Истории болезни по острому гангренозно перфоративный аппендициту

ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздрава России

Зав.кафедрой д.м.н., профессор: Румянцева Г.Н.

Преподаватель: ассистент Горшков А.Ю.

Академическая история болезни

Основной клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит

Осложения основного диагноза: Нет

Сопутствующий диагноз: Нет

Куратор: студент 503 группы

Галицкий Валерий Викторович

Дата курации: 02.09.2014-06.09.2014г.

Домашний адрес- г.Тверь, ____

Дата поступления в стационар- 26.08.2014 в 17:00 по экстренным показаниям, через 4 часа после начала заболевания

Диагноз при поступлении- Острый аппендицит

Клинический диагноз- Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

При поступлении жалобы на боли в животе локализующиеся в правой подвздошной области постоянного характера, без иррадиации, продолжающиеся 12 часов, отсутствие аппетита, повышение температуры.

На момент курации больная активно жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Заболела в обед 26.08.2014 приблизительно в 13:00, появились боли в животе, повышение температуры до 38 С, затем боли усилились и постепенно локализовались в правой подвздошной области. Самостоятельно приняла 2 таблетки «Но-шпы», но без улучшения самочувствия. В 17:00 была доставлена бригадой СМП в ДОКБ г.Твери в хирургическое отделение, где был поставлен диагноз- острый аппендицит. Операция назначена и проведена 26.08.2014 (20:20-21:00) лапароскопическая аппендоктомия, тупым путем разведены спайки,поэтапно коагулированная брыжейка отростка; прошла без осложнений. Пациент данное заболевание связывает с употреблением морепродуктов.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Биологический анамнез: беременность по счету пятая,протекала без особенностей, роды в срок. Вес при рождении 3200. Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие по возрасту.

Перенесенные детские заболевания: ветряная оспа, краснуха.

Перенесенные заболевания: ОРВИ (2 раза в год), паховая грыжа. Аллергический анамнез не отягощен.

Психомоторное развитие по возрасту.

Профилактические прививки по календарю.

Контакты с ифекционными больными отрицает.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Материально-бытовые условия : удовлетворительные. Ребенок обучается в 9 классе в среднем общеобразовательном учреждение №42. Дополнительных нагрузок не имеет.

Состояние больного на момент курации (Status praensens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясно. Положение в постели активное. В пространстве и времени ориентирована.

Телосложение правильное. Нормостеничный тип конституции. Кожа и видимые слизистые не гиперемированны, обычной окраски. Кожа нормальной влажности, эластична. Развити подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков нет. Температура тела 36.7 С.

Лимфатическая система: Затылочные, заушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, кубитальные , паховые не увеличены, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижны и безболезненны.

Мускулатура: развита умеренно, симметрично, тонус в норме, безболезненны при пальпации.

Суставы: при осмотре суставы правильной конфигурации, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над ними не отмечено. При пальпации безболезненны. Объём движений в суставах не ограничен.

Кости: деформации, утолщения, болезненности при пальпации нет.

Носовое дыхание свободное. Участие в дыхании крыльев носа не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Форма грудной клетки нормостеническая ,симметричная. Участвуют две половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в 1 минуту 18. Глубина дыхания поверхностная, дыхание ритмичное. Одышки нет. Симптомов хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»)нет.

Сравнительная перкуссия легких: Перкуторно границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушки левого легкого:

а) спереди — 3 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

. Высота стояния верхушки правого легкого:

а) спереди — 2 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.

. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе — 2 см, на выдохе — 2,5 см, суммарная 4,5 см

б) слева: вдохе — 1,5 см, на выдохе — 2 см, суммарная 3,5 см.

Границы легких соответствуют возрастной норме.

Аускультация легких: дыхание — жесткое, по всем легочным полям свистящие, среднепузырчатые влажные хрипы, непостоянные. При форсированном дыхании выдох немного удлинен, появляются свистящие хрипы.

Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный горб отсутствует, визуальный верхушечный и сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация при осмотре не видна. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст .

Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1*1см, умеренной силы и высоты. «Кошачье мурлыканье» над поверхностью сердца не определяется. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, с частотой 98 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Пульс на височных сонных, локтевых, бедренных, задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы симметричный, ритмичный.

Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии — VI межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

А) правая — IV межреберье, по правому краю грудины.

Б) левая — V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

В) верхняя — III ребро по левой окологруднинной линии.

Границы сосудистого пучка:

а) правая граница — II межреберье справа от грудины

б) левая граница — II межреберье слева от грудины

в) ширина сосудистого пучка — 3 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы сердца соответствуют возрастной норме.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 уд/мин, акценты, расщепления, раздвоения тонов не отмечаются. Сердечных шумов не выявлено.

Аускультация крупных сосудов: сонных артерий — выслушиваются 2 сосудистых тона;

Бедренных артерий — выслушивается 1 сосудистый тон;

Над яремными венами шумов не выслушивается

Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта бледно — розового цвета, влажная, кровоизлияний и афт нет. Язык правильной формы, обычной величины, сухой, выраженность сосочков умеренная, обложен налетом, отпечатков, трещин, язв и опухолей нет. Миндалины нормальной величины, бледно-розовые. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах не обнаружено. Зубы постоянные. Тошноты и рвоты нет.

Нижняя граница печени по краю реберной дуги.

Пальпация печени: край печени слегка закруглен, мягкий, поверхность гладкая, безболезненный при пальпации.

Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется.

Отеки не отмечаются. Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена.

Почки не пальпируются в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочится безболезненно. Частота мочеиспусканий 9 раз в сутки, суточный диурез определить не удалось ввиду отсутствия данных. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без изменений.

Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие протекает соответственно возрасту. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптомы Воскресенского, Раздольского отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга положительный.

Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационных ран, видны швы без признаков отеков, гиперемии и инфильтрации ткани.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли животе, умеренной интенсивности, тошноту, трезкратную рвоту, повышение температуры до 38 град. При динамическом наблюдении в Х.О. на фоне проводимой ИТ боли усилились. А также на основе объективного исследования- болезненность при пальпации живота в эпигастральной и правой подвздошной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.

. Заболевания,не требующие оперативного лечения:

) Глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление- закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови — эозинофилы, часто анемия

) Острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе ), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.

. Заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства:

Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

. Так же Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину:

.) Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации в правой подвздошной области, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;

при пальпации у больного болезненность в правой подвздошной области, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;

при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.

.) Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

. )Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;

при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются.

. Назначено: режим общий, диета- голод; ИТ с целью регидратации и детоксикации в объеме 600мл.

Общие закономерности в основных этиологических и патогенетических факторах у детей, как и у взрослых:

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Основной путь инфицирования — энтерогенный.

Патогенез: в основе патогенеза о.аппендицита чаще всего лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются — гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначало венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного развития микроорганизмов.

Но для детского возраста характерен ряд особенностей: влияние нервно-сосудистого фактора — чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области; играют роль так же и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата; слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых,поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита.

Дополнительные методы исследования

Результаты дополнительного обследования.

Клинический анализ крови 26.08.14г.

Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 135,0 г/л норма

Эритроциты (RBC) 4,41 10^12/л норма

Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л

Лейкоциты (WBC) 25.4 10^9/л повыш

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 24,0 % повыш

Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 71,0 % повыш

Базофилы (GRA) не опр. % норма

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Клинический анализ крови 1.09.14г

Параметры Результат Ед. измер.

Гемоглобин (HGB) 130,0 г/л норма

Эритроциты (RBC) 4,29 10^12/л норма

Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л

Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 7,0 % норма

Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 46,0 % норма

Базофилы (GRA) не опр. % норма

Заключение: все показатели в норме.

Биохимический анализ крови 14.02.14г.

Параметры Результат Ед. измер.

Глюкоза крови 3,8 ммоль/л норма

Глюкоза сыворотки крови 3.8 ммоль/л норма

Креатинин 70,0 мкмоль/л норма

Билирубин общий 40,0 мкмоль/л норма

Билирубин прямой 3,0 мкмоль/л норма

Кальций общий 1,11 ммоль/л норма

Кальций ионизированный 1,000 ммоль/л норма

Хлориды 100,0 ммоль/л норма

Заключение: Повешенное количество билирубина общего.

Анализ крови на RW: отрицательная.

Анализ крови на сахар: 5.9 ммоль/л норма от 26.08.2014

Общий анализ мочи 13.02.14г.

Оксалаты + незначительно повышено

Плоский эпителий ед п/зр норма

Дрожжевые грибы нет норма

Заключение: протеинурия, большое количество фосфатов, щелочная реакция мочи.

Соскоб на энтеробиоз 26.08.14г.

Заключение: острицы не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости 3.09.14г.

Заключение: Петли кишечника немного отечные, в межпетлевом пространстве небольшое количество жидкости. Инфильтрат, образованияне визуализируются. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.

Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит. Название операции: Лапароскопическая аппендоэктомия.

Хирурги: Казаков А.Н., Светлов В.В.

Анестезиолог: Корольков В.Н.

Операционная сестра: жалоба аппендицит операция аппендоэктомия

Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по верхнему краю пупочного кольца открытым способом заведен троакар 5 мм, создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп, установлен троакар 10 мм с манипулятором в левой мезогастральной области под контролем оптики. Над лоном установлен троакар 5 мм с манипулятором. Визуализирован червеобразный отросток, который располагается ретроцекально, рыхло припаян к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток у плотный, с участками предперфорации, гиперемирован, с налетами фибрина. Тупым путем разделены спайки, поэтапно коагулирована брыжейка отростка, на основание наложены 3 клипсы 8 мм; отросток пересечен, туалет культи йодом. Червеобразный отросток удален из брюшной полости. Препарат длиною до б см, диаметр у верхушки до 1,5 см напряжен, грязно-серого цвета, с налетами фибрина. В малом тазу выпот гноевидный, удален электроотсосом около 50 мл. Под контролем оптики троакары удалены. На кожные раны швы. Ас. повязка.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, тошноту, трехкратную рвоту, повышение температуры тла до 38 С, жидкий стул 1 раз. Объективного обследования: ребенок вял, температура тела 37,9 С; живот болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областей. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

По лабораторным исследованиям: выраженный лейкоцитоз,ускорение СОЭ, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. А так же в ходе операции был выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток.

Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.

) Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

4) Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml.t.d. N 5in amp.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл.

) Инфузионная терапия после операции:

. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 150 ЕД

. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 200 ЕД

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 81 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме. В области послеоперационного шва отека, гиперемии, инфильтрации тканей нет.

Инфузионная терапия отменена.

Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. По органам без особенностей. Язык влажный. Живот не вздут,симметричен, мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны.

Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. П/о шов без признаков воспаления. Назначения: прежние, перевязки.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 73 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,8. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,6. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неограниченный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неограниченный перитонит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: __________
Дата рождения: 4 года (28.02.2009г.)
Пол: женский
Домашний адрес: __________________
Место учебы: детский садик №3, группа №3.
Место работы родителей: мать – декрет, отец – КПД, транспортёрщик.
Направившее учреждение: поликлиника №5
Дата и время госпитализации: 06.11.2013г. 19:20
Диагноз при направлении: Острый аппендицит — ?
Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит.

ЖАЛОБЫ (со слов матери)
При поступлении жалобы на сильную, постоянную боль в нижней части живота, больше справа, повышение температуры до 370 С, рвоту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Со слов матери заболевание началось остро. Около 3 часов ночи с 5 на 6 ноября пациентку беспокоили боли в животе в околопупочной области. Мама дала линакс и смекту. Живот продолжал болеть. Ночью спала плохо. 6 ноября утром поднялась температура до 37,0 0С, боли в правой подвздошной области, была однократная рвота. Общее самочувствия плохое. В этот же день обратилась к участковому педиатру, была направлена в ВОДКБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Родилась 28 февраля 2009 г, здоровым, доношенным ребёнком от I беременности. Растёт и развивается без отклонений соответственно возрасту.
Из перенесённых заболеваний мать отмечает простудные заболевания и ветряную корь.
Контакта с инфекционными больными не было.
Туберкулёз, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у ребёнка и его родственников мать отрицает.
Привита по возрасту.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Операций и гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние тяжелое, положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное.
Температура тела – 370 С.
Вес  16 кг, рост 104 см.
Телосложение нормостеническое , питание удовлетворительное.
Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший.
Видимые слизистые розовой окраски, чистые, без изъязвлений.
Состояние волос, ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка симметрична, подключичные ямки и межрёберные промежутки выражены. Лопатки контурируются, нижние углы на одном уровне. Надчревный угол около 90 градусов.
Дыхание через нос свободное. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание смешанного типа. Частота дыхания  28 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластична. Болезненности кожи, мышц, костей, межрёберных нервов не выявлено.
Аускультация лёгких.
На симметричных участках лёгких по всем линиям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией лёгких ясный легочной звук.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов.
Выпячиваний в области сердца нет. Надчревная пульсация и сердечный толчок отсутствуют. Набухания вен шеи нет, патологических пульсаций вен и артерий нет.
Пальпация сердца и сосудов.
Пульс на правой руке – 110 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: кнутри от правой парастернальной линии
Левая: 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя: II межреберный промежуток
Поперечник сердца — 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: Левая стернальная линия
Левая: На левой среднеключичной линии
Верхняя: III ребро
Поперечник сердца- 4см
Границы сердца в пределах возрастной нормы.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 120 в 1 мин.
АД на левой плечевой артерии – 110/65 мм.рт.ст

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен. Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык суховат, обложен белым налетом. Зев чистый. Высыпаний, кровоточащих изъязвлений нет.
Живот вздут. При поверхностной пальпации  мышечное напряжение, болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского положительны внизу живота, больше справа.
Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Последний стул был 5 ноября.
Печень пальпируется у края реберной дуги: край острый, поверхность гладкая, болезненна. Размеры печени по Курлову 9 см – 8 см – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Половые органы развиты по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены, идёт на контакт. Ребенок вялый. Выраженный симптом интоксикации.
Умственно развита хорошо. Обучается в детском саду №3. Успеваемость в саду хорошая.
Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

Общий анализ крови 6.11.2013 г.
Эритроциты — 3,8 х 1012/л
Гемоглобин- 112 г/л
ЦП- 0.96
Гематокрит 0,34
Тромбоциты- 279 х 1012/л
Лейкоциты – 19,5 х 109/л
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные 8%
Сегментоядерные — 71%
Лимфоциты — 17%
Моноциты — 2%
СОЭ — 10 мм/ч
Заключение: определяются признаки воспаления – выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В динамике:
9.11.лейкоциты – 8,7х109/л, палочкоядерные 3%, СОЭ – 41 мм/ч.
11.11. лейкоциты – 5,85х109/л, СОЭ – 24 мм/ч.
Заключение: отмечается количественное снижение признаков воспаления, что говорит о правильном лечении и подборе антибактериальных препаратов.

Общий анализ мочи 09.10.12
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес – 1010
Реакция  кислая
Белок — нет
Сахар — нет
Эпителий – плоский 0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эритроциты – 0-1 в поле зрения
Заключение: нарушений не выявлено.

Биохимический анализ крови 09.10.12.
Общий белок- 72,6 г/л
Альбумин- 43,0 г/л
Мочевина- 5,5 ммоль/л
Глюкоза- 8,1 ммоль/л
СРП — 60мг/л
Заключение:гликемия, повышение СРП – признак воспаления.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
 анамнеза: Со слов матери заболевание началось остро около 3 часов ночи с 5 на 6 ноября. Пациентку беспокоили боли в животе в околопупочной области. Мама дала линакс и смекту. Живот продолжал болеть. Ночью спала плохо. 6 ноября утром поднялась температура до 37,0 0С, боли в правой подвздошной области, была однократная рвота. Общее самочувствия плохое.
 данных объективного исследования: у ребенка выраженный симптом интоксикации, повышенная температура тела, мышечное напряжение брюшной стенки, при пальпации боль в правой подвздошной области, положительные перитонеальные симптомы в правой подвздошной области.
 данных лабораторно-инструментальных методов исследования: лабораторно определяются признаки воспаления – выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный РСП.
Можно поставить диагноз: острый аппендицит, перитонит.

ЛЕЧЕНИЕ
Постановка диагноза острый аппендицит является абсолютным показанием к оперативному лечению. Хирургическая тактика у детей принципиально мало отличается от таковой у взрослых.
Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с признаками перитонита – переход на интубационный наркоз.
Обязательная предоперационная подготовка: соответствующая инфузионная терапия, премедикация.
В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (с рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей гемодинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Реже применяется разрез предложенный Леннандером (параректальный), Шпренгелем (поперечный), нижне-срединная лапаротомия. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.
Отросток должен быть удален практически все¬гда. Чаще применяется ампутационный метод удаления червеобразного отростка, реже — экстирпационный, известен также и инвагинационный метод аппендэктомии.
Непогружной метод обработки культи:
1) лигатурный (Кронлейн, 1886; Силиг, 1904; А.С.Кан-Коган, 1946; С.Д.Терновский, 1949);
Погружные методы обработки культи:
2) погружение перевязанной кетгутом культи в стенку слепой кишки (Тривс, 1889; А.А.Бобров, 1898 и др.);
3) погружение неперевязанной культи отростка в просвет слепой кишки (П.И.Дьяконов, 1902; Герман, 1901);
4) прикрытие неперевязанной культи отростка свободным трансплантатом или другие способы пластики местными тканями (Г.А.Колпаков, 1946; Болмен, Ллойд и Джонсон, 1957).
Более обоснованный лигатурный метод аппендэктомии: он ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва.
Лапароскопическая аппендэктомия может быть обусловлена у детей в любой стадии аппендицита. Зачастую этот метод несёт диагностическую функцию.
Обоснование лечения у данного пациента.
Послеоперационное лечение. После аппендэктомии при не осложненных острых аппендицитах послеоперационный период обычно протекает гладко. Разрешается садиться в постельный на 2-й день и на 3-4 й день вставать при отсутствии осложнений.
В течение первых двух дней после операции назначают бульон, жидкую кашу, яйцо всмятку, чай, кисель, на 3-4 день добавляют протертые супы, сливочное масло и белые сухари, а на 5-х день — паровые котлеты, творог, простоквашу. В последующем больные получают общий стол.
Тампоны удаляют из брюшной полости постепенно: обычно из несколько разрыхляют и подтягивают на 4-5-й день после операции. Швы снимают на 6-7-й день.
Наличие у ребёнка клинической картины о. аппендицита является показанием к оперативному лечению.
Давность заболевания (около 20 ч. от появления первых симптомов до госпитализации), тяжесть общего состояния ребёнка, выраженный симптом интоксикации, высокий лейкоцитоз (Лейкоциты – 19,5 х 109/л) – говорят о деструктивных формах аппендицита и о возможном варианте местного перитонита. Поэтому ребёнок нуждается в хорошей предоперационной подготовке и проведении общей анестезии интубационным методом.

Проведённое лечение.
Предоперационная подготовка:
ИТ: Р-р Рингера 250 мл
Р-р Глюкозы 5% 250 мл

Премедикация (за 30 мин): Sol. Atropini 0,1% — 0,5 ml п/к
Sol. Dimidroli 1,0% — 1,0 ml в/м

Операция с 2210 по 2310 06.11.13: аппендэктомия, резекция участка большого сальника, дренирование брюшной полости.
Наркоз: масочный наркоз изофлюраном.
Описание операции:
Разрезом Фовлера в правой подвздошной области послойно вскрыта брюшная полость. В рану выведена слепая кишка с червеобразным отростком. Верхушка отростка черного цвета с перфорацией. Аппендэктомия ампутационным способом с погружением культи отростка кисетным и Z- образным швами. При ревизии большого сальника обнаружен участок 2х3 см инфильтрации с фибрином, резекция участка сальника. Брюшная полость осушена, петли тонкой кишки с точечными кровоизлияниями. Поставлен резиновый дренаж. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.
Макропрепарат: отросток 10 см, верхушка черного цвета с перфорацией, участок большого сальника 2х3см инфильтрирован, утолщен.
Диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит.
Ребенок переведен в РАО.

Послеоперационное лечение.
• голод в течение первых суток, на вторые сутки стол Оа.
• ИТ: ребёнок массой 16 кг Р-р Рингера 550мл
ЖП 1340 1380 мл
ЖТПП (зонд в желудок) 40 мл Р-Р Глюкозы 5% 270 мл
Р-р КСl 7,5% 15 мл

Р-р Глюкозы 450 мл
Р-р КСl 7,5% 20 мл
1305 мл
• антибактериальная терапия:
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые 8 ч.
Amikacini 80 mg в/в 1 раз в сутки.
• Симптоматическое лечение: обезболивание + жаропонижающее, т.к. у ребёнка в первые сутки температура тела 38,0 0С

Sol. Analgini 50% — 0,4ml
Sol. Dimidroli 1% — 0,5ml в/м 3 раза в сутки
Демидрол так же оказывает противовоспалительный и седативный эффект.
• Осмотр п/операционной раны, отделяемое по дренажу, чистая перевязка.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ДО ДНЯ КУРАЦИИ

До дня курации наблюдалось положительная динамика лечения: улучшалось общее состояние организма, температура спала на 2 вторые после операции, на третий день после операции ребёнок был переведён из РАО в хирургическое отделение. Показатели ОАК, ОАМ на третьи сутки в пределах нормы. Рана не промокла, выделялось незначительное количество серозной жидкости. Швы лежали хорошо, не воспалялись.

Дата Содержание дневника Назначения
14.11. 2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,60С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 92 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 24 в мин.
Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стол: П
Режим: палатный

Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.

УВЧ на область послеоперационной раны
15.11.
2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,80С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 86 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 24 в мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Рана спокойна, обработана брилиантовой зеленью. Стол: П
Режим: палатный

Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.

УВЧ на область послеоперационной раны
18.11. 2013 г Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,80С. Жалобы на умеренную боль в области п/операционной раны. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 90/55 мм.рт.ст, Cor: пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Pulmon: Дыхание везикулярное, ЧД – 22 в мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Рана спокойна, обработана брилиантовой зеленью. Стол: П,
Режим: палатный

Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые
8 ч.

УВЧ на область послеоперационной раны

ЭПИКРИЗ
Николаева Виолетта Александровна, 4 года поступила 6.11.13 с жалобами на сильную, постоянную боль в нижней части живота, больше справа, повышение температуры до 370 С, рвота. На основании объективного обследования (у ребенка выраженный симптом интоксикации, повышенная температура тела, мышечное напряжение брюшной стенки, при пальпации боль в правой подвздошной области, положительные перитонеальные симптомы в правой подвздошной области.); на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенный РСП.
Был выставлен диагноз: Острый аппендицит. Выполнена аппендэктомия 6.11.13. Получала следующее лечение: Sol. Glucosae 5%-270,0, KCl 7,5 %-15,0 внутривенно капельно, Sol. Ringeri-550,0, KCl 7,5 %-20,0 внутривенно капельно.
Cefotaxini 500mg в/в 2 раза в сутки, через каждые 8 ч.
Amikacini 80 mg в/в 1 раз в сутки.
Sol. Analgini 50% — 0,4ml
Sol. Dimidroli 1% — 0,5ml в/м 3 раза в сутки
В результате лечения состояние больной улучшилось. Продолжает лечение.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни и здоровья  прогноз благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА
Правильно организованное разнообразное питание вполне способно играть роль эффективной профилактики аппендицита. Избежать этого опасного заболевания помогут следующие рекомендации:
— питание должно быть регулярным
— в меню не должны преобладать трудно перевариваемые мясные блюда
— в рацион следует включать больше фруктов и овощей, являющихся источниками клетчатки
— мясные блюда рекомендуется сочетать с источниками клетчатки (клетчатка раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, рефлекторно повышается отделение пищеварительных соков, и процесс пищеварения интенсифицируется, животные белки перевариваются быстрее, не возникают запоры). Овощи — лучший гарнир к мясу и рыбе
— при хроническом аппендиците рекомендуется выпивать в день не менее литра цельного коровьего молока
— прекрасное профилактическое средство против аппендицита — непросеянная пшеница она содержит отруби. Регулярное потребление отрубного хлеба поможет избежать аппендицита
— профилактику аппендицита можно проводить овощными соками. Наиболее подходят для этой цели морковный, свекольный и огуречный соки. Их можно пить как по отдельности, так и в виде смеси (на три части морковного сока — по одной части свекольного и огуречного соков)
— чай из семян пажитника, выпиваемый регулярно, поможет своевременному очищению червеобразного отростка от гниющих остатков пищи. Приготовление чая: одну столовую ложку семян залить литром холодной воды и кипятить на слабом огне не менее получаса.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО
Особенностями течения заболевания у данной больной являются:
• Выраженная интоксикация
• Осложненное течение аппендицита (оментит, Местный неоcложнённый перитонит)

ЛИТЕРАТУРА
1. Шмаков А. П. Практикум по детской хирургии, Витебск, издательство ВГМУ,2001-290с.
2. Ю.Ф Исаков, Э.А. Степанов Хирургические болезни у детей-2-е издание 1998-704
3. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Капитан Т.В._2006

источник

Рост 123 см, масса тела 22 кг. Температура тела 36,8. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски, рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице. Читать ещё >

Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения): Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП.

При направлении: Острый аппендицит, перитонит.

При поступлении: Острый аппендицит, перитонит.

Клинический: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-перфоративно-каловый перитонит.

АНАМНЕЗ АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ: Ребенок заболел остро, около 8.30 утра, когда у него появились боли в животе, тошнота, был однократный жидкий стул. Находились дома, никуда не обращались, пили Лопрамид, Парацетамол, эффекта не было. На следующее утро повысилась температура до 37 С, вызвали скорую помощь.

В больницу поступил в экстренном порядке

Акушерский анамнез. Ребенок от 2 беременности, 2родов. Роды преждевременные, протекали нормально. Масса при рождении 1900 гр.

Анамнез жизни: Родился г. Уфа, в полной семье, желаным ребенком. С рождения болеет ДЦП, в росте и развитии несколько отстает от сверстников.

Аллергологический анамнез не отягощен. Со слов отца непереносимость лекарственных препаратов и антибиотиков отсутствует.

Эпидемиологический анамнез не отягощен, не контактировал с больными туберкулезом и другими опасными инфекционными заболеваниями.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Состояние ребенка средней тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.

Рост 123 см, масса тела 22 кг. Температура тела 36,8. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски, рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. При осмотре: мышцы развиты слабо. При пальпации: тонус мышц несколько повышен на нижних конечностях. Мышечный тонус в руках D>S, всгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Сила мышц ослаблена. Болезненности при пальпации мышц нет.

КОСТНАЯ СТРРУКТУРА без деформаций, обнаруживаются изменения в суставах, активные и пассивные движения в некоторых суставах ограничены: локтевые, бедренные, коленные, суставы запястья.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы свободны. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания брюшной. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Зев не гиперемирован, чистый ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка Ширина полей Кернига: справа — 4 см, слева — 4 см. Нижние границы легких: топографическая линия справа слева среднеключичная 6 ребо/ 6 ребро. средняя подмышечная 8 ребро/8 ребро лопаточная 10 ребро/10 ребро паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка Подвижность нижнего края легких: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, сумма 5 см по лопаточной линии. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет. Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома «кошачьего мурлыканья» не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. ПЕРКУССИЯ: Границы относительной тупости сердца: правая у правого края грудины левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Границы абсолютной тупости сердца: правая левый край грудины левая совпадает с левой границей относительной тупости верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. Шумов нет. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалобы на резкую боль в животе, особенно в правой подвздошной области, постоянного характера, тошноту. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом.

ОСМОТР ЖИВОТА: Форма живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены. Расхождения прямых мыщц живота, грыжи и других поверхностных образований не обнаруживается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При пальпации отмечается резкая болезненность по всей поверхности живота, усиливиающаяся в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. При поколачивании по реберной дуге болезненность отсутствует (симптом Ортнера отрицательный). ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии 8 см, По передней срединной линии 7 см, По левой реберной дуге 5 см, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации не выслушиваются перистальтика кишечника. Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Жалоб не предъявляет. ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 100/60. Специфический запаха изо рта ацетона. ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ. Жалоб нет. ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно- розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Рост 123 см, ниже нормы. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена. Вторичные половые признаки отсутствуют.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Живот в объеме не увеличен, симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены. При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, усиливающаяся в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительны (Щеткина-Блюмберга, Менделя).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый аппендицит. Перитонит.

— жалобах больного на боль в животе, особенно в правой подвздошной области, постоянного характера, тошноту. -на анамнезе заболевания: заболел остро, около 8.30 утра, когда у него появились боли в животе, тошнота, был однократный жидкий стул. Находились дома, никуда не обращались, пили Лопрамид, Парацетамол, эффекта не было. На следуюющее утро повысилась температура до 37 ?, вызвали скорую помощь.

-на результатах клинического исследования: Живот в объеме не увеличен, симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены.

При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны.

3. Биохимический анализ крови.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

источник

Диагноз при направлении: Острый аппендицит.

Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости (дата)

Исход болезни: выздоровление.

Дата и время госпитализации: (дата время)

От начала заболевания до поступления

Длительность обследования в приёмном покое

От госпитализации до операции

Длительность заболевания от начала до операции

При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита.

На момент курации: боль в области послеоперационной раны.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного, (дата), около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром (на следующий день-дата) была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 2.04.2007 г. в 11.50 скорой помощью больной был доставлен в приёмное отделение (….) гор. больницы с диагнозом острый аппендицит.

Жалобы на ощущение сухости в носу, носовые кровотечении, боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей больной не предъявляет. Обоняние в норме.

На боли при разговоре, глотании не жалуется.

Боли в груди отсутствуют. Одышки, удушья, кашля, кровохарканья нет.

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев бледно-розовая. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Аппетит плохой. Насыщаемость: быстрая. Сухость во рту, жажду, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение, больной не отмечает

Больной хорошо прожевывает пищу, боли при жевании отсутствуют.

Глотание: свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод: свободное.

Рвота натощак. Не зависит от рода пищи. Количество рвотных масс среднее, вкус горький. Характер рвотных масс: остатки пищи, съеденные задолго до рвоты.

Боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения.

Дефекация ежедневно. Чувство неполного опорожнения кишечника отсутствует. Испражнения кашицеобразные, присутствие глистов, их члеников больной отрицает. Боли при дефекации отсутствуют.

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3 раза в сутки, безболезненное. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Память и сон не нарушены. Головные боли и головокружения отсутствуют. Зрение, слух в норме.

Родился (дата) года в г. Запорожье, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привит по возрасту.

Рост- см, вес-кг. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное. Температура тела – 38,3С.

Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым.

Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе, Краусса отрицательные. Отрицательные симптомы Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда». Нистагм отсутствует.

Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, заед, высыпаний нет. Губы бледно-розовые.

Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, бледная; налетов, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.

Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет.

Десны бледно-розовые, кровоточивости, гноетечения нет.

Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.

Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет.

Визуально определяется щитовидная железа. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка – 2 см в области реберной дуги, распределение равномерное.

Кожные покровы бледные, отмечается гиперпигментация вокруг глаз, витилиго в области спины; сыпи, язв, пролежней нет. Коллатеральное кровообращение отсутствует.

Оволосение по женскому типу. Ногти бледно-розовые, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.

Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей снижена.

Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются.

Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции сохранены, мышечная сила симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме. Отеков на лице и крестце нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют умеренно-косой ход, межреберные промежутки умеренно выражены, плечешейный угол тупой, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются нерезко; грудной отдел туловища по высоте равен брюшному.

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.

2. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 2 см, максимальная экскурсия – 7 см.

3. Перкуссия грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Подвижность нижнего края легкого (см)

Определение активной подвижности легких по линиям:

Высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) – 2 см справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига – 6 см справа и слева. Полулунное пространство Траубе свободно. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Б. Сравнительная перкуссия:над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.

4. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.

2. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадь 2 см 2 . Сердечный толчок не определяется.

Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют.

Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenuus). Частота пульса – 85 в минуту.

Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца:

правый край грудины, 4 межреберье

левый край грудины, 4 межреберье

на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье

3 ребро, левая парастернальная линия

4 ребро, левая парастернальная линия

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон.,

II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.

III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.

IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон, выслушивается дующий систолический шум.

Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон.

Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

На сонных, подключичных артериях выслушиваются 2 тона. Тоны Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации бедренной артерии отсутствуют. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует. Шум волчка при выслушивании яремных вен отсутствует.

Артериальное давление 105/70 мм рт. ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный.

Инфильтратов, опухолей нет.

Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Перистальтика выслушивается. Последний стул 1.04.07. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, в лобковой области имеется выпячивание; пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.

Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.

Пульсация при пальпации печени не отмечается. резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.

Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.

Симптом Поргеса отрицательный.

5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

— 9 см – по правой срединно-ключичной линии;

— 8 см – по передней срединной линии;

— 7 см – по левой реберной дуге.

Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.

6. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.

2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.

3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Сознание ясное. Интеллект: нормальный. Настроение: спокойное. Речь: нормальная. Походка: уверенная. Раздражения двигательной сферы не имеются. Зрение, слух и обоняние в норме.

При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.

На основании анамнеза:боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, бессонница, двухкратная рвота.

На основании расспрос по системам:боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, не зависящая от рода пищи, количества и качества ее, боли постоянные. Не проходит от приема пищи или жидкости. Не влияет на перемену тела, движения; испражнения: кашицеобразные.

На основании объективного исследования:(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, при методической, топографической, глубокой, резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова).

можно поставить предварительный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на состав глюкозы

Лейкоциты-2-3 в поле зрения

6. Биохимический анализ крови

Показатели системы свертывания

Активир. время рекальцификации 91 сек.

7. Анализ крови на состав глюкозы

4,6 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

На основании анамнеза заболевания: 31 марта, около 11.00 появилась боль в эпигастрии, сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.

На основании жалоб больной: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита.

На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины положительные в гипогастральной области.

На основании данных лабораторных:

Общий анализ крови . Эритроциты — 4,4 х 1012/л, Лейкоциты – 10,9 х 109/л,

Палочкоядерные – 4 Сегментоядерные – 84 Лимфоциты – 43 Моноциты – 1 СОЭ — 20 мм/ч

Общий анализ мочи. Цвет – светло-жёлтый, удельный вес – 1025, Белок – нет, Реакция — кислая, Сахар – нет, Эпителий — плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-3 в поле зрения, Эритроциты – нет.

можно поставить диагноз:Острый аппендицит, местный перитонит.

Современное состояние вопроса по данным литературы

1. Этиология и патогенез острого аппендицита

В начале заболевания ни макро-, ни микроскопически никаких изменений в червеобразном отростке выявить не удается. Затем появляются очаги деструкции эпителия, вокруг которых откладывается фибрин. Слизистая оболочка эпителия становится отечной, гиперемированной, обильно сецернирует слизь. Это — катаральный (простой) аппендицит. Макроскопически отросток несколько утолщен, серозный покров его тусклый, под ним видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отечна, багрового цвета, в подслизистом слое иногда удается увидеть пятна кровоизлияний.

В просвете нередко содержится сукровичная жидкость. В брюшной полости при катаральном аппендиците изредка встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Процесс распространяется как по протяжению червеобразного отростка, так и вглубь его стенки, на слизистой оболочке появляются изъязвления, в просвете скапливается гной. Стенка отростка утолщается, она инфильтрирована гноем, отросток становится напряженным, гиперемированным, покрыт фибринозным налетом. Это — флегмонозный аппендицит. В связи с тем, что воспалительный процесс переходит на брюшину, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки. В брюшной полости может быть значительный мутный выпот ввиду большой примеси лейкоцитов. Так как при этом нарушается биологическая проницаемость тканей аппендикса выпот может быть инфицированнным. В просвете отростка, как правило, содержится жидкий зловонный гной.

Слизистая оболочка отечна, легко ранима; нередко удается увидеть множественные эрозии и язвы, участки стенки отростка расплавляются, что приводит к его перфорации.

Считается что воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.

В развитии заболевания играет роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса).

3. Лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана и заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диагноз острого аппендицита твердо установлен.

Это положение закреплено решениями 111 Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967): «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания».

Подготовка к операции не сложна и не занимает много времени. Больного просят опорожнить мочевой пузырь, затем бреют область операционного поля (весь живот и лобок) и производят туалет 0,25% раствором нашатырного спирта или эфиром.

Очищение кишечника перед операцией с помощью клизмы недопустимо (!).

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед операцией больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).

Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности выведения червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Вначале отсекают отросток, обрабатывают его культю, а затем производят удаление отростка.

Ретроперитонеальная аппендэктомия производится в тех случаях, когда червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно, не имея брыжейки. Аппендэктомия при этом является наиболее сложной и трудной. После мобилизации купола слепой кишки рассекают париетальную брюшину латерального канала и отодвигают coecum медиально.

Проникнув таким образом в ретроцекальную клетчатку осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка, уделяя при этом основное внимание гемостазу: обязательно надо отыскать a.appendicularis и тщательно ее лигировать.

Касаясь вопроса дренирования брюшной полости при аппендэктомии следует отметить, что для этого существуют следующие показания:

1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюш-ном гемостазе;

2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или хотя бы части его.

Первое может встретиться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе — при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить.

3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4) наличие забрюшинной флегмоны.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (тем более извлекать!) ранее 5-6 дня после операции, т.к.только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Напротив, резиновые полиэтиленовые и пластмассовые трубки, установленные для введения антибиотиков, должны быть извлечены из брюшной полости не позже 3 дня поеле операции, т.к. в противном случае они могут вызвать пролежни прилежащих петель кишечника.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время операции обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до операции.

Заниматься в подобной ситуации выделением червеобразного отростка из инфильтрата нельзя, т.к. при этом не только легко можно повредить кишку, но и разрушив защитный барьер, вызвать угрозу разлитого перитонита.

Поэтому, обнаружив аппендикулярный инфильтрат ограничиваются внутрибрюшинным введением антибиотиков и оставлением, для этой же цели, ниппельного дренажа.

Состояние удовлетворительное, температура тела-37.3°С. Жалобы на ноющие боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 76 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 19/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Внутримышечно 1раз в день

Состояние удовлетворительное, температура тела-36,7°С. Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД – 120/80 мм. рт. ст, пульс 73 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД – 18/мин. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стул, мочеиспускание в норме.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела — 36,4°С. Объективно: Ps — 70 уд в мин, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧДД — 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык, слизистая полости рта — влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. В области раны: повязка сухая, швы не гиперемированы. Физиологические отправления в норме.

Назначения: Стол №15 Режим: стационара

В отношении жизни — прогноз благоприятный.

В отношении трудоспособности — временная потеря трудоспособности

• косой попеременный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову;

• выведение в операционную рану слепой кишки с основанием червеобразного отростка, захват салфеткой;

• перфорация брыжейки отростка у его основания зажимом Бильрота;

• проведение двух лигатур через отверстие в брыжейке, перевязка отростка;

• пересечение отростка между лигатурами, смазывание культи йодом;

• наложение у основания отростка серозно-мышечного кисетного шва, погружение культи;

• наложение на брыжейку зажимов пересечение ее, удаление отростка;

• перевязка брыжейки, контроль гемостаза;

• санация брюшной полости от воспалительного эксудата;

• установка дренажа (перчаточной резинки), микроирригатора в операционную рану;

• послойное ушивание мягких тканей и кожи до дренажа.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% — 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезии: общая, в/в наркоз. Группа крови и резус фактор: В (III), Rh (+).

Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз

2.04.2007 г. Операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости. Премедикация: Sol.Promedoli 2% -1 ml

«После обработки операционного поля раствором хлоргексидина, под общим обезболиванием произведена лапаротомия доступом Волковича-Дьяконова. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха, с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак. исследования. Отросток гангренозно изменен, с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела. Шов раны, ас. повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2 на верхушке и средней трети.»

Диагноз:Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный фибринозно-гнойный перитонит.

Больной____, года рождения находится на стационарном лечении в -ом хирургическом отделении (№…) гор. больницы с (дата) по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, местного фибринозно-гнойного перитонита.

Больной поступил с жалобами на внезапно появившиеся боли низкой интенсивности в эпигастральной области, которые через 15 часов переместились в правую подвздошную область (с. Кохера-Волковича «+»), усилились; повышение температуры (до 38,3°С), недомогание, слабость, тошноту, однократную рвоту. Объективно: состояние среднетяжелое, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, повышенная температура (38,3°С). При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка в правой подвздошной области напряжена, пальпация болезненна (симптом Воскресенского «+»), симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ровзинга — положительны. При перкуссии в правой подвздошной области — болезненность (симптом Раздольского «+»).

Были произведены следующие исследования: общий анализ крови, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Выявлено: лейкоцитоз (10,9*10 9 /л), «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», ускоренное СОЭ (20 мм/ч).

По показаниям (наличие острого воспаления червеобразного отростка) произведена экстренная хирургическая операция: аппендектомия, дренирование брюшной полости, вид обезболивания: общее, в/в наркоз. Ход операции — по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: 2 инъекции Sol. Analgini 50% — 2 ml и Sol. Dimedroli 1% — 1 ml внутримышечно 1раз в день

Дезинтоксикационная, антибактериальная терапия Рефлин 0.5х4р/сутки,внутривенно

На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения — выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. Изд. П.М., «Медицина», 1969

2. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., «Медицина», 1996.

3. Общая патология человека. Руководство, т.1, 2. Под ред. А.И.Струкова, В.В. Серова, Д.С.Саркисова. М., «Медицина», 1990.

4. Серов В.В. , Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия. Атлас. М., «Медицина», 1987.

источник