Меню Рубрики

Мешотчатая аневризма бифуркации левой сма

Наверняка многие люди сталкивались с таким понятием, как мешотчатая аневризма. Так именуется выпячивание стенок артерии, возникающее из-за изменений, происходящих в ее структуре. Чуть реже поражаются вены, аорты, целые органы.

По каким причинам формируется аневризма? Какие существуют предрасполагающие факторы? Имеются ли симптомы, свидетельствующие о ее возникновении? И, самое главное, как данную патологию лечить? Ответы на эти и многие другие вопросы, касающиеся темы, можно найти в статье.

Итак, мешотчатая аневризма – это выпячивание слабого места кровеносного сосуда, возникающее вследствие повреждения его стенок.

Почему такое название? Потому что визуально данное новообразование похоже на мешочек. Очень часто оно никак себя не проявляет, а потому до обследования остается незамеченным. Но иногда мешочек может разорваться. В результате кровь высвободится в череп, что спровоцирует неприятные симптомы. Могут быть и серьезные последствия (инсульт).

Мешотчатую аневризму головного мозга еще называют саккулярной. Это распространенное образование. Среди всех внутричерепных аневризм около 80-90 % приходится именно на нее. Как правило, формируются «мешочки» на ветвях крупных артерий, а также на их бифуркациях.

Немного стоит поговорить о процентной вероятности возникновения. Мешотчатые аневризмы образуются в следующих местах:

  • Внутренняя сонная артерия (36 %).
  • Средняя мозговая (33 %) и передняя (15 %).
  • Основная артерия, также именуемая базилярной (6 %).
  • Задняя мозговая (5 %).
  • Наружная сонная (2 %).

В зависимости от расположения данные образования делятся на несколько типов. Выделяют такую небольшую классификацию:

  • Аневризма артерии головного мозга. Визуально похожа на небольшой шарик или выпуклость прямо в сосуде. Выглядит так, словно «висит» на стебле.
  • Аневризма передней соединительной артерии. Опасное новообразование. Оно о себе никак не дает знать вообще. Если оно не окажется обнаружено в ходе обследования, то потом пациент о нем узнает лишь после его разрыва. А это чревато дисфункцией гипоталамуса или даже расстройством памяти.
  • Аневризма внутренней сонной артерии. В данном случае выпирает отдельный участок. Это провоцирует слабая область сосуда.

Чаще всего эти «мешочки» являются истинными, то есть выпячивается внутренняя стенка наружу. Из чего они состоят? Из плотного затвердевающего волокна. По мере своего роста аневризма часто меняет очертания, а внутри нее формируются тромбы. В таком случае и происходит пресловутый разрыв.

Что касательно размеров? Эти «мешочки» могут быть меленькими (до 5 мм), средними (6-15 мм), большими (16-25 мм) и гигантскими (свыше 25 мм).

Их выяснением ученые всего мира занимаются уже давно. Но на сегодняшний день известны лишь предрасполагающие факторы, из-за которых может сформироваться мешотчатая аневризма левой или правой артерии. Их можно выделить в такой перечень:

  • Злоупотребление никотином.
  • Наркотическая зависимость.
  • Травмы сосудов.
  • Менингит.
  • Наследственная предрасположенность. Проявляется в слабых стенках сосудов от рождения.
  • Перенесенный туберкулез.
  • Поликистоз почек.
  • Расстройства ЖКТ.
  • Сифилис в запущенной стадии.
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Гипертония.
  • Атеросклероз.

Иногда встречаются случаи, в которых формированию аневризмов предшествовали инфекционные процессы. Нередко к данной патологии приводят кисты и опухоли.

Развиться она может у лиц любого возраста и половой принадлежности. Но в группу риска, как правило, входят мужчины, возраст которых превышает 50 лет.

Часто мешотчатая аневризма головного мозга развивается без каких-то особых признаков, указывающих на это. Но нередки случаи, когда симптомы были. Их можно выделить в такой перечень:

  • Головные боли. Отличаются по продолжительности, но чаще дают о себе знать в виде приступов. Нередко возникают в результате повышенного давления. Боли локализуются в разных местах – все зависит от того, где именно сформировалась мешотчатая аневризма. Если она находится глубоко, то дискомфортные ощущения не будут сильно беспокоить человека, потому что у мозга нет болевых рецепторов. А вот поверхностные аневризмы сдавливают оболочки – они могут являться причиной сильного дискомфорта. Часто больные даже страдают мигренями, которые проходят после операции.
  • Нарушенный сон. Если мешотчатая аневризма возникла в той области, которая контролирует сон, то человек может столкнуться с сонливостью или бессонницей.
  • Тошнота и рвота. Эти симптомы появляются, если мозговые оболочки раздражены. А такую реакцию вызывают поверхностные аневризмы. Крупные «мешочки» вызывают повышенное внутричерепное давление, а оно тоже чревато тошнотой, возникающей из-за головокружения. И она не проходит даже после употребления медикамента. В таком случае есть основание предполагать наличие проблемы в специфическом центре мозга.
  • Менингеальные симптомы. Их причина – поверхностные или большие аневризмы. Самое часто встречающееся проявление – напряженность шейных мышц, невозможность согнуть ноги в коленном или тазобедренном суставе.
  • Судороги. Они возникают из-за сдавленных поверхностных отделов головного мозга. Этот симптом свидетельствует о крупных аневризмах. Он серьезен, так как из-за судороги может даже возникнуть остановка дыхания.
  • Нарушенная чувствительность. Часто мешотчатые аневризмы сосудов головного мозга сдавливают структуры, которые отвечают именно за это. Нередко даже теряется тактильная чувствительность на тех или иных участках, возникают расстройства слуха и зрения. На координации движений наличие аневризмы также может отразиться.

Еще более серьезные симптомы – это нарушение движений и функции черепных нервов. В целом можно сказать, что все пациенты, у которых сформирована мешотчатая аневризма артерии головного мозга, имеют индивидуальные симптомы. Это существенно осложняет диагностику.

Данная патология заслуживает отдельного внимания. Она никогда не проходит бесследно, и симптоматика ее отличается.

Крупные аневризмы можно даже увидеть невооруженным взглядом. Они представляют собой небольшие пульсирующие опухоли на шее. Мешотчатая аневризма сонной артерии на ощупь может быть напряженно-эластичной (если заполнена жидкой кровью) или плотной (в случае, когда внутри нее лишь сгустки).

Выделяют следующие тревожные симптомы:

  • Головокружение.
  • Бессонница.
  • Хроническая усталость.
  • Шум в ушах.
  • Головные боли без причины.
  • Неприятные ощущения в области сердца.
  • Ухудшение зрения.
  • Одышка.
  • Расширенные зрачки и боль в глазах.
  • Охриплость голоса.
  • Ощущение, словно кровеносные сосуды пульсируют.
  • Болезненные ощущения в плече, затылке, шее.

Если мешотчатая аневризма внутренней сонной артерии крупная, то она давит на трахею, горло, даже пищевод. Из-за этого возникают различные функциональные расстройства. На них могут указывать беспричинные носовые кровотечения, диспноэ (одышка), дисфония, осиплость голоса.

По мере своего развития опухоль прогрессирует, распространяется вглубь, сдавливает соседние нервные стволы. Из-за этого появляется острая боль, парезы, развиваются параличи.

Необходимо оговориться, что мешотчатая аневризма правой артерии характеризуется общими симптомами. Это обмороки, головные боли, нарушение сознания, диспепсия, судороги, психомоторное возбуждение. Если новообразование возникло на левом сосуде, то возможны эпилептиформные припадки, моторная афазия, гемианопсия, парестезия.

Еще один случай, требующий дополнительного рассмотрения. Из-за этого образования происходит необратимое расширение просвета артериального ствола. Возникают они в брюшной части (37 %), в восходящем и нисходящем грудном отделах (23 % и 19,5 %) и дугах (19 %). Очень часто данное новообразование сочетается с коарктацией и аортальной недостаточностью.

Симптомы отличаются в зависимости от того, где именно появился «мешочек». Обычно ведущим проявлением является боль. Она обусловлена растяжением или поражением стенки аорты либо так называемым компрессионным синдромом.

Если, например, поражена брюшная аорта, то пациент сталкивается с такими проявлениями:

  • Боли разлитого характера.
  • Тяжесть в эпигастрии.
  • Отрыжка.
  • Дискомфорт в области живота.
  • Тошнота и рвота.
  • Ощущение переполненности желудка.
  • Резкое похудание.
  • Кишечная дисфункция.
  • Усиленная пульсация в области живота.

В случае когда аневризма сформирована в восходящем отделе аорты, появляются загрудинные боли, головокружения, тахикардия, одышка. Может возникнуть синдром верхней полой вены, отечность лица или даже верхней части тела.

Когда «мешочки» формируются на дуге аорты, возникает компрессия пищевода, сухой кашель, осиплость голоса, брадикардия и слюнотечение. Может возникнуть стридорозное дыхание, одышка. А при аневризме нисходящей аорты появляются боли в лопатке, левой руке. Если вовлечена еще и межреберная артерия, есть риск развития ишемии спинного мозга.

Как правило, обследование осуществляется по одному и тому же принципу – не важно, будь то подозрение на мешотчатую аневризму верхней полой вены либо на ту, которая образовалась в сонной артерии.

Сначала врач проводит общий осмотр, уточняет жалобы, собирает анамнез, изучает клиническую картину. Потом назначаются инструментальные методы обследования. Опираясь на их результаты, специалисты и ставят точный диагноз, назначая грамотное лечение. Вот самые информативные методы:

  • УЗИ. Способно дать точную информацию о строении сосудистой стенки, а также скорости кровотока и состоянии просвета.
  • Допплерографическое обследование. Помогает определить, имеются ли у пациента сосудистые заболевания.
  • Ангиография. Подразумевает внутривенное введение контрастного вещества для последующего создания рентгеновских снимков. Они точные, четкие, демонстрируют состояние сосудов и все имеющиеся в них изменения.
  • Дуплексное сканирование. Помогает оценить в двухмерной проекции, в каком состоянии находятся сосуды. Триплексное, соответственно, в трехмерной.
  • МРТ. С помощью этого метода можно установить диагноз, а также определить форму и стадию заболевания. В дальнейшем – определиться с лечебной тактикой. Но чаще МРТ предпочитают КТ – компьютерная томография более точна.

Если врач считает нужным, то назначается электроэнцефалография. Этот метод позволяет определить наличие в головном мозге других сосудистых проблем.

Хирургическое вмешательство показано в том случае, если размер неразорванной аневризмы превышает 7 мм.

Перед назначением операции обязательно проводятся общеклинические исследования. Среди них:

  • Общий анализ мочи и крови.
  • Коагулограмма.
  • Биохимический анализ крови.
  • ЭКГ.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Анализ крови на наличие или отсутствие вирусного гепатита, RW, ВИЧ.

Если есть показания, проводится консультация терапевта, невролога и прочих специалистов. Также обязательно проводят МРТ, КТ и дигитальную субтракционную ангиографию. Это нужно, для того чтобы выбрать наиболее оптимальный метод вмешательства.

Как удаляют мешотчатый аневризм? Операция может быть открытой или эндоваскулярной. Первый тип намного сложнее, так как подразумевает трепанацию черепа. Во втором случае делается лишь прокол.

После операции человек находится под наблюдением медицинского персонала в отделении интенсивной терапии. Ориентировочно через 24-48 часов его переводят в неврологическое. Там в течение 7-14 дней врачи продолжают наблюдение и лечение.

Могут ли быть осложнения? Да, но они крайне редки. Это может быть неблагоприятная реакция на наркоз, повреждение сосудистой стенки. В условиях современной медицины такого практически никогда не происходит, но о возможных осложнениях человек обязан быть осведомлен. Среди них:

  • Образование тромбов.
  • Инсульт.
  • Отек головного мозга.
  • Затруднение речи.
  • Занесение инфекции.
  • Ухудшение памяти или зрения.
  • Проблемы с координацией движения и равновесием.

Но удаление аневризмы сводит к минимуму возможность появления тяжелых осложнений. Операция и сложности реабилитационного периода несравнимы с теми последствиями, которые могут возникнуть из-за разрыва «мешочка». К тому же многие осложнения устраняются в процессе вмешательства либо в послеоперационные дни.

В течение двух недель пациента будут беспокоить головные боли, чувство тревоги и усталость. Если проводилось открытое вмешательство, то дискомфортные ощущения чуть затянутся.

На полное восстановление уходит порядка двух месяцев. Возможно, потребуется прохождение физиотерапевтических процедур, помощь психолога, работа с логопедом, лечебная физкультура, сеансы массажа. Обязательно принимать обезболивающие и препараты, прописанные неврологом, а также соблюдать спокойный образ жизни. Категорически запрещено поднимать что-то, весящее больше 2-2,5 кг.

Если он происходит, то прогноз, как правило, неблагоприятный. Порядка 30 % пациентов погибают, и именно поэтому нельзя игнорировать тревожные симптомы. Операция может спасти жизнь.

Если происходит разрыв, человека госпитализируют и проводят хирургическое вмешательство. Это единственно верный способ лечения мешотчатой аневризмы. Потом человек обязан соблюдать строгий постельный режим и принимать медикаментозные средства. Как правило, врач назначает что-то из перечисленного:

  • Седативные: «Персен», «Белласпон», «Валокордин».
  • Противоболевые: «Брустан», «Ибуклин», «Кетонал».
  • Сосудорасширяющие: «Циннаризин», «Пентоксифиллин», «Папаверин».
  • Средства, улучшающие свойства крови: «Трентал», «Компламин», а также никотиновая кислота.
  • Антигипоксанты: «Актовегин».
  • Антиагреганты: «Кардиомагнил», «Курантил», «Аспирин».
  • Витамины: «Нейромультивит».

Цель медикаментозного лечения – стабилизировать процесс выздоровления и укрепить сосудистые стенки. Некоторые люди еще практикуют народные средства, но это можно лишь в том случае, если лечащий врач одобрил. Хорошо действует настойка прополиса, укропа или боярышника, шиповниковый отвар, настой черноплодной рябины.

Но кроме этого, потребуется еще нормализовать образ жизни. Категорически запрещено курить и употреблять алкоголь, есть красное мясо и вредную еду. Рацион надо разнообразить свежими фруктами и овощами, обязательно следить за уровнем холестерина в крови.

Читайте также:  Аневризма инфраренального отдела аорты оперативное лечение

А потом, когда закончится период реабилитации, нужно начать вести более-менее активный образ жизни. Чаще гулять на свежем воздухе, ходить пару раз в неделю в бассейн. И, конечно же, регулярно проходить обследования. Аневризма – опасное заболевание, но приговором оно не является. При своевременном лечении и ответственном отношении пациента к своему здоровью, прогноз благоприятный.

источник

Увеличенная часть сосудистого ствола может принимать разные формы. Одной из самых частых вариантов будет мешотчатая аневризма. Расширение крупного сосуда становится фактором риска, который с высокой степенью вероятности может очень негативно сказаться на состоянии здоровья человека. Особенно это актуально для артериальных сосудов головного мозга, передней мозговой, соединительной и внутренней сонной артерии.

Крупный сосуд при аневризматическом расширении может принять разнообразные формы, из которых наиболее часто бывают:

  • диффузные веретенообразные;
  • мешотчатые, которые могут состоять из одной или нескольких камер.

Важен размер увеличения сосудистого ствола, в зависимости от которого врач примет решение об экстренной или плановой операции. Мешотчатые образования разделяют на следующие виды:

  • маленькие до 1 см;
  • большие до 2,5 см;
  • огромные, когда аневризма превышает 2,5 см.

Большое значение имеет месторасположение сосудистой патологии, потому что от локализации мешковидного расширения зависит выраженность клинических симптомов и степень угрозы для жизни пациента.

По степени важности и выраженности риска для здоровья человека следует определять артериальный сосуд, на котором возникло ослабление стенки и значительное увеличение диаметра. Следует опасаться аневризм на следующих артериальных стволах:

  • в сосудах головного мозга (передней мозговой, основной и соединительной, чаще всего в области бифуркации любого сосуда);
  • внутренней сонной;
  • любой отдел аорты от бифуркации до брюшной части;
  • селезеночной артерии.

Основной риск при всех вариантах – разрыв аневризмы с массивным кровотечением и опасностью внезапной смерти.

Симптоматика во многом зависит от вида сосудистого пучка и места, где произошло увеличение сосуда в диаметре. Для мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга (передней, основной, соединительной) характерны следующие признаки:

  • головные боли различной локализации и выраженности;
  • изменения зрения от мелькания «звездочек» до мутной пелены перед глазами;
  • проблемы с сознанием от головокружения до обморока;
  • эпилептиформные припадки.

При формировании мешковидной аневризмы во внутренней сонной артерии типичными симптомами будут:

  • различные неврологические проявления, связанные с нарушением обеспечения головного мозга (боли, шум в ушах, потеря сознания, припадки);
  • признаки сдавления соседних органов (трахеи, пищевода, нервных пучков).

Мешотчатое образование на селезеночной артерии может никак не проявляться, но если произойдет разрыв, то возможны следующие симптомы:

  • нарастающие боли слева под ребром;
  • распространение боли на весь живот;
  • проявления быстрого ухода крови из сосудистой системы (резкая бледность, слабость, падение артериального давления, потеря сознания).

Для точного выявления увеличенного и расширенного сосудистого ствола врач будет применять методы диагностики, соответствующие предполагаемому месторасположению проблемы. В частности, для подтверждения диагноза аневризмы сосудистых пучков головного мозга и внутренней сонной артерии оптимально применять:

  • компьютерную томографию;
  • МРТ с контрастированием;
  • ангиографическое исследование.

Для обнаружения проблем с селезеночной артерией надо проходить следующие диагностические исследования:

  • обзорный рентгеновский снимок живота;
  • ультразвуковое сканирование брюшной полости;
  • КТ или МРТ;
  • ангиография.

При любом расположении мешковидного расширения, особенно если аневризма находится в месте бифуркации, лучшим диагностическим методом будет ангиографическое исследование.

Наиболее эффективный метод лечения мешотчатых аневризм – хирургическая операция. Только удаление перерастянутого и ослабленного участка сосудистой стенки может гарантировать предотвращение разрыва с массивным кровотечением и смертью. Вид хирургического вмешательства зависит от вида пораженных артерий и возможного риска для жизни пациента.

  • открытым доступом;
  • эндоваскулярно.

Особо опасны оперативные вмешательства на сосудах головного мозга и сонной артерии, что связано с риском повреждения жизненно важных центров. При увеличении селезеночного ствола с реальным риском разрыва врач выполнит операцию через разрез на животе. Любой вариант операции при мешковидной аневризме очень сложен и должен выполняться опытными хирургами в специализированных медицинских центрах.

Наиболее опасны патологические изменения в сосудах головного мозга и сонных артериях. Аневризмы в этих крупных сосудистых стволах могут стать причиной для опасных для жизни ситуаций и состояний. Разрыв селезеночного артериального ствола, расширенного за счет аневризмы, приводит к внутреннему кровотечению, требующего экстренной хирургической помощи. Увеличенная внутренняя сонная артерия может сдавить важные органы шеи, а аневризма соединительной или передней мозговой является существенным риском для внутричерепного кровоизлияния. При обнаружении аневризмы мешотчатого вида в любом месте сосудистой системы необходимо полное обследование и хирургическое лечение.

источник

Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки. В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови. Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии. Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.

  • Миллиарные аневризмы — до 3 мм;
  • Маленькие аневризмы — 3 мм — 5 мм;
  • Обычные — 5 мм-1.5 см;
  • Большие аневризмы — 1.5 см- 2.5 см;
  • Гигантские аневризмы — более 2.5 см в наибольшем размере.

Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.

Мешотчатая аневризма развилки основной артерии

Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.

Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.

Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд. Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет. Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми. Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).

Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.

Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.

Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.

Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.

Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.

Психотическое — название говорит само за себя.

Хирургический

Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом. Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению. Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.

Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.

КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.

Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.

В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.

На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.

Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.

Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Почему стоит выбрать именно нас:

  • мы предложим самый оптимальный способ лечения;
  • у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
  • у нас вежливый и внимательный персонал;
  • получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.

источник

Аневризмы представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии . Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара. Вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии (как вариантах строения артериального круга большого мозга) гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден — происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии).

В возникновении аневризм имеют значение и дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, также обычно возникающие в области их деления на ветви. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки.

Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.

Мешотчатая аневризма состоит из трех частей:
1 — шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентицию)
2 — тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиломентов)
3 — купола (имеет только один внутренний слой)

Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы – купола.

Существуют веретенообразные аневризмы, располагающиеся в области базилярной артерии в проекции блюменбахова ската или внутренней сонной артерии в кавернозной ее части.Веретенообразные аневризмы возникают в результате дегенеративного поражения стенок на протяжении всего сегмента артерии.

Аневризмы могут быть также в виде воронкообразного расширения в области устья ветви, отходящей от основного артериального ствола (обычно в области внутренней сонной артерии).

Аневризмы чаще бывают мешотчатыми и редко – веретенообразными, соотношение их составляет 50:1.

На ангиограммах мешотчатая аневризма выглядит в виде депо контраста.

По величине аневризмы делят на:
1. милиарные (3 мм в диаметре)
2. обычного размера (4–15 мм)
3. большие (16–25 мм)
4. гигантские (>25 мм)

Аневризма чаще представлена одной камерой, но может быть и многокамерной.

Аневризмы обычно бывают одиночными, но могут быть и множественными (в 15%), располагаясь на различных артериях.

В подавляющем числе наблюдений (97%) аневризмы располагаются в переднем отделе артериального круга большого мозга (виллизиев круг) и только 3% аневризм локализуются в вертебробазилярном сосудистом бассейне.

Чаще аневризмы располагаются в области:
•передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) – в 47%,
•внутренней сонной артерии (ВСА) – в 26%,
•средней мозговой артерии (СМА) – в 21%,
•дистальных ветвей ПМА – в 3%

В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерий аневризмы встречаются только в 3%.

При множественных аневризмах несколько иная картина – чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА – в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА–ПСА – в 22%.

Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные – у 9% больных.

Читайте также:  Питание при аневризме сосудов головного мозга

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аневризмы сосудов головного мозга чаще встречаются у женщин .

Между локализацией аневризм, возрастом и полом пациентов существуют закономерности. Отмечено, что у детей соотношение аневризм у мальчиков и девочек равно 3:2, у людей молодого возраста – 1:1, а у взрослых аневризмы реже наблюдаются у мужчин, чем у женщин, и соотношение равно 2:3.

•У женщин аневризмы (разорвавшиеся и без разрыва) чаще встречаются в области супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
•У мужчин среди разорвавшихся аневризм чаще бывает аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии, а среди неразорвавшихся – в супраклиноидной части внутренней сонной артерии.

Аневризма может стать причиной внутричерепного кровоизлияния в любой период жизни человека, но чаще в возрасте от 40 до 60 лет. Встречаемость разрыва аневризм возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.

Факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Летальность в течение первых 2–3 недель после разрыва аневризмы колеблется от 20 до 30%, инвалидами становятся около 20% пациентов.

Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности.

Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недели заболевания достигает 20%, в течение 1-го месяца – 33% и в течение 6 мес – 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно уменьшается и составляет примерно 3% в год.Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 40–50%. От первичных разрушений мозга, обусловленных кровоизлиянием, умирает каждый третий больной – 25–35%. Некоторые исследователи полагают, что существуют клинические предшественники разрыва аневризм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем быстро присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинно-мозговой жидкости — примесь крови.

По клиническому течению артериальные аневризмы разделяют на три группы:
•разорвавшиеся (сопровождаются внутричерепным кровоизлиянием)
•неразорвавшиеся (проявляются поражением головного мозга и черепных нервов)
•бессимптомные (обнаруживаются случайно при ангиографии)

В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода:
•острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы)
•холодный – спустя 2 недели от начала заболевания

Выделение двух периодов обусловлено особенностями течения заболевания в течение первых 2 недель – эффектом кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитием изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания.

Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется.

Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается атипичная клиническая картина САК. Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома:
•мигренеподобный (7%)
•ложновоспалительный (6%)
•ложногипертонический (9%)
•ложнорадикулярный (2%)
•ложнопсихотический (2%)
•ложнотоксический (2%)

Наряду с описанными вариантами течения заболевания клиническе признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии

Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:
•аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла)
•аневризмы супраклиноидной части артерии
•аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии

1. При локализации аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной областии на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения или (и) выпадения полей зрения.

2. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается:
•парез глазодвигательного нерва,
•возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза.
•иногда появляются парестезии в области I и II ветвей тригеминального нерва, а также
•иногда признаки поражения IV и VI пар черепно-мозговых нервов.

3. При локализации аневризмы у устья верхней хориоидальной артерии часто наблюдается:
•парез глазодвигательного нерва
•при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.

4. При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии:
•головная боль чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области
•может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия

Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.

В зависимости от различной локализации аневризмы в пределах кавернозного синуса выделяют три синдрома кавернозного синуса:
•задний — для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями
•средний — поражение первой и второй ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства
•передний синдром — боли и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.

Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.

Аневризма передней мозговой артерии–передней соединительной артерии

Клиническая картина разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус.

Характерными являются психические изменения, которые включают:
•эмоциональную лабильность
•изменения личности
•психомоторное и интеллектуальное снижение
•нарушение памяти
•расстройства концентрации внимания
•акинетический мутизм
•часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова

При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет. При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.

Аневризма средней мозговой артерии

Кроме признаков САК, которые бывают при разрыве аневризм другой локализации, при разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются:
•гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия
•гемигипестезия
•моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария
•гомонимная гемианопсия

Аневризмы основной артерии

Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии.

Симптомы аневризм верхнего сегмента основной артерии:
•одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва
•симптом Парино
•вертикальный или ротаторный нистагм
•офтальмоплегия

При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты.

Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами.

Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является:
•развитие комы
•нарушение дыхания
•отсутствие реакции на раздражение
•широкие, без фотореакции зрачки

Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей

Основные признаками разрыва аневризм этой локализации:
•дисфагия
•дизартрия
•гемиатрофия языка
•нарушение или утрата вибрационной чувствительности
•снижение болевой и температурной чувствительности
•дизэстезия в ногах

При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.

Описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения.

При оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется:
•определенной частотой возникновения
•формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др.)

При всем многообразии клинической картины в практике неврологии и нейрохирургии используют классификации тяжести состояния .

Наиболее распространенной из них является классификация, предложенная Hunt – Hess (1968 г.):
I степень тяжсти — Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная оболочечная симптоматика).
II степень тяжести — Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов.
III степень тяжести — Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике.
IV степень тяжести — Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика.
V степень тяжести — Глубокая кома, децеребрационная симптоматика.
Кроме того, при определении степени угнетения сознания используется и шкала комы Глазго.

Степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess сопоставима с показателями шкалы комы Глазго. Так, I степень тяжести состояния по классификации Hunt – Hess соответствует 15 баллам по шкале комы Глазго, II–III степень тяжести – 14–13 баллам, IV степень тяжести – 12–7 баллам и V степень тяжести – 6–3 баллам.

Всемирной ассоциацией нейрохирургов (WFNS) была предложена универсальная шкала тяжести состояния при САК, которая основана на классификации Hunt – Hess, шкале комы Глазго и наличии или отсутствии двигательных нарушений.

Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК.

После выявления у больного САК необходимо вызвать на консультацию нейрохирурга и перевести пациента в специализированный нейрохирургический стационар, в котором имеются:
•нейрохирургическое отделение и специалисты с опытом микрохирургии аневризм;
•отделение лучевой диагностики, оснащенное сериографом для проведения церебральной ангиографии, рентгеновской компьютерной (КТ) и(или) магнитно-резонансной (МРТ) томографии
•операционная, оснащенная оборудованием для хирургии аневризм головного мозга (операционные микроскоп, микрохирургический инструментарий для выполнения операций на аневризмах)
•отделение нейрореанимации
•отделение функциональной диагностики (для проведения электроэнцефалографии – ЭЭГ – и регистрации вызванных потенциалов)

ОБСЛЕДОВАНИЕ в нейрохирургическом стационаре

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинических признаков САК и подозрении на разрыв аневризмы помимо общеклинического и неврологического исследований проводят :
1) оценку тяжести состояния пациента по шкалам Hunt – Hess
2) КТ головного мозга для определения анатомической формы кровоизлияния по шкале C.Fisher
3) церебральную ангиографию для определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы
4) МРТ головного мозга целесообразно проводить спустя 4–7 дней после САК (лучше через 2–3 недели и у больных с множественными аневризмами для определения разорвавшейся, а также для обнаружения признаков давнего кровоизлияния у пациентов поступающих для обследования в отдаленном периоде САК)
5) ЭЭГ с оценкой типа изменений ЭЭГ, имеющих прогностическое значение (появление на ЭЭГ волн тета-, дельта-диапазона при отсутствии альфа-ритма является неблагоприятным и характеризует функциональное поражение ствола мозга чаще вследствие сосудистого спазма и ишемии)
6) транскраниальную допплерографию и определение индекса Линденгаарда (отношение линейной средней скорости кровотока в СМА и во ВСА той же стороны в норме менее 3, при наличии сосудистого спазма равно 3–6 и более)

Рентгеновская КТ

С помощью КТ головного мозга при разрыве аневризм определяют тип кровоизлияния в зависимости от его анатомической формы.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания. Так, при I типе кровоизлияния сосудистый спазм обычно не развивается, а при III типе сосудистый спазм вследствие кровоизлияния развивается в 100% и бывает выраженным и распространенным. Соответственно частоте и распространенности спазма возрастает и частота ишемических осложнений: при отсутствии признаков САК ишемические изменения не развиваются, при I типе кровоизлияния ишемические осложнения вследствие спазма развиваются в 25%, при II типе – до 96% и при III типе – не более чем в 40% (табл. 3).

В первые 2 недели после разрыва аневризм с помощью КТ различные изменения удается выявить более чем у 80% больных:
•базальное кровоизлияние – у 74%
•внутримозговые гематомы – у 22%
•внутрижелудочковые кровоизлияния – у 14%
•гидроцефалию – у 22%
•ишемические изменения мозговой ткани – у 64%.

У 20% больных, перенесших разрыв аневризмы, изменений на КТ не определяется.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить и локализацию аневризмы:
•При аневризмах передней соединительной артерии кровь располагается в межполушарной щели и проекции конечной пластинки, а гематома – в медиобазальных отделах лобной доли.
•При аневризмах ВСА кровоизлияние распространяется в соответствующую опоясывающую цистерну, часто проникая в боковой желудочек, а гематома распространяется на стыке лобной и височной долей.
•Для аневризм СМА характерно наличие крови в латеральной щели, а гематомы – в височной доле.
•При аневризмах развилки базилярной артерии кровь заполняет межножковую цистерну.
•При аневризмах задней нижней мозжечковой артерии распространяется в задней черепной ямке и проникает в IV желудочек.

Читайте также:  Аневризма аорты грудной клетки симптомы

КТ позволяет выявить аневризму у 39% обследованных больных, которая выглядит как очаг овальной формы повышенной плотности (от +46 до +78 ед. Н). Чем больше аневризма в диаметре, тем легче ее обнаружить при КТ-исследовании.

Дигитальная субтракционная ангиография

Исследование выполняют как можно раньше после госпитализации больного в нейрохирургический стационар. Учитывая высокую частоту множественных аневризм, ангиография должна охватывать два каротидных и два вертебральных бассейна.

Ангиографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а при необходимости – в косой и других, атипичных проекциях. На основании ангиографического исследования определяют выраженность и распространенность сосудистого спазма.

Первичная выявляемость аневризм составляет 49–51% от всех случаев нетравматических САК.

При наличии у пациента типичной клинической картины аневризматического САК, ангиографических признаков сосудистого спазма и отсутствии на ангиограммах аневризмы целесообразно через 3–4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных. Выполнение третьего ангиографического исследования через 5–6 мес после кровоизлияния позволяет дополнительно верифицировать аневризмы менее чем у 1% больных.

Магнитно-резонансная ангиография

Чувствительность магнитно-резонансной ангиографии (МРА) в определении аневризм головного мозга достигает 74–100%, а специфичность – 76–100% в сравнении с дигитальной субтракционной ангиографией.

С помощью МРА выявляемость аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сопоставимо с результатами дигитальной субтракционной ангиографии.

В настоящее время МРА обычно проводят после скрининга пациентов с высоким риском наличия церебрального ангиоспазма и лиц, перенесших САК.

Компьютерно-томографическая ангиография

Чувствительность трехмерной КТ-ангиографии (КТА) при аневризмах не менее 2 мм в диаметре достигает 88–97%, а специфичность – 95–100%. КTА особенно важно проводить в нейрохирургической клинике, это позволяет получать трехмерное изображение и определять взаиморасположение артерий и аневризмы с близлежащими костными структурами, что необходимо для планирования доступа к аневризме.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных с разрывами аневризм головного мозга

В большинстве клиник, занимающихся проблемой хирургии аневризм головного мозга, выбор метода лечения – хирургического или эндоваскулярного – чаще определяют на основании оценки тяжести состояния больного, имеющихся неврологических расстройств, количества, локализации и анатомических особенностей аневризмы, а также технических возможностей отделения выполнить ту или иную операцию.

Показания к хирургическому лечению аневризм головного мозга

Риск повторного кровотечение из аневризмы

В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15–20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия

ВЖК встречаются в 13–28% всех случаев разорвавшихся аневризм в сериях клинических наблюдений. Наличие у пациента дилатации желудочков и их гемотампонада являются наиболее важными прогностическими факторами неблагоприятного исхода.

Внутримозговые гематомы (ВМГ)

ВМГ встречаются в 20–40% и объемом более 30 см3 вызывают эффект компрессии и дислокации мозга, поэтому требуют проведения экстренного вмешательства.

Сосудистый спазм

Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, клинически он проявляется симптомами ишемии полушарий и ствола головного мозга у 20–30%, в 17% случаев являясь причиной смерти. Симптомы ишемии развиваются обычно на 6–8-е сутки после САК. Поэтому необходимо стремиться к выполнению операции на аневризме до развития ишемии мозга.

Операции в остром периоде производят при:
1) I–II степени тяжести по Нunt–Hess независимо от анатомической формы кровоизлияния
2) III степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 менее 200 см/с, невыраженном и нераспространенном спазме, по данным ангиографии
3) IV степени тяжести по Нunt–Hess, обусловленной внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома или ВЖК и острой гидроцефалией

Объем операции в остром периоде предполагает: клипирование аневризмы, удаление сгустков крови из базальных цистерн, перфорацию конечной пластинки, удаление ВМU (при ее наличии), установку наружного вентрикулярного дренажа при внутрижелудочкового гровоизлияния и острой гидроцефалии.

Операции по поводу разрыва аневризм откладываются до холодного периода при:
1) III–IV степени тяжести по Нunt–Hess при систолической скорости кровотока в М1 более 200 см/с, выраженном и распространенном спазме, по данным ЦА, III–IV типах изменений ЭЭГ
2) V степени тяжести по Нunt–Hess, если тяжесть состояния не определяется внутримозговой гематомой или внутрижелудочковым кровоизлиянием и острой гидроцефалией

Объем операции в холодном периоде предполагает:
•клипирование аневризмы
•наложение вентрикулоперитонеального дренажа при развитии арезорбтивной гидроцефалии

Эндоваскулярное лечение аневризм имеет приоритет при:
1) аневризмах труднодоступной для прямого вмешательства локализации, прежде всего вертебробазилярного бассейна
2) при фузиформных аневризмах
3) у лиц пожилого возраста (старше 75 лет)

Неразорвавшиеся аневризмы
Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в год, поэтому при обнаружении неразорвавшейся аневризмы всегда возникает вопрос о целесообразности операции и методе выключения ее из кровотока.

Операция показана при факторах риска разрыва аневризмы:
•гипертонической болезни
•молодом возрасте
•наличии сведений о перенесенном внутричерепном кровоизлиянии среди родственников
•размерах аневризмы более 10 мм в диаметре

Женский пол и курение также относят к факторам риска разрыва аневризмы.

Главное правило при определении показаний к операции при неразорвавшейся аневризме – чтобы риск операции не превышал риска ее разрыва.

Операции на неразорвавшейся аневризме можно производить только в специализированных клиниках, постоянно занимающихся микрохирургией аневризм. Предпочтение эндоваскулярному вмешательству отдается при локализации неразорвавшейся аневризмы в вертебробазилярном бассейне.

2 Комментариев · 61327 683″>

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.

источник

Аневризмы мозговых сосудов представляют собой ограниченное внутричерепное выпячивание сосудистой стенки. Среди всех их разновидностей на долю мешотчатых приходится 95-99%.

Патология отличается прогрессирующим изменением внутримозговой гемодинамики с перераспределением кровотока в пользу патологического расширения. Заболевание является причиной внутримозгового кровоизлияния и инсульта у 23-30% больных.

Мешотчатая аневризма мозговых сосудов — сосудистое выпячивание шаровидной формы, связанное с вовлеченной артерией посредством шейки. К заболеванию предрасполагают воспалительно-дегенеративные заболевания, атеросклероз, врожденные сосудистые аномалии. Женщины страдают в 2-2,5 раза чаще мужчин.

Отличительные особенности:

  • Образуются в области сосудистых развилок и ветвлений;
  • Развиваются из аномально развитых и недоразвитых сосудистых сегментов;
  • Однокамерные;
  • Одиночные;
  • В 97% случаев поражают ветви переднего мозгового бассейна;
  • Редко превышают 1 см.
  • Милиарные (менее 3 мм) – 15-20%;
  • Малые (4-15 мм) – 70-78%;
  • Крупные (16-25 мм) — 2-3%;
  • Гигантские (более 25 мм) — менее 2%.

Мешотчатые аневризмы головного мозга развиваются в следующих артериях:

  • Передняя соединительная (ПСА) — 45%. Мешотчатые аневризмы ПСА проявляются теми же умственно-эмоциональными нарушениями, что и в области ПМА, но отличаются быстрым присоединением электролитных сдвигов. Характерно развитие сахарного диабета, синдрома Корсакова (сочетанного нарушения памяти и ориентации в пространстве), изменение содержания в крови калия, натрия, кальция, магния. При развитии паралича половины тела он более выражен в нижней конечности.
  • Передняя мозговая (ПМА) — 20%. Поражение ПМА проявляется эмоциональными и когнитивными нарушениями. Симптомы:
    • Грубые изменения черт характера;
    • Частая смена настроения;
    • Снижение интеллекта, памяти, внимания;
    • Отсутствие критики к своему поведению.
  • Среднемозговая (СМА) — 20-21%. Аневризмы СМА отличаются двигательными и чувствительными нарушениями, распространенными на половину тела. Симптомы: паралич или парез, более выраженный в руке, потеря речевой функции, не узнавание речи, потеря зрения на один глаз.
  • Базилярная (БА) – 3%. Аневризмы БА отличаются симптомами поражения третьей пары черепных нервов. Клиника: паралич глазного яблока, односторонняя слепота, расширение зрачков без рефлекторной реакции на свет.
  • Внутренняя сонная (ВСА) – 25%. Для поражения ВСА характерно сужение полей зрения, миопия, боли в области глазниц, щек, надбровных дуг. При больших размерах аневризма ВСА приводит к разрушению прилегающей кости черепа, исчезновению чувствительности половины лица, параличу половины языка. Все подробности об аневризме сонной артерии вы найдете в другой статье.

Если вы хотите узнать об основных видах аневризм головного мозга и об их классификации, то предлагаем прочитать об этом здесь.

При размерах менее 3 мм течение скрытое. При увеличении диаметра появляется яркая клиника:

  • Локальная головная боль, которая быстро становится диффузной, мигренеподобной;
  • Тошнота и многократная рвота, не приносящие облегчения;
  • Эпизоды потери сознания;
  • Судорожные приступы;
  • Нарушения чувствительности и двигательных функций;
  • Кратковременная лихорадка без видимой причины;
  • Постепенные изменения личностных черт.

При разрыве присоединяются следующие проявления:

  • Тахикардия;
  • Повышение АД;
  • Стойкая лихорадка;
  • Парализация;
  • Психомоторное возбуждение или потеря сознания;
  • Кома.

  • Разрыв;
  • Внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
  • Геморрагический инсульт;
  • Гидроцефалия;
  • Отек мозга;
  • Смещение мозговых структур (дислокационный синдром);
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние;
  • Летальный исход.

В первые 14 суток с момента разрыва риск повторного кровотечения составляет 87%.

Меры предотвращения осложнений:

  • Поддержание артериального давления не выше 140 на 90 мм рт.ст.;
  • Употребление соли до 3 г в сутки;
  • Контроль уровня сахара и липидов в крови;
  • Прием статинов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (по показаниям);
  • Отказ от вредных привычек.

Диагноз ставится на основании жалоб, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. Алгоритм:

  • Жалобы. Головные боли, лихорадка, гипертензия, обмороки, снижение памяти и внимания, нарушения чувствительных и двигательных функций. В анамнезе – артериальная гипертензия, травмы, сахарный диабет.
  • Осмотр. Расширение зрачков без реакции на свет. Гиперемия лица и шеи, вынужденное положение сидя с запрокинутой головой. Внешние изменения могут отсутствовать.
  • Объективное исследование не эффективно. При присоединении менингита (5-12% больных) выявляют локальную болезненность в менингеальных точках, ригидность шейных мышц.
  • Лабораторное исследование. Геморрагический компонент в ликворе, при пункции спинного мозга ликвор течет под давлением.
  • Церебральная ангиография. Ограниченное скопление (депо) контраста в области выпячивания, дефекты контура сосудистой стенки.
  • КТ головного мозга позволяет определить тип и размер аневризмы, сосудистый спазм, очаг мозговой ишемии. При осложнениях — геморрагическое пропитывание и сдавление мозговых структур, разрушение костной ткани.
  • МРТ. Очаги внутримозгового кровоизлияния и ишемии, тромбообразование, спазм артерии дистальнее расширения, гидроцефалия.
  • ЭЭГ. Отсутствие альфа-волн, появление дельта- и тета-волн.
  • Транскраниальная допплерография. Индекс Линденгаарда (соотношение скорости кровотока во внутренней сонной и средней мозговой артериях) более 6.

Выбор метода лечения мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга проводится на основании жалоб, самочувствия больного и характеристик образования. При диаметре менее 3 мм и отсутствии клиники показано динамическое наблюдение:

  • КТ или ангиография для контроля прогрессирования;
  • Лечение гипертонической болезни;
  • Консультации нейрохирурга 2 раз в год.

При увеличении размеров и появлении жалоб показано хирургическое лечение, которое может быть открытым и эндоваскулярным.

Показания к открытому вмешательству:

  • Риск кровотечения;
  • Гидроцефалия;
  • Отек мозга;
  • Сдавление мозговой ткани гематомой;
  • Вентрикулярное кровоизлияние;
  • Спазм и снижение кровотока в пораженной артерии;
  • Смещение мозговых структур;
  • Размер более 1 см;
  • Гипертензия;
  • Эпизоды потери сознания.

Показания к эндоваскулярному лечению:

  • Старческий возраст (более 75 лет);
  • Поражение позвоночной артерии;
  • Отсутствие угрозы осложнений.

Операция включает в себя выключение расширенного участка из кровотока, при наличии — удаление тромба, при гидроцефалии — установку дренажа для оттока ликвора.

При милиарных аневризмах прогноз благоприятный – характерно бессимптомное течение и быстрое кальцинирование образования. В остальных случаях при своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.

При выключении аневризмы из кровотока клиника исчезает в течение 6-12 месяцев после вмешательства. При восстановлении двигательных, чувствительных и когнитивных функций качество жизни не изменено. Продолжительность жизни определяется уровнем артериального давления, риском рецидива и наличием сопутствующих заболеваний. Летальность от повторного разрыва достигает 50%.

Аневризмы мозговых сосудов являются частым осложнением гипертонической болезни, атеросклероза и врожденных сосудистых аномалий. Выявлением патологии занимаются невролог, нейрохирург и врачи инструментальной диагностики. Лечение оперативное и проводится в специализированных микрохирургических стационарах. Исход заболевания зависит от возраста больного, локализации и размера образования.

источник