!
Прибегают. Сидит представительный мужчина, читает книгу. Поднимает голову:
— Вы анестезиолог?
— Да.
— Очень хорошо. Я хирург. Поправьте мне свет и переверните страницу.

Только в хирургическом отделении водитель Петренко понял, почему переднее стекло называется лобовым.

Некоторые хирурги не надевают перчатки на операцию, потому что «ощущения не те».

В анкете, которую я заполнял перед операцией, был вопрос: кому звонить в случае крайней необходимости… Я написал: более квалифицированному хирургу.

Больной повел себя плохо, после чего и был прооперирован второй раз.

Хирурги считают, что внутренний мир человека лучше всего раскрывается на операционном столе.

Хирург — человек, заранее умывающий руки.

Хирург — вооруженный терапевт.

Из памятки хирурга: «Вырежь и сохрани».

Наркоз был общий, а хирург — местный…

Лучше журавль в небе, чем утка под кроватью!

Влияние детективных романов: хирурги оперируют в перчатках, чтобы не оставлять отпечатков пальцев

Какие фразы не хотелось бы услышать, лежа на операционном столе:
1. Кто-нибудь видел мои часы?
2. И зачем я так вчера надрался!?
3. Вот те на! В инструкции кто-то выдрал 47-ю страницу!
4. А ну-ка, неси обратно! Плохая собачка!
5. Так-с! У него уже есть дети, не так ли!?
6. А ну-ка поднажали! Через полчаса футбол!
7. Так-так, коллега! Если это аппендикс, то тогда вот это что такое!?
8. Все назад! У меня контактная линза выпала!
9. Ну что ж, коллеги! Сегодняшняя операция — хороший урок для всех нас!
10. Бляха муха!
11. Сестра! Дайте мне эту… как ее… ууу… ну это… твою мать…
12. Блин, зараза, опять света нет!
13. Ничего, на ошибках учатся.

источник

как определить аппендицит

Аппендицит возникает, когда воспаляется аппендикс и наполняется гноем. Как определить аппендицит ? Следите за симптомами.

Шаг первый: какие симптомы могут возникнуть дома

  1. Обратите внимание на боли в животе. Боли, связанные с аппендицитом, обычно начинаются вокруг пупка или непосредственно в области пупка , затем боль постепенно перемещается к нижней правой части живота, чуть выше тазовой кости.
  2. Нажмите на живот, если это слишком болезненно для вас даже при легком прикосновении, особенно в нижней правой части, вызовите скорую помощь.
  3. Обратите внимание на твердость. При нажатии на живот ваш палец совсем незначительно погружается в ткани. Возможно вы чувствуете , что ваш живот необычайно твёрдый и жесткий, и к тому же раздутый. Это является ещё одним симптомом аппендицита.
  4. Попробуйте встать прямо и ходить. Если вы не можете сделать этого без сильной боли, то это ещё один симптом, указывающий на аппендицит. Кроме этого вы замечаете , что боль уменьшается в положении на боку или в позе эмбриона.
  5. Проследите «путь» боли.

как определить аппендицит

Шаг второй : посмотрите на другие симптомы аппендицита

Не обязательно, что у вас будут присутствовать все симптомы. Но даже наличие нескольких , является поводом для обращения к врачу.

  • Лихорадка- если ваша температура 38 и более , немедленно обращайтесь к врачу.
  • Озноб;
  • Запор. Если запор сочетается с частой рвотой, то это убедительно свидетельствует об аппендиците;
  • Понос;
  • Тошнота;
  • Рвота;
  • Боли в спине;
  • Тенезмы (ложные мучительные позывы к дефекации )

как определить аппендицит

Шаг третий: если вы до сих пор сомневаетесь, что у вас аппендицит ,то узнайте чего не следует делать

  1. И так, если ваша температура 38 и выше , то однозначно, чего не следует делать- это ждать, вы должны вызвать врача.
  2. Категорически запрещено принимать слабительные и обезболивающие средства.
  3. Не принимайте антацидных препаратов. Они так же способны усугубить боль, связанную с аппендицитом.
  4. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызвать раздражение желудка. Придерживайтесь той же диеты, которую вы соблюдаете в восстановительный период после перенесенного гриппа.
Читайте также:  К какому врачу обращаться с признаками аппендицита

как определить аппендицит

Шаг четвертый: у вас есть все основания полагать наличие аппендицита, то просто снимите трубку телефона и вызовите скорую неотложную помощь

  1. Когда приедет скорая помощь, опишите все ваши симптомы. Обращайте внимание на любые нарушения, будь то запор, понос или рвота. Попытайтесь рассказать врачу, когда впервые вы обратили внимание на боль.
  2. Будьте готовы к тому, что врач будет пальпировать ваш живот, чтобы исключить перитонит. При подозрении на перитонит мышцы живота будут сильно спазмированы. Врач может даже выполнить быстрые ректальные исследования.
  3. Дополнительные методы диагностики: могут быть назначены доктором, анализ крови, брюшной КТ или УЗИ, чтобы подтвердить диагноз аппендицита.

Наиболее серьёзным осложнением аппендицита является разрыв аппендикса и выход содержимого в стерильную брюшную полость, в результате развивается перитонит.

Малыши с аппендицитом иногда имеют проблемы питания и могут показаться вам необычно сонными. Они очень часто отказываються от еды, даже от своих любимых блюд.

Люди с перечисленными ниже заболеваниями могут не иметь классических симптомов аппендицита. Хотя такие симптомы, как лихорадка, боли в животе, вздутие и являются общими, такие люди могут лишь чувствовать общее состояние усталости и дискомфорта. Симптомы аппендицита почти не возможно своевременно обнаружить у людей:

  • С ВИЧ-инфекцией;
  • Ожирением;
  • Диабетом;
  • Раком;
  • У пациентов после трансплантации органов;
  • Беременных ( риск наиболее высок в течение третьего триместра)
  • Младенцев;
  • Пожилых людей;

Причины аппендицита

Причины его не достаточно изучены.

Заболевание относится к воспалительным процессам:

Развитии воспалительного процесса в отростке вызывают микроорганизмы : кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и микроорганизмы, живущие в отсутствии воздуха (анаэробы).

Достаточно часто аппендикс воспаляется после перегрузки ЖКТ большим количеством белковой пищи, особенно после праздничных перееданий.

Способствует возникновению заболевания и малоподвижный образ жизни.

Профилактика аппендицита

  • Белки животного происхождения необходимо чередовать с легко усвояемыми белками молочных продуктов.
  • Включать в пищевой рацион достаточное количество овощей и фруктов. Особенно необходимо избегать перееданий.
  • Большое значение имеет в профилактике предупреждение заболеваний ЖКТ и в частности, борьба с запорами .

Хотя смертность от аппендицита значительно снизилась в последние годы. Но !

Предупреждения .

Никогда не откладывайте вызов скорой помощи, если у вас есть хотя бы малейшие подозрения на аппендицит.

Разрыв аппендикса может привести к смерти.

Если симптомы аппендицита становятся более интенсивными, то возможно уже начались осложнения.

Обратите внимание на симптомы аппендицита и помните, что заболевание может быть опасно для жизни!

А мне все равно болит левая почка, когда много пью. А похоже на аппендицит пару раз в жизни было. Помню. один раз после семечек.
Но мне так часто болит в животе, что я с трудом различаю, что именно, но там явно не аппендицит.
я даже знаю, кому ты посвятила верхнюю картинку)))

Оля,вряд ли после семечек может почка болеть.

А вот я в свое время не определил. В итоге еле спасли.

У супруга просто было похоже на легкое расстройство, с дальнейшим усилением боли в животе.

Александр, Наталья, хорошо, что всё хорошо кончается!

Александр, за то теперь вам не надо беспокоиться по поводу аппендицит это или нет, все уже , как говорится позади !

А у меня его вырезали, когда мне 5 лет было, но все равно возьму на заметку.

бедный ребенок … Конечно, Леонид, такая информация всегда может пригодиться в жизни ….

У мужа вырезали аппендицит ,а меня бог миловал . Но возьму себе на заметку ваши рекомендации.

А у меня пока не вырезали, но и не хотелсьо бы. Спасибо за информацию буду иметь виду. С меня твит и +1

Вообще, по статистике аппендицит — это заболевание, которое чаще всего поражает мужчин, вот я смотрю и на практике в основном у одних мужчин был вырезан аппендицит. Пока что мужчины у нас лидируют по аппендициту ?

У меня папу в юности еле спасли. очень долго восстанавливался после операции.

Ну вот, я же говорю, что мужчины у нас лидеры по аппендициту.

Да, не очень приятное заболевание. Не очень хотелось бы с ним столкнуться. У меня подругу при мне увозили, у нее воспалился аппендицит, так она от боли на стенку лезла..-:(

Мне тоже довелось быть свидетелем такой сцены , так там человек на кафельном полу лежал в позе эмбриона, так как ему уже всё (извините за выражение) пофиг было…..

Читал где-то, что в США у детей прямо сразу же после рождения аппендикс удаляют. Твит.

Да , вроде бы, когда то давным давно они практиковали такое, потом отказались, когда было установлено, что аппендикс играет немаловажную роль в формировании иммунитета, а так же является местом, где образуются бактерии, необходимые для нормальной работы кишечника.
Так же многолетние наблюдения показывали, что , если детям удаляли аппендикс в раннем возрасте, то они отставали , как в физическом , так и в умственном развитии от своих сверстников.
Хотя вот аппендэктомия и является одной из самых распространенных операций во всём мире.

У меня уже нет)))) Спасибо за статью, многим пригодится!

Наоборот семки влияют, они забивают аппендикс, потому что шелуха попадает, как бы их не чистил, все равно шелухи наешься. Все говорят об опасности семок.

Конечно, семечки могут повлиять на аппендицит, но не на почки же, речь , как я поняла шла о почках )))

Добрый день! Мой знакомый профессор как то сказал, что у человека бывают лишними только волосы и ногти, их можно обрезывать. Пусть все органы будут здоровы. Удачи!

Спасибо за все полезные советы на Вашем сайте!

Спасибо за полезнейшую информацию. Такое должен знать каждый!

Действительно информацию подобного рода должен знать каждый. Всегда кажется, что нас это не каснется. Но вот операция по удалению аппендицита самая распространенная во всем мире. Зная как определить аппендицит, можно избежать осложнений и смертельных исходов.

Я думаю, Вы придёте к правильному решению. Не отчаивайтесь.

Добрый вечер, хотелось бы узнать или сразу догадаться, у меня как три дня понос а сегодня я чувствую усталость и боль в животе именно в правой части немного выше таза, спина болела очень боюсь вдруг случиться.

Малика, в любом случае, если есть такое симптом , как боль в области живота и тем , более , если эта боль усиливается с каждым разом, то лучше позвонить в скорую помощь.

А если еще не обострился но болит при менструальном цикле как предотвратить к какому врачу идти

Аня, я извиняюсь не понятно написано, что у вас болит ? Если в чем то сомневаетесь обратитесь к своему терапевту

Сегодня с утра что-то началось. Справа покалывает и тянет при хотьбе, когда сижу и щупаю справа живот — там колет… не понятно. Когда сажусь — колет. не то чтоб больно, но не приятно… температуры вроде бы нет. Не тошнит…. Если к обеду станет хуже — поеду домой и к терапевту.

Ребят, у меня кашель с тошнотой и температурой 38, это обязательно аренде цит, или орз?

Георгий,совсем не обязательно, что это аппендицит. Надеюсь, что с вами уже всё хорошо, поправляйтесь.

Вот у меня, неясные боли в правом боку….я думаю что аппендицит….но вот точно не пойму. Вот моё состояние: тошнит, рвота была раза два, понос был, но сейчас нет, болит правый бок…скажите, аппендицит ли это? И ещё он урчит так стрёмно..

Влад, как я могу ставить диагноз , диагноз может ставить только врач после вашего личного осмотра. По описанию больше похоже даже на отравление. вспомните , что вы ели накануне, может быть это была не доброкачественная пища.

У меня уже с Января месяца беспокоит то тупая боль несильная, то дискомфорт в правой нижней части живота.Отдает в правый бок между тазом и ребрами, и в правую часть пояснице.При надавливании болей нет, поноса и рвоты тоже, язык не сухой, температура обычно такая как и должна быть, бывает чуть опустится или поднимется.Боли так же бывает отдают в правую часть паха или в ногу.При движениях и т.д. болевых ощущений нет.Поспишь боли успокаиваются или в определенных положениях лёжа.Ходил к терапевту, нечего толкового не сказала, сказала сходить к херургу, тот тоже посмотрел, прощупал, сказал что по его части нечего нету, сказал проверить почки и мочевой, сделать УЗИ. Сделал, там сказали что всё в норме, камней в почках нету и т.д. Уже совсем не знаю что делать, деньги выкидываешь на этих врачей, на обследования, а толку не какого.Уже и не знаю что думать, так устал от всего. Может кто чего посоветует.

Саша: да медицина у нас, конечно, не блещит. Но вы я думаю сами понимаете, что диагноз может поставить только доктор. Видимо надо поискать более компетентного врача, поспрашивать, почитать отзывы, я думаю, если есть хорошие доктора, то люди всегда отзовутся о них с благодарностью и положительной оценкой.
Боль ведь это только симптом, какой то патологии, надо выяснить, что болит, поставить диагноз, тогда всё встанет на свои места.

Да вот и я о том же что медицина такая, пока этого врача найдёшь, останешься без штанов или в худшем случаи … Но дай бог такому не бывать и всем вовремя узнавать причину болей. Дело в том что у нас в Ялте такой город маленький, что толком и больниц нет. Сегодня вон поясница ещё начала неплохо болеть, при сгибании и разгибании чувствуется боль, хотя при прощупывании и надавливании нечего не болит.Уже не знаю что и думать, за последнее время мне столько разных диагнозов ставили, даже не знаешь на что грешить и с чем это может быть связанно.Думал подождать до следующей субботы чтоб сделать ещё УЗИ брюшной полости, т.к. его делают только в одном месте где я знаю и то платно, не говоря о городской больнице, в которой месяц простоишь в очереди, но чувствую не дождусь, так всё надоело терпеть.Пока опять схожу к терапевту, посмотрим что скажет, куда опять направят, а там может и УЗИ брюшной полости успею сделать, если они что-то нового мне не припишут. Будем конечно надеяться на лучшее и побыстрей выздоравливать стараться, т.к. не особо хочется дотянуть к примеру до того что это окажется всё таки аппендицит и это станет ясно когда уже конкретно придавит как у некоторых.Хотя читал некоторые и по несколько лет мучались и не могли точный диагноз установить, одним говорили что с позвоночникам проблемы, а в итоге оказывалось что просто мешок с гноем разросся так, что и отдавал в спину и в поясницу. Вот и не хочется если это аппендицит, дотянуть до такого, а тож и может быть разрыв, а это очень плохо. Лучше если он, то пусть уже поскорей установят диагноз, вырежут и буду дальше радоваться жизни. Вообще операция по удалению длиться долго или нет и как она болезненная или нет?

Саша, не болезненная операция, там же наркоз дают, ничего не почувствуется. Но у вас на мой взгляд, не похоже на аппендицит, так , что не переживайте, всё и так пройдет без всяких операций.
УЗИ органов брюшной полости сделайте обязательно. Если пойдете к терапевту попросите , чтобы он назначил вам общий анализ крови и мочи, а так же кровь на биохимию. Вообще то эти анализы всегда назначаются при посещении терапевта , они у них как стандарт идут.

у меня так же как у Марии что делать? это аппендицит или нет а то я переживаю)

а у меня только в боку в низу болит не каких семптомов нет которые тут нажимаю боли нет хожу боли нет не рвет не поносит нет температуры вопщем просто болит

Здравствуйте! Уже два дня покалывает в правом боку, когда немного нажимаю на то место появляются колюще-режущие ощущения, других симптомов нет. Ходила к терапевту, сделали анализ крови и хирург посмотрел. Сказали что не аппендицит, но я вот опасаюсь, может это начало воспалительного процесса. При аппендиците все симптомы проявляются сразу и в полную силу или может так же покалывать некоторое время?

Наташа, по вашему описанию не похоже на аппендицит. При аппендиците боль локализуется сначала в области пупка , а потом уже смещается в правую сторону, при чем болевой симптом как правило очень выражен.

У меня болит правый нижний бок,но боли не сильные. Подскажите что-нибудь.

А мы когда проходили практику в Китае будучи студентами пошли в поход и одному Китайцу в горах, где кроме рации ничего не ловит стало плохо. Думали он переел чего, а оказалось аппендицит. И ксожалению он в больнице умер. Сам виноват, конечно, что сразу не сказал, что его поносило три дня до похода и живот болел именно с права. Царство ему небесное. Я вот как лететь или ехать долго всегда сажусь на овощную диету. Чтоб не дай бог не попутать обычное расстройство с аппендицитом. Моему мужу в молодости досталось. Он на ночь поел и выпил много. Естественно заснуть нормально не мог от дискомфорта в животе и думал, что это от переедания. Часов в пять утра он встал попить и упал на пол от боли. Ударился головой о тумбочку. Отключился. Пардон, его организм облегчился по полной и только на запах проснулись его сожители по общежитию и вызвали скорую. Еле откачали. Заодно спайки в кишках почикали. Он зрение тогда сильно потерял из-за отравления. Однажды у меня был жуткий энтероколит вызванный вирусом гриппа. Положили в больницу с подозрением на аппендицит. Дали какую-то капельницу и меня от нее ох как пронесло за ночь. На утро была как огурчик, но вся Гриппозная. А живот как и ребенка гладкий, спокойный. Лет пять после того с животом ничего не происходило ттт.недавно опять правый бок зашелудил я скорую и в больничку. Сказали это воспалился лимфоузел в брюшине. Опять ту же капельницу и ночь на унитазе. Я попросила вырезать аппендицит, тк меня это до истерики доводит, когда живот беспокоит. Врач сказал, что аппендицит у меня с два пальца и он пустой. Взял меня за бочину и прям пальцами нащупал аппендикс и вытянул его. Это была адская боль. Сказал мол ЗАПОМНИЛА эту боль? Вот, теперь точно не попутаешь. Не знаю, но я хочу вырезать от греха подальше. Боюсь и все тут. Перед беременностью вырежу точно. Буду симулировать, но вырежу нафиг. Хотя хирург сказал, что вся гадость копится в аппендиксе, а так она по организму будет гулять. Мне не понятно, а что именно скапливается в аппендиксе такого, что мы простите опорожнить не можем?

Девочки, любые боли в животе сначала надо у гинеколога проверять. Потом хирург. Потом нефролог и проктолог. Хорошо, если все врачи в одном месте. Обычно они так и идут гинеколог-хирург, нефролог-хирург, проктолог-хирург. Бывает это кости смещены и давят на органы. Органы давят на протоки и так далее. Проверяйтесь у остеопата (мануальщика) тоже раз в год. Особенно после падений или даже обычных ушибов. Мне сколько раз то палец, то нос, то челюсть вправляли. Вправили и прям другой человек. Головные боли ушли, глаза как прзрели, нос задышал, шея выпрямилась и тд.

источник

Глава VII. Тактические и технические ошибки при остром аппендиците

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АППЕНДЭКТОМИИ

Аппендэктомия — технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без уважения к этой операции и перед ее началом не учтет все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка это «несложное» вмешательство превращается в сложнейшую операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Следовательно, готовясь к аппендэктомии по поводу «несложного» аппендицита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке плана операции, к тому, что вместо аппендэктомии он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось.

В связи с этим необходимо отметить, что нежелательно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фиксирует слепую кишку. В небольших больницах ночью нет второго врача-хирурга или гинеколога и волей-неволей приходится выполнять операцию вдвоем с операционной сестрой. При этом ухудшаются условия асептики, так как могут быть инфицированы шовный материал и инструменты в связи с тем, что сестра вынуждена попеременно брать стерильные и использованные инструменты, иногда загрязненные гнойным отделяемым.

Также мало оправдана ситуация, когда молодой врач тщетно прилагает все усилия для того, чтобы самостоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая к помощи старшего врача, или старший врач подает советы со стороны. В таком случае лучше для исхода операции, если более опытный хирург немедленно включится в операцию в качестве опытного ассистента, не подменяя молодого хирурга, а при необходимости и выполнит ее.

При аппендэктомии, как и во время любой операции, важны все элементы от обезболивания до последнего шва. Именно неучтенные «мелочи» иногда затрудняют действия хирурга не меньше, чем сам патологический процесс. На каждом этапе операции возникают трудности и «подводные камни», которые надо иметь в виду.

    Обезболивание [показать] .

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и оперируемого им больного. Он требует неторопливого введения анестетика с учетом анатомии области, т. е. технически усложняет операцию и, самое главное, местная анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее осушение, что в немалой степени отражается на исходе вмешательства. Для проведения местной анестезии требуется дополнительное время, а анестетик не снимает рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. В связи с этим понятна позиция многих хирургов, которые призывают к более частому применению общей анестезии, особенно если заранее можно предположить, что у больного осложненный деструктивный аппендицит.

В таких случаях применение местной анестезии будет тактической ошибкой, так как при этом хирург должен поставить перед собой задачу не только удалить червеобразный отросток, но и осушить брюшную полость, все ее карманы и углубления, а также промыть ее растворами антибиотиков.

Большинство хирургов выполняют аппендэктомию из косого разреза Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровождается большой травмой мышц и ранением нервов (рис. 2).

В. И. Колесов (1972) рекомендовал поперечный доступ, который был предложен еще в 1900 г. [Askew A. R., 1975]. Доступ имеет некоторые достоинства: мышцы живота повергаются наименьшей травматизации, так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При необходимости расширения операционной раны разрез удлиняют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу при этом не пересекают, а оттягивают крючком медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует более широко применять в отечественной хирургии.

Опыт применения разреза Леннандера позволяет утверждать, что этот доступ имеет больше недостатков, чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда происходит релаксация правой половины брюшной стенки в зоне операции и развивается грыжа. Образующийся «косой живот» особенно беспокоит женщин. Если происходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение раны кверху или книзу при способе Леннандера не создает особых удобств для хирурга, так как в случае установления ошибочного диагноза (острый холецистит или перфоративная язва) хирургу приходится оперировать в верхнем углу операционной раны при очень узком и неудобном доступе. Расширить же рану кверху невозможно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает хирург и при операциях на гениталиях. При этом доступе возможны ранения нижней надчревной артерии и вены.

Срединная лапаротомия имеет все преимущества перед этим доступом. Особенно срединный разрез показан при нечеткой клинической картине острого живота. При явлениях начинающегося перитонита всегда показана срединная лапаратомия.

Некоторые хирурги стремятся производить подобные разрезы по косметическим соображениям. По их мнению, кожа живота легко растяжима, а рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и растяжение мышц позволяют обеспечить достаточно широкий доступ. Некоторые молодые врачи даже считают, что проведение подобных разрезов свидетельствует о высокой квалификации хирурга.

О недопустимости проведения подобных коротких разрезов высказываются многие хирурги. При таком разрезе оперирующий ставит себя в трудные условия, так как операционное поле резко сужается. Из-за этого можно просмотреть истинные патологические изменения в брюшной полости, ранить кишечник, поскольку эвентрация илеоцекального угла значительно затруднена; может также возникнуть кровотечение вследствие ранения сосудов. Квалифицированный хирург никогда не будет применять такой разрез.

Читайте также:  Диф диагностика аппендицита с кишечной инфекцией

Нередко малоопытный хирург, ограничив операционное поле стерильными простынями, теряет ориентировку и смещает разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова слишком близко к верхней передней ости подвздошной кости (рис. 3). При этом, раздвинув мышцы брюшной стенки, он «путается» в рыхлой клетчатке, уходящей в глубь операционной раны, и не может обнаружить брюшину (рис. 4). Брюшина в этих случаях расположена значительно медиальнее! Подобное смещение разреза в латеральную сторону увеличивает глубину операционного доступа и затрудняет поиски червеобразного отростка. Смещение кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому, что он переходит на влагалище прямой мышцы живота. При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит в глубь мышечного массива и источник кровотечения точно не виден. Если хирург при кажущейся остановке кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется обширная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение будет продолжаться в брюшную полость. Только своевременная релапаротомия может исправить положение.

Более опасно, если хирург сместит косой разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова книзу почти параллельно паховой связке. При этом значительно затрудняется поиск слепой кишки и увеличивается опасность ранения крупных кровеносных сосудов. Для предупреждения смещения необходимо точно рассчитывать длину и направление разреза. Разделив линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть разреза должна располагаться выше этой линии, а две трети — ниже (см. рис. 2 — доступ).

Несложные расчеты для определения длины и направления кожного разреза позволят избежать его смещения. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что оперативный доступ ограничивает не столько кожный разрез, сколько недостаточное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и недостаточное разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только широкий доступ обеспечивает необходимые условия для проведения операции.

Вскрыв брюшную полость, хирург должен вывести в рану илеоцекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно выведение в операционную рану слепой кишки не вызывает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка сама предлежит в операционную рану. Ориентируясь по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобразного отростка. При выведении илеоцекального угла неуместно применять зажимы и пинцеты, которые травмируют стенку слепой кишки и десерозируют ее. При этом на стенке кишки образуются субсерозные гематомы. Хирург должен пальцами выводить слепую кишку в рану. При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и малой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы брюшной стенки кверху или книзу, чем насильственно тянуть и десерозировать стенку кишки

Иногда в операционную рану вместо слепой кишки предлежат петли тонкой кишки и найти слепую кишку становится далеко не просто. При подвижной слепой кишке (coecum mobile) она может располагаться значительно медиальнее или несколько выше разреза брюшной стенки. В редких случаях так называемого полного или неполного situs viscerum inversum слепая кишка с червеобразным отростком может находиться не в правой, а в левой подвздошной области. Иногда вследствие спаечного процесса или врожденной аномалии слепая кишка располагается под печенью или в средней части живота. Все это значительно затрудняет выполнение операции. Так, например, в одной из районных больниц хирург с большим стажем работы более часа перебирал в руках толстую кишку с сальниковыми отростками, считая, очевидно, что видит перед собой восходящую ободочную кишку и ниже должна быть слепая кишка. По ходу лент он шел то кверху, то книзу, но отростка не мог найти. Отчаявшись, он удалил, как записано в журнале, «червеобразный отросток с явлениями жирового перерождения». Через полгода этот пожилой больной был оперирован другим хирургом по поводу разлитого перитонита, источником которого была перфорация червеобразного отростка. При второй операции, произведенной из срединного доступа, было обнаружено, что к правой подвздошной области прилегала сигмовидная ободочная кишка на длинной брыжейке. Слепая кишка находилась под печенью, и деструктивно-измененный червеобразный отросток раполагался параллельно желчному пузырю. При первой операции хирург не мог, очевидно, правильно сориентироваться в том, что он держит в руках не слепую или восходящую ободочную кишку, а сигмовидную ободочную (рис. 5).

В другом случае в нашей клинике опытный хирург, не обнаружив в правой подвздошной области слепую кишку, длительное время упорно расширял (кверху) разрез, который в конце концов получился в виде буквы Z, и только когда дошел до реберной дуги справа, обнаружил слепую кишку под печенью.

Мы наблюдали случай, когда опытный хирург, начав аппендэктомию и обнаружив в ране только петли тонкой кишки, в течение длительного времени не мог из доступа Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова обнаружить не только слепую кишку, но и другие отделы толстой кишки. Что делать? Расширить разрез кверху или книзу и более настойчиво продолжать поиски? Была произведена срединная лапаротомия. При этом обнаружена врожденная аномалия: вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости, толстая лежит в левой ее половине в виде двустволки, слепая кишка находится по средней линии (рис. 6).

Это так называемый синдром Ледда, более известный детским хирургам. Подобные аномалии являются разными вариантами незавершенного или неправильного поворота средней кишки в эмбриональном периоде.

В. К. Холодов и соавт. (1971) описали аппендэктомию у больного 34 лет, который в прошлом перенес тяжелую травму. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Слепая кишка не обнаружена. В рану предлежат нижний край печени и желчный пузырь (в правой подвздошной области). Произведена срединная лапаротомия. Обнаружено, что «толстая кишка в виде буквы S расположена в средней части брюшной полости, а весь тонкий кишечник слева. Справа — печень, нижний край которой доходит до гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток и слепая кишка расположены на желудке на 3-4 см ниже мечевидного отростка». Трудно сказать, результат ли это тяжелой травмы, перенесенной в детстве, или, что более вероятно, также одна из разновидностей врожденной аномалии.

В некоторых случаях червеобразный отросток обнаружить не так-то легко, даже если слепая кишка находится на обычном месте. Он может быть расположен ретроцекально или прикрыт петлей тонкой кишки, почти целиком находиться в малом тазе и даже располагаться не в брюшной полости, а ретроперитонеально. Ориентиром в таких ситуациях являются ленты слепой кишки. Обнаружив основание отростка, можно с уверенностью продолжать дальнейшее его выделение. В трудных случаях выделяют отросток ретроградно — не от верхушки его, а от основания. Методика ретроградного выделения никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу самого отростка, подойдет к его верхушке.

Крайне опасно, если хирург будет грубо, насильственно выделять червеобразный отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь. Еще опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы или какие-либо зажимы. При подобных манипуляциях вслепую, только под контролем введенного в глубину раны пальца, через узкую операционную рану, можно ранить любой близлежащий орган.

В нашей практике наблюдались ранения и правого мочеточника, и подвздошной кишки. В последующем у этих больных послеоперационный период протекал тяжело, несмотря на то что хирурги своевременно заметили ранения и тут же очень тщательно ушили дефекты.

В литературе описаны случаи, когда при аппендэктомии грубо, вслепую при выделении червеобразного отростка была пересечена правая наружная подвздошная артерия. Так, о ранении наружной подвздошной артерии во время аппендэктомии сообщили А. П. Михно (1970) и В. De Parades (1970). Эти факты свидетельствуют о той опасности, которая может подстерегать хирурга при этой, казалось бы, несложной в техническом отношении операции, если он будет излишне самоуверен.

Могут быть случаи, когда червеобразный отросток все же обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее ленты указывают, что именно в этом месте должно быть основание отростка. Но его нет! Червеобразный отросток может самоампутироваться, расплавиться под влиянием предыдущего воспалительного процесса, хотя это бывает очень редко (о других причинах отсутствия отростка, например о его попутном удалении при предшествующей операции, произведенной по другому поводу, изложено ниже). В подобной ситуации перед хирургом возникает вопрос: что делать? Действительно ли у данного больного нет червеобразного отростка или источником болевого синдрома является другой орган? Продолжить ли упорные поиски отростка или предпринять срединную лапаратомию и ушить аппендикулярный доступ?

Все зависит от конкретной ситуации. Если нет признаков воспаления брюшины, нет выпота, то имеются основания, что болевой синдром, по-видимому, обусловлен, каким-то другим, возможно, даже внебрюшным процессом. Если же брюшина гиперемирована, отечна, имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан произвести широкую ревизию брюшной полости и лучше всего из срединного доступа — причиной воспаления может быть и не червеобразный отросток. В других случаях отросток может быть так закрыт или замурован в спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит и опытный хирург.

В начале этого раздела мы отмечали, что хирург, начиная аппендэктомию, должен быть готов изменить план операции. Прежде чем начать аппендэктомию, необходимо провести ревизию малого таза. Первым сигналом к изменению плана вмешательства обычно является обнаружение в брюшной полости крови или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена как у женщин, так, иногда, и у мужчин, которые могут скрывать или не помнить (из-за алкогольного опьянения) факт травмы живота.

Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха, то у женщины он в первую очередь будет искать лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его подумать о возможности пневмококкового или так называемого криптогенного перитонита.

Предположим, хирург при вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина болевого синдрома не в патологии червеобразного отростка, а, например, в наличии внематочной беременности. Расширить книзу аппендикулярный доступ или, наоборот, закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию? Попытки нащупать пальцами матку или разорванную маточную трубу обычно безрезультатны. Некоторые хирурги при этом несколько расширяют аппендикулярный разрез книзу по направлению к средней линии и из этого доступа удаляют даже левую маточную трубу или лопнувшую кисту левого яичника. Преимущество этого доступа, по их мнению, в том, что врачу нет необходимости объяснять женщине, почему у нее на брюшной стенке два разреза, а не один. Таким образом выполнить операцию, конечно, можно, но какой ценой? Вдумчивый, квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделает нижнюю срединную лапаротомию и в удобном положении, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит любую гинекологическую операцию, тщательно остановит кровотечение из травмированных сосудов и осушит полость малого таза. Объяснить оперированной женщине, почему у нее два операционных рубца, а не один, не составит больших трудностей. Гладкий послеоперационный период подтвердит правомерность поступков хирурга, даже если он и скажет больной, что допустил диагностическую ошибку: считал, что у нее острый аппендицит, а оказалось внематочная беременность.

В заключение следует отметить, что опытный хирург во всех случаях значительных затруднений в ориентировке при выполнении аппендэктомии предпочтет перейти на широкий срединный доступ, который менее травматичен, чем дополнительное рассечение тканей, производимое нередко без учета анатомического расположения мышц и нервов брюшной стенки.

Во время выделения воспалительных сращений червеобразного отростка хирург иногда обнаруживает, что он удалил большую часть отростка, а его верхушка, по-видимому, осталась припаянной в глубине брюшной полости. Об этом можно судить по тому, что вместо верхушки отростка хирург видит как бы циркулярно отсеченный отросток и его просвет. Чаще всего отделение верхушки отростка происходит на уровне перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной деструкции стенки. В таких случаях мобилизация отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно может возникнуть мысль: стоит ли «охотиться» за маленьким участком червеобразного отростка? Ведь основной очаг, вызвавший воспаление, удален. Поиск верхушки отростка требует значительного расширения операционной раны и удлинения срока оперативного вмешательства.

Вызовет ли оставшаяся в брюшной полости часть верхушки червеобразного отростка осложнения? Возможно ли, чтобы этот маленький участок инфицированной ткани вызвал перитонит? Ведь оставляем же мы в брюшной полости и не резецируем инфильтрированный сальник или остаются в брюшной полости остатки тканей разрушенного воспалительного инфильтрата и фибринозные наложения на стенке кишечника?

Параллель между оставлением в брюшной полости кусочка червеобразного отростка и ткани сальника или стенки кишки провести нельзя, так как в первом случае — это остаток первичного очага, вызвавшего перитонит, место локализации весьма вирулентной инфекции. Во втором случае — это реактивный процесс, развивающийся в тканях в ответ на внедрение инфекции из первичного очага. Оставление в глубине брюшной полости даже небольшого участка первичного очага — угроза вспышки и дальнейшего прогрессирования перитонита, поэтому хирург должен принять все меры к удалению оставшейся части отростка.

В случаях, когда, несмотря на расширение операционной раны и тщательные поиски, верхушку червеобразного отростка все же найти не удается, лучше подвести к месту предполагаемого нахождения ее тампоны с целью отграничения воспалительного очага. Ушивать брюшную полость наглухо, надеясь на эффективность антибиотиков, в таких случаях рискованно.

ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Техника аппендэктомии, ее этапы и детали хорошо изложены в любом руководстве. Эту операцию изучают студенты при прохождении курса оперативной хирургии. Как одну из первых операций аппендэктомию выполняют начинающие хирурги. Но именно потому, что аппендэктомия — это операция, которую чаще приходится делать молодым хирургам, и многие ее элементы усваиваются не столько из учебников, сколько от первого учителя — практического врача, хотелось бы подчеркнуть важность правильного освоения всех ее деталей с первых же шагов начинающего хирурга.

    Мобилизация червеобразного отростка [показать]

После мобилизации червеобразного отростка из сращений и извлечения его из глубины брюшной полости первое, с чего начинают аппендэктомию, — отсекают брыжейку отростка и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап операции некоторые хирурги выполняют с различными упрощениями, например у основания червеобразного отростка, вблизи слепой кишки, при помощи кровоостанавливающего зажима проводят лигатуру, которой «одним махом» перевязывают всю брыжейку отростка. После этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне кажется весьма рациональным: упрощается выполнение аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки червеобразного отростка и последующего внутрибрюшного кровотечения.

Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии, как бы они редки ни были, представляют собой грозное осложнение. В. П. Радушкевич и И. М. Кудинов (1967) обнаружили подобные кровотечения после аппендэктомии у 0,02% больных. Сотые доли процента кажутся ничтожной величиной, но если учесть огромное количество таких операций, то абсолютные цифры трагических исходов будут вполне доказательны.

Анализируя 10 наблюдений внутрибрюшного кровотечения после аппендэктомий, Н. Н. Личкаенко (1974) пришел к выводу, что причиной подобных осложнений являются ошибки, допущенные при выполнении операции: применение местной анестезии, отказ от расширения оперативного доступа при технических трудностях во время аппендэктомии, недостаточно тщательная остановка кровотечения из пересеченных спаек, перевязка брыжейки отростка одной лигатурой и т. д. Автор подчеркнул, что из 10 операций 6 были выполнены одним хирургом без ассистента, а у 8 больных операция была затруднена в связи с наличием спаек или ретроцекальным расположением отростка. У 12 из 42 умерших после аппендэктомии Ю. С. Гилевич (1976) обнаружил дефекты гемостаза. Умерли от острой анемии 3 больных, у 9 развился гемоперитонеум с последующим абсцедированием и кишечными свищами.

То, что опасность внутрибрюшных кровотечений после аппендэктомий не так уж мала и что причиной их в большинстве случаев являются технические ошибки, подчеркивают Р. Т. Панченков и соавт. (1971), М. П. Постолов (1971), С. Николов и М. Райнов (1977). Для предупреждения подобных кровотечений после аппендэктомии настойчиво рекомендуется предварительно пережать брыжейку червеобразного отростка зажимом Кохера, как это описано во всех рукозодствах, отсечь ее от отростка и обязательно прошить.

Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Лучше наложить две-три лигатуры, но четко, на глаз. Проводить лигатуру нужно в бессосудистых участках.

Когда червеобразный отросток отсечен от брыжейки, некоторые хирурги не тратят времени на такой «пустяк», как освобождение его основания от окружающих тканей. Это могут быть остатки ткани брыжейки, небольшие спайки и складки серозной оболочки слепой кишки. Однако после рассечения всех складок, спаек и сращений хирург может убедиться, что основание отростка нередко расположено ниже, а сам отросток как бы вытянулся и удлинился на 0,5-1 см. Если хирург тщательно не выделит отросток до основания, то могут быть затруднения при инвагинации культи в слепую кишку. Погружение культи отростка в слепую кишку с некоторым насилием всегда нежелательно.

Перед отсечением червеобразного отростка от слепой кишки рекомендуется пережать его зажимом Кохера у основания и затем на это место наложить кетгутовую лигатуру. Основание отростка нередко имеет вид опрокинутой воронки в тех случаях, когда слепая кишка плавно переходит в червеобразный отросток. В таких ситуациях иногда хирург, считая, что он перевязывает основание червеобразного отростка, накладывает лигатуру в наиболее тонком месте у верхушки конуса (рис. 7). Перевязывать червеобразный отросток надо как можно ближе к стенке слепой кишки. Ниже или выше на сантиметр отсечет хирург отросток, казалось бы, особой опасности нет, но оставлять участок отростка длиной 1-1,5 см, даже погруженный в просвет слепой кишки, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся культе червеобразного отростка могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде длительно текущих послеоперационных инфильтратов в глубине правой подвздошной области. В. Williams (1969) подчеркивал, что вследствие оставления длинной культи червеобразного отростка возможны острые процессы в области слепой кишки и перитонит. J. R. Wilder и D. L. Schweitzer (1973) описывают следующее наблюдение.

Больной в возрасте 16 лет поступил по поводу острых болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся повышением числа лейкоцитов и появлением симптомов раздражения брюшины. Аппендэктомия была сделана 4 года назад. Через 16 ч с момента поступления при нарастании перитонеальных симптомов произведена операция. Обнаружена неудаленная часть отростка длиной 3 см с перфорацией культи.

После удаления культи отростка осложнений не было. Культя отростка не была удалена полностью во время первой операции, возможно, потому, что основание отростка располагалось в складке слепой кишки и потому не было замечено хирургом (рис. 8).

По данным сотрудника нашей клиники Ю. П. Мамаева (1972), у 5 больных после произведенной аппендэктомии через несколько дней появились боли в правой подвздошной области и резко ухудшилось общее состояние, вследствие чего возникла угроза летального исхода из-за тяжелого осложнения.

Большая Ш., 58 лет, была оперирована по поводу катарального аппендицита. Операция не вызывала каких-либо технических затруднений. В описании операции сказано, что культя отростка была погружена в кисетный и Z-образный швы. Первые 5 дней послеоперационное течение было гладким. Через 5 дней у больной внезапно появились боли в правой подвздошной области, была неоднократная рвота. Температура тела повысилась до 38,6°С, пульс был 100 ударов в минуту. Живот резко напряжен, болезнен при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика отсутствовала.

У больной заподозрены острое воспаление придатков матки, пельвиоперитонит. Срочно произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено большое количество гноя с колибациллярным запахом. При ревизии выяснилось, что в области слепой кишки в месте погружения отростка имеется отверстие размером 0,2 X 0,2 см, из которого в брюшную полость поступает гной. Слепая кишка резко инфильтрирована. После того как сняли кисетный шов, была обнаружена гнойная полость, содержавшая около 3 мл гноя. Культя червеобразного отростка длиной 1 см имела выраженные воспалительные изменения. Культя отростка иссечена, просвет ее обработан 5% спиртовым раствором йода, после чего она была погружена двумя кисетными швами. Брюшная полость осушена, введены антибиотики и дренажи.

Послеоперационный период протекал тяжело, длительное время имелся парез кишечника. Выписана на 28-й день после операции.

Нет сомнения, что неудаленная часть червеобразного отростка, хотя и была не очень длинной, явилась причиной воспаления, формирования абсцесса, который прорвался в свободную брюшную полость и вызвал перитонит. Подобные воспалительные процессы в области погруженной культи не единичны.

Подобные абсцессы не всегда вызывают перитонит. Некоторые из них прорываются в просвет слепой кишки, другие заканчиваются формированием длительно не заживающего свища, который чаще расценивают как лигатурный. Осложнения после аппендэктомии могут быть не только из-за оставления слишком длинной культи червеобразного отростка, но и в связи с понижением естественных защитных сил организма у оперированного больного, вирулентностью инфекции, травматизацией стенки слепой кишки у места погружения культи и др. Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся части червеобразного отростка — это дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания отростка, не оставлять длинную культю и надежно погружать ее в просвет слепой кишки.

Читайте также:  Аппендицит когда можно пить спиртное

Укрытие культи червеобразного отростка — это одно из условий аппендэктомии. В.И. Колесов (1972) отметил: «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно быть правилом. Подавляющее большинство хирургов тщательно погружают культю отростка кисетным и Z-образным швами. Так называемый лигатурный метод, при котором культя отростка не погружается в слепую кишку и остается неукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка детские хирурги [Исаков Ю. Ф. и др., 1980, и др.]. С нашей точки зрения, позиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культей области баугиниевой заслонки (илеоцекальный клапан). Не более оправданы и различные предложения, связанные с какими-либо усложнениями методики перевязки культи («манжетный», «эвагинационный» и другие способы).

Кисетный шов и укрытие культи червеобразного отростка. Способ наложения кисетного шва, применяемый для укрытия культи червеобразного отростка, технически несложный, но при отсутствии опыта и на этом этапе операции могут быть допущены ошибки, которые явятся причиной послеоперационных осложнений. Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кишки, и если хирург возьмет иглу потоньше, но нить кисетного шва не будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани. Из-за этого возможны микронадрывы стенки кишки. Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны, слишком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием нити под серозной оболочкой, также малоэффективно. Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить серозные оболочки кишечной стенки, поэтому он непрочный (рис. 9).

Во время релапаротомии по поводу перитонита, развившегося после аппендэктомий, иногда обнаруживают, что кисетный шов разошелся и культя червеобразного отростка частично или полностью выступает в брюшную полость. В таких случаях можно предположить, что причиной перитонита являются дефекты аппендэктомии, так как распустившийся кисетный шов, очевидно, был наложен поверхностно или нетуго завязан. Не исключено, что кисетный шов в этих случаях распустился или прорезался вторично из-за продолжающегося перитонита. Все же представляется, что дефекты операционной техники в таких случаях несомненны, так как даже при наличии тяжелого перитонита кисетные швы, несмотря на выраженный парез кишечника и резко повышенное из-за этого внутрикишечное давление, держат обычно хорошо.

О значении хорошо сформированного плотного кисетного шва свидетельствует то, что при погружении культи червеобразного отростка в стенке елевой кишки создается замкнутое пространство (рис. 10). При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Когда культя червеобразного отростка перевязана кетгутом, а шелковый кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен Z-образным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка перевязана шелком, а кисетный шов наложен поверхностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцесса в брюшную полость может быть причиной перитонита.

Возможно и вялое течение воспалительного процесса в области культи отростка с развитием плотного инфильтрата в правой подвздошной области. Поводом к развитию подобных инфильтратов могут быть капроновые или шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи отростка и лигирования сосудов при аппендэктомии.

В конце аппендэктомии перед хирургом обычно встает вопрос о закрытии операционной раны: зашить ли операционную рану наглухо, применить ли редкие швы на кожу, ввести резиновые или марлевые выпускники в подкожную жировую клетчатку или к брюшине, а если имеется гнойный выпот, нужно ли вставлять дренажи в брюшную полость или показано введение тампонов?

Ответы на поставленные вопросы не могут быть однозначными. Все решается с учетом конкретных условий операции, в зависимости от представлений о патогенезе послеоперационных осложнений и от наличия в арсенале хирурга лечебных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, протеолитические ферменты и др.). В период высокой эффективности антибиотиков подавляющее большинство хирургов прибегали к глухому шву операционной раны даже при наличии перитонита. При этом даже в случаях, когда имелся гнойный выпот в брюшной полости, наблюдались хорошие результаты: операционная рана заживала первичным натяжением, а явления перитонита быстро шли на убыль. К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизилась и наложение глухого шва на операционную рану оправдано только при незначительно выраженных патоморфологических изменениях в червеобразном отростке и отсутствии гнойного выпота в брюшной полости.

При перфоративных аппендицитах, особенно в тех случаях, когда хирург обнаруживает большое количество гноя с колибациллярным запахом, показано тампонирование брюшной полости и введение дренажей. Вопрос о показаниях к тампонаде и дренированию брюшной полости наиболее спорный, при этом нередки крайние точки зрения и столкновение мнений. Как тампон, так и дренаж не являются панацеей от всех бед послеоперационного периода. Достоинство тампонады заключается в том, что создаются условия для отграничения гнойного очага от остальной брюшной полости. Но тампоны хорошо выполняют свою функцию только первые 3-4 сут, после этого срока они плохо отсасывают экссудат из брюшной полости, ослизняются, концы их выше операционной раны подсыхают и эффективность тампонов резко снижается. Но к этому времени они обычно успевают сыграть свою роль.

Можно опасаться, что тампоны вызовут обильные сращения в брюшной полости. Существует мнение, что тампоны способствуют образованию кишечных свищей из-за давления на стенку воспаленной кишки. Возможна эвентрация петли кишки, расположенной рядом с тампоном, или же она возникает после его извлечения. Все эти опасения преувеличены. Обширные сращения нередко образуются и без тампонов, когда брюшная полость ушита наглухо, все зависит от степени воспаления серозной оболочки. Кишечные свищи чаще являются следствием перитонита, а не механического давления тампонов и дренажей на стенку кишки. Во избежание развития эвентраций хирург не должен очень туго ушивать операционную рану вокруг тампонов. Их нужно вводить в брюшную полость рыхло, но не оставлять излишне свободное пространство между тампоном и операционной раной. В первом случае тампон, зажатый в операционной ране, не будет отсасывать экссудат из брюшной полости и превратится в своеобразную пробку, во втором случае вероятность эвентрации резко возрастет. За последние годы мы все чаще прибегаем к тампонированию брюшной полости при перфоративных аппендицитах, осложненных той или иной формой перитонита.

Одной из частых ошибок хирурга на заключительном этапе аппендэктомии является применение глухого шва операционной раны при деструктивных формах острого аппендицита. Отсутствие тампонады брюшной полости в тех случаях, когда при аппендэктомии был обнаружен ихорозный гной, как правило, приводит к тяжелому течению послеоперационного периода с высокой температурной реакцией и явлениями прогрессирующего перитонита. Во время релапаротомии обнаруживают межкишечные гнойники, гнойные затеки и убеждаются, что это следствие плохого осушения брюшной полости при аппендэктомии и отсутствия тампонады. Дренажи в случаях осложненного аппендицита чаще всего малоэффективны, и через сутки после операции из них уже ничего не выделяется. В связи с этим и антибиотики, введенные по дренажу, так и остаются в самой трубке. Хирургу почти никогда не приходится раскаиваться в том, что он ввел тампоны в брюшную полость. Наоборот, очень часто приходится сожалеть, что не была в свое время сделана тампонада, так как понадеялись на эффект введенных в брюшную полость антибиотиков и дренажа.

Это же можно сказать и по поводу операционной раны. Чаще хирургу приходится сожалеть, что он ушил операционную рану при, казалось бы, «обычном» флегмонозном или гангренозном аппендиците. Поступил осторожнее — оставил рану открытой, рыхло тампонировав ее, или оставил незатянутыми швы, и в послеоперационном периоде нет выраженных воспалительных явлений. В конечном итоге подобная назашитая рана скорее заживет и больного можно быстрее выписать, чем другого больного, у которого рана была зашита наглухо, а потом на 3-й или 4-й день швы с нее были сняты, выделился под напором гной и рана долго очищалась от некротических тканей и медленно заживала вторичным натяжением.

Анализируя течение послеоперационного периода у 11721 больного, оперированного по поводу острого аппендицита, М. М. Ковалев (1969) отметил, что «наиболее частым осложнением острого аппендицита являются нагноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области операционной раны». Три четверти всех осложнений при остром аппендиците, по его данным, составляли именно эти осложнения. Наибольшее число воспалительных инфильтратов было у больных, которым при наличии гангренозного аппендицита хирурги заканчивали аппендэктомию глухим швом операционной раны.

А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали опасность нагноения операционной раны. По их мнению, дренирование брюшной полости при остром аппендиците является вынужденной мерой и применять его нужно по строгим показаниям. Дренирование брюшной полости необходимо и обосновано при деструктивных процессах в отростке.

Опасность нагноения в операционной ране (а также в брюшной полости) резко возрастает при деструктивных формах острого аппендицита, особенно при перфорации червеобразного отростка. Данные о том, как резко увеличивается количество нагноений в операционной ране при нарастании степени деструкции в отростке, представлены в табл. 11.

Таблица 11. Частота (в процентах) нагноения в операционной ране при различных формах острого аппендицита
Автор Год Острый аппендицит
катараль- ный флегмо- нозный гангре- нозный перфора- тивный
Столяренко А.И. 1956 4 8,1 22 До 34
Караванов Г. Г., Таланчук Е. С. 1967 0,67 2,34 7,3 16,6
Ковалев М. М. 1969 2,11 3,76 16,3 22,7
Собственные данные 1982 3,5 4,1 12 36

Как видно из табл. 11, перфоративный аппендицит в 8-10 раз чаще осложняется нагноением операционной раны и инфильтратами по сравнению с катаральным. Нагноение в операционной ране после аппендэктомии наблюдается почти у каждого 5-6-го больного, оперированного по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита. По нашим данным, процент нагноений в операционной ране, а также инфильтратов и гематом, свищей, абсцессов брюшной полости и др. при катаральном аппендиците был 3,5, при флегмонозном — 4,1, при гангренозном 12, при прободном — 36. Отсюда понятна необходимость в этих случаях не закрывать у больных операционную рану наглухо. Лучше накладывать первично-отсроченные швы, которые затягивают через 48-72 ч для соединения краев операционной раны. До этого рану рыхло тампонируют между швами или оставляют прикрытой повязкой.

Ряд авторов рекомендует шире применять этот метод в хирургической практике. Так, по данным Е. Г. Гуровой и А. К. Баранова (1969) средний койко-день при лечении 1156 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, у которых применялись первично-отсроченные швы, составил 7,8; нагноение ран отмечено у 1,8% больных. В группе больных, которым первично-отсроченные швы не накладывали, нагноения раны наблюдались у 14,1% больных, инфильтраты в ране и ряд тяжелых воспалительных процессов в брюшной полости — у 11,8%.

Сопоставляя наш опыт и данные, приведенные в литературе, а также имеющиеся публикации о резком снижении эффективности большинства антибиотиков за последнее десятилетие, следует рекомендовать более осторожную тактику при решении вопроса о наложении глухого шва на операционную рану и не отказываться от тампонирования брюшной полости при тяжелых деструкциях червеобразного отростка и обильном колибациллярном гнойном выпоте в брюшной полости.

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТАХ

Острый аппендицит в стадии инфильтрата встречается хирургу не так уж редко. По данным ряда авторов, приведенным в трудах I Всероссийской конференции хирургов в Куйбышеве, частота аппендикулярных инфильтратов составляет от 0,3 (Г. Я. Иоссет) до 7,5% (3. К. Забегальская).

Вопрос о хирургической тактике при аппендикулярных инфильтратах, да и само понятие о том, что следует считать аппендикулярным инфильтратом, вызывает наибольшие споры среди хирургов. Отсюда следуют и разные цифровые данные о частоте, с которой встречаются аппендикулярные инфильтраты. Мы считаем, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно чаще, чем об этом сообщается в отчетах, так как аппендикулярные инфильтраты бывают разные, и понятие о том, что считать аппендикулярным инфильтратом, очерчено далеко не четко. Большинство хирургов ставят диагноз аппендикулярного инфильтрата в тех случаях, когда до операции ясно определяется плотное малоболезненное образование в правой подвздошной области.

Некоторые дежурные врачи подозревают наличие аппендикулярного инфильтрата, основываясь на том, что заболевание длится уже 3-и или 4-е сутки и потому у больного должен быть инфильтрат. При осмотре такого больного врачу кажется, что в правой подвздошной области он пальпирует инфильтрат, и, по его мнению, больного надо вести консервативно. При этом симптомы, свидетельствующие о наличии у больного явлений раздражения брюшины, почему-то отбрасываются или не учитываются. Особенность психики человека (в том числе и хирурга) такова, что он нередко свои опасения и желания легко подкрепляет обнаруживаемыми данными. Опытный хирург очень осторожно взвесит все выявленные симптомы, дополнительно проверит свои выводы, прежде чем остановиться на утверждении, что у больного есть аппендикулярный инфильтрат или он отсутствует. Исходя из изложенного, следует взять себе за правило, что аппендикулярный инфильтрат должен не подозреваться, а хорошо прощупываться и иметь четко определяемые границы. Только при таких условиях хирург имеет право на применение консервативного лечения инфильтрата.

К сожалению, даже хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных больных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают только при вскрытии брюшной полости. Если в брюшной полости при этом выпота нет, брюшина и серозная оболочка кишечника без признаков гиперемии, то такой плотный хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат не разрушается. Хирурги давно уже убедились, что подобные инфильтраты лучше не трогать. Попытки во что бы то ни стало произвести аппендэктомию из плотного инфильтрата технически трудны, сопровождаются, как правило, рядом осложнений (перфорация кишки, кровотечение, неполное удаление червеобразного отростка и т.д.), тяжелым течением послеоперационного периода и нередким формированием кишечных свищей. Например, D. L. Pauli и G. P. Bloom (1982) на 61 операцию разрушения аппендикулярного инфильтрата имели 16% тяжелых послеоперационных осложнений. В 32 случаях червеобразный отросток удалить не удалось. Более того, уже в первые дни после таких «героических» попыток хирург убеждается, что нарастают все признаки разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив подобный плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, правильно поступит тот хирург, который отгородит его от свободной брюшной полости несколькими тампонами и завершит операцию, не предприняв никаких попыток к разрушению такого инфильтрата. Разрушение плотного отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой. Подобные ошибки нередко допускают даже опытные хирурги.

В нашей практике был случай, когда хирург с большим стажем и опытом экстренной хирургии решил «радикально» оперировать больного, у которого он во время операции обнаружил хорошо отграниченный плотный инфильтрат больших размеров. Решив удалить червеобразный отросток, он стал разрушать инфильтрат. При разделении был вскрыт небольшой абсцесс в области слепой кишки. Выделилось около 20-30 мл густого гноя с колибациллярным запахом. Дальнейшие поиски червеобразного отростка в воспаленных инфильтрированных тканях оказались безуспешными. У хирурга возникло опасение, что дальнейшее разрушение инфильтрата приведет к перфорации кишки и он прекратил попытки обнаружить отросток. За первой ошибкой последовала и вторая тактическая ошибка: он подвел к полуразрушенному инфильтрату один узкий небольшой тампон — «фитиль», как его называют хирурги, и дренаж. Подобные меры, конечно, не могли способствовать отграничению процесса. Несмотря на массивные дозы антибиотиков на 3-и сутки всем стало ясно, что имеется разлитой гнойный перитонит. Несмотря на все предпринимаемые меры, включая релапаротомию, при которой все же удалось удалить перфорированный червеобразный отросток, наступил летальный исход.

С другой стороны, встречаются ситуации, когда вскрыв брюшную полость и обнаружив, что имеется значительных размеров аппендикулярный инфильтрат, хирург видит, что брюшина гиперемирована, в брюшной полости между петлями кишок имеются мутноватый выпот и отдельные фибринозные наложения и, самое главное, откуда-то из глубины поступает гной, нередко с колибациллярным запахом.

Ясно, что такой инфильтрат не полностью отграничивает воспалительный процесс. Очаг инфекции не закрыт, и она продолжает распространяться на остальные отделы брюшины. То, что имеется перитонит, для хирурга несомненно. Несомненно и то, что процесс будет прогрессировать. Перитонит будет нарастать из-за постоянного поступления гноя из глубины инфильтрата, где находится деструктивный (чаще всего перфорированный) червеобразный отросток. Возможно, что до образования инфильтрата брюшная полость была уже инфицирована, и, пока не будет удален основной очаг, из которого продолжают поступать бактерии, перитонит будет прогрессировать. Это так называемые рыхлые аппендикулярные инфильтраты. Термин «рыхлый аппендикулярный инфильтрат» давно уже употребляется в литературе [Н. С. Утешев и др., 1975].

А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981) наряду с понятием «плотный аппендикулярный инфильтрат» и «периаппендикулярный абсцесс» также пользуются термином «рыхлый аппендикулярный инфильтрат». Г. Н. Захарова и В. П. Шехов (1974), Ю. А. Яксанов (1963) употребляют термин «начинающийся инфильтрат».

Обнаруженный рыхлый аппендикулярный инфильтрат без больших усилий можно разрушить при ощупывании инфильтрата, легком потягивании за сальник или петлю кишки. Осторожными движениями пальца по границе сращений петель инфильтрированных кишок легко отделяют один орган от другого. Во время этих манипуляций по выделению червеобразного отростка может излиться небольшое количество гноя из вскрытого абсцесса, поэтому заранее, перед обследованием или попыткой разрушить инфильтрат, необходимо отгородить двумя-тремя большими сафетками свободную брюшную полость и только после этого выполнять аппендэктомию.

Часто хирург даже не замечает, что он выполняет разрушение рыхлого аппендикулярного инфильтрата, считает это технически трудной аппендэктомией из-за обилия сращений, спаек, наличия инфильтрированных тканей и не записывает в операционный журнал, что произведена аппендэктомия из рыхлого инфильтрата. Вот почему выше упоминалось, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются чаще, чем принято считать.

Если регистрировать только плотные инфильтраты, пальпируемые через переднюю брюшную стенку, при которых явно противопоказано оперативное вмешательство, то процент их составит примерно 0,3-0,5. Если же фиксировать все моменты, когда хирург выделяет из рыхлых воспаленных тканей червеобразный отросток, разрушает организующийся инфильтрат, то процент аппендикулярных инфильтратов резко увеличится.

При аппендикулярных инфильтратах хирургическая тактика всегда была спорной. Д. А. Арапов (1956) отметил, что «наименее определенно обстоит дело с вопросом о тактике при аппендикулярном инфильтрате». Это обусловлено тем, что при аппендикулярных инфильтратах исходы всегда значительно хуже, а прогноз наиболее неблагоприятен. Это подтверждается данными Ю. А. Яксанова (1963): из 372 поступивших с заявлениями аппендикулярного инфильтрата и абсцесса летальный исход наблюдался у 2,5% больных.

Анализируя литературные данные, можно прийти к выводу, что имеющиеся расхождения во взглядах на принципы лечения аппендикулярного инфильтрата не так уж значительны. Большинство авторов: Д. А. Арапов (1956), В. И. Колесов (1972), Н. С. Утешев и соавт. (1975), М. Mastynska (1955), В. Foran и I. Berne (1955), Н. J. Prexl (1956) и др. четко выражают свою точку зрения на необходимость консервативного лечения плотного аппендикулярного инфильтрата. Е. Д. Двужильная (1964) считала, что при плотном аппендикулярном инфильтрате его разрушение и последующая аппендэктомия из инфильтрата технически трудны. Но она писала: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время операции, то при наличии рыхлых спаек рекомендуется аппендэктомия». М. С. Граменицкая и М. А. Акзамов (1976) считают, что хирургическая тактика при аппендикулярных инфильтратах должна применяться с учетом сроков формирования инфильтрата и патологоанатомических особенностей. А. М. Меженин (1980), высказываясь за консервативную терапию аппендикулярных инфильтратов, пишет: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время лапаротомии, необходимо сделать попытку аппендэктомии. Это удается при наличии нежных спаек. Настойчивые попытки нецелесообразны — опасны».

Г. Н. Захарова и соавт. (1976), М. И. Лыткин и соавт. (1976), И. А. Ерюхин и А. А. Урманчиев (1982), высказываясь за консервативное лечение плотных инфильтратов, при наличии рыхлых аппендикулярных инфильтратов считают необходимым прибегать к активной хирургической тактике. Г. Н. Захарова писала: «Это непорочное воспалительное образование (рыхлый инфильтрат. — И.Р.) может вызвать генерализованный процесс в брюшной полости, поэтому в тактическом отношении вопрос всегда решается в пользу аппендэктомии». А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981), выделяя понятие «рыхлый аппендикулярный инфильтрат», считают, что аппендэктомия из рыхлого инфильтрата технически ничем не отличается от обычной.

Сопоставив точки зрения по этому вопросу, можно сказать, что, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, хирург должен действовать с повышенной ответственностью, так как анализ многих историй болезни показывает, что неоправданное поспешное решение в этих случаях может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Определяющим моментом в принятии решения является наличие или отсутствие перитонита, источником которого является червеобразный отросток, замурованный в глубине инфильтрата. При перитоните аппендикулярного происхождения, в технически сложных условиях, когда в области слепой кишки наблюдаются обширные сращения, для выделения червеобразного отростка хирург волей-неволей должен разрушать образовавшийся инфильтрат. Такая активная хирургическая тактика обусловлена наличием перитонита. При отсутствии перитонита, когда только легкая гиперемия серозных покровов кишечника свидетельствует, что рядом, в илеоцекальном углу кишечника, имеется воспалительный процесс, который хорошо отграничен инфильтрированными тканями, хирург руководствуется правилом: «Плотные аппендикулярные инфильтраты не разрушают».

источник