Аппендицит острая почечная недостаточность

Очевидно, 3 года назад у больного действительно был приступ острого аппендицита с образованием аппендикулярного инфильтрата, с самоампутацией и полным рассасыванием патологически измененного отростка. Если бы червеобразный отросток был на месте, то хирург, вне всяких сомнений, удалил бы этот «катаральный» червеобразный отросток, в который раз, как и многие другие, удивившись такому расхождению между выраженной клинической картиной острого аппендицита и ничтожными патологическими изменениями в червеобразном отростке.

Приведенный пример свидетельствует о том, что иногда отмечается сходство болевого синдрома почечной колики с болевыми проявлениями, которыми обычно характеризуется острый аппендицит. Нехарактерная для почечной колики низкая локализация болей в правой подвздошной области, спокойное поведение больного, симптомы раздражения брюшины — все это может привести к диагностической ошибке, особенно если врач недооценивает слабовыраженные симптомы, которые при тщательном их учете и объективной оценке могут помочь врачу установить правильный диагноз.

Как пример недоучета подобных важных симптомов, из-за чего возникла явная диагностическая ошибка, приведем следующее наблюдение.

Больной 44 лет среди полного здоровья ночью почувствовал боли в правой подвздошной области чуть выше правой паховой области. Боли интенсивные, никуда не иррадиировали. По словам больного, «в паху жгло, как огнем», тошнило, один раз была рвота, не находил себе места. В любом положении боли не уменьшались. Учащенного мочеиспускания не было, рези больной не ощущал. Через 4 ч с момента возникновения заболевания вызван врач службы скорой помощи, который направил больного в стационар по поводу острого аппендицита.

При осмотре в приемном отделении отмечены болезненность и ригидность мышц правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровсинга, Ситковского, симптом Пастернацкого отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 9,6 x 10 9 /л. Анализ мочи не проводили.

Установлен диагноз: острый аппендицит. Через час после госпитализации произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток несколько напряжен, сосуды его инъецированы. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит.

На 3-й день послеоперационного периода у больного вновь появились сильные, режущего характера боли в правой поясничной, правой подвздошной и паховой областях. На этот раз отмечена типичная для почечной колики иррадиация болей в мошонку. Мочеиспускание учащенное, малыми порциями, с ощущением рези в мочеиспускательном канале. В моче обнаружено большое количество свежих эритроцитов и лейкоцитов, белок 0,075 г/л.

После лечебных мероприятий боли несколько стихли. Больной был предупрежден о возможном выхождении камня с мочой. Через 2 дня выделился конкремент размером 3 x 3 мм.

В данном случае врач, получив ответ больного о том, что имеются сильные боли в правой подвздошной области, не учел интенсивность этих болей, их режущий характер, чувство жжения, которое испытывал больной, не выяснил, что поведение больного из-за болей было беспокойным («не находил себе места»), и ограничился только проверкой симптома Пастернацкого. Все эти детали анамнеза были выяснены после операции. Если бы врач учел характер болей вначале, назначил анализ мочи, более длительно наблюдал больного, то, возможно, не допустил бы ошибки.

Конечно, в данном случае приступ почечной колики у больного протекал своеобразно, без ряда типичных проявлений этого заболевания. Второй приступ наблюдавшийся через 3 дня после аппендэктомии, был настолько характерным, что не было сомнений в правильности диагноза.

Нужно отметить, что в отчетах хирургического отделения болезнь этого больного была зарегистрирована как острый катаральный аппендицит, а почечная колика фигурировала как сопутствующее заболевание; таким образом, по данным истории болезни, никакой диагностической ошибки не было. Это свидетельствует о том, что подобных диагностических ошибок значительно больше, чем о них сообщают.

О том, что ошибки подобного рода нередки, сообщили Р. П. Аскерханов и Н. Г. Мартыненко (1973), которые отметили, что 20,4% больных с правосторонней локализацией камней в почке до поступления в урологическое отделение перенесли аппендэктомию (каждый пятый больной!). Из 1171 больного с мочекаменной болезнью «симуляция острого живота» отмечена у 9%. Из них при урологическом обследовании 105 больных у 59 был обнаружен хронический калькулезный пионефроз. В 61% наблюдений причиной ошибки явилось отсутствие урологической настороженности хирургов, которые устанавливали стандартный диагноз острого аппендицита, острого живота или кишечной колики.

В большинстве тех случаев, когда почечную колику принимают за острый аппендицит, ошибки диагностики не приводят к летальному исходу, так как после необоснованной аппендэктомии рано или поздно выявляют патологию мочевыводящих путей, и в последующем точный диагноз позволяет устранить не обнаруженное своевременно заболевание. Значительно опаснее, когда острый аппендицит маскируется ложными симптомами почечной колики. Пока уточняют диагноз, проводят лечение обнаруженной почечной колики, может пройти немало драгоценного времени и исход заболевания нередко становится сомнительным. Насколько своеобразной может быть маска острого аппендицита, показывает следующее наблюдение.

Больной, 55 лет, врач-терапевт среди ночи почувствовал резкие боли в животе, которые временами усиливались. Боли были настолько сильными, иногда доходя до нестерпимой рези, которую он ощущал слева от пупка и несколько ниже, что вначале больной думал о наличии у него заворота кишки. Тошноты и рвоты не было. Иногда приступы резких болей сопровождались обильным потоотделением. Больной при ощупывании живота сам определил, что боли у него локализуются слева от пупка и в левой паховой области. Справа болезненности не было. Нерезкая болезненность отмечалась и в левой поясничной области. Постепенно боли усиливались, стали ощущаться в правой подвздошной области. Мочеиспускание было несколько учащенным, так как накануне вечером по поводу глаукомы больной принимал диакарб, который обычно давал и некоторый мочегонный эффект. Температура тела 37,1°С. Вызванный врач-службы скорой помощи, осмотрев больного, установил диагноз острого аппендицита и направил его в хирургический стационар.

В приемном отделении больной страдал от сильных болей режущего характера в животе, стонал и не мог найти удобное положение. Был установлен диагноз «мочекаменная болезнь, почечная колика». Введен промедол, произведена блокада левого семенного канатика. После этого боли уменьшились, стали терпимыми. День больной провел спокойно.

На следующую ночь боли опять резко усилились. Больной стонал, просил дежурного врача назначить ему горячую ванну, так как считал, что у него «почечная колика». В ванне боли сначала утихли, но вскоре снова возобновились и ощущались уже внизу живота и в правой подвздошной области. При пальпации отмечались боли в правой и левой подвздошных областях, был нерезко выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Аппендикулярные симптомы неотчетливые, мочеиспускание не нарушено, без рези, температура тела 37,3°С. В крови лейкоцитов 13,0 x 10 9 /л, нейтрофилов 76%. В моче изменений не обнаружено. При ректальном исследовании определялась легкая болезненность передней стенки прямой кишки. Клиническая картина была очень неопределенной. Высказано предположение о наличии острого аппендицита, но жалобы больного, его поведение позволяли думать, что виной всему мочекаменная болезнь с «наслоениями, типичными для врача» (?). Все же было принято решение оперировать больного по поводу острого аппендицита. Больной колебался и дал согласие только после настойчивых уговоров.

Через 38 ч с момента госпитализации произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружены мутный выпот, гиперемия серозных оболочек и фибринозные наложения. Причиной перитонита был перфоративный аппендицит. Послеоперационный период протекал очень тяжело. Больной выписан через 32 дня после аппендэктомии.

Ошибка в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может привести к летальному исходу.

Больной 42 лет утром почувствовал боли в правой поясничной области, иррадиировавшие в правую паховую область. Принял таблетку но-шпы, но улучшения не отметил. К вечеру боли усилились, стал ощущать боли в животе, но иррадиация болей в правую паховую область ощущалась по-прежнему. За последние 3 года подобные приступы болей, но значительно менее интенсивные, отмечал неоднократно, лечился амбулаторно. Через 19 ч с момента возникновения заболевания был вызван врач службы скорой помощи, который диагностировал почечную колику и направил больного в стационар.

При поступлении больной жаловался на сильные боли в правой поясничной области и в правом подреберье. Временами ощущал периодическое усиление болей с иррадиацией в правую паховую область. Отмечалось учащенное мочеиспускание.

Поведение больного было спокойным, он не метался, не кричал, лежал на спине. Живот вздут, правильной формы, при пальпации резко болезненный в мезогастрии справа, где определялось напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина — Блюмберга в области правого подреберья положительный, симтом Пастернацкого справа резко положительный, температура тела 38°С. Количество лейкоцитов в крови 19,4 x 10 9 /л, содержание амилазы в моче 4 ед., пульс 104 в минуту. Анализ мочи не производился. Ввиду тяжелого состояния больной был осмотрен заведующим хирургическим отделением и вторым дежурным хирургом. С учетом характера болей, типичной иррадиации и учащенного мочеиспускания установлен диагноз почечной колики, и после двухчасового наблюдения больной был направлен в урологическое отделение.

Уролог отметил, что боли в животе постепенно нарастают и, хотя больной часто мочится и отмечает иррадиацию болей в паховую область, рези при мочеиспускании нет. Наибольшая болезненность в области правого подреберья и в эпигастральной области, где и ощущались боли в начале заболевания.

Произведена хромоцистоскопия: выделение метиленового синего на 4-й минуте из обоих устьев мочеточников равномерной струей. Урологическое обследование продолжалось в течение 3 ч. Уролог выразил мнение о наличии у больного острого аппендицита. Был вызван старший дежурный хирург (раньше он больного не видел), который выявил аппендикулярные симптомы (Ровсинга, Ситковского) и, соглашаясь с мнением уролога, что у больного имеется острый аппендицит, высказал подозрение, нет ли у больного холецистита, который так своеобразно проявляется: клиническая картина нечеткая, наибольшая болезненность отмечается в области правого подреберья, высокий лейкоцитоз, повышенная температура тела.

Операция начата через 17 ч со времени поступления больного в клинику. Произведен разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. По вскрытии брюшной полости обнаружен в небольшом количестве мутный выпот. Слепую кишку через этот разрез вывести не удалось. Разрез расширен кверху. Обнаружено, что слепая кишка расположена под нижней поверхностью печени. Рана дополнительно расширена кверху. Червеобразный отросток запаян в легко разделяемом рыхлом инфильтрате, который предлежит к нижней поверхности печени и к задней париетальной брюшине. Обнаружено перфорационное отверстие, из которого выделились два каловых камня. Произведена аппендэктомия.

В дальнейшем наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода: резко выраженный парез кишечника, явления тяжелой интоксикации. Диагностирован перитонит. На 5-е сутки произведена релапаротомия, наложена энтеростома. Присоединились пневмония и выраженная печеночно-почечная недостаточность. Летальный исход на 8-е сутки послеоперационного периода. На вскрытии — разлитой перитонит.

Нет сомнений, что задержка оперативного вмешательства на 17 ч при остром деструктивном аппендиците сыграла определенную роль в наступившем исходе. Ни имевшаяся аномалия в расположении слепой кишки, ни своеобразная маска острого аппендицита, которая была обусловлена этой аномалией, не дают основания считать, что в данном случае нельзя было своевременно разобраться в сложной клинической картине. Возможно, анализ мочи, если бы он был произведен сразу при поступлении больного в приемное отделение, мог бы дать врачу повод для правильного толкования имеющихся болей. Также недопустима задержка с проведением урологического обследования при таких проявлениях заболевания.

Как пример тактически правильного решения сложной диагностической задачи, с нашей точки зрения, следует привести следующую историю болезни.

Больная 68 лет, полная, грузная женщина, страдала эмфиземой легких. Губы цианотичные. Тоны сердца глухие. В легких свистящие сухие хрипы. Гипертоническая болезнь II стадии. Лечилась амбулаторно по поводу цистита. Вечером почувствовала боли в эпигастральной области и правой половине живота. Боли через несколько часов локализовались в правой подвздошной области. Отметила тошноту. Рвоты не было. Одновременно отмечались усиление рези при мочеиспускании и резкие боли в поясничной области справа. В 3 ч ночи вызван врач службы скорой помощи, который, осмотрев больную, установил диагноз острого аппендицита и направил ее в хирургический стационар.

При осмотре больной в стационаре были отмечены резко положительный симптом Пастернацкого справа, иррадиация болей в правую паховую область, учащенное, с резями, мочеиспускание. Одновременно при пальпации живота обнаружены резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровсинга, Образцова. Температура тела 36,6°С, пульс 88 в минуту, количество лейкоцитов 13,2 x 10 9 /л. В моче эпителий в незначительном количестве, эритроцитов нет, количество лейкоцитов 5-10 в поле зрения.

Что у больной — почечная колика или острый аппендицит? Ввиду невозможно остановиться на каком-либо определенном диагнозе, решено наблюдать.

Ночью больная вела себя беспокойно: стонала от болей, принимала коленно-локтевое положение, часто мочилась. Назначенный промедол не снимал болей (морфин не применяли из-за опасения затушевать клиническую картину). Утром дополнительно сделана ЭКГ, произведен повторно клинический анализ мочи, взята кровь на остаточный азот. Содержание сахара в крови 1,78 г/л. При осмотре больной на консилиуме врачей состояние ее было расценено как тяжелое. Стонала от болей, резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области, резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Выражены симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова, количество лейкоцитов увеличилось до 22,3 x 10 9 /л.

Несмотря на то что у больной одновременно были выражены симптомы, свидетельствовавшие о патологии со стороны правой почки (резко положительный симптом Пастернацкого и др.), консилиум решил, что боли обусловлены не почечной патологией, так как изменения в моче были минимальными, а явления цистита имелись у больной и до острого заболевания. Высказано предположение о наличии у нее ретроцекально расположенного червеобразного отростка, чем и была обусловлена такая сложная клиническая картина. Но для этой больной даже аппендэктомия могла быть далеко не безразличной из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, а сомнения в точности диагноза оставались.

При хромоцистоскопии обнаружено, что у больной имелись два устья мочеточников слева, из которых усиленно выделялся метиленовый синий, а справа из устья мочеточника краситель не поступал даже через 15 мин наблюдения. Что это за аномалия? Может быть, мочеточник правой почки имеет выход слева и она функционирует так же нормально, как и левая, а правое устье мочеточника — это недоразвитая нефункционирующая добавочная почка? С другой стороны, может быть, правильнее все же предположить, что хромоцистоскопия свидетельствует об обтурации правого мочеточника? Таким образом, даже после выполнения хромоцистоскопии хирурги не могли сказать, какое же заболевание имеется у больной и как правильнее поступить в данном случае.

Было произведено повторное урологическое исследование с катетеризацией мочеточника. При введение катетера в устье правого мочеточника в нижней трети его было отмечено небольшое препятствие, далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей, стала выделяться моча. Боли сразу стихли. Катетер был оставлен в мочеточнике. Стало ясно, что болевой синдром был вызван обтурацией мочеточника.

Анализируя приведенные выше клинические примеры, можно сделать вывод, что некоторые формы почечной колики протекают без выраженной симптоматики, манифестируя нарушение функции правого мочеточника лишь болями в правой подвздошной области без типичной иррадиации и дизурических явлений. При недоучете анамнеза и поверхностном обследовании больного возникают диагностические ошибки, приводящие к так называемым напрасным аппендэктомиям, после которых боли продолжаются и истинный характер их выявляется только в последующем.

В. И. Колесов (1959, 1972) высказал мнение, что ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечнокаменной болезни и так называемые напрасные аппендэктомии встречаются редко. По данным автора, из 1353 больных подобные ошибки обнаружены у 5. У этих больных имелся только так называемый простой катаральный аппендицит. Если же исчислять процент подобных ошибок по отношению ко всем формам аппендицита, то он будет минимальным.

На основании данных литературы можно прийти к выводу, что дифференциальная диагностика острого аппендицита и почечнокаменной болезни несложна, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

С нашей точки зрения, ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и различных форм мочекаменной болезни встречаются чаще, чем о них сообщают, так как во время операции их не выявляют, количество их не подсчитывают, а имеющуюся почечную патологию диагностируют в последующем (часто в другом лечебном учреждении). В таких случаях урологи не могут сказать, было ли ошибкой удаление катарально-измененного червеобразного отростка. И только тщательный ретроспективный анализ с учетом как операционных находок, так и последующих результатов позволит дать более точный ответ. Для уменьшения частоты подобных диагностических ошибок хирург должен помнить, что у больного с острым аппендицитом могут отмечаться боли в правой поясничной области, иррадиирующие в паховую область, и положительный симптом Пастернацкого. Это нередко заставляет врача предположить наличие у больного приступа мочекаменной болезни. Подобные трудные для диагностирования ситуации возникают не так часто и обусловлены главным образом ретроцекальным расположением червеобразного отростка или аномальным расположением слепой кишки (например, под печенью, у двенадцатиперстной кишки и др.). Но следует отметить, что ситуация, похожая на приступ почечной колики при остром аппендиците, может возникать и при совершенно нормальном расположении как слепой кишки, так и червеобразного отростка.

Дифференциальная диагностика в подобной ситуации нередко весьма трудна. Это видно из приведенных примеров. Подобных ошибок диагностики можно было бы привести много. Помочь врачу могут лишь тщательное обследование больного, изучение его анамнеза и динамики заболевания. Необходимо оценить как почечные, так и аппендикулярные симптомы в их взаимосвязи, взвесить все «за» и «против». Но как бы ни был опытен клиницист, наибольшее значение в диагностических суждениях будут иметь четкие объективные данные.

В дифференциальной диагностике приступа мочекаменной болезни в условиях неотложной хирургии чаще всего выполняют срочный анализ мочи и экстренную хромоцистоскопию.

Анализ мочи помогает выявить наличие свежих эритроцитов, что свидетельствует о имеющейся почечно-мочеточниковой патологии. Но следует помнить, что иногда 3-4 свежих эритроцита в поле зрения при анализе мочи можно обнаружить и при тяжелых формах острого аппендицита. В этих случаях в воспалительный процесс, по-видимому, вовлекается и стенка мочеточника. Очевидно, что только при сочетании подобных находок с дизурическими явлениями можно уверенно говорить о почечной колике.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике при этом имеют данные хромоцистоскопии. Этим несложным методом можно быстро установить, имеют ли боли почечное происхождение или обе почки работают нормально и, следовательно, вся патология относится к брюшной полости.

Л. И. Роман и Л. Г. Киселевич (1974) описали случай, когда у больного был диагностирован острый аппендицит. Клиническая картина острого аппендицита сомнения не вызывала, в анализе мочи патологии не выявлено. Перед самой операцией больной впервые пожаловался, что с самого начала заболевания он ощущал как боли, так и учащенные позывы на мочеиспускание. Решено произвести срочное урологическое обследование. При хромоцистоскопии было обнаружено, что метиленовый синий из правого устья мочеточника не поступал в течение 15 мин. Из левого мочеточника окрашенная моча выделялась интенсивной струей.

При проведении мочеточникового катетера на уровне 12 см преодолено препятствие, после чего по катетеру струей стала выделяться моча. Через 15 мин боли в животе стали стихать. Сделана ретроградная пиелограмма: правый мочеточник растянут, контраст остается «зажатым» над конкрементом, вколоченным в мочеточнике. Диагноз острого аппендицита исключен. В плановом порядке произведена уретеролитотомия.

Авторы подчеркивали нередкую необходимость урологического исследования в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики.

Из 4539 больных, направленных с диагнозом острого аппендицита, неотложное урологическое обследование было произведено у 678. Диагноз острого аппендицита отвергнут у 89 человек.

Из 3861 больного, оперированного по поводу острого аппендицита и не подвергшегося экстренному урологическому обследованию, так как врачи не сомневались в диагнозе острого аппендицита, у 67 (1,7%) в, дальнейшем при урологическом обследовании обнаружена та или иная патология мочевыводящих путей. Гистологические изменения в червеобразном отростке у них были почти ничтожными.

Наряду с экстренной хромоцистоскопией в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики может быть применена и экстренная урография.

С. Ferber (1972), J. С. Reymond (1976), М. Guivarch и F. Benhamida (1976) рекомендуют применение экстренной урографии в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечной колики. В некоторых сложных для дифференциации случаях острого аппендицита этот метод может быть спасительным и, с нашей точки зрения, должен войти в практику неотложной хирургии. В ряде случаев необходима не только хромоцистоскопия, но и катетеризация правого мочеточника. Только эта манипуляция позволит достаточно уверенно исключить урологическую патологию.

Необходимость экстренной хромоцистоскопии в практике неотложной хирургии для дифференциальной диагностики острого аппендицита и приступа мочекаменной болезни можно было бы иллюстрировать многочисленными примерами. И наоборот, мы не раз сожалели, что дежурный врач под тем или иным предлогом своевременно не воспользовался этим методом. Приведем пример.

Больной 62 лет в прошлом перенес удаление левой почки по поводу калькулезного пионефроза. Через год отметил боли в правой половине живота, затем боли переместились выше, в область правого подреберья. Рвоты, тошноты, дизурических явлений не было. Температура тела нормальная, поведение больного спокойное. Осматривавший больного дежурный врач при ощупывании живота отметил болезненность в правой подвздошной области и нечетко выраженные симптомы Ровсинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого справа отрицательный. Количество лейкоцитов в крови 6,9 x 10 9 /л. Имелось подозрение на острый аппендицит. Патологических изменений в моче не обнаружено. Решено наблюдать больного.

Через 4 ч повторный осмотр совместно со старшим дежурным врачом. Отмечено, что боли не утихают, имеются нерезко выраженные признаки острого аппендицита. Решено произвести срочную аппендэктомию. Во время операции удален червеобразный отросток без каких-либо внешних изменений. Гистологическое заключение: хронический аппендицит.

Через 2 сут отмечены озноб, температура тела 38°С. Боли по всей правой половине живота, олигурия. В моче обнаружено большое количество лейкоцитов, 2-3 свежих эритроцита в поле зрения и много плоского эпителия.

На 4-й день состояние очень тяжелое. Анурия. Боли продолжались. Остаточного азота в крови 0,7 г/л, мочевины 1,7 г/л. Язык сухой. На 5-й день была картина тяжелой печеночно-почечной недостаточности. Попытка произвести цистоскопию и катетеризовать мочеточник безуспешна: слизистая оболочка мочевого пузыря легко ранима, устье мочеточника не видно. На обзорной рентгенограмме камень в мочеточнике не обнаружен. Решено произвести нефростомию. После нефростомии состояние больного стало медленно улучшаться, в первые же сутки моча выделилась в достаточном объеме.

Ясно, что если бы принимавшие больного врачи учли анамнез и, прежде чем решать вопрос об операции, произвели урологическое обследование, то критической ситуации не возникло бы.

К сожалению, в настоящее время даже в крупных больницах дежурного уролога чаще всего нет. Приходится вызывать уролога ночью или, если позволяет состояние больного, откладывать хромоцистоскопию до утра, что не всегда оправдано. Между тем это необходимое исследование, которое может значительно облегчить дифференциальную диагностику острого аппендицита и острой патологии мочевыводящих путей. В связи с этим методикой экстренной хромоцистоскопии обязан владеть, с нашей точки зрения, каждый хирург. Особых технических трудностей она обычно не вызывает. Это позволит снизить число подобных диагностических ошибок и избежать ряда критических ситуаций при дифференциации острого аппендицита и почечной колики.

источник

В проблеме острого аппендицита особое место занимает дифференциальная диагностика с патологией правой почки и мочевыводящих путей. Ошибки бывают как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и, наоборот, в сторону заболевания органов мочевой системы. Первая категория ошибок, встречающаяся значительно чаще, ведет к ненужной аппендэктомии, вторая — к запоздалому лечению острого аппендицита. Процент ошибочных диагнозов продолжает оставаться значительным и по данным разных авторов колеблется от 5 до 27.

Среди заболеваний органов мочевой системы почечная колика чаще других является причиной ошибочных диагнозов. Так, И. О. Хазанов, изучавший совпадение поликлинических и клинических диагнозов по материалам урологической клиники II ММИ, среди больных, направленных с диагнозом острый аппендицит, выявил 98 со следующими заболеваниями органов мочеполовой системы: камень правого мочеточника — 49, камень правой почки — 5, оксалурия — 14, пиелит и пиелит беременных — 16, нефроптоз — 9, гидронефроз — 2, эпидидимит — 1, правосторонняя почечная колика неясной этиологии — 2.

В. В. Константинова (по материалам Московской детской больницы им. Русакова) сообщает, что из 131 ребенка, страдавшего камнями мочеточника, только 15 были доставлены с правильным диагнозом. Большинство поступило с диагнозом острый аппендицит.

По данным станции скорой помощи г. Винницы, из 647 направленных с диагнозом острый аппендицит у 4 оказалась почечная колика (0,6%).

Червеобразный отросток реже удаляется при диагнозе хронический аппендицит у больных уролитиазом, страдающих от тупых ноющих постоянных болей в правой поясничной и подвздошной областях.

Число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе по В. А. Горашу составляет 30%, по Я. Г. Готлибу — 24%, по А. И. Маянцу — 40%. Все 88 больных с камнями в правом мочеточнике, наблюдавшиеся Л. Н. Кузменко, подверглись в прошлом аппендэктомии.

В урологической клинике Винницкой областной больницы за последние 5 лет лечилось 407 больных с камнями правой почки и мочеточника; у 43% из них были удалены червеобразные отростки до поступления в клинику.

С. Д. Голигорский как-то сказал, что рубец после аппендэктомии иногда является «симптомом» камней правого мочеточника.

И. О. Лойко приводит случай Пэкок, касающийся больного с камнем мочеточника, которому за 9 лет были произведены без всякой пользы 4 операции: аппендэктомия, 2 операции по поводу кишечных спаек и нефропексия. Удаление камня из средней трети мочеточника дало полное выздоровление.

В чем причина ошибочных диагнозов острого аппендицита при заболеваниях правой почки или мочеточника? По-видимому, речь идет не о типичной клинической картине каждого из этих заболеваний, с которой хорошо знакомы хирурги, а о трудных атипичных случаях. Атипичность эта возникает в результате необычного расположения отростка, перехода воспалительного процесса с последнего на мочеточник или мочевой пузырь, сращение его с этими органами и т. п.

Р. М. Фронштейн отмечает, что «дифференцировать правостороннюю колику от аппендикулярной трудно. Клинические наблюдения показывают, что ошибки в этом направлении встречаются у самых опытных клиницистов».

Г. Мондор, касаясь причин диагностических ошибок при остром аппендиците, указывает, что «поясничная боль при ретроцекальном аппендиците смешивается с болью при почечной колике, пиелите, пиелонефрите». И далее «. мне дважды приходилось проводить дифференциальный диагноз между ретроцекальным аппендицитом и пиелонефритом и это оказалось одной из самых трудных задач. В течение двух дней и по несколько раз в день навещал больную, не будучи в состоянии прийти к определенному решению. В конечном счете у нее оказался пиелонефрит, но рвоты, разлитые боли в животе, предшествующие явления колита, тахикардия и высокая температура легко могли ввести в заблуждение».

Типичная почечная колика проявляется тремя классическими симптомами: боль, расстройство мочеиспускания и гематурия. Основной симптом — боль доминирует также в клинической картине острого аппендицита, нередко протекающего в виде аппендикулярной колики. Боли при почечной колике локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника в пах и половые органы. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пупок и эпигастриум. Однако, как справедливо указывает Фронштейн, «иррадиация в половые органы при почечной колике наблюдается лишь в 60% случаев. В остальных 40% случаев почечной колики наблюдалась иррадиация не типичная, а в подложечную область, в плечо, в крестец, задний проход и т. д.», то есть в места более характерные для аппендицита. Кроме того, довольно часто при тазовом или ретроцекальном расположении отростка боли при воспалении его локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Такая локализация болей и иррадиация их, встречающаяся при этих двух заболеваниях, объясняется наличием большого количества анастомозов нервного сплетения почечной ножки с нервным сплетением органов брюшной полости, а также тем, что зоны гипералгезии, соответствующие почке, мочеточнику и червеобразному отростку, частично покрывают друг друга. Следует, однако, учитывать и характер болей: при остром аппендиците они постоянны, прогрессивно нарастают и не имеют светлых промежутков; при почечной колике они приступообразны и значительно интенсивнее.

Расстройство мочеиспускания, характерное для почечной колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда ложных позывах к нему. Дизурические явления встречаются и при остром аппендиците, но несравненно реже.

Коль скоро основные классические симптомы в некоторых случаях не дают ключа к дифференцированию острого аппендицита с правосторонней почечной коликой, следует обратиться к другим признакам, характерным для каждого из этих заболеваний. К ним относятся: симптомы мышечного напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечника, картина крови и мочи.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, равно как и признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга, характерны для острого аппендицита и значительно реже встречаются при почечной колике и правостороннем пиелонефрите.

Рвота наблюдается при том и другом заболевании. Однако при аппендиците она, как правило, бывает однократной в начале болевого приступа, а при почечной колике повторяется при каждом приступе болей.

Парез кишечника, как и рвота, встречается при обоих патологических состояниях. Нередко разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С. П. Федоров отмечает, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, со вздутием живота, императивными позывами на стул или запорами».

Повышение температуры тела — признак, более характерный для острого аппендицита; вместе с тем, если уролитиаз осложняется острым пиелонефритом, всегда наблюдается высокая температура тела и, что весьма типично, предшествующие ей потрясающие ознобы, не характерные для острого аппендицита. По данным некоторых авторов, повышение температуры тела при почечной колике наблюдается от 29% до 47%.

При объективном исследовании больного не следует забывать о ценных данных, которые можно получить при ректальном или вагинальном исследованиях. Болезненность дугласова пространства — признак, свойственный острому аппендициту; он не встречается при почечной колике.

В дифференциально-диагностическом отношении о многом говорит поведение больного: при остром аппендиците он лежит спокойно, неподвижно, щадит брюшной пресс, так как каждое движение вызывает усиление болей. При почечной колике, наоборот, ведет себя обычно очень беспокойно, мечется не только в постели, но и по комнате, принимая разнообразное положение с целью облегчения болей. Некоторые авторы считают это самым ценным диагностическим признаком.

Есть еще один очень важный отправной пункт, позволяющий избежать ошибки в диагностике разбираемых нами патологических состояний, — это правильное и подробное собирание анамнеза. Я. Г. Готлиб считает, что «ошибки (ошибочная диагностика острого аппендицита при почечной колике) на основании наших наблюдений происходили чаще всего потому, что не уделялось достаточного внимания анамнезу».

Мы наблюдали больного С, у которого клиническая картина заболевания не вызывала сомнений у дежурного хирурга: диагноз — острый живот. Дежурный уролог, приглашенный в качестве участника операции, побеседовал с больным и уточнил, что в самом начале приступа боли иррадиировали в половые органы и была кратковременная дизурия. Операция была отложена, больному произведена новокаиновая блокада, после которой он уснул, а проснувшись, выделил около 500 мл мочи вместе с камнем величиной с небольшую фасоль.

Кроме того, нельзя, основываясь только на данных анамнеза, пренебрегать клиникой, недостаточно внимательно относиться к данным объективного исследования, чтобы не впасть в другую крайность. В этом отношении интересно следующее наше наблюдение:

Больной Г. неоднократно лечился в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни — камней левой почки и предстательной железы. На этот раз поступил по поводу приступа болей справа. Дизурические явления и изменения в моче наблюдались у него всегда. На основании этих данных дежурный хирург направил больного в урологическое отделение. После осмотра в отделении не было никаких сомнений, что у больного острый живот, а операция подтвердила диагноз флегмонозного перфоративного аппендицита.

Важное значение в диагностике острого аппендицита имеют данные исследования мочи и крови. Лейкоцитоз и ускоренная РОЭ — изменения, характерные для воспалительного процесса. Поэтому дифференциально-диагностическая ценность этих данных снижается, когда уролитиаз осложняется пиелонефритом.

Мало того, исследованиями А. Я. Пытеля доказано, что лейкоцитоз и ускоренная реакция оседания форменных элементов крови в основном зависят от лоханочно-почечного рефлекса, довольно часто наблюдаемого при почечной колике.

По данным И. С. Слизкого, при почечной колике повышенное количество лейкоцитов наблюдалось у 44,1%, а ускоренная РОЭ — у 35,6%. А. Ф. Учугина наблюдала лейкоцитоз при неинфицированной моче у 52,9% больных почечной коликой. В момент приступа почечной колики он отметил лейкоцитоз выше 15 000 у 27% больных.

Джавад-Заде приводит следующие данные лейкоцитоза крови и РОЭ в период почечной колики: лейкоцитоз от 7 до 10 тысяч — 45%, 10-15 тысяч — 40%, свыше 15 тысяч-15%. РОЭ до 15 мм в час -20%, 16-25 мм в час -62% и 26- 50 мм в час — 18%.

Данные этих авторов также поколебали давно укоренившееся мнение, что лейкоцитоз крови выше 15 тысяч исключает почечную колику.

Из наших материалов также явствует, что в определенном проценте случаев уролитиаз и почечная колика при нем протекают с выраженным лейкоцитозом крови и ускоренной РОЭ.

Для сравнения мы изучили эти же показатели изменения крови у 257 больных с острым аппендицитом, лечившихся в хирургической клинике Винницкой областной больницы. Из этих показателей видно, что острый аппендицит довольно часто протекает с нормальным или незначительным увеличением количества лейкоцитов в крови и невысокой РОЭ. Как и Джавад-Заде, мы на основании наших данных подтверждаем, что в клинически неясных случаях данные лейкоцитоза крови и РОЭ не могут служить надежным отправным пунктом к дифференцированию острого аппендицита и почечной колики. Следует только помнить, что наблюдение за динамикой этих показателей крови может дать ценные диагностические сведения. Высокий лейкоцитоз в начале приступа с тенденцией к снижению в последующие часы — более характерный показатель для почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза должно склонить к мысли об остром аппендиците. По данным Шеметова, число лейкоцитов уменьшилось до нормы в среднем через 48 часов после ликвидации приступа почечной колики.

Изменения в моче являются одним из очень важных признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей и значительно реже встречаются при остром аппендиците. При уролитиазе, по данным разных авторов, макро- и микрогематурия встречается от 70 до 90%. Из 531 больного с мочекаменной болезнью, лечившихся в нашей клинике, за 5 лет макро- и микрогематурия наблюдалась у 63%.

Макрогематурия при остром аппендиците встречается настолько редко, что на десятки тысяч аппендэктомий в мировой литературе собрано лишь 36 случаев.

Микрогематурия встречается чаще. По данным Реймерса, микрогематурия наблюдалась при остром аппендиците в 13% случаев.

На значительном материале клиники факультетской хирургии Винницкой областной больницы за все послевоенные годы макрогематурия при остром аппендиците не встречалась ни разу. Среди 237 случаев острого аппендицита микрогематурия наблюдалась в 17,3% случаев.

Причинами гематурии при остром аппендиците являются: близость расположения или даже сращение воспаленного отростка с мочеточником или мочевым пузырем при ретроцекальном или тазовом его расположении. Реже гематурия является следствием токсического нефрита при деструктивных формах аппендицита.

Как видно из изложенного, не всегда данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований являются достаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита пли заболевания правой почки, мочеточника, в частности, правосторонней почечной колики. В этих случаях необходимо до решения об аппендэктомии произвести рентгенологическое и специальное урологическое исследование — обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию. Для рентгенографии мочевого тракта или так называемой обзорной урографии не требуется никакой специальной подготовки больного (обычная подготовка кишечника очистительной клизмой в этих случаях противопоказана, так как еще не исключен острый аппендицит). Уже через 10-15 минут в 90-98% случаев, обнаружив тень конкремента в правой почке или мочеточнике, можно подтвердить диагноз уролитиаза.

Данные, полученные при хромоцистоскопии, — отсутствие или запаздывание красочного феномена справа, а также характерный отек правого устья, иногда струя крови из него окончательно убеждает в правильности диагноза заболевания правой почки или мочеточника. На диагностическую ценность хромоцистоскопии в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваниях брюшной полости указывают также Л. Г. Смоляк и Г. П. Шорох.

Насколько ценным исследованием в некоторых случаях является хромоцистоскопия, свидетельствует следующее наше наблюдение.

В мае в приемное отделение больницы был доставлен больной с жалобами на боли в правой половине живота и поясницы. Боли были довольно интенсивные, никуда не иррадиировали, без дизурических явлений. Выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Блюмберга-Щеткина в правой половине живота. Лейкоцитоз — 15 000; в моче — единичные свежие эритроциты. Дежурный хирург заподозрил острый аппендицит, возможно ретроцекальный (боли в пояснице). Однако локализация болей в пояснице и микрогематурия заставили дежурного уролога произвести обзорную урограмму: теней конкрементов обнаружено не было. Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря нормальная, слизистая — чистая, за исключением области устья правого мочеточника; последнее — резко гиперемировано и отечно. Из его просвета торчит сегмент мочевого камня. Индиго слева — на 5-й минуте хорошей интенсивной струей, справа не было. Окончательный диагноз и ценность хромоцистоскопии в его установлении не нуждается в дополнительном пояснении. Непоказанная аппендэктомия была предотвращена.

Особо следует остановиться на диагностической и лечебной ценности новокаиновой блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. У нас имеется большой опыт в ее проведении, мы считаем, что некоторыми хирургами и урологами она незаслуженно забыта. При почечной колике не только исчезают боли (немедленно или через 2-3 минуты), но и проходят патологические рефлекторные явления — рвота, метеоризм, дизурические явления и др.

Блокада по Лорин-Эпштейну чрезвычайно проста, доступна врачу любой специальности, может быть проведена в любой больнице, кабинете поликлиники и должна производиться во всех случаях почечной колики или при подозрении на последнюю как с диагностической, так и с лечебной целью.

В заключение следует сказать, что ни в какие схемы невозможно уложить то или иное заболевание и всегда главной должна быть клиническая картина, а также наблюдение за больным. Правильная, всесторонне обдуманная дифференциальная диагностика острого аппендицита с патологией правой почки и мочеточника, в частности, с правосторонней почечной коликой, должна, с одной стороны, исключить случаи запущенного аппендицита, а с другой стороны — повести к уменьшению количества напрасных аппендэктомий.

источник

Острая почечная недостаточность, сокр. ОПН — комплекс нарушений, развивающийся в результате нарушения всех функций почек.

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные. Из определения понятно, что в первую группу относят те причины, которые вызывают изменения почек, путем своего прямого действия на них. Суда входят различные почечные яды, некоторые лекарственные препараты, а также заболевания почек (воспалительные и невоспалительные) и их травмы.

К внепочечным причинам относятся различные патологии крови и кровобращения, шоки и некоторые системные заболевания.

Острая почечная недостаточность — это вторичное заболевание, для которого характерны проявления основной патологии, а затем почечные симптомы.

Основой патогенеза заболевания является ишемия почек. Ее причиной бывает перестройка кровотока почек: шунтирование крови в сосудах юкстагломерулярной системы при сниженном давлении в артериолах гломерул ниже шестидесяти миллиметров ртутного столба. Это приводит к ишемии коркового слоя почек.

Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация ренин-альдостероновой системы, выработка антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и свободных радикалов в нем.

Одновременно с ишемизацией канальцев, происходит повреждение их эндотоксинами.

Некроз эпителия канальцев приводит к выходу инфильтрата в ткани с образованием отеков. Он также усиливает ишемию почек и снижает клубочковую фильтрацию. Кальций проникает их цитоплазмы в митохондрии клетки, для этого перехода требуется много энергии — молекул амитрансферазы. Недостаток энергии, в свою очередь, также приводит к некрозу клеток канальцев, их обтурации и анурии.

Это универсальный механизм образования острой почечной недостаточности.

Но существуют и отдельные формы почечной недостаточности, характерные для той или иной патологии.

Например, ДВС-синдром вместе с некротическим повреждением кортикального слоя почек возникает при акушерской патологии, сепсисе, различных формах шока, системной красной волчанке.

При миеломе и гемолизе ишемия почек развивается при связывании белка канальцев с миоглобином и гемоглобином.

Патогенез почечной дисфункции при подагре объясняется отложением кристаллов в просвете канальцев. Передозировка сульфаниламидными препаратами и некоторыми другими лекарственными средствами имеет сходный механизм образования патологии.

Хронический некротический папиллит развивается на фоне сахарного диабета, алкоголизма, анемии, нефропатии. При этом заболевании острая почечная недостаточность возникает за счет обструкции мочеточников сгустками крови и некротизированными сосочками.

При гнойном пиелонефрите острая почечная недостаточность развивается на фоне папиллита и приводит к уремии. Часто это сопровождается отеком почек, апостематозом и бактериальным шоком.

Нередко причинами острой почечной недостаточности становятся заболевания артерий почек, сопровождающиеся их воспалением. Некротический артериит характеризуется появлением множественных аневризм, тромботической микроангиопатии сосудов почек, артериолонекрозом. Это встречается при злокачественной гипертонической болезни, склеродермической почке, тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Независимо от причин почечной недостаточности, сначала снижается фильтрационная способность нефронов. Это ведет к уменьшению суточного диуреза и увеличению токсинов в крови. Затем происходит дисбаланс воды и электролитов в крови. Так, нарушение функций почек оказывает влияние на состояние всего организма человека. А злокачественное течение почечной недостаточности приводит к гибели больного.

В эту стадию, когда изменения функций почек носят минимальный характер, о угрозе развития почечной недостаточности говорит только незначительное снижение количества диуреза (соотношение потребленной жидкости к выделенной). Этот факт необходимо учитывать, особенно, если он появляется на фоне какого-либо заболевания.

На данной стадии нарушения функций почек становятся более заметными. Общий диурез снижен не менее чем на 75%. Повышение токсичных веществ в крови вызывает увеличение частоты дыхательных движений (тахипноэ) и сердечных сокращений (тахикардия). Снижение количества мочи, а значит и увеличение жидкости в организме, приводит к появлению отеков и повышению артериального давления.

При отсутствии лечения, диурез стремительно снижается до 0 и ОПН переходит в следующую стадию, которая в очень часто может закончиться смертью.

Массовая гибель нефронов, в том числе канальцев, плазма крови начинает переходить в мочевые протоки (так как канальце ее не всасывают), что приводит к резкому повышению диуреза значительно выше нормы. Это называется полиурией, что и послужило поводом для наименования данной стадии.

Кроме полиурии, отмечается тахикардия более 120-150 ударов в минуту, тахипноэ 30 и более, дыхательных движений, сухость кожи и ее повышенное шелушение, угнетение сознания, вплоть до развития комы.

В начале формирования недостаточности почек появляются симптомы основного заболевания, которое приводит к развитию острой ишемии. К ним относятся следующие:

• признаки интоксикации,
• симптомы шока,
• проявления первичного заболевания.

К вышеописанным признакам присоединяются почечные симптомы: уменьшение диуреза до четырехсот миллилитров мочи в сутки, то есть развивается олигурия. А в дальнейшем диурез доходит до пятидесяти миллилитров в сутки с развитием анурии.

Это сопровождается появлением тошноты, отсутствием аппетита, рвотой. Затем симптоматика нарастает и возникают такие клинические проявления патологии:

• сонливость,
• заторможенность,
• нарушения сознания,
• судороги,
• галлюцинации,
• сухость кожи,
• бледность с кровоизлияниями,
• отеки,
• глубокое частое дыхание,
• тахикардия,
• аритмия,
• гипертония,
• вздутие живота,
• диарея.

В клиническом анализе крови обозначается анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Вначале заболевания анемия весьма относительна, но при развитии острого воспаления мочевых путей показатели крови становятся характерными. Острая почечная недостаточность сопровождается снижением иммунитета, что приводит к присоединению тяжелых осложнений — пневмонии, нагноению ран в месте установки катетеров.

В общем анализе мочи — белок, цилиндры, пониженная плотность. Это характерно для периода олигурии. В процессе восстановления диуреза низкая плотность мочи сохраняется, как и протеинурия, добавляется лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия.

Для лабораторной диагностики важны следующие лабораторные показатели:

• креатинин,
• мочевина,
• электролиты крови — калий и натрий.

Также проводят биохимический контроль работы печени, свертывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Исследуют работу сердца: записывают и расшифровывают электрокардиограмму, тем самым определяют количество калия в сердечной мышце. Для больных с нарушениями функций почек характерно появление аритмий с последующей гиперрефлексией и остановкой сердца.

На ультразвуковом исследовании почек определяют размер почек, обструкцию при ее наличии, кровоснабжение органов.

Вспомогательными методами диагностики являются рентгенологическое обследование органов грудной клетки, в частности легких и сердца.

Как и при любой патологии, по-возможности, лечение должно начинаться с устранения причины. Обычно, это имеет место, при так называемых постренальных причинах почечной недостаточности. Например, обструкция мочевыводящих путей. Для этого проводиться катетеризация мочевого пузыря, хирургическое восстановление проходимости и т. п.

В случае поражения самих почек, на первых этапах начинают вводить препараты, улучшающие их кровоснабжение и кровоток в нефронах. К таким лекарствам относятся: эуффилин, дофамин, смесь 10% и 20% раствора глюкозы и инсулина, дротаверин, папаверин и др. Общий объем растворов для разведения вводимых препаратов должен быть минимальным.

В случае, когда причины острой почечной недостаточности кроются в нарушении кровобращения и патологии крови, объем инфузии практически не ограничен. К тому же, для лечения почечной недостаточности, кроме вышеуказанных препаратов, применяются и диуретики. Это фуросемид, маннитол, глицерол.

Продолжительность лечения острой почечной недостаточности зависит от причин и стадии, на которой начато лечение.

источник

Симптомы и меры предосторожности острых заболеваний. Острая сердечная недостаточность, аппендицит, задержка мочи и острая почечная недостаточность, их симптомы и лечение. Выявление кардинальных симптомов при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Тяжёлое нарушение кровообращения как один из симптомов острой сердечной недостаточности. Классификация ОСН, основанная на эффектах, проявляющихся на разных стадиях болезни. Причины заболевания, способы лечения. Первая помощь при обмороке и коллапсе.

презентация [241,8 K], добавлен 17.03.2010

Исследование понятия синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях. Анализ тактики и стратегии поведения врача при наличии у пациента острой абдоминальной боли. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

реферат [33,4 K], добавлен 08.09.2015

Преренальная, ренальная, постренальная острая почечная недостаточность. Ишемическое повреждение почечной паренхимы. Последствия нарушения баланса натрия. Диагностика, лабораторные критерии, уровень мочевины в моче и плазме. Клиника, профилактика, лечение.

реферат [26,8 K], добавлен 24.11.2009

Причины развития острой почечной недостаточности (ОПН), ее распространение, этиология и патогенез. Классификация заболевания, его основные симптомы. Маркеры, используемые при диагностике ОПН. Этапы лечения больных, проведение процедуры гемодиализа.

реферат [51,1 K], добавлен 01.03.2015

Заболевания почек, основные проявления которых острые боли в поясничной области. Острая почечная недостаточность. Симптомы и первая помощь. Организация сестринского процесса при почечной колике. Лабораторные и инструментальные методы при почечной колике.

реферат [21,8 K], добавлен 27.02.2009

Основные причины возникновения острой почечной недостаточности. Интенсивная терапия преренальной олигоурии. Методы коррекции метаболизма при ОПН. Механизм и особенности проведения гемодиализа, противопоказания для данной процедуры и возможные осложнения.

презентация [383,8 K], добавлен 25.01.2014

Острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии и характеризующаяся некардиогенным отеком легких, нарушениями внешнего дыхания. Особенности развития и течения РДС у детей. Клинические симптомы, лечение.

презентация [1,4 M], добавлен 10.04.2014

Изучение основных симптомов и причин развития острой почечной недостаточности. Особенности олигурии, под которой понимают снижение суточного диуреза и анурии — полного отсутствия выделения мочи. Токсическая и лекарственная острая почечная недостаточность.

реферат [28,2 K], добавлен 01.05.2010

Понятие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Группы синкопальных состояний. Неотложная помощь при обмороке, коллапсе, отеке легких. Симптомы кардиогенного шока. Острая правожелудочковая недостаточность. Признаки сердечной и бронхиальной астмы.

реферат [33,3 K], добавлен 05.10.2011

Преренальные, ренальные и постренальные причины развития острой почечной недостаточности, её признаки. Обследование, неотложная помощь, диагностика и лечение острой почечной недостаточности. Симптомы и профилактика хронической почечной недостаточности.

презентация [7,6 M], добавлен 29.01.2014

источник

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшее нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса.

Заболеваемость в европейской популяции составляет 200 на 1 000 000 населения в год. Более чем в половине случаев причины ОПН – множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН составляет 31-40%, ещё 15-20% приходится на акушерско-гинекологическую патологию.

Преренальная (ишемическая), обусловленная острым нарушением почечного кровотока (около 55% случаев).

Ренальная (паренхиматозная), возникшая вследствие поражения почечной паренхимы (у 40% больных).

Постренальная (обструктивная), развивающаяся вследствие острого нарушения оттока мочи (отмечается в 5% случаев).

Преренальная острая почечная недостаточность:

Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения, особенно акушерские).

Системная вазодилатация (эндотоксический шок при сепсисе, анафалаксия, применение вазадилататоров).

Секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит).

Обезвоживание при длительной рвоте, профузной диарее, длительном применении диуретиков или слабительных ЛС, ожогах.

Заболевания печени с развитием печеночно-почечного синдрома.

Ренальная острая почечная недостаточность:

Постишемическая ОПН развивается в ситуациях, перечисленных в этиологии преренальной ОПН; является неблагоприятным исходом преренальной ОПН при усугублении артериальной гипертензии (АГ) и ишемии почек.

Воспалительные заболевания почек, в том числе в рамках инфекционной патологии.

Поражения почечных сосудов.

Травмы или удаление единственной почки.

Постренальная острая почечная недостаточность:

Внепочечная обструкция: окклюзия мочеиспускательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом; случайная перевязка мочеточника во время операции.

Задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической нефропатии или в результате применения М-холиноблокаторов или ганглиоблокаторов).

Преренальная острая недостаточность:

Гипоперфузия почечной ткани в зависимости от выраженности и продолжительности вызывает обратимые и иногда необратимые изменения.

Гиповолемия приводит к стимуляции барорецепторов, что закономерно сопровождается активацией симпатической нервной системы, системы ренин-ангиотензин-альдостерон и секрецией антидиуретического гормона.

Включается почечный механизм ауторегуляции: снижается тонус афферентной артериолы и повышается тонус эфферентной артериолы, возникает дисбаланс в сторону афферентной вазоконстрикции с ишемией коркового слоя почки и снижением скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Ренальная острая почечная недостаточность:

Патогенез различен в зависимости от вида ренальной ОПН.

При развитии ишемии почечной паренхимы и/или воздействии нефротоксических факторов развивается острый канальцевый некроз.

Ишемическое поражение почек с развитием ОПН наиболее вероятно после кардиохирургических операций, обширных травм, массивных кровотечений. Ишемический вариант ОПН может развиться и при нормальном уровне ОЦК, если присутствуют такие факторы риска, как сепсис, применение нефротоксичных ЛС, наличие предшествующего заболевания почек с ХПН.

а). В начальной стадии ишемической ОПН СКФ уменьшается.

б). В развёрнутой стадии ишемической ОПН (продолжается 1-2 нед) СКФ достигает минимального уровня (5-10 мл/ч), при этом она остаётся низкой даже при восстановлении гемодинамики. Основную роль придают нарушениям местной регуляции, приводящим к вазоконстрикции.

в). Фаза восстановления характеризуется постепенной регенерацией канальцевого эпителия почек. До восстановления функции канальцевого эпителия в этой фазе отмечают полиурию.

· ОПН, вызванная нефротоксинами, наиболее вероятна у пожилых людей и больных с исходно нарушенными функциями почек. Центральное звено – индуцированная нефротоксинами вазоконстрикция, приводящая к изменениям микроциркулиции в почки.

ОПН на фоне миоглобинурии или гемоглобинурии развивается вследствие обструкции канальцев пигментными цилиндрами, а так же прямого токсического воздействия продуктов разрушения гемоглобина и миоглобина.

ОПН может развиться при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, особенно возникающем на фоне персистирующей бактериальной или вирусной инфекции, что обусловлено частыми эпизодами дегидратации и нефротоксическим действием массивной антибактериальной и противовирусной терапии.

Постренальная острая почечная недостаточность:

Обычно возникает вследствие обструкции мочевыводящих путей ниже устьев мочеточников. Обструкция на пути оттока мочи приводит к повышению давления в мочеточниках и лоханках. Острая обструкция первоначально приводит к умеренному усилению почечного кровотока, быстро сменяющемуся вазоконстрикцией и снижением СКФ.

Морфологический субстрат ренальной ОПН – острый канальцевый некроз. Гистологические изменения при ренальной ОПН, обусловленной воздействием ишемии и нефротоксическими агентами, различаются между собой. Наблюдают однородный диффузный некроз клеток извитых и прямых проксимальных канальцев. При ишемии почек развивается очаговый некроз клеток почечных канальцев по всей длине, наиболее выраженный в канальцах на границе коры и мозгового вещества. В месте разрушения базальной мембраны обычно возникает выраженный воспалительный процесс. Дистальные канальцы расширенны, в просвете обнаруживают гиалиновые, зернистые цилиндры или пигмент. Некроз почечных сосочков может быть причиной как ренальной, так и постренальной ОПН, наблюдается при гнойном пиелонефрите, диабетической нефропатии, серповидноклеточной анемии. Двусторонний кортикальный некроз развивается при остром грамотрицательном сепсисе, акушерской ОПН, геморрагическом и анафилактическом шоке, при гемолитико-урекимическом синдроме у детей, интоксикации гликолями.

Преобладают симптомы, обусловленные этиологическим фактором: шоком, гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием и т.д.

Олигурическая стадия: (продолжительность от 5 до 11 сут).

Олигурия – выделение за сутки менее 400 мл мочи.

Тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систологический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных (20-30%) – АГ. Нарушения ритма и блокады сердца (нередко связаны с гиперкламией). При гиперкламии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Возможны инфаркт миокарда и ТЭЛА.

Поражение ЖКТ часто отмечают при острой уремии. В 10-30% случаев регистрируют желудочно-кишечные кровотечения из-за развития острых язв.

Интеркуррентные инфекции возникают в 50-90% случаев ОПН. Высокая их частота связана как с ослаблением иммунитета, так и инвазивными вмешательствами. Наиболее часто инфекция локализируется в мочевыводящих путях, лёгких, брюшной полости. Генерализованные инфекции становятся причиной смерти у 50% больных.

У части больных с ОПН олигурия отсутствует, например, при воздействии нефротоксических агентов развивается острое ухудшение почечной функции, однако объём суточной мочи обычно превышает 400 мл. Нарушения азотистого обмена в этих случаях развиваются вследствие усиленного катаболизма.

Полиурия, так как разрушенные канальцы теряют способность к реабсорбции.

При неадекватном ведении больного развиваются дегидратация, гипокалемия, гипофосфатемия и гипокальциемия. Им часто сопутствуют инфекции.

Период полного восстановления: (продолжительность – 6-12 мес).

Восстановление почечных функций до исходного уровня. Полное восстановление невозможно при необратимом повреждении большинства нефронов. В этом случае снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, фактически свидетельствуя о переходе в ХПН.

Относительная плотность мочи выше 1,018 при преренальной ОПН и ниже 1,012 при ренальной ОПН.

В условиях преренальной ОПН обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Для ренальной ОПН нефротоксического генеза характерны небольшая протеинурия (менее 1 г/сут), гематурия и наличие непрозрачных коричневых зернистых или клеточных цилиндров, что отражает канальцевый некроз. Однако в 20-30%случаев нефротоксической ОПН клеточные цилиндры не обнаруживают.

Эритроциты в большом количестве обнаруживают при мочекаменной болезни, травме, инфекции или опухоли. Эритроцитарные цилиндры в сочетании с протеинурией и гематурией указывают на наличие гломерулонефрита или острого тубулоинтерстициального нефрита. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритрочитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь вызывают подозрения на гемоглобинурию или миоглобинурию.

Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного или аллергического воспаления какого-либо отдела мочевых путей.

Эозинофилурия свидетельствует об индуцированной ЛС тубулоинтерстициальной нефропатии. Одновременно может наблюдаться эозинофилия в периферической крови.

Наличие кристаллов мочевой кислоты может свидетельствовать об уратной нефропатии; избыток экскреции оксалатов в условиях ОПН должен наводить на мысль об интоксикации этиленгликолем.

Бактериологическое исследование мочи следует проводить во всех случаях ОПН

Лейкоцитоз свидетельствует о сеспсисе или интеркуррентной инфекции. Эозинофилия в условиях ОПН может быть связана не только с острым тубулоинтерстициальным поражением, но и узелковым полиартериитом, синдромом Черджа-Стросс.

Анемия часто сопутствует ОПН вследствие нарушенного эритро- поэза, гемодилюции, снижения продолжительности жизни эритроцитов. Острая анемия в отсутствие кровотечения заставляет предполагать гемолиз, миеломную болезнь, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Часто наблюдают лёгкую тромбоцитопению или дисфункцию тромбоцитов с развитием геморрагического синдрома.

Увеличение гематокрита подтверждает гипергидратацию.

Биохимический анализ крови

Возможны гиперкалиемия и гипокалиемия. Слабовыраженная гиперкалиемия (менее 6 ммоль/л) протекает бессимптомно. По мере повышения уровня калия появляются изменения на ЭКГ. Гипокалиемия развивается в полиурическую фазу при отсутствии адекватной коррекции уровня калия.

Возможны гиперфосфатемия (объясняется снижением экскреции фосфора) и гипофосфатемия (может развиться в полиурическую фазу).

Возможны гипокальциемия (обусловлена, помимо отложения солей кальция в тканях, развитием в условиях ОПН тканевой резистентности к паратиреоидному гормону и снижением концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола) и гиперкальциемия (развивается в фазу восстановления и обычно сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц).

Гипермагниемия при ОПН возникает всегда, но клинического значения не имеет.

Концентрация креатинина в сыворотке крови повышается в первые 24-48 ч при преренальной, ишемической и индуцированной рентгеноконтрастными веществами формах ОПН. При ОПН, обусловленной нефротоксическими препаратами, уровень креатина повышается позже.

Фракционная экскрекция ионов натрия позволяет отличить преренальную и ренальную ОПН: менее 1% при преренальной и более 1% при ренальной.

Метаболический ацидоз всегда сопутствует ОПН. Тяжесть ацидоза возрастает при наличии у больного сахарного диабета, сеспсиса, отравления метанолом или этиленгликолем.

Лабораторный симптомокомплес острой уратной нефропатии: гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови.

УЗИ, КТ, МРТ применяют с целью обнаружения возможной обструкции мочевых путей. Ретроградную пиелографию проводят при подозревании на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии. Экскреторная урография противопоказана! Ультразвуковую допплерографию и селективную почечную рентгеноконтрастную ангиографию проводят при подозрении на стеноз почечной артерии, каваграфию – при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены.

Рентгенография органов грудной клетки полезна для определения отёка лёгких и лёгочно-почечных синдромов.

Изотопное динамическое сканирование почек имеет смысл для оценки степени почечной перфузии и обструктивной уропатии.

Хромоцистоскопия показана при подозрении на обструкцию устья мочеточника.

Биопсия показана в тех случаях, когда исключены преренальный и постренальный генез ОПН, а клиническая картина оставляет сомнения в нозологической форме почечного поражения.

ЭКГ необходимо проводить всем без исключения больным ОПН для обнаружения аритмий, а также возможных признаков гиперкалиемии.

Следует дифференцировать ОПН и ХПН.

В дифференциальной диагностике преренальной и ренальной ОПН имеют значение лабораторные и инструментальные методы. Большую ценность придают расчёту сопротивления внутрипочечных сосудов при ультразвуковой допплерографии; индекс меньше 0,75 свидетельствует в пользу преренальной, больше 0,75- ренальной ОПН.

Восстановление адекватного кровоснабжения ткани почек – коррекция дегидратации, гиповолемии и острой сосудистой недостаточности.

Гломерулонефриты или системные заболевания соединительной ткани как причина ОПН часто требуют назначения глюкокортикоидов (ГК) или цитостатиков. Очень важна коррекция АГ, склеродермического криза, позднего гестоза.

Немедленно следует прекратить введение ЛС с нефротоксическим действием. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению токсинов из организма.

При ОПН инфекционной этиологии, пиелонефрите, сеспсисе проводят терапию антибиотиками и противовирусными препаратами.

Для лечения мочекислой канальцевой обструкции применяют интенсивную ощелачивающую инфузионную терапию, аллопуринол.

Для купирования гиперкальциемического криза внутривенно вводят большие объёмы 0,9% раствора натрия хлорида, фуросемид, ГК, препараты, ингибирующие всасывание кальция в кишечнике, кальцитонин, бифосфонаты.

При первичном гиперпаратиреозе необходимо хирургическое удаление аденомы паращитовидных желёз.

Необходимо устранение обструкции в самые ближайшие сроки.

1. Диета (стол № 7а: суточное потребление белка ограничивают до 0,6 г/кг с обязательным содержанием незаменимых аминокислот. Калорийность 35-50 ккал/(кг*сут) достигается за счёт достаточного количества углеводов (100 г/сут).

2. Коррекция водного и электролитного обмена

Объём жидкости, вводимой перорально и внутривенно, должен соответствовать ёе суточной потере, количество вводимой жидкости должно превышать измеримые потери на 400-500 мл.

Диуретики назначают для коррекции гиперволемии; подбирают индивидуальную эффективную дозу фуросемида (до 200-400 мг внутривенно).

Допамин применяют в субпрессорных дозах [1-5 мкг/(кг*мин)] с целью улучшения почечного кровотока и СКФ.

Общее потребление ионов натрия и калия не должно превышать измеряемые суточные потери их с мочой. При гипонатриемии следует ограничить потребление жидкости. При гипернатриемии назначают гипотонический (0,45%) раствор натрия хлорида внутривенно.

При гиперкалиемии свыше 6,5 ммоль/л сразу вводят 10% раствор кальция глюконата (10-30 мл в течение 2-5 минут под контролем ЭКГ). Также вводят 200-500 мл 10% раствора глюкозы в течение 30 минут, затем на протяжении нескольких часов ещё 500-1000 мл. В случае рефрактерной гиперкалиемии проводят гемодиализ.

При концентрации фосфатов в сыворотке крови более 1,94 ммоль/л назначают пероральные фосфатосвязывающие антациды.

При гипокальциеми необходимость в специальном лечении возникает редко.

Следует избегать назначения препаратов, содержащих магний.

3. Коррекция метаболического ацидоза

Лечение назначают, когда рН крови достигает 7,2 и/или концентрация бикарбонатов снижается до 15 мЭкв/л. Вводят 50-100 мЭкв натрия бикарбоната внутривенно за 30-45 мин (1 мл 4,2% раствора бикарбоната натрия содержат 0,5 мЭкв вещества). В дальнейшем осуществляют мониторинг концентрации бикарбонатов в крови; при достижении содержания бикарбонатов 20-22 мЭкв/л и рН 7,35 его введение прекращают. На фоне гемодиализа дополнительное введение бикарбоната, как правило, не показано, если используют бикарбонатную диализную среду.

4. Коррекция анемии (необходима в редких случаях – после кровотечений или при сохранении её в фазу выздоровления.

Методы внепочечного очищения:

1. Гемодиализ – метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и выведения различных токсических веществ из организма, основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусственная почка».

Перитонеальный диализ – интракорпоральный диализ, заключающийся во введении диализирующего раствора в брюшинную полость на несколько часов.

Показания: (одинаковы для гемодиализа и перитонеального диализа) – рефрактерные к консервативному лечению гиперволемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Клиническими показаниями к гемодиализу считают энцифалопатию, перикардит и полиневропатию, обусловленные поражением почек.

Противопоказания: кровоизлияние в мозг, желудочное и кишечное кровотечения, тяжёлые нарушения гемодинамики с падением АД, злокачественные новообразования с метастазами, психические расстройства и слабоумие. Перитонеальный диализ не может быть проведён у лиц со спаечным процессом в брюшной полости, а также ранами на передней брюшной стенке.

Гемодиализ: тромбозы и инфицирование в области артериовенозного шунта, инфицирование вирусами гепатита В и С. Аллергические реакции на материалы трубок и диализной мембраны, диализная деменция. Следствие активации нейтрофилов диализной мембраной – их секвестрация в лёгких, дегрануляция и повреждение альвеолярных структур с развитием острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. На фоне необходимого при гемодиализе гепарина могут развиться желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в полости перикарда или плевры.

При перитонеальном диализе возможны бактериальный перитонит (преимущественно стафилококковой этиологии), функциональная недостаточность катетера и гиперосмолярный синдром в связи с высоким содержанием глюкозы в диализирующем растворе и быстрым удалением из организма воды.

3. Промывание желудка и кишечника

Проводят при невозможности осуществления гемодиализа и перитонеального диализа, однако метод значительно уступает в эффективности экстракорпоральным методам. Желудок промывают большим количеством слабого раствора натрия гидрокарбоната (по 10л 2 раза в сутки). Промывание кишечника производят с помощью сифонных клизм или специальных двухканальных зондов.

Своевременная коррекция гиповолемии.

При операциях на сердце и крупных сосудах в первые часы развития рабдомиолиза и при введении рентгеноконтрастных препаратов профилактическое действие в отношении ОПН может оказать маннитол в дозе 0,5-1 г/кг внутривенно.

Для профилактики ОПН, индуцированной острой уратной нефропатией (на фоне химиотерапии опухолей или при гемобластозах), хороший эффект оказывает ощелачивание мочи и аллопуринол. В профилактике желудочно-кишечных кровотечений на фоне ОПН антациды зарекомендовали себя лучше, чем блокаторы Н₂ –рецепторов гистамина.

Уход за внутривенными катетерами, артериовенозными шунтами, мочевыми катетерами.

При ОПН, развившейся на фоне бактериального шока, назначают антибиотики (дозу следует снизить в 2-3 раза); применение аминогликозидов исключено.

Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии – 26%. Прогноз обусловлен как тяжестью основного заболевания, так и клинической ситуацией. При неосложнённом течении ОПН вероятность полного восстановления функции почек в течении последующих 6 недель у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90%.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов и замещения почечной паренхимы рубцовой тканью при разнообразных диффузных прогрессирующих заболеваниях почек.

Частота ХПН в пределах 100-600 на 1 млн. взрослого населения.

Заболевания, протекающие с первичным поражением клубочков: хронический и подострый гломерулонефрит.

Заболевания, протекающие с первичным поражением канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит.

Обструктивные нефропатии: почечнокаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Первичные поражения сосудов: стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертензия.

Диффузные болезни соединительной ткани с почечным синдромом: системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.

Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.

Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

Согласно классификации NKF – K/DOQI различают пять функциональных стадий хронической патологии почек:

1- поражение почек с нормальной или увеличенной СКФ (90 мл/мин и более);

2- поражение почек с незначительным снижением СКФ (60-89 мл/мин)

3- поражение почек с умеренным снижением СКФ (30-59 мл/мин);

4- поражение почек со значительным снижением СКФ (15-29 мл/мин);

5- тяжёлая почечная недостаточность СКФ (менее 15 мл/мин или диализ).

Если на 1-4 стадиях основной метод лечения больных – лекарственная терапия, на при 5 стадии возникает необходимость в гемодиализе.

К наиболее частым причинам ХПН относят:

Наследственные и врожденные нефропатии.

Нефропатии при системных заболеваниях.

Нефропатии при обменных заболеваниях.

Поражение почек при сосудистых заболеваниях.

Урологические болезни с обструкцией мочевых путей.

Лекарственные поражения почек.

Снижение количества функционирующих нефронов приводит к изменению гормональной саморегуляции клубочкового кровотока (система ангиотензин II-простагландины) с развитием гиперфильтрации и гипертензии в сохранившихся нефронах.

Ангиотензин II усиливает синтез трансформирующего фактора роста–β, а последний, в свою очередь, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса, что приводят к склерозу клубочков.

Развитие гиперазотемии, расстройств водно-электролитного баланса и ки­слотно-щелочного равновесия, нарушение белкового, углеводного, липидно-го, гормонального обменов, трансмембранного потенциала и патологическое перестройки клеток всех тканей, т.е. стойкое нарушение гомеостаза.

В паренхиме преобладают фибропластические процессы: часть нефронов погибает и замещается соединительной тканью. Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку. Наблюдают морфофункциональную корреляцию между количеством «рабочих» нефронов и нарушением почечных функций.

В терминальной стадии ХПН — олигурия с последующей анурией.

Изменения лёгких и сердечно-сосудистой системы:

источник