Меню Рубрики

Острый аппендицит или острый холецистит

Глава II. Клинические маски острого аппендицита

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ИЛИ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ?

Врачу нередко приходится задумываться над подобным вопросом. Прежде чем поставить диагноз, хирург оценивает выраженность каждого симптома, значение клинических и лабораторных показателей и все же иногда испытывает сомнение.

Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого холецистита вполне понятны, так как боли, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела и интоксикация характерны как для одного, так и для другого заболевания. Когда острый холецистит, так же как и острый аппендицит, протекает типично, с характерной локализацией и иррадиацией болей, со свойственным каждому из них началом заболевания и анамнезом, дифференциальная диагностика нетрудна. Однако как одно, так и другое заболевание может протекать в такой своеобразной форме и с такой нечеткой локализацией болей, что даже опытный клиницист потратит немало усилий для выяснения истины. При воспалении желчного пузыря и слепой кишки с червеобразным отростком с вовлечением в патологический процесс окружающей брюшины зона болезненности, характерная для одного заболевания, перекрывает зону, которая обычно раздражена при воспалении другого органа.

Трудности диагностики возрастают, если заболевают пожилые люди с дряблой брюшной стенкой и обилием подкожной жировой клетчатки на отвислом животе. Диагностику затрудняет не только это. Все симптомы, составляющие клиническую картину заболевания, могут быть настолько сходными, что при самом тщательном обследовании больного и динамическом наблюдении могут быть допущены диагностические ошибки.

Больная 60 лет, тучная женщина, доставлена в клинику с диагнозом острого холецистита. Ранее в течение 20 лет она ощущала постоянные боли в области правого подреберья, хотя острых приступов не было. Лечилась амбулаторно. Неоднократно проходила курс санаторно-курортного лечения по поводу предполагаемого холецистита. В последние годы стали беспокоить приступы стенокардии. В 6 ч утра в день поступления отметила сильные боли в области правого подреберья, тошноту. Считала, что это начало таких же болей, какие она ощущала и ранее, поэтому терпела, принимая привычные лекарства. К вечеру боли усилились, и больная вынуждена была вызвать врача службы скорой помощи.

Госпитализирована через 14 ч с момента возникновения заболевания. При осмотре констатировано состояние средней тяжести. Больная беспокойна, стонет от болей, живот болезненный и напряженный в правой половине, особенно в правом подреберье и правой подвздошной области. Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ортнера. При пальпации в области правого подреберья отмечен симптом Мерфи. Чуть ниже правого подреберья пальпировалось округлое образование без четких границ, по мнению ординатора, желчный пузырь. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул, мочеиспускание нормальные. Температура тела 37°С, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов в крови 9,6 x 10 9 /л. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение.

На следующий день во время обхода заведующий отделением отметил, что у больной нечетко определяется желчный пузырь. Температура тела 38,9°С, пульс 96 в минуту. Диагноз подтвержден. Больной предложена срочная операция по поводу острого холецистита, от которой она отказалась.

С 3-х по 7-е сутки состояние больной оставалось без изменений. Жалобы на боли в области правого подреберья, высокая температура тела — 38,5-39°С. Живот мягкий, резкая болезненность в области правого подреберья. Четко пальпировался очень болезненный желчный пузырь размером 6X6 см, располагавшийся несколько ниже и латеральнее, чем обычно, но выше гребня подвздошной кости. Во время ирачебных обходов отмечали, что место расположения желчного пузыря несколько ниже обычного и размеры его более значительные. Высказано предположение о возможности острого аппендицита, но все же решено, что в данном случае имеется острый холецистит.

На 9-й день с момента возникновения заболевания больная дала согласие на операцию, которая была выполнена на следующий день. Проведен разрез параллельно правой реберной дуге. Желчный пузырь не изменен, камней в его просвете нет. Печень не увеличена. Ниже и несколько латеральнее области правого изгиба ободочной кишки отграниченное, слегка подвижное образование размером 10 X 12 см. Образование настолько плотное, что хирург вначале подумал об опухоли правого изгиба ободочной кишки. При дальнейшем осмотре диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ограничились подведением тампонов вокруг инфильтрата. Состояние больной постепенно улучшилось.

Что явилось причиной диагностической ошибки у данной больной? Во-первых, неправильная оценка анамнеза, который вроде бы подтверждал наличие хронического холецистита; во-вторых, бурное начало заболевания с острыми болями в области правого подреберья. Для острого аппендицита характерны появление вначале нерезких, нелокализованных болей, тошнота, невысокая температура тела. У больной же возникли внезапные резкие боли, наблюдались симптомы, типичные для острого холецистита.

Подобная клиническая картина возникла вследствие своеобразного расположения червеобразного отростка, который расположен по латеральной стороне слепой кишки верхушкой к правому изгибу ободочной кишки. У больной быстро развивался деструктивный аппендицит, а через 14 ч с момента заболевания сформировался аппендикулярный инфильтрат, который врачи трактовали как воспаленный желчный пузырь.

Хорошая реактивность организма, отграничение очага воспаления плотным инфильтратом и оперативное лечение в данном случае обусловили благополучный исход.

Ошибка в диагностике острого аппендицита может быть обусловлена наличием в анамнезе холецистита или гепатита. Узнав, что у больного в последние годы были приступы болей в области правого подреберья, у него диагностировали холецистит или какое-либо другое заболевание печени, по поводу которого он лечился, в частности проходил курсы санаторно-курортного лечения, врач иногда невольно переоценивает значение подобного анамнеза и в первую очередь отмечает все то, что может свидетельствовать в пользу очередного обострения хронического холецистита, не придавая должного значения аппендикулярным симптомам, которые на этот раз могут быть слабо выражены. Однако не учитывать их нельзя. Примером подобной переоценки анамнеза может служить следующая история болезни.

Больная Д., 38 лет, находилась в детской больнице, где ухаживала за своим ребенком. Почувствовала нелокализованные боли в животе, тошноту. Боли не иррадиировали, стул оформленный, мочеиспускание учащенное, без рези. Ночь из-за болей не спала, промыла себе желудок, выпив три стакана теплой воды с пищевой содой и вызвав рвоту. Утром дежурный врач-терапевт направил ее в хирургический стационар с диагнозом «холецистит, подозрение на острый аппендицит».

В прошлом перенесла гепатит и дизентерию. Считала себя больной холециститом, который был диагностирован у нее 4 года назад после того, как болела гепатитом.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. При осмотре отмечено небольшое вздутие живота и наличие резкой болезненности в области правого подреберья, где «пальпировался болезненный желчный пузырь», определялись положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ортнера. Болезненность отмечалась также в левой половине живота. Температура тела 38,5°С, количество лейкоцитов в крови 13,8 x 10 9 /л, пульс 104 в минуту. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение. Осмотрена старшим дежурным хирургом, который подтвердил диагноз.

В палате лечащий врач усомнился в правильности диагноза и вызвал для консультации заведующего отделением. Общее состояние больной было расценено как тяжелое. Ее беспокоили резкие боли по всему животу и тошнота. Живот умеренно вздут, болезнен во всех отделах, но больше в области правого подреберья. Несколько меньшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Вся правая половина живота напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга выражен по всему животу. В отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, газы отходят, стул был накануне, мочеиспускание не нарушено. При влагалищном исследовании патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен налетом. Пульс 110 в минуту, число лейкоцитов увеличилось до 14,4 x 10 9 /л. Диагностирован перитонит, возможно, аппендикулярного происхождения, но, учитывая анамнез и локализацию первичных болей, нельзя было исключить острый холецистит.

Через 6 ч после поступления в клинику и 24 ч с момента возникновения заболевания больная оперирована. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости между петлями кишки густой сливкообразный гной без запаха, серозная оболочка гиперемирована, с наличием точечных кровоизлияний. Желчный пузырь не изменен, в его просвете камней нет. Червеобразный отросток расположен по медиальному краю восходящей ободочной кишки, направлен кверху, его верхушка расположена у желчного пузыря. На 1 см выше основания отростка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,2 X 0,2 см. Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, промыта раствором антибиотиков, введены дренажи. Первые 4 дня состояние больной тяжелое, преобладали явления отграниченного перитонита. В дальнейшем послеоперационный период без осложнений.

Трудно сказать, какой исход был бы у этой больной, если бы лечащий врач продолжал проводить назначенное консервативное лечение, полагая, что у больной имеется острый холецистит. Промедление с операцией могло бы закончиться трагически.

Особенно часто затруднена дифференциальная диагностика острого аппендицита и холецистита у людей пожилого возраста. Чем это объясняется, точно сказать трудно, так как при анализе историй болезни установлено, что в большинстве случаев даже у лиц в возрасте 60-80 лет острый аппендицит протекает не настолько скрытно, как об этом нередко пишут. Л. Д. Тараненко (1956) описывает следующее наблюдение.

Больной Ч., 63 лет, поступил с жалобами на боли в животе, более выраженные в верхнем отделе справа, затрудненное дыхание, одышку. На дому был осмотрен участковым врачом. Установлен диагноз острого холецистита, назначено консервативное лечение.

В связи с усилением болей в животе и нарастанием дыхательной недостаточности был госпитализирован. При осмотре: состояние тяжелое, дыхание 38 в минуту, поверхностное. Пульс 116 в минуту, АД 160/ 100 мм рт. ст. В легких мелкопузырчатые хрипы. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, особенно в верхнем отделе справа. Там же выраженные симптомы раздражения брюшины. Положительные симптомы Георгиевского-Мюсси и Ортнера. Количество лейкоцитов в крови 28,0 x 10 9 /л; СОЭ 23 мм/ч, в моче альбуминурия. На ЭКГ диффузные дистрофические изменения миокарда. Диагноз: острый холецистит, осложненный реактивной правосторонней плевропневмонией. Назначено консервативное лечение.

Через 18 ч после госпитализации и 56 ч с момента возникновения заболевания больной повторно осмотрен хирургом. Диагностирован деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом. Операция: в брюшной полости мутный выпот, червеобразный отросток гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия с дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде нарастали явления перитонита и двусторонней очаговой пневмонии. Больной умер на 15-й день после операции.

Возможно, если при первом осмотре больного был бы заподозрен острый аппендицит, протекающий под маской острого холецистита, то хирурги нашли бы достаточно оснований, чтобы немедленно произвести лапаротомию, а не через 18 ч наблюдения.

Диагностические дооперационные ошибки, когда вместо острого аппендицита предполагают острый холецистит, в большинстве случаев, хотя и запоздало, исправляют в ходе оперативного вмешательства. Обычно послеоперационный период при этом течет с тяжелыми осложнениями.

Хуже, когда допускают диагностические ошибки во время операции. Как показывает наблюдение А. Г. Данилова и Г. Г. Караванова (1966), они возможны.

Больная П., 65 лет, поступила с жалобами на сильные боли в животе и общую слабость. Вначале боли появились справа внизу живота, затем в эпигастральной области и распространились по всему животу.

В течение 3 дней не было стула. Объективно: больная пониженного питания, кожа лица и слизистые оболочки с цианотичным оттенком. Пульс 80 в минуту. Положение больной вынужденное на правом боку, при повороте на левый бок возникали резкие боли. Язык сухой. При пальпации живота болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В эпигастральной области определялось опухолевидное образование.

В течение последующих 6 ч состояние больной ухудшилось. На консилиуме врачей высказано предположение о наличии у больной острого холецистита. Срочно оперирована. Произведен параректальный разрез. В брюшной полости обнаружены мутная серозная жидкость с хлопьями фибрина и увеличенный желчный пузырь. Без дальнейшей ревизии брюшной полости хирург произвел холецистостомию и подвел тампон к желчному пузырю. Через сутки больная умерла от перитонита.

На вскрытии обнаружен перитонит на почве флегмонозно-гангренозного аппендицита.

Подобное же наблюдение было и в нашей практике, когда у молодого больного, поступившего в крайне тяжелом состоянии, на 7-е сутки с момента возникновения заболевания (не обращался за врачебной помощью) был диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии. В области правого подреберья определялось резко болезненное образование. Заподозрен поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс, явившийся причиной перитонита.

Во время операции, которую производил очень опытный хирург, вскрыты огромные подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, из которых выделился гной с колибациллярным запахом. Высказано предположение, что источником абсцедирования явились вскрывшиеся абсцессы печени. Из-за тяжести состояния больного, трудности разделения мощных сращений, отграничивающих вскрытые абсцессы, и опасения дальнейшего инфицирования брюшины операция закончена тампонированием и дренированием абсцессов.

Больной умер при явлениях разлитого перитонита на 4-й день послеоперационного периода. На вскрытии обнаружен перфоративный аппендицит, явившийся причиной перитонита и формирования абсцессов.

Кроме гиподиагностики острого аппендицита (предполагают острый холецистит, а не острый аппендицит) возможна и его гипердиагностика, когда после ошибочной аппендэктомии хирург вынужден произвести холецистэктомию. Хотя подобные ситуации встречаются редко, но они поучительны.

Читайте также:  Можно мармелад после аппендицита

Больной С., 70 лет, поступил с диагнозом острого аппендицита. Через 2 ч после госпитализации произведена аппендэктомия в сложных условиях, так как ранее больной перенес операцию по поводу непроходимости кишечника и у него имелась большая вентральная грыжа. Через сутки после операции в связи с усилением болей в животе и ухудшением состояния больного произведена повторная операция по поводу острого холецистита. Был удален гангренозно-измененный желчный пузырь.

Очевидно, в данном случае хирургу уже во время аппендэктомии было ясно, что он ошибся; незначительные изменения червеобразного отростка едва ли могли обусловить ту клиническую картину, которая наблюдалась до оперативного вмешательства. Рациональным было бы немедленно перестроить план операции, но возраст больного, сопутствующие заболевания, наличие обширной грыжи и обилие спаек заставляли хирурга быть осторожным, не расширять объем ревизии, по-видимому, в надежде на то, что «все уладится само по себе». Поспешно выполненное оперативное вмешательство без тщательного обоснования диагноза, лишь на основании того, что имеются боли в правой подвздошной области и лейкоцитоз, привело к тому, что у пожилого больного была произведена повторная лапаротомия в более тяжелых условиях.

Ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и холецистита не так уж редки. К. R. Hauswald и В. A. Bivins (1976) описывают наблюдение, когда у больной вместо острого аппендицита был диагностирован острый холецистит. После наблюдения она была выписана, но через 2 дня вновь госпитализирована из-за ухудшения состояния. Во время операции обнаружен поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы, причиной которых была перфорация червеобразного отростка.

Л. Д. Тараненко и соавт. (1974) сообщают, что из 3380 больных с острым аппендицитом у 40 он был принят за острый холецистит, из них 16 больных были моложе 50 лет, а 12 — моложе 30 лет. (Острый холецистит реже наблюдается у молодых.) Ошибка диагностики была связана с наличием легкой иктеричности склер у 4 больных. Во время операции установлено, что ошибочный диагноз острого холецистита у 13 больных был обусловлен расположением червеобразного отростка под печенью, у 19 — высоким расположением слепой кишки. Подобные ошибки, когда у больного диагностировали острый холецистит вместо острого аппендицита, наблюдались также при наличии червеобразного отростка в малом тазе (у 4); ретроцекально он располагался у 3 и медиально, среди петель кишки — у одного больного.

Из наблюдавшихся нами больных, умерших в 1980-1984 гг. от острого аппендицита, у 4 вначале был диагностирован острый холецистит.

Анализируя наши данные, можно сказать, что хирургам не так уж редко приходится дифференцировать острый аппендицит от острого холецистита. Особенно это касается тучных пожилых больных. Подобные сомнения разрешаются трудно. Часто можно видеть как один хирург утверждает, что у больного он обнаруживает симптомы острого холецистита, в то время как его коллега убежденно отстаивает свою точку зрения и доказывает, что у больного острый аппендицит.

В такой ситуации лучше руководствоваться правилом: в случае сомнений решать вопрос в пользу операции.

источник

Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распо­знавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере бо­лей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется бо­лезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздош­ной области.

При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и распо­ложение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пу­зыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) со­ответственно перемещается и локализация всех местных при­знаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под ре­берной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещен­ный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облег­чает диагноз и позволяет отказаться от предположения об ост­ром аппендиците.

Если внимательное обследование больного и непродолжи­тельное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше при­бегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в по­добных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих забо­леваний.

Желчнокаменная болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную ко­лику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свой­ственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппенди­циту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о реф­лекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппен­диците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка.

Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не ослож­ненной острым холециститом, не вызывает ни повышения темпе­ратуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоци­тарной формулы влево и не сопровождается признаками мест­ного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците.

Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпа­дает.

источник

План лекции:

1. Острый холецистит: причины, клиника, осложнения, лечение.

2. Острый панкреатит: причины, клиника, осложнения, лечение.

4. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых, беременных женщин.

5. Особенности ухода за пациентами с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом.

Холецистит – это воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит может быть калькулезный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, абсцессом, перитонитом.

Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные, хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, камни желчного пузыря, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38-39 градусов. При осмотре у пациента лицо гиперемированно, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга.

В крови определяются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.

При осложнении механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал. При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при пальпации. При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.

Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ультразвуковое и дуоденальное обследование.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В не осложненной форме острый холецистит лечится консервативно в хирургическом отделении. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые дни рекомендуется холод на область правого подреберья и парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.

Экстренное оперативное вмешательство показано больным при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.

К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы, заболевания ЖКТ, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, аллергические заболевания.

Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с боли в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Иногда она настолько сильна, что сопровождается картиной шока. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение АД. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в первые сутки. После фазы токсемии наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки.

При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования обнаруживают болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).

Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.

Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо предоставить покой, фовлеровское положение в постели, голод в течение 4-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы для угнетения функции поджелудочной железы. Также проводится борьба с болью, устранение ферментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, введение антиферментных препаратов (плазма, альбумин), дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия, для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента.

Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.

Острый аппендицит.

Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и женщины в любом возрасте.

Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита – боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. Боль может иррадиировать в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38 градусов. При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительном быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании.

Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа.

Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.

Для диагностики острого аппендицита достоверны следующие признаки: напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование. В крови: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.

Читайте также:  Как узнать что разошелся внутренний шов после аппендицита

При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Больного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.

Лечение. Только оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания. Аппендэктомию производят под местным обезболиванием, брюшную полость вскрывают в правой подвздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку и отсекают отросток.

Дата добавления: 2019-02-07 ; просмотров: 287 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Симптом Ровзинга. Если врач совершает толчкообразные надавливания на нижний левый квадрат живота, пациент ощущает боль. Это происходит из-за «миграции» газообразного содержимого из одной части толстого кишечника в другую.

Симптом Воскресенского. При пальпации врач перемещает руку от подложечной области вниз и вправо. Эти действия приводят к появлению у пациента боли с правой стороны.

Симптом Образцова. В горизонтальном положении (лежа на спине) человек выпрямляет ноги и поднимает одну из них – правую. При выполнении данного действия боль нарастает.

Симптом Бартомье-Михельсона. Пациент ложится на левый бок. При надавливании на зону проекции слепой кишки болезненные ощущения усиливаются.

Симптом Кохера–Волковича — смещение болей спустя 2–3 ч от начала заболевания с подложечной области в правую подвздошную.

Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.

Симптом Хедри–Раздольского — при перкуссии передней брюшной стенки возникает резкая боль в правом нижнем квадранте живота (очаг воспаления брюшины).

Симптом Ортнера–Ситковского–Отта — поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.

Симптом Заттлера — больной сидя поднимает выпрямленную правую ногу. При остром аппендиците появляются боли в илеоцекальной области.

Симптом Доннелли — больной находится в положении лежа на спине, ноги подтянуты к животу. При разгибании правой ноги во время глубокой пальпации илеоцекальной области отмечается усиление боли. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Крымова — усиление болей в правой подвздошной области при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.

Симптом Бриттена — пальпация илеоцекальной области вызывает ретракцию правого яичка.

Симптом Ларока — у мужчин при остром аппендиците отмечается резкое сокращение m. cremaster, в связи с чем правое, а иногда и оба яичка подтягиваются вверх.

Симптом Хорна — при натяжении правого семенного канатика боль усиливается в илеоцекальном углу.

Симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. В положении лежа на спине больной сгибает правую ногу в колене и ротирует бедро кнаружи. При этом боль ощущается в глубине таза справа.

Симптом Вахенгейма–Редера — при расположении отростка в малом тазу при пальцевом исследовании прямой кишки появляется резкая боль в илеоцекальной области.

Симптом Икрамова — надавливание на бедренную артерию приводит к усилению болей в правой области.

Симптом Михельсона — при остром аппендиците у беременных отмечается усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку вследствие давления матки на воспаленный очаг.

Симптом Промптова — дифференциально-диагностический признак острого аднексита. Симптом считается положительным, когда появляется резкая болезненность матки при отодвигании ее кверху пальцами, введенными во влагалище или прямую кишку. При остром аппендиците симптом, как правило, отрицательный.

Симптом Жендринского, применяемый для отличия острого аппендицита от острого аднексита, заключается в том, что в положении больной на спине пальцем нажимают на живот в точке Кюммеля и, не отнимая пальца, просят больную сесть. Усиление болей свидетельствует об остром аппендиците, уменьшение — об остром аднексите.

Симптом Яуре–Розанова — отмечается болезненность при надавливании пальцем в области правого поясничного (петитова) треугольника. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Габая — при надавливании пальцами и затем быстром их отнимании боль в области правого поясничного треугольника усиливается. Признак ретроцекального аппендицита.

Симптом Аарона — характеризуется болью или чувством растяжения в эпигастральной области при надавливании в точке Мак-Бурнея.

Симптом Краснобаева — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации.

Симптом Кушниренко (симптом «кашля») — при кашле больной указывает точку болевой реакции.

Симптом Московского — расширение зрачка правого глаза говорит о наличии острого аппендицита.

Точка Мак-Бурнея — граница между средней и наружной третью linea spinoumbilicalis.

Точка Ланца — граница между наружной и средней третью linea bispinalis (I. biiliaca).

Точка Кюммеля — кнаружи вправо и на 2 см ниже пупка.

Точка Манроу — место пересечения linea spinoumbilicalis с наружным краем правой прямой мышцы живота.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Понятие «острый живот».

Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.

Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.

1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).

4. Непроходимость кишечника.

Читайте также:  От чего колит аппендицит

5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.

Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.

Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.

Лечебная тактика.

Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».

Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.

Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.

Биохимический анализ крови.

Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.

Исследование кала на скрытую кровь.

ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.

Обзорная рентгенография органов брюшной

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Компьютерная томография брюшной полости

Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;

2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;

3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.

1) простой (катаральный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).

Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:

— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:

— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

— характерные положительные симптомы:

1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;

2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);

3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;

4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок

5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;

— температура тела субфебрильная;

— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:

— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;

— перистальтика резко угнетена или отсутствует;

— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

— температура тела 38 °С и выше;

— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.

Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.

Перитонитострое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит — наиболее частая форма;

По этиологическому фактору:

1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

По характеру выпота в брюшной полости:

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;

б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;

в) общий перитонит — поражение всей брюшины;

В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.

В клинике различают 3 стадии:

реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.

Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.

Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.

Рвота непрерывная с горечью (желчь).

Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.

Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.

При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.

Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.

Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.

Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.

Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.

Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Существует следующая классификация острого холецистита:

а) с перфорацией желчного пузыря;

б) без перфорации желчного пузыря.

Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.

При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.

источник