Меню Рубрики

Аневризма инфраренального отдела аорты оперативное лечение

В настоящее время ускоренный ритм жизни, нехватка времени, постоянная занятость лиц молодого и среднего возраста все чаще приводят к тому, что человек не уделяет должного внимания своему здоровью, даже если его что – то беспокоит. Однако, следует помнить, что многие опасные заболевания, вызывая в начале лишь небольшой дискомфорт, при развитии осложнений могут привести к плачевному исходу. Особенно это касается аневризмы брюшного отдела аорты.

Аорта является самым крупным и важным сосудом в организме человека. Эта артерия разносит кровь от сердца по другим органам и располагается вдоль позвоночника в грудной и брюшной полостях. Диаметр ее в брюшной полости составляет от 15 до 32 мм, и именно в этом отделе чаще всего (в 80% случаев) развивается аневризма. Аневризма – это выпячивание, выбухание стенки сосуда, вызванное ее атеросклеротическим, воспалительным или травматическим повреждением.

Выделяют следующие виды аневризм брюшной аорты:

  • по локализации поражения: супраренальная, инфраренальная (над и под местом отделения от аорты почечных артерий, соответственно), тотальная (на всем протяжении).
  • по диаметру : малая (3 – 5 см в диаметре), средняя (5 – 7 см), большая (более 7 см), гигантская (в разы превышающая нормальный диаметр сосуда).
  • по характеру: не осложненная и осложненная (разрыв, расслаивание, образование тромбов на стенке аорты).
  • по форме : мешотчатая и веретенообразная. Различия их в том, что выпячивание мешотчатой формы захватывает менее половины диаметра, если представить аорту в поперечном сечении, а веретенообразная аневризма – это выбухание стенки практически по всему диаметру.
  • по строению стенки выпячивания : истинная, ложная и расслаивающая. Истинная аневризма образована всеми оболочками сосудистой стенки (внутренней, средней и наружной), а ложная представлена рубцовой тканью, замещающей нормальную стенку аорты в этом участке. Расслаивающая аневризма представляет собой расхождение оболочек стенки сосуда и затекание крови между ними.

Аневризма брюшной аорты встречается у 5% мужчин старше 60 лет. Опасность аневризмы в том, что истонченная в месте выпячивания стенка может не выдержать давления крови и разорваться, что приведет к летальному исходу. Смертность при этом осложнении высока и составляет 75%.

Причины формирования аневризмы:

  • Атеросклероз является самой частой причиной аневризмы. В 73 – 90% выпячивание стенки брюшной аорты вызвано отложением атеросклеротических бляшек с повреждением внутренней выстилки сосуда.
  • Воспалительные поражения аорты при туберкулезе, сифилисе, микоплазмозе, неспецифическом аортоартериите, бактериальном эндокардите, ревматизме.
  • Генетические нарушения , обуславливающие слабость сосудистой стенки (соединительнотканная дисплазия, синдром Марфана).
  • Травматические повреждения сосудистой стенки могут возникнуть после закрытых травм живота, груди или позвоночника.
  • Постоперационные ложные аневризмы из анастомозов крайне редко могут сформироваться после операций на аорте.
  • Грибковые (микотические) поражения аорты у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ — инфекция, наркомания) или вследствие попадания грибка — возбудителя в кровь (сепсис).
  • мужской пол — мужчина страдают чаще женщин, хотя и у женщин аневризмы тоже встречаются.
  • возраст более 50 – 60 лет — по мере старения организма нарушается эластичность сосудов, что обуславливает подверженность стенки аорты к действию повреждающих факторов.
  • отягощенная наследственность – наличие у близких родственников аневризмы, дисплазия соединительной ткани, имеющая генетическую предрасположенность.
  • курение негативно влияет на сердечно — сосудистую систему в целом, так как вещества, содержащиеся в сигаретах, повреждают внутреннюю оболочку сосудов, влияют на уровень артериального давления, повышая риск развития гипертонии.
  • злоупотребление алкоголем также оказывает токсическое действие на сосуды.
  • сахарный диабет — глюкоза, которая не может усваиваться клетками из крови, повреждает внутреннюю оболочку сосудов и аорты, способствуя отложению
  • избыточный вес
  • артериальная гипертензия (см. препараты для снижения давления).
  • повышенный уровень холестерина

Не осложненная аневризма малых размеров может никак себя не проявлять клинически в течение нескольких лет, и выявляется случайно при прохождении обследования по поводу других заболеваний. Образование более значимых размеров проявляется следующими признаками:

  • самый частый симптом аневризмы – тупые боли в животе тянущего, распирающего характера
  • дискомфорт и чувство тяжести в левой околопупочной области
  • ощущение пульсации в животе
  • нарушения пищеварения – тошнота, отрыжка, неустойчивый стул, отсутствие аппетита
  • боли в пояснице, онемение и похолодание нижних конечностей

Если пациент замечает у себя эти признаки, следует обратиться к врачу для прохождения обследования, так как они могут оказаться симптомами аневризмы брюшной аорты.

При отсутствии симптомов, диагноз может быть установлен случайно, например, при проведении УЗИ по поводу заболеваний желудка, кишечника, почек.

При наличии клинических признаков аневризмы, врач, заподозривший данное заболевание, проводит осмотр пациента и назначает дополнительные методы исследования. При осмотре определяется пульсация передней брюшной стенки в положении лежа на спине, при аускультации брюшной полости выслушивается систолический шум в проекции аневризмы, при пальпации живота прощупывается объемное пульсирующее образование, похожее на опухоль.

Из инструментальных методов назначаются:

  • УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты – позволяет визуализировать выпячивание в стенке аорты, определить локализацию и протяженность аневризмы, оценить скорость и характер кровотока в данном участке, выявить атеросклеротическое поражение стенки и наличие пристеночных тромбов.
  • КТ ил МРТ брюшной полости могут быть назначены для уточнения локализации образования и оценки распространения аневризмы на отходящие артерии.
  • ангиография назначается в случае неясного диагноза по результатам предыдущего обследования. Заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в периферическую артерию и проведении рентген снимка после попадания вещества в аорту.
  • рентгенография брюшной полости может быть информативна, если в стенках аневризмы отложены соли кальция и произошло их обезыствление. Тогда на рентгенограмме можно проследить контуры и протяженность выпячивания, так как брюшной отдел нормальной аорты в норме не виден.

Лекарственных препаратов, способных устранить аневризму, не существует. Но пациент все равно должен принимать препараты, назначенные врачом, для профилактики повышения артериального давления, могущего спровоцировать разрыв аневризмы, и для предупреждения дальнейшего повреждения сосудистой стенки. Назначаются такие группы лекарственных средств:

  • кардиотропные препараты — престариум, рекардиум, верапамил, нолипрел и пр.
  • антикоагулянты и антиагреганты (средства, препятствующие образованию тромбов в кровяном русле) – кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор, варфарин, клопидогрель. Должны быть назначены с осторожностью, так как при разрыве аневризмы способствуют дальнейшему кровотечению.
  • липидснижающие средства (аторвастатин, розувастатин и др., см. статины — вред или польза) нормализуют уровень холестерина в крови, препятствуя отложению его на стенках сосудов (
  • антибиотики и противогрибковые средства при воспалительных процессах в аорте.
  • противовоспалительные препараты (НПВС-диклофенак, кортикостероиды -преднизолон) при ревматическом поражении сердца и аорты.
  • лекарства, направленные на коррекцию уровня глюкозы при сахарном диабете и др.

Эффективное лечение заболевания осуществляется только хирургическим путем. Операция может быть проведена в плановом или экстренном порядке.

Показанием для планового хирургического вмешательства является неосложненная аневризма размером более 5 см. Экстренная операция выполняется при расслаивании или разрыве аорты.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом с подключением аппарата искусственного кровообращения. Осуществляется разрез передней брюшной стенки с доступом к брюшной аорте. После этого хирург накладывает зажимы сверху и снизу выпячивания, иссекает стенки аневризмы и подшивает искусственный протез к неповрежденным участкам аорты выше и ниже аневризмы.

Протез представляет собой синтетическую трубку, которая хорошо приживается в организме и не требует замены на протяжении всей жизни человека. Иногда применяется протез, раздвоенный на конце, для протезирования аорты ниже места ее раздвоения при поражении подвздошных артерий. Операция длится около 2 – 4 часов.

После ушивания операционной раны пациент переводится в реанимационное отделение, где находится под наблюдением до 5 – 7 суток. После этого еще две – три недели или дольше, в зависимости от течения постоперационного периода, пребывает в профильном отделении, и выписывается домой под наблюдение кардиолога и кардиохирурга в поликлинике по месту жительства.

  • острый инфаркт миокарда
  • острый инсульт (не ранее, чем через 6 недель после его возникновения)
  • хроническая сердечная недостаточность на поздних стадиях
  • тяжелая недостаточность функции печени и почек
  • острые инфекционные заболевания
  • декомпенсация сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др)
  • острая хирургическая патология (панкреатит, аппендицит, холецистит и др).

В связи с тем, что при подготовке к плановому вмешательству пациент и врач располагают временем, в отличие от осложненной аневризмы, пациент может быть тщательно обследован с учетом возможных противопоказаний и оценки компенсаторных возможностей организма.

Противопоказаний для экстренной операции нет, так как операционный риск в разы меньше, чем смертность от осложнений аневризмы, поэтому любой пациент с подозрением на разрыв аневризмы должен быть взят на операционный стол.

В 90 – х годах прошлого века аргентинским ученым было опробовано устройство для протезирования аорты, названное графт – стентом. Это протез аорты, представляющий собой ствол и две ножки, подводимый катетером под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию к аневризме и самоукрепляющийся в стенках аорты специальными крючками.

  • Операция является эндоваскулярной, проводится без разреза передней брюшной стенки под местным или общим наркозом. Длительность 1 – 3 часа.
  • Достоинства эндопротезирования аорты – малая травматичность, в сравнении с открытой операцией, и более быстрое восстановление организма.
  • Недостатки – в связи с тем, что сама аневризма не иссекается, а протез вставляется как бы внутрь выпячивания, аневризма продолжает существовать. Постепенно выпячивание стенки аорты распространяется выше места прикрепления стента, что приводит к развитию новых путей кровотока, формированию тромбов, расслаиванию стенки сосуда, и, как следствие, повышает риск развития осложнений. Часто эти процессы требуют проведения обычной операции, поэтому, несмотря на хорошие результаты в раннем периоде после эндопротезирования, оно проводится реже, чем открытая операция.

Массовое распространение эндопротезирования ограничено немалыми затратами клиники на закупку графт – стентов (стоимость одного протеза за рубежом составляет порядка 500 тысяч рублей, стоимость самой операции 20 – 40 тысяч рублей), тем более что стент должен быть изготовлен индивидуально для конкретного пациента. В России данная операция относится к высокотехнологичным видам помощи, и в некоторых клиниках проводится по квотам Минздрава РФ. Открытые операции, тем более в экстренном порядке, проводятся бесплатно.

  • Смертность после операции в плановом порядке 0 – 0, 34% в год в отдаленном периоде.
  • Летальность после прооперированного разрыва аневризмы в первые два месяца — 90%.
  • Операционная летальность сильно различается:
    • при плановых операциях составляет 7 – 10%;
    • при операциях по поводу разрыва аневризмы – 40 – 50%;
    • при эндопротезировании – 1%.

Приведенная статистика и опыт хирургов показывают, что операция в плановом порядке намного предпочтительнее для пациента, так как промедление при наличии показаний к операции чревато угрозой для жизни. Но и при тщательной подготовке пациента и оценке операционных рисков, не исключается развитие осложнений после операции. Они развиваются редко, и составляют менее 4%.

  • отек легких
  • отек мозга
  • почечная недостаточность
  • расхождение и воспаление операционной раны
  • нарушения свертываемости крови и кровотечения во внутренних органах
  • при эндопротезировании – эндолики, или негерметичность установленного протеза
  • тромбоэмболические осложнения – отрыв и попадание тромбов в артерии кишечника, нижних конечностей, головного мозга, в легочную артерию.

Профилактикой осложнений служит тщательный подбор протеза, усиленное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде, прием антибиотиков, назначение гепарина по стандартной хирургической схеме.

  • инфекция протеза (0.3 – 6%)
  • протезно – кишечная фистула (менее 1%)
  • тромбоз протеза (3% в течение 10 лет после операции)
  • сексуальная дисфункция (менее 10% в первый год после операции)
  • послеоперационная грыжа.

Профилактика отдаленных осложнений – назначение антибиотков при любых инвазивных исследованиях, стоматологических, гинекологических и урологических процедурах, если они сопровождаются проникновением в ткани организма; пожизненный прием статинов, антиагрегантов, бетаблокаторов и ингибиторов АПФ. Профилактикой импотенции служит аккуратное выделение подвздошных артерий и аорты в момент операции, чтобы не повредить близлежащие нервы.

Данное заболевание чревато развитием жизнеугрожающих осложнений, таких, как расслоение, разрыв или тромбоз аорты.

Обусловлена постепенным истончением стенок аорты и проникновением крови в стенку сосуда, расслаивающей ее оболочки. Такая гематома распространяется все дальше, пока стенка не лопнет под воздействием кровяного давления и не произойдет разрыв аорты.

  • симптомы: резкие боли в животе или спине, резкая слабость, бледность, снижение артериального давления, холодный профузный пот, потеря сознания, коллапс, шок и смерть. Иногда пациента могут даже не успеть довезти до больницы.
  • диагностика : экстренное УЗИ брюшной полости, по показаниям – КТ или МРТ.
  • лечение : экстренная операция.

Происходит прорыв крови из аорты в брюшную полость или забрюшинное пространство. Симптомы, диагностика и лечение аналогичны таковым при расслаивающей аневризме аорты. Шоковое состояние и летальный исход обусловлены массивной кровопотерей и нарушениями работы сердца.

Редко развивается полная закупорка тромботическими массами всего просвета, в основном происходит формирование пристеночных тромбов, которые с током крови могут перенестись в менее крупные артерии и вызвать перекрытие их просвета (почечные, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей).

  • признаки: при тромбозе почечной артерии – внезапная сильная боль в пояснице, отсутствие мочеиспускания, общее плохое самочувствие, тошнота, рвота; при тромбозе подвздошных и бедренных артерий – внезапное похолодание нижних конечностей (одной или обеих), интенсивная боль, быстрое посинение кожи ног, нарушение двигательной функции.
  • диагностика: УЗИ и дуплексное сканирование
  • лечение: антикоагулянтная терапия, хирургическое извлечение тромба.

До операции. Если аневризма малых размеров (до 5 см), и не планируется плановая операция, врачи занимают выжидательную тактику и наблюдают за пациентом. Пациент должен раз в полгода посещать врача для обследования, если рост аневризмы быстрый (более чем на 0.5 см в полгода), ему будет назначена операция.

После операции пациент посещает врача ежемесячно на первом году, затем раз в полгода на втором году и далее раз в год.

И до, и после операции, пациент должен принимать назначенные врачом лекарства. Рекомендуется соблюдать следующие несложные мероприятия по ведению здорового образа жизни для профилактики роста аневризмы и осложнений:

  • Правильное питание и снижение избыточного веса . Исключается жирная, жареная, острая, соленая пища. Ограничиваются животные жиры, кондитерские изделия. Рекомендуются свежие овощи и фрукты, злаковые, кисломолочные изделия, нежирные сорта птицы, мяса и рыбы, соки, компоты, морсы. Прием пищи 4 – 6 раз в день, небольшими порциями. Продукты лучше готовить в паровом, отварном, протертом виде.
  • Снижение уровня холестерина – прием статинов по назначению врача, ограничение поступления холестерина с пищей.
  • Контроль за уровнем артериального давления – исключение психоэмоциональных стрессов, тяжелого физического труда, регулярный прием лекарств, нормализующих давление, ограничение поваренной соли в пище.
  • Полный отказ от курения и алкоголя . Доказано, что курение провоцирует рост аневризмы, а алкоголь повышает давление, что может спровоцировать сосудистую катастрофу.
  • Исключение значительных физических нагрузок (в раннем послеоперационном периоде полный постельный режим с постепенным восстановлением двигательной активности). Занятия спортом противопоказаны. Допустима ходьба пешком на незначительные расстояния.
  • Коррекция сопутствующих заболеваний — сахарный диабет, заболевания сердца, печени, почек и др.
Читайте также:  Типы аневризм аорты по дебейки

Прогноз без лечения неблагоприятный, так как естественное течение заболевания приводит к осложнениям и летальному исходу.

  • Смертность с малыми размерами аневризмы (до 4 – 5 см) менее 5% в год, а с размерами 5 – 9 см и более – 75% в год.
  • Смертность после обнаружения аневризмы средних и больших размеров в первые два года высока и составляет 50 – 60%.
  • Прогноз после разрыва аорты крайне неблагоприятный, так как 100% пациентов без лечения погибают сразу, и 90% — в первые два месяца после операции.
  • Прогноз после планового лечения благоприятный, 5-летняя выживаемость после операции высока 65-70%.

источник

Операция резекции аневризмы брюшной аорты проводится для предупреждения ее осложнений, особенно разрыва с внутренним кровотечением. Операция при аневризме является достаточно травматичным вмешательством высокого риска, поэтому в настоящее время должна применяться только в случае невозможности выполнить эндоваскулярное протезирование. Смысл операции при аневризме заключается в выделении аневризматического мешка через разрез на животе или в поясничной области. Аневризма выделяется до нормальной аорты (шейки). После этого аневризматический мешок вскрывается, к нормальной аорте пришивается искусственный протез, который выводится на бедренные артерии. Тем самым ликвидируется кровоток по аневризме и устраняются риски ее разрыва. Операция может сопровождаться значительной кровопотерей и другими осложнениями. Риск неблагоприятного исхода выше у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и составляет около 8%.

Сосудистые хирурги нашей клиники имеют значительный опыт открытых операций при аневризмах брюшной аорты. Ими выполнено более 150 операций при этой патологии с успехом у 95% пациентов. Подход нашей клиники состоит во всемерной подготовке пациента с аневризмой, для исключения патологии сердца и сонных артерий, которые могут влиять на исход операции. Для профилактики почечных осложнений мы используем продленную гемофильтрацию в послеоперационном периоде. С целью уменьшения кровопотери используется гемодилюция (разведение крови) и аппаратура для возврата крови. С целью предупреждения осложений в послеоперационном периоде мы практикуем раннее поднятие больных с постели, активную реабилитацию. В последние годы мы постепенно отходим от открытых операций при аневризмах в пользу менее травматичных эндоваскулярных операций эндопротезирования.

  • Открытая операция на аорте используется для лечения пациентов с аневризмами аорты размерами более 5,5 см в диаметре.
  • При разрывах аневризмы любого размера.
  • При расслоении аорты в рамках острого аортального синдрома.

Открытая операция используется при аневризмах аорты ниже почечных артерий, надпочечных и почечных сегментов. До появления эндопротезирования (EVAR) данная методика была единственным методом хирургического пособия при аневризмах. Сейчас эндоваскулярные технологии постепенно оттесняют ее.

  • Низкая ожидаемая продолжительность жизни по другим заболеваниям (онкология, тяжелая сердечная недостаточность, старческий возраст)
  • Выраженная патология коронарных или сонных артерий. Операция возможна только после устранения нарушения кровообращения в этих бассейнах
  • Выраженное ожирение, затрудняющее доступ к аорте.

Перед большой аортальной операцией пациент должен быть детально обследован, чтобы уменьшить риски осложений в других сосудистых бассейнах. В нашей клинике метод лечения аневризмы аорты определяется консилиумом врачей с учетом рисков предстоящего вмешательства.

В обязательном порядке выполняется электрокардиография, УЗИ сердца. Для исключения послеоперационного кровотечения из желудка обязательно выполняется эзофагогастроскопия (ЭГДС). Выполняется комплекс обследования сосудов сердца, сонных артерий и артерий конечностей.

Накануне операции выполняется подготовка кишечника. Пациент не ужинает и принимает специальные слабительные (фортранс). Этим достигается полное очищение кишечника и риск развития послеоперационного кишечного застоя. На ночь может быть назначена очищающая клизма.

Утром перед операцией тщательно выбривается живот, область лобка и бедер. Устанавливается катетер в мочевой пузырь, выполняется катетеризация подключичной вены. Пациенту проводится введение успокаивающих препаратов и он подается в операционную.

Операция может проводиться под общим наркозом, либо под перидуральной анестезией (укол в спину). Общий наркоз требуется при больших аневризмах, распространяющих до уровня почечных артерий, либо выше. Общий наркоз необходим при доступе методом широкой серединной лапаротомии. При забрюшинном доступе к аорте можно ограничиться эпидуральной анестезией. При операциях по поводу аневризмы обязательно проводится мониторинг сердечной деятельности и артериального давления с помощью специальной техники. Для проведения анестезии и интенсивной терапии обязательно устанавливается катетер в центральную вену (чаще всего подключичный). Функция почек оценивается по количеству мочи, для этого устанавливается катетер в мочевой пузырь. Во время анестезии контролируется уровень центрального венозного давления и вводятся препараты, регулирующие объем циркулирующей крови, электролитов. При необходимости проводится переливание крови и плазмы, для восполнения потерянных во время операции. Специальные дозаторы вводят препараты, регулирующие уровень артериального давления. При длительной операции может быть подключен аппарат для гемофильтрации, чтобы устранить возможную интоксикацию.

В целом анестезия при операциях на аорте имеет очень важное значение и от ее течения зависит удобство работы хирургов и непосредственные результаты хирургического вмешательства.

Во время предоперационного обследования принимается решение о хирургическом доступе. Чаще всего выполняется три доступа. Два из них в паховой области на бедре, для выделения общих бедренных артерий, один доступ — срединная лапартотомия (разрез по середине живота) или доступ на левом боку. При высоких аневризмах верхний доступ может быть продлен на грудную клетку. Это вмешательство — торакофренолюмботомия.

После выделения аневризматического мешка проводится пережатие брюшной аорты. Время пережатия надо обязательно сокращать. Для этого, до пережатия выполняется хорошое выделение аневризмы и всех артериальных ветвей. Когда наложены сосудистые зажимы производится вскрытие просвета аневризмы, удаление тромботических сгустков из полости аневризмы и остановка кровотечения из ветвей, впадающих в аневризму.

Открытая операция при аневризме заключается в замене расширенного участка аорты синтетическим сосудистым протезом. Последний вшивается в верхний участок аорты (выше аневризмы), затем ветви протеза проводятся на бедренные артерии и пришиваются к ним. После этого протез укрывается стенками аневризматического мешка. Основной проблемой является выделение аневризматического мешка и ветвей исходящих из него. Делать это надо достаточно быстро, если эти ветви проходимы, так как длительное пережатие может вызвать нарушение питания кишечника или спинного мозга.

После соединения аорты с бедренными артериями надо решить вопрос о необходимости трансплантации нижней брыжеечной артерии. Эта артерия кровоснабжает толстую кишку и иногда ее перевязка может привести к нарушению кишечного кровоснабжения. Для принятия решения необходимо оценить кровоток по этой артерии. Если после снятия с нее зажима идет хороший обратный кровоток, то артерию можно не пришивать к сосудистому протезу, если же она проходима, но кровоток очень слабый, значит обходные пути не развиты и артерии необходимо реплантировать в сосудистый протез.

После завершения сосудистого этапа операции в забрюшинное пространство и в область доступов на бедрах устанавливаются трубчатые дренажи, а раны послойно ушиваются.

Средняя продолжительность операции по поводу аневризмы аорты составляет 3 часа. Средний объем кровопотери около одного литра. Кровопотеря восполняется донорской кровью, плазмой и солевыми растворами.

Открытые операции по поводу аневризмы аорты имеют больший риск ранних послеоперационных осложнений и смертности, чем эндоваскулярная установка стент-графта в аорту. Летальность после открытых операций составляет около 5%, в то время как после эндопротезирования 0,5%.

  • Острая почечная недостаточность
  • Инсульт спинного мозга с параличом ног
  • Высокая перемежающаяся хромота (боль в ягодицах при ходьбе) хромота
  • Ишемия толстой кишки
  • Эмболия нижних конечностей с острой ишемией
  • Кровотечение из места операции и геморрагический шок
  • Нагноение сосудитого протеза

Эти осложнения встречаются достаточно редко. В нашей клинике наблюдались единичные случаи подобных осложнений.

Ближайший послеоперационный период занимает обычно 10-14 дней и зависит от непосредственных результатов операции. В течение 1-3 дней пациенты нуждаются в интенсивной терапии, возможно проведение продленной искусственной вентиляции легких. Поднимать пациентов мы обычно начинаем на 3 сутки после вмешательства. Ходить разрешаем к 5 суткам. Если послеоперационный период протекает гладко, то пациент на 10 сутки выписывается домой.

После выписки необходимо ношение специального бандажа на животе в течение месяца. Через месяц выполняется контрольное ультразвуковое сканирование, для оценки проходимости искусственного протеза и состояния кровотока в ногах.

К обычной повседневной деятельности пациент после открытой операции на аорте возвращается через 3-6 месяцев. Проходимость сосудистых протезов сохраняется на уровне 93% в течение пятилетнего периода после операции. УЗИ контроль позволяет выявлять возможное развитие проблем и своевременно принять меры по их устранению.

Преимуществом открытой операции при аневризме перед эндоваскулярной является отсутствие необходимости в постоянном контроле за функцией сосудистого протеза. Если в ближайшие 3 месяца не развивается никаких осложнений, то можно рассчитывать на долгий срок работы сосудистого протеза. Периодический контроль с помощью УЗИ необходим только один раз в год.

источник

Аневризма брюшного отдела аорты — это расширение аорты или выбухание ее стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки. По предложению некоторых специалистов, диагноз аневризмы аорты определяется по формуле, которая корректируется с учетом возраста пациента, площади поверхности его тела либо соотношения между нормальным и расширенным сегментом аорты. Однако, в целом, диагноз ставится при достижении минимального передне-заднего (cпереди назад) диаметра аорты 3,0 см.

Часто заболевание протекает бессимптомно.

Симптомы аневризмы аорты обусловлены сдавлением прилежащих органов (например, левой почечной вены, двенадцатиперстной кишки, нервов).

  • Ощущение пульсирующего образования в брюшной полости.
  • Боли.
    • Обычно возникают в области желудка или слева от пупка, иногда отдают в спину, поясницу, крестец.
    • Могут носить различный характер: быть интенсивными, мучительными, острыми, требовать применения обезболивающих (в некоторых случаях даже наркотических) средств, а также быть постоянными, тупыми.
    • Боли в пояснице могут отдавать в ноги, вызывать нарушение чувствительности в них, ощущение ползания мурашек, болезненность при ходьбе.
  • Снижение аппетита, рвота, отрыжка, запоры.
  • Ощущение тяжести в пояснице, частое мочеиспускание или, наоборот, редкое.
  • В редких случаях – холодные на ощупь и бледные нижние конечности. Это может произойти из-за закупорки сосудов тромбами (сгустками крови), которые были перенесены с током крови с участка аневризмы.

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты.

  • По локализации (расположению) выделяют:
    • инфраренальные аневризмы – расширенный участок аорты расположен ниже уровня отхождения почечных артерий (встречаются в 90% случаев);
    • супраренальные аневризмы — расширенный участок аорты расположен выше отхождения почечных артерий (встречается в 10% случаев).
  • По происхождению аневризмы брюшного отдела аорты бывают:
    • врожденными — имеется семейная предрасположенность к возникновению этого заболевания. У людей, которые имеют родственников первой степени родства (родители, братья и сестры), страдающих аневризмой аорты, риск ее возникновения выше, чем обычно. Кроме того, у них выше риск возникновения заболевания в более молодом возрасте и разрыва аневризмы, чем у тех, у кого нет семейной предрасположенности;
    • приобретенными– возникают после рождения.
  • По типувыделяют:
    • истинные аневризмы — представляют собой расширение всех трех слоев аорты с образованием большого выпячивания сосудистой стенки;
    • псевдоаневризмы (ложные) – представляют собой скопление крови между слоями сосудистой стенки при разрыве внутреннего слоя, развиваются в местах повреждения сосуда, вызванных инфекцией или травмой (например, при проколе сосуда во время хирургического вмешательства).
  • По форме аневризмы бывают:
    • фузиформными (веретенообразными) – сегмент (участок) аорты расширен по всей окружности;
    • мешотчатыми (мешковидными) — локальное (местное) выпячивание стенки аорты, распространяющееся не более, чем на половину диаметра аорты;
    • расслаивающими– представляет собой канал между слоями аорты, в котором скапливается кровь.
  • По размеруаневризма брюшного отдела аорты может быть:
    • малой — 3-5см;
    • средней — 5-7см;
    • крупной – более 7 см (представляет угрозу для жизни пациента).

Причины возникновения аневризмы брюшного отдела аорты.

  • Врожденная (возникает внутриутробно) неполноценность аортальной стенки, служащая предпосылкой развития аневризмы брюшной аорты, может быть обусловлена синдромом Марфана (наследственным заболеванием, характеризующимся поражением соединительной ткани).
  • Атеросклероз (хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образований, состоящих из смеси кальция и жиров — в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма)) и нарушением вязкости крови).
  • Травмы – заболевание может возникнуть в результате тупой (закрытой) травмы грудной клетки (падение с большой высоты, автомобильная авария).
  • Ятрогенные (возникшее в результате медицинского вмешательства) — после реконструктивных (восстановительных) операций на брюшной части аорты, ангиографии (метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов) и т. п.
  • Инфекционные заболевания:
    • туберкулез (инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза и распространяющееся на легкие, возможна гематогенная диссеминация (распространение по кровеносному руслу) в другие органы и ткани);
    • сифилис (системное заболевание, передающееся половым путем, поражающее кожу, слизистые оболочки, все органы);
    • ревматизм (системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы и вовлечением в процесс суставов, кожи).
  • Артериальная гипертензия (повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.).

Предрасполагающие факторы.

  • Мужской пол – мужчины болеют чаще, чем женщины.
  • Возраст старше 60 лет — с возрастом частота развития заболевания резко возрастает.
  • Курение (как фактор, способствующий развитию атеросклероза).

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) впервые и какие именно появились симптомы (например, наличие пульсирующего образования в животе, боль в пояснице), как они развивались с течением времени, было ли проведено обследование, каковы были его результаты и т. д.
  • Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
  • Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.
  • Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, признаки атеросклероза (уплотнение и потеря эластичности стенок артерий, сужение их просвета с последующим нарушением кровоснабжения органов) различных участков организма; в половине случаев определяется систолический (во время систолы – периода сокращения сердечной мышцы) шум над аневризмой брюшной части аорты.
  • Общий анализ крови — позволяет обнаружить осложнения и возможную причину заболевания.
  • Общий анализ мочи — позволяет исключить заболевания почек.
  • Биохимический анализ крови – определение уровня общего холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма), « плохого» (способствует образованию атеросклеротических « бляшек») и « хорошего» (предотвращает образование « бляшек») холестерина, уровня триглицеридов (жиров, источника энергии клеток), глюкозы (сахара крови) для оценки риска, связанного с развитием атеросклерозом (хроническое заболевание, характеризующееся уплотнением и потерей эластичности стенок артерий, сужением их просвета за счет так называемых атеросклеротических бляшек (образований, состоящих из смеси кальция и жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма)) и нарушением вязкости крови) сосудов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – позволяет увидеть аневризму и оценить ее размеры.
  • Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) ветвей дуги аорты – разновидность ультразвуковой диагностики, дополнительный метод оценки состояния кровотока в сосудах.
  • Рентгенография органов брюшной полости и забрюшинного пространства в прямой и боковой проекциях — может быть информативна при больших размерах аневризмы и выраженном снижении тонуса (« напряжения») стенок аорты.
  • Компьютерная томография (КТ) — вид рентгеновского обследования, позволяющий получить на компьютере послойное изображение органов и оценить продольный и поперечный размер аневризматического расширения, его точную локализацию (расположение).
  • Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) — дает возможность визуализировать наличие пристеночных тромбов (сгусток крови) для оценки истинного просвета аорты, наличие вовлечения в патологический (болезненный) процесс ветвей брюшного отдела и осложнений (таких, как расслоение и разрыв).
  • Магнитно– резонансная томография (МРТ) — метод получения диагностических изображений, основанный на использовании физического явления ядерно-магнитного резонанса, таким образом, он безопасен для организма. Метод позволяет оценить размеры, протяженность, вид и локализацию аневризмы.
  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование – информативная диагностическая методика, позволяющая оценить размеры, протяженность, вид, локализацию аневризмы, а также скорость кровотока на данном участке.
  • Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) – метод с использованием внутривенного контрастного вещества с последующим получением рентгеновских изображений. Обработка цифровых рентгеновских снимков проводится с помощью компьютера, при этом исключается фон, который создается костной системой и мягкими тканями, что позволяет увеличить четкость полученных изображений исследуемого сосуда (сердечной камеры), в которые вводился контраст.
  • Возможна также консультация сосудистого хирурга.
Читайте также:  Риск операции по удалению аневризмы

Консервативное (безоперационное) лечение (используется при диаметре аневризмы мене 5 см).

  • Коррекция артериальной гипертензии (стойкого повышения артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше). Для этого применяю следующие группы препаратов:
    • бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);
    • ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; большая группа препаратов, снижающих артериальное давление благодаря нескольким путям воздействия);
    • антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, снижающих артериальное давление, расширяя сосуды);
    • антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений).
  • Снижение уровня холестерина (жироподобного вещества, являющегося « строительным материалом» для клеток организма) крови.

Хирургическое лечение. Заключается в иссечении аневризматического мешка.

Методы хирургического лечения:

  • замена пораженной части брюшной аорты синтетическим трансплантатом (то есть наложение « заплатки»);
  • установка эндоваскулярного стента (полой трубки из специального материала) в просвете аневризматического расширения с предварительным удалением тромбов (сгустков крови) из него. Цель данной процедуры — укрепление стенки аорты, создание каркаса, предотвращающего ее разрыв.

Показания к хирургическому лечению аневризмы брюшного отдела аорты:

  • диаметр аневризматического расширения более 5 см;
  • увеличение размеров аневризмы на 0,5 см каждые 5 месяцев;
  • хроническая (постоянная) боль в животе;
  • аневризма подвздошной или бедренной артерии, которая вызывает ишемию (нарушение кровоснабжения) нижней конечности.

Немедикаментозные мероприятия:

  • отказ от курения,
  • ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);
  • наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.
  • Разрыв аневризматического мешка – опасное осложнение, проявляющееся сильной болью в спине и животе, иногда сопровождающейся вздутием живота, пульсацией в нем и даже шоком (тяжелым состоянием, связанным с массивной потерей крови).
  • Разрыв аневризмы. Вероятность возникновения этого осложнения зависит от диаметра аневризмы: менее 5 см — риск менее 1%, более 5 см — риск более 10%, более 7 см – риск более 30%.
  • Велика вероятность летального исхода (смерти).
  • Соблюдение диеты:
    • ограничение употребления в пищу животных жиров (до 20-30 г в день);
    • малокалорийные продукты с содержанием сахара до 30 г;
    • преобладание в рационе растительного масла и продуктов, содержащих клетчатку (овощи, фрукты, зелень).
  • Отказ от курения.
  • Контроль артериального давления.
  • Своевременное лечение воспалительных инфекционных заболеваний (например, пневмонии (воспаления легких)).
  • Кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, поступает из левого желудочка сердца по аорте и далее по ее ветвям распространяется по всему организму.
  • Сразу же после отхождения аорты от сердца от нее идут ветви, по которым осуществляется кровоснабжении органов шеи и головы, головного мозга и верхних конечностей.
  • Далее, после образования перегиба, от дуги аорты отходят ветви к органам грудной и брюшной полостей. Магистральные артерии отходят к органам таза и нижним конечностям.
  • Аорта начинается в грудной клетке, и этот отдел называется грудным отделом аорты, а ниже, в брюшной полости, ее называют брюшной аортой, или брюшным отделом аорты.
  • Течение заболевания прогрессирующее. В среднем, размер аневризмы увеличивается на 10% в год.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Ивашкина В.Т., Подымова С.Д. Внутренние болезни. М.: « МЕДпресс-информ» 2006.
Karl-Juergen Wolf. Vascular Imaging
М.:« МЕДпресс-информ» 2011.
John G.Strang. Body CT Secrets.
М.: « БИНОМ» 2009.
Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия
М.: « Медицина» 1989.

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

источник

Самым распространенным заболеванием, среди патологий сосудистой стенки, является аневризма брюшной аорты. Это опасная болезнь, если вовремя не обнаружить образование и не принять меры по его лечению и удалению, прогноз может оказаться весьма печальным.

Это происходит из-за того, что аорта является самым крупным сосудом человеческого организма, каждую секунду через нее проходит огромное количество крови. Любая аневризма имеет склонность к росту и последующему разрыву. Если произойдет разрыв аневризмы брюшной аорты, то исход будет крайне неблагоприятным.

Аневризма брюшины имеет сложную классификацию, которая определяется несколькими признаками:

  • Локализация. По месту своего нахождения дефект может быть супраренальным, инфраренальным и тотальным. Первые два положения означают нахождение образования над местом ответвления от аорты других сосудов, и под ним. Тотальная локализация означает дефект аорты на всем протяжении;
  • Диаметр. Еще один важный признак, исходя из его значения, принимаются решения о лечении или удалении аневризмы. Аномалия до 5 см является малой, от 5 до 7 см – средней, более 7 – большой. Если речь идет об образовании, которые в несколько раз больше окружности самой аорты, то она называется гигантской;
  • Характер. По характеру можно различать аневризму без осложнений и с осложнениями (например, разрывы, расслаивание сосудистых стенок, тромбоз);
  • Форма. Бывает мешотчатой и веретенообразной. В первом случае аневризма образуется на одной из сторон стенки аорты и начинает увеличиваться в виде мешочка, напоминая собой ягоду на кусте. Вторая форма является более сложной, поскольку дефект образуется на всей окружности;
  • Строение стенки выпячивания. Оно может быть истинным, ложным и расслаивающим. Истинная аневризма охватывает все слои сосудистой стенки, ложная представлена в виде рубца, а расслаивающая образована из крови, попавшей между разошедшимися слоями стенки.

Кроме заявленных классифицируемых видов, аневризма имеет разделение по описанию А.А. Покровского:

    1. Первый тип – аневризма инфраренального отдела аорты с характерным для нее перешейком с небольшой протяженностью.
    2. Второй тип – инфраренальная аневризма с перешейком, достигающим места разветвления аорты на более мелкие сосуды.
    3. Третий тип – инфраренальная аневризма с распространением на разветвление аорты и захватом начала артерий.
    4. Четвертый тип означает тотальную или повсеместную аневризму брюшного отдела аорты.

    Так же аномалия может быть воспалительной, не воспалительной, врожденная и приобретенная.

    Самым частым фактором, провоцирующим возникновения дефекта аорты, являются атеросклеротические бляшки. Более 80% случаев возникшей аневризмы приходится на поражение атеросклерозом слоев сосудистой стенки.

    • Воспаление. Заболевания, провоцирующие воспалительный процесс – туберкулез, сифилис, микоплазмоз, неспецифический аортоартериит, бактериальный эндокардит, ревматизм;
    • Генетика. Дефекты в генетическом плане влияют на разрастание образования, например, дисплазия соединительной ткани;
    • Травмы. Стенки сосудов могут быть подвержены травматическому воздействию;
    • Последствия оперативного вмешательства. В редких случаях анастомозы на аорте переходят в аневризмы;
    • Грибковые заболевания. Зарегистрированы случаи, когда иммунодефицит или заражение крови были причинами развития грибкового поражения аорты.

    Факторами риска для развития сосудистой патологии в брюшной полости могут стать:

    1. Принадлежность к сильному полу, у женщин поражения составляют небольшой процент.
    2. Возраст. Лица старше 50 лет должны обратить внимание на повышенный риск сосудистой патологии, для чего необходимо проходить ежегодные профосмотры.
    3. Наследственность. Если у близких родственников имеется аневризма или предрасположенность к ним, значит и у самого больного риск развития аномалии повышается.
    4. Вредные привычки. Никотин и алкоголь пагубно отражаются на состоянии сосудистой стенки. Кроме того, никотин является фактором риска для развития атеросклероза.
    5. Сахарный диабет. Не усваиваемая глюкоза имеет свойство откладываться на стенках сосудов, провоцируя их разрушение.
    6. Лишний вес. Особенно опасно так называемое «скрытое ожирение», когда на внутренних органах образуется большой слой жира, который давит на внутренние органы, смещает их.
    7. Высокое артериальное давление.
    8. Высокий уровень холестерина в крови, это предпосылка для развития атеросклероза.

    Стоит упомянуть и риск для разрыва уже имеющейся аневризмы в брюшной полости. Это гипертонический криз, неадекватная нагрузка и травмы живота.

    Как и большинство аномалий иных локализаций, аневризмы брюшного отдела в начальной стадии развиваются бессимптомно. Проводя обследование организма в плане профилактики или уточнения другого диагноза, можно обнаружить характерное образование на брюшной аорте.

    Самым распространенным признаком при увеличении образования в брюшной полости, становится боль. Это происходит из-за того, что растущее образование начинает оказывать давление на расположенные рядом нервы. Часто боль отдает в нижнюю часть живота и спины, поэтому при диагностике данной патологии может возникнуть необходимость дифференцировать его с похожими по симптомам болезнями.

    Другие симптомы могут быть менее характерными для аневризмы, прежде всего это относится к проявлениям желудочно-кишечной патологии: тошнота, рвота, проблемы со стулом. К этому приводит близость брюшной аорты и кишечника.

    Еще одним вариантом развития болезни становятся симптомы по урологической линии из-за давления на почки и мочеточник: кровь в моче, расстройство мочеиспускания.

    Болезненные ощущения в пояснице, проблемы с движением ног могут возникнуть из-за компрессии нервов спинного мозга и некоторых позвонков. Последствием этого давления может стать хроническая ишемия, результатом которой будет перемежающая хромота и трофические симптомы.

    В спокойном состоянии, даже при склонности к росту, аневризма не доставляет больному сложностей, связанных с риском для жизни. Однако, картина резко меняется, когда происходит разрыв аневризмы.

    Основным комплексом признаков, позволяющих заподозрить разрыв аневризмы, становится: сильная боль, коллапс и пульсация брюшной стенки.

    В зависимости от направления разрыва формируются характерные признаки:

    • Разрыв в забрюшинное пространство: постоянная боль, отдает в бедра и промежность. Кровь изливается в небольшом количестве, около 200 мл;
    • Разрыв в пространство брюшины: быстрое развитие, геморрагический шок. Кожа становится бледной, выступает холодный пот, пульс становится нитевидным и частым, артериальное давление резко падает. Живот характерно увеличивается, становится резко болезненным, при обследовании можно обнаружить большое количество жидкости в полости. Это самый опасный вид разрыва аневризмы, поскольку даже в условиях стационара его сложно купировать, здесь практически 100% летальны исход;
    • Разрыв в нижнюю полую вену: начинается слабость, одышка, учащенное сердцебиение. Кроме этого начинают отекать нижние конечности. Локально ощущается боль, пульсация. Плюс данного вида разрыва в том, что вся симптоматика проявляется постепенно, давая возможность принять экстренные меры;
    • Разрыв в 12-перстную кишку: профузное желудочно-кишечное кровотечение, коллапс, кровавая рвота и кал, пропитанный кровью (мелена).

    Диагностика данного состояния начинается тогда, когда обнаружены некоторые признаки наличия этой патологии. Подтвердить свои предположения врач может уже при осмотре. Если у пациента нет жировой прослойки на животе, то в положении лежа можно наблюдать пульсирующий участок над пупком. С помощью пальпации этого участка обнаруживается характерное образование, с плотной структурой и безболезненное. С помощью аускультации специалист выслушивает на этом участке систолический шум.

    Чтобы уточнить и подтвердить результаты осмотра, врач назначает дополнительные методы исследования:

    1. УЗИ и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты. С помощью этого метода можно просмотреть аневризму, уточнить ее местонахождение, размеры. Также выясняют наличие атеросклеротических бляшек и тромбов.
    2. КТ или МРТ. Исследование брюшной полостью этими методами дает возможность детально увидеть локализацию аневризмы, а также оценить степень ее распространения на окружающие сосуды.
    3. Ангиография. Является уточняющей мерой в том случае, когда возникают сомнения или двоякое трактование результатов предыдущих исследований. Метод заключается в том, что в одну из периферических вен вводится специальное вещество, а затем делают снимки на рентгеновском аппарате, когда оно попадет в просвет аорты.
    4. Рентгенография. Показана в том случае, если стенки аневризмы окружены обезыствленными солями кальция. В этом случае можно увидеть локализацию и размеры образования. В иных случаях метод не информативен.

    Помимо инструментальной диагностики, необходимо сделать общие анализы крови и мочи, выявить биохимические показатели, наличие холестерин, уровень глюкозы.

    Терапевтическое лечение аневризмы невозможно, так как нет лекарств, устраняющих данный дефект сосудистой стенки. Эта аномалия является абсолютным показателем для хирургического вмешательства.

    Операция по резекции аневризмы до недавних пор считалась оптимальной. С ее помощью через лапаротомический разрез удалялась поврежденная часть аорты, а на ее место вставал гомопрансплантат. Если дефект распространялся на разветвленные части сосуда, то изготавливался специальный протез, заменяющий природные ткани.

    Летальность такого метода составляет до 8% всех случаев. Кроме того, для такого вида оперативного вмешательства существуют противопоказания:

    • Инфаркт миокарда, развившийся меньше месяца до операции;
    • Недавнее острое нарушение мозгового кровообращения;
    • Недостаточность сердечной, легочной или почечной системы.

    Научные достижения позволяют уменьшить появление осложнений. Эндопротезирование является оптимальным вариантом, в его ходе через небольшой разрез на одной из бедренных артерий вводят стент-графт, контролируя его продвижение до брюшной аорты при помощи рентгенотелевидения. Лечение аневризмы с помощью этого метода помогает изолировать образование, одновременно создавая новое русло для течения крови.

    Читайте также:  Расслаивающая аневризма грудной аорты симптомы

    Разумеется и здесь существуют риски и осложнения, например сдвижение стента в сторону от аневризмы. Однако даже такая вероятность крайне мала.

    Аневризма брюшной аорты является непредсказуемым заболеванием. Однако можно с уверенностью утверждать, что без лечения вероятность летального исхода практически 100%. Особенно это касается средних и больших образований, склонных к росту.

    Что касается разрыва аорты, то в большинстве случаев больные погибают еще до оказания профессиональной медицинской помощи. Если же их удается довезти до стационара и провести экстренную операцию, то шансы выжить оказываются лишь у 10% пациентов.

    В случае обнаружения аневризмы и последующем удалении ее с помощью современных методов лечения, прогноз благоприятный, к прежнему образу жизни возвращаются около 70% больных.

    источник

    Операция при аневризме аорты направлена на удаление измененного участка и восстановление целостности сосуда посредством протезирования. Такое лечение проводится в плановом порядке или экстренно, под общим наркозом.

    Аневризма аорты представляет собой локальное расширение просвета сосуда с изменениями его стенок и высоким риском разрыва. Опасность патологии состоит в том, что долгое время она может не давать никаких симптомов, а ее носитель не подозревает о наличии в организме смертельно опасного изменения.

    Аневризматические расширения в сосудах чаще обнаруживают у пожилых людей, особенно – при наличии атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Эта патология предрасполагает не только к структурным изменениям стенок аорты, их истончению и выпячиванию, но и нарушению целостности уже имеющейся аневризмы.

    аневризма аорты при атеросклерозе (а – грудного, б – брюшного отдела)

    Бессимптомная аневризма не влияет на кровоток, но тяжелые осложнения делают ее чрезвычайно опасной. Вне разрыва есть риск тромбоэмболий по причине тромбообразования в стенке и полости аневризмы, а разрыв вызывает массивное кровотечение и шок, когда больной умирает в очень короткий промежуток времени.

    Учитывая тяжесть последствий аневризмы, все случаи, когда диагностирована данная патология, подлежат тщательному контролю. Пациента следует обследовать, определить степень риска осложнений и назначить срок проведения операции. При разрыве вмешательство проводится в экстренном порядке.

    Единственным показанием к проведению аневризмы можно считать уже ее наличие, даже если патология протекает бессимптомно. Сроки лечения и способ зависят от расположения, размеров выпячивания, риска разрыва, возраста и общего состояния больного.

    Абсолютными показаниями к операции по удалению аневризмы считают:

    • Состоявшийся разрыв с кровотечением (экстренная операция);
    • Стремительное увеличение размеров образования – более 4 мм в год;
    • Диаметр аневризмы более 5 см;
    • Высокий риск осложнений (тромбоз, эмболия, разрыв);
    • Нарушение кровообращения в ногах;
    • Расслоение стенки аорты в области аневризмы (сопровождается сильной болью в груди, животе, паху).

    У пациентов пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний проведение операции может быть опасным, поэтому хирург всегда четко взвешивает предполагаемую пользу и риски. Если аневризма стабильна, угроза ее разрыва минимальна, то можно на какое-то время отложить оперативное лечение и попытаться максимально улучшить состояние больного.

    Плановая операция по удалению аневризмы аорты имеет свои противопоказания – тяжелая сердечная недостаточность, серьезные нарушения в работе печени и почек, острый инфаркт сердца и инсульт. У больных старше 75 лет, при низком гемоглобине крови и высоком показателе креатинина есть высокий риск неблагоприятного исхода прямо во время оперативного лечения, особенно, если произошел разрыв. В случае разрыва аневризмы противопоказаний, по сути, нет, так как без операции неминуема гибель больного.

    Все вмешательства на аневризмах делят на радикальные и паллиативные. Радикальные производят наиболее часто, это основной вид лечения патологии. Паллиативные применимы лишь тогда, когда противопоказана открытая перация, но имеется большой риск разрыва выпячивания. К паллиативным процедурам можно отнести «укутывание» места аневризматического расширения синтетическим материалом, который будет препятствовать нарушению целостности стенки сосуда.

    При экстренном хирургическом лечении разорвавшейся аневризмы времени на обследование и подготовку крайне мало, поэтому при поступлении в приемном покое делаются в срочном порядке анализы крови и мочи, коагулограмма, затем пациента отправляют на УЗИ, компьютерную томографию (если позволяет состояние, конечно), далее – в операционную.

    При плановой операции по поводу аневризмы больного обследуют гораздо более тщательно. Проводят анализы крови и мочи, кардиографию, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, а также КТ и МРТ, позволяющие очень точно локализовать выпячивание, уточнить его размеры и строение.

    При беседе с лечащим врачом на этапе подготовки пациент обязательно должен сообщить обо всех принимаемых препаратах. Особенно это касается аспирина и антикоагулянтов (варфарин, клопидогрель), которые могут спровоцировать снижение свертываемости крови и кровотечение.

    При поступлении в стационар больной уже имеет на руках большинство результатов исследований, кое-что может быть повторно проведено в клинике (те же анализы крови, свертываемость, группа и резус-фактор, анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис, УЗИ живота).

    Накануне вечером происходит последний прием пищи не позднее 8 часов до операции, принимается душ, пациент переодевается в чистую одежду и ложится спать. При сильных переживаниях и бессоннице допускается прием успокоительных средств и снотворных.

    Все открытые операции на аорте требуют общего наркоза, в ряде случаев – искусственного кровообращения или временного шунтирования. Эндоваскулярное лечение может быть проведено под местной анестезией. Открытое вмешательство длится в среднем 3-6 часов.

    Аневризма аорты брюшной полости считается одной из наиболее частых локализаций патологии. Это неслучайно, ведь именно в этом месте от сосуда отходят магистрали к кишечнику, почкам, в устьях которых создаются «завихрения» кровотока, способствующие прогрессированию атеросклероза и микротравмированию внутренней стенки аорты.

    В 9 случаях из 10 аневризматический мешок расположен ниже места ветвления почечных сосудов, поэтому кровоток в почках сохраняется на время операции. Дополнительные трудности по обеспечению кровообращения в почках возникают во время операции на аневризме, расположенной выше этого места. В таком случае даже кратковременное пережатие сосуда может вызвать острую недостаточность почек, поэтому время манипуляции на сосудах максимально сокращают.

    Доступ к брюшной аорте – срединный, когда хирург делает длинный продольный разрез передней стенки живота от нижнего края грудины до лобкового симфиза. Такой разрез оставит после себя заметный косметический дефект, но иного выхода у хирурга нет, этого требует тяжесть патологии и глубокая локализация самой аорты позади органов живота.

    После вскрытия брюшной полости, хирург отодвигает кишечные петли вправо, выделяет мочеточники, подвздошные и почечные сосуды, определяет верхний и нижний полюс аневризмы, пережимает сосуды, задействованные в патологическом процессе.

    Основной тип операции на аневризму брюшной аорты – протезирование, при этом протез может быть в виде трубки, соединяющей оба конца аорты выше и ниже места выпячивания после его иссечения. В случае распространенного атеросклероза протез может соединять аорту с подвздошной или бедренной артерией – эти особенности определяются индивидуально для каждого пациента.

    Если аневризма аорты сочетается с тяжелым атеросклерозом места ее деления на подвздошные артерии, то протез будет в форме развилки (бифуркационный), фиксирован к аорте и обеим подвздошным артериям, а место выпячивания и бифуркации аорты удаляется.

    В процессе манипуляций важно очень аккуратно обращаться с сосудами, постараться сохранить внутреннюю подвздошную артерию для кровотока в малом тазу (предупреждение импотенции у мужчин). При очень близком расположении к аневризме яичниковой или яичковой артерии лучше их перевязать, чтобы предупредить возможное повреждение и кровотечение.

    Когда на верхний и нижний концы аневризмы наложены зажимы, то в сосуды выше и ниже места их пережатия вводят гепарин для профилактики тромбообразования. Затем хирург рассекает стенку аневризматического мешка, удаляет из него тромботические массы, промывает полость гепарином и иссекает переднюю и боковые стенки.

    Протез участка сосуда изготавливается из гибких синтетических материалов и подбирается индивидуально в соответствии с диаметром аорты и того сосуда, к которому будет наложен анастомоз. Сначала к верхнему концу аорты пришивают верхнюю часть протеза, накладывая швы кнаружи, затем производят фиксацию нижнего конца протеза к аорте, подвздошным или бедренным артериям.

    После того, как протез установлен, снимаются зажимы с аорты, и происходит восстановление движения крови по ней. Операция проводится при использовании аппарата искусственного кровообращения или временного анастомоза, «перекачивающего» кровь, минуя зону хирургических манипуляций.

    На завершающем этапе операции хирург убеждается в отсутствии кровоточивости и хорошей фиксации протеза швами, укладывает кишечник в нормальное положение и ушивает ткани. Для профилактики свищей от действия шовных нитей на кишечные петли, протез укрывается двумя слоями брюшины.

    В послеоперационном периоде неизбежны проблемы с кишечником, его вздутие, поэтому шов на брюшной стенке дополнительно укрепляется проволокой или прочной нейлоновой нитью, чтобы предупредить его расхождение.

    При аневризме восходящей аорты и ее дуги также производится протезирование пораженного участка сосуда, но не всегда возникает необходимость в налаживании искусственного кровотока. В некоторых случаях достаточно обходного шунтирования, обеспечивающего кровоснабжение тканей головы.

    Выпячивания начальных отделов аорты, которые обыватель может назвать аневризмой аорты сердца, указывая на близость патологии к главному «насосу» организма, оперируют открытым доступом. Для этого хирург рассекает в продольном направлении грудину, достигает перикарда, вскрывает его, затем подключается аппарат искусственного кровообращения. Циркулирующая через аппарат кровь во время операции охлаждается, а в венечные сосуды вводятся катетеры для их обеспечения кровью.

    После того, как аневризма выделена, на нее накладываются зажимы, стенка пересекается, удаляются измененные фрагменты и устанавливается протез. Обычно в его качестве используют собственные сосуды больного или другие ткани (аллотрансплантат).

    Если помимо аневризмы есть нарушения со стороны аортального клапана, то операция может быть дополнена его пластикой. После того, как все манипуляции завершены, хирург удостоверяется в надежности установки протеза, больного согревают до нормальной температуры тела, а аппарат искусственного кровотока отключают тогда, когда левый желудочек достаточно заполнится кровью для нормальной его сократимости.

    Операцию заканчивают установкой дренажей в правую плевральную полость и сердечную сумку, ткани послойно ушивают, грудину фиксируют металлическими скобками или проволокой.

    пример протезирования восходящей аорты

    протезирование части дуги и нисходящего отдела аорты

    Если аневризма восходящего отдела имеет узкую шейку, то кровообращение в теле пациента сохраняют в обычном состоянии. На участок аорты в основании выпячивания накладывается зажим, аневризма отсекается и удаляется полностью, а место ее отхождения тщательно ушивается.

    При поражении аневризмой дуги аорты доступ производится через левую грудную полость, грудина пересекается в косом направлении и далее разрез распространяется направо во 2-3 межреберный промежуток. Операция проводится при искусственном кровообращении, а для снабжения кровью головы устанавливается шунт между нисходящей частью сосуда и сонными артериями.

    Аневризма грудной аорты оперируется открытым способом и требует либо искусственного кровообращения, либо наложения шунта, осуществляющего циркуляцию крови между верхним и нижним участками сосуда. После того, как эти манипуляции завершены, хирург удаляет аневризму полностью. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью прямого протеза, соединяющего оба конца грудной аорты. В части случаев аорта в зоне удаленной аневризмы зашивается полностью, а кровоток осуществляет временный анастомоз, который после операции становится постоянным.

    Помимо открытых, разработаны и малоинвазивные операции, которые показаны в качестве планового лечения патологии. Эндоваскулярное вмешательство состоит во введении через разрез в бедренной артерии катетера, который доставляет к измененному участку сосуда стент-графт, обеспечивающий выключение аневризмы из кровотока.

    Стент-графт представляет собой металлическую пружину, расправляющуюся в просвете аорты до нужного диаметра. Снаружи к стенту фиксирована тканевая основа из синтетического прочного материала. Такие устройства бывают прямые или бифуркационные, для установки в брюшном отделе аорты, месте ее деления на сосуды и в начальные отделы подвздошных артерий.

    Стент-графт изготавливается индивидуально для каждого пациента вручную, из высококачественных материалов, что объясняет его высокую стоимость и, соответственно, низкую доступность для широкого круга больных.

    Послеоперационный период при открытом вмешательстве занимает около двух недель, по истечении которых удаляются кожные швы. Все это время пациент находится под тщательнейшим контролем специалистов. Реабилитация при эндоваскулярных операциях существенно короче – уже через несколько дней можно покинуть клинику.

    На первом году после хирургического лечения аневризмы требуется постоянное наблюдение, и пациент посещает врача раз в месяц, затем два раза в год и ежегодно после трех лет. Дома нужно регулярно измерять давление, не допуская его повышения.

    После операции по удалению аневризмы возможны самые разные осложнения. Так, в раннем послеоперационном периоде опасность представляют:

    • Кровотечение при негерметично установленных швах на аорте;
    • Тромбоэмболический синдром;
    • Отек легких;
    • Нагноение послеоперационной раны;
    • Тяжелые нарушения функции почек.

    Среди отдаленных последствий отмечают инфицирование протеза, тромбозы, кишечные свищи при недостаточной изоляции кишечника от зоны протезирования, нарушения половой функции у мужчин.

    Для профилактики осложнений пациентам после протезирования аорты назначаются антиагреганты, при любой манипуляции (у стоматолога, гинеколога и т. д.) с риском повреждения тканей показаны антибиотики. Для коррекции артериального давления и сердечной деятельности кардиолог или терапевт назначают прием гипотензивных препаратов, бета-блокаторы, диуретики и другие в соответствии с теми или иными заболеваниями.

    Открытые операции при аневризмах аорты проводятся бесплатно в центрах сосудистой хирургии. Эндопротезирование относится к числу высокотехнологичных операций, требующих дорогостоящего оборудования и наличия квалифицированного хирурга, поэтому возможности такого бесплатного лечения ограничены, и их проводят лишь в части клиник по квотам.

    Платное лечение тоже возможно. Стоимость резекции аневризмы начинается с 30 тысяч рублей, при использовании аппарата искусственного кровообращения достигает ста и более тысяч. Эндопротезирование предполагает еще и покупку стент-графта. Цена на стент-графт за границей приближается к 500 тысячам рублей, в то время как стоимость самого эндопротезирования – в пределах 20-40 тысяч рублей.

    Прогноз при аневризме аорты очень серьезный, и если ее не лечить, то рано или поздно произойдет разрыв и гибель пациента. Без лечения при разрыве шансов выжить нет, и даже после хирургической операции смертность достигает 90% в первые месяцы после вмешательства. После планового лечения пять и более лет живут 70% больных, поэтому, как только аневризма будет обнаружена, сразу же будет поставлен вопрос о необходимости операции.

    источник