Учащийся средней школы №, 9 А класса.
5.Место постоянного жительства.
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.
III. Anamnesis morbi
Cчитает себя больным с 21.05.99, когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и госпитализирован.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.
Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.
Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову — Стражеско:
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования.
22.05.99. сахар крови4,5 ммоль/л
Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см., введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
Размеры — длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
Мочевой пузырь объём- 700 мл., овальной формы, просвет гомогенный.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишкиболи появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпацииболезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпацииживота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.
Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимостьдифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерияотличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.
На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного (на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования (при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия), проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.
У больного ФИО, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.
Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича — Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.
Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.
Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.
В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.
Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.
Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней.
Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.
Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80,. Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения. Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.
Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно.
Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.
Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80, Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.
Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.
Больной ФИО, поступил в БСМП, 22.05.99. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.
источник
На момент курации больная жалоб не предъявляет.
Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.
Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.
В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула. Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С.
В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.
Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.
Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту.
Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными.
Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.
Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.
Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.
Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.
Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек легких находится :
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3 см. выше ключицы | На 3 см. выше ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
Нижние границы легких определяются:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Linea parasternalis | 6-ое межреберье | |
| Linea medioclavicularis | 7-ое межреберье | |
| Linea axillaris anterior | 8-ое межреберье | 8-ое межреберье |
| Linea axillaris media | 9-ое межреберье | 9-ое межреберье |
| Linea axillaris posterior | 10-ое межреберье | 10-ое межреберье |
| Linea scpularis | 11-ое межреберье | 11-ое межреберье |
| Linea paravertebralis | На уровне остистого отростка Th 12 | На уровне остистого отростка Th 12 |
Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..
Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.
На момент курации жалобы на боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего, поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..
Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные и кожные рефлексы сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.
На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;
на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;
на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.
- Клинический анализ крови.
- Клинический анализ мочи.
- Электролиты крови.
- Протеинограмма.
- УЗИ органов брюшной полости и почек.
- Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.
- Определение группы крови и резуса.
- Анализ свертываемости крови.
Анализ крови.
Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.
Анализ крови.
Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эпителий плоский-2-3 в поле зрения
Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эпителий плоский-2-3 в поле зрения
Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии.
Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.
Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.
Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.
Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания .
Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить.
Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом.
Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы, сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.
Окончательный диагноз.
На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С;
на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;
на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;
на основании данных дополнительных методов исследования:
в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза -мы можем поставить предварительный диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.
Лечение острого аппендицита.
Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.
Послойно вскрывается брюшная полость и в рану выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.
Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости, и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.
Лечение данного больного.
30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.
Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml, димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.
Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.
Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита. На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.
- Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней.
- Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.
- Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .
- УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.
Rp.:Gentamycini Sulfatis 4%-2,0ml
- Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.
- Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.
источник
- Фамилия, имя, отчество :
- Возраст : . …. 16 лет
- Семейное положение : . не замужем
- Домашний адрес . ….
- Время поступления : . 25 марта 1999 г. , 4 30
- Диагноз при поступлении : острый аппендицит
- Окончательный диагноз : острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит
- Жалобы
На боль в правой подвздошной области, тошноту.
- Anamnesis morbi
Заболела 24.03 около 23 ч., когда появилась боль в правой подвздошной области, тошнота. Приняла 1 т. анальгина. Боль не уменьшилась, что заставило обратиться за медицинской помощью. Бригадой СМП доставлена в БСМП.
- Anamnesis vitae
В детстве болела простудными заболеваниями.
Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает.
За последний месяц жидкого стула не было.
- Status praesens objectivus
- Общий вид больного.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6 О С. Рост 1,66 м., вес 49 кг., нормостеник. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно — жировая клетчатка выражена умеренно. Ногти и волосы без патологии.
Лицо обычной окраски, нормальной влажности, отеков, высыпаний, тризмов нет. Движения глаз в полном объеме, болезненности при надавливании нет. Ушные раковины визуально не изменены, наружные слуховые проходы чистые, выделений нет; слух не нарушен. Нос визуально не изменен, носовая перегородка по средней линии, проходимы оба носовых хода, обоняние не нарушено, выделений нет. Крылья носа при дыхании не разширяются. Губы розовой окраски, нормальной влажности, трещин, высыпаний и корочек нет.
- Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
Остальные группы узлов не пальпируются.
- Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
- Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=17 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких :
| Справа | Слева1. Высота стояния верхушек спередина 3 см. выше середины ключицыНа 3 см. выше середины ключицы2. Высота стояния верхушек сзадина уровне отростка VII шейного позвонкаНа уровне отростка VII шейного позвонка3. Нижняя граница легких. Линия:— парастернальнаяВерхний край VI ребра—— срединно-ключичнаяVI ребро—— передняя подмышечнаяVII реброVII ребро— средняя подмышечнаяVIII реброVIII ребро— задняя подмышечнаяIX реброIX ребро— лопаточнаяX реброX ребро— околопозвоночнаяОстистый отросток XIгрудного позвонка Определение подвижности легочного края : Линия :СправаСлева— срединно-ключичная5 см.—— средняя подмышечная7 см.7 см.— лопаточная5 см.5 см.Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца: 1) Границы относительной сердечной тупости : — справа :на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины- слева :на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии- сверху :по верхнему краю III ребра 2) Границы абсолютной сердечной тупости : — справа :по левому краю грудины- слева :на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии- сверху :на уровне хряща IV ребра 3) Ширина сосудистого пучка 5 см. Аппетит несколько снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белым налетом. Слизистые влажные, нормального цвета. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Розвинга, Ситковского, Воскресенского отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая. — поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. — восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие. — большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см. Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Моча желтого цвета. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
Больная адекватна, конкретна, во времени и пространстве ориентирована верно. Настроение больной подавлено. Зрачковые и сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчива. Дермографизм при умеренном давлении — красный, появляется через 10 секунд и держится в течение 5 минут.
На основании жалоб больного на момент поступления в стационар (на боль в правой подвздошной области, тошноту), данных анамнеза болезни (около 23 ч. появилась боль в правой подвздошной области, тошнота) и данных объективного обследования (тахикардия, умеренная болезненность правого подреберья) можно заподозрить острый аппендицит у больной, а неяркая клиническая картина может говорить о его ретроцекальном расположении.
Лабораторные исследования
Эритроциты – 4,3 ? 10 12 /л Палочкоядерные – 1 % Сегментоядерные – 56 % Моноциты – 6 %
Цвет – соломенно-желтый Эритроциты – нет
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доско-образным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной’ тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм-берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе, Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без “язвенного” анамнеза (перфорация “немой” язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют иссле-дования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу остоого аднексита.
На основании пердварительного и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200—250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2— 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2— 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная санитарно-просветительная работа с населением, целью которой является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения. Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регу-ляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям .в червеобразном отростке. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов. 1. Сенсибилизация (аллергический компонент—пищевая аллергия, глистная инвазия). 2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря). 3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы). Примено в 1/з случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фека-литами), инородными телами, глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфора-тивным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокpyr червеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрю-шинной клетчатки. Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом. Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления — очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет. От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении — от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозныи аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной — образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен. При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
. У больной клиническая картина острого аппендицита. Показана операция аппендектомия. Операция планируется под в/в обезболиванием. Согласие на операцию получено.
Rp. Sol. Atropini sulfatis 0.1% — 0.8 ml S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно за 40 минут до операции. S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно за 40 минут до операции. S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно за 40 минут до операции.
Rp. Sol. Haemodesi 400.0 S. Содержимое флакона вводить внутривенно капельно один раз в день.
Rp. Sol. Cephazolini 1.0 S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно 3 раза в день. S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно 2 раза в день. S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно при боли. S. Содержимое одной ампулы вводить внутримышечно D.S. По 1 таблетке внутрь перед едой 3 раза в день D.S. По 1 таблетке внутрь после еды 3 раза в день Под в/в наркозом в правой подвздошной области разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось ?10 мл мутного выпота, взят на посев. В ране – купол слепой кишки. Червеобразный отросток флегмонозно изменен, расположен ретроцекально, имеет короткую брыжейку, верхушка спаяна с куполом. Имеются фибринозные наложения, тифлит. С большими механическими трудностями произведена мобилизация отростка. Брыжейка и спайки поэтапно прошиты, перевязаны капроном. Произведена аппендектомия с погружением культи отростка в кисетные и z-образные шви. Гемостаз. В малом тазу выпад осушен. Послойные швы на рану. Йод. Асептическая повязка. Макропрепарат: червеобразный отросток, длиной примерно 12 см., утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, верхушка булавовидно утолщена. ЧСС=83 уд/мин
Sol. Sibazoni 0.5% — 2 mlII.29/03/99 ЧДД=14 в 1 минСостояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, утомляемость, умеренную болезненность в области операционной раны. Стул и диурез в норме. По дренажу необильное сукровичное отделяемое. Язык чистый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, б/б при пальпации кробе опер. раны. Стул задержан. Мочеиспускание N Перевязка: линии швов без признаков воспаления. Зеленка. Ас. Повязка.1. Sol. Haemodesi 400.0 в/в 1 раз в день 2. Sol. Cephazolini 1.0 в/м 3 раза в день 3. Sol. Tramali 2 ml в/м 2 раза в день
III.31/03/99 ЧДД=14 в 1 минСостояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, утомляемость, умеренную болезненность в области операционной раны. Стул и диурез в норме. По дренажу необильное сукровичное отделяемое. Язык чистый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, б/б при пальпации кробе опер. раны. Стул, мочеиспускание N
Больная Лекомцева Маргарита Сергеевна, 16 лет, находилась на лечении в 3-ем ЭХО БСМП с 25.03.99 по 02.04.99 с диагнозом острый флегмонозный аппендицит, местный неограниченный перитонит. При поступлении предъявляла жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту. Объективно: тахикардия, умеренная болезненность правого подреберья Под в/в наркозом произведена операция аппендэктомия. Течение послеоперационного периода спокойное. Больная получает лечение: 1. Sol. Haemodesi 400.0 в/в 1 раз в день N 3 2. Sol. Cephazolini 1.0 в/м 3 раза в день N 15 3. Sol. Tramali 2 ml в/м 2 раза в день N 6 4. Tab. Calcii gluconatis 0.5 по 1 таб. внутрь перед едой 3 р. в день N 20 5. Tab. Ascorutini по 1 таб. внутрь после еды 3 р. в день N 20 Всвязи с окончанием курации наблюдение за больной прекращено. 02/04/99
1. Кузин М.И. “Хирургические болезни” М: Медицина, 1986 г. 2. Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич “Рецептурный справочник врача” Минск “Вышэйшая школа” 1997 г. 3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства”, М: “Медицина”, 1993 г. источник |