Стент графт для лечения аневризмы брюшной аорты

Предисловие

В брошюре содержится общая информация для пациентов. Ваш лечащий врач может ответить на все вопросы, которые у вас могут возникнуть.

Аневризма – это расширение ослабленных стенок артерии, подобно камере, выбухающей из поврежденной автомобильной покрышки. Стенка артерии истончается, теряет эластические волокна, и артерия под действием артериального давления может порваться (лопнуть). Наиболее часто поражается самая большая и нагруженная артерия тела — аорта (рис. 1, 2).

Много тысяч людей ежегодно страдает от разрыва брюшной аорты. Большинство из них – мужчины в возрасте более 60 лет. Разрыв аневризмы — очень тяжелое осложнение с неблагоприятным прогнозом. Курение и повышенное артериальное давление повышают риск.

У многих пациентов аневризму находят случайно, когда они обследуются по поводу других заболеваний (например, почек или желчного пузыря). Иногда пациенты могут ощущать пульсацию в животе. Если аневризма растет, может появиться боль, опоясывающая или в пояснице. При подозрении на аневризму ваш врач должен направить вас на консультацию к сосудистому хирургу; либо сразу направит на УЗИ. Ультразвуковое исследование безболезненно и занимает совсем немного времени. Оно позволяет выявить наличие или отсутствие аневризмы. Более точное рентгеновское исследование, называемое компьютерной томографией (КТ) позволит выявить точное расположение и размеры аневризмы.

Известно, что мужчины старше 60 лет, мужчины более молодого возраста, у близких родственников которых были найдены аневризмы, или мужчины с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь) находятся в группе риска.

Не во всех случаях аневризмы нужна операция. Риск разрыва, и, следовательно, необходимость операции зависит от размера аневризмы. Принято, что при аневризме большого размера (более 5 сантиметров в диаметре), возможно, безопаснее провести операцию, нежели оставлять все как есть. Это защитит аорту от разрыва. Пациенты с аневризмами меньшего размера обязательно обследуются раз в 6-12 месяцев на предмет увеличения аневризмы. В среднем аневризма растет на 0,5 см в год, поэтому хирургическое вмешательство может потребоваться на более позднем этапе. Ваш сосудистый хирург даст вам четкие рекомендации для вашего случая.

Операция состоит в введении новой герметичной внутренней стенки в аорту (подобно камере в покрышку), изготовленной из очень прочного материала – полиэстера. Эта новая стенка может быть введена двумя путями: открытой либо эндоваскулярной операцией. Открытое хирургическое лечение обязательно включает большой разрез брюшной стенки для создания доступа к аорте, и замещения пораженного участка протезом из полиэстера. Эндоваскулярное лечение проводится через два маленьких разреза, один на правом, другой – на левом бедре. Армированная трубка из полиэстера, называемая «стент-графт», упакованная в специальную систему доставки, проводится через эти маленькие разрезы, через бедренные и подвздошные артерии в аорту, в полость аневризмы. В аорте стент-графт развертывается, изолируя полость аневризмы от попадания крови из основного русла.

При заблаговременно проведенном вмешательстве имеются все шансы успешной коррекции заболевания и нормальной продолжительности жизни. Однако, вы должны обсудить со своим лечащим врачом все «за» и «против» операции в вашем конкретном случае.

При наличии аневризмы вы ничего не можете сделать самостоятельно. Однако, укрепление здоровья под контролем врача, регулярные физические упражнения, снижение избыточного веса и отказ от курения помогут снизить вероятность осложнений во время и после операции.

Потому, что стенка самой большой артерии – аорты — истончена и ослаблена из-за аневризмы. Операция поможет избежать разрыва, а также других осложнений – сдавления аневризмой соседних органов, сосудов и нервов, тромбозов и т.д.

Перед операцией нужно сдать анализы и пройти обследования для того, что выяснить, можно ли вам сделать операцию. Обследование включает в себя анализы крови, мочи, УЗИ брюшной полости и рентген артерий (артериографию), если это еще не было сделано. С готовыми результатами анализов и обследований госпитализация производится, как правило, за день до операции

Пожалуйста, не забудьте взять с собой лекарства, которые вы принимаете регулярно. До операции вам сделают ряд исследований, если они не были выполнены ранее, в том числе ЭКГ, рентген грудной клетки и анализы крови. Вас посетит хирург, который будет выполнять операцию, а также анестезиолог. Если вы имеете вопросы, касающиеся операции, пожалуйста, задайте их врачу.

Вас доставят в операционное отделение, где сначала выполнят анестезиологические процедуры. В зависимости от медицинских показаний и ваших пожеланий проведение операции возможно как под наркозом, так и под Операция возможна под наркозом, во время которого вы будете спать, либо под локальной или спинальной анестезией, чтобы вы бодрствовали во время операции, но не чувствовали боли. Для отвода мочи может быть поставлен катетер в мочевой пузырь. Также может быть установлен артериальный катетер на руке для быстрого контроля давления и катетер в вену на руке или шее для введения жидкости во время и после операции. В операционной, хирург выполнит два небольших разреза на правом и левом бедре (см. рис.3).

Хирург имплантирует эндопротез (стент-графт) в пораженный участок аорты. Это делается путем введения проводника (стальной струны) через разрез и артерию в аорту. Стент-графт доставляется по проводнику и развертывается в аорте (см. рис.4). Конструкция стент-графта отлично фиксирует его на внутренней стенке артерии, не допуская протечек крови в полость аневризмы. После имплантации стент-графта и удаления катетеров, проводников и систем доставки врач наложит швы на разрезы на бедрах (см. рис.4). Вся операция проводится под рентгенотелевизионным контролем, так что врач контролирует правильную и точную установку эндопротеза в аорте.

Вы можете быть доставлены в отделение послеоперационного наблюдения или в свою палату, где за вашим состоянием будут наблюдать. Вам могут дать кислород через маску или трубку, может также требоваться переливание крови. Вы сможете начать есть и пить, как только вы почувствуете себя достаточно хорошо. Будет проводиться обезболивание в виде инъекций, таблеток или через катетер в спине (эпидуральный). В ближайшие 1-2 дня, по мере улучшения состояния, различные трубки и катетеры, будут удалены.

Если использовались рассасывающиеся нити, снимать швы не нужно. Если использовались нерассасывающиеся нитки или скобки, их могут удалить еще в больнице или хирургом по месту жительства. В первые дни после операции вы можете чувствовать слабость, но это должно постепенно улучшаться с течением времени. В течение первых нескольких недель после операции рекомендуются регулярные физические упражнения, такие как короткие прогулки в сочетании с остальными, а затем постепенное возвращение к нормальной активности.

Вождение: Как правило, разрешается через 4 недели после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Купание: Если швы сухие, можно принимать ванну/душ нормально.
Работа: Вы можете вернуться к работе через 1-3 месяца после операции. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Физическая нагрузка: следует избегать поднятия тяжестей или напряжения (в том числе натуживания, сильного кашля) в течение 6 недель после операции.

Как и в любой хирургической операции, есть возможность появления осложнений во время и после процедуры. Врачи и медсестры сделают все возможное, чтобы осложнения не возникли, и в любом случае готовы справиться с любыми неожиданностями, если они происходят.

В области швов возможны дискомфорт и умеренные боли в области операционных ран. Иногда заживление ран осложняется воспалением. Это, как правило, успешно лечится с помощью антибиотиков. Также возможно скопление в ране и истечение между стежками шва бесцветной жидкости – лимфы. Это обычно проходит со временем.

Для своевременного выявления послеоперационных осложнений, очень важно, чтобы вы регулярно посещали вашего врача. Как правило, посещать врача нужно регулярно в течение первого года после операции, затем ежегодно. Исследования могут включать в себя УЗИ, рентген и компьютерную томографию, чтобы убедиться, что стент-графт работает правильно.

Если ранее вы были курильщиком, вы должны приложить искренние и решительные усилия, чтобы полностью избавиться от этой привычки. Продолжение курения приведет к дальнейшему повреждению артерий и ваш стент-графт, скорее всего, перестанет работать. Также важны снижение веса, диета и регулярные физические упражнения.

источник

Стент-графт — это специальная конструкция, предназначенная для коррекции просвета сосудов. Стент-графты выполнены в виде трубки со встроенным сетчатым каркасом. Они устанавливаются в пораженные артерии при помощи малоинвазивного вмешательства — стентирования.

Сегодня в эндоваскулярной хирургии используются сотни разновидностей стентов. Аортальные, периферические, коронарные — все они отличаются материалом, конструкцией, производителем. Стенты применяются для устранения стенозов сосудов, для расширения мест скопления холестериновых бляшек.

Стент-графт — разновидность сосудистых стентов. От обычного стента данное устройство отличается конструктивными особенностями каркаса. Конструкция стент-графтов цельная, поверхность их стенок покрыта специальным синтетическим материалом, не пропускающим жидкость. По своей сути стент-графт — это эндопротез. Он имплантируются в артерию для исключения из кровотока аневризмы.

Имплантация стент-графтов проводится для эффективного, а главное — безболезненного лечение аневризм. Если на стенке артерии возникает аневризма, ситуация становится непредсказуемой. При этом очень велик риск образования тромбов, так как по стенке новообразования формируются сгустки крови. Тромбы мигрируют, угрожая полной закупоркой жизненно важных артерий. Возникает и риск развития окклюзии различных артерий отслоенными тканями аорты. Но наиболее угрожающее последствие заболевания — разрыв аневризмы, при котором внутреннее кровоизлияние может привести к смерти.

Раньше аневризмы удаляли путем хирургического вмешательства, вскрывая брюшную или грудную полость. Современные методы устранения аневризмы артерии чаще предусматривают внутрисосудистое воздействие. Выбор способа лечения зависит от характера и размеры аневризмы — решение принимает врач по результатам диагностики. При помощи эндоваскулярного лечения аневризм аорты или других сосудов, устранить новообразование можно, исключив его из кровотока при помощи установки стент-графта. При этом процедура установки выполняется под местной анестезией, а все инструменты вводятся с помощью длинной трубки прямо в пораженный сосуд через небольшой прокол в артерии ноги или руки.

Процедура имплантации стент-графта проходит в операционной, оснащенной рентгеновским оборудованием и записывающими устройствами. Пациенту рассказывают, как подготовиться к вмешательству — о том, можно ли есть и какие лекарства принимать, он узнает на приеме кардиолога перед стентированием.

Место введения катетера, через который вводится катетер, обезболивается.
Стентирование при аневризме брюшной аорты или сосудов ног проводится через небольшой прокол на ноге (в районе бедренной артерии) или руке (лучевая артерия). Туда вводится катетер-порт, на котором и закреплен стент.
Достигнув пораженной области, стент-графт закрепляется в артерии. Благодаря своей конструкции и политетрафторэтиленовому покрытию он изолирует аневризму из общего кровотока, при этом не сдавливая ее чрезмерно. Стенки стента покрыты специальным веществом и не обрастают холестериновыми бляшками, что исключает повторное сужение — рестеноз. Если поражена зона бифуркации аорты, имплантируют стент-графт из двух компонентов.
По окончании стентирования доктор делает серию снимков на ангиографе, чтобы оценить состояние и проходимость сосудов.
Катетер-порт удаляют из артерии, после чего на место прокола накладывают тугую повязку.

источник

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. При аневризме возникает необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция. В качестве традиционного варианта лечения обычно используется хирургическое лечение — это резекция аневризмы и протезирование аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов и в настоящее время доведена практически до совершенства. Тем не менее, открытое вмешательство является достаточно травматичным и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями. Поэтому в качестве альтернативных операций были разработаны и стали использоваться малотравматичные и практически безопасные вмешательства с использованием эндоваскулярных технологий. Название таких операций – эндопротезирование (стентирование) аорты. О них то мы и поговорим дальше подробнее.

Что такое стентирование или эндопротезирование аорты?

Аневризма брюшной аорты это одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, с которым пациенты обращаются за консультацией и лечением к сосудистому хирургу. Поскольку аневризма это органическое необратимое поражение стенки аорты атеросклерозом и единственным способом «избавления» от нее является операция. Традиционно в качестве основного варианта лечения используется операция резекции аневризмы брюшной аорты открытым способом с замещением удаленного участка аорты синтетическим протезом. Также эта операция носит названием протезирования аорты. Техника подобных вмешательств знакома большинству сосудистых хирургов. Но сама операция является достаточно травматичной и может сопровождаться серьезными осложнениями, большинство из которых связано с исходным тяжелым статусом оперированных пациентов и их сопутствующими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца, высокое артериальное давление, атеросклероз сонных артерий, аритмии и т.д.). Поэтому в настоящее время в качестве альтернативных операций в западных клиниках и ведущих клиниках России стали использоваться малотравматичные и практически безопасные вмешательства с использованием эндоваскулярных технологий. Название таких операций – эндопротезирование (стентирование) аорты.

Рис.1 Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты

Основой стентирования аорты является использование и чрезсосудистое введение в просвет аневризматически измененной аорты специальных каркасных материалов-протезов, которые носят название эндопротез или стент-графт. Их размещение в аорте позволяет полностью изнутри «заменить» измененный участок аорты и восстановить по нему физиологичный поток крови. Кроме того, после их размещения в аорте ослабленная стенка становится более плотной и устойчивой к постоянному артериальному давлению, и предотвращается дальнейшее увеличение диаметра аорты. Это приводит к устранению патологического воздействия кровотока на стенку аневризмы и процессу формирования своеобразного футляра вокруг размещенного при эндопротезировании аорты синтетического протеза. Происходит так называемое ремоделирование брюшной аорты вокруг протеза и укрепление ее стенок. Все это закономерно уменьшает, точнее полностью сводит «к нулю», риски разрыва и дальнейшего прогрессирования аневризмы брюшной аорты.

Первый опыт использования эндопротезирования аорты при аневризмах ее брюшного отдела позволяет с уверенностью сказать о том, что этот метод обладает многочисленными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением, основными из которых являются малая травматичность, быстрота выполнения, отсутствие необходимости в наркозе, ранняя реабилитация и небольшие сроки пребывания в стационаре. Статистичеки известно, что аневризма брюшной аорты встречается приблизительно у 5-8% пациентов старше 65 лет. К этому возрасту, пациенты помимо основного заболевания – аневризмы брюшной аорты, с которым они обращаются к сосудистому хирургу, как правило, имеют выраженную сопутствующую патологию сердца, дыхательной системы, почек и других органов. Выполнение традиционной открытой операции на брюшной аорте у данной категории пациентов чревато развитием различных тяжелых осложнений. Поэтому неудивительно, что использование эндопротезирования (стентирования) аневризмы брюшной аорты у таких пациентов, является своего рода «методом выбора».

Какими преимуществами обладает стентирование аорты по сравнению с открытой операцией при аневризме брюшной аорты?

Ниже приведены основные преимущества эндопротезирования брюшной аорты перед открытой операцией:

Отсутствие необходимости в выполнении большого травматичного разреза (доступа) к аорте (это преимущественно лапаротомия или забрюшинный доступ), что увеличивает сроки операции.
Во время стентирования брюшной аорты отсутствует необходимость в пережатии аорты, что соответственно исключает возможность развития связанных с этим осложнений.
Минимальная (или практически отсутствует) нагрузка на миокард в течение всего периода выполнения операции, что существенно уменьшает риск такого грозного и частого для операций на аорте осложнений, как инфаркт миокарда.
Эндопротезирование аорты как малоинвазивная процедура практически исключает вероятность влияния на организм такого негативного фактора как хирургический стресс.
Исключение необходимости в использовании таких травматичных доступов, как лапаротомия или люмботомия (забрюшинный доступ), позволяет сохранить функцию пищеварительного тракта и почек на исходном предоперационном уровне.
При выполнении эндопротезирования аневризм брюшной аорты достаточно использовать местную анестезию и отпадает необходимость в проведении общего наркоза.
Сокращаются сроки пребывания в больнице и реабилитации после операции.

Первичная диагностика аневризм брюшной аорты включает целый спектр предварительных методов обследования. Принципиально перечень этих методов существенно не отличается от исследований, используемых при планировании открытой операции аневризмы брюшной аорты. Ключевыми из них являются ультразвуковое исследование сосудов, ангиография, коронарография, МРТ или КТ, поскольку с их помощью можно четко дифференцировать анатомию аневризмы и предварительно выбрать вариант хирургической коррекции – резекции аневризмы аорты с протезированием или эндопротезирование брюшной аорты.

При планировании эндоваскулярной операции стентирования аорты на диагностическом этапе обычно используют компьютерную томографию с контрастированием (КТ с контрастом) или КТ — ангиографию. Полученные при проведении этих исследований данные позволяют рентгенэндоваскулярному хирургу оценить точный размер аневризмы, размер шейки аневризмы (расстояние от почечных артерий до начала расширенной части), состояние внутреннего просвета, оценить ход аорты в брюшном отделе, состояние и диаметр подвздошных артерий, и вообще возможность установки стент-графта.

Компьютерная томография с контрастированием аневризмы брюшной аорты (видео)

Процесс производства эндопротеза или стент-графта достаточно технологичный и требует ожидания определенного количества времени. Кроме того, при его изготовлении используются ранее проведенные с помощью компьютерной томографии измерения, то есть, по сути, он носит исключительно индивидуальный для каждого пациента размер. В настоящее время фирмы производители эндо-графтов готовят на производстве большое количество стентов различных размеров, формы и конфигурации, что существенно облегчает поиск и уменьшает сроки ожидания перед операцией.

Обязательным условием диагностики перед стентированием аневризмы аорты является ультразвуковое исследование и КТ ангиография терминального отдела (отдел, расположенный перед делением на артерии нижних конечностей) аорты, подвздошных и бедренных артерий. В случае их резкого стеноза (сужения), окклюзии (полной закупорки) или выраженной извитости, то есть тех ситуаций, когда не возможно проведение различных доставляющих эндографт (стент, протез) устройств в брюшной отдел аорты. Своевременное проведение ультразвукового исследования позволяет исключить необходимость использование других, ненужных, а иногда и не информативных методов диагностики аневризмы.

Не менее важным методом исследования является рентгенконтрастная ангиография, представляющая собой более агрессивный вариант диагностики аневризм аорты. Она также позволяет определить размеры аневризмы, ее характеристики, наличие «шейки» аневризмы, необходимое для выявления места наилучшей фиксации протеза в просвете аорты. Однако выполнения одной лишь ангиографии брюшной аорты недостаточно, поскольку при ангиографии происходит контрастирование лишь внутреннего просвета аорты и отсутствуют данные о состоянии стенок аорты (например, наличие внутрипросветных тромбов, что делает вероятную фиксацию протеза ненадежной). Поэтому чаще всего при подборе и изготовлении стента производят сопоставление данных компьютерной томографии и ангиографического исследования.

Рис.2 Ангиография брюшного отдела аорты при аневризме

Принципы подготовки к эндоваскулярной операции на брюшной аорте мало чем отличаются от принципов подготовки к стандартной резекции аневризмы брюшной аорты. Это обусловлено несколькими причинами, из которых ключевой является возможность перехода (конверсии) от эндоваскулярного варианта вмешательства к открытому в случае развития технических сложностей или осложнений стентирования аорты. Именно поэтому пациент, которому предполагается выполнение эндопротезирования аневризмы брюшной аорты, нуждается в серьезной предоперационной подготовке.

При госпитализации в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Основной задачей кардиолога является необходимость оценки состояния сердца, проведения дополнительных обследований (например, эхокардиографии и коронарографии), вносит необходимые изменения в ранее назначенное пациенту медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии. За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и свести их «на нет».

Также как и перед открытой операцией, накануне эндоваскулярной операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. Обязательным и важным условием является подготовка кишечника, поскольку имплантацию стент-графта осуществляют под рентгенографическим контролем, и скопившиеся в кишечнике каловые массы и газы могут создать визуальные помехи. Для этого накануне операции выполняют клизму или используют препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Кроме того, пациенту после операции нужно будет находиться в вынужденном лежачем положении и не подготовленный должным образом кишечник может стать причиной позывов на дефекацию и определенного дискомфорта у пациента. Также перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним бактериальную флору, покрывающую кожу человека, поскольку при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Нередко накануне операции дополнительно вводят антибиотик, НПВС или гормональные препараты, которые уменьшат выраженность реакции организма на имплантируемый синтетический протез. Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа, в случае эндопротезирования брюшной аорты это паховые области, живот, переднюю поверхность бедер, лобковую область, и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости, также из-за серьезной нагрузки на почки контрастного препарата, предварительно устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов.

Перед выполнением операции эндопротезирования брюшной аорты пациенту внутривенно вводят седативные препараты, что существенно помогает снизить влияние на пациента предоперационного и хирургического стресса. Пациента транспортируют в так называемую «гибридную» операционную. Такое название эта операционная получила из-за того, что в ней возможно выполнение как открытых операций, так и эндоваскулярных вмешательств, то есть она оснащена практически любым оборудованием и расходными материалами, которые могут потребоваться во время той или иной операции.

После местной анестезии в паховой области (чаще для этого используется лидокаин или новакаин) хирург выполняет небольшой разрез кожи, выделяет из мягких тканей бедренную артерию и в ее просвет вводит и устанавливает специальный катетер, который позволяет проводить манипуляции без потерь крови.

В качестве альтернативы местному обезболиванию нередко используется спинальная или перидуральная анестезия, позволяющая отключить чувствительность кожи в области доступа на более продолжительное время. Это оптимальный вариант анестезиологического пособия во время эндопротезирования брюшной аорты, поскольку для длительной анестезии достаточно однократного введения лидокаина или маркаина на 3-4 часа, в то время как при местной анестезии эффект обезболивания может закончиться через 30-60 минут, что требует дополнительного введения местного анестетика. Технически для хирурга это не очень удобно, поскольку ему приходится отвлекаться от основного этапа стентирования аорты.

После подготовки бедренных артерий и артериотомии (поперечный разрез в артерии) в просвет аорты вводят размещенный на специальном катетере эндографт. Доставка эндографта к месту установки в аорте осуществляют под контролем рентгенографического оборудования. Стент фиксируется в просвете аорты за счет специальной саморасширяющеся доставляющей системы. Самым главным условием является правильное расположение верхней части стента или так называемой короны стент-графта, расположение чуть ниже почечных артерий и хорошая фиксация стента в области подвздошных артерий. В начале из правого бедренного доступа устанавливается основная бранша протеза, которая фиксируется к шейке аневризмы и одной из подвздошных артерий. Фиксация в области шейки аневризмы возможна за счет специальных крючков или якорей размещенных на верхней части стента, существуют также и другие альтернативные фиксирующие устройства. Они позволяют позиционировать стент-графт в конкретном месте и предотвратить его миграцию по аорте.

Стентирование аневризмы брюшной аорты (3D анимация)

После размещения основной бранши эндографта, по проводнику в просвете аорты позиционируется вторая бранша протеза, идущая к противоположной подвздошной артерии. При этом пациент чувствует также как и при проведении стандартного ангиографического исследования. Для плотного прилегания стенок эндопротеза к стенкам аорты, и исключения таких осложнений, как миграция или так называемые эндолики (затеки между полостью аневризмы и самим протезом), в местах фиксации дополнительно раздувается катетер с баллоном, то есть проводится баллонная ангиопластика, делающая сочленение эндопротеза и аорты более крепким. Отличительным и весьма выгодным свойством стентирования брюшной аорты является то, что пациент воспринимает и переносит, по сути, серьезную реконструктивную операцию, как стандартную ангиографию.

На видео представлена схематичная трехмерная компьютерная анимация операции стентирования брюшного отдела аорты при аневризме. Для получения более подробной информации о показаниях, противопоказаниях, методиках выполнения, осложнениях эндоваскулярного лечения аневризм аорты лучше проконсультироваться с нашими консультантами.

В настоящее время эндоваскулярные технологии достигли такого уровня, что позволяют спротезировать аорту при ее аневризмизматическом расширении практически на всем протяжении, от восходящего отдела аорты до подвздошных артерий. Для этого используются так называемые фенестрированные и многобраншевые стент-графта, у которых имеются ответвления для крупных магистральных артерий, отходящих от аорты (брахиоцефальные артерий, артерии кишечника и почечные артерии). Подробнее о таких технологиях лечения аневризм мы расскажем в отдельной статье.

Стентирование торакоабдоминальной аневризмы аорты фенестрированным стент-графтом (3D анимация)

Как уже говорилось ранее, послеоперационный период после эндоваскулярного варианта лечения аневризмы аорты протекает практически также как и после стандартного ангиографического исследования. Пациента в послеоперационном периоде сразу переводят в профильное отделение, чаще в палату интенсивного наблюдения. За время наблюдения проводят мониторинг артериального давления, сердечной деятельности, баланса жидкостей, диуреза (мочеотделения), следят за повязками на бедрах. В течение первого дня наблюдения пациенту рекомендуют не вставать с постели, что связано с возможностью дислокации (миграции, смещения) стента, развития кровотечения или крупных гематом. Это время необходимо для тромбирования остаточного просвета аорты между ее стенкой и стенкой эндографта, в результате чего конструкция становится более устойчивой и неподвижной. Для более быстрого выведения контрастного препарата из крови, пациенту после эндопротезирования брюшной аорты проводят интенсивную инфузионную терапию и рекомендуют пить больше жидкости.

Для сравнения, период после открытых вмешательств на аорте протекает существенно сложнее. После операции пациента размещают в реанимации, в некоторых случаях из-за длительного пробуждения от наркоза пациент некоторое время находится на искусственной вентиляции легких. Открытый вариант операции предполагает использование большого хирургического доступа, что в послеоперационном периоде сопровождается развитием нередко интенсивного болевого синдрома и требует дополнительного обезболивания. Кроме того, очевиден различный косметический результат этих двух операций.

Рис.3 Лапаротомный доступ к аневризме

Совсем иная картина при эндоваскулярном варианте лечения. У пациента имеются лишь две небольшие раны в паховых областях, в местах проведения катетеров.

Длительность послеоперационного периода после открытого вмешательства при неосложненном варианте лечения может составлять 5-10 дней, в то время как при стентировании аорты пациента могут выписать на 3-4 день после операции, под наблюдение хирурга поликлиники. Кроме того такой пациент не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях препаратов. Как уже говорилось выше, из-за того, что при открытых вмешательствах используется достаточно травматичный доступ, увеличиваются во времени сроки восстановления функции кишечника.

Рис.4 Эндоваскулярный доступ к аневризме

Тем не менее, наличие таких различий не говорит о том, что какой то из методов лечения лучше или хуже. Важно понимать, что для каждого из них есть свои показания и противопоказания, определить которые способен специалист активно практикующий в этой области сосудистой хирургии. Чаще этим специалистом оказывается сосудистый хирург или рентгенэндоваскулярный хирург. Только индивидуальный подход к заболеванию каждого конкретного пациента и выработка оптимальной тактики лечения служит залогом успеха.

В настоящее время относительно финансирования данного вида вмешательства в России остается ряд нерешенных вопросов. Используемый во время эндопротезирования аорты расходный материал и непосредственно сам эндо-графт являются достаточно дорогостоящими, и не покрываются стандартной квотой на оказание высокотехнологичной операции (порядка 200 тыс. рублей). Цены на эндо-графты находятся в диапазоне 400-700 тыс. рублей (данные докризисного периода). Большинство федеральных сосудистых центров обладают достаточным опытом операции стентирования аорты и готовы в рамках бюджета квоты технически выполнить саму операцию, однако краеугольным камнем остается вопрос: «Кто же будет оплачивать сам эндопротез?». К сожалению, в большинстве случаев оплачивать сам эндо-графт приходится самим пациентам или меценатам-спонсорам. В последнее время серьезную помощь в решении этого вопроса оказывают различные благотворительные фонды медицинской направленности. За последние несколько лет проблема сдвинулась с места благодаря внедрению Министерством Здравоохранения РФ специализированных квот на выполнение данного варианта вмешательства (шифр ВМП – высокотехничной медицинской помощи -14.00.006). Подробности предоставления подобных квот на эндопротезирование аневризм брюшной и грудной аорты следует уточнять в регионарных департаментах здравоохранения и непосредственно в Минздраве РФ.

источник

Что такое стент — графт ?

Внутрисосудистый ( эндоваскулярный ) стент — графт – это специальная металлическая конструкция , которая выполнена из металла . Стент-графт может применяться для лечения патологии сосудов самых различных размеров, но наиболее часто применятся для лечения патологического расширения сосуда, называемого аневризмой, которое образуется по мере прогрессирования атеросклероза и воздействия на стенку сосуда высокого артериального давления. При неконтролируемом высоком артериальном давлении сохраняется высоким риск расслоения и/ил разрыва стенки сосуда. Стент устанавливается таким образом, что он покрывает изнутри участок сосуда от точки расположенной выше места аневризмы и до места ниже аневризмы сосуда. Стенка графта более упругая и кровь движется по нему без воздействия на стенку аневризматически расширенного сосуда. Обычно эндоваскулярные (внутрисосудистые) стент-графты применяются для лечения аневризмы брюшной или грудной аорты, и реже для лечения аневризмы других локализаций.

Наиболее часто аневризма развиваются в аорте, которая является самым крупным сосудом в организме человека, по которому кровь движется по направлению от сердца ко всем органам и тканям. Считается, что аорта аневризматически расширена, если диаметр ее просвета увеличен в полтора-два раза.

Аневризма аорты является потенциально опасным и жизнеугрожающим состоянием, так как при разрыве аневризматически расширенной аорты возникает фатальное кровотечение, молниеносно приводящее к смерти. Эндовсакулярный стент-графт может помочь предотвратить разрыв аневризмы и избежать летального исхода. Термин « эндоваскулярный » означает « внутрисосудистый ». Для осуществления этой внутрисосудистой процедуры, применяются специальные технологии и инструменты, которые вводятся внутрь сосуда через небольшой прокол или разрез в артерии или вене. Через этот прокол сосудистый хирург сначала вводит в сосуд длинную гибкую трубочку, называемую катетером, которая продвигается до места аневризмы по ходу кровеносного сосуда, затем по этому катетеру доставляется стент-графт. При проведении имплантации стент-графта обычно период пребывания в стационаре короткий и выздоровление наступает быстрее, также при этом методе лечения пациент испытывает минимальные болевые ощущения, риск развития осложнений минимален по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Иногда традиционное хирургическое лечение необходимо провести, когда аневризма имеет специфическую форму и локализацию, вследствие чего эндоваскулярного лечения и имплантации стента-графта технически невозможно. Только хирург может решить, применение какого метода лечения наиболее оптимально в Вашем случае.

Как следует подготовиться к выполнению имплантации стент-графта?

До проведения имплантации стент-графта врач обязательно проводит сбор данных жалоб, истории развития заболевания, а также осмотр. Дополнительно на этапе дооперационного обследования обязательно проводится ЭКГ в покое и при физической нагрузке, что помогает оценить функциональные способности Вашего сердца, а также проводятся исследования, которые помогают определить локализацию, форму и размеры аневризмы, чтобы правильно выбрать метод лечения в каждой конкретной ситуации. Для определения показаний и объема хирургического лечения аневризмы выполняются следующие исследования:

Спиральная компьютерная томография: при проведении этого теста при помощи рентгеновских лучей выполняются спиральные срезы Вашего организма, по которым реконструируется в трехмерном режиме сосуд с особенностями анатомического строения.
Ангиография: с помощью введения рентгеноконтрастного вещества и рентгеновского излучения определяется структура сосудов.

Вам может быть выполнена имплантация стент-графта при аневризме аорты, при условии, что нет разрыва ее стенки, ее диаметр более чем 5см и ветви, отходящие от аорты, расположены на достаточном расстоянии от аневризмы и планируемого места имплантации стент-графта. Имплантация стент-графта может быть альтернативой традиционному хирургическому лечению, если оно сопряжено с высоким риском развития интраоперационных осложнений. Обычно если ожидается длительная продолжительность жизни или низкий риск развития интраоперационных осложнений, или же форма аневризмы не позволяет имплантировать стент-графт, то Вам будет рекомендовано выполнение традиционной операции. Так как при обычном хирургическом лечении продолжительность жизни обычно дольше и общие мероприятия по сохранению функции пролеченного сосуда обычно меньше, в сравнении с имплантацией стент-графта эндоваскулярным путем.

По особенностям строения аневризмы Ваш врач определит, являетесь ли вы кандидатом для проведения постановки внутрисосудистого стент-графта. Например, если у Вас имеется аневризма брюшной аорты, которая расположена ниже места отхождения почечных артерий и где имеется недостаточно места для имплантации стент-графта. Иногда имплантировать стент-графт невозможно в связи с большим диаметром аневризмы. Так как стент-графт должен вплотную прилегать к стенкам сосуда.

Каков риск развития осложнений при выполнении имплантации стент-графта?

Если у Вас имеются заболевания почек или хроническая почечная недостаточность, то риск развития осложнений увеличивается, так как при проведении имплантации стент-графта вводится контрастное вещество, которое выводится через почки и может повреждать их. Если аневризма имеет сложное строение или ей сопутствуют заболевание периферических артерий, или же ранее проводились хирургические вмешательства на аорте, то риск развития осложнений остается высоким. Также при наличии сопутствующих заболеваний сердца, сосудов или легких, то риск появления осложнений повышается. В некоторых случаях имплантация эндоваскулярного стент-графта может быть единственным методом, который может спасти жизни пациента. Но следует помнить, что только сосудистый хирург вправе решить какой метод лечения аневризмы подходит индивидуально Вам.

Что происходит во время проведения эндоваскулярной имплантации стент-графта?

Когда начинается процедура имплантации стент-графта, то обычно Вы получаете легкую седацию и местное обезболивание в месте прокола или небольшого разреза кожи. В некоторых случаях может быть введен наркоз в зависимости от особенностей Вашей ситуации. Также кожные покровы обрабатываются антисептическим раствором, волосяной покров убирается до начала проведения операции в области, где планируется проведение разреза или прокола. Обычно для имплантации стент-графта доступ осуществляется через бедренную артерию, по которой катетер проводится до аневризмы. Так как в аорте и артериях не имеется нервных окончаний, то движение катетера по ним Вы не почувствуете, возможно, что Вы ощутите только легкое покалывание или жжение в месте проекции прокола сосуда или разреза.

Внутри сосуда движение катетера, который обычно обработан рентгеноконтрастным веществом, контролируется с помощью рентгеновского излучения и отображается на мониторе компьютера в реальном времени. Обычно также вводится рентгеноконтрастное вещество и делается ангиография для определения более точной локализации места для имплантации стент-графта. Во время введения контрастного вещества Вы можете почувствовать легкое жжение. Стент — графт вводится в сложенном состоянии в сосуд и расправляется в области аневризмы .

На что можно надеяться после проведения имплантации стент-графта?

Длительность пребывания в стационаре после выполнения процедуры имплантации стент-графта обычно составляет 2-3 дня. В первые дни после операции следует быть осторожными с едой и прогулками. После того как Вы выпишетесь из клиники, Вам необходимо наблюдаться у врача и далее в амбулаторном порядке. В течение первых дней не следует принимать ванну, а в дальнейшем необходимо быть аккуратным с местом прокола или разреза кожи, в частности следует избегать применения мыла в области паха. В течение 4-6 недель не следует поднимать тяжелые предметы. Обычно первое контрольное исследование проводится на 7-10 день после операции. В первую очередь врач должен осмотреть область кожного прокола или разреза, а также оценить Ваше общее состояние.

Обычно первое исследование, которое позволяет оценить структуру имплантированного стент-графта, проводится через месяц после операции в целях оценки правильности расположения стент-графта.

Каковы осложнения после имплантации стент-графта?

Потенциальные осложнения после эндоваскулярной имплантации стента :

В редких случаях после имплантации стента-графта возможна лихорадка и увеличение количества лейкоцитов в крови. Обычно эти симптомы проходят на 2-10 день, их лечение возможно с помощью таких лекарств, как аспирин и ибупрофен. Другие более тяжелые осложнения: разрыв артерии, повреждение почек, параличи, нарушение тока крови в артериях, кровоснабжающих органы брюшной полости, таза и нижние конечности, разрыв аневризмы.

Если после имплантации стент-графта у Вас возникли какие-либо жалобы, то Вам необходимо срочно обратиться к врачу.

Что такое МР-ангиография вы можете узнать здесь.

источник

Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная альтернатива большой открытой операции при аневризме брюшной аорты при которой уменьшается риск операции, ускоряется срок реабилитации и повышается выживаемость при этом опасном заболевании. Эндоваскулярная операция — предполагает только маленькие разрезы на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, называемый стент-графтом. Стент-графт представляет собой металлическую сетку особой конструкции (стент), которая покрыта изнутри герметичной полимерной тканью (графт). Металлическая сетка фиксирует это устройство к стенкам аорты и подвздошных артерий, а полимерная ткань изолирует просвет искусственного сосуда от полости аневризмы. Таким образом, аневризматический мешок изолируется от потока крови, а риск продолжения роста и разрыва аневризмы после установки стент-графта значительно уменьшается. Операция проводится без использования общего наркоза и не сопровождается значительной кровопотерей. Установка стент-графта при аневризме аорты значительно безопаснее классической открытой операции.

Инновационный сосудистый центр всегда стремится внедрять в свою практику самые передовые технологии сосудистой хирургии. Учитывая, что эндопротезирование является более безопасной альтернативой открытой операции при аневризме, мы с 2015 года практически заменили этим вмешательством операции резекции аневризмы. В своей практике мы используем лучшие стент-графты западных производителей, которые подбираются индивидуально под каждого пациента. Наши специалисты успешно выполняют операции эндопротезирования при самых сложных формах аневризм брюшной аорты.

Стандартная процедура эндопротезирования подходит для аневризмы, которая начинается на 2-3 сантиметра ниже устьев почечных артерий, то есть имеет шейку для надежного крепления эндопротеза не допускающую протечку крови вокруг эндопротеза -«эндолика».
Операция показана тогда, когда аневризма достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5 см), так что риск осложнения (разрыва или тромбоза) превышает риск операции.
Установка стент-графта в аневризму аорты так же проводится при быстром росте аневризмы (диаметр по УЗИ увеличивается более чем на 0,5 см в год)
При эмболиях (переносе тромбов кровотоком из аневризматического мешка в артерии на ногах).
Аневризмы аорты, которые вызывают боли животе, что может свидетельствовать о готовящемся разрыве.

При отборе пациентов на эндопротезирование аорты мы исходим из оценки риска открытой операции. Исследования, которые сравнивают EVAR с открытой операцией, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при использовании эндоваскулярного подхода, более низкий уровень смертности в целом. Эндоваскулярное лечение требует более тщательного наблюдения, а иногда и дополнительных вмешательств при выявлении различных подтеканий. Если операция планируется у молодых пациентов с хорошим общим здоровьем, то предпочтительнее открытая операция. У пожилых больных эндоваскулярная операция является методом выбора, так как летальность после открытой операции превышает у них 10%. По мере развития технологии изготовления стент-графтов показания к открытым операциям становятся все реже.

Установка стент-графта при разрыве аневризмы брюшной аорты дает значительно больше шансов на выживание по сравнению с экстренной открытой операцией, так же как и помогает выжить пациентам с расслоением грудной и брюшной аорты, если выполнена своевременно.

Анатомически непригодное строение аневризмы аорты для эндопротезирования. Чаще всего это отсутствие или очень короткий отрезок нормальной брюшной аорты ниже почечных артерий (отсутствие «шейки» аневризмы). В этом случае нет возможности хорошо закрепить верхний участок стент-графта для избежания подтеканий. Однако сейчас предложены к использованию стент-графты с боковыми ветвями для почечных артерий, которые позволяют размещать стент-графт выше, восстанавливая поток в почечные артерии.

Относительными противопоказаниями являются малый диаметр или аневризмы подвздошных артерий, выраженный кальциноз и окклюзии бедренных артерий, однако современные стент-графты и возможности гибридной (открытой и эндоваскулярной совместно) хирургии позволяют решать эти проблемы.

Для определения показаний к эндоваскулярному лечению аневризмы аорты пациенты должны быть должным образом обследованы.

Общеклинические анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина и креатинин)
Анализы крови на инфекции (гепатит, вич, сифилис)
УЗИ брюшной полости и аорты
УЗИ сонных артерий
ЭХО кардиография
Исследование желудка (гастроскопию) для предупреждения кровотечения из язвы.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей. Это исследование должно показать грудную и брюшную аорту с ветвями и артерии нижних конечностей. На основании МСКТ планируется операция и выбирается размер и вид стент-графта.

Для доступа к аорте обычно используются бедренные артерии, которые выделяются открыто через небольшие разрезы. Для обезболивания используется эпидуральная анестезия (введение катетера в область позвоночника, через который подается раствор для анестезии). В обязательном порядке проводится полноценное мониторирование пациента. Наготове находится респираторно-дыхательная аппаратура для искусственной вентиляции легких. Для внутривенных инфузий используется подключичный венозный катетер.

Операция проводится в стерильных условиях, под контролем рентгеновской ангиографической установки, совместной бригадой в составе сосудистого и эндоваскулярного хирурга.

Доступ к бедренным артериям пациента осуществляет сосудистый хирург с использованием 4-5 сантиметровых разрезов. Бедренные артерии выделяются и берутся на держалки, позволяющие манипулировать с ними.

Через плечевую или лучевую артерию на руке проводится диагностический катетер в брюшную аорту для ангиографической оценки аневризмы, состояния и места отхождения почечных артерий. Это очень важно, поскольку закрывать почечные артерии стент-графтом нельзя, так как разовьется почечная недостаточность.

Эндопротез надежно закрывает полость аневризмы изнутри, проводя кровь без контакта с аневризматическим мешком, что со временем приводит к тромбозу аневризмы и уменьшению ее размеров.

После открытия бедренных артерий в них устанавливаются специальные трубочки (интрадьюссеры) через которые в аорту выше аневризмы проводятся специальные проводники. Затем по проводнику через небольшой разрез в правой бедренной артерии проводится основное тело стент-графта. Это основной протез размещаемый в аорте и правая ножка, которая должна располагаться в правой подвздошной артерии. Далее проводится тщательное позиционирование основного тела эндопротеза в области «шейки» аневризмы, чтобы при раскрытии в области почечных артерий размещалась только специальная корона эндопротеза, но не закрытый участок стент-графта. С помощью диагностического катетера размещенного выше аневризмы проводится контроль.

После раскрытия основной бранши и правой ножки проводится проводник в отверстие, предназначенное для второй ветви и выводится за пределы стент-графта. По этому проводнику проводится левая ножка стент-графта для размещения в левой подвздошной артерии. После раскрытия этой ножки конструкция является собранной.

Для плотного прилегания стентграфта к стенкам аорты его дополнительно распрямляют специальными баллонами. После этого выполняется контрольная ангиография, которая должна показать равномерное заполнение эндопротеза, отсутствие подтекания контраста помимо протеза и нормальную проходимость артерий ниже протезов.

После этого устройства доставки стент-графта извлекаются из артерий. Отверстия в них ушиваются сосудистым швом. В рану вводятся контрольные дренажи. Кровоток в нижних конечностях и почках контролируется с помощью ангиографии из верхнего катетера.

Осложнения вмешательства можно разделить на те, которые относятся к ходу самой операции или к конструкции и расположению эндопротеза. Так инфаркт миокарда, возникающий сразу после вмешательства, является осложнением операции, а не протеза. Напротив, развитие подтеканий вдоль стент-графта является осложнением связанным с эндопротезом.

Долговечность результатов эндоваскулярного лечения аневризмы аорты зависит от тщательного наблюдения за состоянием протезированного участка аорты и принятия мер при выявлении осложнений.

Одна из основных причин осложнений при EVAR заключается в том, что контакт между проксимальной шейкой аневризмы и стент-графтом является неплотным, вследствие сложной анатомии шейки, несоответствия диаметра стент-графта размерам шейки. Чаще всего это связано с анатомическими особенностями шейки и можно рассчитывать, что с появлением специальных окончатых или ветвистых стент-графтов это осложнение уйдет в прошлое. В настоящее время использование таких стент-графтов возможно, но их установка является более сложной, а сами устройства значительно дороже стандартных. При неплотном контакте аневризма полностью не выключается и может дальше расти и даже подвергнуться разрыву. Поэтому подтекания (эндолики) необходимо ликвидировать, сразу после их появления.

Расслоение аорты
Почечная недостаточность, связанная с контрастом
Тромбоэмболии — перенос тромбов с током крови в низлежащие артерии ног.
Острая непроходимость артерий кишечника — мезентериальный тромбоз
Кровотечения в области доступов в паховой области
Инфекция в области доступов
Инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, дыхательная недостаточность.

Миграция эндопротеза
Разрыв аневризмы
Тромбоз стент-графта
Подтекания (эндолики) в полость аневризмы

Существует 5 типов подтеканий:

Тип I — Протекание в верхем и нижнем местах крепления стент-графта ( в области почечных и подвздошных артерий). Последний практически свободно лежит в аорте и аневризме не выполняя своей защитной функции для аневризмы.
Тип II — Ретроградный кровоток в полость аневризматического мешка из ветвей аорты таких как поясничные и нижняя брыжеечная артерия. Такой тип подтеканий возникает чаще всего и несет меньше всего рисков. Немедленного лечения не требуется, так как полость может затромбироваться и эндолик спонтанно исчезнет.
Тип III — протекание между перекрывающимися частями стента (например между основным телом стент-графта и левой ножкой) или разрыв покрытия эндопротеза.
Тип IV — протекание через стенку стент-графта из-за пористости материала покрытия. С развитием технологии изготовления стент-графтов такой вид эндоликов исчезает.
Тип V — расширение аневризматического мешка без выявленных подтеканий. Спонтанный рост аневризмы, причины которого не ясны.

Если операция эндопротезирования выполнена корректно и с хорошим непосредственным результатом, то риск разрыва аневризмы уменьшается во много раз и через год после этой процедуры сравнивается с результатами открытой операции резекции аневризмы. Через 2-3 дня после операции пациент может быть выписан домой. С учетом низкой послеоперационной летальности после эндоваскулярного метода лечения риск эндопротезирования значительно меньше, чем риск открытой операции. Поэтому в западных странах эндоваскулярным методом оперируется более 80% больных с аневризмой брюшной аорты. Однако для стойкого положительного результата пациент должен находиться под динамическим наблюдением.

На следующий день после операции проводится осмотр сосудистым хирургом, перевязка ран в паховых областях, удаление дренажей. Для оценки эффективности операции проводится УЗИ брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Через каждые 3 месяца после операции необходимо выполнять МСКТ аорты, для выявления возможных подтеканий. Такие исследования проводятся в течение первого года. Затем их нужно повторять ежегодно. При недоступности МСКТ возможно проведение УЗИ брюшной аорты.

При выявлении подтеканий пациент госпитализируется в клинику для выполнения коррекции, так как возникнув, эти осложнения не проходят самостоятельно, а требуют вмешательства для коррекции и профилактики разрыва аневризмы.

источник

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза.
Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.

К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты.

В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий — инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий — супраренальные.

Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск). Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.

Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки. Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие — ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости. Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов.

Иногда аневризма брюшной аорты может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ).

Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами).

Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

В течение десятилетий единственным радикальным способом лечения аневризмы брюшной аорты была «открытая» хирургическая операция, выполняемая через лапаротомический разрез (вскрытие брюшной полости).
Данный метод лечения, предложенный в 1951 году. (Dubost Ch. Франция) все еще остается «золотым стандартом» лечения, что обусловлено накопленным опытом, высокой надежностью метода (5-летняя проходимость протеза более 90%), низкой смертностью в отдаленном периоде: от 0 до 0,34% в год (в среднем 0,18%).

Операция протезирования аневризмы брюшной аорты – одно из самых частых вмешательств в сосудистой хирургии. Например, в США ежегодно выполняется до 40 000 операций. Показания для хирургического лечения аневризма брюшной аорты — подтвержденная АБА диаметром более 4,5-5 см, разрыв аневризмы или надрыв ее стенки.

В плановой ситуации противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания (высокий хирургический риск). В экстренной ситуации (разрыв/надрыв) — противопоказания отсутствуют. Во время этой операции хирург делает большой продольный разрез на передней стенке живота или сбоку, пораженную часть аорты (аневризму) иссекают и заменяют синтетическим протезом, который пришивается хирургическим шовным материалом. Процедура требует остановки кровотока через аорту в момент фиксации протеза. Открытая хирургическая операция обычно выполняется под общим наркозом в течение двух — четырех часов. Первую ночь после операции пациенты проводят в реанимации. В общей сложности больной находится в стационаре 5-7 дней. Весь период выздоровления вместе с госпитализацией может составить до 3-х месяцев: все зависит от возможностей организма пациента.

Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать. Общая хирургическая смертность при операции протезирования АБА составляет от 5% до 20% (варьирует в разных клиниках) у пациентов которые отмечали боли вызванные аневризмой (симптоматичная АБА) – смертность достигает 50% , еще большая смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты.

Летальность удваивается при наличии сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, хронических болезней легких, хронической почечной недостаточности. Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии» 3,8-8,2%.

Развитие медицины и результаты всеобщего технологического прогресса привели к разработке принципиально нового метода лечения аневризм аорты, называемого эндопротезированием. Суть вмешательства — изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – «стента» представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала — политетрафторэтилена.
Каждое устройство изготавливается вручную, покрытие пришивается нитками к каркасу, по краям покрытия пришиваются специальные золотые метки для рентгеновского контроля.


*стент*	*золотые метки для рентгеновского контроля*

Процедура проводится в рентгенооперационной, под контролем рентгенотелевидения
устанавливается система стент-графт с помощью доставляющего устройства — катетера.

*Контроль рентгентелевидения*	*Рентгеноперационная*
	*Система стент-граф*

Без вскрытия брюшной полости, через небольшие разрезы в бедренных артериях в полость аневризматического мешка и аорты помещается устройство: «стент-графт», с помощью которого аневризматический мешок изолируется, предотвращая этим возможность разрыва утонченных стенок аорты, создается «новый» путь для кровотока.
Эндопротез доставляется в брюшную аорту в виде двух компонентов: основного ствола и противоположной ножки.

Стволом этот компонент называется из-за большого диаметра в верхней части. Ствол устанавливается в аорту прямо под почечными артериями. У ствола также имеется одна цельная ножка, которая устанавливается в одну из подвздошных артерий. Другой компонент называется противоположной ножкой, потому что располагается в противоположной подвздошной артерии и завершает конструкцию. Эти два основных компонента и составляют бифуркационный эндоваскулярный протез. Фиксируются ножки и ствол путем радиального давления создающегося упругой конструкций стент-графта и крючков,

располагающихся по краям ножек и ствола, проникающих в толщу стенки аорты.

Следует отметить, что комплектация каждого эндопротеза происходит индивидуально для пациента, основываясь на результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

МСКТ нашего пациента до эндопротезирования

Без данных МСКТ невозможно определить показания для проведения эндопротезирования и подобрать модули устройства с размерами соответствующими каждому конкретному случаю. Метод позволяет произвести после операции контрольную оценку расположения устройства и исключения кровотока из аневризмы.

МСКТ нашего пациента после эндопротезирования

Таким образом, хирург может определить, успешно ли прошла операция, устранена ли аневризма.

Процесс эндопротезирования можно наглядно представить по ролику использования устройства Zenith (TM) американской фирмы COOK.

Впервые эндопротезирование (протезирование изнутри сосуда) у пациента с аневризмой брюшной аорты выполнил аргентинский врач Parody H. и соавт. в 1991 г. Во время открытой оперции авторы внутрь аневризматического мешка вставили самофиксирующийся хирургический протез. Вскоре появились эндоваскулярные системы, которые доставляются через бедренные артерии.

Вводится система через небольшой разрез в паху. С 1994 г. появились системы, которые доставляются и собираются внутри аорты, позволяя протезировать аорту и ее ветви — подвздошные артерии. В Центре Эндохирургии подобные операции «на потоке» выполняются с 1995 г., к настоящему времени количество прооперированных этим способом пациентов превысило 250. Процедура получила широкое распространение и стала принципиально новым, малотравматичным методом лечения аневризмы брюшной аорты.

Минимальная травматичность, сниженный риск хирургического вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений увеличивают количество пациентов (в том числе и тех, которым было отказано в проведении стандартных реконструктивных хирургических операций), для радикального хирургического лечения.

Эндоваскулярное вмешательство может производиться под общим наркозом или местной анестезией, при которой пациент находится в сознании или под воздействием легких седативных средств. Процедура обычно занимает от 1-го до 3-х часов. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизни.

По мере развития техники метода, улучшения характеристик устройств для ЭП в последние годы процент пациентов которым можно выполнить эндопротезирование, увеличился с 20 до 40-45%. Техническое совершенствование устройств направлено на достижение максимальной степени герметизации аневризматического мешка.

Как правило, это удается, первичные результаты очень хорошие, полного изолирования удается достичь более чем 90% случаев. Однако в отличие от хирургического протезирования – эндопротезирование не является методом, который позволяет раз и навсегда избавиться от аневризмы. Аневризматический мешок остается, продолжаются дегенеративные процессы в атеросклеротически измененных стенках аорты и подвздошных артерий — что может приводить в отдаленном периоде к потере герметичности аневризматического мешка и появлению различных видов кровотока из артериального русла в анеризматический мешок. Такой кровоток называется «протеканием».
Выявление того или иного вида протекания в раннем и отдаленном периодах позволяет выбрать ту или иную тактику для их устранения используя повторные эндоваскулярные вмешательства. Зачастую, однако, не удается устранить протекание, размер аневризматического мешка постепенно увеличивается, с риском разрыва, что диктует необходимость проведения «открытого» хирургического вмешательства после эндопротезирования, однако такой сценарий весьма маловероятен.

В отличие от «открытой» хирургической операции пациенты после ЭП АБА нуждаются в регулярном медицинском обследовании в течение оставшейся жизни. Врач, рекомендующий данный вид лечения АБА, должен быть уверен в том, что пациент будет соблюдать график послеоперационных обследований в целях обеспечения безопасности и эффективности лечения: первый контроль через месяц, следующий — через полгода, далее- один раз в год. Послеоперационные наблюдения подразумевают УЗИ, КТ и осмотр. Исследования могут также включать: анализы крови, при необходимости — УЗИ.

Насколько хороши отдаленные результаты данного вида лечения покажет только время и анализ крупных исследований, которые еще не закончены.

За консультацией по поводу лечения аневризмы брюшной аорты обращайтесь в отделение сердечно-сосудистой хирургии МК ЦЭЛТ по телефону (495) 305-34-04 или (495) 788-33-88.

источник