Кишечные инфекции острый аппендицит

Острый аппендицит в связи с его широким распространением и частотой атипичного течения нередко бывает причиной диагностических ошибок. Причинами последних являются общая симптоматика, характерная для острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций, а также атипичное расположение червеобразного отростка, быстрое развитие в нем деструктивных изменений. Осложнения аппендицита (перитонит, межпетельные абсцессы, забрюшинная флегмона и др.) в значительной степени изменяют клиническую картину болезни.

Кроме того, при диагностике следует учитывать особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста, беременных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Необходимо также всегда помнить о возможности развития микст-инфекции (острый аппендицит на фоне сальмонеллеза, дизентерии, пищевых токсикоинфекций).

Варианты диагностических ошибок: 1) гипердиагностика пищевой токсикоинфекций, ведущая к запоздалой постановке диагноза острого аппендицита, и 2) гипердиагностика острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям при наличии пищевой токсикоинфекций. Сложности диагностики усугубляются, когда острый аппендицит развивается на фоне острой кишечной инфекции.

Клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций характеризуется некоторыми общими симптомами. Проявления острого аппендицита складываются из локальных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам острого аппендицита относятся локальная болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанной симптоматике во многих случаях предшествуют боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, что нередко является одной из причин диагностических ошибок.

Между тем возникновение боли в эпигастральной области при остром аппендиците знаменует «эпигастральную фазу», что особенно ярко выражено у лиц молодого возраста. Через 3—8 ч боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Для диагностики острого аппендицита предлагается ориентироваться на наличие многих симптомов, наиболее ценнымими из которых являются следующие.
Симптом Образцова — появление болезненности в поясничной области справа при опускании поднятой кверху и вытянутой правой нижней конечности.

В некоторых случаях локальные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Чаще всего это наблюдается при атипичном расположении отростка, ожирении, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. При тазовом расположении червеобразного отростка боль чаще всего определяется над лонным сочленением, нередко наблюдаются частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка развивается соответствующая симптоматика.

В этих случаях большую помощь в диагностике оказывают ректальное и влагалищное исследования. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у 10 % больных напряжение передней брюшной стенки либо не определяется, либо выражено очень слабо. При гангренозном аппендиците в периоде, предшествующем перфорации червеобразного отростка, иногда наблюдается «период затишья», когда боль в области живота уменьшается, что свидетельствует о развитии некроза стенки аппендикса и гибели нервных рецепторов. Повторное появление болей означает развитие перитонита.
Нередко косвенными симптомами заболевания являются озноб, высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В настоящее время признана ошибочность гипотезы о стадийности развития острого аппендицита. В зависимости от ряда причин, в том числе от степени ишемии червеобразного отростка, в последнем сразу возникают или простые, или деструктивные формы воспаления . Это имеет очень большое практическое значение, так как деструктивные формы аппендицита могут возникать в течение 12—24 ч, что ведет к быстрому развитию перитонита. Деструктивному аппендициту свойственна тяжелая интоксикация, значительно затрудняющая его диагностику.

У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация болей в области живота, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, слабая выраженность температурной реакции и невысокий лейкоцитоз.

По данным некоторых исследователей, деструктивные формы аппендицита наблюдались у 64 % больных пожилого и старческого возраста, при этом гангрена червеобразного отростка отмечалась у 12,8 % больных, а перфорация — у 11,1 % больного.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Инвагинация у детей раннего возраста в отличие от сальмонеллеза начинается при нормальной температуре с резких приступообразных болей в животе, что вызывает сильное беспокойство ребенка.

С первых часов заболевания наблюдается вздутие живота, удается пропальпировать инвагинат с видимой выше его перистальтикой кишки. Стул вначале каловый, в последующем состоит из алой жидкой крови и слизи. При пальцевом ректальном исследовании на пальце остается алая кровь.

Помогает в диагностике рентгенологическое исследование, при котором в начале заболевания выявляется локальная тень (инвагинат), а позже — горизонтальные уровни жидкости в кишке.

Острый аппендицит у детей в отличие от взрослых может сопровождаться рвотой и поносом, что чаще наблюдается при атипичном расположении отростка в малом тазу. В этих случаях у больных появляется частый жидкий стул со слизью и зеленью, что сближает это заболевание с сальмонеллезом.

В отличие от сальмонеллеза при аппендиците боли схваткообразные, не связаны с актом дефекации, локализуются, как правило, в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц брюшной стенки.

Обращает внимание вынужденное положение больного — на правом боку с приведенными к животу ногами. Характерными симптомами аппендицита являются тахикардия, не соответствующая температуре, сухость и обложенность языка.

Н. В. Воротынцева и соавт. (1980) обращают внимание на то, что в 1,5 — 2% случаев у больных сальмонеллезом наблюдался аппендицит, у отдельных даже с перфорацией червеобразного отростка. В связи с этим дети с выраженными приступообразными болями в животе обязательно должны консультироваться хирургом.

«Острые кишечные инфекции у детей»,
Г.А.Тимофеева, А.В.Цинзерлинг

Пищу детей нужно быстро доводить до возрастной нормы по содержанию углеводов, белков и жиров, она должна обязательно содержать и достаточное количество витаминов. При заболеваниях сальмонеллезами детям не рекомендуется давать в течение довольно длительного времени копчености, колбасы, сардельки, сосиски, острые экстрактивные вещества, молоко (его следует заменять кефиром, простоквашей). При рецидивах сальмонеллеза (рвота, частый стул энтеритного или…

Диагностика сальмонеллезов у детей трудна в связи с большим разнообразием клинических проявлений, сходством с другими заболеваниями и отсутствием патогномоничных симптомов. Особенно большие трудности для диагностики представляют смешанные формы. Диагноз, как правило, устанавливается по совокупности клинических и лабораторных данных с учетом эпидемиологической ситуации. Клиническая диагностика К основным симптомам, позволяющим заподозрить сальмонеллезы у детей, относятся: острое начало…

Лечебные мероприятия направлены на нормализацию ОЦК, коррекцию водно-солевого обмена, КОС, восстановление микроциркуляции. Клинико-лабораторные особенности разных видов эксикоза при сальмонеллезах у детей Вед эксикоза Соотношение потерь воды и солей Условия возникновения Клиническая картина Наиболее частый дефицит массы Результаты лабораторного обследования Изотонический (общая дегидратация) Эквивалентное в небольших количествах При среднетяжелых формах, ири тяжелых формах в ранние сроки…

Для правильного и своевременного обследования больного, подозрительного на заболевание сальмонеллезом, необходимо исходить из знания клинико-патогенетической характеристики его отдельных форм. При всех формах сальмонеллезов обязательно производится исследование испражнений на сальмонеллы с параллельным обследованием на всю группу кишечных микробов (шигеллы, эшерихии, стафилококк). Это необходимо для исключения или подтверждения смешанной этиологии заболевания. При желудочно-кишечных формах, протекающих в виде…

Нейротоксикоз при сальмонеллезах развивается реже, чем токсикоз с эксикозом. Интенсивная терапия нейротоксикоза направлена на снятие разлитого возбуждения ЦНС, отека мозга и легких, восстановление нарушенной циркуляции крови. Для борьбы с гипертермией (повышение температуры свыше 39,5 °C) показано внутримышечное введение 50% раствора анальгина (0,1 мл на год жизни) в сочетании с физическим охлаждением (холод на голову и…

источник

Аппендицит – четвертый в списке наиболее часто ошибочно диагностируемых заболеваний. Особенно опасен аппендицит для маленьких детей, которые еще не могут точно сказать, где у них болит. Поэтому каждая мама должна знать симптомы аппендицита у детей, чтобы не перепутать его с кишечной инфекцией и вовремя обратиться к врачу. Как определить аппендицит у ребенка — читайте на uaua.info.

Существует ошибочное мнение, что острый аппендицит не грозит маленьким детям – на самом деле такой риск существует даже у грудничков, хоть и небольшой. Частота воспаления аппендикса вырастает уже после 2-3 лет. 18-20% заболевших этим недугом – это дошкольники. Родителям малышей такого возраста следует быть особенно настороженными, потому что аппендицит у них диагностируется очень сложно. Маленький ребенок зачастую не может точно сказать, где у него болит, поэтому врачам приходится бороться уже с перитонитом (воспаление брюшной полости из-за разрыва аппендикса).

Часто аппендицит у детей развивается из-за снижения иммунитета. Ослабленный организм не может противостоять атаке вирусов – инфекция проникает в червеобразный отросток и вызывает его воспаление. Различные заболевания (ангина, ОРВИ, отит и т.д.) также могут этому способствовать.

Сложность диагностирования острого аппендицита у малышей заключается еще и в том, что его симптомы являются общими для многих заболеваний. И не у каждого ребенка проявляются они все.

Наиболее точный способ диагностики аппендицита – компьютерная томография (КТ). Ультразвуковую диагностику американские ученые считают малоэффективной, особенно, если речь идет о маленьких детях, поскольку она допускает частые ошибки.

Но все же важно, чтобы родители умели самостоятельно распознать опасность. Если ребенок еще не может внятно рассказать о своих ощущениях, вас должно насторожить, что он сворачивается калачиком, лежит на боку (как правило, на правом), поджимая коленки к животу, стучит ногами, выражает беспокойство при перемене позы, старается не двигаться, а выражение лица у него страдальческое, настороженное. Если вы попытаетесь пощупать живот, малыш не даст прикоснуться к нему.

Одним из симптомов аппендицита у ребенка является рвота, она может быть однократной или многократной, однако в любом случае не приносит ребенку облегчения. У маленьких детей (до 3 лет) аппендицит также может проявляться болезненностью при мочеиспускании. Другие симптомы аппендицита у детей:

• тошнота, рвота;
• беспокойство, капризы, сонливость, слабость;
• бледность, сухость во рту, жажда;
• повышение температуры, озноб;
• иногда жидкий стул или, наоборот, запор;
• невозможность кашлянуть, прыгать, или идти по кочкам, ехать в машине без боли;
• трудности при ходьбе.

В то же время, некоторые специалисты утверждают, что в симптомах аппендицита не обязательно будет присутствовать изменение стула, рвота или диарея.

Если ребенок может рассказать вам о своих ощущениях, то обратите внимание, есть ли у него стойкая, необъяснимая боль в животе (в правом нижнем углу), которая длится более 24 часов.

Если у малыша присутствует несколько из вышеперечисленных признаков, следует немедленно обратиться врачу.

Существует несколько способов определить аппендицит у детей старше 7 лет, которые родители могут провести до приезда врача:

• попросите ребенка громко покашлять — если боль в правой подвздошной области усилится — это может быть симптомом аппендицита.
• признаком аппендицита также является усиление болей в правой подвздошной области при поворачивании ребенка на левый бок со спины.
• если ребенок лежа на правом боку подтянет ноги к туловищу и боль уменьшится, а после этого выпрямит ноги и повернется на левый бок, и боль усилится — это может быть признаком аппендицита.
• не ощупывайте живот пальцами, для ребенка это может быть очень опасным. Для сравнения боли в правой и левой подвздошной области возможно лишь легкое постукивание подушечкой пальца, если в левой стороне ребенок чувствует боль, а в правой нет — это также может быть симптомом аппендицита у ребенка.

Такую самодиагностику родители могут делать лишь для того, чтобы при подозрении на аппендицит срочно вызвать Скорую помощь.

Как при кишечной инфекции, так и при аппендиците у ребенка может быть понос и рвота, поэтому не редко случается, что эти симптомы ошибочно принимают за признаки кишечной инфекции. Наша инфографика поможет вам отличить аппендицит от кишечной инфекции.

Также обратите внимание на то, что аппендикс может быть расположен атипично, тогда ребенок будет ощущать боли в других частях тела. Например:

• ретроцекально (позади слепой кишки) — ребенок чувствует боли в области поясницы, отдающие в пах;
• при тазовой локализации аппендикса — боль проявляется в нижней части живота и над лобком;
• при подпеченочной локализации отростка – боли в области печени.

Иногда боли у детей могут иметь редкую локализацию — отдавать в спину, промежность и половые органы, мочеточник, желудок, что затрудняет диагностику заболевания.

• не прикладывайте к животу ребенка грелку и не делайте согревающих ванночек – тепло ускоряет воспалительный процесс
• не ставьте малышу клизму, которая увеличивает давление на воспаленный орган
• не давайте ему болеутоляющие средства (усложнят постановку диагноза) и слабительные (могут спровоцировать разрыв аппендикса)
• не кормите его, можно дать лишь подслащенную воду

​Запомните: при возникновении боли в животе у ребенка нельзя самостоятельно, не установив причину ее возникновения, начинать лечение. Обязательно вызывайте врача! При любом подозрении на аппендицит у ребенка незамедлительно обращайтесь за помощью к медикам. Любая задержка может привести к тому, что аппендицит перейдет в перитонит, а воспаленный аппендикс может в любой момент лопнуть, при этом все его содержимое, вместе с гноем, окажутся в брюшной полости ребенка.

источник

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако, в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

Почечная колика, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию. Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Копростаз.Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть вырвжены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдается редко (в пределах 37). Количество лейкоцитов, к.п.нормальное. При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. Очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул. Боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит даже провоцирует боль.

Инвагинация кишечника. Яркая клиническая картина – схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки. Объективно – отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.
В нац руководстве написано, что еще дифференцируют с Отитом. Т.к при переходе воспаления на барабанную полость сильно выражен интоксикационный синдром (лихорадка, рвота). Но при объективном исследовании напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается.

Преимущественноу детей старшего возраста дифференцируем с неинфекционными заболеваниями ЖКТ и заболеваниями желчевыводящей системы.

Первичный перитонит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Перитонит— воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое обследование

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости, так и семиотика распространённого воспаления брюшины включает проявления этих заболеваний.

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.

• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

1. — острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

2. — постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

• Синдром распространённого воспаления брюшины:

1. — постоянные боли в животе;

2. — напряжение брюшных мышц;

3. — симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского,Куленкампфа);

4. — симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

• Синдром абдоминального сепсиса.

Клинические проявления перитонита во многом определены стадией процесса.

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при прободном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса.

В первой стадии перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки), иногда даже глазом можно определить её ригидность. Клиническое значение этого симптома неоценимо. По мнению знаменитого французского хирурга А. Мондора «. во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом», защитное напряжение мышц — это «. сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Один из патриархов отечественной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий описал, как следует выявлять этот симптом: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывать столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным. Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности её больные резко реагируют защитным движением на всякое неделикатное ощупывание».

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной. Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

На этой стадии, по словам В.Ф. Войно-Ясенецкого «важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжёлых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы».

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока подробно представлены в первом томе настоящего руководства.)

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в начальной фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения разрешаются применением лабораторных исследований (ферменты крови и мочи, тропониновый тест), функциональных методов (ЭКГ) или средств визуализационной диагностики состояния органов брюшной полости (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Лабораторная диагностика

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны

в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл — плазматические клетки; Ми — миелоциты; Ю — юные нейтрофилы; П — палочкоядерные нейтрофилы; С — сегментоядерные нейтрофилы; Э — эозинофилы; Б — базофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45).

Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения. Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапарото-мии, служат:

1. — наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;

2. — состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;

3. — нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;

4. — признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHEII. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

· устранения источника перитонита (временного или постоянного);

· интраоперационной санации брюшной полости;

· купирования синдрома кишечной недостаточности;

· дренирования брюшной полости.

Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 261 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Применяя комплексные, рутинные методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую диарейную инфекцию, можно существенно повысить эффективность диагностики острого аппендицита в первые с

Effectiveness of acute appendicitis diagnostic in the first day of disease for each third patients with supposed acute diarrheal infection may be significantly increased by complex routine methods of examination.

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ). Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз). Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 — 86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58 пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет; 2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП) ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?». В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА был заподозрен у 26 из 116 больных (22%). 22 пациента основной группы были госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно). Можно предположить, что, вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6]. Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

• количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л);
• уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
• ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования, представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию.

1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук 1
П. Г. Филиппов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Острый энтерит или энтероколит вызывает ино­гда сомнения в диагностике и заставляет подозревать возмож­ность острого аппендицита. Правда, такие ошибки бывают редко. Из 4300 больных, оперированных у нас в клинике по по­воду острого аппендицита, с диагнозом энтерит или энтероко­лит были направлены лишь единичные больные. Острый энтерит или острый энтероколит часто возникает после погрешностей в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и от­сутствие признаков раздражения брюшины позволяют в боль-

шинстве случаев уверенно исключить острый аппендицит. При остром аппендиците, не осложненном общим перитонитом, боли и болезненность сосредоточены в правой подвздошной области. При острых же воспалительных процессах в тонких и толстых кишках боли имеют более разлитой характер, а умеренная бо­лезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным об­разом по ходу толстой кишки.

Острый илеит. Под острым илеитом понимают неспеци­фическое воспаление кишки.

В 1932 г. Крон (Crohn) описал неспецифическое воспаление конечного отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), поэтому данное заболевание иногда называют его именем. В настоящее время выяснено, что неспецифические воспалитель­ные процессы могут быть в различных отделах кишечника (в двенадцатиперстной, тонкой и различных участках толстой кишки), но чаще все-таки поражается дистальный отдел под­вздошной кишки (терминальный илеит).

Причины неспецифического воспаления недостаточно изучены.

Хирургам важно знать, что иногда при терминальном илеите имеется сопутствующее воспаление червеобразного отростка. Не исключена также возможность и обратной зависимости: вос­паление червеобразного отростка в редких случаях может со­провождаться вовлечением в патологический процесс слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки.

Патологоанатомические изменения при остром илеите раз­личны и отражают все стадии воспаления, включая омертвение и перфорацию. Обычно пораженный отрезок кишки утолщен, отечен и гиперемирован. Серозная оболочка мутна, шероховата и часто покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка кишки отечна и воспалительно инфильтрирована. На слизистой не­редко удается обнаружить язвы различной величины. Лимфати­ческие узлы пораженных участков брыжейки и соседних с ним областей увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавле­ния. Часто обнаруживается серозный эксудат в брюшной полости.

Терминальный илеит, а также сходные с ним «сегментарные» неспецифические воспалительные процессы кишечника иной локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее со­стояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном аппендиците. Иногда при острых «сегментарных» поражениях кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови. Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бы­вают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже ана­томические изменения в кишечной стенке. В общем, диагноз терминального илеита или других «сегментарных» воспалитель­ных процессов кишечника труден. Большинство этих больных оперируют с диагнозом острый аппендицит. Именно такая ошибка была сделана в следующем наблюдении.

Больной У., 20 лет, поступил в клинику 8/II 1955 г. с диагнозом острый аппендицит. Заболел внезапно 2 суток тому назад. Почувствовал боли в под­ложечной области, быстро распространившиеся по всему животу. Озноб. Неоднократно была рвота. Стул и мочеиспускание нормальны.

При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворитель­ным. Температура 38,3°. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 115/80 мм Hg.

Легкие и сердце без патологических изменений.

Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц правой половины живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Анализ крови и: лейкоцитов — 14 000, эозинофилов— 1%, палочко-ядерных — 7%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 20%, моноцитов — 2%.

Диагноз — острый аппендицит.

Операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. В брюшной полости — мут­ный эксудат с неприятным запахом. Слепая кишка умеренно гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток утолщен и распо­лагается ретроцекально. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 20 см синюшен, инфильтрирован и покрыт фибринозным налетом. Брыжейка кишки отечна.

Удален явно воспаленный червеобразный отросток. В брюшную полость введены стрептомицин и пенициллин. К. измененной кишке подведены тампоны. Оставлена тонкая резиновая трубочка для постоянного введения антибиотиков.

Полеоперационный диагноз: неспецифическое воспаление тер­минального отдела подвздошной кишки (илеит). Сопутствующее воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. Через 19 дней после операции боль­ной выписан в хорошем состоянии.

Требуется тщательная ревизия брюшной полости, чтобы, соблазнившись удалением вторично измененного червеобраз­ного отростка, не оставить незамеченным резко воспаленный участок кишки, который может находиться не обязательно в об­ласти слепой кишки, но и более проксимально. Подобные ошибки бывают.

Таким образом, при грубом несоответствии ме­жду клинической картиной заболевания и изменениями в червеобразном отростке тре­буется ревизия брюшной полости с целью об­наружения основного источника воспалитель­ного процесса. В частности, требуется осмотр кишечника и особенно конечного отдела подвздошной кишки, чтобы исклю­чить терминальный илеит или другие сегментарные поражения кишечника, симулирующие острый аппендицит.

Между «сегментарными» неспецифическими воспалениями кишечника и типичной флегмоной кишки нет ясной границы. Почти непреодолимые трудности в дифференциальном диагнозе встречаются п р и флегмоне слепой к и ш к и; что видно из следующего наблюдения.

Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 11/Х 1954 г. с диагнозом острый тпендицит. Заболела внезапно. Появились боли в правой половине живота.

С тех пор постоянные ноющие боли не прекращаются, Температура 37—37,5. Ознобов не было.

При осмотре больной в клинике состояние ее найдено удовлетворитель­ным. Язык влажный, обложен. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот правильной формы, принимает участие в дыхании. Имеется бо­лезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга отрицательны.

Анализ крови: лейкоцитов — 6300, эозинофилов — 2%, палочкоядерных— 7,5%, сегментоядерных—53%, лимфоцитов — 33,5%, моноцитов — 4%.

Диагноз — острый простой аппендицит.

Экстренная операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Эксу­дата в брюшной полости нет. Брюшина мутная, гиперемирована. Слепая кишка резко гиперемирована, резко инфильтрирована и покрыта фибринозным налетом. К поверхности слепой кишки местами рыхло припаян сальник. Чер­веобразный отросток лишь умеренно гиперемирован и несколько отечен, От­росток удален. В стенку слепой кишки и брюшную полость введен пеницил­лин. Рана брюшной стенки зашита наглухо.

Послеоперационный диагноз — флегмона слепой кишки. На 10-й день больная выписана из клиники в отличном состоянии.

В приведенном наблюдении едва ли можно найти какие-либо признаки флегмоны слепой кишки. Диагноз до операции ока­зался невозможным. К счастью, больные от такой ошибки не страдают, если изменения в слепой кишке во время операции должным образом оценены и применено правильное лечение (при отеке кишки введение антибиотиков и тампонада; при вы­раженной флегмоне я угрозе прорыва кишечной стенки — резекция кишки).

При перфорациях кишечной стенки на почве флегмоны трудно рассчитывать на точный предоперационный диагноз. Обычно больных берут на операцию с диагнозом «деструктив­ный аппендицит». По вскрытии же брюшной полости хирург к своему удивлению находит малоизмененный червеобразный отросток и резко воспаленную, иногда перфорированную слепую кишку.

Такая именно находка встретилась у одного из наших больных.

При операции, произведенной по поводу предполагаемого перфоративного аппендицита, в брюшной полости был найден мутный выпот. Червеобразный отросток оказался неизмененным. На передней стенке слепой кишки имелось прободное отверстие диаметром около 0,5 см. В окружности его отечность и гиперемия. На остальном протяжении кишка оказалась без существенных изменений. После резекции измененной части кишки и введения Б брюшную полость антибиотиков больной выздоровел. В иссеченной стенке кишки обна­ружено неспецифическое воспаление.

Выше шла речь о дифференциальном распознавании флег­мон тонкой и слепой кишок и острого аппендицита. Что же касается флегмон толстой кишки, то их диагностика вовсе не разработана. У этих больных обычно предполагают острый аппендицит. Здесь особенно надо предостеречь от ошибок во время операции. Вскрыв брюшную полость, хирург при поверх­ностной ее ревизии может не обнаружить измененный участок кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже не бу­дет и знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки прогрессирует, то больному грозит гибель от разлитого пери­тонита.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) и его перфорация встречаются редко, и практические врачи почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно диверти-кулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большин­стве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе.

Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязв­ления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфо­рация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и сим­птомами раздражения брюшины.

Важное диагностическое значение имеют кишечные крово­течения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии мекке-лева дивертикула и при операции специально осмотреть ниж­нюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит возможные вторичные изменения червеобразного отростка, предполагая как до операции, так и во время нее острый ап­пендицит, то ему и в голову не придет мысль о необходимости тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях мекке-лев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недо­статочность хирургической помощи разъясняется либо при ре-лапаротомии, либо на секционном столе.

Острая кишечная непроходимость, особенно илеоцекальная инвагинация, может быть принята за острый аппендицит.

Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом. При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время ко­торых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита. Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин-вагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли. При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не удается. В таких случаях явственно выступают признаки кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асиммет­рия живота и пр.). Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощу­пывается пальцем.

Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раз­дражения брюшины отсутствуют или выражены слабо; живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В про­тивном случае диагноз труден.

Больная А., 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, ко­торые носят постоянный характер; временами боли усиливаются. Живот мяг­кий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отхо­дили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит. Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезин-вагинация. Выздоровление.

Другие виды кишечной непроходимости тоже могут созда­вать трудности при дифференциальном распознавании. Подо­зрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные признаки этого заболевания и главной жалобой больного яв­ляются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг­ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците), Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит.

Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость. В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом препятствии по ходу тонких или толстых кишок. Действительно, боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула создают клиническую картину механической кишечной непро­ходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно расспросить больного о первоначальной локализации болей и их характере. При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости они распространяются почти по всему животу. При первом из этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схват­кообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повы­шения температуры, чего не бывает в начальном периоде непро­ходимости кишечника.

Как острый аппендицит, так и кишечная непроходимость могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспа­лению брюшины. Уточняется диагноз уже во время операции.

Рак слепой кишки иногда принимается клиницистами за аппендикулярный инфильтрат. Речь идет чаще о пожилых людях, которые точно не знают начала своего заболевания и у которых в правой подвздошной области прощупывается опу­холь с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспа­лительной природе прощупываемого образования. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, уста­новить, по возможности, длительность заболевания. Кроме кли­нических данных (некоторая болезненность аппендикулярного инфильтрата и безболезненность раковой опухоли), следует использовать все средства рентгенологической и лабораторной диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пора­женной раком. При исследовании кала на скрытую кровь часто бывает положительная реакция Грегерсена.

В некоторых случаях даже по вскрытии брюшной полости характер образования остается не выясненным. По данным Ле­нинградского института онкологии и I хирургической клиники ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопи­ческого исследования препарата был ошибочно поставлен диаг­ноз аппендикулярного инфильтрата (Б. Л. Бронштейн). А. Д. Шнее привел данные о 5 наблюдениях над аппендикуляр­ными инфильтратами, причем в 3 из них клиническая картина соответствовала раку слепой кишки.

Встречаются печальные примеры, когда больных в началь­ном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предпо­лагаемого «катарального» аппендицита. Не обнаружив во время операции злокачественного новообразования, последующие жа­лобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из поучительных наблюдений.

Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппенди­цита и сделана алтендэктомия. Через некоторое время образовался каловый свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом.

Операция. По вскрытии брюшной полости обнаружена плотная буг­ристая опухоль слепой кишки (рак). Произведено удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей части толстой и поло-ины поперечной кишки с широким иссечением тканей брюшной стенки в ок­ружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком поперечной кишки.

Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен рецидив рака.

В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии брюшной полости в одном из клинических учреждений рак сле­пой кишки обнаружен не был.

При невозможности решить во время лапаро-томии вопрос о характере инфильтрата в брюш -но и полости необходимо произвести биопсию и срочное гистологическое исследование взя­того кусочка ткани, после чего можно ре­шиться на радикальную операцию при злока­чественной опухоли или прибегнуть к закры­тию брюшной полости при воспалительном инфильтрате. Помимо срочного гистологического исследо­вания, являющегося предварительным, необходимо обстоятель­ное изучение препарата с помощью самых современных способов гистологической техники.

Туберкулез слепой кишки, так же как и рак, иногда может быть принят за вяло текущий острый аппендицит с обра­зованием воспалительного инфильтрата.

Дифференциальное распознавание аппендикулярного ин­фильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете следующих признаков:

а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острогоначала заболевания; туберкулез слепой кишки начинается по-степенно;

б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со спе-цифическим инфильтратом более острое течение, выраженнуютемпературную реакцию и наклонность к рассасыванию илигнойному расплавлению;

в) аппендикулярный инфильтрат вызывает лейкоцитоз исдвиг лейкоцитарной формулы влево; туберкулезный же про-цесс чаще вызывает лимфоцитоз.

Кроме туберкулеза слепой кишки, надо иметь в виду воз­можность туберкулезного поражения и самого червеобразного отростка.

Актин омикоз слепой кишки, при котором возмо­жен переход процесса на червеобразный отросток,— заболева­ние редкое, имеющее длительное течение. Характерным яв­ляется образование плотного инфильтрата, который можно иногда принять за аппендикулярный.

Опухоли червеобразного отростка обычно дают клиническую картину хронического или острого аппендицита. Первое место среди этих опухолей, являющихся редкой наход­кой во время операций, занимает так называемый к а р ц и-ноид червеобразного отростка. Это обычно опухоль неболь­ших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на вер­хушке или какой-то другой части отростка.

На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке может развиться острый аппендицит, что видно из следующего наблюдения.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику 15/VI 1957г. с диагнозом «острый аппендицит». Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Темпера­тура 39,5°. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Жи­вот участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура 40,3°. Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симп­том Щегкина-Блюм’берга.

Анализ крови: лейкоцитов — 5250, эозинофнлов — 0,5%, палочко-ядерных — 31,5%, сегментоядерных — 56%, лимфоцитов — 7,5%, моноцитов — 4,5%: РОЭ —б мм в час.

Диагноз — острый деструктивный аппендицит.

Операция. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован. Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление.

При гистологическом исследовании препарата найден карциноид дисталь-ного отдела червеобразного отростка и острое воспаление в проксимальной его части (Н. Ю. Бомаш).

Клиническое распознавание карциноида червеобразного от­ростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается случайно во время операции, а иногда лишь после гистологи­ческого исследования препарата.

Мисосе1е —ретенционная киста червеобразного отростка. Пока она небольших размеров (величиной с горошину или вишню), распознавание ее невозможно. Mucocele может сопро­вождаться обострением воспалительного процесса в отростке. В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого ап­пендицита, а ретенционная киста оказывается случайной на­ходкой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ

Острое воспаление слизистой оболочки и стенки матки (metro-endometritis acuta) редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в рас­познавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указан­ных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией.

Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и ма­лейших попытках к ее смещению.

Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследо­вании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците. Поэтому всегда необходимо исследование per vaginam и per rectum.

Острое воспаление придатков матки клиниче­ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболева­ния встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки.

Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и беспло­дии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита при­дается исследованию per vaginam. В начальной стадии забо­левания удается прощупать маточные трубы и отметить их бо­лезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нор­мальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо опреде­лить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще.

В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграниче­ние между острым аднекситом и острым аппендицитом.

Однако в хирургические учреждения часто поступают боль­ные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вме­сте с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблю­даемое также и при остром аппендиците; в таких случаях ги­некологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит; 3) при исследова­нии per vaginam и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее:

а) в анамнезе женщин, живущих или живших половойжизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ра-нее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на небла-гополучный послеродовый период, осложнения после абортов,неправильные и болезненные менструации, гнойные выделенияиз влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает,конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероят-ности заболевания половой сферы и искать объективные дан-ные в пользу такого предположения;

б) нередко аднекситы обостряются во время менструальногопериода или вскоре после него (Барт — Barth);

в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс нераспространился за пределы малого таза, напряжение брюш-ных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаевимеется болезненность над лобком или непосредственно надпупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). Приостром же аппендиците наибольшая болезненность бываеттолько справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чемпри остром аднексите;

г) исследование per vaginam и per rectum должно бытьпроизведено каждой женщине, независимо от того, подозре-вается острый аппендицит или острый аднексит.

Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яич­ника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого ад-нексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделе­ния и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то сле­дует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внут­ренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомен­довал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезнен­ность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (1924) предложил для дифференциальной диагностики острого аппен­дицита и острого аднексита следующий симптом: при воспали­тельном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введен­ным per vaginam или per rectum.

О дифференциальной диагностике при воспалении тазо­вой брюшины будет сказано ниже (см. Пельвеоперитонит стр. 140).

Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представ­ляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать ран­нюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению его природы помогает начальная локализация болей (боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, ослож­ненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендику­лярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза.

Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих сов­местно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания двух заболеваний.

Больная Ш., 34 лет, поступила в клинику 30/XI 1954 г. с диагнозом «острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почув­ствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся на весь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было. Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления при­датков матки.

Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологиче­ских изменений. Живот умеренно вздут, болезнен. Наибольшая болезнен­ность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга поло­жительный.

При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Ле­вый и задний своды свободны, не уплощены. Правый свод несколько упло­щен и болезнен при пальпации. Прощупать придатки матки не удается.

Приглашенный на консультацию гинеколог высказал предположение о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совме­стно с хирургом.

Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии больной и поставил два диагноза: острый флегмонозный аппендицит (?), гнойное воспаление придатков матки (?>.

Анализ крови: гемоглобина — 68%, эритроцитов — 4 500 000, лей­коцитов — 9 000, палочкоядерных — 60,5%, сетентоядерныгх — 34,5%, лимфо­цитов — 4,5%, моноцитов — 0,5%; РОЭ — 9 мм в час.

Экстренная операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. В брюшной полости мутный эксудат. Червеобразный отросток длиной 9 см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит).. Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосаль-пинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия.

Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс.

Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии.

Это наблюдение интересно с двух точек зрения: 1) оно под­тверждает трудности диагностики острого аппендицита и ост­рого аднексита, существующих совместно; 2) оно указывает на возможность распространения инфекции из внутренних поло­вых органов женщины на червеобразный отросток; вначале воз­ник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит.

Пельвеоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезнен­ности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется от­четливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. Таким образом, объек­тивные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппен­дицита.

Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и ост­рого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам: 1) по наличию у больной воспаления придатков матки или дру­гого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения заболевания.

Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследо­вании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита. Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит проте­кает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогресси­рует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксика­ция умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильт­рата и отграничивающих сращений, состояние больного с каж­дым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрес­сирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспа­ления червеобразного отростка симулирует острые воспалитель­ные заболевания женских внутренних половых органов.

В таких случаях не трудно сделать заключение о необходи­мости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи­ческий диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости. Это хорошо иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Л., 51 года, 24/Х 1954 г. переведена в клинику из Института акушерства и гинекологии с предположительным диагнозом острый аппенди­цит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис­хождения.

Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты не было.

12 лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза. Страдает спондилоартрозом. Гинекологические заболевания отрицает.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 38,1. Пульс 84 удара в минуту, хорошего наполнения. Сердце п легкие без заметных изменений.

Живот правильной формы, участвует в дыхании. Болезненный в нижней части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга.

Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин. Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выде­ления из влагалища слизистые.

Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос.

Наблюдение за больной в течение нескольких часов не выявило никаких новых данных.

Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным.

Операция. Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка. Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яич­ника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоров­ление.

Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвеопери-тонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

Внематочная беременность часто вызывает боль­шие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом.

По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью, которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого ап­пендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях перед операцией отвергалась какая бы то ни было патология женской половой сферы; у 3 больных предполагалась нормальная беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к клинической картине данного заболевания; у 5 больных гинеко­логи предположили хронический аднексит, ошибочно принимав­шийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту; в 2 случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и острым воспалением придатков матки и только у 3 больных ги­некологи высказали предположение о внематочной беременности. Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи могли предположить внематочную беременность. Хирурги же да­же у этих больных не могли исключить острого аппендицита.

Практические врачи нередко связывают с внематочной бере­менностью представление об острой анемии и тяжелом внутрен­нем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического те­чения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида на­рушенной трубной беременности:

a) без разрыва стенки трубы, но скр о в о и з л и я-ние в ее полость;

б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутри-брюшным кровотечением;

в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрю-,шным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беремен­ность протекает бессимптомно.

При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кро­вотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то со­стояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые вы­деления из влагалища сами больные и даже врачи часто прини­мают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При ис­следовании per vaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой ап­парат женщины реагирует на атипически протекающую беремен­ность так же, как и «а нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови.

Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в та­ких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают раз­личные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хро­нического аппендицита и пр.). Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной бе­ременности, таких больных часто оставляют дома или направ­ляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом.

В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную по­лость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровоте­чением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе.

Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вмести­лища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровоте­чению различной силы.

При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состоя­ние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование per vaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно.

Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также не­которые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы).

Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотече­нии, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии.

Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагно­зом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беремен­ности, когда ошибочно предполагают другие заболевания.

Дифференциальный диагноз основывается на учете следую­щих симптомов.

Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром ап­пендиците редко встречается такая локализация болей; они обыч­но начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нара­стающие или затихающие) боли без схваток.

Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром ап­пендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном ди­агнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэто­му следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровоте­чением.

Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дур­ноты и потемнения в глазах, что также может явиться след­ствием внутреннего кровотечения.

Большое значение для дифференциального диагноза внема­точной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о за­держке менструаций ответила удовлетворительно. При внима­тельном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной бе­ременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают та­кие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. По нашим данным, такая ошибка была допущена у 7 из 25 больных.

Рвота и тошнота не имеют большого дифференци­ально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности.

При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные.

Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении.

Учащение пульса и падение кровяного дав­ления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппенди­цита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотече­ния, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной бе­ременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой под­вздошной области.

Болезненность живота имеется при обоих заболе­ваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематоч­ной беременности — над лобком или пупартовой связкой.

Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.).

При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппенди­цита и внематочной беременности.

Исследование per vaginam позволяет выявить кро-вянистые выделения и дает возможность прощупать увеличен­ную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных жен­щин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим.

Техника аппендэктомии из разреза Волковича-Мак-Бурнея. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной об­ласти параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем ‘/з длины разреза идет выше, а 2 /з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марле­выми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мьшшы пс ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верх­нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—1,5 см.

После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы.

Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брю­шина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см.

Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расши­ряют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюш­ной раны защищают салфетками.

Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани.

Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него наклады­вают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанав­ливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается.

В настоящее время большинство хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи от­ростка кисетным швом. Число операций, произведенных указан­ным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев; бывают хорошими.

Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (осо­бенно американских хирургов) широко пропагандируется погру­жение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем 1 в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а от­жигается. Подобный способ обработки культи описан Оксиером (Ох^г), Нэтцелем (Noetzel) и др.

Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве­образного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. Б довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие).

В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неод­нократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие со­скальзывания лигатуры с неперитонизированной культи.

В редких случаях при остром аппендиците возникает необхо­димость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хи­рургических школ в этом вопросе неодинаковы.

Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей.

Практическому хирургу приходится решать вопрос об остав­лении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюш­ной полости.

Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по по­воду острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9°/о) имелся эксудат в брюшной полости.

Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23.

источник