Выходят ли из комы после аневризмы

Инсульт является опасным заболеванием, часто приводящим к инвалидности больного или летальному исходу.

При обширном поражении клеток мозга из-за гемморагического или ишемического инсульта возникает кома.

При любой форме болезни прогноз такой, что для восстановления больного после комы потребуется много времени на реабилитацию.

Большинство людей интересует сколько дней продолжается кома при инсульте, обычно состояние комы может продолжаться от 2 часов до 6-10 дней, но иногда затягивается на месяцы и годы.

Наступление комы можно распознать по следующим признакам:

• появление тихой и бессвязной речи;
• характерный бред и спутанность;
• через несколько минут после основных признаков отсутствие реакции на внешние раздражители;
• появление рвоты, вялости тела;
• слабое прощупывание пульса, иногда присутствует учащенное дыхание.

Чтобы упростить дифференциацию, врачи выделяют следующие степени состояния комы при инсультах:

1. 1 степень. Определяется заторможенностью или утратой сознания с сохранением рефлексов. Это слабо выраженное поражение клеток мозга при инсульте и незначительным угнетением функций нервной системы. При этом ослаблены кожные рефлексы и повышен мышечный тонус;
2. 2 степень. Диагностируется впадением больного в глубокий сон, отсутствием реакции на внешние раздражители, кожных рефлексов и болевых ощущений;
3. 3 степень. Вызывается обширным кровоизлиянием и определяется отсутствием многих рефлексов, сознания, реакции зрачков на свет;
4. 4 степень. Не сопоставима с жизнью, так как характеризуется отсутствием спонтанного дыхания, резким снижением давления и гипотермией. Отсутствуют все рефлексы. У больного, находящегося в такой стадии комы, практически утеряны шансы на возвращение к нормальной жизни.

В глубокой стадии комы больного невозможно разбудить или реагировать на различные раздражители.

У него отсутствуют рефлексы, зрачки сужены, не реагируют на свет, отсутствует реакция на болевое раздражение.

Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Сохраняются только основные рефлексы (глотание, дыхание).

Риск смерти определяется следующими показателями:

• кома наступила после повторного инсульта;
• длительность спазмов конечностей 2-3 дня;
• возраст больного около 70 лет;
• отсутствие реакции на звуки, болевые ощущения и обращение;
• отмирание клеток головного мозга.

Картину можно уточнить с помощью анализов крови, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При ишемическом кровоизлиянии имеется много шансов на выздоровление больного.

Оказавшись в коме после инсульта головного мозга, человек требует постоянного ухода. В первую очередь ему нужен обученный медперсонал.

Больного нужно регулярно кормить, обеспечивать мероприятия по предупреждению появления пролежней. При коме больной ничего не ощущает, не способен к движениям, поэтому без принятия профилактических мер, пролежни обязательно появляются.

Больного нужно защищать от появления инфекции, поддерживать физическое состояние. В медицинский уход входит обеспечение пациента необходимыми витаминами и микроэлементами.

Какие опасности таит в себе перинатальная энцефалопатия — подробности лечения и профилактики заболевания у детей.

Выход из комы после инсульта может продлиться длительное время. Полное восстановление всех функций после пробуждения человека невозможно и зависит от степени заболевания.

Больной и его родственники должны настроиться на долгую работу по его реабилитации.

При инсульте и дальнейшем коматозном состоянии разрушается часть клеток мозга. Даже при незначительной доли их отмирания теряются важные функции организма.

В задачи реабилитации входит передача этих функций другим участкам мозга. Это возможно с помощью ежедневных занятий и упражнений, которые постепенно будут усложняться.

Может появиться потеря памяти или спутанное сознание. Пострадавший заново знакомится со всеми родственниками, постепенно восстанавливая свои привычки и навыки (он учится есть и ходить, чистить зубы).

Родственники должны облегчить процесс реабилитации, ухаживая за больным.

Больной должен вести здоровый образ жизни, чтобы защитить себя от повторного инсульта.

Сначала у больного появляются корнеальные и глоточные рефлексы, кожные рефлексы, реакции мышц. После этого восстанавливается речь и сознание, но возможны бред, галлюцинации и помутнение рассудка.

Часто кома при инсульте диагностируется при приезде скорой помощи и нуждается в неотложных реанимационных мероприятиях.

Также следует учитывать, что существует опасность повторного кровоизлияния у 5% пациентов в течение 3-5 дней после инсульта, у 3% больных – через 4 месяца, поэтому избежать рецидива можно только при проведении операции.

Для купирования симптомов комы применяются реанимационные мероприятия, в которые также входит оперативное вмешательство, позволяющее быстро и эффективно вывести больного из такого состояния.

При операции ликвидируется кровотечения и клипсируется аневризма, вызвавшая симптомы инсульта.

При резком наступлении комы больной теряет сознание, не просыпается более 6 часов и симптомы нарастают. Это может привести к отмиранию головного мозга.

Чтобы уточнить диагноз болезни, дополнительно делается энцефалограмма.

Но в некоторых случаях пациенты могут просыпаться через несколько месяцев или лет после впадения в кому. Э

то происходит лишь в 9% случаев и связано с реализацией неизученных резервов мозга. Чем моложе больной, впавший в кому, тем больше шансов есть на его выздоровление.

После инсульта головного мозга часто появляется кома, особенно у пожилых людей, но ее признаки игнорируются больным.

После выхода из бессознательного состояния человек может вспомнить следующие симптомы:

• нарушение речи;
• зевоту;
• сильное головокружение;
• учащенное дыхание;
• бледность;
• парестезию с онемением или показыванием в некоторых частях тела.

Чтобы в клетках мозга не появлялись патологические процессы, нужно серьезно относиться к своему благосостоянию и вести здоровый образ жизни.

Также следует запомнить признаки появления болезни и при их появлении срочно обращаться за медицинской помощью.

В основном кома является следствием вегетативного состояния. Восстановление пациента зависит от причин, места, тяжести и степени повреждения мозга.

источник

33-летней пациентке столичные нейрохирурги сделали бескровную операцию, установив платиновую спираль. Новую методику применяют только в Киеве и Днепропетровске

— «Мама, расскажи, что со мной случилось?» — на днях Ира решилась задать этот вопрос, — говорит мама девушки Екатерина. — Она уже больше месяца находится в больнице, но как попала сюда, не помнит. Было и так, что дочка на меня смотрела и не узнавала. Я объяснила ей, что 26 августа у нее в мозгу разорвалась аневризма (выпячивание на одной из стенок сосуда). Из-за кровоизлияния она потеряла сознание, шесть суток была в коме. Ей сделали три операции. Теперь все будет хорошо

— Это чудо, что у Иры после разрыва аневризмы сегодня сохранены все функции организма, — говорит старший научный сотрудник Института нейрохирургии им. А. П. Ромоданова АМН Украины, врач-нейрохирург кандидат медицинских наук Михаил Костюк. — 15 процентов людей при этом погибают мгновенно.

— В тот злополучный день Ирочка долго не звонила мне, я заволновалась, стала набирать ее домашний и мобильный номера, но она не отвечала, — продолжает Екатерина. — Я была на даче, поэтому попросила родственников поехать к ней. К счастью, у них был ключ от квартиры дочери. Ира лежала на полу без сознания, потом врач определил, что кровоизлияние случилось четыре-шесть часов назад.

Накануне Ира приезжала ко мне на дачу, жаловалась, что у нее голова болит уже недели две, и она принимает обезболивающие. Помню, в тот вечер она сказала, что все у нее в жизни хорошо, а радости нет. А теперь даже не самые лучшие времена Ирочка вспоминает с удовольствием. Мы благодарны всем врачам за то, что дочка жива.

— У пациентки аневризма находилась на сонной артерии, в которой сильный поток крови, — продолжает Михаил Костюк. — Кровь прорвалась в желудочковую систему мозга. Когда это происходит, кровь начинает разрушать мозг. В больнице за Иру дышал аппарат, шансы на спасение жизни у нее были минимальными. Мы сделали Ире небольшое отверстие в черепе, через которое поставили дренажи, чтобы очистить мозг от крови. Ира после операции сама задышала, через несколько дней пришла в сознание, у нее появились движения. После этого уже можно было «выключить» аневризму. Дело в том, что при разрыве стенки сосуда срабатывает защитная система: отверстие закрывается тромбом. Но он все равно рассосется, а при повторном кровоизлиянии, которое неизбежно, вероятность смертельного исхода составляет 50-70 процентов. До третьего инсульта пациенты доживают редко. Самый распространенный метод «выключения» аневризмы — наложить на нее клипс. Такое стандартное лечение используется во всем мире с 30-х годов прошлого века. Но это открытая операция. Ира была в тяжелейшем состоянии, еще один наркоз мог вызвать ухудшение состояния. Поэтому мы решили сделать девушке эндоваскулярную бескровную операцию: через бедренную артерию ввели в полость мозговой аневризмы платиновую спираль. Она способствует образованию тромба, который заклеивает аневризму. Эта современная методика в Украине применяется всего пару лет, мы сделали уже 49 таких операций. Прооперированные пациенты быстро восстанавливаются.

— Сейчас дочка проходит восстановительное лечение в неврологическом отделении, — продолжает Екатерина. — Ей назначают препараты для улучшения памяти, она быстро идет на поправку, садится, сама ходит в зал на занятия лечебной физкультурой. У дочки сохранены даже мелкие движения — она пишет, причем своим прежним почерком. Страшно подумать, если бы у Иры инсульт случился вечером или ночью, все могло сложиться иначе.

— С аневризмами живет примерно пять процентов людей, — говорит врач-нейрохирург клиники сосудистой микрохирургии кандидат медицинских наук Владимир Мороз. — Они редко бывают врожденными и образуются из-за истончения и ослабления стенки сосудов. В месте истончения сосуд растягивается, образуя мешочек. Риск разрыва аневризмы выше у тех, кто страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом, имеет избыточный вес, а также у курильщиков. Аневризма, как правило, не проявляет себя, и человек не подозревает, что носит в мозгу «бомбу». Когда же она разрывается, возникает такая сильная головная боль, которую человек раньше никогда не испытывал. Напрягаются мышцы шеи, могут возникать тошнота, рвота, судорожные приступы. Если кровоизлияние небольшое, то человек переносит его на ногах. Больные пьют таблетки от головной боли, некоторые обращаются к массажисту, считая, что шея болит из-за остеохондроза. Но у каждого четвертого человека в течение двух недель, а у половины — в течение полугода случается повторное кровоизлияние. Поэтому при возникновении тревожных симптомов нужно сразу обратиться к врачу.

— Самый точный метод диагностики — ангиографическое исследование сосудов головного мозга, — говорит Михаил Костюк. — Но прежде назначают компьютерную томографию головного мозга: иногда она позволяет выявить кровоизлияние и саму аневризму. Если томография оказывается неинформативной, делают поясничную пункцию. В идеале разрыв аневризмы нужно предотвратить. Поскольку этот дефект сосудов передается по наследству, тем, у кого родственники перенесли инсульты, вызванные разрывом аневризмы, нужно регулярно обследоваться.

— В этом году Кабинет министров утвердил государственную программу по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, со следующего года планируется выделение бюджетных средств на закупку платиновых спиралей, — рассказывает заведующий отделением сосудистой нейрохирургии доктор медицинских наук профессор Орест Цимейко. — Пока же пациенты вынуждены приобретать их за свои деньги, а стоят они недешево — около пяти тысяч гривен каждая. А ведь бывают ситуации, когда открытую операцию невозможно сделать, тогда может помочь только эндоваскулярный метод.

Этой методикой владеют в Украине всего несколько специалистов. Врачи, сталкиваясь с пациентами, у которых опухоль находится в недоступном для хирургических инструментов месте, должны направлять их в специализированные центры: Институт нейрохирургии им. академика А. П. Ромоданова АМН Украины,

Эндоваскулярный нейрохирургический центр АМН Украины и Эндоваскулярный центр при Днепропетровской областной клинической больнице им. И. И. Мечникова.

источник

Невзирая на все трудности, Леола Фун восстанавливается после разрыва аневризмы, которая могла бы привести к смерти.

5 ноября 2010 года занимаясь делами в ванной комнате, я почувствовала резкую боль в голове. Прежде, чем я поняла, что происходит, я услышала громкий шум, а затем потеряла слух. Я помню, как я падала, но не помню удара о землю.

Я лежала на полу без сознания, пока кто-то меня не нашел. Я очнулась от того что люди, толпящиеся вокруг меня, вытирали меня, так как я сильно вспотела. Они задавали мне вопросы, и, хотя я слышала их, я не в состоянии была им ответить.

Мне сказали, что скорая помощь уже в пути, но я подумала, что это совершенно не нужно и что все будет в порядке через несколько минут.

Приехав скорая помощь забрала меня в больницу, и все первоначальные анализы были очевидны. Мой супруг приехал, и я сказала ему, что я не понимаю, зачем вся эта суета. К счастью, доктор прописал сканирования мозга, с помощью которого, было обнаружено кровоизлияние в мозг.

С этого момента я почувствовала, как я парю под потолком, глядя на себя сверху, наблюдая на ажиотаж вокруг меня. Меня отвезли в другую больницу, где меня ждали нейрохирурги. И тогда там все изменилось.

Я была на операционном столе с 16:00 до 23:30. После операции мой врач сообщил моим родственникам, что у меня был разрыв аневризмы. Хотя я испытывала регулярные головные боли и мигрени, я ссылалась на усталость, стресс и напряженность, связанную с компьютером. Я курю, но я также вегетарианка с 28-летним стажем, в моей семье, ни у кого не было инсульта или аневризмы.

На следующий день мне сделали обмотку артерии, чтобы остановить кровотечение, это гораздо менее агрессивная процедура, чем инвазивные операции на головной мозг. Процедура, казалось, сработала и на следующий день я разговаривала.

Два дня спустя мое состояние резко ухудшилось. Нейрохирург сообщил моим родственникам и супругу, что обмотка не помогла и что мне необходимо провести операцию на головной мозг. Рисками этой операции могут быть инсульт, вызванный комой, потеря памяти и смерть. Мой отец должен был подписать письменное соглашение, это самая трудная вещь, которую ему когда-либо приходилось делать.

Во вторник, 8 ноября мне сделали операцию на головном мозге, чтобы обрезать артерию. Перед операцией мой супруг и родственники попрощались со мной, не зная, смогут ли увидеть меня живой.

После долгих пяти часов операции, врач сообщил всем, что я не сплю и чувствую себя нормально. Первые пять дней после первого кровотечения считаются критическими, так как мозг имеет повышенный риск «сокращения», который может привести к инсульту и смерти. Я прошла несколько тестов, чтобы контролировать свое улучшение, и я жила с сильной болью. Я жаловалась моему супругу на боли, и сказала ему, что лучше бы я умерла. Он продолжал просто уговаривать меня, что с каждым днем будет легче, и что я должна продолжать бороться.

Разорвавшаяся артерия в моем мозгу повлияла на уши, нос и область горла, и в результате я не могла глотать твердую пищу, поэтому мне необходима была питательная трубка. Трубка вводится через нос и попадает в горло, через нее перекачивается жидкая пища. Введение трубки было самым болезненным и неудобным из всех испытаний. Мне казалось, что кто-то извлекает мой мозг через нос, и это, очевидно, очень неудобно.

После того, как худшее было уже позади, я начала медленно восстанавливаться. Я была в отделении интенсивной терапии в течение трех недель, в течение одной недели в палате, и еще неделю в реабилитационной больнице. Я плакала почти каждый день, чувство беспомощности было ужасным. Первые три недели я не могла встать, так как все мои мышцы ослабли. В течение первых нескольких недель после этого мне казалось, что мое тело уже забыло, как ходить, и я все время испытывала головокружение и голова была очень тяжелая.

Когда, наконец, пришло время, идти домой, я была так взволнована и напугана. Но когда я приехала домой, стало еще труднее. Мне было грустно, я страдала страшными головными болями и была полностью зависима от всех. Без моего супруга, родных и друзей я не знаю, как бы я выжила.

Но проходили недели, я поняла, что мне может стать лучше. Я до сих пор плохо чувствую себя днем, я все еще плачу по пустякам, и я буду всегда спрашивать «почему?», но потом я вспоминаю, что три месяца назад я почти умерла, а сегодня я почти в нормальном состоянии. Я до сих пор быстро устаю и плохо сплю, это общие симптомы травм головного мозга. Каждый день я также страдаю от головных болей. К сожалению, из-за черепно-мозговой травмы я осталась глухой на правое ухо, и баланс при ходьбе по-прежнему ухудшается, когда я устаю.

Но я одна из счастливчиков. Я выжила. Через три месяца я приеду снова, но я возвращаюсь на работу, в течение нескольких недель у меня будет сокращенный рабочий день. Мой мозг еще не оправился, мне сказали, что на полное восстановление могут уйти годы. Но теперь я бросила курить, и я меньше расстраиваюсь. Жизнь слишком коротка и непредсказуема.

источник

Сколько дней человек может находиться в коме после геморрагического инсульта и какие его шансы выжить

Кома при инсульте обусловлена нарушением мозгового кровообращения и дисфункцией всех систем организма, который таким образом проявляет защитную реакцию на фоне сильного стрессового воздействия. Своеобразный глубокий сон необходим во избежание летального исхода.

Кома после инсульта является следствием снижения или прекращения кровотока на некоторых участках мозга, поэтому пациент погружается в бессознательное состояние с частичной потерей рефлексивных реакций.

Существует острое нарушение мозгового кровообращения с прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт) и нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, его дисфункции вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу (ишемическая форма патологии).

Выделяются такие факторы, приводящие к состоянию комы:

• мозговое кровотечение при повышенном артериальном давлении;
• недостаточное кровоснабжение одного или нескольких внутренних органов;
• отек мозга на фоне гормонального дисбаланса и пониженного содержания кислорода в организме или отдельных органах и тканях;
• дегенерация стенок крупных сосудов;
• интоксикация организма;
• системная патология, характеризующаяся разрушением соединительной ткани и прогрессирующим течением, когда в основе развития заболевания лежит иммунопатологический процесс, нарушающий обмен коллагена (коллагеноз);
• авитаминоз;
• различные заболевания крови.

При геморрагическом инсульте коматозное состояние может привести к летальному исходу, т.к. наблюдается отмирание обширных участков мозга, а при ишемическом — пациенты в большинстве случаев самостоятельно выходят из комы.

Различают такие степени коматозного состояния при геморрагическом инсульте головного мозга:

1. Первая — характеризуется преобладанием процессов торможения над процессами возбуждения. Пациент не реагирует на боль и световые раздражители. Больной может совершать глотательные действия, переворачиваться.
2. Вторая — отличается отсутствием реакций и сужением зрачков. Дыхание у пациента неравномерно, возможны самопроизвольные сокращения мышц. Существует риск наступления смерти в коме после инсульта.
3. Третья — характеризуется отсутствием рефлексов, возможны судороги. Температура тела сильно снижается, зафиксированы непроизвольные акты дефекации. Данные симптомы возникают на фоне повреждения структур головного мозга.
4. Четвертая — характеризуется отсутствием нормального тонуса скелетных мышц и внутренних органов, состояние развивается вследствие недостаточности общего питания. Зрачки расширены, дыхание отличается длительными задержками. Когда у пациента глубокая кома, прийти в сознание уже невозможно.

Существуют такие признаки комы при инсульте:

• Длительное пребывание в бессознательном состоянии.
• Недостаточная мозговая активность.
• Неравномерное дыхание.
• Пульс прощупывается с трудом.
• Слабый ритм сердца.
• Гипотензия.
• Отсутствие реакции на различного рода раздражители.
• Непроизвольное мочеиспускание и испражнение.

Клиническая картина индивидуальна в каждом отдельном случае. Все зависит от степени поражения головного мозга и общего состояния внутренних органов.

Инсульт и кома — часто сопровождающие друг друга состояния, но при этом иногда прослеживается необходимая взаимосвязь с целью сохранения жизни пациента. Медикаментозное введение в состояние комы практикуется для исключения изменений участков мозга.

Важно учитывать ряд таких особенностей:

• Искусственная кома целесообразна, когда речь идет о давлении на ткани мозга и возникновении отека по причине кровоизлияния. Таким образом можно заменить наркоз в критический период.
• Уменьшение болевой чувствительности (аналгезия) способствует сужению кровеносных сосудов и снижает напряженность церебрального потока крови. Можно избежать отмирания клеток мозга.
• Погружение в глубокий сон происходит за счет внутривенного введения препаратов, действующих угнетающе на ЦНС.
• Седация требует постоянного контроля за клиническими показателями больного. Любые реакции (например, на световой раздражитель) указывают на возвращение сознания. Поэтому медикам важно оказать своевременную помощь при выходе пациента из комы.
• Введение в искусственную кому сопровождаются побочными реакциями, которые выражены нарушением дыхательной функции (трахеобронхит, пневмония), почечной недостаточностью, патологиями нервной системы.

Кома при геморрагическом инсульте не имеет четких временных границ, поэтому делать прогнозы невозможно. Но важно медицинское обслуживание в период нахождения пациента в бессознательном состоянии.

Пища должна быть жидкой, т.к. в желудок она поступает через установленный зонд. Распространенными являются детские молочные смеси, фруктовое пюре, приготовленное в домашних условиях.

Важно следить за чистотой тела пациента: ежедневно очищать кожу от пота при помощи мыльного раствора, чистить зубы смоченной в соде марлей. Нужно обязательно расчесывать волосы и мыть голову не реже 1 раза в неделю.

Человек в коме после инсульта нуждается в искусственной вентиляции легких.

Необходимо удалить гематому внутри мозга, т.к. подобное хирургическое вмешательство повышает шансы выздороветь.

Назначают такие медикаменты:

• химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов (антикоагулянты);
• нейрометаболические стимуляторы — лекарственные средства, предназначенные для оказания специфического воздействия на высшие психические функции (ноотропы).

Выход из комы после инсульта состоит из таких этапов:

1. Слабо выражена глотательная функция, кожный покров и мышцы начинают реагировать на внешние раздражители. Пациент может осуществлять движения головой, руками и ногами. Врач фиксирует в данном случае положительную динамику клинических симптомов.
2. Пациент сталкивается с галлюцинациями, постепенно возвращается сознание, когнитивные процессы восстанавливаются, частично функционирует речь и зрение.
3. Наблюдается возвращение двигательной активности: больной может сидеть, немного приподнимается, но без посторонней помощи не ходит.

Когда человек вышел из комы, необходимо провести томографическое исследование для выявления пораженных участков мозга с целью определения программы лечения.

Вышедший из комы нуждается в психологической поддержке, т.к. он не может вернуться к привычной деятельности и образу жизни, что создает дополнительный стресс.

Вывести человека из комы необходимо последовательно, т.к. инсульт мог привести к деструкции клеток мозга, что сопровождается потерей важных для жизни функций. Во избежание распространения разрушения других участков мозга необходима грамотная реабилитация, включающая в себя и физические упражнения с постепенно увеличивающимся уровнем сложности.

Выйти из комы рекомендуется в окружении близких, способных морально поддержать больного члена семьи.

Если кома наблюдается при обширном поражении с кровоизлиянием в мозг, то сложно прогнозировать сроки выхода из бессознательного состояния. В данном случае важно учитывать наличие хирургического вмешательства и индивидуальные особенности организма.

При ишемическом инсульте человек может находиться в коме не более суток, что обусловлено не такой большой площадью поражения головного мозга, как при геморрагической форме приступа.

Долго длится коматозное состояние при наличии обширных очагов поражения клеток. Пациент лежит без сознания в течение 2 недель. Но нередки случаи, когда кома продолжается 50 дней и даже несколько лет.

Если клетки мозга не насыщаются кислородом более 30 дней, то вернуть человека к жизни практически невозможно. Речь идет о поддержании жизнеспособности посредством специального медицинского оборудования, т.к. эвтаназия запрещена в России.

Если наблюдается кома после инсульта, шансы выжить минимальны, но большую роль играет возраст пациента. Вероятность выживания достаточно высокая у пациентов с ишемическим инсультом. Более точный прогноз можно получить при помощи лабораторного анализа крови и томографии.

Смерть наступает в течение 3 дней после вхождения в коматозное состояние. Не живут после комы, если имеют место такие факторы:

• повторный приступ, который привел к коме;
• отсутствие реакции на звуковой и световой раздражители, боль;
• возрастная категория старше 65 лет;
• снижение сывороточного креатинина до критического уровня — 1,5 мг/дл;
• обширные очаги поражения тканей мозга;
• отмирание клеток головного мозга.

Важно учитывать сопутствующие хронические расстройства и желание жить самого больного.

источник

Инсульт является опасным заболеванием, часто приводящим к инвалидности больного или летальному исходу.

При обширном поражении клеток мозга из-за гемморагического или ишемического инсульта возникает кома.

При любой форме болезни прогноз такой, что для восстановления больного после комы потребуется много времени на реабилитацию.

Большинство людей интересует сколько дней продолжается кома при инсульте, обычно состояние комы может продолжаться от 2 часов до 6-10 дней, но иногда затягивается на месяцы и годы.

Наступление комы можно распознать по следующим признакам:

• появление тихой и бессвязной речи;
• характерный бред и спутанность;
• через несколько минут после основных признаков отсутствие реакции на внешние раздражители;
• появление рвоты, вялости тела;
• слабое прощупывание пульса, иногда присутствует учащенное дыхание.

Чтобы упростить дифференциацию, врачи выделяют следующие степени состояния комы при инсультах:

1. 1 степень. Определяется заторможенностью или утратой сознания с сохранением рефлексов. Это слабо выраженное поражение клеток мозга при инсульте и незначительным угнетением функций нервной системы. При этом ослаблены кожные рефлексы и повышен мышечный тонус;
2. 2 степень. Диагностируется впадением больного в глубокий сон, отсутствием реакции на внешние раздражители, кожных рефлексов и болевых ощущений;
3. 3 степень. Вызывается обширным кровоизлиянием и определяется отсутствием многих рефлексов, сознания, реакции зрачков на свет;
4. 4 степень. Не сопоставима с жизнью, так как характеризуется отсутствием спонтанного дыхания, резким снижением давления и гипотермией. Отсутствуют все рефлексы. У больного, находящегося в такой стадии комы, практически утеряны шансы на возвращение к нормальной жизни.

В глубокой стадии комы больного невозможно разбудить или реагировать на различные раздражители.

У него отсутствуют рефлексы, зрачки сужены, не реагируют на свет, отсутствует реакция на болевое раздражение.

Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Сохраняются только основные рефлексы (глотание, дыхание).

Риск смерти определяется следующими показателями:

• кома наступила после повторного инсульта;
• длительность спазмов конечностей 2-3 дня;
• возраст больного около 70 лет;
• отсутствие реакции на звуки, болевые ощущения и обращение;
• отмирание клеток головного мозга.

Картину можно уточнить с помощью анализов крови, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. При ишемическом кровоизлиянии имеется много шансов на выздоровление больного.

Оказавшись в коме после инсульта головного мозга, человек требует постоянного ухода. В первую очередь ему нужен обученный медперсонал.

Больного нужно регулярно кормить, обеспечивать мероприятия по предупреждению появления пролежней. При коме больной ничего не ощущает, не способен к движениям, поэтому без принятия профилактических мер, пролежни обязательно появляются.

Больного нужно защищать от появления инфекции, поддерживать физическое состояние. В медицинский уход входит обеспечение пациента необходимыми витаминами и микроэлементами.

Какие опасности таит в себе перинатальная энцефалопатия — подробности лечения и профилактики заболевания у детей.

Выход из комы после инсульта может продлиться длительное время. Полное восстановление всех функций после пробуждения человека невозможно и зависит от степени заболевания.

Больной и его родственники должны настроиться на долгую работу по его реабилитации.

При инсульте и дальнейшем коматозном состоянии разрушается часть клеток мозга. Даже при незначительной доли их отмирания теряются важные функции организма.

В задачи реабилитации входит передача этих функций другим участкам мозга. Это возможно с помощью ежедневных занятий и упражнений, которые постепенно будут усложняться.

Может появиться потеря памяти или спутанное сознание. Пострадавший заново знакомится со всеми родственниками, постепенно восстанавливая свои привычки и навыки (он учится есть и ходить, чистить зубы).

Родственники должны облегчить процесс реабилитации, ухаживая за больным.

Больной должен вести здоровый образ жизни, чтобы защитить себя от повторного инсульта.

Сначала у больного появляются корнеальные и глоточные рефлексы, кожные рефлексы, реакции мышц. После этого восстанавливается речь и сознание, но возможны бред, галлюцинации и помутнение рассудка.

Часто кома при инсульте диагностируется при приезде скорой помощи и нуждается в неотложных реанимационных мероприятиях.

Также следует учитывать, что существует опасность повторного кровоизлияния у 5% пациентов в течение 3-5 дней после инсульта, у 3% больных – через 4 месяца, поэтому избежать рецидива можно только при проведении операции.

Для купирования симптомов комы применяются реанимационные мероприятия, в которые также входит оперативное вмешательство, позволяющее быстро и эффективно вывести больного из такого состояния.

При операции ликвидируется кровотечения и клипсируется аневризма, вызвавшая симптомы инсульта.

При резком наступлении комы больной теряет сознание, не просыпается более 6 часов и симптомы нарастают. Это может привести к отмиранию головного мозга.

Чтобы уточнить диагноз болезни, дополнительно делается энцефалограмма.

Но в некоторых случаях пациенты могут просыпаться через несколько месяцев или лет после впадения в кому. Э

то происходит лишь в 9% случаев и связано с реализацией неизученных резервов мозга. Чем моложе больной, впавший в кому, тем больше шансов есть на его выздоровление.

После инсульта головного мозга часто появляется кома, особенно у пожилых людей, но ее признаки игнорируются больным.

После выхода из бессознательного состояния человек может вспомнить следующие симптомы:

• нарушение речи;
• зевоту;
• сильное головокружение;
• учащенное дыхание;
• бледность;
• парестезию с онемением или показыванием в некоторых частях тела.

Чтобы в клетках мозга не появлялись патологические процессы, нужно серьезно относиться к своему благосостоянию и вести здоровый образ жизни.

Также следует запомнить признаки появления болезни и при их появлении срочно обращаться за медицинской помощью.

В основном кома является следствием вегетативного состояния. Восстановление пациента зависит от причин, места, тяжести и степени повреждения мозга.

источник

Аневризма сосудов головного мозга — это выбухание источенной стенки одной из артерий головного мозга, наполненное кровью. Те, у кого она есть, имеют «бомбу замедленного действия» внутри черепа. Стенка артерии в месте, где образовалось это выпячивание, не имеет мышечного слоя и мембраны, что обуславливает отсутствие в этом месте эластичности и прочности сосуда.

Особую опасность заболевание представляет в связи с тем, что истонченная стенка артерии может в любую секунду разорваться, в результате чего произойдет кровоизлияние в головной мозг. Также аневризма может сдавливать близлежащие ткани головного мозга и нервы.

В результате множества исследований было выявлено несколько факторов, которые увеличивают риск возникновения аневризм в значительной степени.

• Наследственный фактор — при дефиците коллагена III типа происходит истончение мышечного слоя артерий. Особенно часто аневризмы формируются в этом случае в зоне бифуркаций (раздвоения) артерий и в местах, где большая извитость артерии. Сопровождается это и другими патологиями, например, коарктацией аорты, гипоплазией почечных артерий
• Травмы артерий в анамнезе
• Гиалиноз сосудистых стенок
• Курение
• Употребление наркотических веществ
• Повышенное артериальное давление
• Эмболия артерий — перенос с током крови небольших «кусочков» злокачественных опухолей или конгломерата грибковых или бактериальных микроорганизмов
• Действие радиоактивного излучения любой длительности
• Атеросклероз сосудов головного мозга

• Аневризма сосудов мозга — это заболевание взрослых 30-60 лет
• Женщины подвержены аневризме чаще мужчин
• Высок риск ее развития при наследственной расположенности
• В США, к примеру, ежегодно у 27 000 пациентов происходит ее разрыв

Эндоваскулярная операция аневризмы сосудов головного мозга

• Мешотчатая аневризма — имеет округлую форму, соединяется со стволом артерии шейкой. Возникает чаще всего у взрослых.
• Боковая аневризма — внешне похожа на опухолевидное плоское образование на сосуде.
• Веретеновидная аневризма — появляется при расширении стенки сосуда на определенном участке.

• Малая аневризма — диаметр менее 11 мм.
• Средняя аневризма — диаметр от 11 мм до 25 мм.
• Гигантская аневризма — более 25 мм в диаметре.

Часто, пока аневризма маленьких размеров, она может себя не проявлять никаким образом и пациент о ней может даже не догадываться. В этом заключается коварство заболевания — пациенты не подозревают о своем диагнозе, человека ничего не беспокоит и возможно с этим он может прожить всю жизнь. Клинические проявления возникают тогда, когда аневризма достигает больших размеров или разрывается.

При аневризме крупных размеров могут сдавливаться ткани мозга и нервные стволы, что влечет за собой ряд возможных симптомов аневризмы сосудов головного мозга:

• Боли в глазных яблоках
• Ухудшение зрения
• Выпадение полей зрение
• Онемение на лице
• Снижение слуха
• Расширение одного из зрачков (мидриаз)
• Паралич мышц лица на одной из сторон

При разрыве аневризмы и внутричерепном кровоизлиянии будут следующие симптомы:

• Резкая невыносимая головная боль
• Тошнота, рвота
• Возможна потеря сознания
• Чувствительность к свету, шуму
• В тяжелых случаях — кома
• Паралич мышц конечностей с одной стороны
• Нарушение речевой функции
• Нарушение глотания
• Потеря координации
• Нарушение дефекации и мочеиспускания
• Изменения психики — беспокойство, возбуждение, тревожность
• Судороги

В большинстве случаев аневризма долгое время не дает о себе знать. Долгие годы человек может жить с этой «бомбой» в голове и узнает о ней лишь, когда произойдет разрыв аневризмы сосудов головного мозга (риск разрыва примерно 1% каждый год). Смертность в данном случае составляет не меньше 50%, инвалидизация — 25% и только четверть всех, перенесших кровоизлияние в мозг из-за разрыва аневризмы, остаются трудоспособными людьми. Последствия заболевания:

Кровоизлияние может быть в оболочечные пространства мозга или в желудочки головного мозга. В любом случае возникает отек мозга, повышается внутричерепное давление. Может происходить закупорка ликворных путей с последующим смещением структур головного мозга. Кровь со временем начинает распадаться, продукты ее распада вызывают воспалительную реакцию в тканях мозга, что ведет к некрозу этих участков. А это значит, что те функции, за которые отвечали эти участки головного мозга, будут утрачены.

При субарахноидальном кровоизлиянии может возникнуть такое осложнение, как церебральный ангиоспазм. То есть, периферические сосуды головного мозга резко сокращаются, вследствие чего ток крови в них замедляется или становится невозможным, что ведет к ишемии тканей головного мозга.

Редко аневризму можно обнаружить при случайном исследовании еще до ее разрыва. Но обычно методы диагностики применяются уже после ее разрыва.

• Ангиография — рентгенологический метод с использованием контрастных веществ. Внутривенно вводится препарат, который позволит увидеть на снимках все сосуды головного мозга, места их сужений, извитости, определить где именно расположена аневризма.
• Компьютерная томография (КТ) — неинвазивный метод исследования, позволяет определить в какой части мозга произошло кровоизлияние, объем поврежденных тканей.
• КТ-ангиография — сочетание двух предыдущих методов. Компьютерная томография с предварительным введением контрастного вещества.
• Магнито-резонансная томография (МРТ) — позволяет более точно визуализировать сосуды. С помощью МРТ можно точно определить локализацию и размер аневризмы.
• Исследование ликвора — под местной анестезией проводится спинальная пункция и забор ликвора. При кровоизлиянии с прорывом в желудочки или субарахноидальном кровоизлиянии в цереброспинальной жидкости будет кровь.

При отсутствии симптомов аневризмы частая диагностика не обоснована, только в случае наличия 2 и более ближайших родственников с этим заболеванием рекомендуется регулярный скрининг, а также регулярная диагностика показана пациентам уже имевшими разрыв аневризмы, поскольку риск развития новой аневризмы составляет 1-2 процента в год.

В случае неразорвавшейся аневризмы, возможно, лечение потребуется не сразу. Чаще всего требуется только мониторинг состояния и регулярное обследование больного. При решении вопроса о лечении аневризмы сосудов головного мозга сопоставляются риски от оперативного вмешательства и риск ее разрыва. При этом учитывается размер и тип аневризмы, возраст пациента, ее локализация, состояние здоровья пациента и его наследственность.

Даже самый опытный специалист только по диагностике аневризмы не сможет прогнозировать — будет когда-либо ее разрыв или нет. Последствия ее разрыва очень серьезны, практически смертельны, но к решению о проведении оперативного вмешательства следует подходить весьма индивидуально, поскольку хирургическое лечение аневризмы (операция) также представляет немалый риск для пациента. На основании многочисленных исследований ученые приходят к выводу, что при размере аневризмы меньше 10 мм вероятность ее разрыва не велика, и в этом случае операция несет бОльший риск. По различным оценкам специалистов, возникновение осложнений после операции составляют 4-15 процентов, а смертельный исход 0-7 процентов.

При аневризме сосудов головного мозга операции могут быть двух видов:

1. Клипирование аневризмы с трепанацией черепа . Сложная нейрохирургическая операция, целью ее является выключение аневризмы из общего кровотока. При этом не нарушается кровоток в сосуде, на котором она располагается. В этом случае вскрывается черепная коробка в нужной проекции, находится сосуд с аневризмой. На ее шейку накладывается клипса. При этом используется специальный микроскоп и микрохирургическая техника.

2. Эндоваскулярные операции. В этом случае доступ производится через бедренную артерию. В нее вводится катетер, на конце него располагается баллон или спираль, которая проводится до сосуда с аневризмой под КТ-контролем. В этом месте устанавливается баллон или спираль, которые позволяют выключить из кровотока поврежденный сосуд. Это не влечет за собой никаких последствий для кровоснабжения головного мозга, так как каждый участок мозга кровоснабжается из нескольких источников. Этот тип операций считается предпочтительным, так как менее травматичен.

После лечения аневризмы пациентам требуется восстановительное лечение. Тем, кто перенес кровоизлияние, требуется более тщательное, длительное и интенсивное восстановительное лечение последствий. В него входит лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, речевая гимнастика, электростимуляция и другие методы.

источник

опасное выпячивание стенки кровеносного сосуда, как правило, артерии

Нейрохирургия подразумевает оперативное лечение пациентов с болезнями и травмами головного мозга и позвоночника. Такие проблемы случаются довольно редко, поэтому нейрохирургов – равно как и нейрохирургических отделений – относительно немного по сравнению с представителями других медицинских специальностей.

Будучи студентом медицинского вуза, я ни разу не присутствовал при операции на мозге. Нас не пускали в операционную отделения нейрохирургии: это место считалось слишком специализированным и мудреным для обычных студентов. Однажды, проходя по коридору отделения общей хирургии, я смог одним глазком заглянуть в небольшое окошко, проделанное в двери нейрохирургической операционной, и понаблюдать за тем, что там творилось. Моему взору предстала обнаженная женщина, сидящая прямо, как стрела, на хирургическом столе. Пожилой и невероятно высокий нейрохирург – его лицо было спрятано за хирургической маской, а на голове у него была прикреплена замысловатая лампа – стоял прямо за ней. Огромными ручищами он обмазывал ее выбритый череп йодом, используемым в качестве антисептика. Все увиденное сильно напоминало сцену из какого-нибудь фильма ужасов.

Три года спустя я очутился в той самой нейрохирургической операционной, наблюдая за тем, как младший из двух числившихся в больнице нейрохирургов оперирует женщину с разрывом аневризмы артерии головного мозга. К тому моменту прошло уже полтора года с тех пор, как я получил диплом врача, и за это время я успел разочароваться в профессии. Тогда я работал ординатором в отделении интенсивной терапии. Одна из анестезиологов, заметив, что я скучаю, предложила мне прийти в операционную и помочь с подготовкой пациентки к операции на мозге.

Операция оказалась не похожа ни на одну другую из тех, что я когда-либо прежде видел. Обычно в ходе операции хирурги делают длинные кровавые разрезы и имеют дело с крупными скользкими внутренностями. Эту же операцию нейрохирург проводил с помощью специального микроскопа через маленькое отверстие в боковой части головы. Он использовал исключительно высокоточные микроскопические инструменты, которыми производил все манипуляции с кровеносными сосудами головного мозга.

Аневризма представляет собой небольшое, напоминающее надутый воздушный шарик выпячивание стенки артерии головного мозга, которое может привести – и зачастую приводит – к обширному кровоизлиянию в мозг. Конечной целью операции является установка крошечной – всего несколько миллиметров в ширину – подпружиненной клипсы вокруг основания аневризмы, чтобы предотвратить ее окончательный разрыв. Существует серьезный риск того, что хирург, оперирующий в узком пространстве прямо под головным мозгом, случайно прорвет аневризму, пытаясь отделить ее от окружающих тканей и кровеносных сосудов, прежде чем установит клипсу. Стенки аневризмы очень тонкие и уязвимые, и на них сильно давит артериальная кровь. Иногда стенки настолько тонки, что внутри аневризмы можно запросто рассмотреть темно-красные вихри крови, под микроскопом выглядящие огромными и зловещими. Если хирург повреждает аневризму до того, как удается ее пережать, то пациент, как правило, умирает или же по меньшей мере переживает обширный инсульт – а после него смерть вполне может показаться не такой уж плохой альтернативой.

Персонал в операционной работал молча. Не было привычных шуток и болтовни. Нейрохирурги иногда сравнивают операцию на аневризме с обезвреживанием бомбы, хотя в данном случае требуется совершенно другая разновидность смелости, ведь риску подвергается жизнь пациента, а не врача. Операция, свидетелем которой я стал, больше напоминала спортивную охоту, чем спокойную и невозмутимую работу специалистов, а в роли добычи выступала опасная опухоль. Передо мной развернулась настоящая погоня: хирург украдкой проделывал путь в головном мозге пациента, пробираясь к «ничего не подозревающей» аневризме и стараясь не спугнуть ее раньше времени. Затем наступил кульминационный момент, когда врачу наконец удалось схватить аневризму, загнать ее в ловушку и ликвидировать с помощью блестящего подпружиненного титанового зажима, тем самым спасая пациенту жизнь. Не стоит забывать, что операция проводилась в непосредственной близости от головного мозга, таинственного носителя человеческих чувств и мыслей – всего того, что играет в нашей жизни такую важную роль. Мозг – загадка природы, которая кажется мне не менее великой, чем звезды в ночном небе и вся Вселенная вокруг нас. Операция была грациозной, искусной, опасной и исполненной глубочайшего смысла. «Разве может какая-нибудь другая профессия, – подумал я, – сравниться в точности с работой нейрохирурга?» Появилось странное ощущение, будто я отыскал то, чем хотел заниматься всегда, пусть даже и осознал это только сейчас. Это была любовь с первого взгляда.

Операция прошла успешно: аневризма была обезврежена, а обширного кровоизлияния и, как следствие, обширного инфаркта удалось избежать. Атмосфера в операционной внезапно переменилась – стала радостной и непринужденной. Вечером, вернувшись домой, я заявил жене, что стану нейрохирургом. Она слегка удивилась: я очень долго не мог решить, каким направлением медицины заняться, – однако, как мне показалось, сочла мою идею разумной. Никто из нас тогда и представить не мог, что одержимость нейрохирургией вкупе с напряженным рабочим графиком и высоким самомнением, порожденным этой профессией, через двадцать лет положит конец нашему браку.

Но вот с того памятного дня миновало тридцать лет: я провел несколько сотен операций на аневризме, вновь женился и уже начал подумывать о пенсии. В один из выходных я отправился в больницу – мне предстояло поставить клипсу на очередной аневризме. Жара наконец-то спала, и над южным Лондоном нависли тяжелые серые тучи. Всю ночь лило как из ведра. Машин на дороге было немного – складывалось впечатление, что на уик-энд почти все уехали за город. Водосточные канавы у входа в больницу были переполнены, так что красные автобусы обдавали тротуар потоками воды, и немногочисленному больничному персоналу, идущему на работу, приходилось отпрыгивать в сторону, когда они с шумом проносились мимо.

Сейчас я редко оперирую аневризмы. Все навыки, которые я отточил в ходе многочисленных хирургических вмешательств на аневризмах, теперь благодаря достижениям технического прогресса стали практически ненужными. Сегодня нет необходимости в открытой операции. В наши дни врач-радиолог (а не хирург) через пах вводит в организм пациента катетер с проводом, который попадает в бедренную артерию, а затем подводится вверх к аневризме, и та перекрывается изнутри, вместо того чтобы оказаться пережатой снаружи. Для больного, разумеется, это куда менее тяжелое испытание, чем традиционная операция. Хотя в результате нейрохирургия и стала не той, что прежде, пациентам это пошло только на пользу. Сейчас моя работа связана преимущественно с опухолями головного мозга: глиомами, менингиомами или невриномами – суффикс «ома» достался нам в наследство от древнегреческого слова, обозначающего опухоль, а первая часть перечисленных терминов указывает на разновидность клетки, из которой, как считается, развивается опухоль. Однако иногда с аневризмой не удается справиться обычным способом, так что время от времени я вынужден с утра отправляться на работу в том самом состоянии контролируемого беспокойства, с которым так хорошо был знаком раньше.

Утро всегда начинается с короткой планерки – вот уже двадцать лет, как я регулярно устраиваю подобные собрания. На эту идею меня вдохновил полицейский сериал «Блюз Хилл-стрит», в котором харизматичный сержант каждое утро раздавал подчиненным инструкции и читал горячие проповеди, перед тем как отправить их патрулировать улицы в полицейских машинах с воющими сиренами. Как раз в то время правительство решило сократить до разумных пределов рабочие часы врачей-стажеров. Было сказано, что медики слишком сильно устают и перенапрягаются, из-за чего жизнь их пациентов подвергается угрозе. Врачи-стажеры, однако, вместо того чтобы стать эффективнее и надежнее (ведь у них появилась возможность лучше высыпаться по ночам), теперь сделались куда более раздражительными и на них стало сложнее положиться. Мне кажется, это связано с тем, что они начали работать посменно, из-за чего в какой-то степени утратили чувство принадлежности к коллективу и перестали осознавать важность общего дела. В прошлом, когда стажерам приходилось трудиться долгие часы напролет, таких проблем не возникало. Я надеялся, что благодаря ежедневным утренним планеркам, на которых обсуждаются поступившие пациенты, планируется будущий лечебный процесс, а накопленные опыт и знания передаются врачам-стажерам, мы сможем хотя бы частично воссоздать былой дух.

Утренние собрания нравятся всем. Они ни капли не напоминают занудные и бездушные совещания больничного руководства, на которых обсуждаются поставленные перед больницей цели и новые клинические протоколы. Утренние встречи в отделении нейрохирургии – нечто совершенно иное. Ежедневно ровно в восемь утра мы собираемся в темном кабинете рентгенологии, чтобы посмеяться и поспорить, рассматривая снимки головного мозга наших несчастных пациентов. Стоит признать, что, изучая истории болезни, мы нередко шутим над пациентами, причем преобладает черный юмор. Мы – дюжина или около того врачей и стажеров – устраиваемся полукругом, и со стороны это выглядит так, словно мы стоим перед бортовой панелью космического корабля «Энтерпрайз» из сериала «Звездный путь».

Напротив нас ряд компьютеров и белая стена, на которую проецируются черно-белые снимки головного мозга в масштабе, во много раз превышающем его натуральную величину. Эти снимки принадлежат пациентам, которых за последние сутки привезли в больницу на «Скорой помощи». Многие из них оказались жертвами обширного кровоизлияния в мозг или серьезной травмы головы, а кое у кого совсем недавно обнаружили опухоль в мозгу. Итак, мы – живые, энергичные и поглощенные работой – с олимпийским спокойствием, а порой и с циничными шутками обсуждаем абстрактные изображения человеческого горя в надежде найти интересный случай. Младшие врачи излагают истории болезни – истории внезапных катастроф и ужасных трагедий, которые повторяются день за днем, год за годом, словно человеческим страданиям никогда не суждено прекратиться.

В тот день я сидел на привычном месте – позади всех, в самом углу. Передо мной, в первом ряду, расположились стажеры, а за ними – старшие ординаторы. Я спросил, кто из младших врачей дежурил сегодня в приемном покое.

– Временный врач, – ответил кто-то из ординаторов. – И он уже свалил домой.

– В пятницу на экстренные вызовы, поступавшие на пейджер, отвечали целых пять врачей, – заметил один из моих коллег. – Пять врачей! Каждые четыре с лишним часа они передавали друг другу направления на неотложную помощь! Это полный хаос…

– Есть что-нибудь для нас? – поинтересовался я.

Один из младших врачей встал со стула и направился к компьютеру, стоявшему на письменном столе в передней части комнаты.

– Женщина тридцати двух лет. На сегодня ей назначена операция. Ее беспокоили головные боли, и была проведена томография.

Пока он говорил, на стене вспыхнули увеличенные изображения снимков.

Я посмотрел на молодых ординаторов, и мне сделалось неловко от того, что я не мог вспомнить имени ни одного из них. Когда я стал старшим врачом четверть века назад, в отделении числилось всего два ординатора. Теперь же их было восемь. В прошлом я хорошо знал их лично и был глубоко заинтересован в развитии их карьеры, но сейчас они приходят и уходят так же быстро, как один пациент сменяет другого. Я попросил одну из девушек-ординаторов описать снимок, извинившись за то, что не знаю, как к ней обращаться.

– Альцгеймер! – выкрикнул из темного угла комнаты кто-то, отличавшийся не самым здоровым чувством юмора.

Ординатор сказала, что ее зовут Эмили.

– Это КТ головного мозга, – добавила она.

– Да, мы все прекрасно видим, что это такое. Но что по ней можно понять?

Через какое-то время я сжалился над ней. Я подошел к стене и указал на снимок. Я объяснил, что артерии головного мозга во многом напоминают ветви дерева, которые, отходя от ствола, постепенно сужаются. Я обратил внимание присутствующих на небольшое вздутие – ядовитую ягоду на ветке нашего дерева, – расположенное на одной из мозговых артерий, и испытующе посмотрел на Эмили.

– Это аневризма? – неуверенно предположила она.

– Аневризма правой средней мозговой артерии.

Я объяснил, что головные боли, беспокоившие женщину, были довольно умеренными и скорее всего вызванными не аневризмой, так что нам просто посчастливилось ее обнаружить.

– Кто следующий будет сдавать экзамен? – Я повернулся и взглянул на старших ординаторов, каждому из которых по окончании обучения предстояло сдать национальный экзамен по нейрохирургии. Чтобы подготовить их к нему, я и стараюсь регулярно устраивать подобные опросы.

– Это неразорвавшаяся аневризма диаметром семь миллиметров, – ответила Фиона, одна из самых опытных старших ординаторов. – Вероятность ее разрыва составляет ноль целых пять десятых процента в год, согласно соответствующему исследованию.

– И что произойдет, если она все-таки лопнет?

– В пятнадцати процентах случаев наступает скоропостижная смерть, тогда как еще тридцать процентов пациентов умирают в следующие несколько недель обычно от кровотечения. Вероятность смерти в дальнейшем составляет четыре процента в год.

– Очень хорошо, что ты знакома со статистикой. Но что в такой ситуации следует делать нам?

– Узнать у радиологов, смогут ли они ликвидировать аневризму.

– Я уже узнал. Они сказали, что не могут этого сделать. Интервенционный радиолог – врач-рентгенолог, который, как правило, занимается диагностикой и лечением аневризм, – сообщил мне, что аневризма неправильной формы и для ее лечения необходимо хирургическое вмешательство.

– Вы можете провести операцию…

Она была права. Я тоже не знал наверняка. Если ничего не делать, то в конечном счете пациентка может перенести обширное кровоизлияние в мозг, что с большой вероятностью приведет к инсульту или даже к смерти. Вместе с тем она может умереть и спустя много лет от чего-нибудь другого, прежде чем аневризма прорвется.

На тот момент женщина чувствовала себя прекрасно, головные боли, из-за которых она обратилась за врачебной помощью, к аневризме не имели ни малейшего отношения и уже начали постепенно проходить. Аневризма была обнаружена совершенно случайно. Если же операцию все-таки выполнить, она также может привести к инсульту и, как следствие, по меньшей мере к инвалидности – риск составлял, пожалуй, около четырех-пяти процентов. Таким образом, операция была сопряжена с риском для жизни, который практически не отличался от риска, связанного с отсутствием какого-либо вмешательства. Однако если ничего не предпринять, то женщине придется постоянно жить с мыслью о том, что в ее мозге притаилась аневризма, способная убить ее в любую секунду.

– Так что же нам делать? – спросил я.

Впервые я принимал эту женщину несколько недель назад в амбулаторном отделении. Больную ко мне направил ее лечащий врач, который заказал проведение компьютерной томографии. Однако он не сообщил о пациентке ничего, кроме того, что ей тридцать два года и что у нее неразорвавшаяся аневризма. Женщина пришла одна. У нее были длинные черные волосы, стильный наряд и солнцезащитные очки, сдвинутые на макушку. Она села на стул рядом с моим письменным столом, стоящим в мрачном кабинете для приема амбулаторных больных, поставила дорогую дизайнерскую сумочку на пол и обеспокоенно посмотрела на меня.

Я извинился за вынужденную задержку и немного помолчал, прежде чем продолжить разговор. Не хотелось начинать с прямых вопросов о ее семейном положении или о других личных темах: это прозвучало бы так, будто я уверен, что она скоро умрет. Так что я решил еще раз расспросить ее о головных болях.

Пациентка подробно рассказала мне о них, равно как и о том, что ей уже значительно лучше. В данном случае головные боли определенно не представляли опасности и остались в прошлом.

Если у головных болей есть серьезная причина, то, как правило, это сразу же становится очевидно по их характеру. Обследование, организованное семейным врачом, вероятно, надеявшимся, что нормальные результаты томографии успокоят пациентку, выявило совершенно новую проблему, из-за которой женщина теперь пребывала в полнейшем смятении. Она перерыла весь Интернет в поисках относящейся к делу информации и, конечно же, выяснила, что в ее голове бомба замедленного действия, способная рвануть в любое мгновение. Приема у меня пациентке пришлось дожидаться несколько долгих недель.

Я показал ей ангиограмму мозга на компьютере и объяснил, что аневризма очень маленькая – вполне вероятно, она и вовсе никогда не лопнет. Только крупные аневризмы представляют серьезную опасность для жизни человека и безоговорочно требуют проведения операции. Также я сообщил, что операция несет в себе риск – скорее всего не меньший, чем вероятность инсульта из-за разрыва аневризмы в будущем.

– И ничего, кроме операции, не поможет?

Я объяснил, что единственный возможный способ лечения – хирургическое вмешательство. Проблема в том, что неизвестно, нужно ли это делать или нет.

– Насколько рискованна операция?

Она расплакалась, когда я сказал, что с вероятностью от четырех до пяти процентов она умрет или останется инвалидом из-за операции.

– А если операцию не делать? – спросила она сквозь слезы.

– Что ж, вы запросто можете умереть от старости, а аневризма так и останется на месте.

– Мне сказали, что вы один из лучших нейрохирургов в стране, – заявила она с той наивной верой, которой обеспокоенные пациенты пытаются заглушить страхи.

– Ну, я бы так не сказал. Но могу вас заверить, что у меня огромный опыт. И могу обещать, что сделаю все от меня зависящее. Я не пытаюсь снять с себя ответственность за то, что с вами произойдет в дальнейшем, однако боюсь, что именно вам решать – быть операции или нет. Если бы я знал, что делать, то, клянусь, непременно сообщил бы вам.

– А как бы вы поступили на моем месте?

Я помедлил с ответом. Дело в том, что мне шестьдесят один, и я уже оставил позади большую часть жизни, в том числе лучшие ее годы. Более того, наша разница в возрасте означала, что мне оставалось жить меньше, чем ей, поэтому риск разрыва аневризмы в случае отказа от операции для меня был бы ниже, а относительный риск, связанный с операцией, соответственно, выше.

– Я бы не стал лечить аневризму, – в конечном счете заключил я. – Хотя мне было бы довольно сложно забыть о ней.

– Я хочу, чтобы вы прооперировали меня, – сказала она. – Я не желаю жить с этой штукой у себя в голове. – Она многозначительно показала на свою голову.

– Вы не обязаны решать прямо сейчас. Отправляйтесь домой и обсудите все с семьей.

Я немного помолчал, поскольку был не до конца уверен в том, что она осознала весь риск, связанный с операцией. Вместе с тем я сомневался, что повторные объяснения заставят ее переменить решение. В конце концов, мы отправились в путь по лабиринтам больничных коридоров, чтобы найти кабинет моего секретаря и назначить дату операции.

Три недели спустя, воскресным вечером я, как обычно, отправился в больницу, чтобы встретиться с той женщиной и с другими пациентами, у которых на следующий день была назначена операция. Я шел в больницу с неохотой, раздражением и тревогой: большую часть дня я провел в подвешенном состоянии из-за мысли о том, что мне придется увидеться с пациенткой и лицом к лицу столкнуться с ее беспокойством.

Каждое воскресенье, пока я еду в больницу на велосипеде, меня терзает плохое предчувствие. Оно возникает независимо от того, насколько сложные операции предстоит провести, – его порождает сам факт того, что мне приходится сменить домашнюю обстановку на рабочую. Эти вечерние посещения стали своеобразным ритуалом, который я соблюдаю вот уже много лет подряд. Однако, как бы я ни старался, мне так и не удалось привыкнуть к нему и избавиться от всепоглощающего страха – практически чувства обреченности, – охватывающего меня, пока я качу на велосипеде по тихим улочкам в сторону больницы. Но стоит мне увидеться с пациентами, поговорить с ними, обсудить все, что произойдет в понедельник, и страх отступает. Я возвращаюсь домой в приподнятом настроении, чувствуя, что готов провести большую часть следующего дня в операционной.

Пациентку я нашел в одной из самых многолюдных палат. Я надеялся, что муж, возможно, придет вместе с ней и у меня будет возможность побеседовать с ними обоими, но оказалось, что он уже ушел, так как дети остались дома одни. Мы поговорили о предстоящей операции. Решение было принято, так что я не видел необходимости возвращаться к обсуждению риска, обозначенного во время первого визита пациентки, хотя мне и пришлось вновь о нем вспомнить, когда я попросил ее расписаться в форме информированного согласия.

– Надеюсь, вам удастся поспать, – сказал я. – Обещаю вам: уж я-то это точно сделаю, что в данных обстоятельствах гораздо важнее.

Женщина улыбнулась в ответ на мою шутку – шутку, которую я повторяю всем пациентам, когда вижусь с ними вечером перед операцией. Она скорее всего уже поняла: последнее, чего можно ждать от больницы, – это тишина, покой и умиротворение, особенно если на следующий день тебе предстоит операция на головном мозге.

Затем я встретился с двумя другими пациентами, которым в понедельник также предстояло перенести операцию, и обсудил с ними детали. Оба подписали форму информированного согласия и сказали, что верят в меня. Тревога, конечно, бывает заразительной, однако уверенность – тоже, и когда я вышел на больничную парковку, то почувствовал, как вера пациентов придает мне дополнительные силы. Я ощутил себя капитаном корабля: все было в порядке, все было тщательно подготовлено, палуба была выдраена и готова к действиям – к намеченным на завтра операциям. Забавляясь этими морскими метафорами, я поехал домой.

После утреннего собрания я направился в комнату, где больным делают анестезию перед операцией. Пациентка лежала на медицинской каталке.

– Доброе утро. – Я постарался, чтобы мой голос звучал как можно бодрее. – Хорошо поспали?

– Да, – ответила она спокойно. – Я отлично выспалась ночью.

– Все будет в порядке. – Мне захотелось ее обнадежить.

И вновь я задумался, действительно ли она осознает риск, которому подвергается. Возможно, она была очень смелой, возможно, наивной. А может, она попросту пропустила мимо ушей все, что я рассказал.

Я переоделся в операционный халат. В раздевалке я застал одного из коллег, также готовящегося к операции, и поинтересовался, что у него запланировано на сегодня.

– Всего лишь несколько операций на позвоночнике. А у вас аневризма, так ведь?

– Проблема с неразорвавшейся аневризмой в том, – заметил я, – что если пациент просыпается инвалидом, то хирургу некого винить в этом, кроме себя самого. До операции у больного все было в полном порядке. По крайней мере при разорвавшейся аневризме кровотечение уже причинило ему значительный вред.

– Да уж. Но неразорвавшуюся аневризму гораздо проще пережать.

Я вошел в операционную. Джефф – ассистировавший мне старший ординатор – уже усаживал женщину на операционном столе. (Особенность нашего отделения нейрохирургии заключалась в том, что мы проводили годичную обучающую программу, предназначенную для хирургов из США. Одним из них и был Джефф, который, как и большинство американских стажеров, обладал выдающимися способностями.) Он фиксировал голову пациентки – три штыря, прикрепленные к шарнирной раме, врезаются через кожу прямо в череп, чтобы голова больного оставалась абсолютно неподвижной во время операции.

Я пообещал пациентке, что большая часть волос останется нетронутой, и Джефф принялся выбривать лоб. Нет никаких доказательств того, что полное бритье головы, которое в прошлом считалось обязательным и из-за которого пациент становился похожим на заключенного, хоть как-то понижает вероятность развития послеоперационной инфекции, а ведь это основная официальная причина для данной манипуляции. Я же подозреваю, что настоящая причина – хотя открыто об этом, разумеется, никто не говорил, – крылась в том, что отсутствие волос обезличивает больного и, таким образом, хирургу гораздо легче проводить операцию на мозге.

После того как с бритьем покончено, мы тщательно моем и дезинфицируем руки в специальной раковине. Надев перчатки и маски, мы возвращаемся к операционному столу и принимаемся за дело. Первые десять минут или около того уходят на то, чтобы намазать голову пациентки антисептическим раствором, обмотать стерильными полотенцами (должна оставаться открытой только область, в которой будет проводиться операция) и вместе с медбратом подготовить необходимые инструменты и оборудование.

– Нож, – говорю я медбрату Ирвину, а затем кричу анестезиологу, находящемуся по другую сторону операционного стола: – Я приступаю.

Полчаса нам понадобилось для того, чтобы вскрыть череп с помощью пневматического трепана и боров, а все образовавшиеся на месте среза неровности сгладить специальной шлифовальной машиной.

– Свет убрать, принести микроскоп и операционное кресло! – Я кричу, и не только из-за эмоционального возбуждения, но и для того, чтобы меня услышали, несмотря на треск, жужжание и шипение оборудования.

Современные бинокулярные операционные микроскопы – потрясающие штуки, и я без ума от того, с которым постоянно работаю (каждый хороший мастер любит свои инструменты). Он стоит более ста тысяч фунтов и весит добрую четверть тонны, но, несмотря на это, идеально сбалансирован при помощи противовеса. Когда его устанавливают, он склоняется над головой пациента, подобно любопытному, внимательному журавлю. Бинокулярная насадка микроскопа, через которую я смотрю на мозг пациента, кажется легкой как перышко благодаря точно подобранному противовесу, и малейшее движение моего пальца на рукоятке управления приводит ее в движение. Она не только увеличивает изображение, но и подсвечивает его великолепной ксеноновой лампой, яркой, словно солнце.

Согнувшись под тяжестью микроскопа, два санитара медленно подталкивают его к операционному столу, и я забираюсь в специальное операционное кресло с подлокотниками, положение и высоту которого можно регулировать. В этот миг меня переполняет благоговейный трепет. Я все еще не до конца утратил простодушный восторг, с которым смотрел на первую в своей жизни аневризму тридцать лет назад. Я чувствую себя средневековым рыцарем, забирающимся на верного коня, чтобы пуститься в погоню за сказочным зверем. А ведь и правда: вид, открывающийся передо мной, когда микроскоп фокусируется на мозге пациента, в какой-то степени волшебный – он намного ярче, четче и яснее, чем внешний мир, мир мрачных больничных коридоров, комиссий, бумажной работы и инструкций. Дорогущая оптика микроскопа создает невероятное ощущение глубины и ясности, лишь усиливаемое моим волнением. Это очень интимное, личное ощущение. Конечно, рядом операционная бригада, следящая за ходом операции на подключенном к микроскопу видеомониторе; возле меня стоит ассистент, который наблюдает за моими действиями через дублирующее плечо микроскопа. Но, несмотря на это – и вопреки тому, что все больничные коридоры увешаны плакатами, посвященными системе обеспечения стандартов клинической практики и подчеркивающими важность командной работы и взаимодействия с коллегами, – операция всегда остается для меня сражением один на один.

– Ну что, Джефф, пора браться за дело. И дайте мне шпатель, – бросаю я Ирвину.

Я выбираю один из двух нейрохирургических шпателей – тонкую полоску гибкой стали с закругленными концами, по форме напоминающую палочку для мороженого, – и помещаю его под лобной долей мозга пациентки. Я постепенно приподнимаю головной мозг – отделяю его от основания черепа, осторожно преодолевая миллиметр за миллиметром, чтобы образовался небольшой зазор, через который можно будет добраться до злополучной аневризмы. После стольких лет работы с микроскопом он превратился в продолжение моего тела. Когда я его использую, у меня складывается впечатление, будто я на самом деле проникаю через него в голову пациента, а наконечники микроскопических инструментов воспринимаются как кончики моих собственных пальцев.

Я указываю Джеффу на сонную артерию, прошу Ирвина подать микроскопические ножницы и аккуратно разрезаю переплетения паутинной мозговой оболочки, окружающей этот магистральный сосуд, который поддерживает жизнь в доброй половине головного мозга.

– Невероятный вид! – восклицает Джефф.

И это действительно так, ведь мы оперируем аневризму до того, как она разорвалась, благодаря чему внутреннее строение мозга осталось нетронутым и совершенно прекрасным.

– Еще один шпатель, – говорю я.

Вооружившись теперь уже двумя шпателями, я начинаю отодвигать друг от друга лобную и височную доли, которые соединены тончайшим слоем мозговой оболочки, именуемой паутинной (она выглядит так, словно соткана из тончайших нитей микроскопическим пауком). Текущая по нитям паутинной оболочки спинномозговая жидкость, прозрачная, как горная вода, в свете микроскопа переливается и искрится серебристыми бликами. Через все это великолепие я могу разглядеть гладкую желтую поверхность самого мозга, покрытую сетью крошечных кровеносных сосудов – артериол, которые образуют красивейшие переплетения, напоминающие вид на дельту крупной реки из космоса. Блестящие темно-фиолетовые вены, пролегающие между двумя долями мозга, спускаются вниз к средней мозговой артерии, а затем уходят туда, где мне предстоит встретиться с аневризмой.

– Круто! – снова говорит Джефф.

– Раньше о спинномозговой жидкости говорили, что она чистая, как джин, если в ней нет следов крови или инфекции, – замечаю я. – Думаю, в наши дни нужно использовать какое-нибудь другое сравнение, не имеющее отношения к алкоголю.

Вскоре я нахожу среднюю мозговую артерию. На деле ее толщина – всего несколько миллиметров, но под микроскопом она кажется грозным деревом-исполином, чей розовато-красный ствол угрожающе пульсирует в такт сердечному ритму. Мне нужно продвигаться вдоль нее в расщелину между двумя долями мозга (она называется Сильвиевой бороздой), чтобы отыскать логово аневризмы, растущей прямо на стволе артерии.

При разорвавшейся аневризме выделение средней мозговой артерии может быть чрезвычайно медленным и непростым занятием, так как из-за кровоизлияния доли мозга слипаются друг с другом. Их разделение в таком случае – кропотливая и невероятно тяжелая работа, сопряженная с высочайшим риском повторного разрыва аневризмы в процессе операции.

Итак, микроскопическими ножницами я отделяю друг от друга доли мозга, раздвигая их в стороны и разрезая мельчайшие нити паутинной оболочки, связывающие их вместе, и одновременно с помощью миниатюрного вакуумного отсоса, который держу в другой руке, убираю излишки просочившейся мозговой жидкости, чтобы та не загораживала обзор.

В мозгу человека сосредоточено множество кровеносных сосудов, и я стараюсь всеми правдами и неправдами избежать их случайного повреждения – как для того, чтобы кровь не помешала наблюдать за происходящим, так и из страха нарушить нормальное кровоснабжение мозга.

Иногда, если этот процесс оказывается особенно трудоемким и напряженным либо же связанным с повышенной опасностью, я делаю короткий перерыв, кладу руки на специально предназначенные для этого подлокотники, перевожу дыхание и внимательно осматриваю оперируемый мозг. Неужели мысли, которые рождаются в моей голове, когда я смотрю на этот здоровенный кусок жира и белка, покрытый кровеносными сосудами, действительно состоят из такого же вещества. И ответ неизменно один и тот же: да, это так. Однако сама мысль об этом настолько абсурдна, настолько безумна, что мне не остается ничего другого, кроме как вернуться к операции.

Сегодня эта манипуляция дается мне на удивление легко. Я словно расстегиваю молнию, соединяющую лобную и височную доли, и, чтобы окончательно отделить их друг от друга, мне требуется лишь минимальное усилие. Таким образом, проходит всего несколько минут, и нашим глазам предстает аневризма, освобожденная от окружающих ее тканей мозга, а также темно-фиолетовая вена, переливающаяся в ослепительных лучах ксеноновой лампы микроскопа.

– Что ж, она так и просится, чтобы ее пережали, не правда ли? – говорю я Джеффу. Меня переполняет радость, ведь теперь можно немного расслабиться.

Самая рискованная часть работы позади. Если во время операции разрыв аневризмы происходит до того, как до нее удалось добраться, то остановить кровотечение бывает крайне сложно. Мозг внезапно набухает, и артериальная кровь бьет фонтаном вверх, превращая трепанированный череп в стремительно растущий кровавый водоворот, сквозь который отчаянно пытаешься добраться до аневризмы. Когда видишь эту ужасную картину через увеличительное стекло микроскопа, отчетливо ощущаешь, будто сам вот-вот захлебнешься в свирепом кровавом потоке. Четверть всей крови, перекачиваемой сердцем, поступает в мозг, и если вовремя не остановить возникшее кровотечение, то за считаные минуты пациент может потерять литры драгоценной жидкости. Мало кому удается пережить преждевременный разрыв аневризмы.

– Ну что, давайте посмотрим на клипсы, – предлагаю я.

Ирвин подает металлический лоток с блестящими аневризматическими клипсами из титана. Они бывают всевозможных форм и размеров, так что для любой аневризмы можно подобрать идеально подходящий вариант. Я смотрю через микроскоп на аневризму, потом на клипсы, затем снова на аневризму.

– Шесть миллиметров, вытянутая, прямоугольная, – говорю я Ирвину.

Он достает клипсу и размещает ее на аппликаторе. Это незамысловатый инструмент с ручкой, которую образуют две скрученные пластинчатые пружины, соединенные с двух концов. После того как клипса будет размещена на наконечнике аппликатора, все, что останется сделать хирургу, – это сжать пружины на рукоятке, чтобы раскрыть лепестки клипсы, аккуратно расположить раскрытые лепестки вокруг основания аневризмы, а затем плавно отпустить пружины, чтобы клипса закрылась, отгородив аневризму от артерии, на которой она образовалась. Так аневризма навсегда перестанет наполняться кровью. Когда пружины возвращаются в исходное положение, клипса высвобождается, и теперь можно убрать аппликатор – до конца жизни клипса будет держать аневризму под замком.

По крайней мере именно так должно происходить в теории и происходило во время сотен аналогичных операций, которые я провел в прошлом.

Поскольку аневризма выглядела абсолютно обычной, я позволил Джеффу закончить работу и встал с операционного кресла, чтобы он меня сменил. Все мои ассистенты относятся к искусительнице под названием аневризма с тем же трепетом, какой одолевает меня самого. Они жаждут выполнить подобную операцию, однако из-за того, что сейчас вместо открытой операции с установкой клипсы чаще всего прибегают к эндоскопическому вмешательству с введением специального баллона или спирали, у меня больше нет возможности предоставить им необходимые знания и опыт. Единственное, что я могу им предложить, – под моим пристальным контролем выполнить самую простую часть этой редкой операции – клипирование аневризмы.

Когда Джефф располагается в операционном кресле, медсестра передает ему заряженный клипсой аппликатор, и мой ассистент начинает осторожно подносить его к «ничего не подозревающей» аневризме. Через дублирующее плечо микроскопа я с волнением наблюдаю за тем, как клипса неуверенно кружит возле аневризмы. Ничего не происходит. Учить стажера – в сто раз более сложное и нервное занятие, чем все делать самому.

Спустя какое-то время (скорее всего, прошли считаные секунды, хотя они и показались мне вечностью) я понимаю, что больше не могу на это смотреть.

– Ты слишком долго возишься. Прости, но мне придется закончить самому.

Джефф молча встает с операционного кресла: было бы опрометчиво со стороны хирурга-стажера перечить начальству, особенно в такие моменты, – и мы опять меняемся местами.

Я беру аппликатор, размещаю его около аневризмы и нажимаю на пружины рукоятки. Ничего не происходит.

– Мать твою, клипса не открывается!

– У меня была та же самая проблема, – говорит Джефф чуть обиженным голосом.

– Мать твою! Ладно, дайте другой аппликатор.

На сей раз клипса охотно поддается, и я надеваю ее раскрытые лепестки на аневризму. Я отпускаю ручку, и клипса закрывается, плотно пережимая аневризму. Побежденная, она тут же съеживается: теперь у нее нет доступа к артериальной крови, текущей под высоким давлением. Я вздыхаю с облегчением – я всегда так делаю, когда с очередной аневризмой успешно покончено. Однако, к собственному ужасу, я обнаруживаю, что с этим аппликатором проблема куда серьезнее, чем с первым: после того как клипса закрылась, он наотрез отказался ее отпускать. Не смея пошевелиться из страха оторвать крошечную аневризму от средней мозговой артерии, ведь это привело бы к кровоизлиянию, я неподвижно сижу в кресле с зависшей в воздухе рукой. Если аневризма отрывается от родительской артерии, то, как правило, единственный способ остановить возникшее кровотечение – это пожертвовать данной артерией, что неизбежно заканчивается обширным инсультом.

Я матерюсь как сапожник, пытаясь удержать руку на месте.

– Ну и что теперь делать? – ору я, ни к кому конкретно не обращаясь.

Через несколько секунд, которые в моем сознании растянулись на долгие минуты, до меня доходит, что единственный возможный вариант – это убрать клипсу, хотя я сильно рискую спровоцировать тем самым разрыв аневризмы. Я сжимаю ручку аппликатора, и, к моему величайшему облегчению, клипса охотно раскрывается. Аневризма тут же набухает и возвращается к жизни, мгновенно наполняясь артериальной кровью. Мне кажется, что она насмехается надо мной, готовясь вот-вот лопнуть, но этого все-таки не происходит. Я откидываюсь в кресле, ругаясь еще неистовее, после чего швыряю негодный инструмент через всю операционную.

– Раньше такого не было никогда! – возмущаюсь я, однако, мгновенно успокоившись, шутливо обращаюсь к Ирвину: – И это всего третий раз за всю мою карьеру, когда я позволяю себе бросить инструмент на пол.

Мне приходится ждать несколько минут, прежде чем удается найти еще один аппликатор. У первых двух – бракованных – по какой-то причине оказались слишком тугие шарнирные соединения. Лишь позже я вспомнил, как хирург, за работой которого я наблюдал тридцать лет назад и под чьим руководством потом стажировался, рассказывал, что однажды столкнулся с такой же проблемой, вот только его пациенту повезло гораздо меньше, чем моему. Это единственный известный мне хирург, который каждый раз перед использованием аппликатора проверял его на работоспособность.

Врачи любят говорить о «науке и искусстве» в медицине. Я всегда считал это скорее показухой и предпочитал рассматривать свое дело как сугубо практическое ремесло. Клипирование аневризмы – навык, на формирование которого уходят годы. Даже после того, как аневризма будет оголена и готова к тому, чтобы ее пережали, даже после того, как самый волнующий момент операции останется позади, хирургу еще предстоит определиться, как именно закрепить клипсу вокруг аневризмы, чтобы та оказалась полностью перекрыта, и не повредить при этом артерию, на которой аневризма нашла себе пристанище.

Эта аневризма выглядит довольно безобидной, однако мои нервы уже изрядно расшатаны, так что я не позволяю ассистенту продолжить операцию и сам, используя новый аппликатор, пережимаю аневризму. Тут же возникает новая проблема: форма клипсы такова, что она перекрывает основание аневризмы не полностью, и я отчетливо вижу, что небольшой ее кусочек виднеется из-под края клипсы.

– Не до конца перекрыла, – желая помочь, говорит Джефф.

Наступает очередной щекотливый момент. Можно частично приоткрыть клипсу и немного сдвинуть ее, чтобы привести в правильное положение, однако это может вызвать ее разрыв, из-за которого я увижу в микроскопе фонтан крови, хлещущий прямо на меня. С другой стороны, если основание аневризмы будет перекрыто не полностью, в мозгу пациентки останется потенциальный источник опасности, хотя сложно сказать, высоким ли окажется риск кровоизлияния.

Известный английский хирург как-то заметил, что у хорошего хирурга должны быть стальные нервы, львиное сердце и женские руки. У меня нет ничего из перечисленного. И мне приходится бороться с почти непреодолимым желанием завершить наконец эту операцию, оставив клипсу как есть, пусть даже она и легла не совсем идеально.

– Лучшее – враг хорошего, – говорю я обычно ассистентам, которые относятся к операции как к зрелищному спортивному состязанию. Они любят указывать мне на то, что я мог бы клипировать аневризму лучше, – не им ведь придется расхлебывать последствия разорвавшейся во время операции аневризмы. А если такое и в самом деле происходит, то до чего захватывающе потом наблюдать, как твой начальник безуспешно пытается справиться с обширным кровоизлиянием! Когда я был стажером, это зрелище определенно доставляло мне удовольствие. В конце концов, не стажеру ведь придется испытывать то невыносимое чувство вины, разрывающее душу хирурга на части, когда во время обхода ему на глаза попадается искалеченный им же пациент.

– Ну, хорошо, – произношу я наконец, пристыженный ассистентом, и одновременно думаю о сотнях аневризм, которые я клипировал за годы работы, а также о том, что, как и большинство хирургов, вместе с опытом набрался определенной смелости. Неопытные хирурги работают излишне осторожно – и только после долгой практики понимаешь: тебе может сойти с рук многое из того, что поначалу казалось слишком пугающим и сложным.

Я осторожно приоткрываю клипсу и плавно подталкиваю ее вдоль аневризмы.

– Все еще немного выступает, – замечает Джефф.

Иногда в таких ситуациях все былые неудачи с аневризмами проходят перед моим мысленным взором, словно призраки прошлого. Лица, имена, убитые горем родственники – все, о чем я позабыл годы назад, вновь всплывает в памяти.

Борясь со страстным желанием побыстрее закончить операцию и избавиться от страха спровоцировать фатальное кровотечение, где-то в бессознательной части разума – там, где все эти призраки собрались вместе, чтобы проследить за моей работой, – я решаю, нужно ли еще раз поменять расположение клипсы или лучше не трогать ее. Состраданию и ужасу на одной чаше весов противостоит холодный расчет на другой.

Я переставляю клипсу в третий раз. Теперь она вроде бы лежит идеально.

– Круто! – радуется Джефф, в чьем голосе, впрочем, звучит нотка грусти, ведь ему не удалось поставить клипсу самостоятельно.

Оставив Джеффа закрывать трепанированный череп, я ушел в комнату отдыха для хирургов, смежную с операционной, улегся на большой красный кожаный диван, который купил несколько лет назад, и в очередной раз задумался над тем, что многое в нашей жизни определяется чистой случайностью. После любой операции на головном мозге анестезиолог сразу же будит пациента, чтобы понять, не были ли нанесены мозгу какие-либо повреждения. После любой сложной операции каждый нейрохирург с нетерпением дожидается того момента, когда анестезиолог заканчивает свою работу, даже если – как в данном случае – было очевидно, что все прошло хорошо. Пациентка очнулась в превосходном состоянии; взглянув на нее, я тут же покинул больницу.

По дороге домой, крутя педали велосипеда под нависшими мрачными тучами, я испытывал, пожалуй, лишь небольшую часть той радости, которая охватывала меня в былые времена после успешно прооперированной аневризмы. В молодости после удачных операций меня неизменно переполняло оживление. Когда я вместе с ассистентом проходил по палатам прооперированных мной пациентов и слышал от них слова благодарности, то чувствовал себя генералом-завоевателем после очередной победоносной военной кампании. Но за все эти годы я стал свидетелем стольких трагедий, совершил так много ошибок, что бурное ликование осталось для меня в прошлом, хотя я все же радовался тому, как в конечном счете прошла операция. Мне удалось избежать катастрофы, и с пациенткой все будет в порядке. Это невероятно глубокое и яркое чувство, испытать которое, берусь поспорить, помимо хирургов, доводится мало кому. Психологические исследования показали, что самый надежный путь к собственному счастью – делать счастливыми окружающих. Я сделал счастливыми многих пациентов благодаря успешно проведенным операциям, однако было и немало ужасных неудач. Вы не найдете, пожалуй, ни одного нейрохирурга, который время от времени не впадал бы в глубочайшее отчаяние.

Вечером того же дня я вернулся в больницу, чтобы навестить пациентку. Она сидела в кровати. Я заметил синяки под глазами и распухший лоб – у большинства пациентов, перенесших такую операцию, это проходит через несколько дней. Женщина сказала, что ей было дурно и болела голова.

Ее муж сидел рядом и гневно смотрел на меня, так как я не придал особого значения синякам и послеоперационным болям. Возможно, мне следовало проявить больше сочувствия, но операция едва не закончилась катастрофой, и мне было сложно всерьез воспринимать незначительные недомогания.

источник