Аппендицит – это острый (реже хронический) воспалительный процесс, локализующейся в аппендиксе (appendix vermiformis, червеобразный отросток), являющемся придатком слепой кишки.
Острый аппендицит у детей возникает очень часто. Свыше 75% экстренных оперативных вмешательств в отделениях детской хирургии обусловлены именно этой патологией.
Аппендицит у детей часто протекает под маской других заболеваний, поэтому с ним приходиться сталкиваться не только хирургам, но и специалистам других профилей (детским гинекологам, гастроэнтерологам, урологам, терапевтам).
Основной особенностью течения воспалительного процесса в червеобразном отростке в детском возрасте является его стремительное развитие, в результате чего очень быстро возникают деструктивные изменения стенки отростка, создаются условия для развития воспаления брюшины (перитонита аппендикулярного происхождения).
Аппендицит у детей первых лет жизни наблюдается редко (5% случаев). По мере взросления частота заболеваемости возрастает, ее пик приходится на школьный возраст.
Основной причиной аппендицита у детей является обструкция (закупорка) просвета червеобразного отростка с дальнейшей бактериальной инвазией. К обструкции могут приводить:
- врожденные аномалии (перекрут, изгиб) аппендикса;
- воспалительные стриктуры;
- гиперплазия лимфоидной ткани;
- гельминты;
- инородные тела;
- каловые камни (копролиты).
Механическая закупорка просвета червеобразного отростка провоцирует гиперпродукцию слизистого секрета клетками слизистой оболочки. В результате постепенно возрастает давление в отростке и усиливается напряжение его стенок, ухудшается кровоснабжение, нарастают явления венозного застоя, а также начинается активное развитие бактериальной микрофлоры.
Через 10-12 часов от начала патологического процесса воспалительный процесс распространяется за пределы стенок червеобразного отростка, приводя к раздражению и воспалению брюшины. Если обструкция не разрешается, то нарастающее ухудшение артериального кровоснабжения становится причиной развития ишемии ткани и начала некроза всей толщи стенок аппендикса.
Следующим этапом в развитии воспалительного процесса становится перфорация стенки червеобразного отростка с выходом в свободную брюшную полость фекального и гнойного содержимого. В среднем полный цикл развития аппендицита у детей продолжается не более 24–36 часов.
В некоторых случаях аппендицит у детей заканчивается спонтанным выздоровлением, однако это возможно, только если не произошла перфорация стенки червеобразного отростка.
В первые два года жизни воспаление червеобразного отростка у детей практически не наблюдается. Объясняется это тем, что особенности питания в этом возрасте создают наилучшие условия для оттока из него жидкого содержимого. Помимо этого, у детей первых лет жизни в червеобразном отростке еще плохо развита лимфоидная ткань, что также снижает риск ее воспаления. К младшему школьному возрасту она полностью созревает, что и приводит к возрастанию заболеваемости.
Немаловажное значение в развитии аппендицита принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка и кишечника. Помимо этого, инфекция может проникнуть в него лимфогенным или гематогенным путем из любого другого источника воспаления в организме. Это подтверждается тем, что аппендицит у детей нередко развивается на фоне синуситов, фолликулярной ангины, отита, кори или острой респираторной вирусной инфекции. Самостоятельной причиной аппендицита у детей могут стать некоторые инфекционные заболевания, например, амебиаз, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф.
Предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у детей являются:
- дисбактериоз кишечника;
- гастроэнтерит;
- гельминтозы (чаще всего аскаридоз);
- хронические запоры;
- неправильное питание (переедание, содержание в рационе значительного количества легких углеводов и недостаточного количества клетчатки).
Морфологическая классификация выделяет следующие формы аппендицита у детей:
- катаральный (простой);
- деструктивный;
- эмпиема аппендикса.
К деструктивным формам относятся флегмонозный и гангренозный аппендицит у детей, которые, в свою очередь, могут протекать с перфорацией или без нее.
После перенесенного флегмонозного или гангренозного аппендицита нередко развивается спаечная болезнь.
В зависимости от активности воспалительного процесса аппендицит у детей бывает острым, подострым или хроническим.
Клинические проявления аппендицита у детей разнообразны и зависят от следующих факторов:
- особенности анатомического расположения отростка (правая или левая подвздошная область, забрюшинное, подпеченочное или ретроцекальное пространство);
- морфологическая стадия развития воспалительного процесса;
- возраст ребенка;
- наличие сопутствующей патологии.
Первым и самым ранним симптомом аппендицита у детей является боль в животе. В большинстве случаев боль первоначально возникает в околопупочной или эпигастральной области, а через несколько часов смещается в правую подвздошную область. При тазовом расположении червеобразного отростка боли локализуются в надлобковой области, при подпеченочном – в области правого подреберья, а при ретроцекальном – в поясничной. Дети старшего возраста не только показывают место локализации боли, но и описывают ее характер. Малыши реагируют на эту боль сопротивлением пальпации живота, подтягиванием ножек к животу, нарушением сна, плачем и беспокойством.
Другими признаками аппендицита у детей являются:
- отказ от еды;
- рвота (у малышей многократная, у детей более старшего возраста она возникает 1-2 раза);
- нарушения стула (запор или, наоборот, понос с примесью слизи в каловых массах).
На фоне острого аппендицита у детей температура тела повышается до 38–40 ° С. Характерен симптом ножниц, заключающийся в несоответствии между повышением температуры тела и частотой сердечных сокращений. Симптом наиболее выражен у детей школьного возраста.
При тазовой локализации червеобразного отростка одним из симптомов аппендицита у детей становится поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
На фоне катарального аппендицита у детей язык остается влажным, а в области корня появляется налет. При флегмонозной форме заболевания язык влажный, полностью покрытый белым налетом. При гангренозном аппендиците у детей язык сухой, полностью обложенный.
При своевременной диагностике и проведении хирургического лечения прогноз в целом благоприятный. Показатель летальности составляет 0,1–0,3%.
Хронический аппендицит у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Для него характерно периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений с одновременным появлением болей в животе.
Диагностика аппендицита у детей осуществляется на основании результатов физикального осмотра, лабораторного и инструментального обследования.
При проведении пальпации живота у ребенка выявляют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Щеткина – Блюмберга, свидетельствующее о раздражении брюшины. У детей раннего возраста пальпацию живота чаще всего выполняют во время физиологического или медикаментозного сна. Мышцы передней брюшной стенки и детей первых лет жизни развиты еще достаточно плохо, поэтому обычным способом определить наличие их повышенного напряжения практически невозможно. В данном случае оправдано проведение электромиографии мышц брюшной стенки.
Также в диагностике аппендицита у детей применяют УЗИ, в ходе которого выявляют скопление в правой подвздошной ямке свободной жидкости, расширенный червеобразный отросток (свыше 6,0 см в диаметре).
В общем анализе крови у детей с острым аппендицитом выявляют лейкоцитоз (количество лейкоцитов достигает 10–15х10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В общем анализе мочи могут наблюдаться альбуминурия, гематурия, лейкоцитоурия.
В диагностически сложных случаях показано проведение ректального пальцевого исследования, во время которого выявляют болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Девочкам-подросткам, достигшим детородного возраста, обязательно проводят экспресс-тест на беременность и направляют их на консультацию к детскому гинекологу.
Если нельзя провести однозначную трактовку полученных результатов, то в качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используется рентгенография или компьютерная томография брюшной полости.
В ряде случаев применяют лапароскопию. При подтверждении диагноза диагностическая лапароскопия переходит в лечебную.
У детей, как и взрослых, диагноз хронического аппендицита ставится методом исключения любой другой патологии, способной протекать с аналогичными симптомами. В этом случае в программу лабораторной и инструментальной диагностики включаются:
При остром аппендиците у детей необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
Острый аппендицит у детей возникает очень часто. Свыше 75% экстренных оперативных вмешательств в отделениях детской хирургии обусловлены именно этой патологией.
У детей многие заболевания сопровождаются развитием абдоминального синдрома (гепатит, ангина, грипп, скарлатина, корь, геморрагический васкулит, ревматизм), поэтому при подозрении на аппендицит проводят тщательный осмотр слизистых оболочек и кожных покровов, зева.
При подозрении на аппендицит ребенка госпитализируют, дальнейшее обследование проводится в условиях хирургического стационара. При появлении острой боли в животе до момента установления диагноза категорически запрещается давать слабительные, спазмолитики или обезболивающие препараты, ставить очистительную клизму или прикладывать к животу грелку.
Подтверждение диагноза аппендицита у детей является показанием для выполнения экстренной операции. В настоящее время специалисты отдают предпочтение лапароскопической аппендэктомии, как наиболее малотравматичной методике хирургического вмешательства, при которой риск послеоперационных осложнений минимален. При перфоративном аппендиците и развитии перитонита аппендэктомия выполняется открытым методом.
Предоперационная подготовка детей с деструктивными формами острого аппендицита проводится не более 2–4 часов. Ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия, проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
Острый аппендицит у детей может привести к развитию серьезных осложнений:
- перфорация стенки червеобразного отростка;
- периаппендикулярный инфильтрат;
- перитонит;
- аппендикулярный абсцесс;
- сепсис;
- кишечная непроходимость.
При своевременной диагностике и проведении хирургического лечения прогноз в целом благоприятный. Показатель летальности составляет 0,1–0,3%.
После перенесенного флегмонозного или гангренозного аппендицита нередко развивается спаечная болезнь.
Для профилактики развития аппендицита важно организовать правильное питание ребенка, следить за регулярным опорожнением кишечника, выявлять и лечить острые и хронические заболевания, в том числе глистные инвазии.
Родителям следует помнить о том, что у детей аппендицит развивается стремительно и может протекать атипично, поэтому очень важно консультировать ребенка у специалиста при появлении любых недомоганий (повышение температуры тела, диспепсические расстройства, боли в животе). Это позволяет своевременно диагностировать заболевание и провести его лечение до развития осложнений.
Видео с YouTube по теме статьи:
Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.
Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
источник
Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.
Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.
Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.
У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).
Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).
В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.
Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.
При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.
При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.
В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.
источник
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;
ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;
ЧО – червеобразный отросток;
ОАЭ – открытая аппендэктомия;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
Заболевание– возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика– диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика– совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Рабочая группа– двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.
Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобрзного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).
Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше одного года.
Острый аппендицит (K35).
K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).
K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.
K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).
К37 — Аппендицит неуточненный (аппендикулярный инфильтрат)
Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.
Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).
Морфологическая классификация видов острого аппендицита:
• Недеструктивный (простой, катаральный);
Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.
Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
Клиническая картина в группе детей старше 3 лет.
У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка. Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Клиническая картина у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет)
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.
Комментарии: при остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
Комментарии: можно выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В анализе крови определяется лейкоцитоз до 10-15х10?, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
- Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию..
Протвопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств4 )
- Консервативное лечение при остром аппендиците катаральной, флегмонозной и гангренозной форм не рекомендовано.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Противопоказания к аппендэктомии:
- Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
- Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
- Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
- Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
- Инфекционный шок.
Катаральный аппендицит
- При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости ( подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат
- Рекомендовано при рыхлом аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно выполнить аппендэктомию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При выявлении плотного инфильтрата, не разделимого тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции— консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.
Лечение Острого аппендицит с перитонеальным абсцессом.
Периаппендикулярный абсцесс.
- При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 см, или если нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
Лечение острого аппендицита с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).
Перфорация червеобразного отростка.
- Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиоткотерапией в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.
Перитонит аппендикулярного происхождения.
- Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.
Местный гнойный перитонит.
- При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота).
- Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.
Распространенный гнойный перитонит.
- Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей. Рекомендуется эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8л) физиологического раствора с последующим дренированием пораженных областей брюшной полости..
- При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Послеоперационный период
- Рекомендовано выполнить Общий анализ крови на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5 — 8 сутки.
- При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате (передняя брюшная стенка , брюшная полость) в зоне операции, при парезе ЖКТ сохраняющемся позднее 2-х суток рекомендовано выполнить УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.
Предоперационная подготовка
- Рекомендовано проводить предоперационную подготовку
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.
- При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2 часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
- Рекомендовано при местном и распространенных формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза провести антибактериальную терапия в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.
Анестезиолоогическое обеспечене.
- Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.
Забор материалов на гистологическое и бактериологическое исследование.
- Рекомендовано в обязательном порядке направить препарат удаленного червеобразного отростка на гистологическое исследование.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано в обязательном порядке направить выпот и содержимое абсцессов на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
-
- Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- После операции по поводу острого аппендицита рекомендовано наблюдение детского хирурга в течение 1 месяца.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Девочкам, оперированным по поводу аппендицита, осложненного воспалением в малом тазу, рекомендовано наблюдение детского гинеколога.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза
Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка
Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Отсутствие повторных хирургических вмешательств
Отсутствие гнойно-септических осложнений
Отсутствие тромбоэмболических осложнений
1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980.
2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М. Медицина, 1974.
3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. – Санкт-Петербург, 1997. – 323 с.
4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.
5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592с.
6. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с.
7. Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндосокпическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М. ГЭОТАР-МЕД, 2002, – 440 с.
8. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 690 с. 22
9. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9.
10. Blanc B, Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis. J Chir 2009 Oct; 146 Spec No 1:22 – 31.
11. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96.
12. Dr?ghici I, Dr?ghici L, Popescu M, Li?escu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5.
13. Doria AS. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8.
14. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154
15. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis. BMC Pediatr. 2013 Oct 1; 13:154.
16. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5.
17.M?ller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54.
- ГОЛОВАНЕВ Максим Алексеевич — к.м.н., ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
- ДРОНОВ Анатолий Фёдорович — д.м.н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
- ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
- РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
- РОЗИНОВ Владимир Михайлович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова
- СМИРНОВ Алексей Николаевич — д.м.н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова
Конфликт интересов отсутствует
«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- Детские хирурги (специальность «детская хирургия»),
- Хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям,
- Преподаватели медицинских образовательных учреждений
учащиеся высшей медицинской школы и последипломного образования.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).
Уровни достоверности доказательств
Исследование методов лечения
Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего»
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с 37,3° C
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
источник
Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.
Острый аппендицит – самое распространенное ургентное заболевание в детской хирургии (75% экстренных операций). С аппендицитом у детей приходится сталкиваться не только детским хирургам, но также педиатрам, детским гастроэнтерологам, детским гинекологам. В детском возрасте воспаление отростка слепой кишки развивается стремительно, что обусловливает нарастание деструктивных изменений в аппендиксе в течение сравнительно короткого времени. При аппендиците у ребенка в воспалительный процесс часто вовлекается брюшина, приводя к развитию аппендикулярного перитонита.
Пик заболеваемости аппендицитом у детей (свыше 80% случаев) приходится на школьный возраст, у дошкольников заболевание встречается в 13%, у детей ясельного возраста – в 5% случаев.
Аппендицит является следствием обструкции червеобразного отростка и последующей бактериальной инвазии. Причиной обструкции аппендикса могут служить сформировавшиеся или попавшие в просвет отростка копролиты (каловые камни), инородные тела или паразиты, гиперплазия лимфоидных фолликулов, воспалительные стриктуры, врожденные аномалии (изгибы, перекруты) червеобразного отростка.
Механическая обструкция и гиперпродукция слизи создают повышенное давление в просвете червеобразного отростка, что сопровождается отеком слизистой аппендикса и усилением напряжения его стенок. В свою очередь, это вызывает снижение перфузии отростка, венозный застой и размножение бактериальной флоры. Через 12 часов развивается трансмуральное воспаление и возникает раздражение брюшины. При неразрешившейся обструкции в дальнейшем нарушается артериальное кровоснабжение аппендикса с возникновением тканевой ишемии и некроза всей толщи аппендикулярной стенки. Следующей стадией может стать перфорация стенки аппендикса с выходом в брюшную полость гнойного и фекального содержимого. Полное развитие аппендицита занимает менее 24-36 часов.
Дети до 2-х лет заболевают острым аппендицитом относительно редко, что объясняется особенностями их питания и анатомией червеобразного отростка, благоприятствующей его опорожнению. Одной из причин нечастого возникновения аппендицита у детей этого возраста служит слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке. К 6-8 годам фолликулярный аппарат полностью созревает, параллельно с этим увеличивается и частота возникновения аппендицита.
В развитии аппендицита у детей ведущую роль играет собственная микрофлора кишечника и червеобразного отростка. Нередко имеет место гематогенное и лимфогенное инфицирование, поскольку прослеживается связь развития аппендицита с ОРВИ, корью, отитом, фолликулярной ангиной, синуситами.
Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулез, амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара, запоры, гельминтозы (аскаридоз у детей), гастроэнтериты, дисбактериоз.
Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный аппендицит и эмпиему червеобразного отростка. В свою очередь деструктивный аппендицит может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без). Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.
Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления.
Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом — в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна, подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.
Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная — у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.
Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.
При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците — язык сухой и полностью покрыт белым налетом.
Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом, кишечной непроходимостью, сепсисом.
Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.
Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка.
Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.
В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.
При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.
При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости. При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия, эскреторная урография, УЗИ органов малого таза, ректороманоскопия, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную.
Дифференциальную диагностику при подозрении на аппендицит у детей проводят с острым холециститом, панкреатитом, пиелонефритом, почечной коликой, аднекситом, апоплексией яичника, перекрутом кисты яичника, гастроэнтеритом, дизентерией, синдромом раздраженной кишки, аскаридозом, копростазом, мезаденитом, правосторонней пневмонией и плевритом. Для исключения заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом (ревматизма, геморрагического васкулита, кори, скарлатины, гриппа, ангины, гепатита), требуется тщательный осмотр кожных покровов и зева больного ребенка.
При подозрении на аппендицит необходима немедленная госпитализация и обследование ребенка специалистами. Ни в коем случае нельзя прикладывать к животу грелку, ставить очистительную клизму, давать обезболивающие препараты и слабительное.
Наличие острого и хронического аппендицита у детей любого возраста служит абсолютным показанием к оперативному лечению. В педиатрии предпочтение отдается малотравматичной лапароскопической аппендэктомии, позволяющей сократить сроки послеоперационного восстановления.
При деструктивных формах аппендицита предоперационная подготовка не должна превышать 2-4 часов; при этом ребенку вводятся антибиотики, проводится инфузионная терапия. При осложненном аппендиците у детей выполняется открытая аппендэктомия.
Прогноз в случае своевременно проведенной операции благоприятен. После деструктивных форм аппендицита может развиться спаечная болезнь. Летальность при аппендиците у детей составляет 0,1—0,3%.
Большое профилактическое значение имеет правильный режим питания, наблюдение за регулярным опорожнением кишечника ребенка, лечение хронических воспалительных заболеваний. Следует помнить, что течение аппендицита всегда стремительное и нередко атипичное, поэтому при любом недомогании (абдоминальных болях, диспепсических расстройствах, повышении температуры) необходима консультация педиатра.
источник