Операция резекции аневризмы брюшной аорты

Резекция аневризмы брюшной аорты представляет собой хирургическое иссечение аневризмы аорты и последующее вшивание бифуркационного или линейного протеза.

Эта операция считается одной из наиболее сложных в сосудистой хирургии в отношении технического процесса и его продолжительности.

Это обусловлено тем, что необходимо выделить грудную, нисходящую аорты и брюшной отдел аорты и предупредить ишемическое повреждение почек, а также органов, находящихся в брюшной полости.

Все это достигается иссечением аневризмы, замещением этого участка протезом и реимплантацией четырех артерий. Для того чтобы понять, насколько важна эта операция, следует разобраться в том, что такое аневризма брюшной аорты.

Аневризма характеризуется расширением сосуда, при котором происходит ослабление и истончение его стенки из-за атрофии мышечного слоя. Аневризма опасна тем, что сосуд может в любой момент разорваться, а это приводит к массивному кровотечению или кровоизлиянию. Она может образовываться в разных областях, а одной из форм является аневризма брюшной аорты.

Основные этапы операции по удалению аневризмы

Известно, что аорты является самым крупным сосудом. Он обладает плотной стенкой, но, если растягивается, происходит ее расслоение на мышечный слой, эндотелий и внешнюю соединительнотканную оболочку. Аневризма аорты представляет собой равномерно расширенный участок.

Стенка на нем способна надрываться изнутри, кроме того, между слоями могут откладываться тромботические массы. На брюшной аорте может появиться мешотчатая аневризма, при этом человек испытывает следующие симптомы:

жжение;
пульсация в желудке;
ноющая боль в животе или груди;
похолодание ног.

рвота;
острая боль в левой поясничной области и животе;
учащенный пульс;
резко пониженное давление;
обморок.

Массивное кровотечение приводит к тому, что болевая площадь увеличивается и достигает области таза и нижних конечностей. Осложнением разрыва является ишемический инсульт, однако, чаще всего последствия касаются органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей.

Именно поэтому очень важно ответственно подходить к лечению аневризмы, не дожидаясь ее разрыва. Ее лечение проводится путем хирургической операции.

Если проигнорировать такое лечение, человек может умереть. Статистика показывает, что из 100 пациентов у 40 наступает разрыв в первый год после появления заболевания. Это значит, что резекция может спасти жизнь и уберечь человека от серьезных осложнений:

расстройство пищеварительного тракта;
кишечная ишемия;
органические изменения в системе пищеварения;
синдром портальной гипертензии.

Подготовка к операции включает в себя ряд исследований:

анализ крови;
анализ мочи;
компьютерная томография;
флюорография;
ангиография;
УЗИ сосудов, находящихся в брюшной полости.

Резекцию аневризмы брюшной аорты выполняют с помощью аортального протеза, то есть очень маленькой трубочки, которая выполнена из синтетического материала. По размеру и диаметру она соответствует здоровой аорте. Благодаря вшитому протезу нормализуется кровоснабжение и замещается удаленный сосудистый отрезок.

Суть операции заключается в протезировании аорты с помощью специального внутрисосудистого протеза

В первую очередь пациенту вводят средства седативного характера. Чаще всего используют перидуральную анестезию, устанавливая в пространство около спинного мозга иглу. Это помогает выключить сосудистый тонус и облегчает манипуляции, проводимые на аорте.

После этого больной погружается в состояние наркоза, при этом анестезиолог следит за жизненными показателями пациента. При необходимости давление крови уменьшается или увеличивается специальными препаратами.

Доступ к аорте обеспечивается посередине живота, то есть лапаротомией, или сбоку, забрюшинно. Перед этим поверхность обрабатывается специальными антисептиками. После этого аневризма аорты выделяется из рассеченных тканей. При этом важное внимание обращается на переход в «шейку» аневризмы.

Как только была проведена резекция, делается протезирование, которое может быть линейным или бифуркационным.

После успешно проведенного соединения проверяется кровяной ток, и окончательно снимаются зажимы. Затем разрез послойно ушивают и накладывают бандаж.

После операции пациента переводят в интенсивную терапию. Там за ним наблюдают анестезиологи-реаниматологи в течение суток. Ведется непрерывный мониторинг показателей диуреза, крови, работы сердца, дыхания и давления. Следующие сутки пациент проводит в палате обычной терапии, где ведется пополнения электролитно-водного баланса. Важное внимание уделяется антибактериальной терапии и обезболиванию.

Так как в период операции искусственно меняется цикл кровообращения, после нее могут возникать осложнения, связанные с почками, тазовыми органами и кишечником. В послеоперационный период, возможно, придется бороться с такими осложнениями:

воспаление тазовых органов;
почечная недостаточность;
отек мозга;
атония кишечника;
отек легких.

Чтобы предупредить нарушение тканевого дыхания и замедлить обменные процессы, на период операции тело пациента охлаждается до 12 градусов, что также может сказаться на его состоянии после операции.

Подобное современное хирургическое вмешательство хоть и сложное в области сосудистой хирургии, но очень важное, так как способно спасти жизнь и здоровье пациента. Если назначено именно такое лечение, необходимо тщательно к нему подготовиться и настроиться, что все пройдет успешно.

источник

Стоимость операции по удалению аневризмы аорты брюшной полости складывается из нескольких составляющих: самого хирургического пособия и цены эндопротеза. Ее можно провести бесплатно в любом сердечно-сосудистом центре, если получить квоту в региональном министерстве здравоохранения.

Описываемое заболевание – бомба, которая может взорваться в любой момент. На начальных этапах патология себя никак не проявляет, только немногие испытывают боли, интенсивность которых не сильно выражена.

При развитии болезни происходит истончение стенок брюшной аорты на отдельном ее участке. Под давлением крови он со временем начинает выбухать и раздуваться как шарик. Этот процесс необратим, он постоянно прогрессирует. Таким способом формируется аневризма – артериальная грыжа.

Пациенты с подобным диагнозом должны находиться под наблюдением. До поры до времени врачам удается при помощи консервативной терапии сдерживать процесс разрушения. Но под действием факторов провокаторов состояние постепенно усугубляется.

Если диаметр аневризмы становится больше 5 см, больному показана плановая операция. Она необходима, когда описываемый дефект формируется ниже уровня отхождения почечных артерий или в торакоабдоминальном отделе аорты, когда аневризма в год увеличивается больше 6 мм, когда у пациента обнаруживается многокамерное поражение. Опасным считается формирование мешковидного выбухания стенок с образованием узкой шейки, а также наличие в аневризме тромба. Показанием к плановой операции является присутствие сильных болей. Пациенту посоветуют сделать ее и в том случае, если выпуклость магистрального сосуда сдавливает внутренний орган, расположенный с ним по соседству.

По жизненным показаниям немедленное хирургическое вмешательство проводится в случае разрыва аневризмы. Счет идет на минуты. Без экстренной помощи больной погибает. Риски высокой смертности имеет и расслоение стенок аорты. Они многослойны. Если поток крови способствует повреждению одного из них, возникает острая боль. Она может стать причиной шокового состояния.

Противопоказаний по возрасту и сопутствующим заболеваниям не существует.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент должен пройти полный курс обследования (УЗИ забрюшинного пространства, рентгеноконтрастную ангиографию, МРТ), ряд функциональных тестов (анализ крови, мочи), при помощи которых можно оценить общее состояние организма и выявить степень недостаточности той или иной системы.

Всем пациентам с заболеваниями сердца за месяц до операции назначаются бета-блокаторы, антиагреганты, статины. Необходим курс лечения гипертонии. Если результаты лабораторных анализов показывают низкий уровень тромбоцитов в крови, проводится дополнительное гематологическое обследование. При наличии симптомов сопутствующих заболеваний внутренних органов производится консервативное лечение патологий до полного излечения недомогания или купирования острого периода.

За тридцать минут до операции однократно вводится суточная норма антибиотика широкого круга действия. Больного просят принять слабительное и очистить кишечник.

Существует два пути осуществления хирургического вмешательства. Первый – открытая полостная операция, во время которой врач вскрывает брюшину, удаляет скальпелем участок поврежденной аорты, вместо него вставляет протез, выполненный из синтетического материала. Пациент восстанавливается в течение трех месяцев. Успех лечения составляет 90%.

Есть у такой методики свои плюсы и минусы. К положительным сторонам можно отнести тот факт, что устанавливаемый протез более надежный, он «работает» дольше, чем эндопротез. Больной после оперативного лечения нуждается в менее тщательном и частом наблюдении, чем пациент с эндопротезом. Именно это объясняет, почему до сих пор открытый доступ успешно практикуется врачами. К отрицательным сторонам нужно отнести необходимость применения общего наркоза (его плохо переносят пожилые люди), присутствует большой объем вмешательства, внушительные кровопотери, есть необходимость в переливании крови.

Второй способ — эндоваскулярный. Это менее травматичная операция. Хирург делает небольшие разрезы в зоне расположения бедренных артерий. Их диаметр составляет 2 см. В просвет сосудов вводятся составные части протеза. Они упакованы в специальное доставляющее устройство. «Вместе с упаковкой» диаметр инструментария составляет всего 8 мм, поэтому легко проходит по описываемым полым трубкам.

Осторожно, с шагом в 30-40 см врач проталкивает протез к нужному участку аорты. Потом при помощи эндоскопического оборудования на месте «собирает» искусственный аналог. Он состоит их сетчатого каркаса и тонкого материала, сквозь который не сможет просачиваться кровь. По сути, производится реконструкция поврежденной артерии. Ее новый участок берет на себя пропускную функцию. Подобную операцию хорошо переносят пожилые люди. Она проводится под местной анестезией. Хирург и пациент могут переговариваться.

Послеоперационный период составляет всего три-четыре дня. Риски осложнений минимальны. Но применение такого способа вмешательства невозможно при очень извилистых сосудах, после операции пациент долго находится под наблюдением врачей. Часто становятся необходимыми повторные манипуляции, направленные на укрепление стенок сосудов. Аорта способна вновь расшириться, если пациент не будет следить за артериальным давлением и откажется от лечения гипертонии.

Риски полостной операции велики. Она способна спровоцировать инфаркт миокарда, инсульт, сердечную и почечную недостаточность, пневмонию, тромбоэиболию легочной артерии, ишемический порез кишечника, кровотечение, перитонит, менингит. Возможно нагноение операционной раны, сепсис.

При применении эндоваскулярного вмешательства есть риск неполного выключения мешка аневризмы. Такая ситуация приводит к подтеканию крови. В результате мешок аневризмы будет продолжать увеличиваться в размерах. Это рано или поздно закончится разрывом аорты и смертью.

Открытая операция длится три-четыре часа, после пациент перевозится в отделение интенсивной терапии, там он проводит несколько суток под постоянным мониторингом функций организма. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики, производится парентеральное питание и инфузия физиологических растворов. Реабилитация длится около трех месяцев.

Само хирургическое пособие при открытом доступе стоит около 250 тысяч рублей. Эндопротезирование — 150-500 тысяч. Такой разброс объясняется только рангом клиники. На окончательную цену операции может повлиять стоимость самого протеза. Если есть желание точно узнать, как много придется потратить, нужно полистать отзывы об операции на аорте брюшной полости. В них можно найти много полезной информации обо всех этапах оперативного вмешательства.

Наталья Федоровна 68 лет: Сыну в сентябре в Мюнхене был поставлен механический протез восходящей аорты. Самочувствие хорошее. Врач говорит, что о результатах пока говорить рано: прошло не так много времени. Протез ставили при помощи эндоскопического инструмента. Сына выписали из клиники на четвертые сутки. Сказали, что теперь придется пожизненно принимать препараты, предупреждающие тромбоз. Посоветовали не болеть и внимательно следить за давлением и работой сердца.

Елена 32 года: Пришла к терапевту по поводу воспаления бронхов, он назначил обследование. Оказалось, что корень аорты расширен. Кардиохирург после изучения карты сказал, что будем наблюдаться, операцию делать не нужно. Через два года я вышла замуж, захотели ребенка. Кардиохирург посоветовал поставить биопротез. От механического он отличается тем, что со временем подлежит замене. Сразу ставить механический нельзя: придется принимать пожизненно препараты. Они обладают высоким тератогенным действием. Родить после этого мне не удастся. Пока сижу и думаю, что делать.

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

боль и дискомфорт в животе;
ушибы и травмы голени;
кашель, боли в груди;
ОРЗ, ОРВИ;
пищевое отравление;
простуда;
насморк;
общее недомогание;
головная боль;
ломота в суставах;
повышенная температура.

Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)», Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
Интернатура по специальности «Избранные вопросы терапии», Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

«Вопросы нефрологии для терапевтов», Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
«Терапия», Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
«Трансфузиология», Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
«Терапия и пульмонология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
«Трансфузиология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
«Трансфузиология», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
«Терапия», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
«Терапия», Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской

источник

Аневризма аорты – расширение артерии, на месте которого сосудистая стенка истончается и теряет эластичность. Патология чаще всего развивается в брюшном отделе – на ее долю выпадает более 75% всех случаев.

Из-за ослабления прочности стенки артерии в месте ее выпячивания может произойти разрыв. Это происходит, когда аорта не выдерживает внутреннего давления крови и лопается. Вероятность разрыва повышается вместе с ростом диаметра аневризмы. В группе риска люди, у которых аорта расширена более чем на 5 см.

При небольшом диаметре патологии в качестве лечения выбирается поддерживающая терапия. Операция при аневризме брюшной аорты (плановая) показана, когда она расширяется на 5-7 см, при разрыве сосуда оказывают экстренную хирургическую помощь.

Самой частой причиной аневризмы является атеросклероз. Именно он провоцирует более 85% случаев выпячивания стенки сосуда. Приобретенная форма аневризмы также может быть связана с протекающим в организм воспалением при:

неспецифическом аутоиммунном аортоартериите;
заболевании мышц и суставов с поражением сердечно-сосудистой системы (ревматизм);
грибковых болезнях;
заражении сальмонеллезом;
туберкулезе и прочем.

Частая врожденная причина – дисплазия мышц, замена их соединительной тканью, при которой диагностируется неполноценность стенки аорты.

Может развиться механическая аневризма аорты брюшной полости после операции, когда в ходе ее проведения была допущена ошибка со стороны хирурга. Риск появления патологии существует при выполнении ангиографии, установке стента в сосуд, удалении тромба. Болезнь развивается в результате пережитых травм позвоночного отдела или брюшины.

Без лечения аневризмы брюшной аорты повышается вероятность ее разрыва. В группе риска гипертоники, давление которых стабильно превышает показатели 140/100 мм рт. ст. Также «под прицелом» больные с патологиями легких.

Каждый человек имеет индивидуальные особенности, некоторые из которых могут повысить вероятность развития аневризмы:

возраст: доказано, что люди старше 60 лет на 75% больше склонны к развитию патологий сосудов;
курение: никотин откладывается на стенках артерий и постепенно разрушает их, поэтому, чем больше стаж курения имеет человек, тем выше риск развития у него аневризмы;
мужчины: по данным статистики, представители сильного пола сталкиваются с проблемой выпячивания стенки брюшной аорты в 2 раза чаще женщин;
наследственность: если в семейном анамнезе у близких родственников была диагностирована аневризма, то это увеличивает вероятность развития ее у молодого поколения на 50%.

Важно! При наследственной аневризме патология склонна к развитию в более молодом возрасте и, как правило, имеет более тяжелый, агрессивный характер протекания.

Стоимость операции при аневризме брюшной аорты довольно высока, а ее успешность составляет далеко не 100%. Поэтому, чем раньше будет замечена патология, тем больше шансов обойтись без радикальных способов лечения. Определить развивающуюся аневризму можно по характерным симптомам, которые не проходят и постепенно усиливаются по мере увеличения сосуда в диаметре:

боль в животе: самый первый признак патологии, чувство может быть ноющим, тянущим либо приступообразным с локализацией около пупка слева и с иррадиацией в поясницу или пах;
пульсация на передней стенке брюшины;
над пупком чувствуется тяжесть, распирающее ощущение;
диспепсические симптомы: вздутие, потеря аппетита, тошнота, проблемы со стулом, рвотные позывы.

Боль, хоть и является первым признаком патологии, часто возникает уже при достаточно большой аневризме (4-5 см). Чаще начальная стадия болезни протекает бессимптомно, что усложняет ее диагностику. Болевой синдром развивается только, когда аневризма начинает давить на нервные окончания спинного мозга и живота.

При аневризме аорты брюшной полости лечение назначают исходя из размеров патологии. Определить диаметр выпячивания стенки можно посредством визуальной диагностики и очного осмотра у врача. Обследование с визуализацией помогает установить аневризму даже на начальной стадии, когда ее размер достигает всего 1-2 см. В целях диагностики проводят УЗИ-исследование и компьютерную томографию.

Если образование достигает 5 см в диаметре, то установить аневризму не составит труда врачу при пальпации. Когда больной лежит, через переднюю стенку живота визуально можно увидеть пульсацию аорты, которая у здорового человека не просматривается. На ощупь, в верхней половине брюшины слева врач может обнаружить плотное и эластичное образование. При нажиме на него больной практически не чувствует боли либо дискомфорта, аневризма неподвижна.

Если операция при аневризме брюшной аорты не проведена своевременно, то у больного могут развиться осложнения, которые в итоге способны привести к летальному исходу.

Первое и самое опасное последствие – разрыв артерии, при котором кровь из аорты в большом объеме попадает в брюшную полость. Без экстренно проведенной операции аневризма брюшной аорты оканчивается неизбежной смертью больного. Если же оперативное лечение было оказано, то шансы выжить у пациента все равно не превышают 50%. На разрыв аорты указывают резко возникшие симптомы:

внезапный болевой приступ в животе и пояснице, перетекающий на нижние конечности;
повышенное потоотделение;
головокружение и как его следствие – тошнота и рвота;
резкое падение давления;
учащенное сердцебиение;
обморок;
кислородная недостаточность.

Вторым по степени тяжести среди осложнений считается тромбоз. При его развитии показано срочное удаление аневризмы брюшной аорты и возникшего тромба. Запоздалая реакция медиков может обернуться спинальным инсультом и параличом нижних конечностей для больного. Также могут развиться почечный некроз и кишечная гангрена. Цель операции при аневризме брюшной аорты с тромбозом – удаление бляшки из пораженного участка для восстановления нормального тока крови.

Еще одно осложнение – эмболия ног. Она развивается, когда из полости аневризмы отошел небольшой кусочек тромба и перекрыл кровоток в нижних конечностях. Без операции при аневризме брюшной аорты, по отзывам врачей, эмболия часто приводит к некротическим процессам на пальцах ног и развитию гангрены.

При маленьком диаметре аневризме хирургическое лечение не требуется. Больной проходит регулярную диагностику не реже раза в полгода. Основная терапия на ранних этапах патологии – медикаментозное лечение, направленное на подавление факторов, способных ускорить развитие болезни. Операция при аневризме брюшной аорты проводится, когда ее диаметр превышает 5 см. Как показывает практика, хирургическое лечение более эффективно – выживаемость после удачно проведенной операции составляет более 90% от всех случаев. При любых возникших осложнениях из-за выпячивания орты оперативная помощь оказывается в экстренном порядке.

При аневризме брюшной аорты, отзывы тех, кто делал операцию с применением эндоваскулярного метода, позволяют составить статистику, которая показывает эффективность этого лечения.

В процессе хирургического вмешательства врач делает небольшой разрез на бедренном участке, через который вводиться специальный сосуд и закрепляется внутри аорты на деформированном ее участке. Эта трубка восстанавливает нормальный кровоток, предотвращая давление на аневризму. Имеющуюся аневризматическую полость закрывают, чтобы кровь вовсе не поступала в нее. Успешная проведенная операция при аневризме брюшной аорты существенно снижает вероятность разрыва сосуда и продляет жизнь больному на десятки лет.

Существует риск, что после эндоваскулярного вмешательства некоторое количество крови все равно будет скапливаться в аневризматическом мешке, однако на долю таких случаев приходится всего 2%. Вероятность рецидива не превышает 5%.

Открытая операция предполагает проведение резекционного вмешательства, для которого хирургу приходится вскрывать аневризму и устанавливать аорто-бедренный протез. Такое лечение может проводиться только больным с крепким здоровьем и устойчивой работой сердца. Как правило, пожилым людям операция противопоказана. Также вмешательство не проводится больным с избыточным весом и неутешительным прогнозом дальнейшей жизни (неизлечимые болезни на терминальной стадии).

После успешно проведенной операции жизнь пациента приходит в норму, прогноз положительный. Но само вмешательство уже несет опасность, угрожающую жизни больного. В 5% случаев из-за вмешательства у пациентов случается инфаркт, инсульт и внутренние кровоизлияния, у 10% пациентов при этом наступает внезапная смерть. Вероятность рецидива болезни после открытой операции составляет 3%.

В целях профилактики аневризмы больному следует исключить влияние факторов, способных провоцировать ее развитие:

курение;
жирная пища;
высокое давление;
малоподвижность;
избыточный вес.

Чтобы повысить вероятность благоприятного исхода, больному необходимо своевременно обращаться за помощью. Важно, чтобы диагностику проводили опытные врачи с большим стажем работы. В противном случае не обойтись без операции при аневризме брюшной аорты, цена которой сильно ударит по карману, но не даст 100% гарантии на полное излечение.

источник

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Аневризмы брюшной аорты в большинстве своем при достижении значительных размеров являются угрозой для жизни пациента. В настоящее время выявление аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием к выполнению только хирургического лечения. Никакой вариант медикаментозной терапии не в состоянии устранить аневризму, и полезен только в качестве дополнительного метода лечения. Принцип операции при аневризме брюшной аорты состоит в резекции (иссечении) аневризматически измененной аорты и замещении ее синтетическим протезом. Называется такая операция резекцией аорты с протезированием. Перед тем как выполнить такую операцию хирург проводит полное комплексное обследование и определяет объем вмешательства. Иногда аневризма распространяется на подвздошные артерии, которые во время операции нередко подлежат реконструкции. В дообследовании обычно помогают такие методы диагностики, как эхокардиография, УЗИ сосудов, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастом, ангиография, коронарография. Эти методы диагностики позволяют своевременно выявить основные факторы риски, провести адекватную подготовку к вмешательству и предпринять правильную тактику лечения. После операции пациент обычно возвращается к обычному режиму жизни через 2-3 месяца реабилитации. Результаты лечения аневризм аорты и частота развития осложнений после операций в основной связаны с наличием сопутствующих заболеваний, анатомии аневризмы и ее распространения на другие сосуды, распространенности атеросклероза, объема реконструктивных операций и их обеспечения и т.д.

В чем состоит принцип операции аневризмы брюшной аорты и когда она показана?

Стандартное оперативное (хирургическое) лечение аневризмы брюшной аорты заключается в выполнении операции, основным принципом которой является резекция (удаление, иссечение) аневриматически измененного участка аорты с последующей имплантацией (вшиванием) и замещением ее синтетическим протезом. В сосудистой хирургии эта операция носит название «резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием». В настоящее время это самый оправданный с медицинской точки зрения вариант лечения аневризмы брюшной аорты. К сожалению, появление аневризмы сопровождается структурными органическими изменениями стенки аорты и с помощью медикаментозной терапии нельзя вернуть ей прежние размеры. Именно поэтому, подтверждение диагноза аневризмы является абсолютным показанием к проведению данной операции. Также нередко во время диагностики выявляются пограничные состояния, когда аорта лишь умеренно расширена. Тогда решение о выполнении операции принимается индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Рис.1 Резекция аневризмы аорты с линейным протезированием

Большое значение в принятии решения о выполнении операции аневризмы брюшной аорты имеет характер самой аневризмы. Так, например, при относительно небольших размерах она может иметь характер ложной мешковидной аневризмы или иметь признаки надрыва/расслоения стенки и иметь высокий риск разрыва. Серьезную опасность представляют аневризмы брюшной аорты с наличием подвижных пристеночных тромбов, которые могут мигрировать с током крови в ниже расположенные артерии и вызывать закупорку артерий ног, что при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей может привести к развитию острой ишемии и даже гангрены (омертвлению) тканей нижних конечностей.

Пограничными размерами истинной аневризмы брюшной аорты, когда необходимо принять решение о необходимости выполнения операции являются 3,5-4 см в диаметре, положительное решение в пользу операции зависит от факторов, которые перечислены выше. Безусловно, чем больше аневризма в размерах, тем выше вероятность ее разрыва. Исследования показали, что при размерах больше 5см эта вероятность стремительно возрастает, и для таких пациентов операция аневризмы брюшной аорты носит абсолютный характер.

Перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты пациент проходит стандартный объем обследования, такой же который проводится перед любым хирургическим вмешательством. Ниже представлен список стандартных методов диагностики, требуемый для госпитализации на операцию резекции аневризмы брюшной аорты:

общий анализ крови
общий анализ мочи,
биохимия крови,
коагулограмма,
агрегация тромбоцитов
анализы на инфекции (ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатиты В и С)
определение группы крови и резус фактора
гастроскопия
рентгенография грудной клетки
УЗИ сосудов брюшной полости и брюшной аорты
УЗИ артерий нижних конечностей
УЗИ сосудов головы и шеи
компьютерная томография с контрастированием брюшной полости или магнитно-резонансная томография
эхокардиография
ангиография

Теперь подробнее о каждом из методов диагностики. Полное исследование показателей крови необходимо для выявления возможной сопутствующей патологии, прогнозирования рисков операции и осложнений, оценки состояния свертывающей-противосвертывающей систем крови.

С помощью гастроскопии можно выявить наличие язвенных изменений желудка и 12-перстной кишки. Поскольку операция по удалению аневризмы брюшной аорты является определенным стрессом для организма пациента, после таких операций увеличивается риск осложненного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и развития язвенных желудочно-кишечного кровотечений. Именно поэтому при выявлением эрозий и язв желудка перед операцией необходимо провести их лечение до полного заживления. Также с помощью гастроскопии можно выявить другую патологию желудочно-кишечного тракта и брюшной полости (например, рак желудка), которая может существенно изменить тактику и этапность лечения.

Рентгенография грудной клетки необходима в качестве метода первичной (скрининговой) диагностики патологии органов грудной клетки. С ее помощью можно заподозрить наличие аневризмы грудной аорты или распространение аневризматического изменения на грудную аорту. Главным предназначением рентгена является диагностика патологии легких (например, хронических обструктивных заболеваний легких – ХОБЛ, туберкулеза и посттуберкулезных изменений, онкологических заболеваний, признаков перенесенных заболеваний и т.д.), которая может потребовать дополнительного дообследования, подготовки к операции и существенно изменить тактику лечения.

УЗИ сосудов брюшной полости, таких как почечные и мезентериальные артерии, необходимо для выявления их патологии, например вазоренальной гипертензии или хронической мезентериальной ишемии. Сужения этих артерий или распространение аневризмы на устья этих сосудов может существенно изменить объем требуемого вмешательства и его технического обеспечения. УЗИ органов брюшной полости позволит уточнить наличие возможных сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Немаловажное значение имеет УЗИ сосудов головы и шеи и диагностика атеросклероза сонных артерий. Раннее выявление бляшек, суживающих просвет сонной артерии, может изменить последовательность лечения. Поскольку атеросклероз сонных артерий, преимущественно в случаях значимого (более 65-70%) сужения просвета сосуда, является как самостоятельным фактором риска развития инсульта, так и создает определенные риски развития инсульта во время операции, пациентам первым этапом лечения выполняют хирургическое удаление этих бляшек, а сама операция носит название «каротидная эндартерэктомия».

Выявление атеросклероза артерий нижних конечностей одним из обязательных условий обследования пациентов с аневризмами брюшной аорты. Поскольку в основе формирования аневризмы чаще всего лежит атеросклеротическое перерождение ее стенки, неудивительно, что такие же изменения происходят и в артериях нижних конечностей. УЗИ сосудов нижних конечностей позволяют своевременно выявить их патологию и выработать правильную стратегию лечения.

Золотым стандартом диагностики аневризм брюшного отдела аорты является компьютерная томография с контрастированием или кт-ангиография. Это исследование позволяет полностью оценить состояние аневризматически измененной аорты, точно измерить ее размеры, определить протяженность и распространение аневризмы, выявить вовлечение в патологический процесс почечных, висцеральных и подвздошных артерий. Кроме того, с ее помощью можно подобрать оптимальный размер протеза, который будет использован во время операции по удалению аневризмы брюшной аорты. Сходными диагностическими возможностями обладает магнитно-резонансная томография или МРТ.

КТ ангиография брюшной аорты перед операцией по удалению аневризмы брюшной аорты (видео)

Для оценки состояния сердца пациентам проводят ультразвуковое исследование сердца – эхокардиографию. Оно позволяет выявить признаки ишемической болезни сердца, патологии клапанов или сердечной недостаточности. Поскольку одним из наиболее частых осложнений операции аневризмы брюшной аорты является инфаркт миокарда, раннее выявление признаков атеросклероза коронарных артерий является еще одним важным условием диагностики пациентов с аневризмами брюшной аорты. Если необходимо дополнительно проводится коронарография, с помощью, которой диагностируются стенозирующие поражения артерий, кровоснабжающих сердце. Это вносит определенные коррективы в тактику лечения. При значимом поражении пациенту первым этапом выполняется аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий.

При поступлении в отделение для операции пациента с аневризмой брюшной аорты, впрочем, как и любого пациента с сердечно-сосудистой патологией, осматривает кардиолог. Он проводит оценку состояния сердца, проводит дополнительные обследования, вносит необходимые изменения в медикаментозное лечение, одним из условий которого, как правило, являются коррекция высокого артериального давления или/и аритмии. За день до операции пациента обычно осматривает анестезиолог, который, выявляя ту или иную сопутствующую патологию, проводит соответствующую подготовку к операции, что в последующем позволяет уменьшить риски возможных неблагоприятных осложнений во время и после операции и сводят их «на нет».

Накануне операции вечером пациента просят не есть, с утра не есть и не пить. При необходимости подготовки кишечника выполняют клизму или используют накануне препараты, обладающие слабительным эффектом, например фортранс. Обязательно перед операцией пациента просят принять профилактический душ, который позволяет смыть пот и вместе с ним различную сапрофитную (обычную) бактериальную флору, покрывающую кожу человека. Сапрофитной эта флора является только на поверхности кожи, при попадании в рану она может стать патологической и вызвать инфекционные осложнения. Поскольку операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматичная и для ее выполнения используется широкий доступ, для профилактики возможного присоединения инфекции за 30-60 минут до начала операции вводят антибиотик. Перед подачей в операционную пациента просят побрить зону планируемого хирургического доступа (живот, переднюю поверхность бедер, лобковую области, паховые области) и вводят седативные препараты. Из-за вынужденного голодания до операции во избежание дегидратации (обезвоживания) из-за уменьшения потребления жидкости устанавливают внутривенный катетер в кубитальную вену и проводят инфузию кристаллоидных солевых растворов. При необходимости прямого мониторирования артериального давления в артериальной системе (для контроля возможных перепадов давления и их интраоперационной коррекции) уже на операционном столе под местной анестезией в лучевую артерию (артерию расположенную в области запястья) пункционно хирург установит специальную канюлю и подсоединяет ее к датчику артериального давления.

В ряде случаев, после оценки состояния здоровья конкретного пациента, анестезиолог решает вопрос об установке катетера в перидуральное пространство (пространство со всех сторон окружающее спинной мозг). Постановка этого катетера необходима для обезболивания места предполагаемой операции и выключения тонуса артерий ног. При обезболивании анестетик (чаще с этой целью используется маркаин) заполняет это пространство и происходит анестезия корешков спинного мозга, отходящих от него на уровне установки катетера и ниже. По мере наступления этого эффекта анестезии, происходит выключение тонуса сосудов, они расширяются и это приводит к созданию постоянной емкости сосудистого русла. Такое состояние позволяет анестезиологу контролировать во время операции необходимый уровень артериального давления и менять его с помощью введения лекарств. Это необходимо по тому, что при различных манипуляциях на аорте возможны резкие изменения (скачки) артериального давления. При пережатии аорты (наложение зажимов) оно резко возрастает и анестезиолог вводит сосудорасширяющие препараты для поддержания оптимального уровня, а при снятии зажимов оно резко падает, и тогда анестезиолог вводит сосудосуживающие препараты и водит дополнительное количество растворов в сосудистое русло.

Дальше анестезиолог вводит пациенту снотворные препарат и пациент засыпает, после чего выполняет интубацию (введение специальной трубки) верхних дыхательных путей для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такое состояние пациента называется наркозом. ИВЛ необходима для поддержания нормального газообмена в легких в условиях оперативного стресса и заменяет собственное дыхание пациента, поскольку перед интубацией пациенту вводят препараты, расслабляющие мускулатуру, в том числе мускулатуру дыхательных путей.

Операции на брюшной аорте, пожалуй, одни из самых распространенных вмешательств в сосудистой хирургии. Техника таких операций в настоящий момент доведена практически до совершенства и характеризуется минимальной частотой осложнений в послеоперационном периоде. Технически хирурги стараются использовать минимально травматичные технологии вмешательств. Для хирургического доступа к брюшному отделу аорты чаще используются 2 основных разреза: 1. через лапаротомию посередине живота, 2. забрюшинный (так называемый боковой) доступ. Каждый обладает своими преимуществами и недостатками, но преимуществ больше у забрюшинного. В последние несколько лет это наиболее распространенный вид доступа к инфраренальным аневризмам, и в большинстве клиник Москвы он является доминирующим. Его основным преимуществом является возможность практически на всем протяжении от почечных артерий до подвздошных артерий выделить брюшной отдел аорты и выполнить на нем любую хирургическую операцию, включая резекцию аневризмы аорты.

Перед выполнением кожного разреза, хирург производит обработку места хирургического доступа специальными обеззараживающими растворами (антисептиками). Они удаляют с поверхности кожи микроорганизмы, которые опасны в плане развития инфекции. Обработанный участок обкладывают стерильным операционным бельем. Белье специальным образом фиксируют. На место доступа наклеивают отграничивающую липкую пленку. Ее использование необходимо для полного отграничения раны от кожных покровов.

После рассечения кожи постепенно из окружающих тканей выделяется аневризма аорты. Особенно тщательно выделяют зону «шейки» аневризмы и область перехода в неизмененую часть в бифуркации (деления) и подвздошном сегменте. В зависимости от вовлечения в поражение области бифуркации и подвздошных артерий протезирование может быть либо линейным, либо бифуркационным. В некоторых случаях, например при невозможности наложения анастамозов с подвздошными артериями или наличии их выраженного суживающего (облитерирующего) атеросклероза возникает необходимость выведения концов бифуркационного протеза на бедра для соединения с бедренными артериями.

Рис.2 Резекция аневризмы с бифуркационным протезированием

Ниже подробно описаны основные этапы операции по удалению аневризмы брюшного отдела аорты. Следует отметить, что здесь описан наиболее типичный вариант хирургической реконструкции. Необходимость в изменении метода лечения во многом зависит от распространения и размеров, а также других особенностей аневризмы и тактика лечения определяется хирургом с учетом полученных данных предоперационной диагностики, крайне редко непосредственно во время операции.

После подготовки аорты к пережатию для предотвращения формирования в просвете аорты тромбов и связанных с этим возможных осложнений вводят расчетную дозу гепарина, чаще это 5000 ЕД гепарина, разжижая при этом кровь. Производят пережатие аорты с помощью зажимов тот час под почечными артериями, пережимают подвздошные артерии и выполняют продольное рассечение аорты в области аневризмы. Далее производят так сам этап резекции аневризмы брюшной аорты. Из образовавшейся полости удаляют все атероматозные и тромботические массы аневризмы, тканевой детрит (разрушенные мертвые ткани), промывают полость физиологическим раствором до «чистой воды» и прошивают часто кровоточащие поясничные артерии, отходящие от задней и боковой поверхности аорты. Далее в зависимости от размера и диаметра аорты хирург подбирает протез необходимого диаметра и подшивает его к аорте в области «шейки», после чего путем пережатия протеза и отжатия зажима на аорте проверяет получившееся соединение (анастамоз) на герметичность. Затем те же самые действия хирург выполняет в области бифуркации аорты, предварительно отмеряя необходимую длину протеза. После полного восстановления проходимости аорты зажимы с аорты снимают еще раз, проверяя зону реконструкции на герметичность, возобновляя кровоток по аорте и артериям нижних конечностей. Далее эту зону аорты с протезом по возможности «укутывают» остаточными тканями аневризматического мешка по типу «муфты», создавая, таким образом, дополнительный каркас для протеза и отграничивая зоны анастамозов от окружающих тканей.

Рис.3 Этапы операции резекции аневризмы брюшной аорты

Поскольку сама операция аневризмы брюшной аорты достаточно травматична, к зоне реконструкции через отдельный прокол в коже подводят дренажную трубку, через которую в послеоперационном периоде будут удаляться различные сгустки, тромбы, жидкость возникающие после лизирования гематом, сукровичная жидкость и т.д. Этот дренаж также выполняет контролирующую функцию на предмет возможного развития кровотечения, что в настоящее время встречается очень редко.

Чаще всего выбор протеза, используемого при операции по удалению аневризмы брюшной аорты, зависит от конкретной хирургической (анатомической) ситуации и предпочтений оперирующего хирурга. Если встречается локальное расширение (аневризма) брюшной аорты, ограничивающаяся частью аорты от почечных артерий до уровня деления аорты на подвздошные артерии (бифуркация), то чаще хирурги производят «линейное» протезирование аорты, то есть используется протез трубчатой формы одинакового диаметра на всем протяжении. В случае перехода аневризматического расширения аорты на подвздошные артерии, производится резекция аневризмы с использованием бифуркационного протеза (когда от линейного протеза отходят две отдельные бранши (трубки), которые хирург соединяет с подвздошными артериями. В ряде случаев при неудобной анатомии и технических сложностях эти бранши хирург анастамозирует (сшивает) с бедренными артериями. В качестве протезов используют синтетические трубки из лавсана, дакрона или политетрафторэтилена (PTFE), каждый из которых обладает определенными техническими качествами и характеристиками. Наиболее удобным и хорошо себя зарекомендовавшим в хирургической практике считается синтетический протез из дакрона. Для соединения протеза с аортой используются нити из полипропилена различной толщины, чаще размерностью 4/0 и 5/0. Практически все имплантируемые протезы и нити созданы из нейтрального материала, вероятность возникновения реакции организма на которые практически сведена «к нулю». Для сопоставления тканей после операции в большинстве случаев используются рассасывающиеся нити.

Резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием (видео)

На представленном видео продемонстрирована типичная операция резекции аневризмы брюшной аорты. С целью протезирования использован линейный протез из Дакрона. В большинстве медицинских центров Европы такая операция выполняется с применением лапаротомного доступа как это видно на видео. В клиниках Москвы и вообще в России все чаще используется забрюшинный (боковой) доступ.

Пациента после операции переводят в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он в течение суток находится под наблюдением реаниматологов. В условиях реанимации пациенту проводится постоянное мониторирование артериального давления, деятельности сердца, органов дыхания, диуреза, показателей крови и т.д. На следующий день пациента переводят в профильное отделение. За время наблюдения пациенту проводится полноценное восполнение кровопотери, возникающей при резекции аневризмы аорты, коррекция водно-электролитного баланса, адекватное обезболивание, профилактика инфекционных осложнений (антибактериальная терапия). В течение нескольких часов (минимум 3-4 часов) после операции пациенту не рекомендуют пить, поскольку попадание в ЖКТ воды может вызвать различные диспепсические явления (тошноту, рвоту, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.).

Уже в профильном отделении пациенту проводится ранее назначенная антибактериальная, противоспалительная терапия, обезболивание, динамическое наблюдение. Со 2-3 дня пациенту разрешают принимать легкую пищу в виде бульона, жидкого мясного пюре и т.д. Исключают прием пищи богатой растительной клетчаткой (фрукты, виноград, бананы и т.д.) и белок, способных вызвать явления диспепсии и вздутия кишечника, дискомфорта вплоть до кишечной непроходимости. В настоящее время при операции аневризмы брюшной аорты используются такие крепкие материалы, которые позволяют активизировать (сажать, поднимать в постели и т.д.) пациента уже на 2-3 сутки после операции.

В настоящее время появились и уже достаточно широко используются в клиниках эндоваскулярные методы операций при аневризмах брюшной аорты. Особенно эти методы эффективны у пациентов при наличии противопоказаний к открытому хирургическому лечению. Чаще всего это пациенты с выраженной сочетанной патологией, у которых в условиях операции и операционного стресса возможно развитие декомпенсации других органов и различных осложнений. Это увеличивает риски неблагоприятного исхода после открытых операций. Более того, считается, что развитие аневризмы является одним из проявлений атеросклероза, имеющего системный характер, и при этом поражаются другие сосудистые бассейны (артерии головы и шеи, коронарные артерии, артерии почек, артерии нижних конечностей и т.д. Именно с этим, кстати, связано появление большинство возникающих после операции осложнений: инфаркт миокарда, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, острая ишемия нижних конечностей и т.д. Тяжелые формы поражения заставляют хирургов искать и использовать менее травматичные способы лечения аневризмы брюшной аорты, к которым и относят стентирование аорты.

Вопрос цены на операцию по удалению аневризмы брюшной аорты – это вопрос, ответ на который не всегда удается найти в интернете. В настоящее время в большинстве случаев финансовое обеспечение таких операций полностью осуществляется за счет средств федерального или регионарного бюджета, иначе говоря, на хирургическое лечение аневризм аорты Министерством Здравоохранения РФ выделяются квоты или средства в рамках обязательного медицинского страхования и любой пациент может получить такую помощь абсолютно бесплатно. Стоимость операций резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием в коммерческих клиниках весьма разнородна, поскольку зависит от региона, где расположена клиника, объема вмешательства, необходимости использования искусственного кровообращения, стоимости расходных материалов и т.д. Диапазон цен на операцию с учетом вышеперечисленных критериев по России в среднем составляет 150 — 250 тысяч рублей. Безусловно, цена существенно выше в крупных городах, таких как, Москва, Санкт-Петербург, Казань, Новосибирск, Екатеринбург и др. Тем не менее, стоимость операции в России существенно отличается от цены операции за рубежом. Для примера стоимость таких операций в Германии, Израиле, США колеблется от 5500 евро до 20-25 тыс. долларов, что в более чем 2-4 раза дороже, чем в России. При использовании эндоваскулярных технологий лечения стоимость операции аневризмы брюшной аорты может приближаться к 35тыс. долларов $.

источник

Операция резекции аневризмы брюшной аорты проводится для предупреждения ее осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является достаточно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому в настоящее время должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски ее разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

Открытая операция на аорте используется для лечения пациентов с аневризмами аорты размерами более 5,5 см в диаметре.
При разрывах аневризмы любого размера.
При расслоении аорты в рамках острого аортального синдрома.

Открытая операция используется при аневризмах аорты ниже почечных артерий, надпочечных и почечных сегментов. До появления эндопротезирования (EVAR) данная методика была единственным методом хирургического пособия при аневризмах. Сейчас эндоваскулярные технологии постепенно оттесняют ее.

Низкая ожидаемая продолжительность жизни по другим заболеваниям (онкология, тяжелая сердечная недостаточность, старческий возраст)
Выраженная патология коронарных или сонных артерий. Операция возможна только после устранения нарушения кровообращения в этих бассейнах
Выраженное ожирение, затрудняющее доступ к аорте.

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учетом рисков предстоящего вмешательства.

В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.

Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.

Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бедер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подается в операционную.

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под перидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объем циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключен аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.

В целом анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от ее течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ — срединная лапартотомия (разрез по середине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлен на грудную клетку. Это вмешательство — торакофренолюмботомия.

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время пережатия надо обязательно сокращать. Для этого, до пережатия выполняется хорошое выделение аневризмы и всех артериальных ветвей. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытая операция при аневризме заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку и иногда ее перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с нее зажима идет хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути не развиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бедрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объем кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Открытые операции по поводу аневризмы аорты имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

Острая почечная недостаточность
Инсульт спинного мозга с параличом ног
Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
Ишемия толстой кишки
Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
Кровотечение из места операции и геморрагический шок
Нагноение сосудитого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продленной искусственной вентиляции легких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

источник