Операции при аневризмах артерий по анелю

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует тщательно выслушивать область бывшего в проекции сосудистого пучка ранения. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила. Значительно труднее распознать так называемые немые аневризмы, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматическая аневризма может быть принята за абсцесс или флегмону. Ошибочное вскрытие таких «флегмон-» сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о возможности его и широко прибегать к диагностической пункции. Если при пункции в шприце окажется кровь, то следует склоняться в пользу аневризмы. В этом случае оперативное вмешательство должен проводить только квалифицированный хирург в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие травматических аневризм, перед оперативным вмешательством следует выполнять ангиографию. Она даст возможность точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, а также особенности коллатерального кровообращения. Данные ангиографии позволяют хирургу составить наиболее рациональный план операции.

Артериальные травматические аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Обычно разрыв наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном из соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее следует проводить возможно раньше.

Лечение больных с травматическими аневризмами — один из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Операции по поводу травматических аневризм можно разделить на три группы: 1) операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные); 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные); 3) паллиативные. С точки зрения непосредственных и отдаленных результатов наилучшими являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов. При трудноудалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневрнзматнческого мешка; просвет последнего также ушивают изнутри несколькими рядами швов. В связи с рядом недостатков в настоящее время эта операция выполняется редко.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют большую подкожную вену. В тех случаях, когда удалить аневризматическнй мешок невозможно, следует использовать операцию шунтирования. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых крайне травматичны. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом. При артерновенозном свище хорошо зарекомендовала себя методика перевязки его одной — двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции менее пригодны не только из-за угрозы нарушения кровообращения н гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. Осуществление их на магистральных сосудах допустимо только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы). При локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (например, лучевой, локтевой, переднеберцовой) лигатурные операции оправданы.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время хирургического вмешательства (например, кровотечение), или в ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артериовенозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Смирнову) и др. Их производят очень редко; результат плохой.

источник

Реконструктивные операции на сосудах

Реконструктивные операции выполняют с целью восста-новления магистрального кровотока при нарушении проходи-мости сосудов. Основными причинами развития окклюзий со-

судов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеро-

склероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразде-ляют на дезоблитерирующие и пластические.

Дезоблитерирующие операциинаправлены на восстанов-

ление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Харак-тер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки . При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб— или эмболэктомию. В зависимости от спо-соба удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тром-ба или эмбола.

Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетераФогарти, на одном конце которого находится баллончик из тон-

кой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого при-ступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет вы-полнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и под-вздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.

При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию

– удаление тромба вместе с утолщенной интимой. Пластические операциинаправлены на замену поражен-

ного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или

сосудистым протезом.Наиболее часто для пластики исполь-зуются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.

Широкое применение в современной ангиохирургии полу-чили операции, направленные на создание обходных путей кро-вотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосу-дистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Пре-имущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаля-ется.

Выделяют истинные, ложные (травматические) и рас-

слаивающие аневризмы.При истинной аневризме участок сосу-да, пораженный патологическим процессом, равномерно расши-ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсули-рованная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают арте-

риальные, венозные, артерио-венозные.

Виды операций при аневризмах:

— паллиативные –направлены на развитие тромбоза и за-пустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.);

— удаление аневризмы или полное выключение из крово-

тока (методы Филагриуса,Антиллуса и др.);

— восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэк-томия с пластикой и др.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8498 — | 7031 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Существуют два принципиально различных подхода к хирургическому лечению аневризм:

Традиционный интракраниальный доступ с выделением несущих артерий и выключением аневризмы из общего кровотока путем клипирования ее шейки либо вынужденной окклюзии несущей аневризму артерии (треппинг). В редких особо сложных случаях применяется окутывание аневризматического мешка мышцей либо специальными синтетическими материалами (surgigel, tachocomb).
Эндоваскулярный метод, суть которого заключается в проведении всех манипуляций, направленных на выключение аневризмы, внутри сосуда под контролем рентген-изображений. Постоянная окклюзия аневризмы достигается введением либо отделяемого баллон-катетера, либо специальных микроспиралей (coils).

Интракраниальный метод выключения аневризмы технически более сложен и травматичен для больного, однако по степени надежности занимает ведущее место.

Операция заключается в проведении костнопластической трепанации черепа, широком раскрытии базальных цистерн с аспирацией ликвора, что позволяет уменьшить мозг в объеме и улучшить доступ к артериям основания мозга. Используя операционный микроскоп и микрохирургическую технику, выделяют вначале несущую артерию, затем выделяется одна или две отводящие артерии. Это делается с целью возможности в случае интраоперационного разрыва аневризмы наложения временных клипсов. Основной этап — выделение шейки аневризмы. Тело аневризмы, за исключением гигантских, как правило, не иссекается. Достаточно наложить на шейку аневризмы клипс, надежно выключающий ее из кровотока. Во всем мире используются самосжимающиеся съемные пружинные клипсы, разработанные в 70-х годах XX столетия С. Drake и M. Yasargil.

Интракраниальные операции могут быть реконструктивными и деконструктивными. Все хирурги стремятся к проведению реконструктивных операций, позволяющих выключить аневризму с сохранением всех приводящих и отводящих артерий. В случаях, когда из-за особенностей анатомического расположения и формы аневризматического мешка его невозможно выключить реконструктивно, производится треппинг, т.е. выключение аневризмы вместе с несущей артерией. Чаще всего такая операция заканчивается инфарктом мозга и развитием у больного грубого неврологического дефицита. Иногда нейрохирурги в подобных ситуациях предпочитают не выключать артерию, а окутать аневризму мышцей или специальными синтетическими материалами с целью укрепления стенки снаружи развивающимся фиброзом в ответ на инородное тело.

Эндоваскулярные операции выполняются введением отделяемого баллона-катетера в полость аневризмы через общую сонную артерию (аневризмы каротидного бассейна) либо через бедренную (аневризмы вертебро-базилярного бассейна). Для выключения аневризмы из кровотока используются специальные баллон-катетеры конструкции Ф.А. Сербиненко. Баллон заводится в полость аневризмы под рентгенконтролем, заполняется быстротвердеющей силиконовой массой. Объем вводимого силикона должен точно соответствовать объему внутренней полости аневризмы. Превышение этого объема может привести к разрыву аневризматического мешка. Введение меньшего объема не обеспечит надежную окклюзию аневризмы. В ряде случаев не удается выключить аневризму баллоном с сохранением проходимости артерий. В этих случаях приходится жертвовать несущей артерией, выключая ее вместе с аневризмой. Перед выключением аневризмы производится пробная окклюзия путем введения в баллон физиологического раствора. Если в течение 25-30 минут не углубляется неврологический дефицит, баллон заполняется силиконом и навсегда оставляется в полости несущей артерии, выключая ее вместе с аневризмой. В последнее десятилетие на смену баллонам в большинстве клиник приходят отделяемые микроспирали. Наиболее прогрессивным продуктом новых технологий стали электролитически разделяемые платиновые микроспирали. К августу 2000 года во всем мире таким методом было прооперировано более 60000 пациентов. Вероятность проведения реконструктивной операции с применением спирали значительно выше, а вероятность интраоперационного разрыва аневризмы ниже, чем с применением баллона.

Оценивая оба метода, необходимо отметить, что до настоящего времени ведущее место занимает интракраниальный. И этим методом, как более надежным и управляемым, следует проводить большинство операций. Эндоваскулярным операциям должны подвергаться лишь те аневризмы, прямое выключение которых сопряжено со значительной травматизацией мозга.

Экстирпация, или удаление артериовенозной мальформации относится к наиболее сложным операциям в нейрохирургии. Она требует не только высокой оперативной техники хирурга и хорошего технического оснащения операционной (микроскоп, микроинструментарий), но и знания особенностей экстерпации. К АВМ нельзя относиться как к опухоли, ее нельзя удалять по частям, нужно точно отличать приводящие артериальные сосуды от дренирующих вен, уметь их последовательно выделить, коагулировать и пересечь. Кровотечение, возникающее в ходе операции из сосудов АВМ, неподготовленного хирурга может привести в замешательство, а любая паника при такой операции чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода. Поэтому хирургу, идущему на такую сложную операцию, нужно знать о всех ее особенностях, возможных осложнениях и методах борьбы с ними.

Первое условие — нельзя идти на операцию, не имея полного представления о размерах мальформации, ее локализации и всех источниках кровоснабжения. Ошибка может привести к тому, что хирург во время операции неизбежно наталкивается на стенки АВМ и повреждает их. Недостаточное по размерам трепанационное окно резко затрудняет действия хирурга и позволяет атравматично провести операцию. Трепанационное окно должно быть в 1,5-2 раза больше максимального размера АВМ.

Твердая мозговая оболочка вскрывается дугообразным разрезом, окаймляющим со всех сторон АВМ и превышающим его размеры на 1,5-2 см. При конвекситальном расположении АВМ очень важно не повредить дренирующие вены, которые чаще контурируют и просвечиваются через истонченную оболочку. Отворачивание твердой мозговой оболочки — также важный и ответственный момент. С одной стороны, оболочка может быть припаяна к дренирующим венам и сосудам АВМ, а с другой — сосуды оболочки могут участвовать в кровоснабжении АВМ. Этап этот следует выполнить с использованием оптики и, если не удается легко отделить оболочку от сосудов АВМ, ее следует окаймляющим разрезом отсечь и оставить.

Важно правильно оценить границы мальформации и над предполагаемой границей по периметру коагулируется и рассекается арахноидальная и мягкая оболочки. Дренирующие вены сохраняются. Основные питающие артерии расположены в субарахноидальных цистернах или в глубине борозд, поэтому их можно выделить с минимальной травматичностью.

Определяя источники кровоснабжения, нужно выделить из них главные и второстепенные. Начинать выделение артериовенозной мальформации следует вблизи основных источников кровоснабжения, но при этом нельзя повреждать и выключать дренирующие вены. В АВМ существует определенный баланс между притекающей и оттекающей кровью, малейшее затруднение оттока крови неизбежно приводит к резкому увеличению объема АВМ, перерастяжению ее венозных сосудов и одновременному разрыву нескольких из них. Если повреждаются не поверхностные сосуды, а внутримозговые, то кровь устремляется в мозг и субарахноидальные пространства, вызывая резкое пролабирование мозга. Во избежание этого следует знать следующие правила:

Выделяется АВМ и приводящие артерии на отдалении от основных дренирующих вен.
Если приводящие артерии и дренирующие вены расположены близко, используя микротехнику, выделяется дренирующая вена и отгораживается ватными полосками.
Если во время выделения повреждается стенка вены и возникает сильное кровотечение, нельзя клинировать или коагулировать ее. Нужно приложить к месту разрыва ватную полоску, смоченную перекисью водорода и прижать шпателем так, чтобы кровотечение уменьшилось, но кровоток по вене сохранился.
Коагуляция или клипирование вены приведет к уменьшению оттока крови и к уже описанным осложнениям, поэтому лучше дольше подождать и добиться полного гемостаза без выключения вены. Даже если первое время кровь просачивается мимо ватника, не следует торопиться. Через 5-10 минут кровотечение, как правило, останавливается. Еще лучше гемостаз осуществлять гемостатической губкой типа “Спонгостан”.
Перед коагуляцией приводящей артерии нужно убедиться в том, что это не вена, т.к. и по вене течет алая кровь. Но поскольку венозная стенка тоньше артериальной, то и по цвету она бывает более красного цвета, чем артерия. Иногда в микроскоп виден турбулентный поток крови по ней. Артерии имеют более тусклый розовый цвет. При коагуляции слабым током венозная стенка легко сокращается, а крупная артерия плохо поддается коагуляции. Но этого бывает недостаточно, чтобы точно идентифицировать артерию и вену. В случае сомнения можно на предполагаемую артерию положить съемный сосудистый клипс. Если вслед за этим не последовало никакой реакции, значит это артериальный сосуд. Если же буквально на глазах АВМ начинает увеличиваться в объеме и усиливается пульсация, значит была клипирована вена, и клипс следует немедленно снять.
Выделять мальформацию нужно со всех сторон, но прежде всего со стороны источников кровоснабжения. При этом тонким отсосом резецируется мозговая ткань, предлежащая к телу мальформации, но так, чтобы не травмировать ее сосуды. Все второстепенные артерии и вены, встречающиеся на пути, последовательно коагулируются и пересекаются. Таких сосудов может быть несколько десятков. При возникновении кровотечения не из тела мальформации, а из приводящих или отводящих сосудов до 1,5-2 мм в диаметре, их следует коагулировать биполярным пинцетом.
По мере выключения основных питающих артерий объем мальформации может уменьшаться и цвет ее становится более темным. Однако не следует успокаиваться до полного удаления АВМ, т.к. еще не выключены второстепенные артерии, которые могут вызвать серьезное кровотечение при повреждении стенки мальформации.
Удаляя АВМ, хирург может оставить незамеченным ее участки в мозговом веществе. Особенно это опасно, если артериальный приток к ним сохранен, а отток нарушен. В этих случаях сразу после удаления артериовенозной мальформации может начаться “вспучивание” мозга и кровотечение из стенок мозговой раны. Источников кровотечения может быть несколько. Кровоточащие участки нужно прикрыть ватными полосками, слегка прижать шпателем и быстро начинать последовательно, вокруг каждого источника кровотечения, резецировать отсосом мозговое вещество и, найдя приводящий артери-альный сосуд, коагулировать или клипировать его.
Перед закрытием раны необходимо убедиться в надежности гемостаза, для чего анестезиолог искусственно создает умеренную артериальную гипертензию. Нельзя зашивать оболочку на фоне низкого артериального давления. Ряд авторов пытаются объяснить острое вспучивание мозга после удаления АВМ его острой гиперемией, вследствие устранения источника “обрадывания”. Особенно это опасно в тех случаях, когда основные приводящие артерии имеют длину более 8 см. Однако Яшаргил убежден, что острое “вспучивание” является лишь следствием нерадикальной экстирпации АВМ.
Если, несмотря на все предосторожности, вы все же преждевременно выключили дренирующую вену и АВМ увеличилась в объеме, следует срочно снизить артериальное давление до 70-80 мм рт.ст. Это может предотвратить множественные разрывы ее сосудов и позволить вам найти питающие артерии и последовательно их выключить.
Если все же множественные разрывы сосудов АВМ произошли, не спешите их коагулировать, это только усилит кровотечение. Прижмите их ватными полосками, смоченными перекисью водорода, и по возможности быстрее ищите питающие артерии и выключайте их. Только такая тактика позволит сохранить жизнь больного.
Если хирург переоценил свои способности и в ходе операции осознал, что не сможет произвести радикальную экстирпацию, он может остановить операцию если:
- а) не нарушен отток от АВМ;
- б) уменьшен артериальный приток к ней;
- в) гемостаз идеальный даже на фоне искусственной артериальной гипертензии.
Нельзя умышленно идти на частичное удаление артериовенозной мальформации.
Идя на операцию, нужно всегда думать о возможной гемотрансфузии. Чем больше размер АВМ, тем большее количество крови потребуется в ходе операции.
Кровопотеря до 1 литра может компенсироваться плазмозаменяющими растворами, однако большая кровопотеря нуждается в проведении гемотрансфузии. Мы рекомендуем до операции 1-2 раза производить забор крови по 200 мл у самого больного, и в ходе операции проводить реинфузию. Это позволяет в большинстве случаев обойтись без донорской крови.
О радикальности экстирпации АВМ свидетельствует изменение окраски всех дренирующих вен: они становятся темно-вишневого цвета. Сохранение хоть одной ярко-красной вены говорит о нерадикальности операции.

Наряду с радикальной экстирпацией артериовенозной мальформации в последние годы внедряется эндоваскулярный метод окклюзии АВМ. С этой целью применяют введение в сосуды мальформации разнообразных тромбирующих веществ. Раньше это были композиции на основе клеевых соединений — цианокрилатов. Сейчас наиболее перспективным считается эмболин, представляющий собой 10% раствор низкомолекулярного линейного полиуретана в безводном диметилсульфоксиде. Эмболин во время контакта с кровью вызывает быстрое развитие тромба фибрилярно-эластической консистенции. В большинстве случаев АВМ удается выключить субтотально (90-95%), этого достаточно для предотвращения ее повторного разрыва. Эндоваскулярная окклюзия наиболее показана больным с АВМ подкорковых ганглиев и моста, а также при гигантских АВМ любой локализации. В ряде случаев эндоваскулярная эмболизация АВМ производится как первый этап перед ее радикальной экстирпацией. Этим достигается уменьшение кровопотери в ходе открытой операции.

Мальформации малого и среднего объема можно также коагулировать направленным протоновым пучком, однако применение этого метода возможное лишь в клиниках, которые оборудованные линейным ускорителем. В связи с этим метод пока не находит широкого применения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аневризма – это патологическое выпячивание стенки сосуда. В отличие от нормального сосуда аневризма имеет более тонкую стенку с возможностью разрыва и попаданием крови в мозг или в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное кровоизлияние).

Основные причины образования сосудистой аневризмы врожденное нарушение строения сосудистой стенки; атеросклероз, при котором разрушается средний слой артерий и стенка истончается; изменение сосудистой стенки при воспалительном процессе.

Форма аневризмы может быть мешотчатая – с шейкой, телом и куполом; веретенообразная – при которой сосуд равномерно расширен на большом протяжении; боковая, напоминающая опухоль стенки сосуда.

По диаметру выделяют:

До 3 мм – очень маленькие;
От 4 до 15 мм – обычные;
От 16 до 25 мм – большие;
Более 25 мм – гигантские.

Часто неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно и их находят случайно при обследовании головного мозга по другому поводу.

аневризма сосуда головного мозга

Необходимо строгий подход к обоснованности хирургического вмешательства при неразорвавшейся аневризме в связи с возможными осложнениями в ходе операции. Показанием к операции считаются аневризмы размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).

В случае, если у пациента имеются показания к хирургическому удалению неразорвавшейся аневризмы, он госпитализируется в плановом порядке в клинику, которая должна соответствовать следующим требованиям:

Иметь нейрохирургическое отделение, а также специалистов с опытом проведения как открытых микрохирургических вмешательств на сосудах головного мозга, так и с опытом проведения вмешательств эндоваскулярного выключения аневризм;
Иметь рентгендиагностическое отделение, с возможностью проведения спиральной компьютерной ангиографии, магнитно – резонансной ангиографии, дигитальной субтракционной ангиографии;
Операционная должна быть оснащена специальным оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм;
Иметь отделение нейрореанимации.

Подготовка к операции – важная составляющая успешного лечения.

Проводят общеклинические исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на определение инфекций (ВИЧ. RW, вирусный гепатит), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), консультации специалистов (невролога, терапевта и других специалистов по показаниям).

Все перечисленные исследования можно сделать в клинике при госпитализации, но возможно пройти эти исследования амбулаторно, до госпитализации.

Для выбора метода хирургического вмешательства проводятся исследования, позволяющие оценить характер и строение аневризмы, а также состояние тканей головного мозга.

Магнитно – резонансная (времяпролетная) ангиография. Данная методика позволяет получить четкую картину аневризмы при размере аневризмы 3 мм и более.
Компьютерная томография в ангиографическом режиме. При данном обследовании удается выявить наличие кальцификатов в стенке и тромбов внутри аневризмы. Однако, данная методика уступает магнитно – резонансной ангиографии по точности отражения строения аневризмы размером менее 5 мм.
Дигитальная субтракционная ангиография. На сегодняшний день это исследование остается «золотым стандартом» в распознавании аневризм с размером менее 3 мм и сосудов малого диаметра. Проводится исследование только в условиях стационара, в связи с возможностью возникновения осложнений при его проведении.

Магнитно – резонансную ангиографию и компьютерную томографию в ангиографическом режиме можно провести до госпитализации в клинику, при условии, что от момента проведения исследования до госпитализации прошло не более 6 месяцев, за время, прошедшее с момента проведения исследований не произошло изменений в состоянии пациента и исследования проведены при соблюдении всех необходимых технических требований.

До операции регулируются цифры артериального давления до стабильно нормальных цифр, приводят в соответствие уровень сахара крови при сахарном диабете, при обострении хронических заболеваний – добиваются компенсации состояния.

После того, как все необходимые обследования пройдены и установлено, что противопоказаний к операции нет, пациент помещается в клинику. Его осматривает хирург, поясняет план операции и возможные осложнения, с пациентом беседует анестезиолог. Больной заполняет анкету и дает согласие на операцию.

Накануне операции с шести вечера запрещается принимать пищу и пить воду, если операция планируется после 12 можно позволить легкий ужин. Соблюдение этого условия очень важно для обеспечения безопасной общей анестезии.

Перед операцией необходимо принять душ и вымыть голову. Чистота – это профилактика инфекционных осложнений.

Все непонятные вопросы необходимо уточнить у врача или у среднего медперсонала, что поможет в какой-то мере снять предоперационное волнение, связанное с вмешательством.

Для хирургического удаления аневризмы используется как открытые вмешательства на головном мозге: клипирование аневризмы; упрочение стенок аневризмы с помощью укутывания аневризмы хирургической марлей; прекращение кровотока по артерии с помощью наложения клипс на артерию до аневризмы или до и после аневризмы (треппинг), так и эндоваскулярные методики.

Прямые хирургические вмешательства по поводу церебральной аневризмы относятся к высокотехнологичным манипуляциям и требуют от хирурга опыта и владения микрохирургической техникой.

Трудоемкость операции заключается в необходимости выделить сосуд и аневризму таким образом, чтобы не допустить разрыв аневризмы и повреждение тканей головного мозга.

Проводятся такие операции преимущественно лицам молодого возраста, с учетом возможности провести коррекцию аневризмы из открытого доступа.

Операция проводится под общей анестезией и длится несколько часов.

Во время вмешательства осуществляется постоянный контроль основных функций организма:

Контролируются основные параметры работы организма и головного мозга;
Коррегируется артериальное давление, проводится защита тканей мозга от ишемии и т.д.

Схематично ход открытой операции на аневризме головного мозга можно представить следующим образом:

Выполняется трепанация черепа;
Затем кранитомом в черепе вырезается отверстие, отделенная часть кости поднимается и удаляется (после завершения операции данная часть кости возвращается на место);
Вскрывается твердая мозговая оболочка и хирург получает доступ к головному мозгу;
Выделяется патологическая (несущая) артерия и сама аневризма;
На шейку аневризмы, у её основания, накладывают клипсу – самозажимающееся микроустройство с браншами, бранши пережимают шейку аневризмы и выключают аневризму из кровотока;
Во время операции обязательно контролируется радикальность выключения аневризмы из кровотока с помощью прокола аневризмы, аневризма исследуется с помощью контактной ультразвуковой допплерографии, возможен осмотр аневризмы через микроскоп или эндоскоп, а также проведение интраоперационной флюоресцентной ангиографии;
Завершают операцию на аневризме головного мозга ушиванием твердой мозговой оболочки, вырезанная часть черепа возвращается на место и закрепляется титановыми пластинками и винтами.

Эффективность выключения аневризмы при клипировании достигает 98%.

Показаниями являются:

Возраст старше 60 лет;
Наличие тяжелых заболеваний;
Аневризмы, сложные для доступа при открытом вмешательстве.

Достоинством эндоваскулярного лечения является его малотравматичность и короткий послеоперационный период.

Операция проводится под общей анестезией, так как необходим полный контроль артериального давления и положения пациента на операционном столе.

Все манипуляции на сосудах проводятся под рентгенологическим контролем в рентгеноперационной. Вмешательство осуществляется в основном через прокол в области бедренной складки, откуда через бедренную артерию по направлению к аневризме проводится катетер, аневризма полностью заполняется платиновыми микроспиралями и отключается от кровотока.

В настоящее время для эндоваскулярной коррекции аневризмы с широкой шейкой используются методики защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения микроспиралей в несущий сосуд:

эндоваскулярное лечение аневризмы

Временная защита шейки аневризмы баллоном (метод баллон – ассистенции), когда в область несущего сосуда вставляется катетер с баллоном, который раздувается и после этого в аневризму вводятся микроспирали, после чего баллон удаляется;

Постоянная защита шейки аневризмы с помощью стента, который вводится в сосуд и остается в сосуде постоянно. Стент имеет ячейки, через которые в полость аневризмы вводятся микроспирали и аневризма отключается от кровотока;

Введение в сосуд поток – перенаправляющего стента, который обладает высокой плотностью и направляет кровь по сосуду таким образом, что кровь не поступает в аневризму и аневризма тромбируется, то есть исключается возможность её разрыва. Полное тромбирование аневризмы происходит в течение 4 – 6 месяцев после вмешательства.

После установки стентов любого вида в течение трех месяцев необходим прием препаратов для профилактики тромбоза стента, что необходимо учитывать при выборе данной методики вмешательства.

После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.

Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.

Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.

Возможны осложнения, связанные с неблагоприятной реакцией на анестезию, повреждением стенки сосуда во время операции. К последствиям вмешательства относится образование тромбов, отек головного мозга, инфекция, инсульт, судороги, затруднение речи, ухудшение зрения, памяти, равновесия, координации движения и т. п.

Однако, удаление аневризмы до её разрыва, при условии выполнения вмешательства в специализированной клинике, имеющей большой опыт хирургической коррекции сосудистых аневризм, минимизирует возможность тяжелых осложнений и несравнима с тяжелыми последствиями разрыва аневризмы мозговой артерии. Кроме того, часть осложнений устраняются по ходу хирургического вмешательства или сразу же в послеоперационном периоде. В ряде случаев потребуется длительный период реабилитации с использованием физиотерапевтических методик, работа с логопедом при речевых трудностях, помощь психолога, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста и т.д.

Полное восстановление после открытых операций занимает до двух месяцев, после эндоваскулярных операций пациенты возвращаются к полноценной жизни за меньшее время. Длительность восстановления зависит от состояния здоровья пациента до операции, послеоперационных осложнений.

Аневризма до и после эндоваскулярной операции

После краниотомии несколько дней ощущается боль в ране, по мере заживления раны ощущается зуд, возможен отек в этой области и онемение в течение нескольких месяцев.

Примерно две недели могут наблюдаться головные боли, беспокоит усталость и чувство тревоги до восьми недель после открытой операции. Поэтому рекомендуется дневной сон во второй половине дня.

Пациент должен находиться под наблюдением невролога, принимать необходимые препараты, обезболивающие. В течение года необходимо избегать контактных видов спорта, подъема тяжести более 2 – 2,5 кг, длительного сидения.

Если работа не связана с нагрузками, примерно через 6 недель можно обсудить с врачом возможность приступить к работе.

Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных искажений изображения от металлических клипс, стентов и спиралей, эти методы остаются достаточно результативными при послеоперационном контроле.

Повторное исследование после открытого вмешательства рекомендуется проводить в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

После выполнения эндоваскулярной операции рекомендуется контрольная дигитальная субтракционная ангиография в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.

Пациентам, имеющим предрасположенность к формированию аневризм, независимо от вида хирургического вмешательства, после завершения периода наблюдения рекомендуется выполнение магнитно – резонансной ангиографии, компьютерной томографии в ангиографическом режиме 1 раз в 5 лет для исключения формирования новых аневризм.

Отзывы пациентов после хирургической коррекции сосудистой аневризмы головного мозга положительные. Среди побочных реакций, сохраняющихся в отсроченном периоде после операции, многие отмечают ухудшение самочувствия при перемене погоды.

Много положительных отзывов о лечении в институте имени Н.Н.Бурденко, где за последние десять лет проведено более 400 хирургических коррекций неразорвавшихся аневризм, при положительных результатах операций.

Операция по удалению неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга проводится на бесплатной основе по квоте на проведение высокотехнологичных операций. Для чего необходимо в выбранную клинику представить соответствующие медицинские документы, и при наличии квот, будет выдан «Протокол квотного решения», пациент вносится в план операций и ждет своей очереди.

В случае, если пациент обращается в клинику самостоятельно, без направительных документов, то операция проводится на платной основе.

В случае платного лечения стоимость операции очень индивидуальна и зависит от используемых материалов при проведении операции, квалификации врача, времени нахождения в больнице и т. д. В среднем стоимость операции в клиниках г. Москвы по клипированию аневризмы – около 80 000 рублей, по эндоваскулярному выключению аневризмы – приблизительно 75 000 рублей.

Учитывая высокую смертность от кровоизлияния при разрыве аневризмы, при наличии показаний рекомендуется профилактическая операция по выключению аневризмы из кровотока.

источник

Сущность лигатурных операций состоит в перевязке сосудов с целью полного выключения аневризмы или артериовенозного соустья. Они ликвидируют проходимость магистральных сосудов и таят в себе опасность развития тяжелой ишемии и гангрены конечности.

Операция Антиллуса состоит в перевязке артерии выше и ниже аневризмы, вскрытии ее и открытой тампонаде полости мешка. При операции Филагриоса перевязывают и пересекают приводящую и отводящую артерии, а также коллатерали, открывающиеся в полость аневризматического мешка с удалением последнего. Операция Матас-1 (Короткова — Кикуци) состоит в прошивании и перевязке всех открывающихся в аневризматический мешок сосудов из полости мешка.

Паллиативные операции отличаются от описанных выше лигатурных тем, что направлены на замедление кровотока, способствуя тем самым тромбозу аневризмы. При трудноудалимых аневризмах вследствие сложных анатомо-топографических условий, а также в некоторых тяжелых ситуациях, создавшихся во время операции, хирургу с их помощью удается иногда выйти из крайне затруднительного положения (Б. В. Петровский, О. Б. Милонов, 1970).

При вторичном кровотечении, а также в случае недосягаемости периферического конца артерии при аневризмах внутренней сонной и ягодичной артерий может быть выполнена перевязка центрального конца артерии вблизи аневризмы или на протяжении — операция Анеля — Гунтера (And, 1710; Hunter, 1785).

С целью подготовки к радикальной операции как первый этап хирургического лечения редко применяют операцию перевязки приводящих артерий на протяжении (при обширных аневризмах и артериовенозных соустьях ягодичной области) или операцию изолированной перевязки вены при артериовенозных и комбинированных аневризмах у больных с тяжелой сердечной декомпенсацией.

Радикальную операцию выполняют через некоторое время, в течение которого удается устранить или уменьшить явления сердечной декомпенсации вследствие уменьшения артериовенозного сброса.

При некоторых видах аневризм с целью укрепления стенки аневризмы и предотвращения ее разрыва и в настоящее время применяют окутывание аневризм сосудистым протезом, лентой из синтетической ткани или из широкой фасции бедра.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Основной задачей оперативного вмешательства при артериовенозных аневризмах и свищах является разобщение артериальных и венозных сосудов и пластическое их восстановление. Выделению соустья должно предшествовать обнажение приводящих и отводящих сосудов. При длительно существующих аневризмах и свищах выделение может быть технически сложным в связи с расширением, множественностью венозных сосудов, дегенеративными изменениями и истончением их стенок. Большие трудности могут…

С целью устранения дефекта сосудистой стенки при аневризмах и артериовенозных свищах периферических сосудов наиболее часто применяют различные виды сосудистого шва и аутовенозной пластики. Циркулярный сосудистый шов по А. И. Морозовой или Каррелю используют при небольших по протяженности дефектах сосудистой стенки, когда удается сблизить без натяжения концы сосуда и если не применимы боковой сосудистый шов или…

Лечение аневризм анастомозов представляет актуальную, трудную и недостаточно решенную проблему. К сожалению, лечение нередко неэффективное, процент ампутаций конечности, смертность больных, особенно от аневризм анастомозов аорты, остаются высокими. Сложность лечения в значительной мере зависит от наличия инфекции и кровотечения. При разрыве аневризмы и кровотечении прежде всего следует остановить кровотечение. Наиболее опасны разрывы аневризмы анастомоза протеза с…

Доступ к запирательному отверстию сверху осуществляют через поперечный или вертикальный разрез внизу живота над лобком. Прямую мышцу пересекают или отводят крючком. Брюшину смещают кверху и медиально, после чего достигают верхней части запирательного отверстия и выделяют наружную подвздошную артерию. Затем проводят разрез в верхней части бедра длиной 10—12 см непосредственно над сухожилиями приводящих мышц. Обнажают длинную…

При инфицировании протезов и анастомозов подключичного артериального сегмента, осложнившегося кровотечением, может быть применено обходное шунтирование аутовеной из сосудистого бассейна контралатеральной (здоровой) конечности, то есть аксиллярно-аксиллярное или аксиллярно-брахиальное шунтирование. В литературе имеются лишь единичные сообщения об этой операции при атеросклеротической окклюзии артерий (Jacobson, Baron, 1974; Lee Veen с соавт., 1974). Мы применили аксиллярно-брахиальное шунтирование у больного…

Историческая справка. Наиболее ранние сведения о травматических аневризмах периферических артерий встречаются в трактатах врачей I в. до н.э. Antyllos (III в.) описал шум и журчание аневризмы. Он же предложил перевязку приводящей и отводящей артерии со вскрытием и тампонадой аневризматического мешка. Phylagrios (IV в.) осуществил перевязку проксимального и дистального сосудов с иссечением аневризмы. Anel (1710) разработал операцию перевязки приводящей артерии непосредственно у аневризматического мешка. Hunter (1757) привел классическое описание артериовенозного свища. Letenner (1859) сообщил о наблюдении врожденной аневризмы верхней конечности. В 1856 г. была издана монография Bros об артерио-венозных аневризмах. Первую книгу об аневризмах опубликовал ректор Виленского университета В. В. Пеликан (1816). Для лечения больных аневризмами автор использовал метод одновременной перевязки артерии и вен. Н. И. Пирогов (1866) выделил различные шумовые симптомы при травматических аневризмах, а Nicoladoni (1875) — феномен замедления пульса при перевязке проксимальной артерии или артериовенозного свища при артериовенозной аневризме. В 1888 — 1903 гг. Matos разработал метод операций с удалением травматической аневризмы и сохранением кровотока по поврежденной артерии. Murphy (1896) для восстановления целостности артерии после удаления аневризмы применил циркулярный сосудистый шов. В 1930 г. Levis пришел к заключению о том, что все случаи гемангиоэктатической гипертрофии конечности» являются следствием наличия патологических артериовенозных сообщений. С 50 — 60-х годов XX в. при лечении больных аневризмами стали использовать аутовены и эксплантаты.

Аневризмы периферических артерий подразделяются на приобретенные и врожденные.

Распространенность. Приобретенные аневризмы периферических артерий в 80 — 90 % случаев встречаются в период боевых действий и составляют 9 — 30 % всех ранений сосудов. В мирное время наиболее часто наблюдаются травматические аневризмы (40 — 50 %), аневризмы вследствие поражения сосудистой стенки атеросклерозом (30 — 40 %), после реконструктивных операций на артериях (2-8 %), на почве сифилиса или воспалительного поражения сосудистой стенки (0,1 — 2 %). Приобретенные аневризмы чаще локализуются на бедренной, подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной артериях.

Этиология. На возникновение приобретенных аневризм влияют разнообразные факторы, приводящие к нарушению целостности артериальной стенки: огнестрельные и ножевые ранения; тупые травмы, реконструктивные операции на сосудах, снижающие эластические свойства сосудистой стенки, атеросклероз, эндартериит, сифилис и т. д., вызывающие воспалительно-деструктивные изменения в стенке артерии (эмболии инфицированными эмболами при эндокардите, распространение воспалительного процесса на стенку артерии из окружавших тканей, генерализация инфекций у больных пневмонией, остеомиелитом, циститом). Возникающие вследствие этого воспалительно-некротические процессы в стенке артерии напоминают изменения при остром и подостром артериите и мезоартериите с выраженным разрушением внутренней эластической мембраны.

Патогенез. Образование приобретенных аневризм происходит различными путями и определяется видом и локализацией поврежденного сосуда, этиологическим фактором, размерами дефекта в стенке, наличием сочетанной травмы артерии и вен, скоростью кровотока по поврежденным сосудам.

Истинные склеротические аневризмы у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий развиваются в результате разрушения эластического каркаса стенки артерии, особенно внутренней эластической мембраны на почве основного заболевания.

Микотические (бактериальные, микотически-эмболические) аневризмы возникают при остром воспалительно-деструктивном нарушении структуры интимы, медии, внутренней эластической мембраны и адвентиции под влиянием инфицированных эмболов, проникающих с током крови в определенные участки артериальной системы.

Эрозивные аневризмы являются следствием распространения воспалительно-некротических процессов из периартериальных тканей на стенку артерии с последующим ее разрушением.

В результате патологического изменения интимы и внутренней эластической мембраны может происходить расслоение стенки артерий.

Существует несколько механизмов образования приобретенных ложных аневризм. Если дефекты их стенок (при боковом повреждении) или концы (при полном перерыве) не тромбируются, а раневой канал узкий, то кровь не изливается наружу, а поступает в окружающие ткани, разъединяя их. Процесс разъединения продолжается до тех пор, пока механическое сопротивление мышц, сухожилий, фасций, подкожной клетчатки не начнет противостоять давлению изливающейся крови. Так как в образующуюся полость постоянно поступает кровь, то она в своей центральной части не тромбируется и пульсирует (пульсирующая гематома). Постепенно полость гематомы изнутри покрывается тромбами, фибрином, которые замещаются соединительной тканью, т. е. происходит организация аневризмы. Вначале к 5 — 8-му дню после травмы формируется бесструктурная стенка аневризматического мешка. В течение последующих 2-3 недель в результате прорастания его периферических отделов фибробластами и кровеносными сосудами образуется фиброзная капсула. Через 2 — 3 мес. в стенке аневризмы появляются эластические волокна, а в более поздние сроки — зоны кальцинации и реже — костная ткань.

Появление аневризмы при непроникающих повреждениях артерий обусловлено растяжением сохранившихся слоев стенки боковым давлением крови. Этому способствуют либо высокое давление крови в поврежденном участке артерии, либо дегенеративные изменения ее слоев. Возможен и разрыв измененной стенки артерии с последующим образованием аневризмы, что чаще всего наблюдается при повреждении адвентиции и медии артерии. При одновременном повреждении артерий и вен просветы сосудов сообщаются или непосредственно, или через аневризму. В любом случае артериальная кровь по образовавшемуся дефекту ввиду разности давлений между артериальной и венозной системами проникает в вену. У больных со значительными повреждениями стенки артерий в венозное русло поступает больше артериальной крови, чем в периферическую артерию. Это может сопровождаться развитием ишемии конечности. В периферическом конце вены кровь первоначально доходит только до ближайшего клапана. Проникающая в центральный участок поврежденной вены кровь направляется к сердцу, а затем к легким, создавая дополнительную нагрузку для сердечной мышцы. При больших размерах артериовенозных аневризм и длительных сроках ее существования развивается сердечная недостаточность и легочная гипертензия. Одновременно затрудняется отток венозной крови дистальнее уровня повреждения, что в итоге приводит к появлению хронической венозной недостаточности конечности (расширение подкожных вен, недостаточность клапанов, трофические нарушения).

Существование артериовенозной аневризмы сопровождается глубокой морфологической перестройкой формирующих ее сосудов. Значительно расширяется и приобретает извитой ход приносящая артерия. Истончается ее мышечный слой, отмечаются разрастание коллагеновой ткани, частичное разрушение эластических волокон. Диаметр вен, наоборот, увеличивается. Утолщается ее средняя и внутренняя оболочка, что связано с гипертрофией мышечного слоя, разрастанием пластических волокон. По своему строению стенка вены начинает напоминать стенку артерии.

Патологическая анатомия. Каждой форме приобретенных аневризм свойственны свои патоморфологическне признаки.

При артериовенозной аневризме между артерией и веной есть либо непосредственное сращение (прямой травматический свищ), либо свищевой ход, либо промежуточная аневризма. Комбинированная аневризма характеризуется сочетанием признаков артериальной и артерио- венозной аневризм.

Стенка истинной аневризмы имеет строение, идентичное строению стенки, несущей ее артерии. Стенка сформированной ложной аневризмы состоит из трех слоев; внутреннего (слой подвергшихся частичной организации фибрина и тромбов), среднего (гиалинизированные волокна фибрина с заложенными между ними соединительнотканными клетками) и наружного (слой зрелой соединительной ткани с коллагеновыми и эластическими волокнами). В ряде случаев аневризматический мешок образован прилежащими анатомическими образованиями — костями, суставной сумкой, стенкой полых органов. На внутренней поверхности аневризматического мешка ложных артериовенозных аневризм иногда наблюдаются очаги эндотелизации. Их появление связывается с нарастанием эндотелиальных клеток со стороны просвета артерий.

Стенка свищевого хода, соединяющего просвет аневризмы и образующих сосудов, состоит из рубцовой ткани. Для боковых аневризм характерна локализация полости в окружности стенки поврежденного сосуда. Ток крови по нему не нарушается. Концевые аневризмы представляют собой булавовидные расширения на одном (периферическом, центральном), а иногда и двух концах полностью разорванных артерий. Они могут быть артериальными или артериовенозными. Особой разновидностью аневризм этого типа является полуконцевая аневризма, при которой один из концов артерии (вены) сообщается с обоими концами поврежденных вен (артерий). Для бифуркационной аневризмы характерна локализация аневризматического мешка в области бифуркации крупных артерий. Обнаженная аневризма расположена на неоткрытой ране. Поверхность ее аневризматического мешка покрыта только грануляциями.

Множественные аневризмы формируются вследствие ранения одной или нескольких артерий в различных местах, находящихся на определенном расстоянии друг от друга. Образующиеся при этом полости не сообщаются между собой.

Аневризма в аневризме представляет собой два аневризматических мешка, один из которых находится в полости другого. Внутренний мешок по сравнению с наружным имеет плотную стенку.

Классификация. Приобретенные аневризмы периферических артерий подразделяется:

По этиологии: посттравматические, атеросклеротические, микотические, сифилитические, эрозивные.

По типу сформированного сообщения между сосудами: артериальные, артериовенозные, артериоартериальные, веновенозные, комбинированные.

По строению аневризматического мешка: истинные и ложные.

По локализации аневризмы: боковые, концевые (центральные, периферические, полукольцевые, бифуркационные, обнаженные).

По количеству аневризм: одиночные и множественные (одной артерии и одной вены; одной артерии и нескольких вен, нескольких артерий и одной вены; нескольких артерий и нескольких вен).

По количеству аневризматических мешкбв: одномешковые, двумешковые (аневризма в аневризме).

По форме: веретенообразные и мешковидные.

По течению: осложненные и неосложненные (расслаивающие, разорвавшиеся, тромбированрые, осложнившиеся флегмоной мягких тканей, тромбоэмболией периферических артерий).

Клиническая картина. Для аневризмы периферических артерий характерны боль, пульсирующая опухоль с определяемым над ней сосудистым шумом, признаки ишемии и застойные явления в дистальных отделах конечностей. Степень их выраженности при артериальных, артериовенозных и комбинированных аневризмах неодинакова.

Боль при артериальной аневризме встречается у 50 — 70 % пациентов, при артериовенозкой и комбинированной — несколько реже. Ее происхождение связывается с давлением аневризматического мешка на окружающие ткани, вовлечением в рубцово-воспалительный процесс лежащих рядом с аневризмой нервов и недостаточностью артериального кровоснабжения конечности.

Пульсирующая опухоль (припухлость) является наиболее типичным признаком артериальной аневризмы и встречается в 50 % случаев при артериовенозных соустьях. Она имеет различную величину и форму, чаще определяется в виде возвышения над поверхностью тела. При артериальной аневризме опухоль напряжена, характеризуется четкой границей. Артериовенозные и комбинированные аневризмы нечеткие, менее напряжены ввиду быстрого сброса артериальной крови в венозную систему. Пульсация аневризм синхронна с пульсом, при поверхностном расположении аневризматического мешка хорошо заметна на глаз и определяется пальпаторно. Однако при тромбозе аневризматического мешка, обызвествлении и окостенении его стенок она может и не выявляться. Сдавление пульсирующей опухоли приводит к ее исчезновению, но после прекращения компрессии она вновь принимает прежнюю форму. Уменьшению размеров и напряжения аневризмы, прекращению пульсации способствует и пережатие приводящей артерии. У больных с артериовенозной аневризмой сдавление приводящей артерии сопровождается урежением пульса на 15 — 20 ударов в 1 мин и повышением АД (симптом Добровольской). Возникновение этого феномена обусловлено улучшением сердечной деятельности из-за уменьшения притока крови к правым отделам сердца.

Появление сосудистого шума связано с вихревым движением крови в области аневризмы, колебаниями стенок, формирующих ее сосудов. Для артериальной аневризмы характерно наличие локального систолического, а для артериовенозной — систоло-диастолического шума, распространяющегося от области соустья к приводящей и отводящей артериям на значительное расстояние. У больных с аневризмами, прилежащими к костям, шум проводится и по ним.

Помимо систолодиастолического шума характерным признаком артериовенозной аневризмы является определяемый пальпаторно симптом дрожания, или «кошачьего мурлыканьям. Симптом ощущается в области аневризмы и на небольшом расстоянии от нее. Интенсивность шума уменьшается к периферии. У больных с комбинированными аневризмами в разных точках над аневризматическим мешком одновременно определяются систолический, систолодиастолический шум и симптом дрожания. Это зависит от преобладания признаков артериальной или артериовенозной аневризмы. Точка максимальной интенсивности сосудистого шума в случае артериальной аневризмы располагается над ней, а при артериовенозном соустье соответствует точке венозного сброса (точка Понтера). Шум и симптом дрожания резко ослабевают у больных со значительной толщиной стенки аневризматического мешка. Они полностью исчезают при сдавлении приводящей артерии. При сдавлении вены проксимальнее артериовенозного свища непрерывный систолодиастолический шум превращается в прерывистый систолический. Пережатие периферического участка вены не приводит к изменению характера шума. Незначительное ослабление интенсивности шума при компрессии приводящей артерии свидетельствует о хорошем развитии коллатерального кровообращения.

Выраженность ишемических явлений в конечности при аневризмах определяется прежде всего степенью нарушения кровообращения по травмированному сегменту артерии и сроком, прошедшим с момента травмы сосудов. В начальном периоде заболевания часто наблюдается острая артериальная недостаточность кровообращения, а в более позднем — хроническая. Нарушение притока артериальной крови в конечность находит свое отражение прежде всего в состоянии периферического пульса — от его ослабления до полного исчезновения. Однако пульсация на периферических артериях в ряде случаев определяется даже при полной их окклюзии в месте расположения аневризмы в связи с хорошим развитием коллатерального кровообращения.

Застойные явления в дистальных отделах конечности являются наиболее характерным признаком артериовенозных аневризм ввиду сброса артериальной крови в венозную систему. Это приводит к значительному повышению в ней давления, что сопровождается расширением подкожных вен, цианозом, отеком конечности. У больных с артериальными аневризмами застойные явления возникают в случае сдавления магистральных вен гематомой, аневризматическим мешком. При комбинированных аневризмах по сравнению с артериовенозными венозный стаз появляется несколько позднее и менее выражен. С увеличением сроков заболевания симптомы недостаточности венозной гемодинамики вследствие артериовенозных и комбинированных аневризм нарастают, сопровождаясь появлением в 30 — 40 % случаев трофических изменений. При сформированной артериальной аневризме они, наоборот, иногда уменьшаются из-за хорошего развития венозных коллатералей.

Течение приобретенных аневризм осложняется разрывом аневризматического мешка с внутритканевым, внутриполостным и наружным кровотечением. Чаще это происходит при сформированной аневризме, в области ее верхушки. Нередко аневризмы сопровождаются эмболиями, содержащимися в их просвете тромбами как периферических артерий, так и легочного ствола. У ряда больных с травматическими аневризмами вследствие активации дремлющей инфекции развивается флегмона тканей, окружающих аневризматический мешок (нагноение аневризмы).

Артериовенозные и комбинированные аневризмы спустя 2 — 4 года после ранения приводят к возникновению постоянно прогрессирующей сердечной декомпенсации, затяжному септическому эндокардиту, тяжелым трофическим изменениям тканей в дистальных отделах конечностей. В случае расположения аневризматического мешка непосредственно на кости длительное его давление ведет к образованию в ней полости.

Диагностика аневризм периферических артерий. В выявлении аневризм периферических артерий помимо общеклинического обследования ведущая роль принадлежит УЗИ и артериографии.

Дифференциальная диагностика. Проводится с посттравматической флегмоной или абсцессом, а также между сформированной и несформированной аневризмами.

Для посттравматической флегмоны или абсцесса в момент травмы характерно отсутствие признаков ранения магистральных артерий. Область воспаления имеет вид припухлости с отечной гиперемированной кожей, болезненной при пальпации. Местно выделяют повышение температуры или симптом флюктуации. Периферический пульс на артериях дистальнее флегмоны или абсцесса не изменяется. Сосудистый шум над ней не определяется.

Несформированная аневризма имеет вид резко болезненной без четких границ опухоли. На коже над аневризмой заметны следы воспаления и предшествующей травмы. Пульсация опухоли разлитая, видна на глаз. Сосудистый шум глухой, нечеткий из-за обилия содержащихся в полости аневризмы сгустков.

Лечение аневризм периферических артерий. Основным методом лечения больных с приобретенными аневризмами является хирургическое вмешательство. Консервативное лечение неэффективно и опасно ввиду возможных осложнений из-за постоянного прогрессирования заболевание.

Операции делятся на три группы:

? операции, сохраняющие или восстанавливающие проходимость сосудов;

? операции, ликвидирующие проходимость сосудов (лигатурные);

? паллиативные вмешательстза на сосудах.

К операциям, сохраняющим или восстанавливающим проходимость сосудов, относится сосудистый шов, перевязка артериальной аневризмы или артериовенозного свища, операции Сапожкова, Матас-2, Бикхама, Ратнера, Гренуэлу, Караванова, резекция аневризмы с протезированием, обходное шунтирование.

Из всего множества различных вариантов и модификаций сосудистого шва в хирургии аневризм периферических артерий наибольшее применение получили циркулярный сосудистый шов Карреля; наружный, или пристеночный, боковой сосудистый .

Резекция аневризмы с протезированием сосуда является основным методом ее лечения. В тех ситуациях, когда удалить аневризму не представляется возможным, выполняется обходное шунтирование.

Для лечения артериальной аневризмы и артериовенозного свища с небольшим боковым отверстием в артерии применяется операция Сапожкова в двух вариантах. У больных с артериальной аневризмой производится прошивание (перевязка) основания аневризматического мешка с последующим его отсечением. Культя мешка дополнительно ушивается вторым рядом швов через остатки стенки мешка. При артериовенозных аневризмах аневризматический мешок перевязывается у основания, после чего лигируются центральный и периферический концы вен. Аневризма удаляется .

Операция Матас-2 выполняется при артериальных травматических и склеротических аневризмах с небольшим боковым дефектом в артерии. Суть операции состоит в выделении аневризмы и прилежащих сосудов, перевязке связанных с аневризматическим мешком коллатералей, вскрытии аневризмы, зашивании дефекта в стенке артерии из просвета мешка, ушивании в несколько этажей полости мешка по типу капитонажа или частичного иссечения стенки аневризмы с укрыванием линии шва мышцей или фасцией.

Операция Бикхама — боковой трансвенозный сосудистый шов — показана при широком артериовенозное соустье. Она включает мобилизацию с временным пережатием приводящих и отводящих сосудов, широкое вскрытие над местом соустья вены, наложение из ее просвета бокового шва артерии,, после этого венозная рана ушивается наружным боковым швом.

Операция Ратнера является модификацией операции Бикхама. Она состоит во вскрытии вены, отсечении ее от артерии с оставлением на последней участка венозной стенки, ушивании дефекта артерии через венозный ободок, перевязке вены выше и ниже соустья.

Операция Гренуэлу — перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами — показана при узком артерио-венозном свище.

Операция Караванова предполагает одновременную перевязку артериовенозного свища и вены выше и ниже места его локализации, продольное рассечение пересеченной вены и окутывание ею артерии, наложение дополнительных швов над местом перевязки свища и швов через края обворачивающей вены.

Недостатком операций Сапожкова, Ратнера, Караванова является перевязка образующих аневризму или артериовенозный свищ вен.

Выполнение восстановительных операций при локализации аневризм на кисти, стопе, дистальной трети голени и предплечий требует микрохирургической техники. Вместе с тем перевязка одного из магистральных сосудов на этом уровне не отражается на функциональной способности конечностей.

Сущность лигатурных операций заключается в перевязке магистральных сосудов. К этой группе относятся операции Антиллуса, Филагриуса, Матас-1, Короткова — Кикуци.

Операция Антиллуса используется при инфицировании артериальных аневризм. Она заключается в перевязке артерии ниже и выше аневризмы, вскрытии и открытом тампонировании ее полости. Однако в послеоперационном периоде возможно развитие кровотечения из коллатералей.

Операция Филагриуса показана при артериальных аневризмах. Она предполагает перевязку сосудов, связанных с аневризмой, и ее иссечение. Операция опасна развитием ишемии при локализации аневризмы на магистральных артериях.

Операция Матас-1 выполняется при сформированных артериальных аневризмах. Она заключается в прошивании и перевязке всех открывающихся в полость аневризмы сосудов изнутри аневризматического мешка. Затем полость аневризмы ушивается отдельными швами в несколько этажей.

Операция Короткова — Кикуци является модификацией операции Матас-1. Она показана при несформированной аневризме и отличается от операции Матас-1 тем, что после внутримешкового прошивания впадающих сосудов аневризма тампонируется.

К недостатку операции Матас-1, Короткова — Кикуци относится оставление полости аневризмы, что способствует их рецидиву, нагноению, рубцеванию с вовлечением в процесс нервов, вен, мышц и сухожилий.

Паллиативные операции преследуют цель замедлить кровоток по аневризме, что приводит к ее тромбозу. Они .выполняются при трудноудалимых аневризмах, вторичном кровотечении из аневризмы, невозможности выделения периферического конца артерии у больных с аневризмами внутренней сонной и ягодичном артерий, для подготовки коллатералей при артериальных аневризмах перед радикальной операцией, для предотвращения рецидива аневризмы.

Операция Анеля — Гюнтера заключается в перевязке центрального конца артерии вблизи аневризмы (Анель) или на протяжении (Гюнтер).

Операция Пирогова — Вредена состоит в перевязке впадающего и отводящего концов образующей аневризму артерии при отсутствии коллатералей.

Операция Смирнова — неполная перевязка приводящей артерии.

Операция Киргинера — окутывание неоперабельных артериальных аневризм участком из широкой фасции бедра. В настоящее время для этих целей используются эксплантаты.

источник