Болезнь крона или аппендицит

Аппендицит – это самое распространенное острое воспалительное заболевание полости живота. Оно может возникнуть в любом возрасте, как у детей, так и взрослых. Название болезни происходит от сходства воспаленной части толстой кишки с обыкновенным дождевым червем. Отросток имеет продолговатую форму, рельефом похож на толстую кишку и примыкает к слепой кишке.

Аппендицит может встречаться в острой форме или переходить в хроническую форму. Основным симптомом является боль в правой нижней области живота. Воспаление может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюдается во второй и третьей декаде жизни. Эта болезнь в два раза чаще поражает мужчин.

острый аппендицит – проявляется внезапной болью в правой стороне живота, которая усиливается при чиханье, кашле, может излучать в сторону половых и мочевыводящих путей. Сопровождается головокружением, рвотой, запором, вздутием живота, легкой лихорадкой.
хронический аппендицит – при этой форме заболевания возникает чувство разбитости, боли в животе, нарушения прохождения каловых масс; эти симптомы появляются через несколько месяцев после острой формы. Больной охотнее лежит на правом боку с подогнутыми ногами, температура тела слегка повышена и сердцебиение учащенное.

«Забитый» просвет толстой кишки является причиной развития бактериальной инфекции, следствием чего может быть:

острый простой аппендицит;
флегмона;
гангренозный дерматит;
перфорация аппендикса, что приводит к образованию абсцессов или перитониту.

Среди причин аппендицита выделяют, прежде всего:

закрытый кишечный просвет (например, каловым камнем);
наличие паразитов;
бактериальные и вирусные инфекции;
у детей, гипертрофия лимфоидной ткани.

Симптомы могут варьироваться в зависимости от анатомического расположения аппендикса. Чаще всего он находится в правой подвздошной ямке, редко между петлями кишечника, в тазу. Главный симптом воспаления – боль.

Сначала пациент ощущает общую болезненность живота, которую часто определяет как боль вокруг пупка или в верхней части живота. Через несколько часов боль концентрируется справа внизу живота. Кашель усиливает боль. В то же время больной испытывает отвращение к пище, тошноту, его часто рвет. Отвращение к пище – это очень важный симптом: если, несмотря на боль пациент продолжает питаться, это ставит диагноз воспаления аппендикса по сомнение.

Однако, встречаются нестандартные симптомы. Например, иногда боль сразу начинается в правой нижней части живота, иногда ощущается только болезненность при нажатии, иногда преобладают симптомы непроходимости кишечника: вздутие живота, ощущение тяжести в кишечнике, запоры, слабая перистальтика.

Близость расположения воспаленного отростка к мочеточникам или мочевому пузырю может вызвать желание помочиться и частое мочеиспускание. Бывает, что смещение аппендикса в сторону таза вызывает болезненность при исследовании через прямую кишку. В обследовании пациента отмечается, высокая температура тела (38-39°C и учащенное сердцебиение).

У детей процесс воспаления отростка протекает гораздо быстрее, и поэтому необходима быстрая диагностика и начало хирургического лечения, чтобы избежать серьезных осложнений. У пожилых людей симптомы могут быть неспецифическими, умеренно выраженными, но все же часто во время операции обнаруживается гангренозный аппендицит или перфорация.

Первым и, одновременно, очень грозным осложнением аппендицита является перфорация болезненно измененного отростка. Чаще всего это происходит на вторые или третьи сутки заболевания. Проявляется внезапной, сильной болью, учащением пульса и усилением интенсивности симптомов, возникающих из-за раздражения брюшины.

В случае, когда перфорированный аппендикс находится в спайках внутри брюшной полости, образуется околоотростковая инфильтрация. В свою очередь, перфорация брюшной полости вызывает диффузный перитонит. Он проявляется болезненностью всей поверхности покрытий живота.

При естественном течении болезни, в течение недели такие симптомы, как асцит, гиперемия и отек исчезают. Однако, образовавшаяся остается.

Еще одним возможным осложнением является появление околоотростковых абсцессов. Абсцесс представляет собой совокупность гноя и бактерий, частично или полностью отделенную от поврежденных тканевых структур. Абсцесс формируется при инфильтрации. Его сопровождает повышение температуры тела до 39-40°C, значительноt учащение пульса, лейкоцитоз (15 тысяч/мм 3 ).

Несмотря на то, что аппендицит является одной из частых причин хирургического вмешательства, диагностика этого заболевания может быть иногда затруднена даже для опытного врача. Основой диагностики является клиническое состояние пациента, а не дополнительное тестирование. Однако, функциональное исследование очень полезно в дифференциальной диагностике, ибо оно в состоянии показать другие патологические процессы, происходящие в брюшной полости, которые могут вызывать аналогичные симптомы.

Женщины с симптомами боли в брюшной полости, должны быть обследованы гинекологом для исключения возможных изменений в области репродуктивного органа. Также возможно проведение лапароскопии для того, чтобы отличить острое воспаление отростка от, например, кисты яичников, внематочной беременности или воспаления придатков. Но она применяется только в особых случаях, когда имеются клинические проявления, обосновывающие решение об операции.

Острый аппендицит требует быстрого хирургического вмешательства. Воспаление червеобразного отростка является основной причиной воспаления брюшины. Однако, процедуру удаления аппендицита хирурги считают одной из самых простых операций. Любая задержка выполнения операций может привести к очень тяжелым осложнениям. Аппендиктомия, то есть оперативное удаление аппендикса, может быть выполнена с использованием классических или лапароскпических методов.

Лапароскопическая операция связана с экономией времени пребывания в хирургическом отделении, редкими абсцессами ран и быстрым ходом послеоперационного лечения. Несмотря на это, процент осложнений после лечения классическим методом и лапароскопией похож. Возвращение к нормальной физической активности после операции наступает через 2-3 недели.

Осложнениями описанного выше лечения могут быть: кровотечения, инфекции раны, появление абсцессов или непроходимость кишечника. Симптомы острого аппендицита могут вернуться под влиянием интенсивного лечения антибиотиками.

Из-за разнообразия клинической картины аппендицита, необходимо проведение дифференциальной диагностики, основанные на исключение следующих заболеваний:

острого воспаления лимфатических узлов;
правостороннего образования камней в почках;
репродуктивные системные заболевания (воспаление придатков, киста яичника, внематочная беременность);
перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
острое воспаление поджелудочной железы;
острый гастроэнтерит;
болезнь Крона.

Острый аппендицит – это заболевание с довольно быстрым ходом, требующее немедленной диагностики и внедрения соответствующего хирургического лечения. Особенно опасно для пожилых людей, у которых риск послеоперационной смерти составляет 5-10%. Чаще всего это имеет место в случаях перфорации отростка и воспаления брюшины.

В большинстве случаев диагноз аппендицита у детей можно поставить на основании тщательного физического обследования, хотя иногда это может быть сложно и требует успокоения пациента и завоевывания его доверия.

Симптомы острого аппендицита зависят от возраста ребенка, факторов появления заболевания и расположения червеобразного отростка в брюшной полости. Самыми важными и значимыми являются:

боли в животе у детей старше 4 лет, сначала мягкие, тупые, неточной локализации, постоянная боль в области пупка и надчревной области, которая, по мере развития, воспаления перемещается в правую нижнюю часть живота;
потеря аппетита, тошнота, рвота, возникающие через несколько часов после появления болей в животе. Потеря аппетита является особенно важным симптомом. Детям, у которых сохраняется аппетит, очень редко ставится диагноз аппендицита;
запор;
кратковременная диарея.

Исследование малого ребенка с приступом аппендицита является для врача особой задачей и требует большого мастерства и опыта в установлении контакта с маленьким пациентом, чтобы успокоить его и завоевать доверие.

Ребенок с болями и лихорадкой, движется медленно, часто наклоняется вперед, защищая правый нижний поясной ремень. На стол поднимается медленно, осторожно. В кроватке, несмотря на боль, лежит спокойно, с подогнутыми ногами или на правом боку.

Повышение температуры тела, тахикардия, признаки обезвоживания, как правило, появляются в течение первой ночи, они небольшие и усиливаются по мере прогрессирования заболевания. У маленьких детей и младенцев диагностика часто затягивается из-за неспецифического изображения болезни или слабо выраженных симптомов. Бывают и такие случаи, когда ребенок попадает, наконец, к хирургу с симптомами обширного воспаления брюшины.

В начальной стадии заболевания дополнительные исследования приносят мало пользы. Одним из основных отклонений, указывающих на воспаление, является высокий уровень белых кровяных клеток с преобладанием полиморфно-ядерных гранулоцитов, но не у всех пациентов наблюдается такой результат.

Необходимо выполнить исследование мочи для того, чтобы исключить заражение в мочевой системе. Важным может быть также мониторинг С-реактивного белка, уровень которого в крови растет при воспалении отростка. Примерно, в 10-20% случаев выполняют рентген живота. Очень полезным может быть выполнение УЗИ брюшной полости.

источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Болезнь Крона (БК) является трансмуральным, преимущественно гранулематозным воспалением, которое может поразить любой отдел пищеварительного тракта от ротовой полости до ануса; типичными являются сегментарные воспалительные изменения, разделенные здоровыми участками. Этиология и патогенез до конца не изучены. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, постепенно охватывает все слои стенки пищеварительного тракта, вызывает её разрушение и фиброз, а также образование свищей и стриктур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: слабость, лихорадка (у ≈30 %), потеря массы тела (вследствие недостаточного питания или синдрома мальабсорбции).

2. Симптомы зависят от локализации, распространения и степени тяжести изменений пищеварительного тракта:

1) классическая форма с поражением дистального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) (40–50 % больных) — начало обычно скрытое, реже острое, симулирующее аппендицит. Иногда первые симптомы это: анемия, лихорадка неизвестной этиологии, сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, вызванная абсцессом илеоцекального угла. Обычно доминирует боль в животе и диарея. Примесь крови в кале редко, но также может возникнуть дёгтеобразный стул. У ≈30 % больных пальпируется узел в правом нижнем квадранте живота. Обширное вовлечение тонкой кишки вызывает синдром мальабсорбции — со стеатореей, анемией, гипопротеинемией, авитаминозом (особенно В 12 ) и электролитными нарушениями; со временем развивается гипотрофия и истощение, а у больных с гипоальбуминемией отеки.

2) толстая кишка (у 20 % изменения изолированы, у 30–40 % одновременно поражена и тонкая кишка) — симптомы могут напоминать язвенный колит; наиболее частым и в 50 % случаев первым симптомом является понос (редко с макроскопической примесью крови), часто боли в животе, особенно в случае поражения слепой и подвздошной кишки;

3) ротовая полость — боль, афты, изъязвления;

4) пищевод — дисфагия, боль при глотании;

5) желудок и двенадцатиперстная кишка — боль в животе, рвота (симптомы, напоминающие язвенную болезнь или стеноз привратника);

6) анальная область — разращения кожи, язвы, трещины, перианальные абсцессы и свищи; наблюдаются у 50–80 % больных с поражением толстого кишечника, могут быть первым симптомом болезни;

7) симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

3. Естественное течение: болезнь имеет хроническое течение, многолетнее, обычно чередующиеся периоды обострений и ремиссий, хотя часто симптомы длительно удерживаются и приводят к значительной инвалидизации и необходимости хирургического вмешательства в связи с осложнениями болезни (у 60 % больных через 10 лет); рецидивы после операции до 70 %.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) способствуют выявлению и определению степени дефицитов и в оценке активности заболевания: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитемия, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, гипокалиемия;

2) выявление антител против Saccharomyces cerevisiae (ASCA) — помогают дифференцировать с язвенным колитом, особенно вместе с pANCA →табл. 4.19-1;

3) кальпротектин и лактоферрин в кале — полезны при диагностике активного воспалительного заболевания кишечника.

2. В изуализирующие методы исследования : контрастные радиологические исследования (имеют все меньшее значения в диагностике БК) — исследование продвижения контраста по тонкому кишечнику (возможно с воздухом — энтероклизис) или клизма с контрастом выявляют измененные участки тонкого или толстого кишечника (единичные или множественные сужения, характерные глубокие изъязвления, дающие картину «шипов розы» или «запонок»), свищи; УЗИ, КТ и МРТ — обнаружение абсцессов и свищей, кроме этого, визуализация стенки кишечника, оценка её толщины и ширины просвета; чувствительность КТ и МРТ в диагностике БК ≈80 %.

3. Эндоскопия: илеоколоноскопия (колоноскопия с оценкой конечного отдела подвздошной кишки) с забором биоптатов из подвздошной кишки и каждого сегмента большой кишки является основным тестом в диагностике БК. Наиболее раннее изменение это мелкие афтоподобные язвы слизистой оболочки, затем ее отек без четких границ и глубокие язвы различной формы; типичны линейные язвы поперечные и продольные, дающие характерный эффект «булыжной мостовой». Ректоскопия — неправильной формы сужение просвета прямой кишки, островковые изменения слизистой оболочки, чередующиеся со здоровыми участками, язвы; в ≈50 % случаев с вовлечением толстого кишечника слизистая оболочка прямой кишки имеет нормальный вид, но при гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки прямой кишки можно обнаружить гранулемы или наличие гранулематозной реакции в подслизистом слое. Колоноскопия — позволяет оценить характер и степень воспаления в толстой кишке и в конечном отделе подвздошной кишки (показан забор большого количества биоптатов). Капсульная эндоскопия — при подозрении воспалительных изменений в тонком кишечнике, недоступном для обычных эндоскопических и радиологических обследований. Энтероскопия — в отдельных случаях она позволяет получить биоптаты из тонкой кишки, увеличивать стеноз, удалить задержанную эндоскопическую капсулу и остановить кровотечение.

4. Гистологическое исследование: нет патогномоничных гистологических признаков; в 60 % случаев в стенке кишки неказеозные гранулемы с эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и лимфоцитов.

5. Микробиологические исследования: у пациентов с впервые диагностированной активной БК (либо с обострением) необходимо выполнить микробиологические исследования кала (в том числе учесть вероятность инфицирования C. difficile ).

Диагноз базируется на эндоскопическом, радиологическом и гистологическом подтверждении сегментарных воспалительных измененийв пищеварительном тракте, часто имеющих гранулематозный тип воспаления. Не существует точных диагностических критериев, в частности, позволяющих всегда отличить БК толстого кишечника от язвенного колита; у ≈10 % больных диагностируют неопределенный тип колита.

1) туберкулез кишечника — трудно отличить, похожая гистологическая картина (гранулематозное воспаление) и аналогичное расположение в илеоцекальной области; решающими являются микробиологические исследования и наличие казеозного некроза;

2) острый илеит — внезапное начало с симптомами, симулирующими аппендицит, обычно диагностируется во время лапаротомии; может быть вызван паразитами или палочками типа Yersinia .

2) ишемический колит — пожилой возраст больных, в начале заболевания кишечное кровотечение, быстрое течение, характерная локализация изменений в области селезеночного угла;

3) рак толстой кишки — может напоминать БК, если вызывает сужение кишки на длинном участке; в основном пожилые больные, без локальных и общих признаков воспаления и типичных для БК изменений слизистой оболочки на участке сужения;

4) синдром раздраженного кишечника.

1. Прекращение курения табака — очень важно для предупреждения рецидивов у курящих больных.

2. Избегание других факторов, вызывающих обострения — инфекций, НПВП, стресса.

3. Коррекция дефицитных состояний : лечение обезвоживания, коррекция электролитных нарушений, гипоальбуминемии и анемии; при форме с вовлечением в процесс подвздошной кишки или после её удаления — дефицита витамина В 12 .

Используется в качестве дополнительного лечения в активной фазе заболевания . У взрослых, диетическое лечение (элементная и полимерная диета) является менее эффективным, чем лечение кортикостероидами при индукции ремиссии и для этой цели може быть использовано только при отсутствии согласия пациента на фармакотерапию. Дополнительное либо полное парентеральное питание имеет значение при БК с фистулой, при синдроме короткой кишки и лечении недостаточности питания.

Специфическое фармакологическое лечение

1. Противовоспалительные препараты

1) ГКС — преднизолон п/о 40–60 мг/сут или метилпреднизолон 32–48 мг; при локализации процесса в илеоцекальной области — будесонид п/о 9 мг/сут. При высокой активности болезни в/в гидрокортизон 300 мг/сут, преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг/сут. После купирования острой фазы заболевания дозу ГКС необходимо постепенно уменьшать в течение 2–3 мес., до полной отмены (не всегда возможно).

2) аминосалицилаты — сульфасалазин п/о 4 г/сут, месалазин ≥ 2 г/сут (препараты →разд. 4.19) — эффективность месалазина при БК ограничена.

2. Иммуносупрессивные препараты: применяются в случае неэффективности или непереносимости ГКС препаратов и для терапии, поддерживающей ремиссию (препараты →разд. 4.19)

1) азатиоприн 1,5–2,5 мг/кг/сут, меркаптопурин 0,75–1,5 мг/кг/сут;

2) метотрексат 25 мг/нед п/к или в/м; для поддерживающей терапии 15 мг/нед п/к или в/м.

3. Биологические препараты: инфликсимаб : для индукции → 2 часовая в/в инфузия 5 мг/кг троекратно по схеме 0, 2 и 6 нед.; поддерживающая терапия → инфузия каждые 8 нед. Адалимумаб для индукции 80–160 мг п/к и через 2 нед. 40–80 мг; поддерживающая терапия 40 мг каждые 2 нед. Ведолизумаб — 300 мг в/в инфузия в течение ≈30 минут в 0, 2 и 6 неделе, затем через каждые 8 нед.

4. Антибиотики: в случае изменений в перианальной области → метронидазол, ципрофлоксацин; при БК умеренной активности возможно рифаксимин.

1. Анальгетики: постоянная боль → метамизол или опиоиды с небольшим влиянием на моторику, напр. трамадол; колики → антихолинергические препараты.

2. Антидиарейные препараты: дифеноксилат с атропином 2,5–5 мг (1–2 табл.) 2–3 × в день или лоперамид 2–6 мг в случае необходимости; при поносе после резекции подвздошной кишки, в связи с нарушением абсорбции желчных кислот → холестирамин, 4 г (1 чайная ложка) во время еды.

Лечение в зависимости от локализации и активности заболевания

1) низкая — напр., больной может ходить, принимать пищу и пить, с потерей умеренная — напр., периодическая рвота или потеря массы тела >10 %; лечение легкой формы заболевания неэффективно или при пальпации брюшной полости наблюдается чувствительное напряжение мышц; без явной непроходимости; концентрация СРБ выше верхней границы нормы;

3) высокая — напр., истощение (ИМТ 2 ), непроходимость или абсцесс; симптомы сохраняются несмотря на интенсивное лечение; концентрация СРБ повышена.

Болезнь Крона илеоцекальной локализации

1. Лёгкая атака: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. Если симптомы слабо выражены, можно не применять фармакологическое лечение.

2. Болезнь умеренной активности: необходимо применить будесонид 9 мг/сут. или преднизон/преднизолон 1 мг/кг (>90 % ремиссия после 7 нед. лечения, но больше побочных эффектов по сравнению с будесонидом). У стероидрезистентных, стероидзависимых или больных непереносящих ГКС, можно рассмотреть назначение биологического препарата.

3. Тяжёлая атака: необходимо применить системные ГКС изначально в/в: при первой атаке — преднизолон 60 мг/сут или метилпреднизолон 48 мг/сут в/в (в течение 7–10 дней с последующимпереходом на пероральный прием ГКС) в комбинациис иммуносупрессорами; в случае рецидива — биологический препарат в виде монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или меркаптопурином. В случае неэффективности → необходимо рассмотреть хирургическое лечение.

Болезнь Крона толстой кишки

1. При среднетяжелой или тяжелой атаке — системные ГКС (сульфасалазин не рекомендуется).

2. Рецидив (среднетяжелая или тяжелая атака) — биологическая терапия.

3. До назначения биологической терапии или иммуносупрессивного лечения рассмотрите возможность хирургического лечения.

Обширная болезнь тонкой кишки (>100 см)

Если активность болезни умеренная или высокая → необходимо применить преднизолон 60 мг/сут вместе с азатиоприном или меркаптопурином , а в случае их непереносимости или стероидрезистентности – с метотрексатом . Необходимо применить лечебное питание . В случае неэффективности → необходимо рассмотреть биологические препараты или хирургическое лечение .

Болезнь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо применить ингибитор протонного насоса , при необходимости в комбинации с преднизолоном . В случае неэффективности → рассмотреть возможность применения биологических препаратов .

Перианальные поражения при болезни Крона (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы)

1. Перианальные свищи простые: бессимптомные → без вмешательства; если вызывают жалобы → дренаж без рассечения или рассечение свища (фистулотомия), дополнительно метронидазол 750–1500 мг/сут. или ципрофлоксацин 1000 мг/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 4-8 нед. или до появления побочных эффектов).

2. Комбинированные перианальные свищи: лечение первого выбора → антибиотики либо азатиоприн или меркаптопурин вместе с хирургическим лечением; в случае перианального абсцесса → дренаж. Лечение второй линии → биологические препараты.

3. Кишечно-влагалищные свищи: низко расположенный и бессимптомный может не нуждаться в хирургическом вмешательстве; если симптоматический, обычно необходима операция. Симптоматичные прямокишечно-влагалищные свищи не поддаются консервативному лечению → хирургическое лечение. Свищи, выходящие из тонкой или сигмовидной кишки → резекция патологически измененного участка кишки.

4. Кишечно -пузырные свищи → хирургическое лечение. У больных с высоким риском (после многочисленных операций или с очень коротким кишечником) вначале консервативное лечение (антибиотики, иммунодепрессанты и биологические препараты).

5. Кишечно-кожные свищи: возникшие после оперативных вмешательств → сначала консервативное лечение (в том числе лечебное питание), операция после восстановления нормального состояния питания. Первичные свищи → оперативное лечение (иссечение участка кишки) или консервативное лечение.

Поддерживающая терапия (поддержание ремиссии)

1. Не рекомендуется применение производных 5-AСК или ГКС для поддерживающей терапии. У некоторых больных, можно полностью отказаться от поддерживающей терапии.

2. Если ремиссия достигнута за счет применения ГКС, для поддерживающей терапии необходимо применить азатиоприн, меркаптопурин, или метотрексат.

3. При обширной форме болезни необходимо применить азатиоприн.

4. У стероид-зависимых больных необходимо применить азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат в виде монотерапии либо в сочетании с инфликсимабом или адалимумабом.

5. В случае рецидива во время поддерживающей терапии азатиоприном либо меркаптопурином сначала нужно убедиться, что больной добросовестно принимает лекарство, а затем рассмотреть замену на метотрексат либо на биологический препарат.

6. Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба или адалимумаба, необходимо рассмотреть возможность применения этих препаратов в качестве поддерживающей терапии. Также нужно рассмотреть возможность применения азатиоприна в качестве монотерапии, если больной не получал его раньше.

7. Отмену азатиоприна возможно рассматривать после 4-летней полной ремиссии. Лечение аналогами пурина может увеличить риск развития лимфомы, рака кожи и дисплазии шейки матки. Недостаточно данных для определения продолжительности поддерживающей терапии метотрексатом или биологическим препаратом.

8. В зависимости от частоты, обширности и тяжести рецидивов, а также побочных явлений и интенсивности поддерживающей терапии следует рассматривать возможность хирургического лечения.

9. После резекции тонкой кишки применяют лечение, предотвращающее рецидивы — наиболее эффективны азатиоприн, 6-меркаптопурин и препараты анти-ФНО.

10. При поддерживающей терапии перианальных свищей необходимо применять в течение ≥1 года азатиоприн/6-меркаптопурин или биологический препарат.

1) неотложно (экстренная операция) — полная непроходимость вследствие сужения тонкой кишки, массивное кровотечение, перфорация с разлитым перитонитом;

2) срочно — отсутствие четкого улучшения в течение 7–10 дней интенсивного консервативного лечения, тяжелого обострения распространенного поражения толстой кишки;

3) избирательно (наиболее часто) — внешние и внутренние свищи, внутрибрюшные инфекционные осложнения, обширные перианальные поражения, обнаружение либо подозрение рака, хроническая инвалидность вследствие постоянных неприятных симптомов, которые удерживаются, несмотря на надлежащее консервативное лечения, задержка физического развития с замедлением роста у детей.

1) болезнь Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны → щадящая резекция или интраоперационное расширение стриктур тонкой кишки (стриктуропластика). Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илео-асцендоанастомоза.

2) болезнь Крона правой или левой половины толстой кишки → гемиколэктомия. При ограниченном поражении (менее трети толстой кишки) колэктомия не требуется, можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей.

3) более обширные поражения толстой кишки → колэктомия с илеоректальным анастомозом или колопроктэктомия с образованием постоянной илеостомы.

Внешние свищи (перианальные, кишечно-кожные) и внутренние (между тонкой кишкой и слепой кишкой, иной петлёй тонкой кишки, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем и влагалищем), межпетлевые абсцессы и значительное сужение просвета кишки с симптомами неполной непроходимости, редко острая непроходимость кишечника, массивное кровотечение, свободная перфорация с разлитым перитонитом. Повышенный риск развития колоректального рака (ниже, чем при язвенном колите).

Такие же, как и при язвенном колите →разд. 4.19. Кроме того, часто: камни в желчном пузыре (30 % больных с поражением подвздошной кишки), пальцы в виде барабанных палочек (40–60 % больных с тяжелыми обострениями болезни) и мочекаменная болезнь (10 %).

источник

В приемное отделение обратилась девушка 21 года с жалобами на боли в животе, учащенную дефекацию (в среднем 5 раз в день) и боли в суставах рук и ног. Каловые массы без примеси крови, имеют слизистую консистенцию. Со слов пациентки, полгода назад похожие симптомы уже проявлялись. Девушка жалуется на выраженное снижение физической выносливости и на частое состояние усталости, снижение веса (на 3 кг за период болезни, тенденция к снижению веса была зафиксирована еще до заболевания). Все описанные симптомы сохранялись у пациентки в течение 2-х недель, но из-за туристической поездки за границу, она не смогла обратиться к врачу раньше. Из медикаментов в настоящее время пациентка принимает препарат азатиоприн (мощный иммунодепрессант). Интоксикация никотина приблизительно 3 пачки/год, алкоголь употребляет очень редко. В 14-летнем возрасте пациентке была проведена аппендэктомия (удаление аппендикса).

Был проведен очный осмотр пациентки врачом:

Пациентка находится в сниженном общем состоянии, кахесия (крайнее истощение организма:171 см, 47 кг, ИМТ 16,1 кг/м²).

Кожа: очень бледная и сухая.

Голова: слизистая полости рта сухая.

Лимфатические узлы: без особенностей.

Сердце: тоны ритмичные, чистые, тахикардия (ЧСС 105/мин), патологических шумов нет.

Легкие: звучный перкуторный звук, везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют.

Живот: мягкий, боль при надавливании в правой половине нижней части живота.

Рубец после аппендектомии без признаков воспаления.

Ректально: перианальная фистула, пальпация не возможна из-за боли.

Конечности: отек, покраснение и повышение температуры всех суставов пальцев рук и ног с обеих сторон. Периферические отеки отсутствуют.

Ориентировочный неврологический осмотр без особенностей.

Анамнестические данные и результаты клинического осмотра позволяют диагностировать, что у пациентки хроническое воспалительное заболевании кишечника (ХВЗК), итоговый врачебный диагноз – обострение болезни Крона.

В пользу этой версии говорят учащенные акты дефекации без примеси крови в каловых массах, боли в правом нижнем отделе живота, перианальный свищ, поражение суставов, а также снижение физической выносливости и дефицит веса (ИМТ 16,1 кг/м²). Без внимания не остается факт приема пациенткой препарата азатиоприна (во врачебной практике известно, что этот иммуносупрессивный препарат часто назначается при болезни Крона для поддержания ремиссии).

Лечение болезни Крона проводится в зависимости от активности воспаления, типа поражения, внекишечных проявлений и течения заболевания. Целью терапии является улучшение качества жизни с уменьшением выраженности клинических проявлений с сохранением естественной функции кишечника, т.к. не существует ни медикаментозного, ни хирургического способа радикального излечения.

Следующие дифференциальные диагнозы должны приниматься во внимание:

язвенный колит: при данном заболевании свищи нетипичны, поносы чаще с примесью крови в каловых массах

инфекционные энтероколиты: жалобы со стороны суставов в этом случае могут соответствовать постэнтеритическому реактивному артриту

карцинома толстого кишечника: чаще всего встречается у пожилых пациентов, нерегулярность стула и примешивание крови к каловым массам;

аппендицит: может быть спутан с болезнью Крона из-за боли при надавливании в правом нижнем отделе живота. В данном случае аппендектомия уже была проведена, поэтому это заболевание исключается;

болезнь Уиппла: артрит может иметь место в качестве экстракишечного симптома, очень редкое заболевания, мужчины поражаются чаще.

В противоположность язвенному колиту, болезнь Крона не может быть вылечена хирургическим путем.

Так же как и язвенный колит, болезнь Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника. Точный патогенез до настоящего времени неясен. Клинические проявления вариативны и чаще всего выражены болями в животе, поносами или жалобами, вызванными осложнениями (например, свищи или абсцессы). Кроме этого возможны внекишечные проявления (например, артриты). Наиболее важными диагностическими мероприятиями являются: илеоколоноскопия (эндоскопическое обследование нижних отделов пищеварительного тракта, а именно толстой кишки и терминального отдела тонкой кишки) с забором биопсии, расширенное обследование тонкого кишечника с помощью УЗИ и МР-энтерографии. В зависимости от активности воспаления и типа поражения проводится иммуносупрессивная терапия. Заболевание неизлечимо, течение во многих случаях приступообразное.

источник

Распространенные заболевания живота и органов пищеварения.

Аппендикс — короткая, червеобразная, слепо заканчивающаяся трубка, расположенная недалеко от того места, где тонкая кишка переходит в толстую,— в нижней правой области живота. К счастью, аппендикс не выполняет у взрослого и здорового человека никакой полезной функции, поэтому «заболевший» аппендикс требует хирургического удаления.

Воспаление аппендицита развивается чаще всего от закупорки его просвета глистами или куском кала, что затрудняет отток содержимого из него в кишечник.

Классические симптомы аппендицита — боль или болезненность в правой нижней половине живота, тошнота, рвота и невысокая температура. У детей, напротив, температура может быть довольно высокой. Боль при аппендиците постоянная и усиливается при движении.

Если операция удаления аппендикса проведена в ранние сроки заболевания, то это, как правило, очень простая процедура. Если же аппендикс разрывается, что бывает в запущенных случаях, то инфекция может распространиться по брюшной полости и вызвать развитие перитонита — состояния, угрожающего жизни.

Эту болезнь иногда называют терминальным илеитом. Болезнь Крона — воспаление, поражающее любой участок кишечного тракта, хотя чаще всего заболевание повреждает подвздошную кишку — конечный отдел тонкого кишечника.

Некоторые симптомы и осложнения болезни Крона подобны проявлениям язвенного колита. Иногда эти два заболевания объединяют под названием воспалительная болезнь кишечника.

Болезнь Крона может развиваться постепенно, но иногда поражает больного внезапно. Появляются понос, боль в животе, температура, снижение аппетита, потеря веса тела и задержка роста. Более половины больных страдают от поносов и болей в животе. Иногда появляется кровотечение из заднего прохода. У некоторых больных бывают почечные осложнения, камни в желчевыводящих путях, артриты и особая форма артрита — анкилозирующий спондилит.

Причина болезни Крона неизвестна. Диагноз ставится на основании рентгеновского исследования кишечного тракта и колоноскопии.

Лечение: диета, терапия гормонами коры надпочечников (стероидными гормонами) и антибиотиками. Для восполнения потерь питательных веществ иногда рекомендуют дополнительное введение витамина С и солей цинка. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое лечение — удаление пораженного участка кишки.

Одно из самых частых заболеваний желудка — острый гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка). Причина — прием алкоголя, пищевое отравление или бактериальная инфекция. Иногда гастрит может быть обусловлен приемом определенных лекарств — аспирина и других противовоспалительных препаратов.

Некоторые люди страдают хроническим гастритом.

У многих больных гастрит протекает бессимптомно, но чаще бывают боли в животе, болезненность, потеря аппетита, тошнота и рвота.

Обычный способ лечения гастрита — однодневное голодание. Рекомендуется частое питье малыми порциями для предупреждения обезвоживания. Через 24 часа можно начинать есть мягкую щадящую пищу малыми порциями. Врач может назначить вам антацидные препараты или, если у вас тяжелая рвота, инъекции противорвотных лекарств.

Некоторые люди страдают хроническим гастритом. Хотя чаще всего это болезнь пожилых людей, но бывает, что хронический гастрит связан с другими нарушениями, такими, как дефицит витамина В12 или хроническая язва желудка.

Некоторые случаи хронического гастрита вызываются бактериями, которые проникают в слизистую оболочку желудка и надолго там обосновываются. Есть очень простой способ избавиться от них. В аптеке без рецепта продается наш старый друг — висмута субсалицилат (пептобисмол). Его надо принимать по две столовые ложки четыре раза в день в течение от 2 до 3 недель, и вы навсегда погрузите в небытие этих маленьких паразитов, утверждают исследователи из Бэйлорского медицинского колледжа. Но поскольку пептобисмол — соединение, родственное аспирину, а он вызывает иногда желудочные кровотечения, то перед приемом пептобисмола покажитесь врачу, чтобы квалифицированно проверить состояние вашего желудка.

источник

Данная патология – воспаление желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет хронический характер. Поражать недуг может любой участок, начиная полостью рта и закачивая анальным отверстием. Отличается болезнь Крона от язвенного колита тем, что в воспалительный процесс вовлечены все слои стенки кишки. По МКБ10 имеет код К90.

Если говорить кратко, что такое болезнь Крона – это хроническое воспаление кишечника. Пока что нет точного ответа, что вызывает развитие заболевания. В некоторых случаях острая болезнь Крона может ошибочно приниматься за воспаление аппендицита или язвенный колит. Выделяют следующие возможные причины развития патологии:

Инфекция. Конкретный возбудитель не выявлен, но этот вариант подтверждается фактом, что при введении лабораторным животным промывных вод кишечника происходит развитие заболевания, как у человека. К тому же эффективным лечением становится прием антибиотиков, которые направлены на подавление инфекционных возбудителей. Предположительными «виновниками» считают кореподобный вирус, бактерию псевдотуберкулеза.
Генетическая предрасположенность. Статистика указывает на взаимосвязь появления болезни Крона у кровных родственников. Это подтолкнуло исследователей к изучению ДНК носителей заболевания. Результаты показали мутации генома, имеющего определенный повтор аминокислот, который может быть передан по наследству.
Факторы иммунитета. Врачами были найдены признаки нарушения работы иммунной системы у пациентов с болезнью Крона. Она может характеризоваться как аутоиммунное заболевание (иммунитет распознает свои клетки в качестве чужеродных и атакует их).
Окружающая среда. Некоторые факторы способны провоцировать данное заболевание. Табачный дым, структурные элементы пищи, вредные вещества могут провоцировать аутоиммунный процесс, нарушать структуру кишечника.

Каждая из теорий имеет под собой логичное обоснование, но ни одна не была доказана тестами. Вероятность диагностировать болезнь Крона велика, если:

обнаружены значительные изменения гормонального фона;
патология диагностирована у кровного родственника;
человек живет или проживал в странах Ближнего Востока;
пациент курит;
увеличились физические или эмоциональные нагрузки;
ранее была перенесена коревая, псевдотуберкулезная инфекция.

Заболевание Крона по характеру симптомов в медицине разделяют на острое, подострое, хроническое. Каждый из видов имеет неспецифические проявления, но они помогают установить стадию развития патологии. Признаки болезни Крона по формам:

Острая. Болезнь имеет яркое начало: диарея (понос), растет температура тела, в нижнем правом сегменте живота появляется боль. Эти симптомы часто неверно принимаются за воспаление аппендицита, апоплексии яичника, что приводит к операции. Ошибку диагностики обнаруживают во время оперирования.
Подострая. Развивается истощение больного (снижается быстро вес), присутствует невыраженная диарея, схваткообразные боли любой локализации.

Чаще остальных встречается хроническая форма. Развитие симптомов происходит постепенно, медленно, что удерживает человека от обращения в клинику. Признаки данной формы следующие:

несколько раза за день понос (не обязательно каждый день), при обострении состояния частота увеличивается до 6 раз;
вздутие живота;
в кале может присутствовать кровь;
в разных отделах живота схваткообразные боли, которые усиливаются после еды, становятся слабее после испражнения;
усталость, слабость;
пропадает аппетит;
температура поднимается до 38 градусов по Цельсию, при гнойных осложнениях этот показатель может быть выше;
вокруг ануса могут образовываться мацерации кожи, развиваются трещины;
постепенно теряется вес из-за плохого усвоения пищи в кишечном отделе.

Воспалительные заболевания кишечника порой имеет внекишечные проявления. Патологию характеризуют следующие симптомы этого вида:

боль в глазах, области крестца, правом подреберье;
снижение остроты зрения;
пожелтение кожных покровов, склер;
рост температуры, рвота;
уменьшение подвижности, боль в крупных суставах;
язвы в полости рта;
узловатая эритема – на коже проявляется сыпь (гнойнички) или красные болезненные узелки, которые становятся затем фиолетовыми, потом бурыми и желтыми.

Течение болезни Крона имеет разный патогенез. По клинической классификации выделяют несколько стадий этого заболевания. Своевременное обнаружение, точная диагностика повышают шансы вылечить болезнь, избежать неприятных последствий. Выделяют следующие 4 стадии патологии:

Острый энтерит, который напоминает аппендицит в острой форме в терминальном отделе подвздошной кишки.
Хронический энтерит, приступы коликообразной боли, в стуле появляется кровь, слизь, что схоже с неспецифическим язвенным колитом.
Стенозирующий илеит. Сопровождается частичной/полной непроходимостью кишечника.
Илеиты, которые протекают с образованием внутренних, наружных свищей.

Из-за отсутствия точных данных касательно возбудителя заболевания проводить специальные тесты возможности нет. При подозрении на заболевание Крона в лабораторных анализах могут быть выявлены следующие отклонения:

анемия;
снижение уровня общего белка;
анализ крови при болезни Крона покажет присутствие белка кальпротектина, который указывает на опухолевые, воспалительные патологии кишечника;
воспаление (увеличение числа лейкоцитов при снижении количества лимфоцитов).

При выявлении данных отклонений могут быть назначены инструментальные исследования, которые помогут подтвердить заболевание. Болезнь Крона может быть обнаружена при помощи:

Колоноскопии. Исследование толстой кишки при помощи инструмента, который напоминает зонд. Камера, встроенная в трубку, передает изображение на экран, что помогает выявить патологию на поверхности слизистой оболочки и стенках кишечника. Рассматриваемый участок характеризуется язвенными дефектами, можно взять биопсию для изучения.
Гастродуоденоскопии. Метод исследования очень похож на описанный выше, но используется прибор для осмотра желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки.
Эндокапсульной колоноскопии. Человек глотает небольшую пилюлю с камерой, которая проходит через весь кишечник, делает снимки, которые потом изучают врачи. Плюс методики в том, что можно осмотреть отдел тонкого кишечника и весь пищеварительный тракт.
Компьютерной томографии. Помогает найти осложнения (инфильтрат, абсцесс).
Исследования кишечника контрастом. Человек пьет барий, который под действие рентгеновских лучей «подсвечивает» трещины на слизистой кишечника, сужения прохода.
УЗИ. Используется для выявления перитонита (жидкости в брюшной полости), это характерное осложнение болезни Крона.
МРТ с контрастом. В роли последнего выступает обычная вода, которую ввели в кишечник. Исследование помогает определить степень поражения, диагностировать свищевые ходы, увеличение лимфоузлов.
Электрогастроэнтерографии. Помогает исследовать моторную функцию кишечника.

На ранних стадиях вылечить заболевание можно, но при переходе в хроническое состояние придется соблюдать диету, принимать медикаменты постоянно. Есть три метода, как лечить болезнь Крона, которые используются одновременно, чтобы добиться максимальной эффективности. Терапия во время беременности осложнена. Вылечить патологию помогут такие этапы:

терапия заболевания медикаментозными средствами;
симптоматическое лечение осложнений, что часто приводит к хирургическому вмешательству;
соблюдение диеты.

Основное направление терапии заключается в приеме медикаментов. Лекарства от болезни Крона подбираются так, чтобы эффективно воздействовать на всех возможных возбудителей патологии. Это связано с невыясненной причиной появления заболевания. Используются следующие группы лекарств:

Антибиотики (Метронидазол, Ципрофлоксацин).
Витамин D.
Производные аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин).
Иммуносупрессоры (Метилпреднизолон, Азатиоприн, Преднизолон, Метотрексат).
Антитела к фактору некроза опухолей (Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб).
Противодиарейные медикаменты (Имодиум, Лоперамид). Назначают при условии отсутствия в кале крови и негативного результата бактериологического исследования.
Пробиотики (Линекс, Бифиформ, Бифидум-бактерин).

Хирургическое лечение болезни Крона, как правило, применяется, если изменение образа жизни, диета и медикаментозная терапия не помогли. Больше 50% всех больных этим заболеванием переносят минимум 1 операцию по удалению части кишечника. Даже при таком агрессивном решении проблемы возможен риск рецидива болезни. По этой причине медики рекомендуют при возможности откладывать хирургическое вмешательство максимально долго. Это поможет сократить количество операций.

Лечить данное заболевание только народными способами нельзя. Их применяют в качестве параллельной помощи основному курсу лечения. Травы при болезни Крона помогают облегчить состояние больного, уменьшить боль, снять симптомы, которые проявляются периодически. Можно применять такие варианты народного лечения:

Сделайте сбор трав из тысячелистника, шалфея, ромашки (каждой травы по 5 г). Заварите его в стакане кипятка, поставьте на огонь и кипятите еще 5 минут. Затем 2 часа дайте средству настояться. Охладите и процедите настойку. Принимайте по 2 ст. л. каждые 2 часа.
Заварите в литре кипятка 20 грамм цветков ромашки. Настаивать следует 1 час. Не дожидаясь охлаждения, залейте средство в термос. Пейте лекарство теплым каждые 4 часа по 200 г.

Диетотерапия – важный этап лечения заболевание. Правильно составленное меню поможет человеку снизить болевые ощущения, упростить работу кишечнику. Питание при болезни Крона не должно включать острых блюд, грубой, слишком холодной или горячей еды. При составлении рациона придерживайтесь следующих рекомендаций:

источник

Прошел лечение от обострения язвенной болезни желудка весной 2013 года в GMS Clinic. Все четко и профессионально, новых обострений.

Симптомы болезни Крона и неспецифического язвенного колита очень схожи, поэтому их дифференциальная диагностика друг от друга достаточно затруднена.

Как правило, больные жалуются на боль в животе, диарею, повышение температуры, снижение аппетита и потерю веса, ухудшение общего самочувствия, чувство усталости. В ряде случаев отмечаются также жалобы на приступы тошноты, на рвоту, а также на боли в суставах.

В то же время и неспецифический язвенный колит, и болезнь Крона имеют симптомы, схожие с симптомами других заболеваний кишечного тракта, инфекционной (сальмонеллёз, псевдотуберкулёз, амёбиаз, гонорейный и хламидийный проктит и другие) или неинфекционной (аппендицит, рак толстой кишки, ангиит и другие) природы, лечение которых должно проводиться совсем иначе.

Вот почему правильная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеет исключительно важное значение для успешного лечения этих заболеваний.

Как правило, врач-проктолог назначает анализ крови (клинический и биохимический), а также направляет сделать иммунограмму. Также назначается анализ кала – помимо исследования на содержание в кале крови и слизи, выполняется оценка содержания в кале кальпротектина, который, по современным представлениям, является достоверным маркером воспалительных заболеваний кишечника: и болезни Крона, и неспецифического язвенного колита. На основании результатов этих анализов врач-проктолог проводит дифференциальную диагностику от других заболеваний. Поскольку, как уже было сказано, неспецифический язвенный колит имеет очень похожие на болезнь Крона симптомы, для дифференциальной диагностики этих заболеваний назначают внутреннее исследование кишечника – колоноскопию.

В отличие от ректороманоскопии, при которой врач-проктолог может обследовать только самый нижний отдел толстой кишки на расстоянии до 30…35 сантиметров от ануса, колоноскопия позволяет провести обследование всего толстого кишечника. Ректороманоскопия часто используется при подозрении на рак прямой кишки, который имеет похожие на болезнь Крона симптомы.

Если болезнь Крона протекает без осложнений, таких, как свищи или прободения стенок кишечника, кровотечений и образования непроходимости кишечника, ee лечение выполняется путем назначения различных лекарственных препаратов. Безусловно, при назначении препаратов врач-проктолог руководствуется результатами анализов и своим опытом, что позволяет в большинстве случаев составить благоприятный прогноз на результат лечения, однако необходимо иметь в виду, что болезнь Крона часто дает рецидивы, то есть, лечение не дает пожизненной гарантии выздоровления.

Хирургическое вмешательство выполняется не для лечения самой болезни Крона, а лишь для ликвидации осложнений, перечисленных выше.

При диагнозе «неспецифический язвенный колит» лечение так же, как и при болезни Крона, проводится лекарственными препаратами. Больным показана диета для уменьшения раздражения кишечника. Лечение язвенного колита, чаще всего, проводится амбулаторно.

Оба эти заболевания при отсутствии лечения могут вызывать серьёзные осложнения, такие, как развитие злокачественных опухолей, перитонит, способных привести к гибели больного.

Вряд ли Вам где-нибудь окажут лучшую, чем в GMS Clinic, медицинскую помощь при лечении этих заболеваний. И дело не только в том, что у нас работают опытные врачи-проктологи и гастроэнтерологи, которые, располагая самым современным диагностическим и лабораторным оборудованием, окажут Вам самую эффективную помощь.

Получить подробную информацию об услугах и ценах и записаться на прием Вы можете круглосуточно по телефону +7 495 781 5577, +7 800 302 5577. Информацию о расположении нашей клиники и схему проезда Вы найдете в разделе Контакты.

Размещенная информация не может быть использована посетителями сайта в качестве медицинских рекомендаций. Выбор лекарственных средств и методики лечения должен осуществлять исключительно Ваш лечащий врач.

источник

Болезнь Крона — хроническое трансмуральное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое обычно поражает дистальный отдел подвздошной и толстую кишку, но может развиваться на любом уровне ЖКТ. Симптомы болезни включают диарею и абдоминальную боль. Могут развиваться абсцессы, внутренние и наружные свищи, кишечная непроходимость.

Так как данное заболевание может локализоваться в любых отделах ЖКТ, для дифференциации форм заболевания существует определённая классификация. Так, при илеоколите поражается, главным образом, повздошная и толстая кишка. При желудочно-дуоденальной форме – желудок и 12-перстная кишка. При илеите происходит поражение повздошной кишки. При еюноилеите – повреждаются тонкая и повздошная кишка. При болезни Крона толстой кишки другие отделы желудочно-кишечного тракта не затрагиваются.

Могут появляться экстракишечные симптомы, особенно артрит. Диагноз болезнь Крона устанавливается при колоноскопии и рентгено-контрастными исследованиями с барием. Лечение заключается в применении 5-АСК, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антицитокинов, антибиотиков и часто требуется хирургическое лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

МКБ болезнь Крона определяет как воспаление отделов желудочно-кишечного тракта невыясненного происхождения, которое характеризуется поражением отдельных сегментов, рецидивирующим течением, появлением язвенных образований, которое в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями. Заболевание может поражать тонкую и толстую кишку вместе или по отдельности. На сто тысяч населения частота заболевания составляет примерно двадцать пять случаев. При этом чаще всего встречается смешанная форма заболевания, когда поражаются сразу толстая и тонкая кишка. К факторам риска развития заболевания относят генетическую предрасположенность, хронические патологии кишечника. При макроскопическом исследовании различают изъязвления и гранулематозные разрастания, при микроскопическом – отёчность в повреждённой области и гиперплазию лимфофолликулов подслизистой оболочки. Стадии развития заболевания:

Острая стадия. Характеризуется остро выраженной диареей, истощением, болевым синдромом в правой части живота.
Подострая стадия. Характеризуется увеличением количества язвенных образований, появлением гранулём, развитием стеноза кишки. Болевой синдром при этом имеет схваткообразный характер.
Хроническая стадия. Характеризуется дальнейшим развитием заболевания и возникновением осложнений.

Причины болезни Крона в настоящее время до конца не выяснены. Существуют предположения, что данное заболевание может передаваться по наследству, а также может быть спровоцировано инфекционными патологиями и иммунологическими факторами.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Болезнь Крона начинается с воспаления крипт и абсцедирования, которые прогрессируют с образованием небольших очаговых афтоидных язв. Эти повреждения слизистой оболочки могут переходить в глубокие продольные и поперечные язвы с предшествующим отеком слизистой оболочки, формируя характерные изменения кишки по типу «булыжной мостовой».

Распространение трансмурального воспаления приводит к лимфедеме и утолщению стенки кишки и брыжейки. Жировая ткань брыжейки обычно распространяется на серозную поверхность кишки. Лимфатические узлы брыжейки часто увеличиваются. Обширное воспаление может привести к гипертрофии мышечного слоя, фиброзу и формированию сужения, которое может вызвать кишечную непроходимость. Характерно образование абсцессов и формирование свищей с рядом расположенными структурами, включая другие петли кишечника, мочевой пузырь или т. psoas; они могут даже открываться на переднюю или боковые стенки живота. Независимо от внутриабдоминальной активности процесса образование перианальных свищей и абсцессов происходит в 1/4-1/3 случаев; эти осложнения — зачастую самые неблагоприятные аспекты.

Неказеозные гранулемы могут развиваться в лимфатических узлах, на брюшине, в печени и поражать все слои стенки кишки. Патогномоничным признаком является обнаружение гранулем, однако болезнь Крона у 50% пациентов не характеризуется наличием гранулем. Их присутствие, скорее всего, не связано с клиническим течением.

Пораженный сегмент кишки четко отграничен от нормальной кишки («зона молчания»); отсюда и название — регионарный энтерит. Болезнь Крона приблизительно в 35 % случаев поражает только подвздошная кишка (илеит); в 45 % — в процесс вовлекаются подвздошная и толстая кишка (илеоколит) с преимущественным поражением правого фланга толстой кишки; приблизительно в 20 % случаев поражается только толстая кишка (гранулематозный колит) и в большинстве случаев, в отличие от язвенного колита (ЯК), не всегда поражается прямая кишка. Иногда вся тонкая кишка вовлечена в процесс (еюноилеит). Очень редко поражаются желудок, двенадцатиперстная кишка или пищевод. При отсутствии хирургического вмешательства заболевание обычно не распространяется на области тонкой кишки, которые не были вовлечены в процесс при первичном диагнозе.

Прослеживается повышенный риск развития рака в пораженных участках тонкой кишки. У пациентов с поражением толстой кишки наблюдается долговременный риск развития колоректального рака, аналогично язвенному колиту, с учетом степени и продолжительности заболевания.

Болезнь Крона характеризуется такими начальными симптомами: хроническая диарея с абдоминальной болью, лихорадкой, анорексией и потерей веса. Живот болезненный и при пальпации можно определить объемное образование или напряжение. Значительное ректальное кровотечение нехарактерно, за исключением изолированного поражения толстой кишки, что может наблюдаться и при язвенном колите. У некоторых пациентов развивается картина острого живота, что симулирует острый аппендицит или кишечную непроходимость. Приблизительно у 1/3 пациентов наблюдаются перианальные поражения (особенно трещины), которые являются иногда основными проявлениями или даже причиной жалоб. У детей внекишечные проявления часто преобладают над симптомами со стороны ЖКТ; артрит, лихорадка неясной этиологии, анемия или замедление роста могут быть основными проявлениями заболевания, а боли в животе или диарея могут отсутствовать.

Если болезнь Крона рецидивирует, то и изменяются ее симптомы. Боль является основным симптомом и возникает при обычном рецидиве. У пациентов при выраженном обострении или абсцедировании отмечаются болезненность при пальпации, защитное напряжение, перитонеальные симптомы и признаки общей интоксикации. Участки стенозирования кишки могут вызвать кишечную непроходимость с характерной коликообразной болью, вздутием живота, задержкой стула и рвотой. Спаечный процесс после предыдущих хирургических вмешательств также может вызвать кишечную непроходимость, которая начинается остро, без повышения температуры тела, болей и недомогания, характерных для непроходимости при обострении. Формирование пузырно-кишечного свищевого хода может вызвать появление пузырьков воздуха в моче (пневмоурия). Свободная перфорация в брюшную полость нехарактерна.

Болезнь Крона с хроническим течением вызывает появление различных общих симптомов, включая лихорадку, потерю веса, похудание и внекишечные проявления.

Болезнь Крона согласно Венской классификации разделяется на три основные формы: (1) прежде всего воспалительная, которая после нескольких лет течения заболевания обычно переходит или в (2) стенотическую, или обструктивную, или (3) в первично пенетрирующую, или свищевую. Эти различные клинические формы определяют и различные подходы к лечению. Некоторые генетические исследования предполагают молекулярное обоснование этой классификации.

Болезнь Крона и беременность рассматриваются различными специалистами по-разному. Некоторые из них утверждают, что болезнь Крона не оказывает существенного влияния на ход беременности, родовой процесс и плод, кроме случаев обострения болезни в этот период. Но всё же большая часть специалистов считает, что беременность способна оказывать негативное влияние на развитие болезни, так как увеличенная в размерах матка оказывает давление на кишечные отделы, а также повышается уровень эндогенного кортизола, который после родов стремительно падает. Прогноз заболевания зависит также от того, наступила беременность в период ремиссии или обострения. Если болезнь протекает без осложнений, на течение беременности это обычно не влияет. В тяжёлых же случаях болезнь Крона может спровоцировать риск невынашивания беременности, также может в процессе родов представлять угрозу для жизни плода. Осложнения при родовом процессе возникают чаще всего, если заболевание возникло или обострилось в период беременности. Обострение болезни во время беременности выявить непросто, так как клиническая картина при этом практически не меняется. В случаях кишечной непроходимости, стеноза кишечника, образования свищей негативное влияние на ход беременности возникает даже в период ремиссии заболевания. При стойком ослаблении симптомов заболевания беременность при наличии болезни Крона допустима, в то время как её обострение является противопоказанием для зачатия.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

источник