Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Хронический аппендицит является показанием к плановому оперативному вмешательству. Основанием для постановки диагноза хронического аппендицита являются приступы аппендикулярной колики в анамнезе, наличие лапароскопически или ирригоскопически подтвержденного хронического аппендицита, консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата или операция вскрытия и дренирования аппендикулярного абсцесса в анамнезе.
Аппендэктомии проводятся доступом по Волковичу – Дьяконову. Доступ Ленандера используется крайне редко. В ряде случаев возможно выполнение аппендэктомии видеолапароскопическим способом или из мини – доступа.
Для поиска аппендикса в брюшной полости необходимо обнаружить илеоцекальный угол, продвигаясь по ходу тонкой кишки, или основание аппендикса, обнаружив место схождение трех тений толстой кишки. Проводится типичная аппендэктомия (обработка брыжеечки, затем обработка культи аппендикса) или ретроградная аппендэктомия (обработка культи аппендикса и последующей порционной перевязкой брыжеечки) в зависимости от технических условий. Аппендэктомии предшествует выделение аппендикса и его брыжеечки из спаечного процесса. Проводятся дренирование и постановка тампонов в брюшную полость по показаниям.
Обязательными компонентами ведения послеоперационного периода являются адекватное обезболивание, проведение коррекции водно – электролитных нарушений, профилактики тромбоэмболических осложнений по показаниям, ранняя активизация больного, антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия.
Доступы при хроническом аппендиците
(открытая аппендэктомия)
1. Мак – Бурнея (Волковича – Дьяконова).
2. Ленандера (применяется редко).
3. Срединная лапаротомия (как исключение).
Осложнения после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита
1. Гематома послеоперационной раны.
2. Серома послеоперационной раны.
3. Инфильтрат послеоперационной раны.
4. Нагноение послеоперационной раны.
5. Внутрибрюшное кровотечение.
6. Несостоятельность швов культи аппендикса.
7. Продолжающийся послеоперационный перитонит.
8. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости различной локализации (дугласова пространства, межпетельный, подпеченочный, поддиафрагмальный и др.).
10. Послеоперационный парез кишечника.
11. Острая задержка мочеиспускания.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
§ Патологоанатомические формы хронического аппендицита.
§ Классификация хронического аппендицита.
§ Клиника хронического аппендицита.
§ Дополнительные методы исследования при хроническом аппендиците.
§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка.
§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с мочекаменной болезнью.
§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с хроническим колитом.
§ Провести дифференциальную диагностику хронического аппендицита с заболеванием придатков
§ Лечение хронического аппендицита. Сроки операции.
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.
2. Хирургические болезни. / Под ред. акад. АМН СССР М. И. Кузина. — Москва, 1977.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Неймарк И.И. Избранные главы частной хирургии (атлас). – Барнаул, 1977.
2. Олден Х. Харкен, Эрнст Э. Мур. Секреты хирургии. М.: Изд-во БИНОМ, 2004.
3. Русаков В.И. Основы частной хирургии, т. 1.- Москва, 1975.
4. Савельев В.С., Ватер Е.А., Лукомский Г.И. и соавт. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. – Москва-Пермь, 1991
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 424 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев — давности заболевания и характере инфильтрата. После рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате — введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотечении.
Периаппендикулярный абсцесс. Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу
Перитонит При выраженной интоксикации и нарушениях гемодинамики немедленно начинают проводить реанимационные мероприятия. Их продолжают и во время транспортировки. Внутривенно вводят реополиглюкин, растворы Рингера-Локка, Дарроу, 5 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы), сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0, 025 % раствора или целанид — 1-2 мл 0, 02 % раствора, предварительно растворив в 10 мл 5% раствора глюкозы), витамины, гидрокортизон (100-150 мг), антигистаминные препараты. Транспортировать больного необходимо на носилках, в положении полусидя. Противопоказано введение анальгетиков, наркотических средств, спазмолитиков.
Абсцесс дугласова пространства. Чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного алпендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Консервативное лечение сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин.
Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорож-нить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекоменду-ется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, произво-дится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.
Пилефлебит. Абсцессы печени. Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Энергичное комбинированное лечение — операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов.
Нагноение операционной раны В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.
Тактика хирурга при предраковых заболеваниях желудка (хронической язве, полипах желудка, пернициозной анемии, гистаминоустойчивой ахлоргидрии)
Нужно подчеркнуть, что язва двенадцатиперстной кишки никогда не перерождается в рак, в то время как язва желудка очень опасна в этом плане. Причём, чем проксимальнее расположена язва, т. е. чем ближе к кардии, тем выше опасность её перерождения в злокачественную опухоль. Впервые выявленная язва желудка, конечно, подлежит терапевтическому лечению и она может такому лечению поддаться и зажить, но в случае отсутствия эффекта от лечения или образования каллёзной язвы, или рецидива язвы желудка нужно проявить онкологическую настороженность и заняться хирургическим лечением, т. е. делать резекцию желудка. Также производятся ваготомия и гастро-энтеростомия.
При больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии, показана резекция желудка, объём которой определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных при одиночном полипе возможно иссечение его со срочным гистологическим исследованием. При тотальном полипозе – гастрэктомия.
пернициозной анемии(В-12 дефицитная анемия) Для лечения пернициозной анемии необходим постельный режим, полноценная диета, телячья печень, печеночный экстракт, свежий свиной желудок, гастрокрин, камполон, антианемин, фолиевая кислота, витамины В12, В1 и С. Переливание крови или эритроцитарной массы. Назначается также железо и гемостимулин. До еды рекомендуется соляная кислота с пепсином. При симптоматической форме необходимо лечение основного заболевания.
Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 392 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
При подозрении на острый аппендицит наблюдение ребенка в хирургическом или приемно-диагностическом отделении не должно быть более 12 часов. По истечении этого срока диагноз острого хирургического заболевания должен быть снят за подписями трех врачей, или оперирован (лапароскопия, лапаротомия).
При неосложненном остром аппендиците – доступ в правой подвздошной области по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия выполняется погружным способом с ушиванием брюшной полости наглухо.
При остром аппендиците, осложненным местным неотграниченным перитонитом (клиническая симптоматика не выходит за пределы правой подвздошной области) доступ по Волковичу–Дьяконову, аппендэктомия погружным способом, после санации брюшная полость ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным диффузным перитонитом (клинические проявления выходят за пределы правой подвздошной области), доступ – срединная лапаротомия, после санации брюшной полости она ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным тотальным перитонитом, доступ срединная лапаротомия, после аппендэктомии погружным способом осуществляется тщательная санация брюшной полости с промыванием ее раствором фурацилина 1:5000 и гемодезом с экспозицией до 10 минут, рана брюшной стенки ушивается наглухо.
При остром аппендиците, осложненным распространенным разлитым перитонитом, доступ срединный, при наличии абсцессов различной локализации (межпетлевые, подпеченочные, подселезеночные, поддиафрагмальные и др.) необходимо опорожнение гнойников, аппендэктомия погружным способом, санация брюшной полости (как и в п.4), при достаточной санации брюшной полости и полном спадении стенок абсцессов (что соответствует периаппендикулярному абсцессу 1 ст.) на брюшную стенку накладывается глухой шов.
При местном неотграниченном аппендикуляторном перитоните и распространенных формах (диффузный, разлитой, тотальный) в сочетании с периаппендикулярным абсцессом 1 ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, брюшная полость ушивается наглухо; при сочетании с периаппендикулярным абсцессом II–III ст., после опорожнения гнойника и аппендэктомии, дренирование остающейся полости производится сигарным дренажом, при местном перитоните последний вводится через раневой канал в правой подвздошной области, а при оперировании через срединный лапаротомный доступ, через дополнительный разрез в правой подвздошной области.
При тотальном перитоните с наличием множественных гнойников в брюшной полости различной локализации и неспадающимися стенками абсцесса на фоне деструктивных изменений в брюшине, гнойном выпоте, плотных наложениях фибрина, после опорожнения гнойников и аппендэктомии показано выполнение операции – лапаростомии.
Техника лапаростомии. После санации брюшной полости и аппендэктомии погружным способом, берется большая марлевая салфетка (матрица) и вводится в брюшную полость между передней брюшной стенкой и внутренними органами глубоко в эпигастрий и во фланги с оставлением краев ее по периметру раны. В образующуюся полость матрицы вводится 4 больших марлевых салфетки, смоченные 0,5% раствором перманганата калия – 2 в правое и левое подреберья и 2 в подвздошные ямки. Операция заканчивается круговым бинтованием живота.
При тяжелых перитонитах в послеоперационном периоде показана продленная эпидуральная блокада; инфузионная терапия проводится в режиме дезинтоксикации; не следует допускать снижения Hb ниже 90 г/л, своевременно восполнять потери калия и белка.
При неосложненном аппендиците лечение детей осуществляется в условиях ЦРБ до выздоровления.
При осложнении перитонитом, необходимо при выходе из критического состояния и при условии транспортабельности ребенка, перевести его в ОДКБ с подробной выпиской из истории болезни; при осложненном течении пооперационного периода осуществить вызов «на себя» хирурга и анестезиолога; вопросы перевода решаются после согласования с хирургической службой ОДКБ.
Повторные операции у данного контингента больных выполняются только в условиях ОДКБ или бригадой из ОДКБ на месте (тяжесть и невозможность транспортировки).
источник
Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Классификация (по В.И Колесову)
2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,
Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.
Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.
Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.
Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.
При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8114 — 
| 7795 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Автор: Dr. Sakovich · Опубликовано 2017/02/12 · Обновлено 2017/07/02
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.
Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания. Острый аппендицит: тактика врача
Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.
Диспептическая фаза (2-6 ч. – имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда – жидкий стул. Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).
Воспалительная фаза (6-48 ч. – имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют. тактика врача при остром аппендиците
Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.
- С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
- С-м Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
- С-м Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
- С-м Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
- С-м Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
- С-м Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
- С-м Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
- С-м Яурэ-Розанова – болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
- Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел “Острый перитонит”).
- С-м Габая – декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).
В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.
- Простой.
- Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
- С прободением.
- Без прободения.
Осложнения острого аппендицита.
- Аппендикулярный инфильтрат.
- Перитонит.
- Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
- Распространенный: разлитой, общий.
- Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.
Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:
- Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
- При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
- При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
- Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.
источник
Несмотря на многолетнее присутствие в медицинской литературе такого понятия как «хронический аппендицит», четкого определения болезни и четких диагностических критериев нет. Нет диагноза «хронический аппендицит» в международной классификации болезней, нет упоминания о нем в национальном руководстве по клинической хирургии под редакцией В.С. Савельева.
Между тем как в начале прошлого века, так и в наши дни встречаются отдельные сообщения о хроническом аппендиците в специальной литературе, предложен ряд классификаций, призванных внести ясность в этот вопрос.
Н.Н. Еланский в своей классификации выделяет хроническую аппендикулярную колику, хронический резидуальный аппендицит, хронический рецидивирующий аппендицит (холодная стадия и стадия обострения).
В классификации, предложенной В.И. Русаковым (1957, 1975), хронический аппендицит делят на первичный (возникающий исподволь, без предшествующих приступов), резидуальный (в анамнезе один приступ) и рецидивирующий (в анамнезе два приступа и более острого аппендицита).
В.А. Пронин, В.В. Бойко (2007) в классификации воспалительных заболеваний червеобразного отростка выделяют только хронический резидуальный аппендицит (состояние после перенесенного плотного аппендикулярного инфильтрата).
Они считают, что диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно установить только после перенесенного ранее плотного аппендикулярного инфильтрата, который был диагностирован и документирован хирургом стационара. Больному хроническим резидуальным аппендицитом показана плановая аппендэктомия в холодном периоде течения заболевания. Диагноз «хронический первичный аппендицит» и «хронический рецидивирующий аппендицит» не определяют хирургическую тактику: их невозможно определить и разграничить в клинической картине заболевания. Возможно, эти термины и играют какую-то роль при гистологическом исследовании препарата, но для хирурга они неконкретны и неинформативны. Многие ученые (М.М. Губергриц, 1927 г.; В.Н. Розанов, 1924; И.В. Давыдовский, 1938 и др.) считали, что диагноз «хронический аппендицит» должен быть разделен на ряд заболеваний, имеющих схожую клиническую картину.
По М.И. Кузину принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидивирующий, резидуальный и первично-хронический аппендицит.
Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки (перегибы, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка). Если приступы острого аппендицита повторяются, то принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.
В стадии ремиссии клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ноющие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно при физической нагрузке или после погрешности в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного приступа необходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не «обострение хронического», поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят как при остром аппендиците.
Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендицита у больных, которым ошибочно выполнена субтотальная аппендэктомия. В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в ней может повторно развиться острое воспаление.
Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хронического аппендицита (т.е. без предшествовавшего острого приступа). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной области бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят исключением заболевания других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита считают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, деформацию, сужение его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменение формы отростка и неравномерности его просвета при ультразвуковом исследовании.
В англоязычной литературе встречаются понятия хронического и рецидивирующего аппендицита. Отсутствие четкой клинической картины, патогномоничных симптомов является причиной, вызывающей сомнения для выделения хронического аппендицита как отдельной нозологической формы.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе выделяют синдром периодических болей в правой подвздошной области, обусловленный группой заболеваний, одним из которых является хронический аппендицит в варианте рецидивирующего течения. И даже при всестороннем обследовании не всегда удается установить истинную причину болей в животе. Назначается эмпирическая терапия по поводу энтероколита, синдрома раздраженной кишки, дискинезии желудочно-кишечного тракта, не приносящая облегчения пациенту, снижающая качество жизни и социальную активность.
В то же время недостаточное внимание к рецидивирующим привычным болям в животе может в конечном счете привести к позднему обращению к врачу при развитии «катастрофы» в брюшной полости. В зарубежной литературе встречаются сообщения с рекомендацией удаления червеобразного отростка у пациентов с хроническим болевым синдромом в правом нижем квадранте живота при исключении патологии со стороны других органов.
Наименьшее количество разногласий касательно критериев постановки диагноза и лечебной тактики связано со вторично-хроническим резидуальным аппендицитом. Но и здесь нет единого мнения о сроках аппендэктомии после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При этом существуют наблюдения, когда после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или вскрытия периаппендикулярного абсцесса не развивались симптомы рецидива заболевания без проведения радикальной операции.
Не определены методологические принципы в отношении больных вторично-хроническим аппендицитом, перенесших аппендикулярный инфильтрат, которые нуждаются в диспансерном наблюдении на амбулаторном этапе медицинской реабилитации.
Между тем, несмотря на все разногласия относительно клиники и классификации, есть неоспоримые данные о существовании гистологических изменений, характеризующих хроническое воспаление в червеобразном отростке. С патоморфологической точки зрения для первично-хронического аппендицита характерны лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация в сочетании со склерозом и фиброзом стенки отростка, вплоть до атрофии слизистой оболочки и облитерации просвета червеобразного отростка. Часто встречается образование гранулем вокруг инородных тел в его просвете, каловых камней. Образование мукоцеле, водянки аппендикса, вызванное обструкцией просвета последнего также относится к варианту хронического воспаления.
К другим заболеваниям, клиника которых протекает по типу хронического аппендицита и вызывает соответствующие морфологические изменения в аппендиксе, относятся глистные инвазии, врожденные и приобретенные дивертикулы червеобразного отростка, туберкулезное его поражение. При первых двух патогенез заболевания связан с персистирующей обструкцией просвета, инициирующей хроническое воспаление. Диагноз туберкулеза червеобразного отростка, в свою очередь, устанавливается чаще всего только после гистологического заключения.
Согласно ряду ретроспективных исследований, гистологические изменения, позволяющие выставить диагноз «хронический аппендицит», составляют 1,5-10% всех удаленных отростков, а при включении в статистику изменений, говорящих об обострении процесса на фоне хронического воспаления, их количество возрастает до 33,4%.
В то же время сообщения об успешной дооперационной диагностике хронического аппендицита встречаются крайне редко, в большинстве своем в научных исследованиях, посвященных этому вопросу.
Ведущим клиническим симптомом первично-хронического аппендицита, позволяющим до операции предположить данный диагноз, является периодический болевой синдром в правой подвздошной области. У ряда больных наблюдаются тошнота, нарушение стула, повышение температуры тела. Анамнез заболевания может насчитывать несколько лет, в течение которых большинство пациентов (65,4%) один раз и более были обследованы в медицинских учреждениях с подозрением на острый аппендицит.
Изменения в общем анализе крови чаще не наблюдаются, характерная для острого аппендицита перитонеальная симптоматика, миграция болей также может отсутствовать.
Дифференциальный диагноз у больных с рецидивирующими болями в правой подвздошной области, помимо хронического аппендицита, следует проводить с воспалительными заболеваниями женских половых органов, экстрагенитальным эндометриозом, маточно-трубным рефлюксом менструальной крови, терминальным илеитом и болезнью Крона, хронической инвагинацией подвздошной кишки, мочекаменной болезнью.
Из инструментальных методов обследования первым с исторической точки зрения и не потерявшим своей актуальности до настоящего времени является рентгенологическое исследование илеоцекального перехода с бариевой взвесью, при котором можно выявить задержку эвакуации бария до нескольких недель, инородные тела, каловые камни в просвете отростка, неполное его заполнение контрастной массой, деформацию отростка. Однако все вышеперечисленные признаки могут наблюдаться и у людей без какой-либо клинической симптоматики и имеют значение лишь в комплексной оценке каждого случая.
Существуют данные о высокой информативности ультразвукового исследования брюшной полости для диагностики хронического аппендицита в детской практике. Характерными признаками являются обнаружение минимального количества свободной жидкости вокруг аппендикса, неоднородность диаметра отростка с участками сужения и расширения его просвета, отсутствие перистальтики, наличие копролитов, облитерация просвета. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов в правой подвздошной области до 12 см, ригидность червеобразного отростка при компрессии датчиком и неподвижность относительно слепой кишки также относятся к косвенным признакам хронического аппендицита. В то же время в литературе попадаются сообщения о низкой информативности ультразвукового исследования у взрослых.
В зарубежной литературе описаны наблюдения эффективного использования компьютерной томографии с прицельным исследованием правой подвздошной области. Признаками, свидетельствующими о возможном хроническом воспалении, являются утолщение и неоднородность мышечной оболочки червеобразного отростка, воспалительные изменения в окружающих тканях, скопление жидкости в просвете червеобразного отростка, его дивертикулы.
Колоноскопию в диагностике хронического рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области следует считать наиболее эффективным методом диагностики. Помимо исключения патологии слепой ободочной и терминального отдела подвздошной кишки, имеют место сообщения о визуализации воспалительных изменений устья червеобразного отростка, а также поступления гноя из аппендикса в просвет слепой кишки во время исследования у пациента без клиники острого аппендицита, у которого после выполнения аппендэктомии гистологически было установлено хроническое воспаление.
Достаточно информативным методом в диагностике хронического аппендицита является лапароскопия. Спаечный процесс в правой подвздошной ямке с вовлечением червеобразного отростка расценивается как наиболее характерный признак хронического воспаления. Ригидность при инструментальной пальпации, наличие каловых камней, отсутствие «свисания» отростка при взвешивании его на инструменте также отнесены к признакам хронического аппендицита. Обнаружение во время диагностической лапароскопии мукоцеле червеобразного отростка достоверно относится к хронической форме аппендицита.
Дополняющим лапароскопию методом диагностики является использование интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования. Признаками, характерными для хронического воспаления червеобразного отростка, являются облитерация просвета отростка или выраженное его сужение, повышенная эхогенность стенки с нарушением слоистости, визуализация каловых камней в просвете.
Несмотря на все положительные стороны лапароскопической диагностики, процедура имеет ряд существенных недостатков: инвазивность, чреватая рядом известных осложнений, а также сообщения о ложноположительных результатах исследования в 6,2%, когда при морфологическом исследовании не было выявлено признаков ни острого, ни хронического воспаления. Немаловажной является и нацеленность врача, проводящего диагностическую лапароскопию, на поиск не только острого, но и хронического аппендицита. В литературе есть данные о пациентах, у которых после выполнения диагностической лапароскопии без аппендэктомии, когда червеобразный отросток был признан неизмененным, в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись жалобы на периодические боли в правой подвздошной области.
В вопросе лечебной тактики после установления диагноза хронического аппендицита особых разногласий нет. Показана аппендэктомия. При наличии клиники острого аппендицита — аппендэктомия в экстренном порядке.
Диагноз первично-хронического аппендицита основан на появлении рецидивирующих болей в правой подвздошной области в анамнезе, в конечном счете приведших к аппендэктомии, обнаружении при гистологическом исследовании удаленного отростка изменений, характерных для хронического аппендицита, и, что немаловажно, отсутствии рецидивов болей в отдаленном послеоперационном периоде.
Данные инструментальных методов диагностики малоспецифичны, и выполнение всего спектра исследований, описанных выше, в условиях общехирургического стационара для пациента, поступившего по экстренным показаниям с подозрением на острый аппендицит, представляется маловероятным. Тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить абортивно-окончившийся приступ острого аппендицита, должен сориентировать врача на вероятность первично-хронического процесса. Выполнение диагностической лапароскопии с прицельным выявлением признаков хронического воспаления в аппендиксе при отсутствии другой патологии в брюшной полости позволяет уменьшить количество напрасных аппендэктомий.
Принципиально важным является и следующий шаг в подтверждении диагноза: врач-патоморфолог также должен быть ориентирован на поиск не только острого воспаления, но и дать соответствующее заключение при обнаружении хронического аппендицита. Расширенное инструментальное обследование у пациентов с периодическим болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота возможно при отсутствии обострения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Таким образом, обобщая литературные данные, можно утверждать о существовании и правомочности такого заболевания, как хронический аппендицит (первично-хронический, вторично-хронический).
В хирургической практике диагноз «хронический аппендицит» с большей степенью достоверности можно выставить:
- В случае, когда ранее проводилось лечение пациента в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием или без него;
- Когда это подтверждалось данными клинического и инструментального обследований — ультразвукового исследования, ирригографии, компьютерной томографии, колоноскопии, видеолапароскопии, а необходимость аппендэктомии как единственного метода лечения была доказана.
Для качественного оказания медицинской помощи населению и предотвращения расхождения клинического и гистологического диагнозов необходима разработка рекомендаций по диагностике и лечению хронического аппендицита. Необходима слаженная работа хирургов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов и морфологов, участвующих в решении этой задачи.
Сбор анамнеза, анализ клинической картины вместе с «находками» ультрасонографии или компьютерной томографии, взвешенное отношение к инвазивным методам диагностики, а также тщательное морфологическое изучение удаленного препарата позволят расшифровать причину длительного болевого синдрома.
А.И. Панасюк, И.А. Шурыгина, Р.О. Быргазов, Е.Г. Григорьев
источник