Следующим, пожалуй, самым важным методом исследования брюшной полости, дающим много информации для правильной постановки диагноза острого аппендицита, является пальпация брюшной стенки. Пальпацию следует начинать со стороны, противоположной локализации патологического процесса, и делать ее поверхностно, особенно у больных тучных и с дряблым животом, чтобы уловить малейшую резистентность мышц брюшной стенки и установить ориентировочно локализацию болезненности.
Следует учитывать, что при остром аппендиците напряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой или ограниченный характер. С другой стороны, оно может отсутствовать при осумкованных перитонитах, у лиц с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой брюшной стенки, а также у много рожавших женщин и пожилых людей.
В последние годы в связи с изменением классической картины острого аппендицита все чаще наблюдаются случаи его течения без напряжения мышц брюшной стенки, на операции же обнаруживается деструктивный аппендицит. С другой стороны, напряжение мышц брюшной стенки иногда отмечается при некоторых внебрюшинных патологических процессах: при плевропневмониях базальных отделов легкого, диафрагмальном плеврите, забрюшинной гематоме, инфаркте миокарда, почечной колике, после оперативных вмешательств на органах грудной полости и др.
Среди обследуемых нами больных умеренное напряжение мышц брюшной стенки было отмечено у 36,2%; у больных с деструктивным аппендицитом эти данные статистически достоверно выше — 43,4% (Р 0,05). В сомнительных случаях больному предлагают повернуться на левый бок и согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и путем сравнительной пальпации правой и левой прямых мышц на уровне пупка определяют или исключают их напряжение.
На втором месте по частоте находится напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (13%), чаще обнаруживаемое при деструктивном аппендиците (Р 0,05).
Симптом Чугаева — появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы живота ряда параллельно расположенных тугонапряженных тонких тяжей, которые определяются смещением при пальпации кожи и подкожной клетчатки от наружной трети правой пупартовой связки вверх и влево по направлению к пупку. Эти тяжи А. С. Чугаев назвал «струнами аппендицита». В основе симптома лежит усиленное сокращение наружной мышцы живота справа. Данный признак определялся Чугаевым у всех больных острым аппендицитом. Нами этот симптом наблюдался у 1,2% больных (Р>0,05).
Симптом «активного надувания живота» Розанова состоит в том, что больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его: при острых процессах в брюшной полости больные не могут преодолеть напряжения брюшной стенки, а при процессах внебрюшных, сопровождающихся иногда напряжением мышц, наоборот, надувание и втягивание живота возможны. Этот симптом при остром аппендиците встречается очень редко — в 0,8% случаев.
Интересно сравнить некоторые данные, приведенные в литературе 30—40-х и 60—70-х годов, касающиеся диагностической значимости симптома напряжения мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците. Так, Б. П. Абрамсон (1934) наблюдал этот симптом у 92% больных, П. А. Маценко (1938)—у 97, Л. И. Скатин (1963) —у 39, В. Я. Маковенко (1969) — у 34,6, В. И. Колесов (1972) — у 21% больных.
Таким образом, в доантибиотиковом периоде напряжение мышц передней брюшной стенки являлось важным и постоянным признаком острого аппендицита. Очень часто оно проявлялось в виде судорожного или резкого сокращения мышц и могло быть выявлено уже при одном осмотре живота: брюшная стенка не принимала участия в дыхательных движениях, ясно обрисовывались контуры прямых мышц, а у лиц с пониженным питанием или хорошо развитой мускулатурой иногда даже видны были сухожильные перемычки на них. Таким образом, этот признак был ведущим в диагностике острого аппендицита и решении вопроса об оперативном вмешательстве.
На современном этапе симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается значительно реже и не проявляется столь резко. Ригидность брюшной стенки часто не соответствует тяжести патологических изменений как в червеобразном отростке, так и в брюшной полости и может отсутствовать даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита.
В подтверждение приведем следующее наблюдение.
Больной Р., 33 лет, поступил в клинику спустя 15 часов от начала заболевания, с жалобами на общую слабость, тошноту, многократную рвоту, боли по всему животу. Стул оформленный, дизурических расстройств нет. Температура тела при поступлении 39,8 °С.
Анализ крови: эритроцитов 4540000, гемоглобина 13,8%, цветной показатель 0,9, лейкоцитов 9200, палочкоядерных 18%, сегментоядерных 71%, лимфоцитов 6%, моноцитов 5%, СОЭ 9 мм/час, сахар крови 142 мг%. Диастаза мочи 512 ед. Пульс 70 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.
Кожа и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Перкуторно над поверхностью грудной клетки легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный, язык влажный, чистый, живот правильной формы, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Воскресенского, Ровзинга,. Ситковского, Бартомье, Щеткина—Блюмберга отрицательные, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Диагноз не ясен.
Больной госпитализирован для дальнейшего наблюдения н обследования. Только к исходу вторых суток пребывания в стационаре у него появились незначительные боли в низу живота, больше справа, лейкоцитоз стал нарастать (до 22 600) при температуре тела 38,2°С, общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в надлобковой области. Указанные выше симптомы по-прежнему отрицательны, симптом активного смещения кишечника положителен. Подозрение на острый аппендицит.
Во время операции в брюшной полости определено гнойное содержимое. При ревизии: червеобразный отросток расположен в полости малого таза, дряблый, легко рвется, верхушка некротизирована, грязно-зеленого цвета, с наличием отверстия 3X4 мм; брыжейка отростка гиперемирована, отечная, с наличием фибрина. В просвете отростка содержится зловонный гной, слои не дифференцируются, слизистая местами отсутствует.
Клинический диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный гнойный перитонит.
При гистологическом исследовании удаленного препарата клинический диагноз подтвержден: флегмонозно-гангренозный аппендицит.
В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение с расхождением краев раны; заживление вторичное. На 18-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.
Как видим, у больного с наличием деструктивного аппендицита и местного гнойного перитонита симптоматика была довольно скудной, что затруднило постановку диагноза и обусловило отсрочку оперативного вмешательства.
Приведенный случай убедительно показывает, что на современном этапе уменьшилось диагностическое значение такого важного классического симптома, как мышечная защита, и для правильной диагностики острого аппендицита необходимо сочетание наиболее часто встречающихся в настоящее время клинических и лабораторных признаков.
В литературе описано более 100 болевых симптомов, имевших значение в диагностике аппендицита, но многие из них потеряли свое первостепенное значение, да и запомнить и определить их при исследовании больных практически не представлялось возможным, особенно при оказании срочной помощи. Так, пользовавшиеся прежде большой популярностью болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца потеряли свое значение в практике. Они расположены очень близко друг от друга, и, кроме того, при остром аппендиците болезненной оказывается вся правая подвздошная область, а не какая-нибудь точка. Наконец, при атипичном расположении червеобразного отростка болезненность в данных точках может отсутствовать.
Рис. 8. Частота некоторых болевых симптомов при остром аппендиците
Наблюдая больных аппендицитом, мы исследовали диагностическую ценность симптомов, встречающихся в литературе. При обработке полученных данных на ЭВМ оказалось, что многие классические симптомы в наши дни потеряли свою первостепенную значимость в диагностике острого аппендицита и лишь отдельные симптомы могут применяться с этой целью (рис. 8).
Предпочтение в диагностике острого аппендицита следует отдавать определению болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота, что указывает на проекцию расположения воспалительного очага. Этот признак одинаково часто встречается при обеих формах заболевания (Р>0, 05).
Следующим по диагностической значимости среди болевых признаков является симптом Воскресенского. Заключается он в следующем: врач, находящийся справа от больного, кончиками второго, третьего и четвертого пальцев правой руки вовремя выдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение из подложечной области косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее от передней брюшной стенки. В этот момент больной ощущает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. По мнению В. М. Воскресенского, при скольжении пальцев по брюшной стенке усиливается кровенаполнение артерии и вены брыжейки червеобразного отростка, вследствие чего усиливается его болезненность.
Нами этот симптом установлен у 67% больных острым аппендицитом. Аналогичные данные (68%) получены В. А. Соловьевым и В. П. Пуглеевой (1973). В 40-е годы В. М. Воскресенский, Н. А. Кузнецова наблюдали симптом скольжения в 97% случаев. Как видим, значение симптома Воскресенского несколько снизилось, однако по сравнению с другими признаками он встречается чаще и оказывает большую помощь при диагностике острого аппендицита.
Как показали наши наблюдения, ценность данного симптома возрастает при некотором изменении методики его проведения: врач скользит рукой во время выдоха по ходу левой прямой мышцы живота в направлении из эпигастрии в надлобковую область. У больных с развитой жировой клетчаткой и дряблой брюшной стенкой необходимо оттягивать живот левой рукой в правую сторону и пальцами правой кисти проводить скольжение. В это время больной отмечает резкое усиление болей в илеоцекальном углу.
В нашей практике видоизмененный симптом Воскресенского наблюдался у 83% больных острым аппендицитом, статистически достоверно чаще при деструктивном аппендиците — 88% (Р 0,05).
Симптом Ровзинга вошел в практику хирургов с 1907 года. Вызывается он надавливанием левой рукой брюшной стенки в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая левой руки, одновременно правой рукой надавливают через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считается положительным при возникновении или усилении болей в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, газы толстой кишки вследствие надавливания на нисходящую или сигмовидную кишку во время толчка направляются к слепой кишке, что приводит к растягиванию и сотрясению ее стенки и червеобразного отростка.
Н. И. Гуревич, (1959) несколько видоизменил метод Ровзинга и предложил производить более глубокое надавливание медиальным краем левой ладони в области правого подреберья, рассчитывая при этом перегнать газ в слепую кишку. Не отнимая ладони, слегка правой рукой нажимают на область слепой кишки. Резкая болевая реакция в этот момент в илеоцекальном углу указывает на воспаление червеобразного отростка. Появление болей в правой подвздошной области при определении симптома Ровзинга связано с перемещением внутренних органов.
Частота симптома Ровзинга при остром аппендиците, но данным литературных источников, колеблется от 50 до 80%. Наши данные аналогичны — 57,8%. Таким образом, симптом Ровзинга наряду с симптомами Воскресенского и Бартомье имеет определенное диагностическое значение.
Практическую ценность в диагностике острого аппендицита имеет также выявленный нами симптом активного смещения кишечника. Заключается он в том, что у больного при положении на левом боку с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами при активном смещении внутренних органов кистью правой руки с левой подвздошной области в правую с последующим быстрым опусканием их появляется болезненность в правой илеоцекальной области. При длинной брыжейке червеобразного отростка или подвижной слепой кишке боли смещаются в область пупка или несколько левее.
Симптом активного смещения кишечника при остром аппендиците бывает положительным в 95% случаев, со статистически достоверным преобладанием при деструктивном аппендиците (Р
источник
Чаще всего острое воспаление аппендикса проявляет себя болями в животе, повышенной температурой, отсутствием аппетита и тошнотой. Однако все эти проявления являются неспецифическими, то есть под такую клиническую картину подходит очень много различных заболеваний, и поставить диагноз только на основании наличия этих симптомов невозможно. Одним из самых эффективных способов выявления острого аппендицита является пальпация живота, то есть ручное обследование пациента. Чтобы с помощью пальпации поставить правильный диагноз, нужно знать, как проявляет себя острый аппендицит при таком обследовании, и правильно проводить саму процедуру.
В невоспаленном состоянии аппендикс пальпируется только в 10% случаев. Нащупать его можно чуть выше или ниже конечной точки подвздошной кишки, он ощущается как тоненький гладкий цилиндрик диаметром 1-1,5 см. При пальпации червеобразный отросток не меняет свою консистенцию и не урчит, зато легко меняет свое положение, поэтому если и удается его найти через стенку живота, то точно зафиксировать можно только его начальную точку. При воспалении червеобразный отросток становится болезненным, твердым, утолщается и практически не перемещается внутри живота, однако из-за того, что боль провоцирует напряжение мышц живота, пальпировать его не так просто.
Если симптомы, которые озвучивает человек, совпадают с проявлениями воспаления аппендикса, пальпацию нужно проводить по определенным правилам. Несоблюдение этих правил может повлечь за собой трудности с постановкой правильного диагноза.
- В ситуации, когда есть вероятность, что у человека аппендицит, производить пальпацию живота нужно очень аккуратными и плавными движениями. Чтобы не провоцировать лишнее сокращение мышц брюшной стенки, пальпировать живот нужно только теплыми руками. От прикосновения холодных рук живот рефлекторно напрягается, поэтому что-то прощупать будет очень сложно.
- Пальпацию живота нужно начинать с тех участков, которые наиболее удалены от места максимальной болезненности. Если сразу надавить на больное место, пациент непроизвольно будет напрягать живот при каждом из дальнейших прикосновений, и точно понять локализацию болезненных ощущений будет невозможно. Если взрослый человек, возможно, сможет расслабиться и позволит закончить обследование, то ребенок может вовсе не подпустить к себе доктора после резкой боли.
- Двигаясь от «спокойных» участков к болезненным, нужно выявить место наибольшей болезненности сначала с помощью поверхностного ручного обследования, а затем нужно прощупать этот участок правой подвздошной области с помощью глубокой пальпации. Глубокая пальпация нужна уже для того, чтобы определить, есть ли в животе инфильтраты. При этом глубокое прощупывание лучше проводить по методу Василенко. Это метод предполагает действия обеими руками: правую руку нужно положить на поясницу пациенту, а левой обследовать правые боковые отделы брюшной стенки. При необходимости глубокую пальпацию можно проводить, попросив человека согнуть ноги в коленях. Этот прием называется правилом Альсберга.
- Ощупывать живот при аппендиците нужно двумя руками, совершая симметричные действия с каждой стороны. Это нужно для того, чтобы определить участки непроизвольного сокращения мышц живота. Если в симметричных местах живот напряжен с обеих сторон – это сознательное напряжение, поскольку напрягать только одну часть живота человек не может. Если же напряжение присутствует только с одной стороны – оно непроизвольно.
Самыми значимыми признаками острого аппендицита, которые можно обнаружить при ручном обследовании, являются:
- сосредоточение болевых ощущений в конкретном месте;
- неконтролируемое напряжение мышц живота в подвздошной области с правой стороны.
При аппендиците самая сильная боль всегда ощущается в точке основания аппендикса. Эта точка соответствует месту «крепления» червеобразного отростка к кишке и она постоянна, в то время, как верхушка аппендикса вполне подвижка, и определить ее положение не просто. Чтобы говорить именно об остром воспалении аппендикса у пациента, нужно достоверно убедиться, что максимально болезненные ощущения у него сосредоточены именно в точке крепления аппендикса. Эта точка называется точкой Мак-Бернея.
Эти симптомы является определяющим при вынесении окончательного диагноза. Даже если у человека отсутствуют все сопутствующие признаки острого аппендицита (большая температура, тошнота, потеря аппетита), наличие боли в конкретной точке правой подвздошной области и напряженный живот уже являются поводом для того, чтобы действовать как при остром аппендиците. Проблема заключается лишь в том, что в на первых порах эти вещи могут проявляться слабо. Тогда необходимо проводить дальнейшее обследование руками для того, чтобы выявить второстепенные симптомы, которые могут помочь в постановке диагноза.
- Симптом Щеткина-Блюмберга. На живот сначала плавно давят, а потом резко отпускают пальцы. При аппендиците человеку больно не при давлении, а именно при отпускании пальцев.
- Симптом Ситковского. Больной ложится на левый бок. При воспалении аппендикса в такой позе человек чувствует боль справа (эта боль может либо усиливаться от переворачивания на левый бок, либо появляться).
- Симптом Ровзинга. Левой рукой нужно надавить на живот с левой стороны в точку, находящуюся ниже толстой кишки, а правой рукой при этом сделать короткий толчок выше толстой кишки. При остром аппендиците эти действия отдают болью вправо, потому что толстая кишка сдавливается, и газы из нее перемещаются к слепой кишке, задевая воспаленный аппендикс.
- Симптом Образцова. Человек должен поднять правую ногу и не сгибать ее. Если при поднятой ноге ощупывать правую сторону живота будет больнее, чем при опущенной — это указывает на высокую вероятность аппендицита.
- Симптом Раздольского. Человеку становится больно при постукивании по правой стороне живота.
- Симптом Бартомье-Михельсона. Если человек ляжет на левый бок, ему будет больнее при ощупывании слепой кишки, чем если бы он лежал на спине.
При остром воспалении аппендикса естественным является напряжение живота с правой стороны ближе к паху. Из-за болевых ощущений пациент может произвольно напрягать весь живот, затрудняя тем самым диагностику. В этом случае при пальпации очень важно выяснить, является ли напряжение брюшной стенки произвольным, или человек не может его контролировать. Если такое напряжение произвольно – оно уйдет, когда человек согнет ноги в коленях. Если даже при сгибании ног вся брюшная стенка напряжена – это тревожный сигнал, говорящий о возникновении перитонита, поскольку при перитоните происходит раздражение брюшины. Однако если аппендикс находится ближе к задней стенке живота или смещается в малый таз, даже при перитоните этот симптом будет выражен очень слабо. Именно поэтому кроме ощупывания, необходимо использовать и другие методы обследования. В противном случае можно пропустить серьезное осложнение острого аппендицита и не успеть своевременно сделать операцию.
Пальпация живота является очень важным инструментом выявления острого аппендицита. Симптомы, проявляющиеся при ручном обследовании, являются более информативными, чем внешние проявления болезни, поскольку при остром аппендиците традиционные внешние проявления могут быть смазанными или отсутствовать. Однако пальпация – метод, который требует основательной подготовки перед использованием. Главным образом эта подготовка заключается в приобретении практического опыта, потому что теория дает информацию, но не учит чувствовать и буквально «видеть» руками. Хорошее владение методом пальпации – залог быстрой и достоверной диагностики острого аппендицита.
источник
БРЮШНЫЕ МЫШЦЫ: наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus), поперечная мышца живота (m. transverses abdominis), прямая мышца живота (m. rectus abdominis), пирамидальная мышца живота (m. pyramidalis).
Синдром передней брюшной стенки. При описании клинических проявлений поражения брюшных мышц выделяется «синдром передней брюшной стенки». При этом синдроме боль должна зависеть от движений, но не быть связанной с приемом пищи и ее перевариванием.
Поражение брюшных мышц развивается в ответ на заболевания внутренних органов (в мышцах, находящихся в зоне болей, отраженных от внутренних органов), прямую травму, механический (хроническое или острое перерастяжение (перенапряжение), брюшные рубцы (поражение часто возникает возле рубцов)), токсический или эмоциональный стресс. В свою очередь, поражение брюшных мышц может вызывать или имитировать висцеральные расстройства и заболевания, что затрудняет диагностику поражения как внутренних органов, так и брюшных мышц. При этом одностороннее поражение брюшной мышцы часто вызывает боль и висцеральные проявления с обеих сторон. Соматовисцеральные проявления поражения брюшных мышц могут включать понос, рвоту, колики, дисменорею, боли в мочевом пузыре, сопровождающиеся спазмом сфинктера и остаточной мочой, «жжение», «переполнение», «раздувание», «опухание» или «газы» в животе. Список неабдоминальных заболеваний, которые могут вызывать абдоминальные симптомы, включает недостаточность коронарных артерий, нижнедолевую пневмонию с плевритом, herpes zoster, разрыв межпозвонкового диска в верхнепоясничном отделе со сдавлением нервного корешка и диабетический ацидоз.
Ущемление передней ветви спинального нерва может происходить в прямой мышце живота или в апоневрозе, что вызывает боль внизу живота и в области таза, симулируя гинекологические заболевания. Подобным образом может возникать компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового нерва при перерастяжении и компрессии нервов в межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала у передней верхней ости подвздошной ости. Для дифференциальной диагностики используется новокаинизация нерва или мышцы, которая значительно уменьшает боль при миофасциальном поражении и не уменьшает или уменьшает незначительно при гинекологических заболеваниях.
Повреждение брюшных мышц затрудняет сокращение брюшных мышц, так что больной не может «втянуть» живот (при этом необходима дифференциальная диагностика с асцитом).
При гипертонусе в прямой мышцы живота может появиться боль в области копчика.
Синдром прямых и косых мышц живота. При изменении тонуса мышц меняется форма живота и физиологический изгиб поясничного отдела. При этом при гипотонии и косых (большая гипотония) и прямых мышц живота (меньшая гипотония) формируется т.н. «лягушачий живот», а при гипотонии прямых мышц и компенсаторном укорочении косых мышц живота формируется т.н. «яйцеобразный живот» с выпиранием передней части живота кпереди и сближением боковых поверхностей живота. При втором варианте часты боли в области нижнегрудного отдела (смещение ребер книзу укороченными косыми мышцами) и боли в области паха (болезненность мест прикрепления укороченных косых мышц живота). И такие боли оказываются удивительно стойкими к лечебному воздействию и не проходят до тех пор, пока не повысится тонус прямой мышцы живота и не ралаксируются гипертоничные косые мышцы живота. При обеих вариантах сочетания изменения тонуса мышц усиливается поясничный лордоз, отмечается передний наклон таза и усиленный кифоз нижнегрудного отдела. Гипотония мышц может наступать при ожирении, у беременных женщин, после оперативного вмешательства на органах на органах брюшной полости (в результате разреза), при искривлении таза и возникновении синдрома «тазового выжимания» с расхождением лонных костей в области лобкового симфиза (образуются участки нейроостеофиброза, что ведет к ослаблению прямых мышц живота). При этом могут появляться боли в передней брюшной стенке с распространением на область малого таза, усиливающиеся при кашле и сопровождающиеся толчкообразным увеличением кифоза за счет напряжения мышц живота. Нередки случаи, преимущественно односторонней слабости мышц, или, например, слабость прямой мышцы живота с одной стороны и гипертонус косой мышцы с другой стороны и т.д.
По сообщению Сителя А.Б. (2003), Попелянский Я.Ю. (1983) при синдроме прямых мышц живота описал «антистерносимфизальную осанку», характеризующуюся легким наклоном туловища вперед за счет нижней части поясницы с компенсаторным усилением грудного кифоза и переносом центра тяжести вперед. Одновременно с разгибанием средней и верхней части поясницы происходит легкая абдукция бедер и их незначительная наружная ротация: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, в мышцах, прикрепляющихся в большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов – в средней ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции; может изменяться тонус и в малоберцовых мышцах. Длительность напряжения всех этих мышц оказывает неблагоприятное влияние на суставные поверхности тазобедренного сустава, что в дальнейшем может привести к развитию коксартроза.
Верхний отдел брюшной стенки. Опоясывающая боль между реберными краями грудной клетки (верхние отделы косых, поперечных и прямой мышц живота (одновременно может появиться боль в противоположной области спины на той же стороне)). Опоясывание только одной половины туловища более характерно для поражения широчайшей мышце спины.
Гастроинтестинальные симптомы. Проявляются в виде глубокой эпигастральной боли, изжоги, переполнения желудка, ощущения полноты в животе, несварения пищи, иногда тошноты и рвоты, а также других симптомов обычно характерных для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (верхние отделы наружной косой, поперечной и прямой мышц живота (особенно в области мечевидного отростка и слева), пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита (верхний отдел прямой мышцы живота).
Боли в эпигастрии, симулирующие язву двенадцатиперстной кишки, могут исходить из «фиброзных узелков» в передней зубчатой мышце и успешно устраняются пальцевым давлением.
Желудочно-кишечная боль и спазмы иногда вызываются поражением, локализованными в обеих мышцах, выпрямляющих позвоночник. Рвота и отрыжка возникают при поражении околопозвоночных мышц на верхнегрудном уровне.
Кардиальные симптомы. Прекардиальная боль и «жжение» в области сердца (наряду с грудинной и грудными мышцами — волокна наружной косой и поперечной мышцы, покрывающих переднюю грудную стенку, верхний отдел левой прямой мышцы живота). Иногда боли в верхнем квадранте живота могут быть проявлением синдрома Трейтца при поражении межреберных хрящей или заболевания мечевидно-грудинного сустава или при патологической подвижности нижних межреберных соединений («синдром скользящего ребра» и «rib-tip» синдром). Для диагностики заводятся пальцы под реберный край и выполняется потягивание ребер кпереди, при этом определяется их патологическая подвижность и боль.
Средний отдел брюшной стенки. Схваткообразная кишечная колика или диффузная боль в животе, усиливающаяся при движениях (околопупочный отдел прямой мышцы живота).
Нижний отдел брюшной стенки.
Болевые симптомы.
Боль около средней линии на всем протяжении между лобковым симфизом и пупком (пирамидальная мышца), боль в вдоль верхнего края лобковой кости, в области паха, паховой связки, полового члена или яичка (нижние отделы передней брюшной стенки (любая брюшная мышца)), билатеральная боль в крестцово-подвздошных и поясничной областях (нижний отдел прямой мышцы живота).
Боль в нижнем квадранте живота (нижнебоковые отделы передней брюшной стенки (любая брюшная мышца)). Поражение латерального края прямой мышцы живота вызывает периодическую боль в точке Мак-Бернея и подвздошной ямке, симулируя картину острого аппендицита с выраженной локальной болезненностью и ригидностью мышц. При этом в мышце пальпируется болезненное утолщение, в то время как при остром аппендиците определяется ригидность всех мышечных слоев передней брюшной стенки. Диагностике помогают также лабораторные исследования и симптомы, специфичные для аппендицита. Поражение верхнего отдела приводящих мышц бедра также может вызывать боли в области паха и нижнем квадранте живота.
Соматовисцеральные симптомы. Хронические поносы (нижнебоковые передние отделы наружной косой и поперечных мышц), боли в области мочевого пузыря и расстройства мочеиспускания (учащение, задержка или недержание) (нижние и нижнебоковые отделы внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота), дисменорея (нижний отдел прямой мышцы живота).
При поражении прямой мышцы живота может появляться боль в эпи- или гипогастрии, боль в крестце при ретрофлексии, а также псевдоабдоминальные синдромы.
Анатомия.
Наружная косая мышца живота. Иннервируется Т8(5)-Т12, L1 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, начинается латерально от наружных поверхностей и нижних краев восьми нижних ребер (три нижних из этих реберных прикреплений переплетаются с зубцами широчайшей мышцы спины, а пять верхних — передней зубчатой), проходит диагонально вниз и вперед и переходит в апоневроз, образующий белую линию живота, снизу мышца прикрепляется к передней половине наружной губы гребня подвздошной кости.
Внутренняя косая мышца живота. Иннервируется Т8-Т12 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, Начинается от хрящей третьего или четвертого последних ребер (почти вертикальные волокна) (по другим данным от наружной поверхности 8-12 ребер) и от белой линии живота (апоневроза прямой мышцы живота) (диагональные волокна) и затем прикрепляется к наружной половине паховой связке, передним двум третям подвздошного гребня и к нижнему отделу поясничного апоневроза, горизонтальные волокна отходящие от паховой связки прикрепляются к лобковой кости общим сухожилием с поперечной мышцей живота. Мышца имеет общую веерообразную форму, а направление волокон меняется от вертикального сзади до горизонтального в самых каудальных отделах. Нижние пучки мышцы вместе с нижними пучками поперечной мышцы живота образуют m. cremaster. Поперечная мышца живота. Иннервируется Т7-Т12 корешками, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами, начинается от наружной трети паховой связки, передних трех четвертых подвздошного гребня, поясничногрудной фасции и внутренней поверхности хрящей последних шести ребер, где переплетаются с волокнами диафрагмы, волокна проходят почти горизонтально и прикрепляются спереди к белой линии живота (апоневрозу прямой мышцы живота) и к лобковой кости. Нижние пучки мышцы вместе с пучками внутренней косой мышцы живота образуют m. cremaster. Прямая мышца живота. Иннервируется Т7-Т12 и L1 корешками, начинается от хрящей 5-7 ребер, мечевидного отростка и прикрепляется вдоль гребня лобковой кости между симфизом и лобковым бугорком. Мышцы прерываются поперечными сухожильными вставками (от 1 до 4). Брюшная часть большой грудной мышцы может покрывать верхний отдел мышцы. Пирамидальная мышца. Непостоянная мышца (чаще отсутствует с одной стороны) иннервируется Т12, проходит в переднем листке апоневроза от белой линии живота (от половины расстояния между пупком и лобковым симфизом) до лобкового симфиза (на лобковой кости кпереди от места прикрепления прямой мышцы живота). Мышца иннервируется Т5-Т12 и L1 корешками.
Функция.
Все брюшные мышцы. Функция брюшного пресса. Функция венозного насоса (мышцы помогают изгонять кровь из вен живота к сердцу, расслабление брюшной стенки на вдохе повышает приток крови в брюшные вены из нижних конечностей). Повышение внутрибрюшного давления, что способствует мочеиспусканию, дефекации, рвоте, родам и форсированному выдоху совместно с квадратной мышцей поясницы и диафрагмой. Сгибание позвоночника (при двустороннем сокращении) против действия околопозвоночных мышц (особенно длиннейшей мышцы груди).
Наружная косая мышца живота. Ротация туловища в сторону от мышцы (плечо на стороне поражения смещается вперед). Сгибание позвоночника и ротация осуществляется совместно с нижней передней зубчатой мышцей и вертикальными реберными волокнами широчайшей мышцы, а также глубокими паравертебральными мышцами на своей стороне и противоположными нижней задней зубчатой мышцей и внутренней косой мышцей живота. Боковой наклон в сторону мышцы совместно с вертикальными пучками квадратной мышцы поясницы и подвздошно-реберной мышцей. Сгибание туловища вперед. Двустороннее сокращение мышцы при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Внутренняя косая мышца живота. Мышца является одной из самых мощных мышц брюшного пресса. Ротация туловища в сторону мышцы (плечо на стороне поражения смещается назад). Боковой наклон в сторону мышцы (мышца участвует в боковом наклоне туловища с большим усилием, чем наружная косая мышца живота). Сгибание туловища вперед. Двустороннее сокращение мышцы при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Поперечная мышца живота. Повышение внутрибрюшного давления. Уплощение живота. При сокращении мышца уплощает живот, сближая при вдохе нижние отделы грудной клетки. Прямая мышца живота. Сгибание вперед туловища и поясничного отдела (основная мышца). Натяжение передней брюшной стенки. Пирамидальная мышца. Напряжение белой линии живота.
Диагностика.
Брюшные мышцы – Наружный осмотр – положение стоя. В положении стоя оценивается форма живота, взбухание нижней и верхней части. При вялости мышц живота форма живота своеобразна — выбухает нижняя часть живота с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от вздутия или ожирения.
Брюшные мышцы — Дифференциально-диагностический пальпаторный тест напряжения по Long – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Врач: стоит сбоку. Выполнение: 1. Врач надавливает на чувствительную область для вызывания стабильной боли и удерживает постоянное надавливание. 2. Пациент слегка приподнимает ноги. Оценка результатов исследования: при нарастании боли устанавливается миофасциальное происхождение болевого источника (напряженные и болезненные мышцы отдаляют пальцы врача от брюшины), при ослаблении – устанавливается висцеральное происхождение болевого источника (боль связана с раздражением брюшины и не связана с поражением мышц).
Наружная косая мышца живота – Пальпация – положение лежа на спине или на здоровом боку (предпочтительнее). Пальпируются места прикрепления мышцы вдоль нижнего реберного края грудной клетки и вдоль линии, где эта мышца прикрепляется к подвздошному гребню, а также поверхностно пальпируемых волокнах, которые протягиваются между вершиной 12 ребра и крылом подвздошной кости.
Брюшные мышцы живота – Пальпация складки – положение лежа на спине или на здоровом боку. Выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутыми бедрами для расслабления брюшных мышц. Волокна поперечной, наружной и внутренней косых мышц захватываются в складку между пальцами врача. При попадании наиболее болезненного участка мышцы между пальцами отмечается выраженный локальный судорожный (болевой) ответ.
Внутренняя косая мышца живота – Пальпация мест прикрепления – положение лежа на здоровом боку или спине. Пальпируются «фиброзные узелки» (триггерные точки) вдоль внутренних краев верхушек шести нижних ребер, а также вблизи лобковой кости (для поиска необходимо надавливать на верхний край лобковой дуги) в виде маленьких пуговиц или коротких лент.
Прямая мышца живота – Пальпация – положение лежа на спине. Пальпируются болезненные уплотнения в углу между реберной дугой или пупком и мечевидным отростком грудины, в средней или нижней порциях мышцы во время глубокого дыхания животом и, наиболее часто, вдоль ее латерального края и у места ее прикрепления к лобковой кости.
Прямая мышца живота – Тест напряжения мышцы – положение сидя или лежа на спине. Пациент: сидит или лежит на спине. Выполнение: пациент встает из положения сидя или в положении лежа на спине приподнимает голову или ноги или напрягает брюшной пресс. Наблюдается напряжение мышцы при начале вставания со стула или при напряжении мышц во время движений в положении лежа на спине. Оценка результатов исследования: при локальном поражении мышцы болезненное утолщение располагается в пределах одного сегмента, который сокращается с меньшим усилием или с меньшим объемом сокращения, что может привести к общему удлинению мышцы.
Прямая мышца живота – Дыхательные тесты. При глубоком вдохе у пациента появляется парадоксальное дыхание. Опоясывающая боль при поражении верхнего отдела мышцы обычно усиливается при попытке глубоко вдохнуть, особенно при выраженном поясничном лордозе. Боли в спине, вызванные паравертебральным поражением, как правило, не изменяются при дыхательных движениях.
Прямая мышца живота — Исследование мышечной силы – положение сидя. Пациент: лежит на спине с согнутыми коленями, стопами, опирающимися на кушетку, руками, заложенными за голову. Выполнение: пациент медленно садится. При выраженной слабости мышц, пациент садится с вытягиванием рук вперед. Оценка результатов исследования: при слабости прямых мышц живота пациент не способен сесть вообще или использует рывковые усилия. Тест может использоваться при оценке эффективности лечения. По сообщению Сителя А.Б (1998), Janda V. (1978) выделяет различные степени функционирования прямых мышц живота (например, когда больной может встать из положения лежа с руками, заложенными за голову, с вытянутыми вперед руками, опираясь на руки, с удержанием врачом стоп больного и др.).
Косые мышцы живота — Исследование мышечной силы – положение сидя. Пациент: сидит с согнутыми коленями, фиксируя стопы, туловище ротировано 30 градусов и отклонено кзади до 45 градусов. Выполнение: пациент удерживает туловище в таком положении в течение 20 секунд. Исследование выполняется с двух сторон. Оценка результатов исследования: при слабости косых мышц время удержания туловища в исходном положении значительно уменьшается.
Специфическая зона («Кнопка (триггер) отрыжки») при поражении задних отделов брюшных мышц. При надавливании (даже при дотрагивании до зоны в положении лежа на боку или спине) на неё у пациента может появиться отрыжка воздухом (при повышенной чувствительности этой зоны может возникнуть спонтанная отрыжка и даже рвота). Зона может располагаться в любой брюшной мышце, составляющей заднюю брюшную стенку живота на уровне или ниже угла 12 ребра с одной или двух сторон. Примечание: такая зона, раздражение которой вызывает отрыжку может располагаться также в пояснично-грудной фасции. Примерами соматовисцеральных эффектов могут служить кашель («кашлевая» триггерная точка в грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы), икота (приступ икоты может развиться при поднимании небного язычка шпателем) и т.д.
Лечение. До начала лечения необходимо выполнить диагностику и в случае необходимости выполнить соответствующее лечение мышц спины, которые также могут вызывать боли в животе, также необходимо выполнить тщательную дифференциальную диагностику заболеваний внутренних органов, так как в этом случае лечение принесет лишь временное или частичное облегчение. Для полного выздоровления необходимо устранение причинного фактора.
Брюшные мышцы (особенно прямая мышца живота) – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Первый вариант. Пациент: лежит на спине, руки расположены за головой под затылком для увеличения лордоза поясничного отдела, таз расположен на уровне ножного конца кушетки, под поясницу подложен валик, выпрямленные или полусогнутые ноги свисают с кушетки, под стопами подставлен табурет (разница между уровнями кушетки и стула составляет примерно 60 см). Выполнение: пациент прогибает спину и выпячивает живот, делая глубокие вдохи и выдохи. Второй вариант. Пациент: лежит на спине, руки расположены за головой и под поясницей подложен валик для увеличения поясничного лордоза. Врач: стоит сбоку располагает одну руку в области реберной дуги или мечевидного отростка, а другую на верхнем крае лонного сочленения. Выполнение: после предварительного растяжения мышцы (удлинения расстояния между лобком и мечевидным отростком, пациент делает глубокие вдохи и выдохи. Третий вариант. Пациент: лежит на спине, таз находится на ножном краю кушетки, выпрямленные руки расположены за головой. Здоровая нога ставится на подставку (стул), нога на стороне поражения свободно свисает с кушетки. Врач: располагает одну руку на дистальной части передней поверхности пораженной бедра. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разгибание свешивающейся ноги небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается поднимать ногу с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разгибание бедра минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется таким же образом с использованием дыхательных и глазодвигательных синергий. Примечание: при глубоком и медленном дыхании на фоне предварительного растяжения мышцы происходит гармонизирующая постизометрическая релаксация, однако допустимы и классические варианты выполнения постизометрической нагрузки в виде использования задержки дыхания на выдохе до 7-9 с и последующего увеличения растяжения передней брюшной стенки на вдохе при помощи прогибания кзади или увеличения расстояния между лобком и мечевидным отростком (растягивающее усилие прилагается вдоль плоскости кушетки).
Брюшные мышцы – Ишемическая компрессия – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине (с полусогнутыми ногами). Выполнение: Самостоятельная ишемическая компрессия. Пациент выполняет медленный глубокий массаж найденных болезненных уплотнений в толще мышцы. Ишемическая компрессия, выполняемая врачом. Подобные действия могут выполняться одним или двумя большими пальцами (надавливание большими пальцами обеих рук, положенных один на другой). Примечание: для эффективного выполнения приема необходимо достаточное напряжение (или натяжение мышц), наиболее эффективно выполнение ишемической компрессии болезных зон, расположенных вблизи лобковых костей. Может выполняться подобный массаж болезненных уплотнений, найденных в толще захваченных в складку мышечных волокон. Для самостоятельного массажа пациент может лежать в горячей ванне, после нахождения болезненной точки, он выпячивает живот и давит на эту точку пальцем, до тех пор, пока не исчезнет болезненность, после лечения одной точки также пролечиваются остальные. Таким же образом можно перекатывать кожу над пораженными брюшными мышцами в ванне.
Косые мышцы живота – Постизометрическая релаксация – положение сидя и лежа на боку. Пациент: Для выполнения приема в положении лежа на боку. Пациент лежит на боку, ноги сложены вместе и согнуты под углом 90 градусов в тазобедренном и коленном суставах, плечо отведено кзади к кушетке (при этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, как при растяжении передней зубчатой мышцы). Для выполнения приема в положении сидя. Пациент сидит на углу кушетки «верхом», руки скрещены на груди, кисти уложены на надплечья. Врач: стоит перед пациентом. Для выполнения приема в положении пациента лежа на боку. Одна выпрямленная рука фиксируется на коленном суставе, другая расположена спереди плечевого сустава. Для выполнения приема в положении пациента сидя. Врач бедрами фиксирует коленные суставы пациента. Кисти рук фиксирует на плечевых суставах пациента – одну спереди, вторую сзади. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи усиления ротации туловища в сторону мышцы (верхнее плечо приближается к кушетке) небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от мышцы), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить ротацию туловища в сторону врача, надавливая плечом на руку врача, с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону ротации), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая ротацию туловища кзади, удерживая согнутые ноги пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Примечание: при увеличении ротации туловища пациента влево в фазу выдоха выполняется растяжение правой наружной косой мышцы живота и левой внутренней косой мышцы живота. Подобный прием применяется и для растяжения коротких ротаторов грудного и поясничного отделов.
Косые мышцы живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Растяжение наружной косой мышцы живота. Пациент: лежит на здоровом боку на валике, подложенном под нижнюю боковую поверхность туловища. Верхняя нога выпрямлена и свисает с края вентральной стороны кушетки. Врач: стоит сзади. Располагает одну руку на передней поверхности плечевого сустава, другая рука располагается на задней поверхности таза. Выполнение: для растяжения наружной косой мышцы живота врач смещает плечевой пояс в дорсальном направлении (на себя) и ротирует таз в вентральном направлении (от себя) с одновременным дополнительным растяжением мышцы вдоль оси тела. Растяжение внутренней косой мышцы живота. Пациент: лежит на здоровом боку на валике, подложенном под нижнюю боковую поверхность туловища. Верхняя нога выпрямлена и свисает с края дорсальной стороны кушетки. Врач: стоит сзади. Располагает одну руку на задней поверхности плечевого сустава, другая рука располагается на передней поверхности таза. Выполнение: для растяжения внутренней косой мышцы живота врач смещает плечевой пояс в вентральном направлении (от себя) и ротирует таз в дорсальном направлении (на себя) с одновременным дополнительным растяжением мышцы вдоль оси тела. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плечевого пояса и таза небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения плечевого пояса), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается придать туловищу нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения плечевого пояса), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения первоначального смещения плечевого пояса и таза минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется таким же образом. Для облегчения удерживания изометрической нагрузки плечевой пояс фиксируется захватом за противоположный край кушетки.
Косые мышцы живота – Мобилизирующие упражнения. Для мобилизации мышц используются упражнения брюшного дыхания.
Косые мышцы живота – Тренирующие упражнения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине. Вращает туловище вокруг оси на 30 градусов, противоположная стопа переставляется кнаружи от стопы вращения. Выполнение: пациент не отрывая стоп от кушетки, совершает медленные, плавные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером. Примечание: упражнение противопоказано при заднебоковых грыжах диска в поясничном отделе позвоночника.
Прямая мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине со специальной подставкой под коленями согнутых под углом 130 градусов в коленных суставах ногами, линии бедер находятся под углом 40-50 градусов к поверхности кушетки. Выпрямленные руки вытянуты вперед. Врач: стоит сбоку. Фиксирует руки крест накрест на средних третях бедер и середине грудины пациента. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая расстояние между своими кистями небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить подъем туловища с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая расстояние между своими кистями минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца или сустав фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.
Прямая мышца живота – Самостоятельная мобилизация — Упражнение приподнимания таза при гипотонии мышцы – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов. Одна рука расположена на области лобка, другая на области мечевидного отростка грудины. Выполнение: 1. Пациент давит поясницей на пол, при этом мышцы живота сокращаются, выравнивая позвоночник, поворачивая таз и приближая лонное сочленение к мечевидному отростку, а руки сближаются друг с другом. 2. Пациент поднимает бедра и таз (приподнимание ягодиц) до касания рук друг с другом, слегка сгибая поясницу. 3. Пациент мягким перекатом на спине возвращается в исходное положение, расслабляет мышцы и совершает глубокие дыхательные движения животом с помощью сокращения диафрагмы. Примечание: упражнение направлено на растяжение поясничных мышц и тренировку брюшного пресса. Упражнение можно делать стоя, прислонившись спиной к стене.
Прямая мышца живота — Упражнение «качания таза» при вялости мышцы – положение лежа на спине. Пациент лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах, стопы прижаты к кушетке. Выполнение: 1. При спокойном непрерывном дыхании пациент вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника напряжением разгибателей спины. 2. Пациент расслабляет разгибатели спины, одновременно напрягая мышцы живота и ягодицы. Этим маневром пациент прижимает поясницу к кушетке. 3. Пациент при сомкнутых коленях производит подъем таза от кушетки за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника с последующим кифозированием в нижнегрудном и грудном отделах. 4. Пациент расслабляется и опускает таз за счет уменьшения кифоза в грудном, нижнегрудном и поясничном отделах. Примечание: при выполнении упражнения одновременно вовлекаются ягодичные мышцы. Необходимо следить за тем, чтобы колени остались сомкнутыми при напряжении ягодичных мышц. По указанию Иваничева Г.А., цель упражнения, таким образом состоит в обучении движениями таза, координации сокращений мышц живота и ягодиц.
Прямая мышца живота — Упражнение перехода из положения сидя в положение лежа на спине и обратно — положение сидя. Выполнение: Первый этап – переход из положения сидя в положение лежа. Пациент занимает положение сидя с ногами согнутыми в коленных и тазобедренных суставах до 90 градусов, ступни фиксированы. После этого пациент медленно и плавно опускается на спину, при этом перекат спины производится постепенно, с позвонка на позвонок. Отрыв стоп от кушетки и падение на спину считаются ошибкой в выполнении упражнения. Затем пациент делает несколько глубоких вдохов и выдохов животом с помощью сокращения диафрагмы и расслабляет мышцы. Упражнение выполняется ежедневно с постепенным увеличением количества опусканий до 10, что является основанием для перехода к выполнению следующего этапа. Второй этап — сгибание туловища из положения лежа. Пациент поднимает голову, затем плечевой пояс и, наконец, отрывает лопатки от пола, при этом не сгибаясь в пояснице. Упражнение выполняется ежедневно с постепенным увеличением количества приподниманий туловища до 10, что является основанием для перехода к выполнению следующего этапа. Третий этап — переход из положения лежа в положение сидя (посадка). Для увеличения усилия, необходимо для выполнения упражнения по переходу из положения лежа в положение сидя, руки сначала держат на бедрах, затем на животе, затем на груди и, наконец, за головой. Во время посадки не разрешается поддерживать стопу сверху во избежание активации разгибателей голени и подвздошно-поясничных мышц, искажающих правильное выполнение упражнения. При правильном выполнении этого упражнения происходит активация только мышц живота, особенно верхних отделов. Примечание: при выполнении упражнения происходит напряжение удлиненной мышцы, а не укороченной. Паузы между фазами упражнения должны быть достаточно долгими. Упражнение выполняется только при отсутствии болей.
Прямые мышцы живота – Тренирующие упражнения – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине со стопами, опирающимися на кушетку. Выполнение: из этой позиции, пациент, не отрывая стоп от кушетки, совершает плавные, медленные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером.
Прямые мышцы живота – Тренирующее упражнение для прямой мышцы живота по Сителю А.Б. – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине, на животе положен груз в 1-1,5 кг Выполнение: 1. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, поднимает живот и удерживает это положение в течение 9-11 секунд. 2. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз. Упражнение повторяется 10-15 раз утром и вечером. Величина груза на протяжении 2-3 лет постепенно увеличивается до 20-30 кг.
Поперечная мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Врач: стоит сбоку от кушетки лицом краниально. Располагает обе кисти в эпигастральной области пациента. При этом первые пальцы смыкаются под мечевидным отростком в виде перевернутой буквы «V», а остальные пальцы охватывают реберные дуги. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, раздвигая нижние отделы грудной клетки в стороны небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача, который препятствует сближению нижних отделов грудной клетки, в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи раздвижения нижних отделов грудной клетки, увеличивая расстояние между первыми пальцами своих кистей минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.
Пирамидальная мышца живота – Постизометрическая релаксация – положение лежа на спине. Пациент: лежит на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и слегка раздвинутыми выпрямленными ногами. Врач: стоит сбоку от кушетки, лицом каудально. Располагает первые пальцы своих кистей справа и слева от лонного сочленения. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разведение больших пальцев небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание, напрягая белую линию живота с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, увеличивая разведение больших пальцев минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышцы фиксируются натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышц в растянутом состоянии и без возвращения их в нейтральное положение.
Добрый день,
Хочу проконсультироваться по моей ситуации. Чуть более года назад сделали операцию паховой грыжи справа методом Лихтенштейна. И сразу начались проблемы: 5-6 месяцев — жидкий стул, затем с мая — вздутие, метеоризм, газы ужасные, небольшие проблемы с подтеканием кишечного содержимого, кашицеобразный стул постоянно итд.
Позволю приложить полный текст по ситуации. Жду ответа с нетерпением. По моему мнению похоже на защемление подвздошно- пахового нерва ( я не врач ).
Информация о течении болезни ( ключевые моменты )
• После проведения грыжесечения в сентябре 2011 ( правая паховая, метод Лихтенштейна (сеткой). Наркоз общий + эпидуральный) все действия производились в строгом соответствии с указаниями лечащего врача.
a. На 2 день после операции, в радиусе 10 см от операционного шва образовалась обширная гематома, которая исчезла через 10-15 дней после появления
b. Первая же дефекация была в режиме диареи. Затем диарея была постоянной в течение 3-4 месяцев (позывы неоднократные в течение дня, в течение всего этого времени присутствовал метеоризм/флатуленция, но в не такой сильной форме, что сейчас. Задний проход был постоянно раздражен, а также было затем определено, что мышцы внутреннего анального сфинктера расслаблены, что практически не позволяло перемещаться мне пешим образом из-за небольшого подтекания кишечного содержимого). Все эти факторы существенно осложнили социальные моменты, а также фактически не позволяют мне заниматься трудовой деятельностью в течение более чем года.
c. Во время перевязок, продолжавшихся в течение 20-25 дней, я информировал лечащего врача о данных проблемах. Врач сообщил мне, что данные проблемы является временными и по прошествии некоторого небольшого времени, проблема ликвидируется самостоятельно.
d. В марте-апреле наметился постепенный переход от состояния с постоянной диареей к состоянию, когда перемежается диарея и кал неплотной консистенции. Одновременно стал существенного увеличиваться метеоризм и флатуленция, дискомфортные ощущения внизу живота стали усиливаться. В течение этого времени я не менее 5-7 раз посетил гастроэнтеролога ( а также дважды хирурга-уролога и невропатолога) и прошел предписанную диагностику и анализы. Лечение не привело ни к какому существенному положительному изменению.
• Сосотояние на 1 июня 2012 (в целом состояние продолжилось ухудшаться, а именно ):
• Ежедневно подъем в 4-30 – 5-00 утра от переполнения и давления в нижней части живота и необходимости избавления от газов и в большинстве случаев проведения дефекации. Такое состояние абсолютно ежедневно и продолжается в среднем в районе 3-4 часов
• Метеоризм/газообразование достиг максимального уровня за весь период (ежедневный объем и частота газов равна ежемесячному в период до операции). Позывы и опорожнение газов каждые 10 минут. Газы исключительно неприятного запаха
• Появилась изжога в утренний период, а также повышенная утомляемость и сонливость в течение дня
• Произошло видимое на глаз смещение низа живота ВПРАВО где-то на 1-2 см
• Кроме того, образовался “выпот” (уплотнение) в районе шрама от аппендицита размером 1.5 на 4 см. По оценке различных специалистов ( хирургов и специалистов УЗИ) , данное уплотнение является результатом реакции организма на оперативное вмешательство при грыжесечении и постоянного напряжения мышц живота и является либо фибролипомой, либо спайками кишечника. Болевые ощущения за последние месяцы в этом районе возрасли многократно
Я неоднократно обращался к врачам “Евромедклиники” и ГВВ на Д. Бедного. В обоих случаях, в итоге, был проведен консилиум врачей и диагностика (Ректороманоскопия, Колоноскопия, ФГДС, разнообразные анализы кала, мочи и крови). Окончательного диагноза поставлено не было (Предварительные – “СРК при спаечной болезни” и “Спастический колит”). Разнообразное лекарственное лечение ни к каким результатам не привело.
По результатам проведенных исследований не было обнаружено никаких особых паталогий . В связи с чем было рекомендовано обследование невролога и психотерапевта. Я посетил консультации специалистов медицинского консультативного центра ( психолога и хирурга), а также сделал диагностику иннервации кишечника в центре Индиго . Данные обследования не обнаружили также никаких паталогий нервной системы, которые могли бы привести к данному состоянию. Со стороны хирурга была предложена ревизия грыжесечения , как единственный метод определить, что не так было сделано в ходе операции грыжесечения.
Было проведено УЗИ органов брюшной полости, а также консультации в центре “Нейропомощь”.
Состояние на 1 января 2013:
• Метеоризм/ флатуленция постоянно (уровень превышает уровень газообразования до болезни в 10-15 раз. Частота каждые 7-15 минут, пик активности с вечера по утро)
• Периодически боли в нижней части живота
• Постоянно нестабильный кал ( и по консистенции и частоте, в самом широком диапазоне )
• Постоянно небольшое подтекание кишечного содержимого ( небольшое ) в течение 1-2 часов после дефекации
• Иногда изжога в первой половине дня. Постоянно обложен язык
• Частые боли в паху, верхней части шва от грыжесечения ( появились в октябре) отдающиеся в правую ногу
• Постоянно дискомфорт в районе “выпота” (уплотнение) в районе шрама от аппендицита размером 1.5 на 4 см. Болевые ощущения за последние месяцы в этом районе возрасли многократно. Живот смещен вправо. Мыщцы справа дряблые
• Повышенная утомляемость ( энергии хватает на 1-2 часа перемещения). Необходимый сон 9-10 часов
ДАННЫЕ СИМПТОМЫ ПОСТОЯННЫ И ДЛЯТСЯ УЖЕ 15 МЕСЯЦЕВ. НЕ БЫЛО НИ ОДНОГО ДНЯ, КОГДА СОСТОЯНИЕ БЫЛО НОРМАЛЬНЫМ. До операции грыжесечения таких симптомов не было никогда.
Любые назначаемые медикаменты не приводят ни к какому результату ( исключение “Де-Нол” – некоторое снижение метеоризма/газообразования). Диета с июня 2012: ограничение жирного, сладкого и мучного. Исключены газированные напитки и острое. Алкоголь не употребляю 10 лет. Также выполняю профилактические упражнения от геммороя и упражнения Кегеля для укрепления сфинктера.
источник