Кесарева сечения при аневризме сердца

Аневризмой называют выпячивание стенок кровеносных сосудов, аорт, вен и сердца, которое происходит из-за растяжения и утончения тканей. После растяжения стенок образуется мешок, давящий на соседние органы и затрудняющий их нормальную работу. Сформированный из тканей сосудов мешок может порваться, что является угрозой для жизни человека.

Аневризма у беременных представляет собой локальный дефект, который образуется на стенке сосудов. Аневризма у беременных развивается вследствие различных патологий и травм. У детей она может быть врождённой, а у беременных главный фактор возникновения патологии – это, как правило, высокое артериальное давление. Из-за гипертонии на стенки сосудов оказывается большое давление, в результате чего они растягиваются или надрываются. После этого, даже если давление в норме, аневризма продолжает увеличиваться.

В целом, причины развития аневризмы у беременных можно разделить на несколько групп, среди которых:

травмы различного характера,
инфекционные заболевания,
воспалительные процессы,
дегенеративные поражения,
осложнения после операций.

Симптомы аневризмы у беременных проявляются в зависимости от формы патологии. Так, если у будущей мамы аневризма головного мозга, она будет испытывать:

головные боли,
эпилептические припадки,
нарушенную чувствительность.

Такая форма патологии препятствует деятельности головного мозга и в 20% случаев может закончиться летальным исходом.

При аневризме аорты грудного отдела признаки проявляются в виде одышки, болей в груди, сухого кашля, который происходит от сдавливания бронхов и трахеи.

Аневризма аорты брюшной полости, как правило, характеризуется болевыми ощущениями в области живота, в поясничном отделе, в боках. При этом во время двигательной активности болевые ощущения могут усиливаться. Также аневризма аорты брюшной полости может сопровождаться посинением пальцев. Это говорит о том, что в организме беременной сформировались тромбы, которые перекрыли ток крови к конечностям. Если заболевание сопровождается воспалительными процессами, у беременной может повыситься температура.

При разрыве аневризмы может резко упасть давление и появиться тахикардия. Также признаки патологического состояния – это отсутствие чувствительности и реакций на внешние раздражители, нарушенное дыхание. В данном случае в срочном порядке должна быть оказана медицинская помощь, так как разрыв аневризмы может привести к коме или летальному исходу.

Диагностика аневризмы у беременной по симптомам заболевания невозможна, так как проявления патологии могут указывать и на другие заболевания. Поэтому врач может назначить будущей маме специальные исследования. Среди них рентгенография в разных проекциях, томография, пневмомедиастинография, аортография. В ходе дифференциальной диагностики определяют наличие аневризмы, а также отличают её от опухолей различного характера, в том числе и онкологического.

Осложнения и последствия аневризмы у беременной могут быть плачевными, причём как для будущей мамы, так и для её малыша. В особо тяжёлых случаях беременная может впасть в кому, которая случается из-за смешивания крови с жидкостью спинного мозга и её попадания в субарахноидальное пространство.

Также, согласно медицинской статистике, от аневризмы умирает примерно 75% людей, причём ещё на дооперационном этапе. После проведения хирургического вмешательства вероятность смерти снижается примерно на 15%.

При развитии симптомов, указывающих на патологическое состояние, будущая мама не должна ни в коем случае медлить. Следует вызвать скорую помощь или показаться врачу. Если у беременной произошёл разрыв аневризмы, медицинская помощь должна быть оказана как можно быстрее. В противном случае возможен летальный исход.

Беременность является провоцирующим фактором, который повышает риск развития аневризмы аорты. Расслаивание аорты как раз и возникает в половине случаев в период вынашивания малыша. Особенно часто это происходит на третьем триместре беременности, а также непосредственно во время родового процесса. Именно поэтому операции при заболеваниях аорты или клапанных пороках сердца рекомендуется устранять до третьего триместра беременности, преимущественно хирургическим путём. Если аневризма появилась непосредственно в третьем триместре беременности, будущая мама находится под пристальным наблюдением врачей. Чаще всего её госпитализируют.

Родоразрешение у беременных с аневризмой осуществляется методом кесарева сечения. Затем практически сразу проводят хирургическое вмешательство для устранения аневризмы. Обычно на повреждённый участок аорты ставят искусственный трансплантат. Известны случаи, когда при аневризме родоразрешение у беременной осуществлялось естественным путём. Многие роды у будущих мам с такой патологией прошли успешно.

Приобретённую аневризму всегда можно предупредить. Для этого, ещё до беременности, в период её планирования, следует пройти тщательное обследование и вылечить все патологии сосудов и сердца, если они присутствуют у будущей мамы. В период беременности нужно избегать стрессовых ситуаций, которые могут вызвать повышение артериального давления. Важно правильно питаться. Продукты в рационе беременной должны быть полезными и сбалансированными. Сладостей, выпечки и пищи с транс-жирами следует избегать. Нужно употреблять как можно больше продуктов с содержанием клетчатки, белка и углеводов.

Также беременным показана умеренная физическая нагрузка. Ни в коем случае нельзя набирать лишний вес: в период беременности он должен прогрессировать пропорционально. Нужно уделять достаточное время отдыху и не переутомляться.

источник

У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, реаниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализированном родильном доме.

В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных проявлениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств.

Кардиотоническую терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по следующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12—14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм.

Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37—38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности.

Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3—7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей ам-ниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечнососудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обезболивания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).

В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приобретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ПВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией: с врожденными пороками сердца «синего» типа со смешанной (циркуляторной и гипоксичес-кой) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразрешение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.

Показания к родоразрешению в условиях ГБО:

• снижение артериального Ро2 До 70 мм рт.ст. и ниже;

• снижение венозного Ро2 ниже 40 мм рт.ст.;

• увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более;

• появление вено-венозного градиента;

• увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от должного;

• уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использования кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здоровых беременных.

При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью используют давление 2—3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5—6 об.%.

Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистый заболеваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболивание, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на продолжительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизаторов, антигистаминных препаратов и спазмолитиков.

В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия окси-бутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно проводить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотношении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту осложнений в родах.

Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагрузкой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления.

Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анестетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно применять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про-памидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания последа по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гли-козиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в миокарде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В1, B6, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, которая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тщательной предоперационной подготовкой являются:

• комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;

• митральный стеноз II—III стадии;

• клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной недостаточности;

• артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;

• многоклапанные протезы сердца;

• неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;

• рестеноз, ре канализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;

• отек легких, перенесенный во время беременности;

• коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках «синего» типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.

При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертен-зия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарктом легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной летальных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.

источник

выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, особенно в случаях их сочетания с акушерской патологией);

экстрагенитальный рак и рак шейки матки, рак влагалища.

Показания к операции возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но она связана с высоким риском перинатально смертности и угрозой для здоровья или жизни матери.

Относительные показания (со стороны матери и со стороны плода):

аномалии родовой деятельности, не поддающиеся терапии;

поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути;

неправильные вставление и предлежание головки плода; тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией и возрастом первородящих старше 30 лет при массе плода более 3500 г или отягощенным акушерским анамнезом;

предлежание и выпадение петель пуповины;

возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;

внутриутробная гипоксия плода различного генеза, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом;

экстракорпоральное оплодотворение или искусственная инсеминация в сочетании с другими отягощающими факторами;

многоплодная беременность при поперечном положении первого плода тазовых предлежаниях обоих плодов.

Создать четкую классификацию относительных показаний к кесареву сечению невозможно, так как интересы матери и плода взаимозависимы.

В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и ребенка.

Производя абдоминальное родоразрешение, следует учитывать условия и противопоказания, определяющие сроки и выбор метода операции.

Абдоминальное родоразрешение можно проводить при отсутствии явной или скрытой инфекции; наличии жизнеспособного плода; наличии оборудованной операционной и хирурга, владеющего техникой операции; согласии женщины на операцию.

Кесарево сечение не показано при:

воспалительных заболеваниях любой локализации;

при внутриутробной гибели плода,

тяжелой асфиксии, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка,

достоверно установленных врожденных пороках развития плода, не совместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговая грыжа, spina bifida и др.);

при отсутствии хирургических условий;

длительности безводного периода более 10 ч.

Следует разумно оценивать соотношение показаний, условий и противопоказаний к кесареву сечению в зависимости от акушерской ситуации, в которой приходится решать вопрос о способе родоразрешения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняют исключительно в интересах матери, независимо от срока беременности и состояния плода.

Экстренное абдоминальное родоразрешение производят при следующих ситуациях: кровотечение при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угрожающий или начинающийся разрыв матки; несостоятельность рубца на матке; осложнения гестоза — отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг или его угроза, острая печеночно-почечная недостаточность, повторные эклампсические приступы; не купирующийся отек легких, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия.

Чаще всего кесарево сечение производят по сумме относительных показаний в интересах матери и плода, с учетом возраста, анамнеза, соматических заболеваний и акушерских осложнений беременности и родов.

Плановое кесарево сечение должно стать доминирующим видом оперативного родоразрешения, так как исходы его во много раз лучше, чем операции по экстренным показаниям.

При определении показаний к операции кесарева сечения мы исходим из основных или главенствующих показаний, которые определяют необходимость оперативного вмешательства. Особенно это относится к случаям, когда имеется совокупность нескольких показаний, каждое из которых не служит показанием к кесареву сечению, однако их сочетание при родах через естественные родовые пути создает потенциальную угрозу для жизни матери, плода и новорожденного.

Из нескольких осложнений беременности и родов обычно одно является основным, а другое — сопутствующим.

Поэтому при определении показаний к кесареву сечению (в случае сочетания в различных вариантах неблагоприятных факторов) указываем главное: например, тазовое предлежание при крупном плоде, угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, переношенная беременность, возраст первородящей старше 30 лет, аномалии костного таза, отягощенный акушерский анамнез, рубец на матке, экстрагенитальные заболевания (особенно сахарный диабет). Все эти осложнения часто сочетаются со слабостью родовой деятельности.

Осложнения беременности и родов могут создавать сомнительный прогноз для плода при родах через естественные пути, и поэтому мы относим их к основным при сочетанных показаниях к операции кесарева сечения.

По нашему мнению, следует более широко рассматривать часто встречающиеся показания к абдоминальному родоразрешению.

Сопоставляя данные литературы последних лет и наши клинические наблюдения, мы пришли к заключению, что в интересах плода и новорожденного, а также с учетом сохранения дальнейших физиологических функций женского организма кесарево сечение в современных условиях наиболее целесообразно проводить при следующих акушерских ситуациях.

1. Экстрагениталъная патология, при которой роды через естественные родовые пути противопоказаны для матери.

Вопрос о показаниях к операции кесарева сечения при экстрагенитальной патологии должен решаться строго индивидуально, учетом характера заболевания, его течения, акушерской ситуации, особенно тех моментов, которые могут усложнять или удлинять роды.

Вопрос о выборе метода родоразрешения должны решать совместно акушер-гинеколог и терапевт.

В настоящее время пересмотрена тактика ведения родов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

В течение многих лет существовало мнение о том, что кесарево сечение является наиболее бережным методом родоразрешения при пороках сердца.

Между тем, опыт отделения экстрагенитальных заболеваний НИИ ПАГ АМН Украины свидетельствует о том, что женщины с пороком сердца погибают в основном не в родах, а в послеродовой период от обострения эндомиокардита, нарастания декомпенсации и послеродовых осложнений тромбоэмболии, эвентрации, пневмонии и др.

Кроме того, при опeрации кесарева сечения быстро изменяются условия гемодинамики, к которым больное сердце не всегда может адаптироваться.

Поэтому операцию кесарева сечения следует считать показанной только в случаях сочетания ревматического порока сердца и акушерской патологии, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути, т.е. эту операцию женщин с ревматическими пороками сердца следует проводить по соответствующим акушерским показаниям.

При септическом эндокардите, мерцательной аритмии и высоко легочной гипертензии операция кесарева сечения нежелательна, так как при этих состояниях создаются условия для развития септических, тромбоэмболических осложнений и пневмонии.

В таких случаях предпочтительнее проводить роды через естественные родовые пути, с обязательным укорочением второго периода.

При врожденных пороках сердца абдоминальное родоразрешение путем кесарева сечения показано в следующих случаях: при коарктации аорты II—III степени, в связи с угрозой кровоизлияния в мозг или разрыва истонченной стенки сосуда над местом сужения при аневризме сосуда, а также при сочетании врожденного порок сердца с акушерской патологией.

Родоразрешение путем опера кесарева сечения следует производить в тех случаях, когда имеет место сочетание высокой артериальной гипертензии, не поддающейся консервативной терапии, с акушерской патологией, при выраженном расстройстве мозгового кровообращения с явлениями угрозы кровоизлияния в мозг; выраженных изменениях глазного дна, при нарушении коронарного кровообращения и в сочетании с тяжелой формой позднего гестоза, не поддающегося консервативной терапии.

При сахарном диабете операция кесарева сечения показана при сраженных диабетических изменениях сосудов глазного дна, коронарных или мозговых сосудов, с явлениями нарушения мозгового или коронарного кровообращения.

Кроме того, оперативное родоразрешение показано при наличии у беременных с сахарным диабетом акушерской ситуации, не позволяющей рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное родоразрешение через естественные родовые пути (слабость родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров таза и плода, отягощенный акушерский анамнез и др.).

Ввиду того что у 40—50 % беременных с сахарным диабетом в последние недели беременности возникают поздние гестозы, прогрессирующе увеличивается масса тела плода и ухудшается его состояние, оптимальным сроком для выполнения операции кесарева сечения в плановом порядке следует считать срок беременности 36— 38 нед.

Этому должна предшествовать дородовая подготовка в течение 12—10 дней.

Миопия высокой степени (более 6 диоптрий) часто прогрессирует во время беременности, и во избежание отслойки сетчатки показано кесарево сечение.

При наступившей отслойке сетчатки требуется немедленная операция.

При других формах экстрагенитальной патологии (заболевания легких, желудка и кишечника, печени, желчевыводящих путей, почек, эндокринные заболевания и коллагенозы) кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

2. Анатомически и клинически узкий таз, по нашим данным и данным других авторов, является одной из частых причин выполнения абдоминального кесарева сечения.

По данным А.С.Слепых (1981), в структуре показаний к данной операции эта патология составляет 30,2 %; по данным 23 авторов, в 12 европейских странах — 34,8 %; в США — 33,6 %.

По нашим данным, среди показаний к кесареву сечению удельный вес узкого таза меньше вышеприведенных показателей.

Это можно объяснить тем, что в последние годы частота такой патологии, как анатомически узкий таз, снизилась.

Операцию кесарева сечения наиболее часто выполняют по причине крупной массы тела плода.

При анатомическом сужении таза II и III степени, а также при сужении таза I степени и крупном плоде вопрос о методе родоразрешения следует решать до родов и операцию надо выполнять в плановом порядке.

Наши клинические наблюдения показывают, что определение предполагаемой массы тела плода путем умножения окружности живота (см) на высоту стояния дна матки (см) при анатомически суженном тазе у женщин с доношенной беременностью довольно часто не дает достоверной информации.

Более точные данные можно получить при УЗИ.

Плановые операции кесарева сечения, по нашему мнению, должны выполняться в тех случаях, когда нормальные размеры таза, большая масса тела плода (4000 г и более) сочетаются с отягощенным акушерским анамнезом, рождением в прошлом детей с большой массой тела, в особенности в случае наличия у них внутричерепной родовой травмы, оперативного родоразрешения в анамнезе.

Что касается тазовых предлежаний плода при доношенной беременности и предполагаемой массе тела плода более 3500 г, то даже при нормальном тазе или неэффективной, слабой родовой деятельности, учитывая возможные осложнения в период изгнания плода, а также при анатомическом суженом таза I степени и предполагаемой массе тела плода не более 3000- 3200 г следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения с началом родовой деятельности и при раскрытии шейки матки; 3—4 см, а в некоторых случаях — в плановом порядке.

При наличии аналогичной ситуации, но при преждевременно» или раннем излитии околоплодных вод нет необходимости набл дать за динамикой раскрытия шейки матки, чтобы не упустить время для сохранения условий для операции и не рисковать, с одной стороны, жизнью плода, а с другой — возможностью развития инфекции у матери.

Мы придерживаемся точки зрения, что возможным условием для кесарева сечения можно считать длительность безводного периода при отсутствии инфекции не более 6—8 ч.

В случае возникновения клинического несоответствия таза и головки плода при раскрытии маточного зева более чем на 5—6 см, из околоплодных вод и хорошей родовой деятельности вопрос решают в пользу кесарева сечения.

Значительно труднее определить клиническое несоответствие в начале первого периода родов, особенно при отошедших водах.

В подобных случаях необходимо учитывать комплекс акушерской, а иногда и экстрагенитальной патологии, является показанием к оперативному родоразрешению.

Клиническое несоответствие таза и головки плода, которое неблагоприятно отражается на исходе родов для матери и плода, особенно часто сочетается с перенашиванием беременности, слабостью родовых а крупным плодом, в том числе с тазовым предлежанием, неправильным вставлением головки, пожилым и старым возрастом первородящих и т.д.

В таких случаях к оперативному родоразрешению кесарева сечения целесообразно прибегать в плановом порядке в первый период родов, не дожидаясь полного раскрытия шейки матки, поскольку существует прямая зависимость между длительностью родов и опасностью инфекции, даже при целом плодном пузыре.

Последнее имеет весьма существенное значение для течения послеоперационного периода. Мы неоднократно наблюдали случаи явного эндометрита при целом плодном пузыре по истечении 10—12 ч от начала родовой деятельности.

Особо необходимо подчеркнуть, что при оценке условий для операции кесарева сечения нужно учитывать длительность не только безводного периода, но и самих родов.

Если вопрос решается в пользу кесарева сечения, то следует производить его с герметической изоляцией брюшной полости.

3. Рубец на матке после перенесенного в прошлом кесарева сечения, консервативной миомэктомии или ушивания перфорационного отверстия матки.

Показаниями к операции являются: неполноценный рубец на матке, срок после предшествующей операции менее 3 лет или сочетание рубца на матке с крупным плодом, неправильным его положением, тазовым предлежанием, особенно при крупной массе тела плода и др.

Разрыв матки при наличии неполноценного рубца на матке может наступить до начала родовой деятельности, чаще при недоношенной беременности, и в этих случаях не всегда сопровождается типичной классической картиной.

Обычно отмечаются тошнота, рвота, нелокализованная боль в животе, вследствие чего часто допускаются диагностические ошибки, поскольку они расцениваются как симптомы кишечных заболеваний, в том числе аппендицита.

Это приводит к отсрочке оперативного вмешательства.

Основные симптомы разрыва матки по рубцу в родах следующие: боль в одной точке в области рубца, которая не прекращается во время схватки или потуги, болезненность в этой области при пальпации, а также боль в области нижнего маточного сегмента при пальпации передней брюшной стенки или через переднюю часть влагалищного свода, при УЗИ — истончение рубца (менее 3 мм).

Одновременно появляются признаки гипоксии плода.

В этих случаях показана срочная операция без учета срока беременности и состояния плода. Разрез на матке производят по рубцу с иссечением старого рубца в пределах здоровой ткани. При разрыве матки ее удаляют.

В большинстве случаев операцию при наличии рубца на матке нужно выполнять в плановом порядке.

Почти у половины больных этой группы на операционном столе обнаруживали довольно обширный спаечный процесс, что значительно затрудняло выполнение операции.

Кроме того, у ряда больных отчетливо были видны рубцы, в том числе втянутые.

Последнее являлось показанием к их иссечению и, следовательно, корпоральному кесареву сечению.

При данной ситуации в брюшной полости необходимо оставлять ирригаторы для введения антибиотиков проведения перитонеального диализа.

4. Слабость родовой деятельности не являлись показанием к родоразрешению путем кесарева сечения в прошлые годы.

Однако существует многообразие факторов, вызывающих слабость родовых сил, которые в комплексе с угнетением моторной функции матки могут являться показанием к кесареву сечению.

К ним относятся такие варианты сочетанной акушерской патологии, как слабость родовой деятельности, ее дискоординация и перенашивание, поздний гестоз беременных, слабость родовой деятельности и преждевременное излитие околоплодных вод в сочетании с тазовый предлежанием или крупным плодом и др.

Особое место в этой группе женщин занимают роженицы с наличие слабости родовых сил и ригидной шейки матки.

При этом, как правило, отмечаются раннее или преждевременное излитие околоплодных вод; замедленный темп раскрытия шейки матки, резко болезненные схватки.

Такое состояние имеет место преимущественно у первородящих, в равной степени как пожилого, так и молодого возраста.

В анамнезе у них выявлялось позднее появление менструаций, болезненное их течение, нерегулярность, наличие искусственных абортов с последующим воспалительным процессом в женских половых органах.

5. Сочетанная акушерская патология.

Весьма неблагоприятно влияет на состояние плода в родах, особенно затяжных, и включают такие состояния, как поздний гестоз и перенашивание беременности, либо перенашивание и гипертоническая болезнь, которые сопровождаются нарушением микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплекса и с развитием родовой деятельности, как правиле усугубляются, что приводит к тяжелой гипоксии плода, особенно при затяжных родах.

Сюда следует отнести также случаи экстракорпорального оплодотворения или искусственной инсеминации, часто сочетающейся с другой акушерской патологией.

Мы неоднократно были свидетелями гибели внутриутробного плода у рожениц с сочетанной акушерской патологией уже через несколько часов от начала родовой деятельности.

Вот почему мы стоим на позиции оперативного родоразрешения в интересах плода в случаях сочетания упомянутой акушерской патологии и имеющихся предпосылок затяжного течения родов и считаем показанной операцию кесарева сечения тех случаях, когда уже в начале родов имеется сочетание двух и более видов патологии у беременной: замедленного темпа раскрытия шейки матки, слабой сократительной деятельности матки.

В случаях по истечении 2—3 ч безводного периода следует незамедлительно приступать к кесареву сечению в интересах плода и предупреждения инфекции.

6. Преждевременное излитие околоплодных вод.

Что касается тактики при преждевременном излитии околоплодных вод в случае недоношенной беременности, то она должна заключаться в следующем.

При сроке беременности от 28 до 36 нед и преждевременном излитии околоплодных вод следует придерживаться выжидательной позиции.

Наблюдения показали, что отхождение род в указанные сроки беременности не сопровождается развитием восходящей инфекции.

Мы располагаем данными, когда удавалось продлить беременность после отхождения вод на 3—4 нед.

Эти состояния не сопровождались ни эндометритом, ни гипоксией плода.

Поэтому девизом в подобных ситуациях должна быть борьба за каждую неделю, каждый день внутриутробной жизни недоношенного плода, для чего нужно блокировать родовую деятельность, создать строгий физический и психологический покой, проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и обязательно контролировать с помощью клинико-лабораторных исследований возможность развития инфекции, проводя профилактическую санацию влагалища.

При сроке беременности 36 нед и более и преждевременном излитии околоплодных вод показано медикаментозное вызывание родовой деятельности.

Если околоплодные воды отходят без родовой деятельности в срок беременности более 38 нед, также необходимо безотлагательное вызывание родовой деятельности.

сли в течение 6—8 ч с момента излитая околоплодных вод регулярные схватки не разовьются и нет тенденции к раскрытию шейки матки, то в интересах плода можно ставить вопрос об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, особенно при сочетании данного состояния и другой акушерской патологии.

В таких случаях, во избежание послеоперационных септических осложнений, показано кесарево сечение с защитным вариантом, для чего необходимо популяризовать эту операцию и совершенствовать ее технику.

Если же воды отошли преждевременно при доношенной беременности и схватки не наступают в течение 8—10 ч, несмотря на их возбуждение, то родоразрешить такую женщину в интересах плода можно только путем кесарева сечения.

Разумеется, перечисленные выше акушерские ситуации надо оценивать сообща, созвав консилиум врачей, решать вопрос о наиболее рациональном способе родоразрешения в каждом отдельном случае.

7. Кровотечение в связи с предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой.

При центральном предлежании плаценты операцию производят в ургентном порядке.

В целях экономии времени при массивном кровотечении обычно выполняют корпоральное кесарево сечение.

Внезапное одноразовое профузное кровотечение, даже при отсутствии ухудшения показателей гемодинамики анемизации, уже должно явиться показанием к кесареву сечению, если нет условий для родоразрешения через естественные родов пути, поскольку нельзя быть уверенным в том, что повторная кровопотеря не будет роковой как для матери, так и для плода.

Поэтому в подобных ситуациях необходимо срочно приступать к мобилизации вены и переливанию крови.

В случае готовой операционной и обеспечения одногруппной кровью (не менее 2—3 ампул), кровезаменителями производят влагалищное и визуальное исследование родовых путей и, убедившись в диагнозе предлежания плаценты, срочно приступают к чревосечению.

Если плацента располагается по ней стенке матки и кровотечение не носит угрожающего характера, то может быть выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

В случае тяжелого состояния беременной или роженицы и прикрепления плаценты по передней стенке матки рекомендуем корпоральное кесарево сечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; как известно, является одной из причин тяжелых гемодинамических расстройств у беременных и рожениц.

По мнению большинства авторов, существует определенная зависимость между поражением спиральных артерий и интраплацентарными сосудами, с одной стороны, и обострением гестозов, гипертонической болезни, болезней почек и других экстрагенитальных заболеваний — с другой.

Разрыв спиральных сосудов и перегородок децидуальной оболочки приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы.

Кровотечение из спиральных сосудов может происходить в толщу мышцы матки, де дуальную оболочку, которые пропитываются кровью.

При этих состояниях величина наружного кровотечения отнюдь не определяет степень истинной кровопотери и поэтому часто вводит врачей в заблуждение.

Если мышца матки пропитывается кровью диффузно, наряду с кровопотерей теряется и тонус миометрия, что характеризуется гипо- или атонией органа.

Таким образом, кровотечение, наблюдаемое при диффузном пропитывании миометрия кровью, т.е. при матке Кувелера, может быть обусловлено как нарушением сократительной деятельности матки, так и возникшей коагулопатией либо сочетанием этих состояний.

При наличии типичной клинической картины преждевременной отслойки плаценты (нарушение гемодинамики, внутриутробная г: бель или гипоксия плода, острая боль в животе, изменение конфигурации матки, данные УЗИ) и отсутствия условий для родоразрешения естественным путем необходимо срочно приступить к кесареву сечению.

Консервативное родоразрешение допустимо только при .условии активной родовой деятельности и отсутствии картины настающего внутриматочного кровотечения.

После освобождения матки от плода во время кесарева сечения должен быть решен вопрос о сохранении матки.

Если поверхность ее пропитана кровью диффузно или в виде крупного очага, консистенция дряблая, матка не реагирует на тономоторные фармакологические и механические средства, то она подлежит удалению путем экстирпации с маточными трубами в целях предупреждения поступления в кровеносное русло веществ типа тромбопластина и фибринолизина и развития ДВС-синдрома.

Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки при этих состояниях себя не оправдывает.

8. Неправильное положение плода, неправильное вставление головки.

В наших исследованиях 47 беременных с такой патологией (5,2 % всех оперированных) были условно объединены в одну группу.

В большинстве случаев при неправильном положении плода отмечалась и другая акушерская патология, например, предлежание плаценты, крупный плод, узкий таз, преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, аномалии матки и др.

В настоящее время большинство акушеров придерживаются тактики активного родоразрешения путем кесарева сечения при неправильном положении плода, поскольку клинические наблюдения свидетельствуют о том, что роды естественным путем в этих случаях дают очень высокий процент мертворождаемости и родового травматизма.

Если неправильное положение плода сочетается с другой акушерской патологией, то наиболее рационально в этом случае выполнить плановую операцию.

Иное решение должно быть при неправильном положении и мертвом плоде.

Если плод погиб внутриутробно, то выбор метода родоразрешения должен решаться в пользу плодоразрушающей операции.

источник

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тщательной предоперационной подготовкой являются:

комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;
митральный стеноз II-III стадии;
клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной недостаточности;
артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;
бактериальный эндокардит;
паравальвулярная фистула;
многоклапанные протезы сердца;
неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;
рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;
отек легких, перенесенный во время беременности;
коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.

При болезнях сердца в родах может развиться легочная гипертензия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарктом легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной летальных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.

«Кесарево сечение при болезнях сердца» — статья из раздела Беременность

Несмотря на все успехи теоретической и практической медицины, сепсис остается одной из нерешенных проблем XX века. Об этом красноречиво свидетельствуют следующие цифры: летальность при септическом шоке в 1909 г. была 41%, в 1985 г. она составила 40% (Sanford J., 1985).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) представляет собой приобретенное расстройство гемостаза, при котором одновременно или последовательно наблюдается массивное микротромбообразование, избыточное потребление факторов свертывания, активация фибринолиза и кровоточивос.

В настоящее время установлена ошибочность существующего многие годы мнения, что родоразрешение с помощью операции кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердце и снижает летальность беременных, страдающих врожденными пороками сердца. Спонтанные роды в меньшей степени нарушают гемодинамику у пациенток с врожденными пороками сердца по сравнению с операцией кесарева сечения. Обязательным условием самостоятельных родов через естественные родовые пути является компенсация кровообращения. В то же время затянувшиеся роды также опасны. Поэтому выбор метода родоразрешения индивидуален.

По современной теории акушеров, предпочтительно исключение второго периода родов — потуг, т.е. периода когда гемодинамика представляет из себя, по образному выражению профессора В.Н. Демидова, «гемодинамические качели». Во время родов женщина переносит нагрузку в 50 Вт (пределы допустимой мощности составля-ют35—40 Вт). Напряжение и пауза приводят к активному отдыху (по И.М. Сеченову) происходит в результате дискретного чередования напряжения и покоя и мобилизации резервных механизмов долговременной адаптации. В правом предсердии резко возрастает систолическое давление, в равной степени, как и в легочной артерии, и совпадает это с периодами схваток и потуг.

Совокупность сокращения матки, скелетной мускулатуры сопровождается болевыми ощущениями, эмоциональное напряжение, увеличение венозного возврата к сердцу, увеличение минутного и ударного объемов, артериального давления и венозного давления способствуют изменениям гемодинамики, что приводит к декомпенсации кровообращения и срыву компенсаторных механизмов. Учитывая такое большое количество опасностей, связанных с родовой деятельностью, основным для этой категории пациентов является значительное уменьшение нагрузки на сердце.

Во время родов ноги должны находиться ниже уровня сердца, чтобы максимально уменьшить величину венозного возврата крови. Роженице с заболеваниями сердца следует придать фовлеровское — положение — приподнятое изголовье кровати.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению являются в первую очередь акушерские ситуации. Среди причин, связанных с заболеваниями сердца показанием для проведения оперативного родоразрешения являются: недостаточность кровообращения МБ и III стадии; ревмокардит; септический эндокардит; коарктация аорты при высоких цифрах артериального давления.
Послеродовый период у женщин с врожденными пороками сердца зачастую осложняется маточными кровотечениями, особенно при наличии сердечной недостаточности.

Послеродовая перестройка происходит в основном в первые трое суток после родов. Этот период может осложниться отеком легких. В послеродовом периоде возможно возникновение или нарастание правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, коллапс. Учитывая возможность таких осложнений, следует проводить профилактические и лечебные мероприятия.
Кормление грудью не отягощает состояние родильниц с сердечно-сосудистой патологией. Исключение составляют пациенты с недостаточностью кровообращения IIБ и III степени.

Прерывание беременности также неблагоприятно сказывается на состоянии гемодинамики, вызывая различные осложнения. Больные с врожденными пороками сердца и выраженными нарушениями гемодинамики могут погибнуть после аборта. Учитывая это, пациентам, страдающим заболеваниями сердца, следует рекомендовать контрацепцию, либо стерилизацию.

источник

Современные методы оперативного лечения при врастании плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечения

При наличии рубца на матке после операции кесарево сечение во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец на матке, которое часто сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемой «аневризмой матки».

Рис.1. «Аневризма матки» при врастании плаценты в рубец после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Современные органосохраняющие методы родоразрешения пациенток с врастанием плаценты после кесарева сечения:

Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангиографических методов гемостаза во время кесарева сечения – эмболизации маточных артерий, баллонной окклюзии общих подвздошных артерий.

В акушерской практике метод баллонной окклюзии общих подвздошных артерий начал применяться с 1995 г. при гистерэктомии во время кесарева сечения с целью уменьшения объема кровопотери. Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) в настоящее время является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений. Впервые в России операция временной баллонной окклюзии подвздошных артерий во время КС при врастании плаценты была произведена профессором Курцером Марком Аркадьевичем в декабре 2012 года.

При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 недель. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонороство, определяется хирургическая тактика.

Всем пациентам, поступившим в плановом порядке, в предоперационном периоде выполняется дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон. Производится оценка диаметра артерии для оптимального подбора баллона. Диаметр баллона для временной окклюзии должен соответствовать диаметру сосуда, что, в конечном счете, позволит выполнить эффективную окклюзию сосуда. Принимая во внимание склонность рожениц к гиперкоагуляции, в дооперационном периоде у всех пациентов определяется степень агрегации тромбоцитов, т.к. высокий показатель, является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства, ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.

Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:

катетеризацию центральной вены;
обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.

Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.

При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке. Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга – после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.

С целью гемостаза сразу после извлечения плода возможно проводение эмболизации маточных артерий, используя большое количество эмболов. Но в настоящее время наиболее эффективным методом является временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем (рис. 2).

Рис. 2. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем.

Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:

нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III ст.;
подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.

В настоящее время данные операции проводятся в трех госпиталях Группы компаний «Мать и дитя»: в г. Москве в Перинатальном медицинском центре, в Московской области в Клиническом госпитале «Лапино», в г. Уфе в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в г. Новосибирске. С 1999 года всего было проведено 138 операции при врастании плаценты, из них у 56 пациентке применялась эмболизация маточных артерий, и у 24 – временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.

В случае, когда врастание плаценты в рубец на матке диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.

Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.

источник

Остановка сердца после кесарева сечения под спинальной анестезией.

Спинальная анестезия широко применяется при операции кесарева сечения из-за своей безопасности и эффективности. Ее используют как при плановых, так и при экстренных операциях. Однако, периодически в американских и, реже, в европейских медицинских журналах сообщается о случаях остановки сердца у пациенток, подвергшихся кесареву сечению под спинальной анестезией.

Пациентке 31 года была выполнена экстренная операция кесарева сечения. Она поступила с доношенным сроком беременности и раскрытием маточного зева 6 см, но в связи со слабостью родовой деятельности и признаками дистресса плода была выполнена операция. Женщина была в прошлом здорова (ASA 1). Субарахноидальное пространство было пунктировано иглой Квинке 27G, и было введено 2 мл 0,75% гипербарического бупивакаина с 0,25 мг свободного от консервантов морфина. Пациентка была уложена на спину с подложенным под правый бок валиком. Развился сенсорный блок до уровня Т2. Был извлечен ребенок с оценкой по Апгар 9-9 баллов. Систолическое АД в течение анестезии было 110 –120 мм рт.ст., трижды вводился эфедрин (по 5 мг болюсно), ЧСС 70-110 ударов в минуту. Кровопотеря составила 700 мл и возмещалась физиологическим раствором хлорида натрия. После окончания операции АД было110/70 мм.рт.ст, ЧСС 100 ударов в минуту, SpO2 96%. Пациентка вместе с ребенком была транспортирована в палату восстановления, переложена на кровать, подключена к мониторам. В этот момент она потеряла сознание, дыхание и пульс отсутствовали. Немедленно была начата реанимация: интубирована трахея, в связи с зарегистрированной фибрилляцией желудочков произведено 2 дефибрилляции, в/в введено 2 мг адреналина, 0,4 мг налоксона и лидокаин. После 9 минут реанимации удалось восстановить синусовый ритм, пациентка была транспортирована в отделение интенсивной терапии.
Было произведено несколько исследований для выявления причины остановки сердца. ЭКГ выявила синусовую тахикардию, другие изменения отсутствовали. ЭХОКС показала следующие результаты: фракция выброса 55%, отсутствие изменений клапанов. Анализы крови не показали каких-либо изменений уровня электролитов, за исключением снижения уровня магния (0,25 ммоль/л), КТ выявила умеренный отек легких. Пациентка некоторое время находилась на искусственной вентиляции легких, была гемодинамически стабильной без инотропной поддержки. Затем она была экстубирована, пришла в сознание, однако была дезориентирована. Через неделю уровень ее сознания и мышления вернулись к нормальному. Она была выписана через 25 дней в удовлетворительном состоянии, без каких-либо последствий, и сейчас здорова. Несмотря на тщательные поиски, никакой очевидной причины остановки сердца найдено не было, за исключением низкого уровня магния, причина чего не была ясна.

Остановка сердца при спинальной анестезии редкий, но хорошо известный феномен. Брадикардия и последующая гипотония развиваются, вероятно, по двум механизмам. Первый связан с блокадой симпатических волокон сердца, которая может наступать уже при блоке на уровне Т10.
Это позволяет ничем не сбалансированному парасимпатическому отделу нервной системы оказывать отрицательный хронотропный эффект. Другой механизм состоит в снижении венозного возврата, что может провоцировать рефлексы с рецепторов полой вены и предсердий.
Острое снижение венозного возврата также активирует рефлекс Бензольд-Яриша (Benzold-Jarish reflex), что приводит к брадикардии.
Глубокая брадикардия, переходящая в асистолию в последнее время хорошо задокументирована. В некоторых отчетах сообщается, что пациенты хорошо реагировали на введение атропина, эфедрина и наружный массаж сердца, под влиянием которых быстро восстанавливался сердечный выброс и сознание; негативые последствия отсутствовали. Серия пациенток, описанных Капланом и коллегами, как результат анализа судебных исков, показал другой исход и, возможно, другой патогенез. Эти пациентки имели заметные черты сходства: они все были молоды (менее 35 лет), здоровы (ASA 1 или 2), имели высокий уровень сенсорного блока и плохой исход: шесть из них умерло, а у семи развился тяжелый неврологический дефицит. Анализ этих случаев показал, что в 50% случаев причиной было использование опиоидов и бензодиазепинов для седатации, что привело к дыхательной недостаточности. В дополнении к этому, недавно были опубликованы еще 22 подобных случая, связанных с судебными исками. Эти пациентки были похожи на женщин предыдущей группы из 13 человек, и исход был такой же. Пульсоксиметрия не показывала десатурацию, и заключение состояло в том, что «один или более циркуляторный механизм сыграл важную роль в развитии этих случаев.»
Наша пациентка имела общие черты с пациентками из «группы Каплана». Она была молода, гемодинамически стабильна, с высоким сенсорным блоком, но исход был благоприятным. Случаи остановки сердца при спинальной анестезии с благоприятным исходом редки. Возможно, это говорит о том, что о таких случаях недостаточно часто сообщается или о том, что симпатический блок затрудняет проведение реанимации.
Детальное рассмотрение случаев остановки сердца показал важность таких тревожных признаков как брадикардия и гипотония за 1-2 минуты до остановки сердца. Наш случай произошел при транспортировке в палату восстановления, мониторинг отсутствовал, и поэтому невозможно сказать, имели ли место вышеуказанные признаки.
Мы считаем, что у нашей пациентки развилась первичная остановка сердца. Хотя сразу после остановки сердца был введен налоксон, мы не считаем, что дыхательная депрессия как результат интратекального введения опиоидов играла какую-либо этиологическую роль. Возможно, важным является тот факт, что остановка сердца развилась через короткое время после изменения положения тела пациентки (перекладывание с боку на бок, а затем на спину с приподнятым на 30 градусов головным концом кровати).
Эти изменения, вероятно, изменили венозный возврат и запустили вышеупомянутые рефлексы, что привело к брадикардии и гипотонии. Даже незначительная кровопотеря на фоне симпатического блока может привести к гипотонии, несмотря на адекватное возмещение.
На момент остановки сердца гипомагниемия была единственным электролитным нарушением. Она вызывает нарушения сердечного ритма, удлиняет интервал QT. В дополнение к этому, пациенты могут отмечать слабость, тремор и мышечные фасцикуляции.
У нашей пациентки таких симптомов не было, что заставляет усомниться в том, что это было причиной остановки сердца.
Пациентки, описанные Капланом и коллегами, получали адреналин не ранее 8 минут от начала остановки сердца. Мы считаем, что раннее введение адреналина и быстрое начало реанимации были выжными факторами, приведшими к благоприятному исходу у нашей пациентки.
Мы поддерживаем мнение Каплана и коллег, что раннее введение мощного альфа- и бета-агониста адреналина должно применяться для лечения тяжелой брадикардии и гипотонии у пациенток с высоким симпатическим блоком, особенно при неэффективности эфедрина и адреналина.

источник

1. Внутричерепная аневризма
— Считается, что у 1% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы.
— Разрыв аневризмы является одной из основных причин материнской смертности.
— Риск разрыва аневризмы примерно одинаковый на протяжении всего периода беременности.
— Чаще наблюдается у рожавших женщин более старшего возраста.
— Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ (иногда люмбальной пункции) и ангиографии.

— Прогноз оптимальный при проведении хирургического вмешательства.
— He следует назначать нитропруссид из-за его влияния на плод. Гипертензию контролируют верапамилом или нимодипином.
— После клипирования аневризмы рекомендуют самостоятельное родоразрешение физиологическим путем, если нет акушерских противопоказаний. Если родовая деятельность началась до клипирования аневризмы, показано кесарево сечение или родовспоможение с помощью наложения щипцов при эпидуральной анестезии.
— При вазоспазме назначают нимодипин и проводят мониторирование объемного кровотока.

Прогноз
— Аневризма 1-3 степени. При правильном и своевременном проведении хирургического вмешательства в 95% прогноз хороший.
— При аневризме 4 степени смертность составляет 45—75%.
— Прогноз для плода. Без оперативного вмешательства — летальный исход в 27% случаев.

После удачного клипирования аневризмы последующие беременности протекают без осложнений.

1. Бессимптомные аневризмы требуют лечения, если их размеры превышают 7 мм.

2. Артериовенозная мальформация
— Чаще выявляют у молодых женщин с малым количеством беременностей в анамнезе.
— Для подтверждения диагноза необходима КТ (иногда люмбальная пункция) и ангиография.
— Необходимо решение вопроса о возможности хирургического вмешательства, включая эмболизацию.
— Стереотаксическая лучевая терапия во время беременности не показана.
— Роды через естественные родовые пути. Родовспоможение с помощью наложения щипцов после эпидуральной анестезии.

Эклампсия/тяжелая преэклампсия
— Наблюдается у 5-7% беременных.
— Тяжелая преэклампсия.
— Эклампсия.
— HELLP-синдром.

Симптомы и физикальные данные
— Головная боль, головокружение, скотомы, тошнота, рвота.
— Генерализованные отеки.
— Исследование глазного дна: сегментарный вазоспазм, серозная отслойка сетчатки.
— Неврологический осмотр выявляет гиперрефлексию.
— Исследование полей зрения методом Amster для скринингового выявления скотом.

КТ и МРТ-данные
— КТ: отек выявляется в 75% случаев, кровоизлияния — в 9%.
— МРТ: при тяжелой преэклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне глубоких отделов белого вещества в режиме Т2. При эклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне перехода серое/белое вещество (особенно в теменных и затылочных областях) в режиме Т2; отек головного мозга, кровоизлияния.

Лечение
— Родоразрешение.
— Введение сульфата магния.
— Антигипертензивные средства: гидралазин.
— Противосудорожные средства: дифенилгидантоин.
— Нимодипин.
— Борьба с отеком головного мозга и вклинением при помощи гипервентиляции, стероидов и маннитола. Мероприятия проводятся сразу же после родов.

Прогноз
— Ранняя материнская смертность составляет 1-5%.
— Ранняя перинатальная смертность составляет 13—30%.

Осложнения
— Внутричерепные кровоизлияния.
— Застойная сердечная недостаточность.
— Внутрипеченочные кровоизлияния.

источник