Аневризмы грудной аорты показания к операции

Операция при аневризме аорты – это шанс на спасение, ведь такая патология не лечится консервативно. Терапевтическое лечение может лишь поддерживать стабильность состояния пациента, но избавить от аневризмы, которая в любой момент может прорваться, можно только путем хирургического вмешательства.

Аорта – это самая крупная артерия в теле человека. Именно от нее отходят сосуды, участвующие в большом круге кровообращения. Из-за большого размера (длины) аорты, ее принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может образоваться аневризма.

По форме аорта напоминает вопросительный знак, и восходящий отдел – это самое его начало. Он исходит из левого желудочка. В этом месте аорта расширена и имеет форму луковки с диаметром примерно 27 мм. По мере продвижения к следующему отделу восходящая аорта становится уже, и в месте перехода к дуге имеет диаметр около 21 мм. Аневризма восходящего отдела аорты встречается в 23% случаев.

Самый короткий, но очень многофункциональный отдел. От дуги аорты отходят важные сосуды к голове, легочная и обе сонные артерии, а также мелкие артерии трахеи и бронхов. Дуга переходит в следующий отдел примерно на уровне четвертого грудного позвонка. На аневризму дуги аорты приходится 19% случаев.

Наиболее длинный участок аорты, заканчивающийся на уровне четвертого поясничного позвонка разветвлением на правую и левую подвздошные артерии. Нисходящий отдел имеет две части: грудную и брюшную, а между ними находится диафрагма (примерно на уровне двенадцатого грудного позвонка). От нисходящей аорты отходят самые разные артерии: межреберные, пищеводные, плевральные, брыжеечные и др.

Чаще всего аневризма поражает брюшную часть нисходящего отдела аорты (37%). На грудной отдел приходится 21%.

Аневризмой сосуда называется расширение его просвета в результате растяжения стенок. У аорты они выложены тремя слоями. Внутренний имеет толщину примерно 0,13 мм и состоит из эндотелиальных клеток. Его основные функции: защитная и иммунная. Когда они ослабевают, начинается процесс расслоения аорты.

Средний слой имеет толщину уже 1,2 мм и выложен коллагеновыми волокнами, обеспечивающими прочность и эластичность. Наружная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, которая разрушается достаточно быстро, когда поражение достигает этого слоя.

Процесс расслоения аорты аневризмой на первых порах протекает почти без признаков, и распознать болезнь можно только случайно, во время профилактического рентгена или УЗИ. И только когда расширение стенок составляет более 20% от исходного диаметра, человек может начать что-то чувствовать. Но из-за того, что аневризма может образоваться в любом отделе и сдавливать соседние органы и сосуды, то и симптомы имеют самую разную природу: сердечно-сосудистую, неврологическую, мочеполовую, желудочно-кишечную и др.

Кстати! Из-за неспецифичности симптоматики бывает сложно поставить диагноз. Это часто приводит к тому, что человек, «бегая» по врачам, просто теряет время, а аневризма увеличивается.

Аневризма аорты – это бомба замедленного действия. И избавиться от нее можно только с помощью операции. Но не каждому пациенту ее назначают сразу после постановки диагноза. К хирургическому вмешательству должны быть абсолютные показания:

• размеры аневризмы более 45-55 мм в разных отделах;
• скорость увеличения аневризмы более 5-6 мм/год;
• мешотчатая аневризма (растяжение одной стороны стенки);
• тромб по центру аневризмы;
• разрыв с внутренним кровотечением (требуется экстренная операция);
• высокие риски осложнений (тромбоэмболия, разрыв стенки аорты);
• сильные симптоматические боли.

Из противопоказаний к операции выделяют тяжелую сердечную недостаточность, потому что пациент вряд ли сможет перенести даже общий наркоз. По этой же причине хирургическое вмешательство не проводят при остром инфаркте, инсульте и возрасте человека старше 75 лет. В любом случае врачи взвешивают все за и против, обсуждают ситуацию и риски с больным и его родственниками.

Если аневризма стабильна (растет очень медленно) и не вызывает симптомов, то пациенту назначают поддерживающую терапию. Это, в первую очередь, прием медикаментов для контроля давления. Также рекомендуется изменить образ жизни на здоровый: бросить курить, исключить жирную пищу, заниматься физкультурой.

Цель хирургического лечения аневризмы – восстановление нормального хода крови по аорте и устранение растянувшейся стенки, которая влияет на близлежащие органы и сосуды. Сделать это можно тремя способами.

Метод заключается в удалении пораженного участка и ушивании концов аорты. И для получения доступа к сосуду необходимо нарушать целостность тканей в той части тела, где расположена аневризма. Если это восходящий отдел, то помимо разреза потребуется еще и надпилить грудину. При аневризме нисходящего грудного отдела разрез делается на уровне десятого позвонка; брюшного – на животе или пояснице.

Кстати! Самой сложной и опасной считается открытая операция при аневризме аорты брюшного отдела, т.к. есть риск повредить расположенные рядом жизненно важные артерии (почечные, спинномозговые), а также сосуды, которые питают органы ЖКТ.

Операция проводится под общей анестезией. Кроме того, это требует применения аппарата искусственного кровообращения, потому что для ликвидации пораженного участка сосуд нужно будет пережимать с обоих концов. А если аорта перестанет функционировать, человек умрет, поэтому временно кровоснабжение будет поддерживать специальный прибор.

После иссечения истончившейся стенки аорты на это место накладывается протез такого же размера, что и удаленная часть. В качестве материала обычно используется ПТФЭ – политетрафторэтилен. Протез – это не просто цилиндр (по форме сосуда), а сложная конфигурация с ответвлениями и другими особенностями иссеченного участка аорты.

Такой метод лечения аневризмы тоже подразумевает установку протеза, но для его введения не нужно удалять пораженные ткани аорты. Это позволяет отказаться от открытой операции в пользу закрытой, эндоваскулярной. Протезом в этом случае выступает так называемый стент-графт – металлическая конструкция, представляющая собой сплетенную сетку.

Технология проведения операции довольно необычна. Т.к. аорта связана с многими крупными сосудами, добраться до нее можно разными способами. Наименее травматичным для пациента является доступ через бедренную артерию (особенно это удобно при аневризме аорты брюшной полости из-за близости к доступу). В бедре делается разрез; выделяется нужный сосуд, в него вставляется катетер. Под контролем рентгена врач доводит катетер до пораженного участка аорты, нажимает спусковой механизм, и стент-графт расправляется.

Установленный протез восстанавливает свободный ход крови и берет на себя ее давление, чтобы уберечь ослабшие стенки аорты. Так, аневризма перестает развиваться. Эндоваскулярная операция дает отличный медицинский и эстетический результат, поэтому при возможности стараются использовать именно эту методику.

Третий тип операций практикуется реже остальных и заключается в стягивании пораженных тканей аорты для предотвращения их дальнейшего расслоения. Для этого используется синтетический полимер, который полностью окутывает пораженные стенки. К паллиативной хирургии прибегают, когда временно нет возможности провести полноценную операцию (открытую или эндоваскулярную).

После открытого вмешательства пациент отправляется в реанимацию, где он будет приходить в себя от наркоза. Какое-то время его, возможно, подержат на искусственной вентиляции легких, пока кровообращение не нормализуется целиком.

Затем следует стационарная реабилитация, во время которой врачи будут наблюдать за состоянием больного, делать контрольные рентгеновские снимки. Пару дней придется полежать, затем можно потихоньку вставать. Покинуть больницу можно после снятия швов. Но затем продолжается амбулаторное восстановление на дому с приемом прописанных медикаментов и особым режимом отдыха и двигательной активности.

Реабилитация после эндоваскулярной операции при аортальной аневризме проходит спокойнее и быстрее. Пациента выписывают уже на 4-5 день, и он не нуждается в перевязках и дополнительных назначениях. Но независимо от типа операции человек с прооперированной аортой должен посещать сосудистого хирурга не реже, чем раз в 6-8 месяцев.

Неважно, какой тип вмешательства проводится – открытый или закрытый. В любом случае это высокие технологии, требующие немалых затрат. Региональная квота не может покрыть все расходы, поэтому пациенту придется обращаться в область. Федеральных квот на подобные операции выделяют мало, и иногда приходится ждать своей очереди несколько лет.

Оплатить операцию самостоятельно возможно, но лишь теоретически. На практике это очень дорого для среднестатистического гражданина нашей страны. Даже если какой-нибудь сосудистый центр соглашается провести операцию по эндоваскулярному удалению аневризмы аорты, то пациенту все равно придется тратиться на стент-графт, а его стоимость начинается с 400 тысяч рублей. Открытая операция обойдется чуть дешевле: примерно 250-300 тысяч.

Кстати! В последнее время люди часто обращаются в благотворительные фонды, которые тоже могут выделить средства на операцию. Но подобные организации охотнее помогают детям и молодым родителям. И пожилому пациенту вряд ли можно надеяться на спонсирование лечения аневризмы.

Несмотря на высокую стоимость операции, она не исключает тяжелых последствий. Риски послеоперационных осложнений особенно высоки, если это было открытое вмешательство. Это:

• инфаркты;
• инсульты;
• инфекции;
• пневмония;
• большая потеря крови;
• аритмии;
• недостаточность внутренних органов.

После эндоваскулярного вмешательства возможно развитие тромбоэмболии и сердечно-сосудистых проблем.

Но риски осложнений не должны пугать пациента, у которого аорта находится в критическом состоянии. Аневризма рано или поздно приводит к летальному исходу. А на последних стадиях развития она еще и будет вызывать болезненные симптомы, которые не позволят вести не то что бы активный, а просто нормальный образ жизни. Поэтому если врач рекомендует лечь на операцию, нужно сделать это.

источник

Аневризма восходящего отдела аорты – ограниченное расширение начальной части аорты, вызванное растяжением слоев ее стенки, коды по МКБ-10 — I71.0, I71.9.

Восходящий отдел – это участок аорты между левым желудочком и дугой. Простирается от аортального клапана до места отхождения плечеголовного ствола.

Распространенность — 2,7% всех аневризм аорты. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. У детей патология встречается в составе генетических синдромов и врожденных пороков.

• Атеросклероз (80%);
• Генетические синдромы (Данло-Элерса, Тернера, Лойеса-Дитца, Марфана);
• Семейная наследственная аневризма;
• Синдром артериальной извитости;
• Аневризмо-остеоартрит;
• Гипертоническая болезнь;
• Сифилис;
• Аортоартериит.

Независимо от природы в аорте развиваются воспалительно-дистрофические явления: стенка истончается, вытягивается и деформируется. Высокая скорость кровотока приводит к ее дополнительной травматизации.

Синусы Вальсальвы поражаются в 50-73% случаев, сам восходящий отдел – в 35-40% случаев. По форме различают мешотчатые и диффузные аневризмы, которые выявляются одинаково часто.

• Одиночные — в 95-97%;
• Множественные – 3-5%.

Ложные аневризмы выявляются у 8-10% пациентов, истинные – у 90% больных. О ложных и истинных аневризмах читайте здесь.

Размеры аневризм восходящего отдела аорты:

• Малые — до 3 см (70-78%);
• Средние — 3-5 см (3-4%);
• Крупные — 5-7 см (1,2-2%);
• Гигантские — более 10 см (0,5-1,5%).

Аневризмы, появляющиеся на фоне врожденных заболеваний, развиваются в пределах 2-4 недель, вследствие приобретенных — в течение 2-10 месяцев.

• Расслоение и разрыв (10-12%);
• Коронарная недостаточность (54-57%);
• Инфаркт миокарда (9-12%);
• Тромбоэмболия (5-6%);
• Аортальная недостаточность (40-50%);
• Внезапная смерть (1,2%).

При патологии развиваются ишемия и спазм коронарных артерий, обуславливающие клинику:

• Болевой синдром;
• Ухудшение состояния при эмоциональном напряжении, ночью, в положении лежа;
• Снижение толерантности к физической нагрузке;
• Одышка;
• Частое сердцебиение;
• Повышение давления.

Особенности гипертонических кризов:

• Длительно не купируются гипотензивными средствами;
• Возникают часто (до 1-2 раз в месяц);
• Величина систолического давления доходит до 200-240 мм рт. ст.

Другие симптомы аневризмы восходящей аорты сердца:

• Чувство распирания в груди;
• Изменение голоса;
• Боли при глотании, кашле;
• Боли в грудной клетке на высоте вдоха.

Характер болей при аневризме восходящего отдела аорты:

• Возникают при физической или эмоциональной нагрузке;
• Локализованы за грудиной на уровне 2-5 межреберий;
• По типу – колющие, режущие, сдавливающие.

Заболевание часто имитирует ишемическую болезнь, поэтому диагностика нередко оказывается несвоевременной.

Расслоение приводит к острой ишемии сердца и сдавлению средостения. Главным проявлением становится острый коронарный синдром (ОКС):

• Приступ болей за грудиной жгучего, давящего характера;
• Иррадиация болей в спину, лопатки, левое плечо, в живот, в шею;
• Отсутствие реакции на анальгетики (нитраты);
• Продолжительность – более 15-20 минут.

Другие симптомы:

• Перебои в работе сердца;
• Одышка;
• Повышение давления;
• Тахикардия;
• Чувство распирания в грудной клетке;
• Бледность;
• Потливость;
• Чувство страха;
• Внезапная смерть.

Прогноз неблагоприятный. Более 50% больных погибают на догоспитальном этапе. При развитии инфаркта чаще всего поражается стенка левого желудочка, что осложняет лечение и прогноз для выздоровления.

Подробности о расслаивающейся аневризме аорты вы можете узнать в этом материале.

Диагностика включает в себя опрос, объективное, лабораторное и инструментальное обследования.

• Опрос и осмотр. Анамнез – стенокардия, генетические заболевания, осложненная наследственность. При осмотре — бледность кожи, покраснение и одутловатость лица и шеи, набухание шейных вен;
• Объективное обследование. Локальная боль за грудиной на уровне 2-5 межреберий. Перкуторно – границы сердца смещены по проекции аневризмы. Аускультативно – непрерывный или диастолический шум (сопутствующая аортальная недостаточность);
• Рентгенография. Тень восходящего отдела искривлена, косо поднимается в сторону верхушки правого легкого. При мешотчатых аневризмах выявляется дополнительная круглая дуга. Возможно обнаружение кальцинатов;
• ЭКГ. Повышение вольтажа зубца R, подъем ST, тахикардия, эстрасистолы. При поздней диагностике — признаки инфаркта (зубец Q, подъем зубца Т);
• Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При развитии инфаркта – повышение АЛТ, АСТ, миоглобина, тропонина, МВ-КФК, ЛДГ;
• ЭхоКГ. Увеличение диаметра восходящего отдела более 3.5-4 см, сопутствующая аортальная недостаточность (обратный заброс крови), спазм коронарных артерий, тромбы;
• Аортография. Деформация контура восходящего отдела, мешотчатое выпячивание, связанное с аортой. При расслоении – ложный канал кровотока, пристеночная гематома;
• КТ (МРТ). Определение точных размеров аневризмы, толщины ее стенки, выявление тромба, отека мягких тканей.

Терапия начинается с момента постановки диагноза. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Показания к консервативной терапии:

• Отсутствие жалоб;
• Неосложненное течение;
• Диаметр образования не более 5 см.

Консервативное лечение включает в себя:

• Контроль давления и частоты сердцебиения;
• Прием бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ;
• Прием кардиопротекторов (триметазидин).

• Наличие жалоб.
• Диаметр более 5 см.
• Рост более 4 мм в год.
• Ишемия сердца.
• Сдавление средостения.
• Риск расслоения.

• Операция Якоба – протезирование синусов Вальсальвы.
• Операция Бенталла-Де-Боно — комбинированное протезирование восходящего отдела вместе с аортальным клапаном. Применяется при сочетании патологии с аортальной недостаточностью.
• Операция по Дэвиду – установка протеза только на восходящий отдел. Применяется у больных с нормально функционирующим аортальным клапаном.
• Супракоронарное протезирование – ограниченное протезирование восходящего отдела при сохранных коронарных артериях.
• Операция по Борсту – обширная операция внутрисосудистой установки протеза на всем протяжении. Применяется при расслоении, распространившемся на дугу аорты.

Все операции проводятся по общему алгоритму. Техника проведения:

1. Общее обезболивание.
2. Подключение искусственного кровообращения.
3. Срединная стернотомия.
4. Обнажение и вскрытие перикарда.
5. Осмотр восходящего отдела аорты.
6. Вскрытие аневризмы под контролем КТ, ее удаление вместе с тромбом.
7. Установка протеза.
8. Ушивание сердца и грудной полости.

Ранний послеоперационный период проводится в реанимации (1-2 суток) и включает стабилизацию жизненных функций и давления.

Далее пациент переводится в кардиологическое отделение до полного клинического улучшения (до 3 недель). После выписки пациент переходит на пожизненное наблюдение кардиолога по месту жительства.

Реабилитация включает в себя:

• Диету;
• Умеренную физическую нагрузку (ходьбу, дыхательную гимнастику);
• Посещение кардиологической школы.

Полная реабилитация длится 3-6 месяцев.

• Ближайшие осложнения: ранение сердца, расхождение швов, фибрилляция желудочков, кровотечение, тромбоз анастомоза.
• Поздние осложнения: аритмия, разрыв по рубцу, реакция на протез.

Исход без лечения неблагоприятный, уровень летальности достигает 12%. Утяжеляют прогноз:

1. Возраст старше 55 лет;
2. Ожирение;
3. Сопутствующие заболевания;
4. Поздняя диагностика.

После лечения прогноз относительно благоприятный. Большинство пациентов остаются трудоспособны, но вынуждены перейти на более простые виды труда. Качество жизни снижено из-за сопутствующих заболеваний. Пациентам рекомендовано проведение профосмотра у кардиолога не менее 1 раза в год.

Аневризма восходящей аорты — это редкая сосудистая патология, приводящая к поражению коронарных артерий и аортальной недостаточности. Течение заболевания может длительно имитировать ишемическую болезнь сердца.

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска – исключение курения, контроль АД, уровня сахара и холестерина в крови. При обнаружении патологии проводится комплексное лечение, самым эффективным методом является протезирование аорты.

источник

Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.

Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.

Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.

Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.

Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.

Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.

В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.

(рис. 1-3). Оперативный доступ — продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.

Операция при диффузной аневризме восходящей аорты с искусственным кровообращением и коронарной перфузией

рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)

рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается

рис. 3 — наложение проксимального анастомоза

При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.

Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.

В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.

Операция при мешковидной аневризме восходящей аорты

рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)

рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка

рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)

В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.

Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.

На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).

Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).

Больной все это время находится на искусственном кровообращении.

При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.

Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.

Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.

Резекция аневризмы грудной аорты с помощью временного шунта-протеза без искусственного кровообращения (слева вверху — схемы)

рис. 8 — наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой

рис. 9 — наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы

рис. 10 — наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху — временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом

При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.

Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).

Резекция аневризмы грудной аорты под защитой искусственного кровообращения

рис. 11 — схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса

рис. 12 — выделение аневризмы (слева вверху — линия разреза, справа вверху — схема аневризмы)

рис. 13 — замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху — схема операции, справа вверху — на протез наложены остатки аневризматического мешка)

Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).

Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.

Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.

Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).

Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.

После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.

Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артерией протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажим с аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.

После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).

При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.

Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.

С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.

Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).

При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.

Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.

В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.

Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.

Библиография: Бакулев А. Н. и Комаров Б. Д. Хирургическое лечение больных с аневризмой грудной аорты, Грудн. хир., № 1, с. 65, 1963; Петровcкиq Б. В. Некоторые вопросы хирургии аорты, Хирургия, № 10, с. 21, 1960; он же, О хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, там же, № 9, с. 3, 1962; Покровский А. В. и Ермолюк Р. С. Диагностика аневризм брюшной аорты, Клин, хир., № 5, с. 27, 1967; Покровский А. В., Работников В. С. и Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты, Хирургия, № 12, с. 31, 1971; Углов Ф. Г. и Цакадзе Л. О. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,Вести, хир., т. 100, № 3, с. 18, 1968; Austen W. G. Management of thoracic aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Ghir., p. 67, В. а. о., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass, J. Amer. med. Ass., v. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. а. о. Aneurysm of the ascending aorta complicated by aortic valve incompetence, surgical treatment, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta, Ann. Surg., v. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. The treatment of abdominal aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Chir., p. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominal aortic aneurysm, в кн.: Craft Surg., ed. by P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominal aortic aneurysms, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

• Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

• Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
• Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
• Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
• Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
• Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
• Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
• Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

• Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
• Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
• Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
• Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
• Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

• Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник

К сожалению, наш сайт не совместим с вашим браузером. Пожалуйста, обновите его до любой другой версии.
К примеру Google Chrome, или можете проверить свой браузер на сервисе Яндекса.

Аневризмы грудной аорты — заболевание, которое таит в себе серьезную опасность и без лечения приводит необратимым и неблагоприятным последствиям. Основная опасность заключается в высокой вероятности надрыва стенки аорты, разрыва аорты или расслоения, сопровождающихся выраженным шоковым состоянием и нередко летальным исходом. К сожалению, как и многие сосудистые заболевания аневризмы это состояние необратимое и никакое медикаментозное лечение, прием «кремлевских» таблеток, диеты, травяные отвары и другие мероприятия не в состоянии вернуть аорте исходные размеры. Поэтому единственным и самым оправданным способом лечения аневризм грудной аорты является операция, заключающаяся в удалении измененного участка аорты и замещении его синтетическим протезом. Выбор операции во многом зависит от локализации аневризмы, ее размеров, взаимоотношения с крупными магистральными сосудами, клапанами сердца, сопутствующей патологии и целого ряда других важных факторов, о которых мы расскажем в статье. Принципиально в настоящее время выделяют 2 разновидности хирургического лечения аневризм грудной аорты: открытые реконструктивные операции и эндопротезирование аорты. В последние несколько лет активно в лечении применяются различные варианты комбинированных вмешательств или так называемых гибридных операций.

Какие существуют показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм грудной аорты?

Определение показаний к хирургическому лечению аневризм грудной аорты (АГА) зависит от многих критериев, ключевыми из которых являются размер, скорость увеличения (прогрессирование) и наличие симптомов заболевания. Обычно риск разрыва пропорционален диаметру аневризмы, то есть чем больше ее размер, тем больше вероятность ее разрыва. Именно поэтому очень часто размер является основополагающим при принятии решения о необходимости выполнения операции.

John Elefteriades проанализировал и опубликовал результаты естественного течения АГА, в результате которых рекомендовал выполнение хирургического лечения аневризм восходящего отдела грудной аорты при диаметре более 5,5см и аневризм нисходящей грудной аорты при диаметре более 6,5 см в случае отсутствия в анамнезе у пациентов семейного синдрома дисплазии соединительной ткани, например синдрома Марфана. Такой подход обусловлен тем, что вероятность осложненного, нередко драматичного, течения растет в геометрической прогрессии при увеличении размеров аневризмы. Так, например, при достижении диаметра аневризмы восходящей аорты до 6,0 см риск разрыва или расслоения аорты достигает 31%, а для аневризмы нисходящей аорты диаметром до 7,0 см этот показатель составляет уже 43%. Наличие синдрома Марфана или другого генетически обусловленного «аневризматического» синдрома риск разрыва и/или расслоения увеличивается еще больше, поэтому для таким пациентам рекомендуют выполнение операции на более ранней стадии, когда диаметр восходящей аорты достигает 5,0 см в диаметре, а размеры аневризмы нисходящей аорты становятся более 6,0 см.

Еще одним интегральным показателем, по которому нередко рассчитывают вероятность разрыва аневризмы и который часто учитывают при определении показаний к операции является индекс диаметра аорты. Для расчета этого показателя часто используется деление диаметра аорты (в см) на площадь поверхности тела (м2), исходя из результатов которого высчитывают 3 группы риска разрыва:

• индекс диаметра аорты 4.25 cm/м2 говорит о высоком риске разрыва (20-25% / год)

Еще одним критерием необходимости хирургического лечения аневризмы грудной аорты является скорость расширения или увеличения аневризмы в диаметре. В среднем динамика увеличения аневризмы в диаметре для восходящей аорты составляет 0,07 см / год, для нисходящей аорты 0,19 см / год. При интенсивности прогрессирования аневризмы аорты более 0,5 см за полгода или 1 см / год пациенту выставляются абсолютные показания к операции.

Как показывает практика и результаты многочисленных исследований появление симптомов аневризмы любой локализации является предвестником ее осложненного течения, поэтому пациенты с такими аневризмами также имеют абсолютные показания к ее удалению и выполнению операции в экстренном порядке. Нередко хирургам приходится оперировать такие аневризмы в состоянии острого разрыва, при котором может возникнуть острая тампонада сердца из-за прорыва восходящей аорты в перикард или образоваться левосторонний гематоракс при разрыве нисходящей аорты с развитием выраженной острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Пациенты с острым расслоением восходящей аорты также нуждаются в экстренной операции. Результатом такого расслоения может быть разрыв аорты, тампонада сердца, острая недостаточность аортального клапана, инфаркт миокарда (когда вовлекаются коронарные артерии) или распространение на «органы-мишени», такие как головной мозг, органы пищеварения или почки. Острое расслоение нисходящей аорты обычно не требует хирургического вмешательства, если конечно не осложняется разрывом, мальперфузией — снижением кровоснабжения органов (например, висцеральных органов, почек, спинного мозга, нижних конечностей), прогрессированием в размерах, сохраняющимся выраженным болевым синдромом.

При наличии у пациента симптомов недостаточности или стеноза аортального клапана, являющихся дополнительными факторами прогрессирования аневризмы в размерах, операцию выполняют даже при расширении до 5 см в диаметре сочетая ее с одномоментным протезированием клапана. Сочетанная операция также показана при выявлении у пациента двустворчатого аортального клапана в сочетании с аневризмой восходящей аорты более 4,5 см в диаметре.

Учитывая разнородность получаемых сведений и различный уровень доказательности исследований, многими учреждениями и обществами разработаны многочисленные, иногда расходящиеся по критериям, рекомендации. Тем не менее, основные принципы диагностики и лечения аневризм грудной аорты суммированы в международных рекомендациях, разработанных Американской ассоциацией сердца и Американским обществом кардиологов, членами которых являются многие известные кардиохирурги и сосудистые хирурги.

Показания к хирургическому лечению могут суммированы следующим образом:

• Увеличение диаметра аневризмы восходящей аорты ≥5.5 см или в два раза больше обычного диаметра аорты;
• Увеличение диаметра аневризмы нисходящей аорты ≥6.5 см;
• Первые два критерия за вычетом 0,5 см при выявлении синдрома Марфана, семейного анамнеза аневризмы или дисплазии соединительной ткани, двустворчатого аортального клапана, аортального стеноза, признаков расслоения аорты, необходимости в проведении сочетанной операции на клапанах или коронарных артериях (аортокоронарное шунтирование), темпы роста ≥1 см / год
• Симптомная аневризма
• Посттравматическая аневризма и разрыв аорты
• Расслоение аорты типа В при сочетании с разрывом, кровопотерей, признаками ишемии других органов (почек, кишечника, нижних конечностей, спинного мозга)
• Ложная аневризма
• Большая мешотчатая аневризма
• Микотическая аневризма
• Аневризма в сочетании с коарктацией аорты
• Аневризма с признаками компрессии дыхательных путей
• Аортобронхиальный или аортоэзофагеальный свищ или фистула (патологическое сообщение)

Аневризма грудной аорты — это сосудистое заболевание, для которого отсутствуют абсолютные противопоказания. Относительные противопоказания очень индивидуальны, поскольку во многом зависят от соотношения прогнозируемой пользы и риска вмешательства, иначе говоря насколько пациент в состоянии перенести тяжелую реконструктивную операцию и улучшить качество жизни. Обычно в категорию пациентов с высоким риском осложнений и летального исхода относят пациентов пожилого возраста, с пациентов с почечной, дыхательной недостаточностью, циррозом печени, рядом других хронических сопутствующих заболеваний.

Тем не менее, благодаря стремительному развитию технологий в медицине, в последние несколько лет для хирургического лечения аневризм грудной аорты стали использоваться эндоваскулярные технологии. Суть таких вмешательств состоит в размещении в просвете аорты компактного внутрисосудистого протеза, который выключает аневризму из кровообращения, укрепляет ее стенку и существенно снижает вероятность ее дальнейшего увеличения и разрыва. Использования так называемого эндопротезирования аневризмы аорты стало серьезной альтернативной открытым операциям ввиду меньшей травматичности и меньших рисков для пациента, что особенно актуально для пациентов указанной выше группы высокого риска осложнений открытых операций.

От чего зависят результаты хирургического лечения аневризм грудного отдела аорты и какие осложнения могут возникнуть после операции?

Результаты лечения аневризм грудной аорты, среди которых ключевыми показателями являются частота осложнений и летальность после операции, связаны с такими состояниями, как кровотечение, неврологическое повреждение головного или спинного мозга (например, инсульт), сердечная недостаточность, легочная недостаточность (например, острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС) или полиорганная недостаточность. Факторами риска, которые существенно увеличивают вероятность развития послеоперационных осложнений, являются необходимость в выполнении экстренной операции, пожилой возраст пациента, осложненное расслоением течение, застойная сердечная недостаточность (ХСН), увеличение сроков искусственного кровообращения, протезирование дуги аорты, повторное кардиохирургическое вмешательство, необходимость в выполнении сочетанной реваскуляризации коронарных артерий и повторной операции при кровотечениях. В отдаленном периоде, как правило, причинами осложнений являются прогрессирование патологии сердца или патологии дистальных (ниже расположенных) отделов аорты.

Кровотечение является потенциально опасным осложнением, которое встречается при лечении любого вида аневризмы аорты. В раннем послеоперационном периоде, для того, чтобы справится с сохраняющейся кровоточивостью тканей используются препараты, обладающие антифибринолитической активностью, то есть нарушают действие факторов крови, препятствующих тромбообразованию – фибринолитиков (вещества, разрушающие связи фибрина в тромботическом сгустке). Этому также способствует использование естественных факторов свертывания крови, таких как свежезамороженная плазма и донорские тромбоциты. Для лечения послеоперационной кровоточивости у пациентов, подвергшихся гипотермии во время искусственного кровообращения, хорошо себя зарекомендовала аминокапроновая кислота, которая наряду с апротинином, обладает хорошей антифибринолитической активностью. Тяжелые коагулопатии (состояния, сопровождающиеся нехваткой факторов свертывания) и продолжающиеся так называемые нехирургические кровотечения нередко поддаются лечению с использованием рекомбинантного фактора свертывания крови VII.

Инсульт является одной из основных причин осложнений и смертности и, как правило, является результатом эмболизации (миграции в сосудистом русле) атеросклеротических бляшек или тромбов (сгустков крови). Для своевременного выявления мест из образования и профилактики возможных осложнений обычно используется чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и эпиаортальное УЗИ.

Пациенты, которым выполняют реконструкцию при аневризме дуги аорты, подвержены самому высокому риску таких осложнений из-за расположения в непосредственной близости артерий, кровоснабжающих головной мозг. Кроме того, при операции на дуге аорты нередко требуется поддержание кислородного обеспечения и кровоснабжения головного мозга, поскольку на время реконструкции этой зоны сосуды головного мозга могут пережиматься на определенный промежуток времени. Для обеспечения бесперебойного кровоснабжения мозга в этот период времени используется антеградная (по току крови) перфузия головного мозга через один из сосудов головы, чаще всего для этого используется правая подключичная артерия. Принципиально любое воздействие на сосуды головного мозга может привести к развитию инсульта, не говоря уже о серьезной реконструктивной операции на дуге аорты.

Рис.1 Антеградная перфузия головного мозга через правую подключичную артерию

Еще одной причиной осложнений после лечения аневризм грудной аорты может быть инфаркт миокарда. Он может возникнуть у пациента как в результате эмболизации коронарных артерий при операции или на фоне существующей тяжелой формы ишемической болезни сердца, или же из-за технических проблем, связанных с вовлечением коронарных артерий в аневризматическое перерождение аорты и сочетанной реконструкции аневризмы аорты и коронарных артерий. Другими весьма распространенными осложнениями после операций на грудной аорты являются легочная дисфункция и почечная недостаточность.

Наиболее грозным осложнением хирургического лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм является полный или частичный паралич нижних конечностей и нарушение функционирования органов малого таза (парапарез или параплегия), которые возникают либо непосредственно после операции или в раннем послеоперационном периода. Несмотря на все проводимые профилактические мероприятия (дренаж спинномозговой жидкости, реимплантация межреберных артерий, мониторирование вызванных нейросенсорных потенциалов, гипотермия и техника предсердно-бедренного обхода) риск такого осложнения сохраняется. Использование малоинвазивных технологий, таких как эндопротезирование аорты, не всегда позволяет устранить параплегию спинного мозга, хотя применение вышеозвученных профилактических мероприятий позволило сократить частоту подобных осложнений до 2,7%.

Для эндоваскулярного стентирования характерно появление ряда специфических осложнений, таких как эндолики (затеки в пространство между протезом и аневризматическим мешком), переломы стента или стент-графта, смещение трансплантата, разрыв подвздошных артерий, ретроградное расслоение, микроэмболизация, аортоэзофагеальный (аортопищеводный) свищ и локальные осложнения в месте доставки (например, инфекция паховой области, лимфоцеле, серома).

Одним из эффективных способов профилактики осложненного течения аневризм любой локализации является коррекция факторов риска и медикаментозная терапия. Важно понимать, что в случае аневризм это всего лишь поддерживающее лечение, не способное устранить основное заболевание. Системная артериальная гипертензия или гипертония — это фактор риска, который не только способствует образованию аневризмы, особенно торакоабдоминальной локализации, но и фактор увеличивающий вероятность ее прогрессирования, дальнейшего расширения и разрыва. Именно поэтому строгий контроль и своевременное медикаментозное лечение необходимо всем пациентам с аневризмами аорты независимо от их размера.

Злоупотребление табаком также способствует формированию аневризмы, хотя точная патофизиология такого влияния недостаточно аргументирована, вероятно за счет повреждения сосудистой стенки или постоянного гипертензивного (увеличивающего артериальное давление) эффекта табака. Также рекомендуется устранения других факторов, способствующих развитию и прогрессированию атеросклероза артерий нижних конечностей.

При острых разрывах или надрывах аорты препаратом первой линии лечения артериальной гипертензии является любой бета-блокатор короткого действия (например, эсмолол). Бета-блокатор уменьшает силу сокращения миокарда, устраняя при этом нагрузку на поврежденную стенку аневризмы и предотвращая дальнейший разрыв и потерю большего количества крови. Еще одной группой используемых препаратов являются вазодилятаторы (например, нитропруссид натрия), которые снижают системное артериальное давление и риск прогрессирования разрыва аорты.

Технически любая открытая операция при аневризмах представляет собой резекцию измененной зоны аорты и восстановление проходимости аорты благодаря использованию синтетического трубчатого протеза. Чаще всего для этих целей используются протезы из дакрона. Одним их неоспоримых преимуществ этих протезов является хорошая способность покрываться тонким псевдоэндотелиальным слоем, снижающая риск тромбообразования и последующей эмболизации. По структуре и принципам изготовления они могут быть вязаными или тканными (состоящие из единого слоя ткани). Вязаные протезы являются более пористыми и хорошо доступны для проникновения окружающих тканей для создания прочности. Тем не менее, такие протезы более склонны к кровоточивости. Тканые протезы обладают большими преимуществами именно из-за низкой пористости и риска кровотечений, что безусловно подходит для использования в аортальной хирургии. Нередко протезы пропитывают коллагеном и антибактериальными препаратами, что в свою очередь способствует их оптимальному приживлению.

Рис.2 Синтетический протез из дакрона с клапаном

Лечение аневризм восходящей аорты

Выбор метода хирургического лечения аневризмы восходящей аорты в большинстве случаев зависит от анатомии аневризмы, особенностей патологии ближе к корню аорты, то есть проксимально (например, степень вовлечения аортального клапана, аортального кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, устьев коронарных артерий) и ближе к ветвям дуги аорты, то есть дистально (например, распространения на брахиоцефальный ствол). Также выбор операции во многом зависит от основной патологии (например, аневризма или расслоение), возраста пациента и предполагаемой продолжительности жизни, состояния свертывающей-противосвертывающей системы, опыта и предпочтений хирурга.

При аневризме восходящей аорты с нормальными створками аортального клапана, аортальным кольцом и синусами Вальсальвы, как правило, выполняется стандартное супракоронарное протезирование от синотубулярного соединения до отхождения брахиоцефального ствола, используя искусственное кровообращение (ИК).

Рис.3 Супракоронарное протезирование восходящей аорты

Если при аневризме имеется изолированное поражение аортального клапана, но синусы аорты и кольцо клапана остаются нормальными, аортальный клапан протезируется отдельно и аневризма восходящей аорты заменяется протезом по супракоронарной технологии, оставляя область отхождения коронарных артерий без изменений (операция Wheat).

При аневризме распространяющейся на синус Вальсальвы при наличии нормальных створок аортального клапана и аортальной недостаточностью из-за расширенных синусов возможно выполнение операции по замене корня аорты с сохранением клапана. Технически для этого используется 2 метода клапан-сохраняющих операций: метод ремоделирования и метод реимплантации. Метод ремоделирования представляет собой резекцию аневризмы синуса аорты с частичным сохранением ткани вдоль створок и имплантации зубчатого дакронового протеза для формирования новых синусов и реконструкции корня аорты. Метод реимплантация представляет собой соединение зубчато-подготовленного нативного клапана в синтетический протез. Оба варианта вмешательства требуют реимплантации устьев коронарных артерий в протез.

Пациенты с патологией аортального клапана и корня аорты вместе с протезированием восходящей аорты требует полной замены корня аорты и клапана. У нестарых пациентов, которым возможно проведение безопасной антикоагулянтной терапии, может быть имплантирован клапан-содержащий кондуит (протез), состоящий из дакронового протеза и механического клапана, который потом имплантируются коронарные артерии (например, классическая или модифицированная методика Бенталла – де Боно или операция Каброля).

Рис.4 Варианты клапан-сохраняющих операций (описание в тексте)

Для пациентов преклонного возраста и молодых активных пациентов, для которых нежелательно использование антикоагулянтов после операции, а также для женщин детородного возраста и пациентов с противопоказаниями к варфарину, альтернативные вариантом является имплантация бескаркасных свиных клапанов, аортальных гомографтов и легочных аутотрансплантатов (операция Росса). Для пожилых пациентов, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и не способных перенести сложную реконструктивную операцию, еще одним вариантом лечения аневризмы восходящей аорты является укрепляющая аортопластика за счет окутывания аорты протезом, так называемая техника экзопротезирования аорты.

Пациенты с синдромом Марфана, ввиду дегенеративных изменений соединительной ткани как в аорте, так и в клапанах, нуждаются в выполнении либо клапан-сохраняющих реконструкций, либо полного протезирования восходящей аорты с аортальным клапаном.

Протезирование с использованием гомографта идеально подходит при наличии абсцесса корня аорты или инфекционного эндокардита аортального клапана.

Лечение аневризм дуги аорты

Реконструктивные операции при аневризмах дуги аорты являются самыми тяжелыми и технически сложными в сердечно-сосудистой хирургии. Они обычно требуют серьезного технического обеспечения, знаний и техники от оперирующего хирурга и всей хирургической бригады, включая анестезиолога, перфузиолога, операционных сестер. При операция по поводу аневризм дуги используются методики глубокого охлаждения (гипотермии) пациента или глубокого гипотермического циркуляторного ареста, различных вариантов обеспечения перфузии головного мозга и искусственного кровообращения на период наложения анастамозов с сосудами, кровоснабжающими головной мозг. Выбор варианта вмешательства во многом зависит от анатомии патологии и степени вовлечения в аневризматический процесс брахиоцефальных артерий.

Пациентам с распространением аневризмы восходящей аорты на начальные отделы дуги аорты технически оправданной является операция «полудуги» или «hemiarch», при которой имплантируется скошенный дакроновый протез в форме язычка по нижней поверхности дуги аорты. При вовлечении в аневризму всей дуги аорты пациент нуждается в полной замене этого участка аорты. Для этого используется либо линейный протез, в который имплантируется площадка со всеми брахиоцефальными артериями, либо специальный многобраншевый протез и может быть выполнена имплантация каждого сосуда в отдельности.

Рис.5 Операция частичного протезирования дуги аорты «hemiarch»

У пациентов с распространением аневризмы дуги на нисходящий отдел аорты, протезирование дуги аорты является одним из этапов хирургического лечения. При таких распространенных аневризмах обычно используется операция по технике «хобот слона», когда часть протеза из дакрона размещается свободно лежащей в нисходящей аорте, то есть ниже подключичной артерии и основной частью проводится протезирование дуги аорты. Погруженная часть протеза в последующем используется для реконструкции по поводу аневризмы нисходящей аорты или торакоабдоминальной аневризмы.

Рис.6 Операция типа «хобот слона» (видна погруженная в нисходящую аорту часть протеза)

Достаточно высокие цифры осложнений и летальности после тяжелых реконструктивных операций при аневризмах грудной аорты, преимущественно дуги аорты, заставили исследователей искать альтернативные варианты лечения. Увеличение опыта использования эндопротезов при аневризмах нисходящей грудной аорты и обнадеживающие результаты таких операций, подтолкнули хирургов к использованию эндоваскулярных технологий вмешательств для лечения аневризм дуги аорты и даже аневризм восходящей аорты. Такие вмешательства позволяют во многом избежать осложнений, связанных с пережатием аорты, охлаждением пациента и остановкой кровообращения, временной искусственной перфузией головного мозга и т.д. В настоящее время активно используются так называемые гибридные технологии вмешательства, то есть операции, выполняемые открытым способом (доступом) с использованием внутрисосудистых технологий или сочетанием открытых и эндоваскулярных процедур.

Теоретически, да и практически, все потенциальные преимущества таких вмешательств позволяют существенно снизить частоту осложнений и увеличить выживаемость пациентов, однако ограниченный опыт таких операций не позволяет достоверно судить о долгосрочных результатах и их долговечности.

Лечение аневризм нисходящей аорты и торакоабдоминальных аневризм

Выбор метода лечения аневризм нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальных аневризм во многом зависит от анатомии патологии и может быть как открытым хирургическим, так и эндоваскулярным с использованием эндографтов. В большинстве случаев эндопротезирование аорты как вариант лечения рассматривается при наличии высокого риска осложнений при открытом варианте операции. Также во внимание должны быть приняты такие критерии как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, симптомность аневризмы, продолжительность жизни, диаметр аневризмы, анатомические особенности аорты и крупных артерий, находящихся рядом с аневризмой, анатомия посадочных зон.

Аневризма нисходящей аорты может быть прооперирована с использованием или без использования техники временного обходного шунтирования по схеме левое предсердие – бедренная артерия или бедренная вена – бедренная артерия. Это зависит от размеров аневризмы, предполагаемых сроков пережатия аорты и опыта хирурга. Раньше локальные аневризмы перешейка и нисходящего отдела аорты с ожидаемым сроком пережатия аорты менее 30 минут оперировали по так называемой технике «пережимай и оперируй», без подключения оборудования для проведения искусственного кровообращения. Тем не менее, при любой операции на грудной аорте бывает крайне сложно спрогнозировать сроки пережатия и возможные особенности операции, а отсутствие обеспечения операции искусственным кровообращением подвергает пациента риску различного плана осложнений, в частности такое инвалидизирующее как параплегия. Поэтому в настоящее время при планировании операций на торакоабдоминальном отделе аорты хирурги всегда используют искусственное кровообращение.

Рис.7 Протезирование при аневризме нисходящей грудной аорты

В эпоху эндоваскулярных технологий лечение аневризм нисходящей грудной аорты успешно выполняется с использованием стент-графтов (покрытых синтетическим дакроновым материалом стентов). В настоящее время на рынке существует огромное количество фирм-производителей подобных устройств и протезов. Для их имплантации необходимо соблюдение ряда техническим и анатомических условий. Одним из них является наличие протяженной (более 2см) шейки аневризмы, расположенной за левой подключичной артерией. Это идеальная ситуация для эндопротезирования аневризм нисходящей аорты. Иногда аневризма может находится непосредственно в области отхождения подключичной артерии (зона перешейка аорты). В такой ситуации первым этапом лечения выполняют переключение подключичной артерии в сонную или сонно-подключичное шунтирование, а затем имплантацию стент-графта с окклюзией начальных отделов левой подключичной артерии. В нижних отделах достаточном посадочным место является наличие нижней (дистальной) шейки аневризмы не доходя 2см до чревного ствола или чревной артерии. Важно также точное знание диаметров аорты в этих зонах, которое не должно превышать 23-37мм, поскольку в настоящее время не производятся эндографты большего диаметра. Еще одним немаловажным критерием операбельности с использованием эндоваскулярных технологий является анатомия и размеры бедренных и подвздошных артерий (не менее 8мм в диаметре), их извитость, наличие атеросклеротических стенозов и кальцинированных бляшек, которые могут помешать проведению конструкции к месту доставки.

Торакоабдоминальные аневризмы аорты (ТААА) составляют примерно 10% от всех аневризм грудной аорты. Выполнение операции при таком характере поражения, когда вовлекается сразу 2 отдела аорты грудной и брюшной, всегда требует использования искусственного кровообращения и серьезного технического обеспечения. В качестве методик ИК обычно используется левопредсердно-бедренный обход или бедренно-бедренный обход с перфузией почек и висцеральных органов. Для сохранения кровоснабжения органов пищеварения и кишечника используется их кровяная перфузия через чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, почки на период реконструкции наполняются охлажденным кристаллоидным раствором.

Рис.8 Резекция торакоабдоминальной аневризмы II типа с использованием многобраншевого протеза

Торакоабдоминальные аневризмы I типа по Крауфорду предполагают использование дакронового протезирования от уровня левой подключичной артерии до висцеральных и почечных артерий с формированием скошенного анастамоза в брюшном отделе аорты и последовательным поуровневым пережатием аорты для наложения верхнего анастамоза, анастамоза с «критическими грудными артериями» и нижнего анастамоза. ТААА типа II по Крауфорду предполагают полное замещение дакроновым, чаще многобраншевым, протезом всей нисходящей аорты от левой подключичной артерии до бифуркации аорты с имплантацией межреберных, висцеральных и почечных артерий. При операциях по поводу ТААА типов III или IV по Crawford протезируют аорту от нижнегрудного или верхнебрюшного отдела до бифуркации с включением в протез висцеральных или почечных артерий на площадке или с использованием многобраншевой методики в условиях ИК и перфузии висцеральных органов и почек.

Ключом к успеху таких операций является их выполнение с соблюдением всех принципов профилактики спинальных осложнений и параплегии, которые мы озвучивали ранее.

В последние несколько лет большое внимание многих исследователей приковано к исследованиям по использованию заказных фенестрированных и разветвленных стент-графтов. Такие устройства требуют точного анатомического пошива под конкретного пациента в зависимости от анатомических особенностей аневризмы со специальными браншами-ответвлениями или отверстиями для имплантации стентов в висцеральные и почечные артерии. Однако изготовление таких протезов является процедурой трудоемкой и требует определенного времени, что приводит к задержке с оперативным лечением. В настоящее время появились данные о разработке улучшенных стандартизированных многобраншевых стент-графтов, которые можно использовать у более чем 90% пациентов с такими аневризмами, устраняя при этом задержку, связанную с изготовлением и расширяя возможности их использования.

Как проводится предоперационная оценка и подготовка пациентов к операции по поводу аневризм грудной аорты?

Аневризмы восходящей аорты

Перед операцией у пациентов с аневризмами восходящей аорты важное значение имеет определение сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку это в принципе может поменять тактику лечения и потребовать одномоментного выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Для этого выполняют ангиографическое исследование проходимости коронарных артерий – коронарографию. Благодаря чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) проводят оценку состояния аортального клапана, выявляя при этом показания к сочетанной реконструкции или протезированию клапана при недостаточности или аортальном стенозе. При стенозе или недостаточности с выраженным нарушением функции створок обычно выполняют протезирование, при нормальных створках возможно выполнение клапан-сохраняющей реконструктивной операции. Благодаря чреспищеводному ЭхоКГ можно достоверно определить уровень распространения патологии корня аорты между синусами Вальсальвы и синотубулярным переходом.

Аневризма дуги аорты

Основными причинами осложнений у пациентов этой патологии являются неврологические, сердечные и легочные нарушения в послеоперационном периоде. Все пациенты требуют предоперационной оценки функции клапанов сердца и ишемической болезни сердца. В операционной выполняется чреспищеводная эхокардиография, позволяющая мониторировать насосную функцию сердца и определить степень атеросклероза и/или кальциноза аорты.

Одной из основных проблем в хирургии дуги аорты является неврологическая травма, связанная с развитием временного или постоянного неврологического дефицита и дисфункции. Для своевременного определения и устранения возможных рисков пациентам накануне операции проводится ультразвуковое исследование сонных и позвоночных артерий для выявления атеросклероза брахиоцефальных артерий. Пациентам уже перенесшим инсульт необходимо выполнить компьютерную томографию головного мозга. Если операция будет выполняться в условиях гипотермической остановки сердца и искусственного кровообращения профилактику неврологических осложнений проводят введением гормональных препаратов и мощных седативных лекарств. Нередко для мониторинга функции головного мозга используют электроэнцефалографию или транскутанную (чрескожную) оксиметрию.

Аневризмы нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальные аневризмы

Серьезным и калечащим осложнением после операции по поводу торакоабдоминальных аневризм является ишемическое повреждение спинного мозга с парапарезом или параплегией. Перед операцией планируя операцию хирурги выполняют ангиографию или мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием (КТ-ангиографию) для выявления критических артерий Адамкевича (Adamkiewicz) для последующей их реимплантации во время операции. Неврологический мониторинг с соматосенсорных потенциалов или моторных потенциалов также используется для оценки ишемии спинного мозга и выявления критических артерий спинного мозга для проведения сегментарной перфузии. Наконец, обязательным условием выполнения таких операций является предоперационное размещение катетеров в спинномозговом канале для дренирования спинномозговой жидкости (ликвора), давление которой может увеличиться при пережатии аорты и привести к сдавлению спинного мозга и нарушению его перфузии.

Повреждение спинного мозга нехарактерно эндопротезирования аорты, тем не менее также может возникнуть как и после открытого вмешательства. Также как при открытых операциях обязательным условием эндоваскулярных операций является дренирование спинномозговой жидкости и предотвращение гипотонии, позволяющие предотвратить развитие параплегии. В некоторых центрах использование дренажа спинального пространства является избирательным, и показанием к его постановке исследователи считают размещение эндопротеза на уровне Т9-Т-12 (в грудном отделе аорты) или выключение межреберных артерий на большом протяжении.
Несмотря на то, что дренирования спинномозговой жидкости не всем рекомендуется в качестве обязательного пособия, практика показала, что возникающие после эндопротезирования эндолики (затеки) могут провоцировать нарушение перфузии спинного мозга, и дренирование является хорошим профилактическим «антикризисным» пособием.

Защита головного мозга

Методы, используемые для защиты головного мозга во время глубокого гипотермического циркуляторного ареста, включают интраоперационный ЭЭГ-мониторинг, измерение вызванных соматосенсорных потенциалов, системная гипотермия (до температуры

На сколько эндовоскулярное протезирование корня аорты,опасна при эпилепсии?? И на сколько это может продлить жизнь?

источник