Код мкб аневризма инфраренального отдела аорты

Аневризма брюшной аорты – локальное выбухание или диффузное расширение стенки аорты в ее брюшном отделе. Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно или обнаруживать себя пульсацией, болями в животе различной интенсивности, при разрыве аневризмы – клиникой внутрибрюшного кровотечения. Диагностика аневризмы включает проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗДГ брюшной аорты, рентгеноконтрастной ангиографии, КТ. Лечение аневризмы брюшной аорты исключительно хирургическое: открытая резекция аневризматического мешка с заменой иссеченной части синтетическим протезом либо эндопротезирование.

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком; II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты; III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

В современной медицине не существует точного определения, позволяющего классифицировать, что такое аневризма аорты брюшной полости. Общепринятой нормой является то, что при заболевании должно диагностироваться расширение сосуда, либо выбухание его стенки. Однако то, насколько аорта должна расшириться, чтобы можно было считать нарушение аневризмой, единого мнения не существует.

Аневризма – буквальный перевод с латинского языка, расширение. Под этим термином подразумевается патологическое изменение, связанное с выбуханием стенок сосуда. Аневризма брюшной аорты (АБА), диагностируется в случае поражения сосудов на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка.

Форма выпячивания. Выделяют мешотчатые и веретенообразные диффузные отклонения. Наибольшую опасность представляет расслаивающая аневризма аорты брюшного отдела. Во время обострения заболевания при отсутствии хирургического лечения смертность достигает 80%.

Основная опасность аневризмы связана с клинической картиной прогрессирования заболевания. Последствием несвоевременного лечения является летальный исход.

Брюшная аорта является главным транспортным каналом для передачи крови в нижние конечности тела. В результате появления атеросклеротической бляшки или травмы, уменьшается внутренний просвет сосуда. Затрудненный кровоток приводит к инфарктным состояниям.

Тяжелая проходимость крови приводит к недостаточности нижних конечностей, атрофии мышечной ткани и гангрене. Признак расслаивающей аневризмы — недостаток тепла нижних конечностей, длительное заживание даже небольших порезов на ногах.

Осложнённая аневризма приводит к внутреннему кровотечению. Своевременно остановить кровь и не допустить при этом состоянии смерти пациента удается не более чем в 10-15 случаев из ста.

Единственным разумным лечением АБА является резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием сосуда. В зависимости от тяжести и размеров образований, от разрыва тканей и внутреннего кровотечения умирает около 75% от общего количества пациентов, у которых диагностировали данную патологию. При этом приблизительно 30% больных умирает еще до госпитализации. По этой причине, крайне важным является ранняя диагностика и определение аневризмы.

Повышение артериального давления — является следствием попыток организма обеспечить достаточный приток крови.

При подозрении на АБА проводится дифференциальная диагностика, с целью отделить расширение аорты от смежных заболеваний со схожей симптоматикой. Для определения патологии проводят обследование пациента с помощью следующих методов:

КТ аневризмы — помогает получить снимок просвета, определить кальциноз, образование расслоения стенок, наличие внутримешкового тромбоза. Компьютерная томография помогает выявить угрозу разрыва аорты. Огромным плюсом КТ является возможность получения быстрых результатов исследования, что помогает быстро определить разрыв аорты и спасти жизнь пациента, проведя процедуру сосудистой хирургии.

Стентирование артерий брюшной полости при множественных аневризмах. Во время операции в аорту вводят стент, который расширяет и укрепляет стенки аорты, предотвращая разрыв. Операция помогает существенно обезопасить пациента.

Недостатком оперативной тактики лечения с помощью стентирования является то, что в 10% случаев наблюдается миграция конструкции.

Недостатком метода является высокий процент смертности во время операции. Чтобы снизить риски, пациенту назначают препараты железа и лекарства для разжижения крови. В результате этого удается избежать высокой кровопотери и сохранить жизнь пациенту.

В послеоперационный период после удаления аневризмы брюшной аорты существует большой риск развития осложнений. Поэтому все усилия медикаментозного лечения направлены на восстановление нормальных функций организма и центрального кровотока. Наблюдаются следующие осложнения после операции по удалению аневризмы:

Лечение аневризмы брюшной аорты народными средствами может помочь на начале развития заболевания. Использовать настойки или отвары трав необходимо с осторожностью, избегая составов, которые повышают артериальное давление.

Для смеси используем арнику, зверобой и тысячелистник в соотношении 1/4/5. Сухой сбор заливаем стаканом холодной кипяченой воды и настаиваем в закрытой посуде 3 часа. После этого ставим на огонь и варим в течение 5 мин. Полученную смесь процеживаем.

Так как у каждого лекарственного растения есть противопоказания, перед употреблением следует получить консультацию лечащего врача.

Правильное питание в до и послеоперационный период помогает улучшить самочувствие пациента. Привычный рацион придется пересмотреть. В качестве меры предосторожности следует исключить из меню продукты, провоцирующие высокое АД, и негативно сказывающиеся на тонусе сосудов. А именно:

Жирные и копченые блюда.

Чтобы увеличить продолжительность жизни, рекомендовано придерживаться правильно составленной диеты и избегать вредных привычек: курения, злоупотребления алкоголем и кофе. Рекомендуется включать в рацион большое количество фруктов и овощей, продуктов из цельного зерна, рыбы, нежирных сортов мяса. Подобрать необходимый рацион поможет лечащий врач.

После успешного проведения оперативного лечения, пациент постепенно восстанавливается и начинает вести обычную жизнь. Чтобы избежать дальнейших осложнений, необходимо научиться контролировать свое состояние и АД.

Регулярный осмотр у кардиолога. ЭКГ потребуется проходить каждые 3-6 месяцев в зависимости от показаний.

Проведение оперативного вмешательства сохраняет жизнь пациенту. Разрыв аневризмы может произойти даже в молодом возрасте. Внутреннее кровотечение в большинстве случаев заканчивается смертью пациента. Альтернатив хирургическому вмешательству не существует.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);

• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);

• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);

• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;

• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);

· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);

· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;

· группа крови и резус фактор;

· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;

· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;

· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

· рентгенография грудной клетки;

· наличие пульсирующего образования в животе,

Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).

Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии

При пальпации аневризма брюшной части аорты:

· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;

· округлой или продолговатой формы;

Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.

Измерение пульса: тахикардия при разрыве.

Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

ОАК: Анемия (в случае разрыва)

Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы

КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения

Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Сеть клиник » ACIBADEM » («Аджибадем») в Турции. П олное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Сеть клиник » ACIBADEM » («Аджибадем») — это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК : Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Получить консультацию. Лечение в Турции

Показания для плановой госпитализации:

· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

· ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);

· наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва.» Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. — № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва. — 1989. с. 27 — 28. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей . М.,- 1979. с. 199-234. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: » Медицина».-1992.- т. 3.- с. 308-309. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):1509-1544. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124: 1469-1476doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.006486 9) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph2030066

Список разработчиков протокола:

2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.

3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович — кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.

4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.

5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Аневризмы брюшного отдела аорты составляют около трех четвертей аневризм аорты, они поражают 0,5-3,2 % населения. Распространенность у мужчин в 3 раза больше, чем у женщин.

Аневризмы брюшного отдела аорты обычно начинаются ниже отхождения почечных артерий, но могут захватывать устья почечных артерий; приблизительно 50 % захватывают подвздошные артерии. В целом диаметр аорты > 3 см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство аневризм брюшного отдела аорты веретенообразные, некоторые — мешковидные. Многие могут содержать ламинарные тромбы. Аневризмы брюшного отдела аорты вовлекают все слои аорты и не приводят к расслоению, однако расслоение грудного отдела аорты может простираться на дистальную часть брюшной аорты.

Самая частая причина ослабления артериальной стенки обычно связана с атеросклерозом. Другие причины включают травму, васкулит, кистозный некроз средней оболочки и послеоперационное разрушение анастомоза. Иногда сифилис и локальная бактериальная или грибковая инфекция (обычно вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита) приводят к ослаблению артериальной стенки и формированию инфицированных (микотических) аневризм.

Курение — самый существенный фактор риска. Другие факторы включают артериальную гипертензию, старший возраст (максимальную частоту регистрируют в возрасте 70-80 лет), семейный анамнез (в 15-25 % случаев), принадлежность к народам Кавказа и мужской пол.

Большинство аневризм брюшного отдела аорты бессимптомны. Если появляются клинические проявления, они могут быть неспецифичными. Поскольку аневризмы брюшного отдела аорты увеличиваются, они способны причинять боль, которая бывает устойчивой, глубокой, ноющей, внутренней и ощущается наиболее заметно в пояснично-крестцовой области. Больные могут замечать видимую брюшную пульсацию. Быстро увеличивающиеся аневризмы, склонные к разрыву, часто вызывают симптоматику, но большинство аневризм растет медленно и бессимптомно.

В части случаев аневризма может пальпироваться, как пульсирующая масса, в зависимости от ее размера и конституции пациента. Вероятность того, что у больного с пульсирующим пальпируемым объемным образованием есть аневризма размером >3 см, составляет приблизительно 40 % (положительная прогностическая значимость). Над аневризмой может быть слышен систолический шум. Если не произошла мгновенная смерть от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, больные при такой острой ситуации обычно ощущают боль в животе или пояснице, у них обнаруживают артериальную гипотензию и тахикардию. В анамнезе может быть упоминание о недавней травме верхних отделов живота.

При «немой» аневризме брюшного отдела аорты иногда можно обнаружить симптомы осложнений (например, боли в конечности из-за эмболии или тромбоза органных сосудов) или основного заболевания (например, лихорадка, недомогание, потеря массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита). Иногда большие аневризмы брюшного отдела аорты приводят к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, возможно, потому что большие зоны аномального эндотелия инициируют быстрый тромбоз и потребление факторов коагуляции.

Большинство аневризм брюшного отдела аорты диагностируют случайно, во время физикального обследования или при выполнении абдоминальных УЗИ, КТ или МРТ. Аневризмы брюшного отдела аорты следует предположить у пожилых больных, которые страдают от острых болей в животе или пояснице, вне зависимости от наличия или отсутствия пальпируемого пульсирующего образования.

Если симптомы и результаты объективного осмотра наводят на мысль об аневризме брюшного отдела аорты, выполняют УЗИ брюшной полости или КТ (обычно метод выбора). У гемодинамически нестабильных больных с предполагаемым разрывом аневризмы УЗИ обеспечивает быструю прикроватную диагностику, но кишечные газы и вздутие живота могут снижать его точность. Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, электролитный состав крови, содержание мочевины и креатинина, коагулограмму, определение группы крови и тесты на совместимость, выполняют при подготовке к возможной хирургической операции.

Если нет подозрения на разрыв, КТ с ангиографией (КТА) или магнитно-резонансная ангиография (МРА) может более точно охарактеризовать размер аневризмы и ее анатомические особенности. Если тромбы выстилают стенку аневризмы, при КТА можно недооценить ее истинный размер. В этом случае неконтрастная КТ может обеспечить более точную оценку. Аортография имеет существенное значение, если подозревают вовлечение в процесс почечных или подвздошных артерий, а также если предполагают выполнение эндоваскулярного стентирования (эндографт).

Обзорная рентгенография брюшной полости не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью, однако, если ее выполняют с другой целью, можно видеть кальцинацию аорты и стенки аневризмы. Если возникло подозрение на микотическую аневризму, показано бактериологическое обследование для получения бактериальных и грибковых культур крови.

Одни аневризмы брюшного отдела аорты увеличиваются постепенно с постоянной скоростью (2-3 мм/год), другие увеличиваются скачкообразно, по неизвестным причинам приблизительно 20 % аневризм неопределенно долго имеет постоянные размеры. Необходимость в лечении связана с размером, коррелирующим с риском разрыва.

Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*

* Хирургическое лечение считают методом выбора при аневризмах размером > 5,0-5,5 см.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты — показание к немедленному хирургическому вмешательству. Без лечения смертность приближается к 100 %. На фоне лечения смертность составляет приблизительно 50 %. Цифры столь высоки, потому что многие больные имеют сопутствующий тромбоз венечных сосудов, цереброваскулярный и периферический атеросклероз. Больные, у которых развивается геморрагический шок, нуждаются в восстановлении объема циркулирующей жидкости и переливании крови, но среднее артериальное давление нельзя поднимать > 70-80 мм рт. ст., потому что кровотечение может увеличиться. Важен дооперационный контроль АГ.

Хирургическое лечение показано при размерах аневризм > 5-5,5 см (когда риск разрыва превышает 5-10 % в год), если этому не препятствуют сопутствующие патологические состояния. Дополнительные показания к хирургическому лечению включают увеличение размера аневризмы > 0,5 см в течение 6 мес независимо от размера, хроническую абдоминальную боль, тромбоэмболические осложнения либо аневризму подвздошной или бедренной артерии, которая вызывает ишемию нижней конечности. До лечения необходимо исследовать состояние венечных артерий (для исключения ИБС), потому что у многих больных с аневризмой брюшного отдела аорты присутствует генерализованный атеросклероз, и хирургическое вмешательство создает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Подходящая медикаментозная терапия ИБС или реваскуляризация очень важна для уменьшения заболеваемости и смертности при лечении аневризмы брюшного отдела аорты.

Хирургическое лечение состоит из замены аневризматической части брюшной аорты синтетическим трансплантатом. Если вовлечены подвздошные артерии, трансплантат должен быть достаточно большим, чтобы захватить их. Если аневризма простирается выше почечных артерий, эти артерии следует реимплантировать в протез или создать обходной шунт.

Размещение эндопротеза в пределах просвета аневризмы через бедренную артерию — менее травматичный альтернативный метод лечения, используемый при высоком оперативном риске осложнений. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. Аневризма в конечном счете закрывается тромботическими массами, и 50 % аневризм уменьшается в диаметре. Краткосрочные результаты хороши, но долгосрочные неизвестны. Осложнения включают изгибание, тромбоз, смещение эндопротеза и формирование постоянного тока крови в аневризматическое пространство после установки эндопротеза. Таким образом, наблюдение за больным после установки эндотрансплантата должно быть более тщательным (обследования проводят чаще), чем после традиционного протезирования. Если нет осложнений, визуализирующие исследования рекомендованы через 1 мес, 6 мес, 12 мес и каждый год после этого. Сложные анатомические особенности (например, короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) приводят к невозможности имплантации эндопротеза у 30-50 % больных.

Аневризма брюшной аорты представляет собой наиболее распространенную разновидность аневризм. Как известно, аорта представляет собой самый крупный сосуд в теле человека, поэтому любые патологии, связанные с ним, являются опасными для жизни.

Аневризма представляет собой хроническое заболевание дегенеративного характера. Оно может развиваться годами и оставаться незамеченным. При своевременной диагностике и лечении можно снизить вероятность разрыва аневризмы.

Аневризма аорты – это расширение участка или выпячивание стенки аорты

Аневризмой называют патологическое выпячивание стенок сосуда и увеличение его диаметра. Опасность такого состояния заключается в том, что сосуд не просто увеличивается, его стенки истончаются и могут в любой момент разорваться, что приведет к обширному внутреннему кровотечению.

Аневризма брюшной аорты, код по МКБ 10, является особенно опасным состоянием. Аорта представляет собой очень крупный сосуд, который ведет от сердца к другим органам и тканями. По ней кровь поступает в более мелкие артерии и сосуды. При разрыве аорты кровотечение очень обширное.

Аорта делится на несколько отделов. Различают аневризму грудной и брюшной аорты. Вторая разновидность встречается гораздо чаще. В нижней части брюшная аорта разделяется на 2 артерии. При разрыве аневризмы, кровь к ним поступает в недостаточном количестве.

Точно определить причины возникновения аневризмы сложно.

Чаще говорят о провоцирующих факторах, которые повышают риск развития аневризмы брюшной аорты:

Врожденные патологии. К хрупкости стенок аорты могут приводить различные врожденные заболевания, связанные с соединительной тканью. Например, довольно часто аневризма брюшной аорты встречается у людей, страдающих от синдрома Марфана. Травмы. Эта причина возникновения аневризмы встречается довольно редко. Сильная травма брюшной полости скорее приведет к разрыву сосуда, чем к небольшому повреждению и аневризме. Сильный и резкий удар в живот или грудь вызывает резкий скачок давления, поэтому может привести к аневризме. Инфекции. Инфекционные заболевания могут привести к аневризме в том случае, если попадают в кровяное русло. Аневризма брюшной аорты может образоваться на фоне туберкулеза, сифилиса, сальмонеллеза, редких тропических инфекцией. Причиной могут стать как бактерии, так и вирусы. Гипертония. Повышенное артериальное давление всегда сопровождается повышенной нагрузкой на стенки сосудов. В результате они растягиваются, становятся более тонкими и хрупкими. Особую опасность представляют гипертонические кризы, когда артериальное давление достигает своего пика.

Также считается, что у больных с гипертонией или хроническими заболеваниями дыхательной системы вероятность разрыва аневризмы больше.

Пульсирующая боль в области брюшной полости может быть признаком аневризмы

Заболевание может длительное время протекать скрыто. Человек годами не подразумевает о наличии у него опасного заболевания под названием аневризма брюшной аорты. Симптомы могут проявиться только после разрыва аневризмы. Это самое опасное течение болезни, которое встречается примерно у четверти всех пациентов с аневризмой брюшной аорты.

Распознать заболевание на начальных стадиях можно только с помощью УЗИ, рентгена и другого обследования или во время полостной операции на брюшной полости. Основная опасность аневризмы заключается в ее возможном разрыве, поэтому после обнаружения заболевания пациента необходимо постоянно наблюдать.

К распространенным симптомам аневризмы брюшной аорты (или ее разрыва) относятся:

Боли в животе. При аневризме боли локализуются в левой части живота и носят ноющий характер. Однако такой симптом до разрыва отмечается только у половины всех пациентов. Если аневризма довольно большая, она начинает давить на нервные окончания, тогда боль становится резкой, интенсивной. Болезненные ощущения могут усиливаться после сытной трапезы или после физической нагрузки. Пульсация в животе. Иногда больные описывают этот симптом, как второе сердце. Они чувствуют сильную пульсацию в области живота. Это обосновано тем, что между брюшной аортой и сердцем небольшое расстояние, поэтому она может пульсировать. Этот симптом может сочетаться или не сочетаться с болезненными ощущениями. Расстройства органов ЖКТ. Если аневризма крупная, она ухудшает поступление крови к органам ЖКТ, что нарушает их функции. В этом случае аневризма проявляется в изжоге, тошноте, рвоте, запорах или диарее, повышенном газообразовании. Неврологические симптомы. При аневризме брюшной аорты наблюдается боль в пояснице, онемение в ногах и снижение чувствительности.

Симптомы могут касаться общего состояния, органов ЖКТ или мочевыделительной системы. Однако характерных признаков аневризмы не существует. Обычно заболевание обнаруживается случайно при обследовании.

При разрыве боль становится интенсивной, у больного наблюдается слабость, головокружение и потеря сознания от кровотечения. Без медицинской помощи разрыв аневризмы приводит к летальному исходу.

Для правильного лечения заболевания очень важно определить все параметры аневризмы, ее размеры и локализацию

Существует несколько классификаций аневризм. Они отличаются по локализации, форме аневризмы и другим признакам. Аневризма представляет собой растяжение стенок сосуда и их выпячивание.

Аневризма брюшной аорты может быть большой и маленькой. Наибольшую опасность для здоровья и жизни человека представляет большая аневризма. В норме брюшная аорта имеет диаметр около 2 см. При аневризме она может увеличиваться до 5-7 см. Если диаметр до 3 см, это маленькая аневризма. Вероятность ее разрыва не так высока, поэтому за больным просто наблюдают. Но существуют также гигантские аневризмы, когда сосуд увеличивается в размере в 8-10 раз. Такие аневризмы разрываются очень легко при малейшей физической нагрузке.

Существуют и другие классификации аневризм брюшной аорты:

По течению заболевания. При аневризме брюшной аорты течение недуга может быть бессимптомным, безболезненным и болезненным. В первом случае больной вообще не подозревает о том, что с его здоровьем что-то не так. Во втором признаки есть, но нет боли, в третьем появляются боли в животе, вызванные крупной аневризмой. По форме аневризмы. Различают мешотчатую форму аневризмы (выпячена только одна стенка), веретенообразную (стенки аорты растянуты и истончены со всех сторон) и смешанную (объединены признаки обоих видов аневризм). По стадии болезни. Выделяют 3 стадии заболевания. Как правило, оно протекает медленно, но с постепенным ухудшением. Начальная стадия – угрожающий разрыв. На этом этапе стенки сосудов растянуты, но еще не произошло расслоение. Расслоение аневризмы – следующий этап, когда ткани сосуда отслаиваются друг от друга. На завершающем этапе происходит разрыв аневризмы, что является также серьезным осложнением заболевания. По локализации. При оценке локализации ориентируются на почечную артерию. Аневризма может располагаться выше или ниже почечной артерии. Чаще всего встречается самое нижнее расположение аневризмы брюшной аорты.

Также различают ложную и истинную аневризму аорты. Истинной она является в том случае, если причиной заболевания стало постепенное и патологическое растяжение стенок сосуда. При ложной аневризме причиной служит обычно травма.

Подтвердить диагноз можно с помощью УЗИ брюшной полости

Определить наличие аневризмы по каким-либо анализам крови довольно трудно. Это заболевание определяется с помощью визуальных методов диагностики, например, с помощью УЗИ или МРТ.

Диагностировать аневризму брюшной аорты очень важно. Это состояния очень опасно и не проходит самостоятельно. Оно требует постоянного наблюдения и часто – оперативного вмешательства.

Обнаружить аневризму брюшной аорты можно даже при обычном осмотре, если больной достаточно худощавый. В положении лежа крупная аневризма начинает заметно пульсировать.

При подозрении на аневризму назначаются следующие методы обследования:

УЗИ. Это самый простой, недорогой и безболезненный способ определения аорты. УЗИ не оказывает вредного воздействия на организм, поэтому не имеет практически никаких противопоказаний. Специальный датчик прикладывается к животу и с помощью отражения ультразвуковых волн на экран выводится картинка. Достоверность этого метода обследования очень велика. С помощью ультразвукового исследования можно определить не только наличие аневризмы, но и ее размеры, форму и локализацию. Также УЗИ допускает дополнительное обследование – допплерографию, для определения скорости кровотока. Рентгенография. Этот метод также безболезненный, но довольно старый. Чтобы определить аневризму, нужно использовать специальный контраст, который имеет противопоказания. Картинка получается довольно размытой, поэтому точно определить размеры и форму может быть трудно. МРТ. Магнитно-резонансная томография – это один из наиболее достоверных способов определения аневризмы. Однако он стоит достаточно дорого и имеет ряд противопоказаний. Процедура проводится с помощью томографа, который представляет собой большой магнит, поэтому обследование невозможно при наличии металлических имплантатов. ЭКГ. На ЭКГ увидеть какие-либо признаки аневризмы брюшной аорты нельзя, однако эту процедуру назначают перед операцией, чтобы определить нарушения в работе сердца.

Анализ крови и мочи может назначаться в числе общих анализов. Они помогут определить состояние организма, последствия заболевания и его влияние на работу внутренних органов, а также склонность к тромбозам и готовность пациента к операции.

Аневризма лечится только хирургическим путем

Избавиться от аневризмы брюшной аорты с помощью медикаментов невозможно. Если размеры аневризмы небольшие, ее просто наблюдают. Если размер достаточно большой и велика вероятность разрыва, единственным лечением является хирургическое вмешательство. Только операция поможет избежать тяжелых последствий. Препараты не помогут уменьшить диаметр аневризмы или вернуть стенки аорты в прежнее состояние.

Операции бывают экстренные и плановые. Экстренные проводятся, когда вероятность разрыва слишком высока или когда разрыв уже произошел. В данном случае врачи спасают жизнь пациента, поэтому многими противопоказаниями можно пренебречь, однако вероятность летального исхода остается достаточно высокой.

Плановые операции проводятся после тщательного обследования пациента, подготовки организма. Смертность в данном случае ниже, чем при экстренной операции.

Больше информации о патологии можно узнать из видео:

Существует 3 распространенных варианта лечения при аневризме брюшной аорты:

Наблюдение. Пациент периодически проходит обследование, определяется размер аневризмы. Если она вызвана гипертонией, назначаются препараты для нормализации артериального давления. Рекомендуется изменить образ жизни, сократить физическую активность, перейти на правильное питание. Протезирование аорты. Суть этого метода заключается в том, что аневризма полностью удаляется, а часть аорты заменяется протезом. Преимуществом такой операции является то, что это универсальное решение при аневризме любого размера и локализации. Врач получает полный доступ к аорте, может осмотреть соседние органы на наличие патологий. Вероятность смертности не больше 7%. Однако есть и недостатки: риск попадания инфекции велик, операция довольно длительная и после нее остаются большие заметные шрамы. Установка стент-графта. Эта операция проводится через небольшие проколы. В аорту вводится специальный сетчатый каркас, который выполняет роль протеза. Травматичность такой операции значительно ниже.

Показаниями к проведению операции является большой диаметр аневризмы, ее быстрый рост (больше 1 см в год), а также наличие опасных симптомов. После хирургического вмешательства пациент некоторое время находится в больнице под наблюдением врачей. При удачном исходе операции проблему можно решить раз и навсегда.

Аневризма брюшной аорты может стать причиной летального исхода

Аневризма сама по себе очень опасна. Как говорилось выше, при ее разрыве человек может умереть. При этом даже экстренная операция не гарантирует полное выздоровление. При разрыве частички аорты или тромбы могут попадать в кровоток и закупоривать другие сосуды, что приводит к отмиранию органов, частей тела, инфарктам, инсультам и т.д.

Разрыв аневризмы может происходить по причине высокой физической нагрузки, высокого артериального давления, которое повышает нагрузку на стенки аорты, неправильного питания (брюшная аорта прилегает к желудку, кишечнику), атеросклероза.

Распространенными последствиями аневризмы брюшной аорты до разрыва являются:

Нарушения работы ЖКТ. Если аневризма крупная, она сдавливает стенки желудка и кишечника, это значительно ухудшает процесс пищеварения. У больного появляется отрыжка, изжога, боль в животе, запоры. Нарушения со стороны нервной системы. Аневризма расположена недалеко от нервных волокон спинного мозга. Если они начинают сдавливаться, могу наблюдаться двигательные расстройства, онемение ног. Нарушения свертываемости крови. Аневризма – это патологическое расширение части аорты. Количество крови, которое проходит через нее, сильно увеличивается, что приводит к образованию тромбов. Со временем из-за повышенного давления в аорте они отрываются, движутся по кровотоку и перекрывают мелкие сосуды. Это приводит к ишемии. Чаще всего страдают нижние конечности.

Прогноз зависит от состояния пациента, размера и формы аневризмы. Прогноз ухудшается при наличии тяжелых заболеваний сердца и легких, которые делают операцию невозможной. Течение аневризмы предсказать очень трудно даже при постоянном наблюдении.

Снизить риск разрыва аневризмы брюшной аорты можно в том случае, если нормализовать физическую активность и снизить нагрузки, не поднимать тяжести, правильно питаться, избегать повышенного газообразования, следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертонию.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Аневризма брюшной аорты – расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см [1, 10–15].
Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Клиническая классификация:

По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения:
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз:

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

:
· устранение опасности разрыва аневризмы;
· устранение мальперфузии органов.

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва.» Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. — № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва. — 1989. с. 27 — 28. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей . М.,- 1979. с. 199-234. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: » Медицина».-1992.- т. 3.- с. 308-309. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):1509-1544. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124: 1469-1476doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.006486 9) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph2030066

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович — кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник