Обследование ведут по общим правилам и начинают с расспроса больной о жалобах и истории настоящего заболевания. Выслушивая рассказ больной, не следует часто перебивать ее и тем более обрывать, но вместе с тем нельзя давать слишком большую волю повествованию, которое, не будучи направленным в определенное русло, может отклониться в сторону от главной темы и напрасно занять дорогое время. Задавая больной наводящие вопросы, следует избегать «подсказки». Из рассказа необходимо выявить, что беспокоит больную в настоящее время (локализация, иррадиация, интенсивность и характер болей; общее самочувствие — слабость, недомогание, озноб; имеется ли тошнота, жажда и т. д.).
| Аппендицит у женщин: |
| Аппендицит Симптомы острого аппендицита Аппендицит и менструальный цикл Острый аппендицит и беременность Острый аппендицит и внематочная беременность Острый аппендицит и перекруты кист яичника Тактика врача при подозрении на аппендицит Аппендицит и заболевания гениталий |
Переходя к расспросу о возникновении и течении заболевания, прежде всего уточняют время его начала. Очень важно знать, начались ли боли внезапно, среди полного здоровья или выявились постепенно на фоне плохого самочувствия, недомогания; где возникла первоначально боль, куда иррадиировала и где сконцентрировалась в последующем; была ли рвота (уточнить частоту рвоты, характер рвотных масс) и тошнота; предшествовала ли боль рвоте или наоборот и приносила ли рвота облегчение; наблюдались ли в первые часы заболевания головокружение, слабость, потемнение в глазах, дурнота, обморок, повышение температуры или озноб, снижение аппетита и жажда, нарушение мочеиспускания и дефекации. Следует выяснить, впервые ли наблюдается такой приступ; если и в прошлом были подобные явления, то надо уточнить, когда они происходили, сколько длились, обращалась ли больная к врачу и как он их расценивал, что рекомендовал. Необходимо узнать у больной, не принимала ли она слабительное (оно увеличивает шансы на прободение отростка, пораженного деструктивным процессом), не прибегала ли к грелке (тепло способствует генерализации процесса в начальной фазе воспаления). Очень важно выяснить, не получала ли больная антибиотики в связи с данным заболеванием или перед ним, ибо известно, что массивные дозы антибиотиков стушевывают картину острого воспаления. Нам приходилось видеть больных (и среди них медиков!), которые, почувствовав боли в животе, начинают самостоятельно принимать антибиотики. В таких случаях воспалительный процесс нередко протекает атипично — при нормальной температуре, низком лейкоцитозе, с мало выраженным мышечным напряжением брюшной стенки. Состояние больного бывает настолько обманчиво, что врач иногда может пропустить острое заболевание органов брюшной полости. Госпитализация в этих случаях запаздывает, и на операции, выполненной в поздние сроки, нередко находят гангренозный аппендицит, окруженный стерильным абсцессом.
У пожилых людей следует узнать, назначались ли им антикоагулянты. Это важно по двум причинам. Во-первых, при низком протромбиновом индексе проблема гемостаза осложняется и требует принятия дополнительных мер: особо тщательного лигирования сосудов и нормализации показателей свертывания крови (назначение внутрь викасола, раствора хлористого кальция; инъекции витамина К; внутривенное введение раствора хлористого кальция или даже переливание небольших доз крови или сыворотки в зависимости от протромбинового индекса). Во-вторых, у пожилых лиц, принимавших антикоагулянты, иногда на почве спонтанно возникающих гематом, исходящих из надчревной артерии, развивается так называемый «синдром прямой мышцы живота», симулирующий острый аппендицит (мы наблюдали и оперировали такую больную).
При расспросе выявляют динамику заболевания: как чувствует себя больная в момент обследования по сравнению с начальным периодом заболевания; нарастают или, наоборот, стихают боли; прошла ли слабость или прогрессирует.
Человеку свойственно стремление устанавливать причинную связь явлений на доступном ему уровне осведомленности. Поэтому боли в животе больные тут же объясняют либо пищевым отравлением, либо физической перегрузкой, либо простудой и т. д. Нельзя идти на поводу у этих заключений, поспешно констатируя, например, пищевую интоксикацию, но и не следует полностью ими пренебрегать. Так, при дифференциации между аппендицитом и стертой формой внематочной беременности появление боли после физической нагрузки скорее указывает на нарушение, трубной беременности.
Уделяя большое внимание жалобам и истории настоящего заболевания, врач может сократить вопросы, касающиеся анамнеза жизни, заострив внимание на перенесенных операциях и заболеваниях, особенно предшествующих приступу, условиях труда и быта
источник
Эксперт — Александр Сажин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им Н.И.Пирогова.
— Аппендицит является одной из самых распространенных патологий в абдоминальной хирургии и составляет 25% в структуре всей ургентной хирургии. Таким образом, операции при остром аппендиците относятся к категории наиболее частых вмешательств.
За последнее время в хирургии аппендицита произошло много знаковых событий, в частности, внедрение малоинвазивных методик — видеоэндоскопической технологии, чрезкожных чреспечёночных вмешательств. Национальные клинические рекомендации нужны для того, чтобы врачи могли правильно использовать этот алгоритм в лечении как можно большего числа пациентов, тем более что техническая оснащённость большинства многопрофильных больниц уже сегодня позволяет применять малоинвазивные технологии.
Сразу оговорюсь, что малоинвазиная хирургия не внесла каких-то серьёзных изменений в показатель летальности при остром аппендиците, потому что летальность при данной патологии, как правило, обусловлена поздней обращаемостью больного за медицинской помощью: пациент поступает к хирургам с клиникой перитонита. И важно знать, что при перитоните есть ситуации, когда малоинвазивная операция противопоказана, а именно перитонит с выраженным вздутием живота, когда требуется широкая лапаротомия, чтобы уменьшить внутрибрюшное давление. Это очень сложное лечение, успех которого, прежде всего, зависит от командной работы хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
В то же время использование малоинвазивных подходов в хирургии острого аппендицита позволило снизить показатель послеоперационных осложнений и уменьшить количество напрасных аппендэктомий.
Напрасные аппендэктомии — негативное явление, которое имело место при традиционном подходе, то есть когда выполнялся классический разрез по- Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Часто это происходило в ситуациях, когда в стационар поступала женщина фертильного возраста с гинекологической патологией — воспалением придатков, апоплексией, овуляторным или предменструальным синдромом. Выполнялась операция, больше нацеленная не на то, чтобы удалить червеобразный отросток, а чтобы посмотреть, воспалён он или нет. То есть с диагностической целью. В итоге нередко приходило заключение патологоанатомов, что это был простой катаральный аппендицит, который в настоящее время уже не считается острым аппендицитом в привычном смысле. Согласно сегодняшним канонам, удалять червеобразный отросток надо, когда он действительно изменён, когда имеется макроскопическая форма флегмонозного воспаления.
Есть специальные признаки и приёмы оценки ситуации, которые описаны в национальных клинических рекомендациях, и это один из самых важных пунктов документа. Мы также показываем результаты: после внедрения лапароскопии процент напрасных аппендэктомий сводится к нулю.
В значительной мере российские НКР по лечению острого аппендицита приближены к общемировым, и это, я считаю, правильно. И в России, и в Германии, и в США аппендицит у больных протекает одинаково, поэтому пациентов необходимо лечить схожими методами. При этом, конечно, нам нужно ориентироваться на экономическую ситуацию в своей стране, но ещё раз подчеркну: в настоящее время российские больницы оснащены таким образом, что лапароскопическая аппендэктомия может быть выполнена без существенного увеличения экономических затрат.
Во время формирования НКР самые сильные споры были вызваны обсуждением наиболее сложных клинических ситуаций при остром аппендиците. Например, как нужно действовать при некоторых видах осложнений, в частности, при аппендикулярном инфильтрате, который обнаружен внезапно, уже в ходе выполнения экстренной операции? После серьёзной дискуссии мы склонились к необходимости выработать дополнительные критерии, которые позволяют дифференцировать пациентов и выбирать хирургическую тактику. Эти критерии есть в НКР.
Какая информация может оказаться принципиально новой для хирургов в отношении лечения аппендицита? Новым будет то, что сама по себе лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытой хирургии, и она должна быть методом выбора. Таков основной постулат.
Всё остальное — детали. Прежде всего, предлагается при возникновении осложнений, таких как периаппендикулярный абсцесс и послеоперационные осложнения, выполнять тонкоигольные чрезкожные пункции под контролем ультразвука. Далее, чётко расписано, как надо выполнять диагностическую лапароскопию, чтобы не делать напрасную аппендэктомию, и каковы критерии перехода диагностического этапа уже непосредственно в лапароскопическую аппендэктомию.
Над формированием национальных клинических рекомендаций по острому аппендициту работала и продолжает работать большая команда экспертов. Нельзя сказать, что НКР полностью завершены, они будут дорабатываться по мере появления новых данных о результатах лечения и новых медицинских технологий. Я надеюсь, что эти клинические рекомендации станут настольным документом для всех хирургов и помогут принять верное решение в любой сложной ситуации.
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;
ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;
ЧО – червеобразный отросток;
ОАЭ – открытая аппендэктомия;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
КТ – компьютерная томография;
МРТ – магниторезонансная томография.
Определение
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.
Класс ХI Болезни органов пищеварения
Специальность лечащего врача
Рекомендованная Продолжительность лечения
Продолжительность временной нетрудоспособности
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития РФ
Приказ Минздравсоцразвития РФ № 636,от 04.09.2006г.( скорая помощь)
Классификация:
Острый аппендицит
— катаральный (простой, поверхностный);
— эмпиема червеобразного отростка;
Осложнения острого аппендицита:
— аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);
— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
— периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);
Догоспитальный этап
Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Диагностика
Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.
Анамнез и обследование:
Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.
В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.
Шкала Альварадо
Болезненность в правой подвздошной области
Повышение температуры >37,3° C
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)
Оценка данных:
острый аппендицит маловероятен
острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении
острый аппендицит вероятен
острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).
Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.
Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.
• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).
Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.
Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции
При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.
При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).
Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит
1. Подозрение на острый аппендицит.
2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)
Протвопоказания:
1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.
Техника лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.
Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции — либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.
Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.
Анестезиологическое обеспечение
Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).
Противопоказания к аппендэктомии:
1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).
Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):
1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.
ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.
ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.
Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.
Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.
Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.
При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.
Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.
Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.
NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.
Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.
Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.
Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.
2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказания аналогичны ЛАЭ.
3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).
4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.
Особенности тактики при остром аппендиците у беременных.
При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.
Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.
Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.
Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.
Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.
Эмпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.
Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.
При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.
Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.
Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.
Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.
При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.
Перитонит аппендикулярного происхождения.
Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.
Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.
Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.
Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.
Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров
Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.
Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.
Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов — комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.
Общехирургический набор инструментов.
Гистологическое и бактериологическое исследование
В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
Послеоперационный период
Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.
При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.
Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.
При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.
Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.
Приложение 1
Рекомендуемый объём обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки
источник
За время прохождения преддипломной практики, в хирургическом отделении №2 на лечении находилось 11 человек с острым аппендицитом.
70%-пациенты от 20-35 лет; 20% — пациенты от 60 лет; 10%-дети до 15 лет. На момент исследования состояние больных было тяжёлое.
Им были проведены диагностические исследования, такие как: ультразвуковое исследование брюшной полости и сбор анализов.
Схема исследования пациентов с острым аппендицитом: 1.Выявление анамнеза: время, обстоятельства, клинические проявления. 2.Пальпация: определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзиига-Образцова, Ситковского и другие). 3.Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. 4.Состояние витальных функций: сердечно- сосудистая деятельность- пульс, артериальное давление; дыхание- нормальное, нарушенное, асфиксия; состояние кожных покровов- цвет, влажность. 5.Ультразвуковое исследование брюшной полости. 6.Постановка диагноза. В диагнозе отражаются: болезненность в правой подвздошной области.
Диагностика острого аппендицита, несмотря на бытующее мнение о легкости, достаточно сложна и требует профессиональных навыков. Острый аппендицит может возникнуть у любого человека независимо от пола и возраста, наиболее тяжело он протекает у грудных детей и пожилых людей. Аппендицит называют «обезьяной всех болезней», поскольку он может маскироваться под любую патологию в животе. Поэтому нередко так сложно поставить правильный диагноз. Очень похожи по симптомам на острый аппендицит следующие заболевания: почечная колика, холецистит, правосторонний, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при перфорации язвы, когда образуется отверстие в стенке желудка или кишки), ущемлённые паховая, бедренная и пупочная грыжи, воспаление дивертикула Меккеля. У детей боли в животе могут наблюдаться и при инфекционных заболеваниях.
На основе проведенного опроса у пациентов первые признаки заболевания: возникли поздно ночью или в утренние часы. При классическом течении заболевания первым его признаком будет боль. У пациентов боль возникла, вокруг пупка, или по всему животу. Она имела нечёткий распирающий, тянущий характер. Через 3-4 часа боль сместилась в правую подвздошную область, где и осталась. На момент опроса боль была постоянной , усиливалась при ходьбе и в положении лёжа на левом боку.
Через пару часов после появления боли возникла тошнота и рвота. Рвота не обильная, часто однократная, не приносящая облегчения. Возникло кишечное расстройство: запор или наоборот жидкий стул.
Через 2-4 часа появилась лихорадка. При данной патологии чем выше температура, тем более выражено воспаление.
При внезапном появлении болей в животе на фоне полного благополучия нельзя принимать болеутоляющие средства, особенно такие сильные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят анальгин и анальгинсодержащие препараты (баралгин и др.), кеторол, кетаноф, кеторолак, нимесулид, индометацин и др. Они могут смазать картину заболевания, что не даст врачу поставить правильный диагноз.
Недопустимо применение грелок, компрессов на живот– это только усилит воспаление. Нельзя при подозрении на острый аппендицит лечиться народными средствами или применять антибиотики. Последние тоже исказят клиническую картину болезни.
В стационаре пациенты сдали общий анализ крови и мочи, которые были готовы через 15-30 минут. После осмотра хирурга, больные прошли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Девушки и женщины были направлены на консультацию к гинекологу для исключения заболевания придатков матки, детей осмотрел педиатр.
На данном этапе наиболее верный метод постановки диагноза — это осмотр хирурга, только он может заподозрить аппендицит. Остальные методы диагностики носят вспомогательный характер, даже УЗИ не всегда даёт возможность увидеть червеобразный отросток.
После обследования, если у врача сложилось подозрение на аппендицит, показана госпитализация в хирургическое отделение. Если картина заболевания нечёткая, могут оставить под наблюдение, а также выполнить лапароскопию. Лапароскопия – это метод диагностики, когда в области пупка под местным обезболиванием делается прокол и через него вводится в брюшную полость аппарат – лапароскоп, что даёт возможность визуально осмотреть червеобразный отросток.
Чтобы представить характер работы медсестры отделения экстренной хирургии, необходимо знать контингент пациентов.
Отделение экстренной хирургии является отделением оказания неотложной медицинской помощи. Хирургический профиль составляют пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
При изучении динамики количества прооперированных пациентов в хирургическом отделении установлено, что их число относительно стабильно, так как, за исследуемый период коечный фонд отделения не изменился. Доля пациентов, получивших оперативное лечение, составила около 73% в течение этого периода.
Из приведённых данных видно, что количество поступивших в стационар с 2011-по 2014 г больных-12591, количество выполненных экстренных оперативных вмешательств — 9186, из них аппендэктомия-2861. (приложение 1)
Профиль больных отделения экстренной хирургии различен, и зависит от диагноза пациента. Исходя из этого, складывается объем работы медсестры, которая принимает активное участие при поступлении больного в отделение и в подготовке к операции.
При изучении особенностей организации сестринской деятельности в предоперационном периоде важную роль играют также функциональные методы диагностики, которые на современном этапе обеспечивают быстроту и качество подготовки хирургических больных к экстренным операциям.
Как известно, от результатов чёткого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, следовательно, и эффективность лечения.
Таким образом, диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
ГЛАВА III АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ
Острый аппендицит неотложная помощь — срочная госпитализация, независимо от времени, прошедшего от начала приступа. Применение анальгетиков, антибиотиков, слабительных и прием пищи запрещается.
Острый аппендицит транспортировка — в лежачем положении. До перевозки больной должен находиться в постели, на правую подвздошную область кладут пузырь со льдом.
В предоперационном периоде если острый аппендицит принимают за пищевую интоксикацию, то обычно назначают слабительные и клизмы, что причиняет при остром аппендиците большой вред, так как при нем необходима экстренная операция. При подозрении на пищевую интоксикацию и наличие поноса у больного среднему медработнику необходимо лично убедиться в этом, для чего самому осмотреть содержимое судна после дефекации. Это важно потому, что нередко сам больной или его родственники принимают за «понос» частые позывы на стул, выделение из заднего прохода слизи или частое отхождение газов.
Предоперационный период предусматривает 2 этапа: первый –диагностический, второй-подготовительный.
Подготовительный этап предусматривает: выбривание операционного поля, термометрия, премедикация по назначению врача. При необходимости, если больной поел или выпил жидкость, необходимо промывание желудка.
Данным пациентам лежавшим в хирургическом отделении с диагнозом острый аппендицит были проведены медицинские услуги такие как:
Премедикация по назначению врача.
Показания: медикаментозная подготовка больного к операции.
Приготовить: резиновые перчатки, 70 – 96% раствор этилового спирта, шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, ёмкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала, наркотические анальгетики, десенсибилизирующие средства, М-холинолитики, транквилизаторы, снотворные, успокаивающие.
Премедикация проводилась пациентам за 15-20 минут перед операцией:
Им предлагалось справить свои физиологические потребности.
Затем пациентам вводились лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:
— успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь);
— снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь);
-транквилизаторы малые (0,005г внутрь,1мл 0,5% раствора реланиума, внутримышечно);
-транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);
-наркотические анальгетики (1мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);
-десенсибилизирующие (1мл 1% раствора димедрола внутримышечно);
После премедикации пациенту запрещают вставать.
Подготовка операционного поля.
Операционное поле – это площадь кожи, которая будет подвергаться хирургическому вмешательству (рассечению) во время операции. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарств и проведения инъекций. (Бритье волос операционного поля не производят накануне операции вечером, потому что возникшие при этом мелкие царапины могут к утру воспалиться, что сделает невозможным проведение операции.)
Перед разрезом кожи в день операции на операционном столе операционное поле будет, по крайней мере, трижды обработано 5-10 % спиртовой йодной настойкой, что значительно уменьшает вероятность развития инфекции не только после микротравм поверхностных слоев кожи бритвой, но и после ее рассечения на всю глубину.
Перед употреблением бритву нужно продезинфицировать в течение 5-10 минут в 3 % растворе карболовой кислоты или 2 % растворе хлорамина.
Брить надо, слегка натягивая кожу в противоположном ходу бритвы направлении. Прямое перемещение режущего края бритвы строго под прямым углом к направлению бритья целесообразно проводить по отношению к волосам «против шерсти». Предпочтительно сухое бритье, однако, при густой растительности волосы намыливают. Выбритое операционное поле обмывают кипяченой водой и протирают спиртом. Границы бритья должны превышать область кожи, которая будет обнажена после обкладывания операционного поля стерильными простынями.
При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию —закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение —аспирационную пневмонию. При экстренной операции времени на подготовку отводится мало. Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда. Опорожнение кишечника. Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно —на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопоказано, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.
Опорожнение мочевого пузыря. Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев больной перед операцией должен помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тяжелое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).
Транспортировка пациента в операционную.
Недопустимо перевозить пациента без подушки, с головой на весу. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и предупредительность медицинского персонала.
На операции больных доставляют на каталке в лежачем положении. Транспортировка пациента лежа объясняется необходимостью уберечь его от опасных реакций органов кровообращения на изменение положения тела, которые возможны после премедикации. Перевозят пациента плавно, с умеренной скоростью, без ударов каталкой о предметы в коридоре и двери.
Доставив пациента к операционному столу, медсестра помогает ему перейти на него, и укладывает на столе в соответствии с указаниями анестезиолога или хирурга, накрывает пациента стерильной простыней.
Медицинская сестра после проведения операции должна наблюдать: за внешним видом пациента: выражение лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температура при ощупывании.
Обязана регистрировать основные функциональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру тела, количество введенной и выделенной жидкости; отхождение газов, стула. Обо всех изменениях в состоянии пациента медсестра немедленно докладывает врачу.
Осуществляет уход за полостью рта, кожей больного, проводит гигиенические процедуры, кормит больного, выполняет все назначения врача.
В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния. Начальная доза жидкости составляет 2 – 3 чайные ложки, постепенно дозу увеличивают.
Основное значение в послеоперационном периоде имеют первые 3—5 сут после вмешательства. В настоящее время считается общепринятым активный метод ведения больных.
Дыхательную гимнастику проводят с первых часов после операции. Пациент медленно делает глубокий вдох через нос, выдох осуществляет медленно через слегка приоткрытый рот. Разрешаются небольшие покашливания, можно использовать резиновые надувные шарики, также выдыхать воздух в трубочку, опущенную в стакан с водой. Вставать больным разрешают уже на 2-е сутки.
Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита должно выглядеть следующим образом: в первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть, не разрешается, а во вторые сутки разрешается: кисло-молочная продукция и мясной бульон, с третьих суток: жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло; на четвертый день разрешается переходить на обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.
В случае, если больному диагностирован острый аппендицит, послеоперационный период должен сопровождаться назначением двухдневного курса антибиотикотерапии. В некоторых случаях приступ бывает такой легкий, что больному вводят антибиотики только во время операции. После удаления источника поражения, необходимость в антибиотиках пропадает.
На 6— 7-й день снимают швы с операционной раны и выписывают больного под амбулаторное наблюдение.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных, не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5-10мл 40% раствора уротропина или 5-10мл 5% раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором.
При метеоризме показано введение газоотводной трубки, а также внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора поваренной соли, церукал внутримышечно. В ряде случаев может быть применена двусторонняя поясничная новокаиновая блокада. Клизму очистительную при задержке стула не следует применять ранее 5-6 дней после операции.
Послеоперационный период после удаления аппендицита, как у детей, так и у взрослых может быть осложнен образованием спаек, пневмонией, тромбофлебитом. В целях профилактики подобных осложнений на начальной стадии реабилитации больному рекомендуют курс лечебной физкультуры при исходном положении лежа на спине. Поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах; попеременное сгибание и разгибание рук в кулак. Руки при этом согнуты в локтевых суставах; при слегка согнутых в коленных суставах ногах кисть одной руки находится в области послеоперационной раны на животе, а другой — на груди. На вдохе живот втянуть, а на выходе — выпятить; круговые движения рук в плечевых суставах вперед и назад; попеременное скользящее сгибание ног в коленном суставе.
В первое время после выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, то есть запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.
Таким образом, лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, но трудности неимоверно возрастают при развитии осложнений до операции, в раннем и позднем послеоперационном периодах.
К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся инфильтрат в подвздошной области, прободение червеобразного отростка с развитием перитонита. Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельности его культи. К поздним послеоперационным осложнениям относятся развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноение послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области, межкишечных абсцессов, абсцессов поддиафрагмального и дугласова пространств, пилефлебит, тромбоэмболия легочной артерии.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.
Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой.
В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно.
Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин.
Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель.
Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния пациента. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз.
Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. через брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита.
Иногда гной находит самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известны случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.
Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости болезненное образование, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются.
Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.
Их вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.
Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.
Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.
Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища – у женщин.
В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.
Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, боли в пояснице и по ходу гребня подвздошной кости, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.
При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.
Более трудным для: распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.
Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.
При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.
Пилефлебит на втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.
Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит – гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени.
Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.
Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40°С, пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.
Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.
Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние пациента. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.
Профилактика острого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, то есть его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение экстренной операции- аппендэктомия. Сестринский уход заключается в подготовке пациента к экстренной операции и очень внимательному ведению в послеоперационном периоде. Однако, не смотря на использование врачами число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Известно, что их количество прямо пропорционально времени прошедшему от начала заболевания, до поступление пациента в стационар.
Итак, острый аппендицит занимает видное место среди всех хирургических заболеваний. Около 96% операций выполняется по неотложным показаниям.
Медсестра должна быстро и качественно подготовить пациентов к экстренным операциям. От предоперационной подготовки больного зависит благоприятный или неудовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период. Максимально правильно и грамотно проведенная медсестрой подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.
В результате исследования были проведены анализ профиля пациентов, сравнительный анализ проведения функциональных методов диагностики, разработаны рекомендации начинающимся медицинским сестрам.
Опасность острого аппендицита зависит в основном от того, что воспалительный процесс весьма быстро (иногда даже в течение нескольких часов) может расплавить стенку отростка, вызвать прободение его с последующим поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость. Вслед за этим сразу же развивается весьма опасный гнойный перитонит, а иногда образуются одиночные или множественные внутри или внебрюшинные гнойники.
Диагноз острый аппендицит должен основываться на наличии следующих, наиболее важных и постоянных признаков: остро возникающие и усиливающиеся боли в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные признаки могут служить лишь дополнением к этим основным признакам.
Наличие той или иной форм острого аппендицита можно точно определить в основном лишь при операции. Клиническое распознавание этих форм нередко весьма затруднительно. До тех пор, пока инфекционный процесс держится лишь в пределах стенки отростка, острый аппендицит не представляет еще большой опасности. Угроза для жизни больного аппендицитом возникает тогда, когда инфекционный процесс распространяется за пределы отростка и в воспалительный процесс в той или иной степени вовлекается и брюшина.
Опыт показывает, что воспалительный процесс при остром аппендиците очень быстро распространяется с отростка на окружающую брюшину, в результате чего возникает либо местный, либо общий перитонит с нарушением кровообращения и тяжелой интоксикацией организма.
Профилактикаострого аппендицита, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, состоит в правильном и регулярном питании, в частности, без злоупотребления мясной пищей. Следует следить также за регулярной деятельностью кишечника. Важно помнить и то, что опасность аппендицита, т. е. его осложнений, легко предупредить ранней операцией. Если во время приема больных или при профилактических осмотрах, которые в большом количестве проводятся среди нашего населения, у кого-либо будет обнаружен хронический аппендицит, то во избежание появления острых приступов следует рекомендовать своевременную операцию.
Единственным способом профилактики перечисленных осложнений острого аппендицита служит раннее обращение к хирургу в течение первых 6-12 часов от начала болей!
Как говорил великий русский хирург и диагност Иван Иванович Греков: «Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают». Поэтому заботьтесь о своем здоровье, не относитесь к нему халатно. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 19097 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник