Ложные аневризмы артериальных сосудов при хроническом панкреатите

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию. Также она может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто развиваются аневризмы селезеночной артерии, реже — нижней и верхних панкреатодуоденальных артерий. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.

Считается, что разрыв истинной аневризмы — явление редкое (0,1-3%), а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Истинная аневризма обычно встречается у женщин (80-87%), в то время как ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.

Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.

Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

С 2006 по март 2011 годы в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находилось на лечении 5 больных с ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокист после панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3-х до 8 месяцев. Больные жаловались на боли в эпигастрии и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3-х пациентов, кровотечение в кисту — у двух больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все пациенты были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства:

• гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией — 3;
• разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии — 1;
• ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру — 1.

На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.

7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.

Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 2,67 х 1012/л, гематокрит-29,2, лейкоциты — 8,3 х 109/л, СОЭ — 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 110 ЕД/л (норма Ключевые слова: Ложная аневризма селезеночной артерии осложнение панкреатита

источник

Аневризмы висцеральных артерий (ABA) представляют собой нечастое, но серьезное сосудистое заболева­ние. Обычно они являются случайны­ми находками во время операции или на вскрытии, так как их диагностика представляет определенные трудно­сти в связи с редкостью данной па­тологии и отсутствием опыта ее вы­явления. В литературе сообщается о многочисленных (более 3000) на­блюдениях аневризм висцеральных артерий. Большинство авторов, опи­савших эту патологию, располагают единичными наблюдениями. В 22 % всех описанных случаев аневризмы висцеральных артерий имели ослож­ненное клиническое течение (разры­вы) и в 8,5 % завершились смертью.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, однако увеличе­ние числа выявленных в последнее время аневризм висцеральных арте­рий показывает, что это более частая патология, чем считалось ранее.

ABA по этиологии подразделяют на врожденные и приобретенные. Факторами приобретенного характе­ра являются атеросклероз, травмы (в том числе ятрогенные), воспали­тельные процессы в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве. Среди врожденных причин образо­вания ABA выделяют фиброзно-мы-шечную дисплазию. По морфологи­ческим изменениям ABA делят на истинные и ложные, а по форме — на мешковидные и диффузные.

Клинические, этиологические, па­тогенетические особенности различ­ных ABA требуют их раздельного изучения.

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описа­но около 1800 случаев данной пато­логии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при при­цельном патологоанатомическом ис­следовании умерших старшей воз­растной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обна­руживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Мак­роаневризмы обычно бывают ме-шотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множествен­ное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

портальная гипертензия в соче­тании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследовате­лей, аневризмы селезеночной арте­рии обнаружены у 10—30 % пациен­тов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обус­ловлена гиперкинетическим пото­ком крови, который приводит к уве­личению диаметра селезеночной ар­терии. Этот вид аневризм часто на­блюдается среди больных, перенес-

ших ортотопическую транспланта­цию печени;

сосудистые последствия повтор­ных (многократных) беременностей являются третьим по частоте факто­ром, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной амери­канской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, проис­ходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в орга­низме беременной женщины. Изме­нения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

четвертой по частоте причиной образования АСА является атеро­склероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутс­твие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изме­нения являются вторичными;

воспалительные процессы в при­легающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным пора­жением, пенетрирующая язва желуд­ка, микотическое поражение в соче­тании с острым бактериальным эн­докардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В це­лом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических анев­ризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной по­лости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве слу­чаев заболевание протекает бессимп­томно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопреде­ленную тупую боль в левом подребе­рье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обыч­но с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплете­ния в забрюшинном пространстве.

У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелу­дочной железы или урологическую патологию.

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирую­щее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подре­берье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным дви­жением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установ­лен на основании результатов инс­трументальных исследований.

При обзорной рентгенографии ор­ганов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром «каль­цинированного кольца» в левом под­реберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное обра­зование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Ис­пользование дуплексного сканиро­вания дает возможность оценить со­стояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным мето­дом диагностики является ангиогра-

Рис. 6.33. Обзорная рентгенография ор­ганов брюшной полости. Кальциниро­ванная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

фия, особенно селективная, позво­ляющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Сле­дует подчеркнуть, что аневризмати-ческий мешок часто содержит тром-ботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше ис­тинных размеров. Поэтому действи­тельные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифферен­циальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наибо-

Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.

Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

лее объективную информацию о то­пике поражения, установить взаимо­отношение аневризмы с окружаю­щими структурами.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — ос­новного осложнения этого заболева­ния. Частота разрывов АСА при диа­метре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жиз­ни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено пре­кращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными анев­ризмами и значительно чаще возни­кает у молодых женщин во время бе­ременности, а также у пациентов после ортотопической транспланта­ции печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % паци-

енток, аневризмы у которых были диагностированы во время беремен­ности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный раз­рыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, ор­ганы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного про­цесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и прото­ки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременнос­ти часто имитирует неотложные аку­шерские состояния: отслоение пла­центы, эмболизацию околоплодны­ми водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть оши­бочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию яз­вы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с рез­ким увеличением размеров аневриз­мы. Боль обычно локализуется в ле­вом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При боль­ших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над ко­торым выслушивается систоличес­кий шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же ме­тодами исследования, что и при не-осложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное про­странство — наиболее частый вари­ант осложнений. В большинстве слу­чаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и времен­ной остановке кровотечения, оконча­тельный разрыв аневризмы может наступить через различный проме­жуток времени. Подобный феномен

двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечает­ся острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в после­дующем боль приобретает опоясыва­ющий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной лока­лизации. Другими важными симпто­мами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, сниже­ние артериального давления, ане­мия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пуль­сирующих образований не опреде­ляется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному про­странству). Из инструментальных ме­тодов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютер­но-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезе­ночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюш­ную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клини­ческой картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, ане­мия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выяв­ляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздра­жения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно раз­вивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по по­воду данного заболевания, то пока­зано срочное проведение ультразву­кового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желу-

дочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желу­док или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезап­ная боль в животе, обычно локализу­ющаяся в эпигастрии, а при крово­течении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясываю­щий характер. Наличие болевого син­дрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-ки­шечный тракт от клиники желудоч­но-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (блед­ность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, ком­пьютерно-томографическое и рентге-ноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезе­ночных артерий — чрезвычайно ред­кое осложнение аневризмы, прояв­ляются клиникой портальной гипер-тензии.

Лечение. Показаниями к хирурги­ческому лечению АСА являются раз­рыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детород­ного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконс­труктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная ок­клюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной же­лезе или желудке. При невозможнос­ти или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочти­тельны следующие методы лечения: а при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной ар­терии — перевязка селезеночной ар­терии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входя-

щих и выходящих из аневризмы со­судов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от­ дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре­ зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной ар­терии, включающих хвост поджелу­дочной железы, — резекция аневриз­мы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследс­ твие эрозии панкреатических псев­ докист) — перевязка артерии с после­ дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо­ димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол­ нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар­ терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.

Результаты операций. При плано­вых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным про­цессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность со­ставляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности дости­гает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Диагностика и лечение ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕ1ШЕ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

ФГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

КРИГЕР Андрей Германович КОКОВ Леонид Сергеевич

ГАЛЬПЕРИН Эдуард Израилевич ЦАЛЛАГОВА Земфира Сергеевна

Защита состоится «_»_2010 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Хронический панкреатит (ХП) несет в себе опасность развития разнообразных осложнений, при этом, одним из наиболее грозных и тяжелых являются ложные аневризмы (ЛА) артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Распространенность данного осложнения составляет 2-10% (Ahmed Н.К. et al., 2004; Kaman L. et al., 2004; Ikeda O. et al., 2006; McErlcan A. et al., 2007; Rossi M. et al., 2008). Основная причина формирования ЛА при ХП — деструкция стенки артерии ферментами панкреатического сока с последующим аррозионным кровотечением в полость постнекротической кисты либо паренхиму поджелудочной железы (Cowan S. et al., 2002; Kapoor S. et al., 2004; Iwama Y. et al., 2007; Carrafiello G. et al., 2007).

Клиническая симптоматика ЛА неспецифична и в большинстве случаев расценивается как симптомы обострения ХП. Отсутствие своевременной диагностики и лечения у таких пациентов может привести к развитию тяжелых осложнений. Нередко, первым клиническим проявлением становится геморрагический шок вследствие разрыва ЛА и кровотечения в свободную брюшную полость, желудочно-кишечный тракт или забрюшинное пространство. Несмотря на активную хирургическую тактику, летальность достигает 50%. У больных, которым не было оказано какой-либо медицинской помощи, летальность достигает 90-100% (Masatsugu Т. et al., 2000; Tessier D.J. et al., 2002; Kuzuya A. et al., 2006).

Вышеперечисленные аспекты данной проблемы заставляют подходить к ее решению комплексно, с применением всех существующих инструментальных методов исследования (ультразвукового исследования с дуплексным сканированием сосудов, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, эндоскопии) и вариантов лечения.

Перспективными методами лечения больных ХП, осложненным ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, становятся рентгенэвдоваскулярная эмболизация или эндопротезирование. Рентгенэндоваскулярные методы лечения получают все большее распространение в хирургической практике, что обусловлено малой травматичностью метода по сравнению с открытой операцией и, в тоже время, сопоставимыми результатами лечения. Несмотря на это, ряд авторов считает, что рентгенэндоваскулярное вмешательство не может быть альтернативой хирургическому методу лечения ЛА при ХП, т.к. в 9-42,9% случаев наблюдали реканализацию полости ЛА в отдаленном периоде (Bender J.S. et al., 1995; Kanazawa A. et al., 2005; Zyromski N.J. et al.,

В настоящее время имеется недостаток данных о комплексном применении методов лучевой диагностики и тактике лечения данного осложнения ХП. Опыт рентгенэндоваскулярных вмешательств ограничен единичными случаями и ретроспективным анализом малочисленных групп пациентов. В связи с этим, разработка дифференцированного подхода к лучевой диагностике ХП, осложненного ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, и определение эффективности рентгенэндоваскулярных методов лечения представляются весьма актуальными.

Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным ложной аневризмой артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

1. Установить клинико-диагностические критерии хронического панкреатита, осложненного ложной аневризмой артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

2. Определить роль лучевых методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, эндоскопия) в диагностике хронического панкреатита, осложненного ложной аневризмой артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

3. Определить место рентгенэндоваскулярных методов лечения в арсенале хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного ложной аневризмой.

4. Оценить отдаленные результаты лечения ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у больных хроническим панкреатитом для выбора оптимального метода рентгенэндоваскулярного выключения ложных аневризм из кровотока у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Достоверное выявление артерии источника и локализации ложных аневризм возможно только с применением комплекса методов лучевой диагностики, включающего ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, полипроекционную ангиографию.

2. Рентгенэндоваскулярные методы являются неотъемлемым компонентом диагностики и лечения ложных аневризм 1 и 2 типа.

3. Ложные аневризмы 1 типа, сформировавшиеся в полости постнекротической кисты, требуют хирургического лечения вне зависимости от результатов рентгенэндоваскулярного вмешательства.

Впервые в России обобщены и проанализированы результаты обследования и лечения (рентгенэндоваскулярного и хирургического) больных ХП, осложненным ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Установлены особенности клинического проявления ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите, а также его семиотика по данным УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии и эндоскопических исследований, что позволяет улучшить качество диагностики.

На основе комплексного лучевого обследования разработан рациональный подход к лечению ЛА у больных ХП с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.

Определена чувствительность лучевых методов исследования в диагностике ХП, осложненного ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Сопоставление результатов УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопии и ангиографии позволило определить целесообразность применения данных методов исследования с учетом их диагностических возможностей.

Проведен анализ отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения и доказана его эффективность, что позволяет в некоторых случаях рекомендовать использовать его как альтернативный метод лечения ЛА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанные усовершенствования внедрены в клиническую практику и применяются в отделе абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Казань, сентябрь 2008 г.), Московском хирургическом обществе (2637 заседание, апрель 2009 г.), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, сентябрь 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 11 отечественных и 149 зарубежных источников.

Клиническая характеристика больных

Клинический материал настоящей работы основан на результатах исследования 33 больных ХП, осложненным ЛА артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, находившихся на обследовании и лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1995 по февраль 2010 года.

Длительность ХП колебалась от 3 месяцев до 15 лет. В прошлом, 31 больной перенес панкреонекроз, 2 — постгравматический панкреатит. Возраст больных колебался от 26 до 68 лет (средний возраст 47,1±2,04 лет). В исследовании преобладали мужчины — 21 (63,5%) наблюдений. Женщин было 12 (36,5%).

В большинстве случаев ЛА формировались из селезеночной артерии — 21 (63,7%) пациент. Из них в 19 наблюдениях ЛА СА были единичные, у 2 больных — множественные (3 ЛА СА). В 5 (15,2%) наблюдениях диагностирована ЛА ПДА, в 3 (9,1%) случаях — ГДА, по 1

(3%) случаю — ЛА левой желудочной артерии, аорты и правой печеночной артерии, являющейся ветвью верхней брыжеечной артерии, проходившей через головку ПЖ. У I больного была выявлена аррозия ГДА и верхней брыжеечной вены с образованием артериовенозной фистулы через полость ЛА (рис. I).

К5 гастродуоденальная Е левая желудочная Ш правая печеночная ^ аорта

■ гастродуоденальная и верхняя брыжеечная вена

Рис. 1. Источник ЛА непарных висцеральных артерий при хроническом панкреатите

Жалобы на боли в верхних отделах живота различной интенсивности предъявлял 21 (63,6%) пациент, на дискомфорт в эпигастральной области — 4 (12,1%) больных. У 11 (33,3%) пациентов в анамнезе было выявлено желудочно-кишечное кровотечение, которое в 8 наблюдения клинически проявлялось меленой. Трое больных, вследствие регургитации крови в желудок, жаловались на рвоту с примесью неизмененной крови и наличие черного стула. У 2 (6,1%) больных ХП в анамнезе была механическая желтуха, развившаяся в результате компрессии желчных протоков ЛА ПДА и ГДА размером более 6 см в диаметре. Четверо (12,1%) больных были госпитализированы в городской стационар с клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения, причиной которого был разрыв ЛА. Все пациенты были экстренно оперированы.

Перед манифестацией клинической картины желудочно-кишечного кровотечения 6 (18,2%) больных в анамнезе отмечали усиление или появление интенсивных болей в верхних отделах живота.

При физикапьном обследовании у 10 (30,3%) больных в эпигастральной или мезогастральной области при пальпации определялось пульсирующее объемное образование.

Из них в 6 случаях над данным образованием выслушивался систолический шум, что было обусловлено неполным тромбозом и сохраненным кровотоком в полости ЛА.

Бессимптомное течение ХП, осложненного ЛА было отмечено в 8 (24,2%) наблюдениях (табл. 1).

Клиническая картина ложных аневризм при хроническом панкреатите

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

боли в эпигастральной области 21 (63,6%)

дискомфорт в эпигастральной области 4(12,1%)

механическая желтуха 2 (6,1%)

пальпируемое пульсирующее образование 10(30,3%)

желудочно-кишечное кровотечение 11 (33,3%)

внутрибрюшное кровотечение (разрыв ЛА) 4(12,1%)

бессимптомное течение 8 (24,2%)

Учитывая вышеизложенное, в большинстве случаев клиническая картина ХП, осложненного ЛА непарных висцеральных артерий, являлась неспецифичной и вызывала трудности в дифференциальной диагностике. Лишь у 6 (18,2%) больных ХП был отмечен патогномоничный синдром — желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся опоясывающими болями в верхних отделах живота. Во всех остальных случаях для уточнения и постановки правильного диагноза было необходимо проведение дополнительных инструментальных методов исследования.

При выполнении эндоскопического исследования были использованы приборы: гастроскопы фирмы Olympus GIF Q160, Olympus GIF 1T30, Fujinon FG 1Z, дуоденоскопы Olympus JF 1T40, Olympus TJF M20 (Япония). Эндосонография выполнялась на аппаратах фирмы Fujinon 160 UM, Olympus EG 530 UR, Olympus EG 530 UT (Япония).

Ультразвуковое исследование(УЗИ) проводили на аппаратах «Acusón Xpl28-10m» и «Voluson 730 pro V» фирмы General Electric (США), «Sonoline Elegra», «Sonoline Sienna», «Aloka 5000» фирмы Siemens (Германия) с мультичастотными датчиками 3,5 МГц. Для оценки параметров кровотока в непарных висцеральных артериях выполняли сканирование

сосудов в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергии отраженного допплеровского сигнала (ЭОДС).

Спиральная компьютерная томография (KT) органов брюшной полости осуществлялась на аппарате «Secura» фирмы Philips (Голландия) по стандартной методике с получением 5 мм срезов и шаге томографирования 10 мм в аксиллярной проекции. Болюсное контрастное усиление выполнялось с помощью автоматического инъектора CT 9000. Мультиспиральная KT органов брюшной полости осуществлялась на аппарате «Brilliance» фирмы Philips (Голландия) по стандартной методике с получением 5-9 мм срезов в трансверзальной, сагиттальной и аксиллярной проекциях. В отдельных случаях выполняли трехмерную реконструкцию изображения. Болюсное контрастное усиление осуществлялось с помощью инъектора Mallincrodt Tyco Medtad Spectris и функцией «bolus-tracking». Использовался стандартный протокол введения контрастного препарата: артериальная, венозная, отсроченная фазы. При выполнении исследования использовали следующие неионные контрастные препараты: «0мнипак»-350, «0птирей»-350, «Визипак»-320, «Ультрависг»-300.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на аппарате «Gyroscan Intern» (1.0 Т) фирмы Philips (Голландия) с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Протокол исследования включал режимы: T2/TSE, STIR, SPIR, BTFE/cor с респираторной компенсацией, Ti/FFE/in phase и Ti/FFE/out phase с задержкой дыхания с получением 5 мм срезов. Исследования проводились в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях. Болюсное контрастное усиление осуществляли с помощью автоматического инъектора MR Injection System. Использовался стандартный протокол введения: артериальная, венозная, отсроченная фазы. Использовались следующие контрастные вещества-«Омнискан», «Магневист», «Гадовист 1.0».

Ангиографические исследования и рентгенэндоваскулярные (РЭ) вмешательства выполняли с помощью ангиографической системы «GEM» фирмы General Electric (США) и на ангиокардиографическом аппарате «Integris Allura 5000» фирмы Philips (Голландия) с функцией цифровой субтракционной ангиографии. При проведении ангиографии использовали методику Сельдингера. Для абдоминальной аортографии использовали катетеры Pigtail диаметром 5-7 F. Для целиакографии и верхней мезентерикографии -различные модификации висцеральных катетеров фирм Cook, Cordis диаметром 4-6 F (Cobra, type I—III, 5-6 F, Simmonds-Side Winder, 4-5 F). Из проводников наиболее часто применяли J-образные, Bentson, Amplatzer диаметром 0,035″, J-образные гидрофильные — 0,018″, J-

образные — 0,014″. В качестве контрастного вещества использовали «0мнипак»-350, «0птирей»-350, «Визипак»-320, «Ультравист»-370.

При выполнении ангиопластики со стентированием использовали баллоннорасширяемые стент-графты «Jostent GraftMasteD> размером 5 х 26 мм, «Jostent Peripheral» 4-9 х 28 мм и 4-9 х 38 мм, «Viabahn» 8 х 100 мм. Эндопротез позиционировали в питающей артерии напротив шейки аневризмы. Диаметр и длина эндопротеза подбирались по данным дооперационного обследования и интраоперационной селективной ангиографии.

При выборе РЭ окклюзии ЛА были использованы следующие методики выключения ЛА из кровотока: эмболизация полости и шейки ЛА спиралями; эмболизация аррозированной артерии окклюзирующими спиралями проксимальнее шейки ЛА; эмболизация артерии, несущей ЛА, дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы. При выполнении окклюзии шейки и полости ЛА кончик катетера устанавливали в шейке аневризмы. При выключении из кровотока артерии-источника ЛА проводили окклюзию сосуда дистальнее, а затем проксимальнее шейки аневризмы. При невозможности пройти проводником за шейку ЛА ограничивались проксимальной окклюзией артерии-источника. 8 качестве эмболизирующего материала использовали металлические спирали Gianturco, MReye диаметром 5-10 мм, длиной 50-200 мм в количестве 1-7 штук, окклюдер Amplatzer Plug П диаметром 9, 10, 14 и 16 мм, гидрогель цилиндрами 0,5 и 0,75 мм в комбинации с гемостатической губкой.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), ошибка среднего (ш), для качественных данных -частоты (%). При сопоставлении данных комплексного УЗИ, КТ и ангиографии использовали корреляционный и регрессионный анализ с построением диаграмм рассеяния. Коэффициент корреляции считали статистически значимым при Р Барбин, Павел Борисович :: 2010 :: Москва

Глава 1. Современное представление о диагностике и лечении ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите (обзор литературы).

Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы инструментальной диагностики ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите.

2.3. Подходы к хирургическому лечению ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите.

Глава 3. Комплексная диагностика ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерий при хроническом панкреатите.

3.1. Клиническая картина ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите.

3.2. Результаты комплексной диагностики ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при хроническом панкреатите.

Глава 4. Тактика лечения ложных аневризм артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерий при хроническом панкреатите.

источник

Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Развивается спленомегалический синдром

Развивается спленомегалический синдром. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются. Вены в пищеводе, особенно в подслизистом слое, также расширяются. В связи с постоянным увеличением притока и расширением венозно-артериальных капилляров, приводящих к образованию крупных артерио-венозных шунтов в самой селезенке кроме спленомегалии развивается портальная гипертензия по артериальному типу, т.е. артериальная кровь сбрасывается в венозную портальную систему.

Все это приводит к формированию массивных венозных селезеночно-пищеводных коллатералей. Они хорошо контрастируются при спленопортографии или венозной фазе целиакографии в виде больших венозных сплетений — симптом «гроздей винограда» (симптом И.Н. Гришина). Это и есть варикозно расширенные вены, переходящие в варикозно расширенные вены подслизистого слоя пищевода. Как уже отмечалось ранее, при этой патологии всегда присутствует компонент гастроэзофагеального рефлюкса и, естественно, рефлюксэзофагита.

В конечном итоге образуются трещины слизистой пищевода, что и приводит к массивным гастроэзофагеальным кровотечениям, как результату портальной гипертензии и рефлюкс-эзофагита. Установление указанных причин обусловливает проведение адекватного хирургического вмешательства: спленэктомии и обязательного лигирования селезеночно-пищеводных коллатералей. Такой исход лечения является вполне логичным и благоприятным. Как правило, наступает излечение.

Причиной блокирования селезеночной вены может стать аневризма одноименной артерии. Устранение аневризмы в этой ситуации не восстанавливает проходимость вены и, следовательно, не устраняет синдрома портальной гипертензии. Приходится выполнять весь указанный выше объем хирургического вмешательства: удаление аневризмы, спленэктомия и прерывание селезеночно-пищеводных венозных коммуникаций. Невыполнение этих требований может являться причиной дальнейшего прогрессирования варикозного расширения вен и рецидива кровотечения из них.

Неэффективны в этом плане и операции только блокирования варикозно расширенных вен в кардии и пищеводе (эндоскопические операции, лазерохирургия, лигирование, резекция кардии и др.). Основная причина неудач -неустранение основного этиопатогенетического фактора. Отмечено, что эффект всегда лучше, если весь объем операции проводится как можно раньше до развития кровотечения. В одном из подобных наблюдений наступил тромбоз селезеночной артерии (рис. 47). Тромбоз вены наступил в результате вовлечения в воспалительный процесс венозной стенки. Можно предположить, что причиной тромбирования артерии была ее аневризма.

Аневризмы артерий и кровотечения из них. Несколько иной патогенез при развитии эрозии селезеночной артерии. Постоянный рост кисты, растяжение ее стенок вместе со стенкой артерии при высоком внутриартериальном давлении приводит к разрыву артерии и массивному кровотечению. В данной ситуации могут наблюдаться два варианта.

• Первый вариант. Это тот случай, когда киста бывает малых размеров, а стенки ее уже достаточно склерозированы и утолщены. Разрыв артерий, по сути, является образованием соустья между артерией и кистой. Так, образуется артериальная аневризма с боковым, как правило, дефектом в стенке артерии (рис. 48). Формируется анатомо-патофизиологический комплекс киста-аневризма. Он увеличивается медленно и обнаруживается при селективной (целиакографии или верхнебрыжеечной ангиографии) в связи с выраженным болевым синдромом. Эти малые аневризмы протекают по типу концевых и исходят из ветвей 1-го или 2-го порядка селезеночной артерии. В этом часто лежит причина трудности их эмболизации. Нередко они вскрываются в протоки поджелудочной железы, о чем будет сказано ниже.

• Второй вариант. Характеризуется тем, что аневризма исходит из ствола селезеночной артерии или крупной ее ветви. Такие аневризмы склонны постоянно увеличиваться, достигая больших размеров (рис. 49). Несмотря на прочность капсулы аневризмы, последняя увеличивается и начинает давить на селезеночную вену, блокируя отток венозной крови из селезенки. Развивается портальная гипертензия. Селезенка увеличивается, приводя к спленомегалическому синдрому. Заключительный этап — разрыв аневризмы в просвет брюшной полости, а иногда — в просвет любого полого органа (редко). Коллапс явился причиной смерти таких больных.

Нами наблюдались двое больных. В обоих случаях развилось массивное желудочное кровотечение. В первом случае при эндоскопическом исследовании на задней стенке тела желудка была обнаружена кровоточащая язва. Было известно, что больные в прошлом перенесли острый панкреатит. При срочной операции было обнаружено полное сращение поджелудочной железы с желудком. После их разъединения обнаружены полости диаметром 1,0-1,5 см. В одном случае отверстие в стенке желудка было ушито, а на поджелудочную железу в области кровоточащего сосуда наложены швы. В послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов на желудке. При релапаротомии повторно ушивалась стенка желудка, но безуспешно, и в конечном итоге больной погиб от перитонита.

Во втором случае сразу же произведена резекция желудка. Во время ее выполнения и была обнаружена киста-аневризма. Она разъединена, и сосуд в дне кисты ушит. Оставлен наружный дренаж брюшной полости. Больной выздоровел. Следует отметить, что во всех случаях развития аневризм при локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы они никогда не исходили из верхней брыжеечной артерии. Наблюдаемая нами аневризма у устья указанной локализации была атеросклеротического генеза.

В этой ситуации может также развиваться и прогрессировать спленомегалия, приводящая к варикозному расширению вен пищевода и кровотечениям по такому же сценарию, как и при блокаде селезеночной вены. Последствиями этого часто бывают массивные пищеводно-гаст-ральные кровотечения. Однако спленопортография и це-лиакография позволяют установить истинный диагноз. Удаление селезенки и перевязка селезеночной артерии в такой ситуации является радикальным вмешательством по спасению жизни больного.

Это еще раз подтверждает тот факт, что кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является симптомом портальной гипертензии. Установление ее причины, особенно после остановки кровотечения даже малоинвазивными вмешательствами (операция Пациоры, эндоскопическая коагуляция и др.), позволяет выиграть время для обследования и выявить указанную выше причину. Установление аневризмы селезеночной артерии или ее крупных ветвей ставит вопрос об их ликвидации эндоваскулярным вмешательством.

Это ослабляет симптомы портальной гипертензии и даже может привести к прекращению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Но чаще приходится применять комбинированные вмешательства. Предсказать, когда произойдет разрыв аневризмы и возникнет массивное кровотечение трудно. На рис. 48, а показана едва зметная аневризма ветви селезеночной артерии (a. pancreatica magna), которая открывалась в вирсунгов проток и периодически давала профузные гастродуоденальные кровотечения. У этих аневризм четко определялась питающая ветвь селезеночной артерии.

Аневризмы бывают больших размеров и их место вскрытия в кисту предсказать очень трудно. Это основное препятствие для проведения пломбировки или эмболизации (рис. 50). При больших аневризмах селезенки, особенно в области головки поджелудочной железы при пальпации живота может четко определяться пульсирующее болезненное образование. Даже при установлении источника кровоснабжения возникают технические трудности эмболизации и тогда вопрос ликвидации аневризмы решается в пользу лапаротомического открытого доступа (рис. 51).

Больной С, 45 лет. Поступил в Минскую областную клиническую больницу с жалобами на боли в эпигастральной области. Злоупотреблял алкоголем. Сам стал отмечать увеличивающуюся пульсирующую опухоль в животе. Боли носят пульсирующий характер. Объективно: правильного телосложения, среднего питания и слизистые обычной окраски. АД 120/70, пульс 76 уд/ мин. Стул и мочеиспускание без особенностей. В эпигастральной области пальпируется пульсирующее неподвижное болезненное образование размером 15 х 10 х 6 см3.

Прослушивается слабый систолический шум. Произведена катетеризационная трансфеморальная селективная ангиография чревной артерии. На ангиограмме обнаружена аневризма больших размеров, соответствующая данным объективного исследования. Ее источник при различных положениях при обседовании установить не удалось. Аневризма брюшной аорты была исключена. Анализы крови и биохимические показатели были в пределах нормы. Решено больного оперировать лапаротомным доступом, основное показание — угроза разрыва и невозможность провести эмболизацию (рис. 52). Косо-поперечным разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость.

Обезболивание — интубационный наркоз с управляемым дыханием. Пальпируемое пульсирующее образование не связано с аортой. Аневризма занимает переднюю поверхность головки и тела поджелудочной железы. По большой кривизне желудка вскрыта сальниковая сумка. Аневризма осторожно выделена из спаек. Проведена проба И.Н. Гришина сдавлением основания аневризмы пальцами кисти. Полная пульсация исчезала при сдавлении всей головки железы левее чревного ствола. После уверенного сдавления питающих сосудов кисты-аневризмы передняя поверхность аневризмы вскрыта.

Кровь из аневризмы удалена аппаратом «Фрезениус». Легким ослаблением отжатия сосудов установлен источник кровотечения — a.pancreatica magna. Устье ее ушито двумя кисетными швами. После полного отжатия питающих аневризму сосудов кровотечения не происходило. Киста и аневризма частично иссечены и подведена дренажная трубка, которая выведена через контрапертуру наружу. Кровопотеря не превысила 300,0 мл. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, и на 12-е сутки больной выписан из стационара.

Итак, ангиографические исследования кист поджелудочной железы направлены на выяснения источника кровотечения и прежде всего аневризм. Они чаще всего протекают как концевые. Поэтому склонны самотромбироваться на фоне массивного кровотечения. Механизм остановки кровотечения общеизвестен: падение артериального давления, образование сгустка крови, централизация питающего отрезка артерии аневризмы. Вот почему величина полости аневризмы на ангиограммах всегда меньше, чем ее истинная величина. В свЯзи с этим мы разделили кровотечения, связанные с кистами и аневризмами натри категории: 1) массивные и угрожающие жизни; 2) рецидивирующие; 3) остановившиеся.

В зависимости от этого и ангиография имеет свою терминологию, отражающую цели этого важного исследования. При решении вопроса об экстренной операции при больших аневризмах должна быть уверенность, что она исходит из селезеночной или верхней брыжеечной артерии. Может произойти разрыв аневризмы более крупной артерии, в том числе и брюшной аорты. К этому необходимо быть всегда готовым. Из 32 больных с кистами поджелудочной железы, у которых развилось осложнение в виде кровотечения, ангиографическое обследование выполнено только 11 пациентам. Причина кровотечения установлена у 8 больных.

Причины, не позволившие провести ангиографические исследования при кровотечениях в кисту или из кисты, в том числе и гастродуоденальных кровотечениях неясной этиологии, были следующие: 1) массивное кровотечение и угрожающее для жизни больных общее состояние — 8 пациентов (больные оперированы по неотложным показаниям); 2) отсутствие условий для проведения ангиографии — 9 больных; 3) оперирование больных с кровотечением из кисты поджелудочной железы в связи с другим диагнозом или нежеланием хирурга дообследовать больного. Кровотечение в просвет кисты возникло из аневризмы селезеночной артерии — у 3 больных, из большой панкреатической артерии — у 2 больных, из коротких артерий хвоста железы — у 3 больных.

У 4 больных ангиографически случайно была выявлена аневризма без признаков кровотечения. Больные обследовались в связи с наличием опухолевидного кистозного образования в области поджелудочной железы: селезеночной артерии в дистальной части — у 2 больных, собственной печеночной артерии — у одного больного в связи с механической желтухой и у одного больного — из ветви верхней панреатодуоденальной артерии.

По величине аневризмы были разные: до 1 см в диаметре — у 4 больных, средней величины до 5—6 см — у 5 больных и большие аневризмы более 6 см — у 3 больных. Предположить на основании этих приблизительных данных зависит ли разрыв аневризмы от ее величины очень трудно. Все аневризмы непредсказуемы в отношении развития кровотечения.

Мы заметили, что при вскрытии аневризмы в кисту кровотечение протекает в несколько этапов и склонно останавливаться самостоятельно. Механизм этот хорошо изучен и приведен выше. Образуется сгусток крови, который блокирует отверстие разрыва. Киста, по сути, превращается в пульсирующую гематому, сгусток уплотняется.

Постепенно гемодинамика стабилизируется. Это и есть тот промежуток времени, когда имеется возможность быстро провести ангиографию и выяснить источник кровотечения. Этот промежуток — временное явление, после которого с новой силой возникает повторный виток кровотечения. Иногда оно бывает фатальным. Любая выявленная аневризма артерии является предвестником кровотечения. Установление диагноза аневризмы должно преследовать единственную цель — ликвидацию хирургическим путем этого сложного осложнения, как правило, кисты или свища поджелудочной железы.

Вот почему ангиографическое исследование при кистах и кровотечениях не должно быть самоцелью. Важно предвидеть ликвидацию аневризмы или пульсирующей гематомы в самой кисте. Для этого применяют эндоваскулярную эмболизацию (тромбирование) аневризмы или кисты-аневризмы.

В последние 5 лет, начиная с 2004 г. в хирургической клинике БелМАПО этому вопросу придается особое значение.

Установление причин желудочно-кишечных кровотечений путем применения различных методов диагностики, в том числе и ангиографии значительно снизило частоту невыясненных причин с 30% до 5-10% .

Применение ангиографических методов исследования в общей хирургии позволило не только диагностировать аневризмы ствола чревной артерии и ее основных ветвей, устья верхней брыжеечной артерии, почечных артерий (4 больных), но выявить и такую патологию как стенозы крупных артерий, синдром обкрадывания (Styl-синдром), патологическую извитость (Kinking-синдром) в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (при обследовании 60 больных), портальной гипертензии, вазоренальной гипертензии (при обследовании 500 больных), синдрома хронической абдоминальной ишемии (при обследовании 150 больных). Это позволило перейти не только к реконструктивно-восстановительным операциям, но и к эндоваскулярной хирургии выявленной патологии. Одним из видов этой хирургии является локальная эмболизация или пломбирование кровеносных сосудов.

В Республике Беларусь эндоваскулярное блокирование (эмболизация, пломбирование) аневризмы селезеночной артерии и ее крупных ветвей начало применяться с 1977 г., как только была приобретена соответствующая рентгенангиоаппаратура в рамках Республиканского центра ангиохирургии на базе МОКБ. Пионером в освоении этого метода следует считать академика Ф.В. Олешкевича. Он стал широко применять эмболизацию сонных артерий при артериовенозных аневризмах внечерепных и внутричерепных коммуникаций. Эмболизация проводилась через пункционную иглу.

Проводилась пункция сонных артерий. В Минской областной больнице впервые такое вмешательство было им выполнено в 1975 г. Суть этих хирургических манипуляций изменилась как только в практику обследования больных были внедрены электронно-оптические преобразователи (ЭОПы). Из чисто диагностических они превратились и в хирургические. Принцип этих вмешательств заключается в том, что после выполнения катетеризационной селективной трансфеморальной ангиографии (в частности при аневризме селезеночной или печеночной артерий) через просвет катетера проводится микрокатетер, кончик которого подводится к аневризме или к ее источнику.

Эта возможность проведения микрокатетеров и лежит в основе современных методов эндоваскулярной хирургии (при панаортографии эндоваскулярное тромбирование артерии выполнить невозможно!). Можно подводить катетеры для дилатации сужений артерии, стенты для стабилизации расширенного просвета. Эта методика широко применяется в коронаропластике, пластике почечных артерий. Эту процедуру можно осуществлять не только селективно, но и суперселективно или даже супер-, суперселективно. Через просвет микрокатетера вводится эмболизат в зависимости от цели. Эмболизаты бывают разными и относятся к основным расходным материалам. Необходимо, чтобы они были сертифицированы Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Эмболизационные частицы вспененного поливинил-алкоголя PVA, выпускаемые фирмой COOK-medikal. Основными показаниями для их использования являются: постоянная окклюзия артериальных сосудов с учетом их поражения (см. ниже), окклюзия кровоснабжения патологических тканей и сосудистых образований (крупных кровоточащих ангиом) печени или почек. Для этих целей фирмой выпускаются специальные катетеры одноразового использования. Диаметр их может быть различным и соответствовать от 47-90 до 2000-2800 мкм.

Эмболизации поддаются периферические сосуды малого диаметра и центральные сосуды сравнительно большого диаметра. Количество и порции вводимого эмболизата соответственно увеличиваются. Эмболизат хранится в специальных флаконах по размерам частиц. Следует отметить, что этот вид эмболизации стал применяться на первых этапах эндоваскулярной хирургии и именно в онкологии для блокирования пораженных участков ткани печени. В последнее время для блокирования аневризм, пульсирующих гематом и даже артерий или вен используются специальные спирали.

Они имеют свойства растягиваться, и потому их можно проводить через микрокатетеры, а иногда через основной рентгенконтрастный катетер. Таким образом, катетеризация артерий по Сельдингеру и эмболизация являются взаимосвязанными процедурами. Причем последняя невозможна без первой. Имеются различные по форме и материалу спирали.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

источник

Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении ложных аневризм висцеральных сосудов

Портативный аппарат для неотложной помощи, интенсивной терапии и спортивной медицины.
Исследования опорно-двигательного аппарата, мониторинг проведения анестезии и др.

Хронический панкреатит в 21-25% случаев сопровождается развитием постнекротических кист [1]. В отличие от острых кист поджелудочной железы, кисты при хроническом панкреатите никогда не подвергаются рассасыванию и самоизлечению. Существование больших (более 5 см) кист при хроническом панкреатите свыше 7 нед, как правило, сопровождается развитием различных осложнений [2, 3]:

• нагноение в 1-4%;
• кровотечение в полость кисты;
• сдавление органов желудочно-кишечного тракта, воротной, нижней полой вен, мочевыводящих и желчных путей;
• прорыв кисты в желудочно-кишечный тракт, брюшную, грудную полость, в мочевыводящие пути и воротную вену;
• перфорация в общий желчный проток.

Псевдокисты содержат панкреатические энзимы, которые вызывают периартериальное воспаление, некроз стенки сосуда, расположенного рядом со стенкой кисты, и разрушают ее. Когда артерия «прорывается» в кисту, она формирует ложную аневризму или кровотечение в псевдокисту [4, 5]. Ложная аневризма — не частое осложнение, оно наблюдается у 2-10% таких больных [6]. Как правило, в литературе описаны единичные наблюдения подобных осложнений. В табл. 1 представлена частота ложной аневризмы висцеральных артерий (АВА) по данным литературы [5, 7-13].

Из табл. 1 следует, что ложная аневризма висцеральных артерий — весьма редкая патология. Необходимо отметить, что развитие кровотечения в постнекротическую кисту является грозным осложнением и до недавнего времени сопровождалось летальностью от 40 до 80% [2].

Клинические проявления неосложненной ложной аневризмы висцеральных артерий неспецифичны. Пациенты отмечают абдоминальный дискомфорт, боли в животе различной локализации, интенсивности и характера, не зависящие от приема пищи. При пальпации живота в большинстве случаев определяется болезненность в эпигастрии, очень редко — пульсирующее образование. При аускультации в проекции аневризмы выслушивается систолический шум. Также могут иметь место симптомы, обусловленные компрессией соседних структур [6, 14, 15].

Ложные аневризмы характеризуются, как правило, преобладанием симптомов панкреатита и его осложнений. Редко, при наличии постнекротической кисты больших размеров, пациенты могут ощущать наличие объемного образования в брюшной полости.

В настоящее время для диагностики ложной аневризмы висцеральных артерий применяют ультразвуковое, компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное исследование, а также ангиографию. Каждое из этих исследований позволяет выявить аневризму, определить ее локализацию, питающую артерию и взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами [2, 16]. Однако при ультразвуковом исследовании (УЗИ) отсутствует лучевая нагрузка, вследствие чего его можно применять и как метод диагностики, и как метод, позволяющий мониторировать состояние пациента во время и после хирургического (мини-инвазивного и/или открытого) лечения больных.

Лечение как симптомных, так и асимптомных ложных аневризм висцеральных артерий обязательно. Оно, как правило, включает хирургическое вмешательство, направленное также на коррекцию проявлений хронического панкреатита. С развитием интервенционной радиологии началось активное внедрение в практику эндоваскулярных методов лечения аневризм висцеральных артерий. Ряд авторов при угрозе или развитии аррозионного кровотечения операцией выбора считают перевязку артерии с последующей декомпрессией кисты, а рентгеноэндоваскулярную окклюзию рассматривают как вариант подготовки больного к радикальному оперативному лечению. Но с развитием и совершенствованием эндоваскулярных лечебных методик все чаще стали появляться описания успешного транскатетерного рентгеноэндоваскулярного лечения аррозионных кровотечений в псевдокисту поджелудочной железы [4].

Целью настоящей работы явилась оценка возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и лечении ложных аневризм (ЛА) висцеральных сосудов.

За период с 1995 по 2011 г. в Институте хирургии проходили обследование и лечение 25 пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов в возрасте от 34 до 74 лет (средий возраст 50,1±3,28 года). В исследование вошли 17 (68,0%) мужчин и 8 (32,0%) женщин. В дооперационном периоде всем пациентам выполняли УЗИ в объеме: исследование в В-режиме, дуплексное сканирование в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), отражения допплеровского сигнала (ЭОДС) и импульсной допплерографии, при необходимости проводили трехмерную реконструкцию ультразвукового изображения. Ангиографическое исследование выполнили в 68,0% случаев.

Оценку образований проводили по следующим критериям:

• локализация аневризмы;
• определение сосуда, являющегося источником аневризмы, с оценкой диаметра;
• форма аневризмы;
• размер;
• состояние просвета сосуда и характер кровотока;
• состояние полости и ее взаимоотношения с окружающими структурами.

По результатам ангиографии и интраоперационным данным во всех случаях верифицировали ложные аневризмы.

На основании данных УЗИ у 25 пациентов был диагностирован хронический панкреатит с постнекротической кистой и сформировавшейся в ее полости ЛА прилежащего магистрального висцерального сосуда. Локализация постнекротических кист, в полости которых развилась ЛА, была представлена следующим образом: головка поджелудочной железы — у 9 (36,0%) больных, тело — у 3 (12,0%), тело-хвост — у 5 (20,0%) и хвост — у 8 (32,0%). В 5 случаях в паренхиме поджелудочной железы локализовались и другие постнекротические кисты.

При анализе данных об особенностях течения хронического панкреатита было выявлено: наличие конкрементов в паренхиме железы — у 17 (68,0%) больных, панкреатическая гипертензия — у 17 (68,0%) (в том числе с наличием вирсунголитиаза у 4), увеличение селезенки — у 18 (72,0%) пациентов. У 7 (28,0%) пациентов диагностировали увеличение регионарных лимфатических узлов. Оценка состояния вен системы воротной вены показала, что портальная гипертензия с развитием венозных коллатералей (от 2 до 11 мм) имела место у 15 (60,0%) больных, тромбоз вен — у 7 (28,0%), экстравазальная компрессия — у 8 (32,0%).

Распределение аневризм по сосудамисточникам аневризмы — в проведенном исследовании представлено в табл. 2. У3 (12,0%) пациентов были выявлены два источника ложных аневризм.

Диагностированные ложных аневризм во всех наблюдениях имели одну и ту же этиологию и, следовательно, одинаковую клиническую картину. Аналогичными были и их диагностические признаки.

Диаметр постнекротической кисты составил от 73,0 до 143,0 мм. Размер полости ЛА варьировал от 20,0х16,0 до 44,6х52,0 мм. Во всех случаях в полости постнекротической кисты определяли циркулярно расположенные тромботические массы толщиной от 4,0 до 27,7 мм. Размер дефекта сосуда составлял от 4,9 до 7,1 мм.

При комплексном УЗИ в В-режиме визуализировали округлое образование в капсуле различной степени выраженности, неоднородное по структуре, по периферии преимущественно эхоплотное с наличием анэхогенной полости, интимно прилежащей к одной из стенок с нарушением ее целостности. При дуплексном сканировании отмечено спонтанное контрастирование полости аневризмы (аналогично и в режиме Sie-flow) с регистрацией артериального кровотока. В режиме импульсной допплерографии линейная скорость кровотока на входе в аневризму была повышена на 18,9-37,8% по сравнению с нормальными значениями с высокой диастолической составляющей. В 18 случаях полость аневризмы окрашивалась не полностью, имелись пристеночные неокрашиваемые участки, которые соответствовали «свежим» тромботическим массам (рис. 1).

Режим ЦДК: AL — селезеночная артерия, CYST — постнекротическая киста.

Трехмерная реконструкция УЗ-изображения помогает диагностировать саму ЛА и определить ее взаимоотношение с сосудом-источником, а также более четко проследить ход сосуда.

Анализ данных обследования пациентов показал, что при выборе тактики ведения этой категории больных необходимо учитывать следующие параметры:

• размеры аневризмы;
• связь полости аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы;
• наличие осложнений течения хронического панкреатита (панкреатическая гипертензия, кальциноз паренхимы поджелудочной железы, портальная гипертензия).

Так, в нашем исследовании в 7 (28,0%) случаях ЛА были размером менее 50,0 мм в диаметре, пять из них имели достаточно выраженные пристеночные тромботические массы. Связь полости этих аневризм с главным панкреатическим протоком (ГПП) отсутствовала. В 7 (28,0%) случаях установлена связь ЛА с протоковой системой поджелудочной железы, во всех этих наблюдениях размеры аневризмы превышали 60,0 мм в диаметре. Следует отметить, что связь ЛА с протоковой системой поджелудочной железы по данным УЗИ выявили только в 3 случаях. Методом выбора для диагностики этого состояния является магнитно-резонансная холангиопанкреатография, позволяющая четко проследить характер взаимоотношения ЛА с ГПП. Осложненное течение хронического панкреатита с большей степенью выраженности выявляли при значительных размерах аневризмы и наличии ее связи с ГПП.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что при небольших ложных аневризмах, не связанных с протоковой системой поджелудочной железы, эффективно рентгеноэндоваскулярное лечение, позволяющее добиться «выключения» ЛА из кровотока.

При ложных аневризмах, полость которых связана с протоковой системой поджелудочной железы, а также при наличии панкреатической гипертензии, калькулеза паренхимы поджелудочной железы и вирсунголитиаза, портальной гипертензии целесообразно проводить хирургическое лечение, направленное на устранение ЛА и других осложнений хронического панкреатита. Для уменьшения риска профузного кровотечения при последующем открытом оперативном вмешательстве рентгеноэндоваскулярное лечение эффективно в качестве I этапа лечения.

Таким образом, данные УЗИ непосредственно влияют на выбор тактики лечения пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов.

В 17 (68,0%) наблюдениях проводили полипроекционную ангиографию брюшного отдела аорты и ее ветвей для уточнения локализации ЛА, ее взаимоотношений с соседними структурами и оценки возможности использования методов эндоваскулярного лечения. При ангиографии определяли дефект артерии с заполнением полости ЛА.

По результатам предоперационного обследования, с учетом клинических данных о состоянии паренхимы поджелудочной железы и состоянии органов желудочно-кишечного тракта, была выбрана следующая тактика лечения пациентов:

• эндоваскулярная окклюзия полости аневризмы — в 8 (32,0%) наблюдениях;
• в качестве I этапа лечения выполнено эндоваскулярное вмешательство (окклюзия полости артерии, ствола артерии на проксимальном участке, эндопротезирование), II этап — открытое оперативное вмешательство — в 5 (20,0%) наблюдениях (рис. 2-5);
• изогнутость ствола артерии не позволила выполнить эндоваскулярное вмешательство, вследствие чего была произведена открытая операция — в 1 (4,0%) случае (рис. 6);
• ангиографическое исследование носило диагностический характер, так как при проведении консервативной терапии по данным УЗ-мониторирования в динамике было отмечено постепенное «закрытие» полости аневризмы, подтвердившееся и при ангиографии — в 3 (12,0%) случаях;
• при выраженном болевом синдроме и/или угрозе разрыва кисты выполнили экстренное открытое оперативное вмешательство — в 8 (32,0%) наблюдениях.

В-режим: an — аневризма, ivc — нижняя полая вена, ao — аорта.

источник