Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию. Также она может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто развиваются аневризмы селезеночной артерии, реже — нижней и верхних панкреатодуоденальных артерий. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии. Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. Единственным клиническим симптомом аневризм иногда является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без выявленного источника. Аневризма селезеночной артерии не вызывает появления симптомов, пока не происходит их разрыв. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери.
Считается, что разрыв истинной аневризмы — явление редкое (0,1-3%), а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Истинная аневризма обычно встречается у женщин (80-87%), в то время как ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.
Ложные аневризмы возникают в тех случаях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию её стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре её сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосок может поступить в просвет двенадцатиперстной кишки.
Диагностика АСА трудна. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография.
Обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.
С 2006 по март 2011 годы в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находилось на лечении 5 больных с ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокист после панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3-х до 8 месяцев. Больные жаловались на боли в эпигастрии и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3-х пациентов, кровотечение в кисту — у двух больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все пациенты были оперированы.
Выполнены следующие оперативные вмешательства:
- гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией — 3;
- разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии — 1;
- ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру — 1.
На основании лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-ом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 4 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 7 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причём на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсный участок с нечёткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, её протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.
При ложных аневризмах из селезёночной артерии удалось её выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезёнки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезёнкой. У второго больного селезёнка сохранена без ущерба кровотока в ней.
Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у двух больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель.
Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.
Больная З. 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастрии, после погрешности в диете. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ№1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным эффектом, показаний к оперативному лечению не было, выписана домой с улучшением.
7.02.11. после погрешности в диете вновь приступ болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, госпитализирована в хирургический стационар по месту жительства, проведено консервативное лечение по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не прошел. В стационаре стали отмечать рвоту с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клиники профузного кровотечения не было. За время болезни отмечался однократный подъем температуры до 38,0. 24.02.11 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ№1 с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 110/90 мм.рт.ст.. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, пульсации брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени не пальпируется, селезенка не пальпируется. На момент осмотра показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью больная госпитализирована в отделение реанимации.
Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 89 г/л, эритроциты — 2,67 х 1012/л, гематокрит-29,2, лейкоциты — 8,3 х 109/л, СОЭ — 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза — 110 ЕД/л (норма Ключевые слова: Ложная аневризма селезеночной артерии осложнение панкреатита
источник
По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описано около 1800 случаев данной патологии.
Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при прицельном патологоанатомическом исследовании умерших старшей возрастной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Макроаневризмы обычно бывают мешотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множественное поражение наблюдается в 20 % случаев.
Наиболее частые причины АСА:
• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;
• портальная гипертензия в сочетании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследователей, аневризмы селезеночной артерии обнаружены у 10—30 % пациентов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обусловлена гиперкинетическим потоком крови, который приводит к увеличению диаметра селезеночной артерии. Этот вид аневризм часто наблюдается среди больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени;
• сосудистые последствия повторных (многократных) беременностей являются третьим по частоте фактором, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной американской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, происходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в организме беременной женщины. Изменения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;
• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеросклероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутствие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изменения являются вторичными;
• воспалительные процессы в прилегающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным поражением, пенетрирующая язва желудка, микотическое поражение в сочетании с острым бактериальным эндокардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В целом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.
В последние годы увеличилось количество травматических аневризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопределенную тупую боль в левом подреберье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обычно с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплетения в забрюшинном пространстве.
У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелудочной железы или урологическую патологию.
При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирующее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.
При аускультации в левом подреберье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным движением крови по аорте и ее ветвям.
Диагноз АСА может быть установлен на основании результатов инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром «кальцинированного кольца» в левом подреберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное образование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Использование дуплексного сканирования дает возможность оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).
Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, особенно селективная, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Следует подчеркнуть, что аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Поэтому действительные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифференциальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, установить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами.
Рис. 6.33. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Кальцинированная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.
Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.
Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.
В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — основного осложнения этого заболевания. Частота разрывов АСА при диаметре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жизни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено прекращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными аневризмами и значительно чаще возникает у молодых женщин во время беременности, а также у пациентов после ортотопической трансплантации печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % пациенток, аневризмы у которых были диагностированы во время беременности.
Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и протоки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременности часто имитирует неотложные акушерские состояния: отслоение плаценты, эмболизацию околоплодными водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть ошибочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию язвы желудка, почечную колику и т.д.
У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с резким увеличением размеров аневризмы. Боль обычно локализуется в левом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При больших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же методами исследования, что и при неосложненной форме заболевания.
Разрыв АСА в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант осложнений. В большинстве случаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и временной остановке кровотечения, окончательный разрыв аневризмы может наступить через различный промежуток времени. Подобный феномен двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.
В клинической картине отмечается острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в последующем боль приобретает опоясывающий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной локализации. Другими важными симптомами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, снижение артериального давления, анемия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выражены, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пульсирующих образований не определяется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству). Из инструментальных методов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезеночной артерии.
Разрыв АСА в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клинической картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно развивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по поводу данного заболевания, то показано срочное проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.
При разрыве АСА в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желудок или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно локализующаяся в эпигастрии, а при кровотечении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясывающий характер. Наличие болевого синдрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочно-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.
Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, компьютерно-томографическое и рентгеноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезеночных артерий — чрезвычайно редкое осложнение аневризмы, проявляются клиникой портальной гипертензии.
Лечение. Показаниями к хирургическому лечению АСА являются разрыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детородного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконструктивных сосудистых операций необязательно.
Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной железе или желудке. При невозможности или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочтительны следующие методы лечения: А при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной артерии — перевязка селезеночной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входящих и выходящих из аневризмы сосудов, резекция аневризмы;
▲ при аневризмах дистального от дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре зекция аневризмы со спленэктомией;
▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной артерии, включающих хвост поджелудочной железы, — резекция аневризмы и хвоста поджелудочной железы;
▲ при ложных аневризмах (вследствие эрозии панкреатических псев докист) — перевязка артерии с после дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.
Результаты операций. При плановых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным процессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность составляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности достигает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.
источник
Внешними признаками аневризматических болезней сосудовявляются аневризмы – участки расширения сосудов, которые делятся на разные виды. Характер расширения (аневризмы) может свидетельствовать о причинах болезни и особенностях ее протекания.
1. Aneurysmaverum, истинная аневризма.
При данной форме расширены все три слоя сосудистой стенки. Морфология может различаться: участок расширения принимает форму мешка или «расплывчатую» форму.
Впрочем, расширение сосуда на отдельных участках может иметь и естественное происхождение. Но резких расширений естественного происхождения не бывает. О патологии и об аневризме говорят в том случае, если на участке расширения диаметр сосуда на 50 процентов и более превышает его диаметр на других участках.
Аневризмы возникают и развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет. Процесс не отмечен особой симптоматикой, особенно вначале. Поздние симптомы могут сразу же приобрести тяжелую форму: разрыв сосуда, его расслоение, тромбоз, эмболия (закупорка), компрессия или разрушение соседствующих тканей, органов и т.д.
2. Aneurysmaspurium, ложная аневризма.
При ложной аневризме нет расширения сосуда, а есть его «видимость». Если дефекты различного рода нарушают целостность всех трех слоев сосудистой стенки, то возникает кровотечение, способное принять локальную форму. Кровь не разливается, а остается внутри капсулы из соединительной ткани. Это так называемая пульсирующая гематома, внешне похожая на аневризму.
3. Aneurysmadissecans, расслаивающаяся аневризма.
Место образования расслаивающей аневризмы – аорта. При расслаивающейся аневризме кровь затекает между внутренним и средним слоями ее стенки. Расслоение аорты может быть следствием истинной аневризмы, но может развиваться и как самостоятельный недуг. В случае прорыва внешней стенки аорты наступает резкая кровопотеря, что почти всегда приводит к смерти, даже при своевременно начатом лечении. Отслоение внутреннего слоя с затеканием крови в средний слой угрожает разрывом внешней стенки уже через несколько часов. Важно не допустить этого. В редких случаях разрыв внутреннего слоя происходит с самоизлечением.
Возможные причины аневризмы сосудов составляют широкий спектр. Иногда причины сочетаются и аневризму вызывают целый комплекс причин.
- Чаще всего сказываются постепенно развивающиеся на протяжении жизни заболевания: атеросклеротические или дегенеративные изменения средних стенок артерий.
- Врожденные причины (генетические заболевания, пороки развития) сказываются реже, но тоже не исключены. Наиболее характерны в этом смысле врожденные пороки развития аорты: двойная сосудистая дуга, гипоплазия (недоразвитие), незаросшийботаллов проток (на этапе внутриутробного развития он соединяет легочный ствол с аортой и должен зарасти после рождения, превратившись в непроходимую для крови артериальную связку). Особенно опасны врожденные факторы в сочетании с «благоприобретенным» атеросклерозом.
- В отдельных случаях сказываются внешние причины: травмы, повреждения сосудов, обусловленные этим инфекции. Существует даже особое понятие: инфекционная или инфламматорная аневризма. Она развивается как следствие очаговых некрозов среднего слоя при острых инфекционных заболеваниях.
Но опасность инфекционного поражения сосудов не столь высока (хотя и ею нельзя пренебрегать), как постепенно накапливающиеся факторы атеросклероза. Будучи «болезнью образа жизни», атеросклероз делает и большинство случаев аневризмы «расплатой за неправильную жизнь».
Провоцирующими факторами выступают и такие спутники атеросклероза, как гипертония, особенно если она проявляется как резкие колебания артериального давления, физические и нервно-эмоциональные стрессы.
Аорта – не только главная артерия, но и «главное место» образования патологических расширений или расслоений. Чаще всего поражена бывает брюшная часть аорты. По характеру локализации данное образование диагностируется как абдоминальная аневризма аорты. Согласно широким эпидемиологическим исследованиям, от 4 до 7,7 процента населения в возрасте старше 65 лет имеют абдоминальную аневризму аорты в той или иной форме.
Следующим по частоте местом образования патологических расширений являются внутричерепные сосуды. В среднем на каждые десять случаев аневризмы аорты приходится три случая аневризмы в системе базовых артерий мозга.
Так называют аневризмы на периферических сосудах. Они довольно редки.Как минимум половина всех случаев периферических аневризм приходится на артерии, подающие кровь к ногам. В основном они образуются либо в паховой зоне, либо в области коленного сустава. Гораздо реже – на участках тазовой артерии (Arteriailiaca). Не защищены от поражения и верхние зоны системы кровообращения. Хотя периферические аневризмы «выше пояса» встречаются не столь уж часто.
Вот соотношение зон периферических сосудов по частоте возникновения аневризм:
- ноги – 49,7 процента;
- таз – 22 процента;
- область желудочно-кишечного тракта – 11 процентов;
- область горла и головы – 9,2 процента;
- руки – 8 процентов.
Основная причина возникновения периферических аневризм – атеросклероз. К этому базовому обстоятельству добавляется и еще такая вредная привычка, как курение. Например, аневризма бедренной артерии – это типичный недуг среди мужчин-курильщиков среднего и старшего возраста. В каждом седьмом случае это приводит к тромбозу и опасной закупорке артерии (эмболии), в каждом восьмом – к разрыву артерии.
Современная эпидемиология отмечает некоторый рост случаев ложной аневризмы на периферических сосудах, возникающей вследствие хирургического лечения (например, замены сосудов) или пункций, при выполнении которых бывает задета артерия. Данный рост обусловлен не увеличением доли врачебных ошибок, а общим расширением практики такого лечения или диагностики. Скажем, операции на сосудах еще полвека назад были редкостью – сегодня они включены в хирургические стандарты. Но хирургическое лечение сосудов, особенно с применением инвазивных методов, неизбежно содержит риск таких побочных эффектов, как постоперационные кровотечения и «пульсирующие гематомы» (то есть ложные аневризмы).
Аневризмы в области голеней и стоп – исключительно редкое явление. Столь же «уникальны» и аневризмы коронарных сердечных сосудов. Практически никогда не бывает аневризм на сонных артериях, причем на любых ее участках (общая, внутренняя или наружная сонная артерия). Однако при дисплазии сонной артерии и уж тем более при ее расслоении риск аневризмы не исключен.
Из случаев висцеральной аневризмы (то есть в зоне желудочно-кишечного тракта) более половины приходятся на селезеночную артерию (Arterialienalis). Реже всего в этой зоне страдают артерии, питающие поджелудочную железу и толстый кишечник. Однако причины аневризматического поражения артерий в столь «тесной» зоне отличаются широким разнообразием. Например, панкреатит обусловливает аневризму не только прилегающих к поджелудочной железе артерий, но еще и селезеночной. С другой стороны, аневризма селезеночной артерии может быть вызвана также фибродисплазией, портальной гипертензией, многочисленными беременностями, следующими друг за другом с небольшими перерывами. Аневризма верхней брыжеечной артерии возникает из-за инфекций (бактериальный эндокардит). Вот такой «набор» предшествующих патологий.
источник
Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Есть две формы панкреатита, которые отличаются по причинам и симптомам заболевания, они требуют различного лечения:
- Острый панкреатит – резкое воспаление поджелудочной железы, чаще всего вызванное алкоголизмом или камнями в желчном пузыре.
- Хронический панкреатит – продолжительное воспаление поджелудочной железы.
Поджелудочная железа является центральным звеном в патофизиологии двух основных типов сахарного диабета. Для сахарного диабета 1 типа характерно повреждение эндокринной поджелудочной железы, что приводит к недостаточному синтезу инсулина и секреции. Сахарный диабет 2 типа, который начинается с устойчивости к инсулину, характеризуется окончательным отказом β-клеток, которые производят инсулин, когда это необходимо.
Экзокринный недостаток – это неспособность правильно переваривать пищу из-за недостатка пищеварительных ферментов, синтезируемых в поджелудочной железе. Данное заболевание характерно для людей страдающих муковисцидозом и синдромом Швахмана. Это заболевание обусловлено возрастающим процессом потери клеток поджелудочной железы, которые синтезируют пищеварительные ферменты. Хронический панкреатит является наиболее распространенной причиной этого заболевания у человека. Потеря пищеварительных ферментов приводит к нарушению пищеварения и малабсорбции питательных веществ.
Кистозный фиброз, также известный как муковисцидоз, является наследственным заболеванием, которое влияет на весь организм, вызывая прогрессирующую инвалидность и раннюю смерть. Данное заболевание поджелудочной железы обусловлено мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости. Этот ген помогает выделять пот, пищеварительный сок и слизь. Название муковисцидоз характеризуется как «фиброз» (рубцевание ткани) и формирование кисты в поджелудочной железе, которая вызывает необратимые повреждения и часто приводит к болезненным воспалениям.
Псевдокиста – ограниченное скопление жидкости богатой амилазой и других ферментов поджелудочной железы, крови и некротических тканей, как правило, расположенное в небольшом мешочке (кисте).
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обнаруживает кисты железы, которые порой бывают многочисленны и часто являются доброкачественными. При исследовании 2832 пациентов не имеющих заболевания поджелудочной, у 73 пациентов (2,6%) были кисты поджелудочной железы. Около 85% из этих пациентов имели одну кисту. Киста колебалась в размере от 2 до 38 мм (в среднем 8,9 мм). Прослеживалась сильная корреляция между наличием кист и возрастом. Кисты не были выявлены у больных возрастом менее 40 лет, в то время как у 8,7% пациентов в возрасте от 80 до 89 лет была киста поджелудочной железы.
Кисты также могут присутствовать в связи с внутрипротоковыми муциозными папиллярными новообразованиями.
Дивизиум поджелудочной железы
Дивизиум – это порок, при котором не происходит сращения протоковых систем обеих частей этого органа. Это редкое заболевание, которое поражает только 6% населения земного шара, и лишь 1% из них имеют симптомы, которые требуют хирургического вмешательства.
Кольцевая поджелудочная железа
При данном заболевании поджелудочная железа имеет необычную форму и окружает двенадцатиперстную кишку. Это заболевание возникает в результате эмбриологических пороков развития, при которых зародыши поджелудочной железы подвергаются нехарактерным вращениям и соединениям, которые могут привести к непроходимости тонкой кишки.
- Серьезная кистозная аденома поджелудочной железы
- Твердые псевдопапиллярные новообразования
Синдром Золлингера-Эллисона – заболевание, при котором имеется опухоль островкового аппарата. Неуправляемая секреция приводит к повышению уровня гормонов и повышению секреции соляной кислоты из париетальных клеток желудка. Это может привести к образованию язв и рубцов в желудке и слизистой оболочке кишечника.
Hemosuccus pancreaticus, также известный как pseudohematobilia или Wirsungorrhage – это заболевание, которое является причиной кровоизлияния в желудочно-кишечном тракте. Это связано с тем, что источник кровотечения расположен непосредственно в поджелудочной железе, в её протоке, либо в структурах, прилегающих к ней (например, в селезеночной артерии), при этом кровотечение происходит в проток поджелудочной. У пациентов с данным заболеванием могут развиваться симптомы желудочно-кишечного кровоизлияния, такие как кровь в стуле, темно-бордовый стул или мелена. Пациенты могут страдать от боли в животе. Болезнь Hemosuccus pancreaticus связана с панкреатитом, раком поджелудочной и аневризмами селезеночной артерии.
Для диагностики этого заболевания может быть использована ангиография, при которой в кровеносные сосуды вводится инъекционный раствор для определения места кровотечения. Эмболизация может прекратить кровотечение. Для того чтобы остановить кровотечение может потребоваться дистальная резекция поджелудочной железы.
Аневризмы сосудов, соединяющих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, составляют 3,5 % всех аневризм висцеральных артерий. Все наблюдения описаны после 1960 г. Наиболее часто этот тип аневризм встречается у пациентов на шестой декаде жизни и является осложнением острого или хронического панкреатита, как правило, алкогольного генеза, поэтому мужчины страдают
этим заболеванием чаще женщин (соотношение 4:1).
Наиболее частая причина аневризм данной локализации — эрозия псевдокист поджелудочной железы, которая вызывает периартериальное воспаление и некроз стенки сосуда. Аневризмы невоспалительного характера рассматривают как казуистику.
Клиническая картина неосложнен-ных аневризм данной локализации характеризуется преобладанием симптомов панкреатита. Больные, как правило, отмечают боль в эпигаст-рии, иррадиирующую в спину, иногда опоясывающего характера. При пальпации живота в большинстве случаев отмечается болезненность в эпигастрии, очень редко можно определить пульсирующее образование. При аускультации регистрируют систолический шум.
Диагноз аневризмы может быть установлен на основании результатов ультразвукового, дуплексного исследований, компьютерной томографии и ангиографии. Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, другие исследования больше помогают в дифференциальной диагностике аневризм с кистозными поражениями поджелудочной железы и определении взаимоотношения аневризмы с окружающими структурами.
Разрыв аневризм наблюдается у 75 % больных. В большинстве случаев разрыв происходит в органы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстную кишку) и брюшную полость, значительно реже — в протоки поджелудочной железы. Летальность при разрыве аневризмы желудочно-дуоденальной артерии составляет 50 %, панкреатодуоденальной — около 20 %, поэтому хирургическое вмешательство показано всем пациентам с данной патологией.
Лечение. Операцией выбора является перевязка проксимальной, дис-тальной части артерии и всех ветвей, отходящих от аневризмы. Техничес-
кое выполнение операции значительно сложнее при аневризмах пан-креатодуоденальной и панкреатической артерий, чем при аневризмах желуд очно-дуоденальной артерии, так как в первом случае аневризмы, как правило, локализуются в толще поджелудочной железы. При ложных аневризмах операцией выбора служит перевязка артерии с последующей декомпрессией кисты.
Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерии оправдана у больных с тяжелой сопутствующей патологией, так как вызывает только временную остановку кровотечения и используется как вариант подготовки больного к радикальному оперативному лечению.
Athey P.A., Sax S.L., Lamki N., Cadavid G. Sonography in the diagnosis of yhe hepatic artery aneurysms // A.J.R. — 1986. — Vol. 147. -P. 7225.
Ayalon A., Wiesner R.H., Perkins J.D. et al. Splenic artery aneurysms in liver transplant patients // Transplantation. — 1988. — Vol. 45. — P. 386.
Babb R.R. Aneurysm of splenic artery // Arch. Surg. — 1976. — Vol. 111. — P. 924.
Baker J.S., Tisnado J., Cho S.R., Beachley M. С Splancchnic artery aneurysms and pseudoan-eurysms: Transcatheter embolization // Radiology. — 1987. — Vol. 163. — P. 135.
Bassaly I., Schwartz I., Pinchuck A. Aneurysm of the gastroduodenal artery preaenting as common obstruction with jaundice // Amer. J. Gastroenterol. — 1973. — Vol. 59. — P. 435.
Bronsther O., Merhav H., Van Thiel D., Starzl T. Splenic artery aneurysms occurring in liver transplant recipients // Transplantation. — 1991. — Vol. 4. — P. 723.
DeBakey M., Coo ley D. Successful resection of mycotic aneurysm of superior mesenteric artery: Case report and review of the literature // Amer. Surg. — 1953. — Vol. 19. — P. 202.
Eckhauser F., Stanley J., Zelenoc G. et al. Gastroduodenal and pancreaticoduodenal artery aneurysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemorrhage // Surgery. — 1980. — Vol. 88. — P. 335.
Erskine J. Hepatic artery aneurysms // Vase. Surg. — 1973. — Vol. 7. — P. 106.
Geelkerken R., van Воске I J., de Ross W., Wer-mans J. Surgical treatment of infestinal artery aneurysms // Europ. J. Vask. Surg. — 1900. — Vol. 4. — P. 563.
Granke L., Hollier L., Bowen J. Pancreaticoduodenal artery aneurysms: Changing patters // South. Med. J. — 1990. — Vol. 83. -P. 918.
Hezler G., Silver Т., Graham L., Stanley J. Celiac artery aneurysms // J. Clin. Ultrasound. — 1981. — Vol. 9. — P. 141.
Jeans P. Hepatic artery aneurysms and biliary surgery: Two case and a literature review. Aust NZ // J. Surg, 58:889. — 1989. — Vol. 58. -P. 889.
Jorgensen B. Visceral artery aneurysms. A review. Dan Med Bull. — 1985. — Vol. 32. — P. 237.
Mandel S., Jaques P., Mauro M., Sanofsky S. Nonoperative management of peri pancreatic arterial aneurysms. A 10-year experince // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 205. — P. 126.
Martin K., Motion J., Lee J., Scharp D. Demonstration of a splenic artery pseudoaneurysms by MR imaging // J. Comput. As. Tomogr. —
Okazaki M., Higashihara H., Ono H. Percutaneous embolization of rupture splanchnic artery pseudoaneurysms // Acta Radiol. — 1991. — Vol. 32. — P. 349.
Sellke F., Williams G, Donovan D. Management of intra-abdominal aneurysms associated with periartertis nodosa // J. Vask. Surg. —
Stanley J. Abdominal visceral aneurysms/ In Haimovici H (ed) // Vascular Emergencies. — New York: Appleton-Centruury-Crofts, 1981. — P. 387-396.
Stanley J., Gewertz В., Bove E. et al. Arterial fi-brodysplasia. Histopathologic character and curent etiologic concepts // Arch. Surg. — 1975. -Vol. 110. — P. 561.
Trevisani M., Ricci M., Michaels R., Meyer K. Multiple mesenteric aneurysms complicating subacute bacterial endocarditis // Arch. Surg. —
Varekamp A., Minder W., VanNoort G, Was-senaar H. Rupture of a submucosal gastric aneurysm, a rare cause of gastric hemorrhage // Neth. J. Surg. — 1983. — Vol. 35. — P. 100.
Werner K., Tarasoutchi F., Lunardi W. Mycotic aneurysm of the celiac trunk and superior mesenteric in a case of infective endocarditis // J. Cardiovasc. Surg. — 1991. — Vol. 32. -P. 380.
В.Е. Загайнов, к.м.н., главный специалист по хирургии 1 ; зав. кафедрой хирургии ФОИС 2 ;
Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
Д.М. Кучин, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы № 1 1 ;
А.А. Серегин, зав. рентгенхирургическим отделением клинической больницы № 1 1 ;
А.И. Зайцев, врач рентгенхирургического отделения клинической больницы № 1 1
1 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Н. Новгород;
2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород.
Представлен случай комплексного лечения цистоартериальной фистулы поджелудочной железы. На первом этапе была выполнена эмболизация аневризматически измененной селезеночной артерии (аневризма сообщалась с полостью кисты поджелудочной железы), а на втором в связи с сохранением болевого синдрома выполнена цистоеюностомия.
Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии, киста поджелудочной железы, цистоартериальная фистула поджелудочной железы.
Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел. раб. 8(831)437-08-93; тел. моб. +7 951-906-65-43; e-mail: [email protected]
Число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении, постоянно увеличивается. Наибольший темп роста заболеваемости отмечается в развитых европейских странах — 70 на 100 000 населения [1]. По последним данным, аналогичные показатели наблюдаются и в России [2]. На рост заболеваемости хроническим панкреатитом влияют нездоровый образ жизни (курение, алкоголизм), экологические изменения окружающей среды, увеличение частоты травматических повреждений поджелудочной железы. Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе при панкреатите, доброкачественные кистозные образования могут присутствовать на любой стадии заболевания [3].
Достаточно редко встречается такая патология, как кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезеночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и дает о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезеночной артерии описываются у 9,6% больных [4]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — редкой причины тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва чаще всего является обострение хронического панкреатита [5, 6]. Описываемая патология нередко приводит к летальным исходам в связи с трудностью диагностики и задержкой проведения оперативного лечения. При определении тактики лечения этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная А. 24 лет поступила в хирургическое отделение ПОМЦ ФМБА РФ с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и околопупочной области. Из анамнеза известно, что впервые боли появились 6 мес назад. На консультации в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз «гастрит». Назначенное лечение было неэффективным. Интенсивность болей нарастала, появились тошнота, рвота. Больная в экстренном порядке была доставлена в хирургическое отделение городской больницы, где ей проводилось лечение по поводу обострения хронического панкреатита с незначительным положительным эффектом.
Выполнена КТ брюшной полости: поджелудочная железа значительно расширена; ее переднезадние размеры увеличены до 4 см; в проекции всех отделов визуализируются округлой формы структуры различной величины жидкостной плотности, с толщиной стенок от 1 до 3—4 см; в проекции головки железы — участок жидкостной плотности с толстыми стенками размером 4,5х6,0 см. Остальные органы брюшной полости — без патологии.
Для дальнейшего лечения больная направлена в ПОМЦ ФМБА РФ. По данным УЗИ, в области головки поджелудочной железы — неоднородное эхопозитивное образование размером 6,1х6,3 см с небольшим жидкостным компонентом (спавшаяся киста), стенки утолщены неравномерно. В проекции тела железы — несколько жидкостных включений до 1,5 см в диаметре, в области хвоста — до 4,5 см. В проекции хвоста определяется округлое жидкостное включение размером 4,5х5,5 см, при доплерографии в нем выявлен турбулентный кровоток; к правой стенке образования прилежит селезеночная артерия, из которой обнаружен кровоток в полость железы со скоростью 196 мм/с. На основании этого больной выставлен диагноз «хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, аневризма селезеночной артерии, цистоартериальная фистула».
Для определения тактики лечения было решено выполнить артериографию селезеночной артерии. Установлено: средняя треть селезеночной артерии на протяжении 5 см резко сужена за счет сдавления кистой поджелудочной железы (рис. 1, а). Контрастируется киста тела поджелудочной железы диаметром 6,5 см, на верхнем ее полюсе расположен аневризматический мешок размерами 3,5х4,0 см (рис. 1, б).
Выполнена эмболизация селезеночной артерии тремя спиралями длиной 2 см, диаметром 0,4 см (рис. 1, в). При контрольной артериографии кровоток по селезеночной артерии отсутствовал (рис. 1, г).
На 2-е сутки после операции по данным контрольного УЗИ брюшной полости кровоток по селезеночной артерии не определялся.
По данным КТ брюшной полости в теле поджелудочной железы определена киста размерами 80х51 мм, в нижних отделах кисты — депо контраста размерами 40х26 мм (рис. 2).
Несмотря на проведенное оперативное лечение, болевой синдром сохранялся. На 8-е сутки после эмболизации селезеночной артерии выполнена операция. После срединной лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в области тела хвоста поджелудочной железы обнаружена напряженная киста размером 8х5 см, в хвосте — киста до 3 см в диаметре. Другой патологии органов брюшной полости не выявлено. Киста вскрыта, опорожнена; ее содержимое составляли сгустки старой крови. Полость кисты сообщается с вирсунговым протоком. Визуализировать селезеночную артерию не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Пальпируется расширенный вирсунгов проток. Поджелудочная железа над ним продольно рассечена на протяжении 5 см. Сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Выполнен гемостаз. Установлен дренаж в малый таз и к зоне анастомоза. Время операции составило 225 мин, кровопотеря — 200 мл.
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную инфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольном УЗИ: селезенка увеличена до размеров 13,0х5,7 см, в верхнем полюсе — неоднородная зона размером 6,7х7,5 см, кровотока и жидкостных включений в этой зоне не определяется. При повторном УЗИ через 5 сут: размеры ишемизированной зоны уменьшились до 4,5 см в диаметре. Швы сняты на 10-е сутки.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после последней операции на фоне нормальных лабораторных показателей. Осмотрена через 6 мес, жалоб не предъявляла.
Выбор тактики лечения основывался на необходимости купирования постоянного болевого синдрома, что явилось основным показанием к выполнению второй операции. При данной патологии возможно несколько подходов к лечению. Первый — только эндоваскулярное вмешательство, которое может быть выполнено двумя способами: проксимальной эмболизацией селезеночной артерии или постановкой баллон-расширяемого стентграфта [4]. Этот способ лечения применяется при аневризмах селезеночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, которые не имеют связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход — это радикальное оперативное лечение, которое представляет собой дистальную резекцию поджелудочной железы, с сохранением селезенки или без таковой. Этот способ применяется при кистозных опухолях поджелудочной железы или при истинных и ложных кистах поджелудочной железы больших размеров. Но данный метод является достаточно травматичным.
В нашем случае мы использовали эмболизацию селезеночной артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не получить кровотечения из полости кисты. В дальнейшем выполнили продольную панкреатоеюностомию, которая была необходима в связи с болевым синдромом, большими размерами кисты поджелудочной железы, сообщающейся с вирсунговым протоком.
В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара и тактика лечения должна выбираться индивидуально.
источник
Селезенка выполняет кроветворную, иммунную и фильтрационную функции в организме. Также этот орган связан с обменом веществ. Селезеночная артерия – это сосуд в брюшной полости, который снабжает кровью селезенку, поджелудочную железу, печень.
Аневризма селезеночной артерии (АСА) – это патология, которая выражается в виде деформации (выбухания) стенок артерии, вследствие их истончения и растяжения, образования в них полостей, наполненных кровью.
Это заболевание является одним из наиболее распространенных видов патологии сердечно-сосудистой системы.
Чаще всего этот вид аневризмы встречается у женщин и пожилых людей, причиной тому служит развитие атеросклероза. Намного реже АСА диагностируется у мужчин. Также бывают случаи, когда не только возрастные, но и молодые люди подвергаются развитию этого заболевания.
Причиной возникновения недуга в этом случае могут служить:
- повышенное давление печеночной вены или селезенки;
- имеющиеся повреждения внутренних стенок артерии;
- у женщин причиной возникновения может стать многоплодная беременность.
Зачастую у пациентов не проявляется никаких симптомов, а само заболевание нередко диагностируется при обследовании других органов брюшной полости. В связи с отсутствием признаков недуга понять, что человек болен именно аневризмой селезеночной артерии, крайне трудно.
Поскольку лечение этого заболевания на ранних стадиях дает максимально положительный эффект, рекомендуется проводить полное обследование организма регулярно.
Чтобы выявить аневризму селезеночной артерии, нужно обращать внимание на следующие признаки:
- длительная тупая боль в левом подреберье;
- неприятные, болезненные ощущения при пальпации в области пораженного участка.
Есть разные способы, с помощью которых можно обнаружить аневризму. К основным методам специалисты относят следующие: рентген, УЗИ, МРТ, компьютерная томография.
Приоритетным методом диагностики считается рентгенологическое исследование, так как с помощью него можно наиболее точно установить размеры аневризмы, ее расположение.
Главная опасность, которую представляет заболевание, – риск разрыва селезеночной артерии. Это может привести к летальному исходу. Выделяют два вида разрыва: неполный и полный:
В первом случае деформированная стенка пораженного сосуда повреждается не полностью, что может повлечь за собой образование гематомы в его оболочке. Сопровождается все резкой болью и усилением анемии.
Во втором случае после разрыва аневризмы образуется забрюшинная гематома, происходит временная остановка кровотечения. Затем в левой части живота возникают сильные боли, позднее они становятся опоясывающими. У пациента наблюдается снижение артериального давления, прогрессирующая анемия. Затем наступает второй этап разрыва, который характеризуется появлением синяков в области живота.
Нередко разрыв может происходить в свободную брюшную полость. В этом случае у больного наблюдается острая боль в животе, тошнота, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия.
Также возможны разрывы аневризмы с попаданием содержимого в органы желудочно-кишечного тракта. В любом случае показано срочное обследование пациента с помощью УЗИ, МРТ, КТ.
Избежать наихудшего развития событий помогут своевременная диагностика и правильное лечение болезни. На данный момент специалисты предпочитают проводить медикаментозную терапию, однако чаще всего самым действенным методом оказывается хирургическое вмешательство.
Операция может быть назначена по разным причинам, основными из которых являются:
- разрыв аневризмы;
- быстрое прогрессирование болезни;
- врожденная патология;
- большие размеры аневризмы;
- АСА у беременных.
Если же операции не требуется, пациенту рекомендуется регулярно обследоваться у своего лечащего врача, чтобы отследить процесс развития болезни и не допустить негативных последствий.
Помимо истинной аневризмы селезеночной артерии, специалисты выделяют ложную АСА. Данный вид заболевания встречается редко, но считается довольно-таки опасным.
Появиться ложная аневризма может в результате травмы стенки сосуда и образования гематомы или вследствие воздействия на артерию ферментов близкорасположенной поджелудочной железы.
Обнаружить ее возможно при появлении у пациента беспричинного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основным признаком наличия у пациента ложной аневризмы является появление шума. Он усиливается при пульсировании и явно различим во время прослушивания шумов внутренних органов.
При успешном хирургическом вмешательстве прогноз часто бывает хорошим. Однако если не провести операцию по настоянию врача, последствия могут быть печальными.
Разрыв аневризмы может произойти в любой момент, что приведет к смерти пациента. Поэтому рекомендуется проводить регулярные обследования у специалистов с целью отслеживания всех негативных изменений в организме.
Также людям с таким заболеванием рекомендуется:
- придерживаться принципов правильного питания;
- контролировать уровень холестерина;
- отказаться от курения и употребления алкоголя;
- регулярно измерять кровяное давление.
Не стоит прибегать к лечению народными способами, поскольку оно практически всегда оказывается неэффективным и опасным.
источник
Основные принципы обследования больных с кистами поджелудочной железы. Развивается спленомегалический синдром
Развивается спленомегалический синдром. Селезеночно-эзофагеальные вены компенсаторно расширяются. Вены в пищеводе, особенно в подслизистом слое, также расширяются. В связи с постоянным увеличением притока и расширением венозно-артериальных капилляров, приводящих к образованию крупных артерио-венозных шунтов в самой селезенке кроме спленомегалии развивается портальная гипертензия по артериальному типу, т.е. артериальная кровь сбрасывается в венозную портальную систему.
Все это приводит к формированию массивных венозных селезеночно-пищеводных коллатералей. Они хорошо контрастируются при спленопортографии или венозной фазе целиакографии в виде больших венозных сплетений — симптом «гроздей винограда» (симптом И.Н. Гришина). Это и есть варикозно расширенные вены, переходящие в варикозно расширенные вены подслизистого слоя пищевода. Как уже отмечалось ранее, при этой патологии всегда присутствует компонент гастроэзофагеального рефлюкса и, естественно, рефлюксэзофагита.
В конечном итоге образуются трещины слизистой пищевода, что и приводит к массивным гастроэзофагеальным кровотечениям, как результату портальной гипертензии и рефлюкс-эзофагита. Установление указанных причин обусловливает проведение адекватного хирургического вмешательства: спленэктомии и обязательного лигирования селезеночно-пищеводных коллатералей. Такой исход лечения является вполне логичным и благоприятным. Как правило, наступает излечение.
Причиной блокирования селезеночной вены может стать аневризма одноименной артерии. Устранение аневризмы в этой ситуации не восстанавливает проходимость вены и, следовательно, не устраняет синдрома портальной гипертензии. Приходится выполнять весь указанный выше объем хирургического вмешательства: удаление аневризмы, спленэктомия и прерывание селезеночно-пищеводных венозных коммуникаций. Невыполнение этих требований может являться причиной дальнейшего прогрессирования варикозного расширения вен и рецидива кровотечения из них.
Неэффективны в этом плане и операции только блокирования варикозно расширенных вен в кардии и пищеводе (эндоскопические операции, лазерохирургия, лигирование, резекция кардии и др.). Основная причина неудач -неустранение основного этиопатогенетического фактора. Отмечено, что эффект всегда лучше, если весь объем операции проводится как можно раньше до развития кровотечения. В одном из подобных наблюдений наступил тромбоз селезеночной артерии (рис. 47). Тромбоз вены наступил в результате вовлечения в воспалительный процесс венозной стенки. Можно предположить, что причиной тромбирования артерии была ее аневризма.
Аневризмы артерий и кровотечения из них. Несколько иной патогенез при развитии эрозии селезеночной артерии. Постоянный рост кисты, растяжение ее стенок вместе со стенкой артерии при высоком внутриартериальном давлении приводит к разрыву артерии и массивному кровотечению. В данной ситуации могут наблюдаться два варианта.
• Первый вариант. Это тот случай, когда киста бывает малых размеров, а стенки ее уже достаточно склерозированы и утолщены. Разрыв артерий, по сути, является образованием соустья между артерией и кистой. Так, образуется артериальная аневризма с боковым, как правило, дефектом в стенке артерии (рис. 48). Формируется анатомо-патофизиологический комплекс киста-аневризма. Он увеличивается медленно и обнаруживается при селективной (целиакографии или верхнебрыжеечной ангиографии) в связи с выраженным болевым синдромом. Эти малые аневризмы протекают по типу концевых и исходят из ветвей 1-го или 2-го порядка селезеночной артерии. В этом часто лежит причина трудности их эмболизации. Нередко они вскрываются в протоки поджелудочной железы, о чем будет сказано ниже.
• Второй вариант. Характеризуется тем, что аневризма исходит из ствола селезеночной артерии или крупной ее ветви. Такие аневризмы склонны постоянно увеличиваться, достигая больших размеров (рис. 49). Несмотря на прочность капсулы аневризмы, последняя увеличивается и начинает давить на селезеночную вену, блокируя отток венозной крови из селезенки. Развивается портальная гипертензия. Селезенка увеличивается, приводя к спленомегалическому синдрому. Заключительный этап — разрыв аневризмы в просвет брюшной полости, а иногда — в просвет любого полого органа (редко). Коллапс явился причиной смерти таких больных.
Нами наблюдались двое больных. В обоих случаях развилось массивное желудочное кровотечение. В первом случае при эндоскопическом исследовании на задней стенке тела желудка была обнаружена кровоточащая язва. Было известно, что больные в прошлом перенесли острый панкреатит. При срочной операции было обнаружено полное сращение поджелудочной железы с желудком. После их разъединения обнаружены полости диаметром 1,0-1,5 см. В одном случае отверстие в стенке желудка было ушито, а на поджелудочную железу в области кровоточащего сосуда наложены швы. В послеоперационном периоде развилась несостоятельность швов на желудке. При релапаротомии повторно ушивалась стенка желудка, но безуспешно, и в конечном итоге больной погиб от перитонита.
Во втором случае сразу же произведена резекция желудка. Во время ее выполнения и была обнаружена киста-аневризма. Она разъединена, и сосуд в дне кисты ушит. Оставлен наружный дренаж брюшной полости. Больной выздоровел. Следует отметить, что во всех случаях развития аневризм при локализации кисты в перешейке и теле поджелудочной железы они никогда не исходили из верхней брыжеечной артерии. Наблюдаемая нами аневризма у устья указанной локализации была атеросклеротического генеза.
В этой ситуации может также развиваться и прогрессировать спленомегалия, приводящая к варикозному расширению вен пищевода и кровотечениям по такому же сценарию, как и при блокаде селезеночной вены. Последствиями этого часто бывают массивные пищеводно-гаст-ральные кровотечения. Однако спленопортография и це-лиакография позволяют установить истинный диагноз. Удаление селезенки и перевязка селезеночной артерии в такой ситуации является радикальным вмешательством по спасению жизни больного.
Это еще раз подтверждает тот факт, что кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является симптомом портальной гипертензии. Установление ее причины, особенно после остановки кровотечения даже малоинвазивными вмешательствами (операция Пациоры, эндоскопическая коагуляция и др.), позволяет выиграть время для обследования и выявить указанную выше причину. Установление аневризмы селезеночной артерии или ее крупных ветвей ставит вопрос об их ликвидации эндоваскулярным вмешательством.
Это ослабляет симптомы портальной гипертензии и даже может привести к прекращению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Но чаще приходится применять комбинированные вмешательства. Предсказать, когда произойдет разрыв аневризмы и возникнет массивное кровотечение трудно. На рис. 48, а показана едва зметная аневризма ветви селезеночной артерии (a. pancreatica magna), которая открывалась в вирсунгов проток и периодически давала профузные гастродуоденальные кровотечения. У этих аневризм четко определялась питающая ветвь селезеночной артерии.
Аневризмы бывают больших размеров и их место вскрытия в кисту предсказать очень трудно. Это основное препятствие для проведения пломбировки или эмболизации (рис. 50). При больших аневризмах селезенки, особенно в области головки поджелудочной железы при пальпации живота может четко определяться пульсирующее болезненное образование. Даже при установлении источника кровоснабжения возникают технические трудности эмболизации и тогда вопрос ликвидации аневризмы решается в пользу лапаротомического открытого доступа (рис. 51).
Больной С, 45 лет. Поступил в Минскую областную клиническую больницу с жалобами на боли в эпигастральной области. Злоупотреблял алкоголем. Сам стал отмечать увеличивающуюся пульсирующую опухоль в животе. Боли носят пульсирующий характер. Объективно: правильного телосложения, среднего питания и слизистые обычной окраски. АД 120/70, пульс 76 уд/ мин. Стул и мочеиспускание без особенностей. В эпигастральной области пальпируется пульсирующее неподвижное болезненное образование размером 15 х 10 х 6 см3.
Прослушивается слабый систолический шум. Произведена катетеризационная трансфеморальная селективная ангиография чревной артерии. На ангиограмме обнаружена аневризма больших размеров, соответствующая данным объективного исследования. Ее источник при различных положениях при обседовании установить не удалось. Аневризма брюшной аорты была исключена. Анализы крови и биохимические показатели были в пределах нормы. Решено больного оперировать лапаротомным доступом, основное показание — угроза разрыва и невозможность провести эмболизацию (рис. 52). Косо-поперечным разрезом в правом подреберье вскрыта брюшная полость.
Обезболивание — интубационный наркоз с управляемым дыханием. Пальпируемое пульсирующее образование не связано с аортой. Аневризма занимает переднюю поверхность головки и тела поджелудочной железы. По большой кривизне желудка вскрыта сальниковая сумка. Аневризма осторожно выделена из спаек. Проведена проба И.Н. Гришина сдавлением основания аневризмы пальцами кисти. Полная пульсация исчезала при сдавлении всей головки железы левее чревного ствола. После уверенного сдавления питающих сосудов кисты-аневризмы передняя поверхность аневризмы вскрыта.
Кровь из аневризмы удалена аппаратом «Фрезениус». Легким ослаблением отжатия сосудов установлен источник кровотечения — a.pancreatica magna. Устье ее ушито двумя кисетными швами. После полного отжатия питающих аневризму сосудов кровотечения не происходило. Киста и аневризма частично иссечены и подведена дренажная трубка, которая выведена через контрапертуру наружу. Кровопотеря не превысила 300,0 мл. Рана ушита послойно. Послеоперационный период протекал гладко, и на 12-е сутки больной выписан из стационара.
Итак, ангиографические исследования кист поджелудочной железы направлены на выяснения источника кровотечения и прежде всего аневризм. Они чаще всего протекают как концевые. Поэтому склонны самотромбироваться на фоне массивного кровотечения. Механизм остановки кровотечения общеизвестен: падение артериального давления, образование сгустка крови, централизация питающего отрезка артерии аневризмы. Вот почему величина полости аневризмы на ангиограммах всегда меньше, чем ее истинная величина. В свЯзи с этим мы разделили кровотечения, связанные с кистами и аневризмами натри категории: 1) массивные и угрожающие жизни; 2) рецидивирующие; 3) остановившиеся.
В зависимости от этого и ангиография имеет свою терминологию, отражающую цели этого важного исследования. При решении вопроса об экстренной операции при больших аневризмах должна быть уверенность, что она исходит из селезеночной или верхней брыжеечной артерии. Может произойти разрыв аневризмы более крупной артерии, в том числе и брюшной аорты. К этому необходимо быть всегда готовым. Из 32 больных с кистами поджелудочной железы, у которых развилось осложнение в виде кровотечения, ангиографическое обследование выполнено только 11 пациентам. Причина кровотечения установлена у 8 больных.
Причины, не позволившие провести ангиографические исследования при кровотечениях в кисту или из кисты, в том числе и гастродуоденальных кровотечениях неясной этиологии, были следующие: 1) массивное кровотечение и угрожающее для жизни больных общее состояние — 8 пациентов (больные оперированы по неотложным показаниям); 2) отсутствие условий для проведения ангиографии — 9 больных; 3) оперирование больных с кровотечением из кисты поджелудочной железы в связи с другим диагнозом или нежеланием хирурга дообследовать больного. Кровотечение в просвет кисты возникло из аневризмы селезеночной артерии — у 3 больных, из большой панкреатической артерии — у 2 больных, из коротких артерий хвоста железы — у 3 больных.
У 4 больных ангиографически случайно была выявлена аневризма без признаков кровотечения. Больные обследовались в связи с наличием опухолевидного кистозного образования в области поджелудочной железы: селезеночной артерии в дистальной части — у 2 больных, собственной печеночной артерии — у одного больного в связи с механической желтухой и у одного больного — из ветви верхней панреатодуоденальной артерии.
По величине аневризмы были разные: до 1 см в диаметре — у 4 больных, средней величины до 5—6 см — у 5 больных и большие аневризмы более 6 см — у 3 больных. Предположить на основании этих приблизительных данных зависит ли разрыв аневризмы от ее величины очень трудно. Все аневризмы непредсказуемы в отношении развития кровотечения.
Мы заметили, что при вскрытии аневризмы в кисту кровотечение протекает в несколько этапов и склонно останавливаться самостоятельно. Механизм этот хорошо изучен и приведен выше. Образуется сгусток крови, который блокирует отверстие разрыва. Киста, по сути, превращается в пульсирующую гематому, сгусток уплотняется.
Постепенно гемодинамика стабилизируется. Это и есть тот промежуток времени, когда имеется возможность быстро провести ангиографию и выяснить источник кровотечения. Этот промежуток — временное явление, после которого с новой силой возникает повторный виток кровотечения. Иногда оно бывает фатальным. Любая выявленная аневризма артерии является предвестником кровотечения. Установление диагноза аневризмы должно преследовать единственную цель — ликвидацию хирургическим путем этого сложного осложнения, как правило, кисты или свища поджелудочной железы.
Вот почему ангиографическое исследование при кистах и кровотечениях не должно быть самоцелью. Важно предвидеть ликвидацию аневризмы или пульсирующей гематомы в самой кисте. Для этого применяют эндоваскулярную эмболизацию (тромбирование) аневризмы или кисты-аневризмы.
В последние 5 лет, начиная с 2004 г. в хирургической клинике БелМАПО этому вопросу придается особое значение.
Установление причин желудочно-кишечных кровотечений путем применения различных методов диагностики, в том числе и ангиографии значительно снизило частоту невыясненных причин с 30% до 5-10% .
Применение ангиографических методов исследования в общей хирургии позволило не только диагностировать аневризмы ствола чревной артерии и ее основных ветвей, устья верхней брыжеечной артерии, почечных артерий (4 больных), но выявить и такую патологию как стенозы крупных артерий, синдром обкрадывания (Styl-синдром), патологическую извитость (Kinking-синдром) в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (при обследовании 60 больных), портальной гипертензии, вазоренальной гипертензии (при обследовании 500 больных), синдрома хронической абдоминальной ишемии (при обследовании 150 больных). Это позволило перейти не только к реконструктивно-восстановительным операциям, но и к эндоваскулярной хирургии выявленной патологии. Одним из видов этой хирургии является локальная эмболизация или пломбирование кровеносных сосудов.
В Республике Беларусь эндоваскулярное блокирование (эмболизация, пломбирование) аневризмы селезеночной артерии и ее крупных ветвей начало применяться с 1977 г., как только была приобретена соответствующая рентгенангиоаппаратура в рамках Республиканского центра ангиохирургии на базе МОКБ. Пионером в освоении этого метода следует считать академика Ф.В. Олешкевича. Он стал широко применять эмболизацию сонных артерий при артериовенозных аневризмах внечерепных и внутричерепных коммуникаций. Эмболизация проводилась через пункционную иглу.
Проводилась пункция сонных артерий. В Минской областной больнице впервые такое вмешательство было им выполнено в 1975 г. Суть этих хирургических манипуляций изменилась как только в практику обследования больных были внедрены электронно-оптические преобразователи (ЭОПы). Из чисто диагностических они превратились и в хирургические. Принцип этих вмешательств заключается в том, что после выполнения катетеризационной селективной трансфеморальной ангиографии (в частности при аневризме селезеночной или печеночной артерий) через просвет катетера проводится микрокатетер, кончик которого подводится к аневризме или к ее источнику.
Эта возможность проведения микрокатетеров и лежит в основе современных методов эндоваскулярной хирургии (при панаортографии эндоваскулярное тромбирование артерии выполнить невозможно!). Можно подводить катетеры для дилатации сужений артерии, стенты для стабилизации расширенного просвета. Эта методика широко применяется в коронаропластике, пластике почечных артерий. Эту процедуру можно осуществлять не только селективно, но и суперселективно или даже супер-, суперселективно. Через просвет микрокатетера вводится эмболизат в зависимости от цели. Эмболизаты бывают разными и относятся к основным расходным материалам. Необходимо, чтобы они были сертифицированы Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Эмболизационные частицы вспененного поливинил-алкоголя PVA, выпускаемые фирмой COOK-medikal. Основными показаниями для их использования являются: постоянная окклюзия артериальных сосудов с учетом их поражения (см. ниже), окклюзия кровоснабжения патологических тканей и сосудистых образований (крупных кровоточащих ангиом) печени или почек. Для этих целей фирмой выпускаются специальные катетеры одноразового использования. Диаметр их может быть различным и соответствовать от 47-90 до 2000-2800 мкм.
Эмболизации поддаются периферические сосуды малого диаметра и центральные сосуды сравнительно большого диаметра. Количество и порции вводимого эмболизата соответственно увеличиваются. Эмболизат хранится в специальных флаконах по размерам частиц. Следует отметить, что этот вид эмболизации стал применяться на первых этапах эндоваскулярной хирургии и именно в онкологии для блокирования пораженных участков ткани печени. В последнее время для блокирования аневризм, пульсирующих гематом и даже артерий или вен используются специальные спирали.
Они имеют свойства растягиваться, и потому их можно проводить через микрокатетеры, а иногда через основной рентгенконтрастный катетер. Таким образом, катетеризация артерий по Сельдингеру и эмболизация являются взаимосвязанными процедурами. Причем последняя невозможна без первой. Имеются различные по форме и материалу спирали.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
источник