Аппендицит с перфорацией тонкой кишки

Перфоративный аппендицит — патологический воспалительный процесс в червеобразном отростке, осложнившийся прорывом стенки органа. Характеризуется некрозом и истончением слоев аппендикса. Требует срочного хирургического вмешательства, так как опасен летальным исходом.

Патология является крайней стадией острого аппендицита, который не смогли вовремя диагностировать и пролечить. Особенность заключается в расплавлении стенки органа гнойно-некротическими массами и их выходе в брюшную полость. Вследствие этого воспалительный процесс переходит на другие органы и приобретает генерализованную форму.

Причинами некротического процесса могут стать:

Атеросклеротическое поражение сосудов червеобразного отростка, закрытие просвета артерий тромбами, врожденные аномалии развития аппендикулярных артерий, вследствие чего нарушается трофика тканей, доставка необходимого количества кислорода к клеткам и прекращение метаболических процессов, направленных на образование энергии.
Закупорка просвета органа опухолью, каловыми массами, что повышает давление в полости, нарушает кровообращение и создает оптимальные условия для развития условно-патогенной микрофлоры. Она внедряется в слизистую оболочку, в подслизистый слой и активно размножается, выбрасывая в окружающую среду вещества, раздражающие стенку. Развивается воспаление, гибнет здоровая ткань.
Проникновение специфических возбудителей таких заболеваний, как дизентерия, холера, брюшной тиф.

Из предрасполагающих факторов наибольшее значение имеют:

возраст: более подвержены заболеванию пожилые люди;
иммунный статус — его нарушение приводит к усугублению процесса;
неправильное питание;
сопутствующие заболевания нервной и эндокринной системы;
несвоевременное лечение заболеваний, вызванных микроорганизмами.

Главным симптомом перфоративного аппендицита ставится сильная интоксикация организма, сопровождающаяся:

тошнотой и неукротимой рвотой, не дающей облегчения;
температурой до 39-40гр.С;
сильным потоотделением;
сухостью во рту.

Пациент жалуется на озноб, недомогание, головные боли, слабость и полное отсутствие аппетита. Повышаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений (до 100-120 ударов в минуту).

Боль поначалу острая, кинжальная, нелокализованная, то есть в процесс вовлекается практически весь живот. Далее она затихает, начинается фаза «мнимого благополучия», связанная с отмиранием нервных окончаний. При дальнейшем бездействии болевой синдром возвращается вновь.

Дополнительными симптомами являются вздутие живота, жидкий стул или его полное отсутствие.

При отказе от хирургического вмешательства появляются такие последствия, как:

вытекание гнойно-некротических масс в брюшную полость, воспаление и расплавление стенок соседних органов, перитонит;
самоампутация червеобразного отростка;
множественные скопления гноя — абсцессы;
синдром системной воспалительной реакции, проникновение гноеродных микробов в ток крови (сепсис и пилефлебит).

Врач обязан внимательно выслушать жалобы пациента и провести общий осмотр. Внешне цвет кожи больного меняется на бледно-серый или землистый оттенок. Выявляются специфические симптомы (симптом Щеткина, Ситковского, Воскресенского, Затлера). Отмечается напряженность мышц живота, болезненность прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании. У женщин важна консультация гинеколога.

В лабораторных анализах крови резко повышено число лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, увеличение С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что говорит о воспалительной реакции.

Из инструментальных методов диагностики наиболее предпочтительно проведение рентгенографии и ультразвукового исследования брюшной полости, применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При данной форме аппендицита прибегают к диагностической лапароскопии.

Первая помощь заключается в обеспечении полного покоя больному, он должен лежать и практически не двигаться, чтобы избежать дальнейшего распространения воспаления. Нельзя давать анальгезирующие (болеутоляющие) средства, так как это смажет клиническую картину и приведет врача в заблуждение при постановке диагноза.

Нельзя прикладывать грелки, ускоряющие процесс образования гноя, лучше приложить пакет со льдом для улучшения состояния человека. Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь для дальнейшей госпитализации.

Лечение включает в себя два этапа — операцию и консервативную терапию. При хирургическом вмешательстве удаляется червеобразный отросток, проводится ревизия брюшной полости с целью нахождения абсцессов. Органы обрабатываются антисептическим раствором.

В послеоперационный период пациенту назначаются антибиотики широкого спектра действия или синтетические антибактериальные средства (сульфаниламиды, фторхинолоны, пенициллины, макролиды и цефалоспорины). Желательно комбинировать два препарата разных групп между собой.

Симптоматическая терапия включает прием анальгетиков, противовоспалительных препаратов, комплексов витаминов для поднятия собственного иммунного статуса. Для восстановления обменных процессов внутривенно капельно вводятся растворы глюкозы, солей кальция, магния, натрия и калия.

Рекомендована щадящая диета (стол No1, 2), которой придерживаются достаточно длительное время. Нельзя употреблять жирную, копченую, соленую, жаренную, острую пищу. Исключаются из рациона газированные и алкогольные напитки, черный чай и кофе.

Специфической профилактики перфоративного аппендицита нет.

Из общих рекомендаций важно придерживаться правильного питания и вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться к специалисту и лечить воспалительные патологии, соблюдать правила личной гигиены.

Исходы заболевания варьируются от полного выздоровления до летального исхода в зависимости от наличия осложнений и сроков постановки диагноза и оказания медицинской помощи.

Соколова Ангелина Евгеньевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

источник

Осложнения возникают у 3 % пациентов при остром аппендиците без перфорации и у 47 % пациентов с перфорацией. Смерть обычно наступает при тяжелом, неконтролируемом перитоните, интраабдоминальных абсцессах и сепсисе. Интраабдоминальные абсцессы возникают при перитонеальном заражении вседствие гангренозного или перфоративного аппендицита. Но с применением мощных антибиотиков их частота значительно снизилась.

Наиболее частые места локализации абсцессов: аппендикулярная ямка, карман Дугласа, подпеченочное пространство и между петлями кишечника. Последние обычно множественные. Кишечная непроходимость вначале паралитическая, но иногда прогрессирующая к механической кишечной непроходимости, которая может произойти при медленном разрешении перитонита с многокамерными абсцессами и обильным формированием спаек, аппендикулярном инфильтрате.

У хирургов есть 2 вопроса: есть ли аппендицит? и если есть, то есть ли перфорация? Это очень важно, так как лечение неосложненного и осложненного аппендицита отличается.

Если перфорация произошла, то формируется периаппендикулярная флегмона или абсцесс в том случае, если слепая кишка, петли тонкого кишечника и сальник способны оградить воспаление. При свободной перфорации в брюшную полость развивается перитонит.

Аппендикулярные флегмоны и маленькие абсцессы (до 3 см) можно лечить консервативно с применением внутривенных антибиотиков, при хорошо локализованных абсцессах с успехом применяется чрезкожное дренирование под контролем СТ или сонографии, сложные абсцессы подвергаются хирургическому дренированию. Если консервативное лечение успешно, то аппендэктомию выполняют через 6 — 8 недель.

Различить острый неосложненный аппендицит от перфоративного, основываясь на клинических данных, часто бывает сложно.
Перфорация подозревается, если температура поднимается выше 38.5 градусов и лейкоцитоз выше18000/мм3.
Если присутствуют такие тяжелые осложнения, как перфорация или абсцесс, то аппендикс, как причина воспаления, часто не визуализируется при ультрасонографии.

Чувствительность ультрасонографии при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при аппендиците без перфорации. И это является существенным недостатком сонографии аппендикса. Перфоративный аппендикс может быть обнаружен только в 38 — 55% случаев, так как частично спавшийся просвет аппендикса вследствие перфорации и выраженные структурные изменения создают определенные трудности для его визуализации.

Небольшое количество жидкости в брюшной полости неспецифично. И может быть как при перфорации аппендикса, так и без перфорации, а также при многих других состояниях, как хирургических, так и нехирургических.

При наличии признаков генерализованной адинамичной непроходимости тонкого кишечника и жидкости в брюшной полости подозревается перфорация аппендикса, даже если воспаленный аппендикс не может быть визуализирован.

Абсцесс, обнаруженный в правом нижнем квадранте, в правом фланке или в тазу не является специфичным признаком аппендицита, так как может встречаться и при других заболеваниях, но если диагноз аппендицита наиболее вероятен, учитывая анамнез и клинические данные, то должен предполагаться перфоративный аппендицит.

Если тубулярная или мишенеобразная структура не визуализируется, то усилия должны быть направлены на поиск вторичных признаков воспаления (гиперэхогенных зон воспаленной жировой ткани), с последующим поиском в этой области воспаленного аппендикса. Поиск должен быть тщательным, при очень медленном продвижении датчика, так как при перфорации аппендикс часто не может визуализироваться полностью, а только его часть.

источник

Ошибки в основном связаны со случаями, где имеются явления частичной кишечной непроходимости.

Одним из кардиальных симптомов любого вида непроходимости является сильный приступ болей с выраженными «схватками», после которых наступает затишье.

Боль при аппендиците редко бывает жестокими и нарастает постепенно. При кишечной непроходимости в начале внезапно возникшие боли схваткообразно усиливаются, сопровождаются рвотой, учащением пульса и побледнением покровов, спустя 10-16 часов, когда появляются признаки общей интоксикации, боли остаются интенсивными, но становятся уже постоянными. Рвота продолжается, наступает жажда и общее беспокойное состояние больного. Наконец наступает период глубокой интоксикации всего организма, живот становится вздутым, видны очертания переполненных петель кишок, перистальтики уже отсутствуют, а боли становятся тупыми и разлитыми. Помогает диагностике наличие таких симптомов Склярова, чаши Клойбера и др.

Острый аппендицит и заболевание желчных путей.

Несмотря на то, что червеобразный отросток и желчный пузырь находится в разных этажах брюшной полости, при определенных условиях могут встретиться диагностические трудности. Обычно они возникают при деструктивных, осложненных холециститах, когда экссудат или желчь из правого подреберья по боковому каналу перемещается в правую подвздошную область (симптом перемещения болей), причем интенсивность болей в правом подреберье может уменьшаться, так как давление в желчном пузыре из-за поступления желчи в брюшную полость снижается. Гораздо реже встречается острый аппендицит при высоко расположенной слепой кишке. Одним из важных методов диагностики является УЗИ, которая в 90-95% уточняет диагноз.

Начало болей в правом подреберье, их большая интенсивность, иррадиация болей в правый плечевой пояс и грудную клетку, указание на наличие в анамнезе подобных приступов, положительной френикус – симптом, симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге) позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз. Если же правильный диагноз все же не будет установлен, то такая диагностическая ошибка не является опасной, та как ставится диагноз острого аппендицита, вслед за которым больному выполняется экстренная лапароскопия, а при отсутствии лапароскопа — лапаротомия в экстренном порядке и окончательная диагностика осуществляется во время операции.

Различают следующие осложнения острого аппендицита:

I.Дооперационные осложнения аппендицита;

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

д) прочие осложнения (сепсис, пилефлебит, абсцесс печени и др.).

II. Послеоперационные осложнения.

1. Осложнения со стороны раны брюшной стенки:

б) инфильтрат в брюшной стенке;

2. Осложнения в брюшной полости:

а) внутрибрюшинное кровотечение;

б) инфильтрат илеоцекальной области;

в) тазовый абсцесс (абсцесс Дугласова пространства);

д) поддиафрагмальный абсцесс;

е) продолжающийся перитонит;

з) спаечная непроходимость;

и) пилефлебит, абсцессы печени.

3. Осложнения общего характера:

б) сердечно-сосудистая недостаточность;

в) тромбофлебит, тромбоэмболия;

2. Спаечная непроходимость.

3. Послеоперационные грыжи.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения острого аппендицита.

Перитонит осложняет течение деструктивного аппендицита и развивается обычно у больных, обратившихся в лечебное учреждение с запозданием – на 2-4-е сутки.

Из объективных симптомов при перитоните большое значение имеют следующие признаки:

а) распространение болей за пределы правой подвздошной области;

б) внезапное (при перфорации) или же постепенное усиление болей;

в) защитное напряжение мышц начинает определятся не только в правой подвздошной области, но и других отделах брюшной полости – в правой половине живота, в нижних отделах брюшной полости, а при распространенном процессе – по всему животу;

г) симптом Блюмберга-Щеткина становится более выраженным и определяется в областях, смежных с правой подвздошной областью;

д) по мере прогрессирования перитонита интенсивность болей и напряжение мышц ослабевают и появляется вздутие живота – признак начинающегося пареза кишечника;

е) нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

ж) повышение температуры до 38-39 0 ;

з) появление тахикардии, нередко опережающей повышение температуры;

и) появление сухости во рту и жажда;

к) нарастание общей интоксикации с появлением в более поздние сроки эйфории.

Хирургическая тактика в каждом отдельном случае определяется распространенностью процесса и характером локальных изменений.

По предложению В.С. Савельева (1976) и В.К. Гостищева (2002 г.) принята следующая классификация перитонита по распространенности при остром аппендиците.

Перитонит может быть либо местным, либо распространенным.

Местный перитонит подразделяется на местный неотграниченный и отграниченный.

Перитонит считается местным, если патологический процесс распространился на 1-2 топографо-анатомические области и в брюшной полости содержится не более 50 мл экссудата.

Распространенный перитонит подразделяется на диффузный и разлитой (общий).

Перитонит относится к диффузному, если в процесс оказываются вовлеченными от 2 до 5 топографо-анатомиче6ских областей брюшной полости.

Перитонит следует считать разлитым или общим, если перитонитальный процесс распространился более чем на 5 областей брюшной полости или на всю брюшную полость.

При местном перитоните брюшную полость вскрывают локальным разрезом Мак-Бурнея или Волковича-Дьяконова. После удаления червеобразного отростка решается вопрос о дренировании брюшной полости (см. раздел «Перитониты»).

При распространенном перитоните показана средняя лапаротомия под эндотрахеальным наркозом с тщательной санацией брюшной полости и рациональным дренированием ее, т.к. только через широкий средний разрез оказывается возможным удаление всего экксудата из брюшной полости.

2. А п п е н д и к у л я р н ы й и н ф и л ь т р а т и а б с ц е с с.

Аппендикулярный инфильтрат является одной из форм местного отграниченного перитонита при остром аппендиците и выявляется обычно на 3-4 сутки от начала заболевания.

В образовании инфильтрата принимают участие червеобразный отросток, обычно деструктивно измененный, слепая кишка, прилежащие петли тонкого кишечника и большой сальник, между которым выпадает фибрин и образуется отграничивающие сращения. Затем в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина илеоцекальной ямки с последующим переходом на тазовую клетчатку, в результате чего смещаемость инфильтрата при пальпации практически отстутствует. Ко времени инфильтарата боли обычно уменьшаются, но удерживается повышенная температура и умеренный лейкоцитоз. Пальпаторная боль обнаруживается лишь в правой подвздошной области, остальные отделы живота остаются интактными. Иногда инфильтрат может достигать очень больших размеров, занимая почти всю правую половину живота.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным временным противопоказанием к операции при остром аппендиците, т.к. выделение отростка от воспалительного конглометра может привести к повреждению кишечника и кровотечению в брюшную полость из разрушенных рыхлы сращений с последующим развитием перитонита.

Иногда из-за мышечного напряжения инфильтрат пропальпировать не удается и диагноз инфильтрата устанавливается во время операции. В этих случаях операцию следует ограничить подведением к инфильтрату отграничивающих тампонов.

В последние 10-15 лет с внедрением УЗИ случаи диагностических ошибок значительно сократились, а в выполнении диагностических лапаротомий согставляют не более 5%.

Консервативные мероприятия при аппендикулярном инфильтрате сводятся к следующему:

а) местное применение холода, а после стихания первоначальных острых явлений показано применение физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, диатермия);

в) антибактериальная терапия;

В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия приводит к рассасыванию инфильтрата. При выписке из стационара больным рекомендуют явиться через 2-3 месяца для проведения аппендэктомии в плановом порядке.

У большой части больных (3-5%) консервативная терапия оказывается безуспешной и наступает абсцедирование инфильтрата.

Формирование абсцесса характеризуется следующими клиническими проявлениями. Больных продолжают беспокоить боли, которые приобретают тупой, иногда распирающий характер. Температура не снижается и начинается приобретать гектический характер. Размеры инфильтрата увеличиваются, он как бы приближается к передней брюшной стенке и становится мягче, которая контролируется на УЗИ. Иногда при пальпации удается уловить зыбление (флюктуацию).

В этих случаях необходимо произвести внебрюшинное (по Пирогову) вскрытие и дренирование абсцесса. Никаких попыток к выделению червеобразного отростка не должно предприниматься.

Активная хирургическая тактика должна также применяться при септическом течении аппендикулярного инфильтрата. Когда несмотря на интенсивную терапию, инфильтрат с одной стороны не рассасывается, а с другой – не появляются явные признаки его нагноения. В этих случаях к инфильтрат поводят тампоны, которые действуют как неспецифический раздражитель, способствуют нагноению, а затем и рассасыванию инфильтрата.

У пожилых людей, особенно при вялой клинической картине, аппендикулярный инфильтрат приходится дифференцировать с опухолью илеоцекального угла. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия.

3. Т а з о в ы й а б с ц е с с (абсцесс Дугласова пространства).

Источником образования абсцесса Дугласова пространства могут быть различные воспалительные процессы в брюшной полости, но чаще всего острый аппендицит и воспаление придатков матки.

Различают первичные и вторичные абсцессы развиваются вокруг червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. Вторичные абсцессы могут наблюдаться при любой локализации червеобразного отростка в случаях, осложненных перитонитом. Экскудат, стекая вниз, скапливается в малом тазу, вызывая соответствующую симптоматику, которая начинает обычно проявляться на второй неделе после аппендэктомии. У больных появляется вторая волна температурной реакции обычно при отсутствии явного нагноительного процесса в ране, повышается лейкоцитоз, затем появляются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в процесс органов малого таза. У больных появляется болезненное, затрудненное мочеиспускание, либо отмечается учащение мочеиспускания. Со стороны прямой кишки в более поздние сроки появляется жалобы на тенезмы, жидкий стул, выделение слизи из заднего прохода иногда вздутие живота, а при больших тазовых гнойниках может даже развиться клиническая картина непроходимости кишечника.

При пальцевом исследовании прямой кишки прощупывается болезненное нависание ее передней стенки, плотность которого уменьшается при нагноении и начинает прощупываться очаг размягчения, а при УЗИ определяется объемное жидкостное образование.

Лечения тазового гнойника оперативное. У мужчин гнойник вскрывается чрез прямую кишку под контролем УЗИ, у женщин – через задний свод влагалища. В полость абсцесса на 2-3 дня вводят дренажную трубку. Если операция своевременно не произведена, то может произойти прорыв гнойника в свободную брюшную полость, в аппендикулярную рану, мочевой пузырь, но чаще всего в прямую кишку или во влагалище.

Вопрос о хроническом аппендиците вызывает наибольшее число споров. С паталогоанатомической точки зрения не очень ясно, какие изменения в отростке следует относить к признакам хронического воспаления. Различают 2 клинические формы хронического аппендицита – хронический рецидивирующий аппендицит и первичный хронический аппендицит. Не следует смешивать хронический рецидивирующий аппендицит с повторным приступом острого аппендицита.

Боли при хроническом аппендиците носят тупой, постоянный характер, иногда несколько усиливаясь. Нет симптомов раздражения брюшины, нет температурной реакции, нет изменений ни в количестве лейкоцитов, ни в структуре лейкоцитарной формулы. При пальпации живота обычно получают скудные объективные данные: локальная болезненность в зоне слепой кишки, реже при брюшиной стенке удается прощупать уплотненный, болезненный отросток. Вместе защитного мышечного напряжения брюшная стенка отличается дряблостью в правой подвздошной области и на пояснице справа. Из группы рефлекторных симптомов иногда бывает выражен признак Мошкович-Бухмана – стойкое расширение зрачка правого глаза. Очень часто подобные больные страдают хроническим запором. Большую помощь в постановке диагноза оказывает тщательно собранный анамнез. У больных с хроническим рецидивирующим аппендицитом в анамнезе должен быть хотя бы один перенесенный острый приступ.

При первичном хроническом аппендиците в анамнезе нет указаний на перенесенный приступ типа острого аппендицита, хотя кратковременное коликообразные боли наблюдаются и при обоих формах хронического аппендицита.

У ряда больных в пользу диагноза первичнохронического аппендицита может говорить упорная незаполняемость червеобразного отростка жидким бариевым контрастом при повторных рентгенологических исследованиях кишечника как перорально, так и с помощью контрастирующей клизмы с тугим заполнением кишки.

Как следует из сказанного, клиническая картина хронического аппендицита вообще, и особенно первичнохронического, очень нечетка, объективные данные скудны и диагноз больше всего строится на основании наличия вялого болевого синдрома и ананемнических данных, а также путем исключения других заболеваний, могущих дать сходную симптоматику. Поэтому здесь нередко возможны ошибки в постановке диагноза.

Решая вопрос о показании к операции по поводу хронического аппендицита, следует особенно тщательно разработать в клинической картине заболевания у данного больного. Одних анамнестических данных для этого недостаточно. Необходимо проверить кал на присутствие яиц глист, произвести гинекологические исследования у женщин, в некоторых случаях проверить функцию всего желудочно-кишечного тракта, чтобы не делать напрасной операции больным, у которых боли в правой подвздошной области не связаны с аппендицитом. Необходимо обязательно произвести полное урологическое исследование, так как картина, похожая на хронический аппендицит, может быть вызвана, например, скрытно существующим камнем мочеисточника.

Морфологически при хроническом рецидивирующем аппендиците в отростке находят остатки перенесенных приступов – рубцы, склероз слизистого или более глубоких слоев стенки, иногда клеточную инфильтрацию. Нередко находят облитерацию просвета отростка, слизистую кисту и другие изменения. Рубцы, перегибы отростка, рубцовые изменения операции по поводу хронического аппендицита.

Среди осложнений хронического аппендицита встречаются:

источник

Воспалительный процесс в отростке аппендикса приводит к распространенному заболеванию брюшной полости — аппендициту. Его симптомы: болезненность в брюшной области, повышение температуры и расстройства пищеварительной функции.

Единственным правильным лечением в случае приступа острого аппендицита является аппендэктомия — удаление отростка хирургическим путем. Если этого не сделать, могут развиться тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу. Чем грозит невылеченный аппендицит — наша статья как раз об этом.

Воспалительный процесс в аппендиксе развивается с разной скоростью и симптоматикой.

В некоторых случаях он переходит в хроническую стадию и может никак себя не проявлять долгий срок.

Иногда между первыми признаками заболевания до наступления критического состояния проходит 6 – 8 часов, поэтому медлить нельзя ни в коем случае.

Распространенные осложнения аппендицита:

Перфорация стенок аппендикса. Наиболее частое осложнение аппендицита. При этом наблюдается разрывы стенок аппендикса, а его содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию сепсиса внутренних органов. В зависимости от продолжительности течения и типа патологии может наступить тяжелое инфицирование, вплоть до летального исхода. Такие состояния составляют примерно 8 – 10% от общего числа пациентов с диагнозом аппендицита. При гнойном перитоните увеличивается риск летального исхода, а также обострения сопутствующих симптомов. Гнойный перитонит по статистике встречается примерно у 1% пациентов.
Аппендикулярный инфильтрат. Происходит при спайке стенок близлежащих органов. Частота возникновения составляет примерно 3 – 5% случаев клинической практики. Развивается примерно на третий – пятый день после возникновения заболевания. Начало острого периода характеризуется болевым синдромом нечеткой локализации. С течением времени интенсивность болевых ощущений снижается, в брюшной полости прощупываются контуры воспаленной области. Воспаленный инфильтрат приобретает более выраженные границы и плотную структуру, тонус расположенных вблизи мышц немного повышается. Примерно через 1,5 – 2 недели опухоль рассасывается, боли в животе стихают, уменьшаются общие воспалительные симптомы (повышенная температура и биохимические показатели крови приходят в норму). В ряде случаев воспалительная область может стать причиной развития абсцесса.
Абсцесс. Развивается на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или после операции при ранее диагностированном перитоните. Обычно развитие болезни происходит на 8 – 12 сутки. Все абсцессы необходимо вскрывать и санировать. Для улучшения оттока гноя из раны выполняется дренаж. В лечении абсцесса широко используется антибактериальная терапия.

Наличие таких осложнений является показанием для срочной хирургической операции. Реабилитационный период также занимает много времени и дополнительный курс медикаментозного лечения.

Операция, даже проведенная до наступления тяжелых симптомов, также может дать осложнения. Большинство из них является причиной летальных исходов пациентов, поэтому насторожить должны любые тревожные симптомы.

Распространенные осложнения после операции:

Спайки. Очень часто возникают после удаления аппендикса. Характеризуются появлением тянущих болей и ощутимым дискомфортом. Спайки очень трудно диагностировать, ведь их не видят современные приборы УЗИ и рентген. Лечение обычно состоит из приема рассасывающих препаратов и лапароскопического метода удаления.
Грыжа. Достаточно часто появляется после операции удаления аппендицита. Проявляется как выпадение фрагмента кишечника в просвет между мышечными волокнами. Обычно появляется при невыполнении рекомендаций лечащего врача, или после физических нагрузок. Визуально проявляется как припухлость в районе операционного шва, которая со временим может значительно увеличиться в размерах. Лечение обычно хирургическое, заключается в подшивании, усечении или полном удалении участка кишки и сальника.

Фото грыжи после аппендицита

Послеоперационный абсцесс. Чаще всего проявляется после перитонита, может привести к инфицированию всего организма. В лечении используются антибиотики, а также физиотерапевтические процедуры.
Пилефлебит. К счастью, это довольно редкие последствия операции удаления аппендицита. Воспалительный процесс распространяется на область воротной вены, брыжеечным отростка и брыжеечной вены. Сопровождается высокой температурой, острыми болями в брюшной полости и тяжелым поражением печени. После острой стадии возникает абсцесс печени, сепсис и, как следствием — смертью. Лечение этого недуга весьма затруднено и обычно включает введение антибактериальных средств непосредственно в системы воротной вены.
Кишечные свищи. В редких случаях (примерно у 0,2 – 0,8% пациентов) удаление аппендикса провоцирует появление кишечных свищей. Они образуют своеобразный «тоннель» между полостью кишечника и поверхностью кожи, в других случаях — стенками внутренних органов. Причинами появления свищей является плохая санация гнойного аппендицита, грубые ошибки врача во время операции, а также воспаления окружающих тканей при дренировании внутренних ран и очагов абсцесса. Кишечные свищи очень трудно поддаются лечению, иногда требуется резекция пораженного места или удаление верхнего слоя эпителия.

Кроме того, в послеоперационный период могут возникнуть и другие состояния, требующие консультации врача. Они могут быть свидетельством различных недугов, а также вообще не иметь отношения к перенесенной операции, а служить признаком совершенно другой болезни.

Повышение температуры тела после операции может быть показателем разных осложнений. Воспалительный процесс, источник которого был в аппендиксе, может легко перекинуться и на другие органы, что вызывает дополнительные проблемы.

У женщин чаще всего наблюдается воспаление придатков, что может затруднить диагностику и определение точной причины. Часто симптомы острого аппендицита можно спутать именно с такими недугами, поэтому перед операцией (если она не срочная), обязательно необходим осмотр гинеколога и ультразвуковое обследование органов малого таза.

Повышенная температура также может быть симптомом абсцесса или других заболеваний внутренних органов. Если температура поднялась после аппендэктомии, необходимо дополнительное обследование и сдача лабораторных анализов.

Расстройства пищеварения можно рассматривать в качестве основных симптомов и как последствия аппендицита. Зачастую функции желудочно – кишечного тракта нарушаются после операции.

В этот период хуже всего переносятся запоры, ведь пациенту запрещено тужиться и напрягаться. Это может привести к расхождению швов, выпячиванию грыжи и другим последствиям. Для профилактики расстройств пищеварения необходимо придерживаться строгой диеты и не допускать закрепления стула.

Это симптом также может иметь различное происхождение. Обычно болевые ощущения проявляются еще какое – то время после операции, но полностью проходят на три – четыре недели. Обычно именно столько понадобится тканям для регенерации.

В некоторых случаях боли в животе могут свидетельствовать о формировании спаек, грыжи и других последствий перенесенного аппендицита. В любом случае, самым удачным решением будет обратиться к врачу, а не пытаться избавится от дискомфортных ощущений при помощи обезболивающих средств.

Чтобы этого не произошло, важно своевременно обращаться за помощью в больницу, а также не игнорировать тревожные сигналы, которые могут указывать на развитие болезни. Чем опасен аппендицит, и к каким осложнениям он может привести, рассказано в этой статье.

Осложнения аппендицита формируются в зависимости от времени течения воспалительного процесса. Первые сутки патологического процесса, как правило, характеризуются отсутствием осложнений, так как процесс не выходит за пределы червеобразного отростка. Однако, в случае несвоевременно оказанного или неправильного лечения, спустя несколько суток могут сформироваться такие осложнения, как перфорация отростка, перитонит или тромбофлебит вен брыжейки.

Для предотвращения развития осложнений острого аппендицита, необходимо своевременно обратиться в медицинское учреждение. Своевременно диагностированная патология и проведённая операция по удалению воспалённого червеобразного отростка является профилактикой формирования жизненно опасных состояний.

Осложнения при аппендиците формируются под воздействием разных факторов. Многие из нижеперечисленных последствий могут развиваться в организме человека как в дооперационный период, так и после проведения оперативного вмешательства.

Дооперационные осложнения формируются от продолжительного течения болезни без лечения. Изредка патологические изменения червеобразного отростка могут возникать из-за неправильно подобранной лечебной тактики. На основе аппендицита в организме больного могут сформироваться такие опасные патологии – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит и перитонит.

А послеоперационные осложнения характеризуются по клинико-анатомическому признаку. Они могут проявляться спустя несколько недель после проведения хирургического лечения. В эту группу входят последствия, которые связаны с послеоперационными повреждениями и патологиями соседних органов.

Развиваться последствия после удаления аппендицита могут по разным причинам. Наиболее часто клиницисты диагностируют осложнения в таких случаях:

позднее обращение за медицинской помощью;
несвоевременное установление диагноза;
ошибки в проведении операции;
несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
развитие хронических или острых болезней соседних органов.

Осложнения в послеоперационном периоде могут быть несколько разновидностей в зависимости от локализации:

в месте операционной раны;
в брюшной полости;
в соседних органах и системах.

Многих больных интересует вопрос, какие же последствия могут быть после проведения хирургического вмешательства. Клиницисты определили, что осложнения после операции подразделяются на:

ранние – могут образоваться в течение двух недель после операции. К ним относят расхождение краев раны, перитонит, кровотечения и патологические изменения со стороны ближних органов;
поздние – спустя две недели после хирургического лечения могут образовываться свищи раны, нагноение, абсцессы, инфильтраты, келоидные рубцы, кишечная непроходимость, спайки в брюшной полости.

Перфорация относится к ранним осложнениям. Она формируется спустя несколько дней с момента воспаления органа, особенно при деструктивной форме. При данной патологии происходит гнойное расплавление стенок червеобразного отростка и излитие гноя в брюшную полость. Перфорация всегда сопровождается перитонитом.

Клинически патологическое состояние характеризуется такими проявлениями:

прогрессирование болевого синдрома в области живота;
высокая лихорадка;
тошнота и рвота;
интоксикация;
положительные симптомы перитонита.

При остром аппендиците прободение органа проявляется у 2,7% больных, у которых терапия началась на ранних сроках формирования недуга, а на поздних стадиях формирования заболевания перфорация развивается у 6,3% пациентов.

Такое осложнение характерно для острого аппендицита у 1–3% пациентов. Оно развивается по причине позднего обращения пациента за медицинской помощью. Клиническая картина инфильтрата проявляется через 3–5 дней после развития недуга и провоцируется распространением воспалительного процесса с червеобразного отростка на ближние органы и ткани.

В первые дни патологии проявляется клиническая картина деструктивного аппендицита – выраженные боли в животе, признаки перитонита, лихорадка, интоксикация. На поздней стадии данного последствия болевой синдром утихает, общее самочувствие пациента улучшается, но температура держится выше нормы. При пальпации области аппендикса доктор не определяет мышечного напряжения живота. Однако в правой подвздошной зоне может определяться плотное, слегка болезненное и малоподвижное образование.

В случае диагностирования аппендикулярного инфильтрата, операция по удалению (аппендэктомия) воспалённого аппендикса откладывается и назначается консервативная терапия, основу которой составляют антибиотики.

В результате терапии инфильтрат может или рассасываться, или абсцедировать. Если в воспалённой зоне нет нагноения, то образование может исчезнуть через 3–5 недель с момента развития патологии. В случае неблагоприятного течения, инфильтрат начинает нагнаиваться и приводит к формированию перитонита.

Осложнённые формы острого аппендицита формируются на различных этапах прогрессирования патологии и диагностируется всего у 0,1–2% больных.

Аппендикулярные абсцессы могут формироваться в следующих анатомических отделах:

в правой подвздошной области;
в углублении между мочевым пузырём и прямой кишкой (Дугласов карман) — у мужчин и между прямой кишкой и маткой – у женщин;
под диафрагмой;
между петлями кишечника;
забрюшинном пространстве.

Основные признаки, которые помогут установить осложнение у пациента заключаются в таких проявлениях:

интоксикация;
гипертермия;
нарастание лейкоцитов и высокий уровень СОЭ в общем анализе крови;
выраженный болевой синдром.

Абсцесс Дугласова пространства помимо общих симптомов характеризуется дизурическими проявлениями, частыми позывами к дефекации, ощущение болезненности в области прямой кишки и промежности. Пропальпировать гнойное образование данной локализации можно через прямую кишку, или через влагалище – у женщин.

Поддиафрагмальный абсцесс проявляется в правом поддиафрагмальном углублении. В случае развития гнойного образования, отмечаются ярко выраженные признаки интоксикации, затруднение дыхания, непродуктивный кашель и боли в груди. При исследовании воспалённой зоны, доктор диагностирует мягкий живот, большой объем печени и болезненность при пальпации, лёгкое и еле ощутимое дыхание в нижнем отделе правого лёгкого.

Межкишечное гнойное образование характеризуется слабовыраженной клиникой на начальных этапах патологического процесса. По мере увеличения абсцесса появляются напряжение мышц брюшной стенки, приступы боли, пальпируется инфильтрат, отмечается высокая температура тела.

Диагностировать аппендикулярный абсцесс можно при помощи УЗИ брюшной полости, а устраняется недуг вскрытием гнойного образования. После промывания полости, в неё устанавливается дренаж, а рана зашивается до трубки. Последующие дни проводится промывание дренажей для удаления остатков гноя и введения в полость лекарств.

Такое осложнение острого аппендицита, как пилефлебит характеризуется тяжёлым гнойно-септическим воспалением воротной вены печени с образованием множественных гнойников. Характеризуется быстрым развитием интоксикации, лихорадкой, увеличением в объёме печени и селезёнки, бледностью кожных покровов, тахикардией и гипотонией.

Летальный исход при такой патологии достигает 97% случаев. Терапия базируется на употреблении антибиотиков и антикоагулянтов. Если же в организме пациента сформировались абсцессы, то их обязательно нужно вскрывать и промывать.

Перитонит – воспаление брюшины, которое выступает последствием острого аппендицита. Местный отграниченный воспалительный процесс брюшины характеризуется такой клинической картиной:

выраженный болевой синдром;
гипертермия;
побледнение кожных покровов;
тахикардия.

Выявить данное осложнение может доктор с помощью определения симптома Щеткина-Блюмберга – при надавливании в болезненном участке боль не усиливается, а при резком отпущении отмечается появление более выраженной боли.

Терапия заключается в применении консервативных методов – антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая; и хирургического дренирования гнойных очагов.

Одними из поздних осложнений, которые проявляются после удаления аппендицита, являются кишечные свищи. Они появляются при поражении стенок ближайших кишечных петель с последующей деструкцией. Также к причинам формирования свищей относятся такие факторы:

нарушенная технология обработки отростка;
сдавливание тканей брюшной полости слишком плотными марлевыми салфетками.

Если хирург не полностью зашил рану, то через рану начнёт протекать кишечное содержимое, что и приводит к формированию свища. При зашитой ране, симптоматика недуга ухудшается.

В случае формирования свищей, спустя 4–6 дней после проведения операции по устранению органа, больной ощущает первые болевые приступы в правой подвздошной зоне, где также выявляется глубокий инфильтрат. В крайних случаях, доктора диагностируют симптоматику ухудшенной работы кишечника и перитонита.

Терапия назначается доктором в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение базируется на применении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Помимо лекарственного лечения, проводится хирургическое удаление свищей.

Произвольное открытие свищей начинается на 10–25 день после хирургического вмешательства. В 10% случаев данное осложнение приводит к смерти пациентов.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что предотвратить формирование осложнений аппендицита можно своевременно обратившись за медицинской помощью, так как своевременная и правильная аппендэктомия способствует быстрейшему восстановлению больного.

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита, с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление воротной вены — пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита, то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат, то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном — нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
Нарастание симптомов интоксикации.
Тахикардия, озноб.
Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

Быстрое ухудшение общего самочувствия.
Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
Признаки интоксикации.
В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

Распространение боли по всем отделам живота.
Повышение температуры до 39 градусов.
Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

Резкий скачок температуры тела, ознобы.
Пульс частый и слабый.
Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
Увеличение печени и селезенки.
Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
Несоблюдение техники операции.
Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране — содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Прободение кишечника (перфорация) — образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

1. Открытая перфорация — содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

2. Прикрытая перфорация — отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Получить консультацию по медтуризму

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.

источник