Меню Рубрики

Аневризма восходящего отдела аорты протодиастолический

Аневризма восходящего отдела аорты – ограниченное расширение начальной части аорты, вызванное растяжением слоев ее стенки, коды по МКБ-10 — I71.0, I71.9.

Восходящий отдел – это участок аорты между левым желудочком и дугой. Простирается от аортального клапана до места отхождения плечеголовного ствола.

Распространенность — 2,7% всех аневризм аорты. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин. У детей патология встречается в составе генетических синдромов и врожденных пороков.

  • Атеросклероз (80%);
  • Генетические синдромы (Данло-Элерса, Тернера, Лойеса-Дитца, Марфана);
  • Семейная наследственная аневризма;
  • Синдром артериальной извитости;
  • Аневризмо-остеоартрит;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Сифилис;
  • Аортоартериит.

Независимо от природы в аорте развиваются воспалительно-дистрофические явления: стенка истончается, вытягивается и деформируется. Высокая скорость кровотока приводит к ее дополнительной травматизации.

Синусы Вальсальвы поражаются в 50-73% случаев, сам восходящий отдел – в 35-40% случаев. По форме различают мешотчатые и диффузные аневризмы, которые выявляются одинаково часто.

  • Одиночные — в 95-97%;
  • Множественные – 3-5%.

Ложные аневризмы выявляются у 8-10% пациентов, истинные – у 90% больных. О ложных и истинных аневризмах читайте здесь.

Размеры аневризм восходящего отдела аорты:

  • Малые — до 3 см (70-78%);
  • Средние — 3-5 см (3-4%);
  • Крупные — 5-7 см (1,2-2%);
  • Гигантские — более 10 см (0,5-1,5%).

Аневризмы, появляющиеся на фоне врожденных заболеваний, развиваются в пределах 2-4 недель, вследствие приобретенных — в течение 2-10 месяцев.

  • Расслоение и разрыв (10-12%);
  • Коронарная недостаточность (54-57%);
  • Инфаркт миокарда (9-12%);
  • Тромбоэмболия (5-6%);
  • Аортальная недостаточность (40-50%);
  • Внезапная смерть (1,2%).

При патологии развиваются ишемия и спазм коронарных артерий, обуславливающие клинику:

  • Болевой синдром;
  • Ухудшение состояния при эмоциональном напряжении, ночью, в положении лежа;
  • Снижение толерантности к физической нагрузке;
  • Одышка;
  • Частое сердцебиение;
  • Повышение давления.

Особенности гипертонических кризов:

  • Длительно не купируются гипотензивными средствами;
  • Возникают часто (до 1-2 раз в месяц);
  • Величина систолического давления доходит до 200-240 мм рт. ст.

Другие симптомы аневризмы восходящей аорты сердца:

  • Чувство распирания в груди;
  • Изменение голоса;
  • Боли при глотании, кашле;
  • Боли в грудной клетке на высоте вдоха.

Характер болей при аневризме восходящего отдела аорты:

  • Возникают при физической или эмоциональной нагрузке;
  • Локализованы за грудиной на уровне 2-5 межреберий;
  • По типу – колющие, режущие, сдавливающие.

Заболевание часто имитирует ишемическую болезнь, поэтому диагностика нередко оказывается несвоевременной.

Расслоение приводит к острой ишемии сердца и сдавлению средостения. Главным проявлением становится острый коронарный синдром (ОКС):

  • Приступ болей за грудиной жгучего, давящего характера;
  • Иррадиация болей в спину, лопатки, левое плечо, в живот, в шею;
  • Отсутствие реакции на анальгетики (нитраты);
  • Продолжительность – более 15-20 минут.

Другие симптомы:

  • Перебои в работе сердца;
  • Одышка;
  • Повышение давления;
  • Тахикардия;
  • Чувство распирания в грудной клетке;
  • Бледность;
  • Потливость;
  • Чувство страха;
  • Внезапная смерть.

Прогноз неблагоприятный. Более 50% больных погибают на догоспитальном этапе. При развитии инфаркта чаще всего поражается стенка левого желудочка, что осложняет лечение и прогноз для выздоровления.

Подробности о расслаивающейся аневризме аорты вы можете узнать в этом материале.

Диагностика включает в себя опрос, объективное, лабораторное и инструментальное обследования.

  • Опрос и осмотр. Анамнез – стенокардия, генетические заболевания, осложненная наследственность. При осмотре — бледность кожи, покраснение и одутловатость лица и шеи, набухание шейных вен;
  • Объективное обследование. Локальная боль за грудиной на уровне 2-5 межреберий. Перкуторно – границы сердца смещены по проекции аневризмы. Аускультативно – непрерывный или диастолический шум (сопутствующая аортальная недостаточность);
  • Рентгенография. Тень восходящего отдела искривлена, косо поднимается в сторону верхушки правого легкого. При мешотчатых аневризмах выявляется дополнительная круглая дуга. Возможно обнаружение кальцинатов;
  • ЭКГ. Повышение вольтажа зубца R, подъем ST, тахикардия, эстрасистолы. При поздней диагностике — признаки инфаркта (зубец Q, подъем зубца Т);
  • Лабораторные данные. Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При развитии инфаркта – повышение АЛТ, АСТ, миоглобина, тропонина, МВ-КФК, ЛДГ;
  • ЭхоКГ. Увеличение диаметра восходящего отдела более 3.5-4 см, сопутствующая аортальная недостаточность (обратный заброс крови), спазм коронарных артерий, тромбы;
  • Аортография. Деформация контура восходящего отдела, мешотчатое выпячивание, связанное с аортой. При расслоении – ложный канал кровотока, пристеночная гематома;
  • КТ (МРТ). Определение точных размеров аневризмы, толщины ее стенки, выявление тромба, отека мягких тканей.

Терапия начинается с момента постановки диагноза. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Показания к консервативной терапии:

  • Отсутствие жалоб;
  • Неосложненное течение;
  • Диаметр образования не более 5 см.

Консервативное лечение включает в себя:

  • Контроль давления и частоты сердцебиения;
  • Прием бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ;
  • Прием кардиопротекторов (триметазидин).
  • Наличие жалоб.
  • Диаметр более 5 см.
  • Рост более 4 мм в год.
  • Ишемия сердца.
  • Сдавление средостения.
  • Риск расслоения.

  • Операция Якоба – протезирование синусов Вальсальвы.
  • Операция Бенталла-Де-Боно — комбинированное протезирование восходящего отдела вместе с аортальным клапаном. Применяется при сочетании патологии с аортальной недостаточностью.
  • Операция по Дэвиду – установка протеза только на восходящий отдел. Применяется у больных с нормально функционирующим аортальным клапаном.
  • Супракоронарное протезирование – ограниченное протезирование восходящего отдела при сохранных коронарных артериях.
  • Операция по Борсту – обширная операция внутрисосудистой установки протеза на всем протяжении. Применяется при расслоении, распространившемся на дугу аорты.

Все операции проводятся по общему алгоритму. Техника проведения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение искусственного кровообращения.
  3. Срединная стернотомия.
  4. Обнажение и вскрытие перикарда.
  5. Осмотр восходящего отдела аорты.
  6. Вскрытие аневризмы под контролем КТ, ее удаление вместе с тромбом.
  7. Установка протеза.
  8. Ушивание сердца и грудной полости.

Ранний послеоперационный период проводится в реанимации (1-2 суток) и включает стабилизацию жизненных функций и давления.

Далее пациент переводится в кардиологическое отделение до полного клинического улучшения (до 3 недель). После выписки пациент переходит на пожизненное наблюдение кардиолога по месту жительства.

Реабилитация включает в себя:

  • Диету;
  • Умеренную физическую нагрузку (ходьбу, дыхательную гимнастику);
  • Посещение кардиологической школы.

Полная реабилитация длится 3-6 месяцев.

  • Ближайшие осложнения: ранение сердца, расхождение швов, фибрилляция желудочков, кровотечение, тромбоз анастомоза.
  • Поздние осложнения: аритмия, разрыв по рубцу, реакция на протез.

Исход без лечения неблагоприятный, уровень летальности достигает 12%. Утяжеляют прогноз:

  1. Возраст старше 55 лет;
  2. Ожирение;
  3. Сопутствующие заболевания;
  4. Поздняя диагностика.

После лечения прогноз относительно благоприятный. Большинство пациентов остаются трудоспособны, но вынуждены перейти на более простые виды труда. Качество жизни снижено из-за сопутствующих заболеваний. Пациентам рекомендовано проведение профосмотра у кардиолога не менее 1 раза в год.

Аневризма восходящей аорты — это редкая сосудистая патология, приводящая к поражению коронарных артерий и аортальной недостаточности. Течение заболевания может длительно имитировать ишемическую болезнь сердца.

Профилактика направлена на минимизацию факторов риска – исключение курения, контроль АД, уровня сахара и холестерина в крови. При обнаружении патологии проводится комплексное лечение, самым эффективным методом является протезирование аорты.

источник

Впервые описаны Lancisi в 1745 году. Основными причинами возникновения приобретенных аневризм аорты являются ате­росклероз и сифилис; реже — ревматизм, аортоартериит, туберкулез, микозы.

Одной из причин врожденных аневризм аорты считают неполноценность соединителнотканного эластического каркаса аорты. Так, Марфан в 1896 году описал аномалию костного развития, харак­теризующуюся высоким ростом, узким лицом, непропорциональной длиной конечностей, длинными «паукообразными» пальцами, ворон­кообразной грудной клеткой, эктопией хрусталика. Развитие заболева­ния связано с врожденным дефектом метаболизма хондроитинсерной кислоты — основной субстанции соединительной ткани. В связи с этим возникает дегенерация эластических волокон в аорте, их разрушение (медионекроз) и развитие аневризмы грудного отдела аорты. Указан­ный симптомокоплекс носит название синдрома Морфана. Аневризмы могут появляться в любом отделе аорты. При этом грудная локализа­ция встречаются в 4 % всех летальных исходов данной патологии.

Классификация аневризм грудного отдела аорты: I. По этиологии:

б) травматические (в том числе послеоперационные).

г) врожденная извитость дуги аорты.

а) аневризма синусов Вальсальвы;

б) аневризмы восходящей дуги аорты;

г) аневризмы нисходящей аорты;

д) аневризмы торакального отдела аорты.

б) диффузные веретенообразные

Клиниказаболевания зависит от локализации и величины аневризмы. При небольших аневризмах симптомы болезни могут от­сутствовать. Характерными признаками аневризм грудного отдела аорты являются:

1) боли в области сердца за грудиной, отдающие в шею, плечо, спину. Они обусловлены давлением аневризмы на окружающие ткани и раздражением нервных окончаний.

3) одышка и кашель в связи с давлением аневризмы на трахею.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает отек лица, цианоз верхней половины туловища и головные боли; если сдавливается пищевод — возникает дисфагия; если возвратный нерв -появляется осиплость голоса. Иногда больные испытывают затрудне­ние дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.

Осмотр позволяет выявить большие аневризмы, которые вы­пячиваются на передней поверхности грудной клетки, так как от по­стоянного давления разрушаются грудина и ребра. Образуется пульси­рующий грудной горб. Расширяются шейные, грудные вены. Шея и лицо отечны, цианотичны. Сдавление шейного симпатического ствола ведет к появлению симптома Горнера ( миоз, птоз, энофтальм).

При пальпации определяются: 1) асимметрия пульса и раз­ница артериального давления на руках, 2) усиленная пульсация анев­ризмы, если она выходит под кожу шеи.

Перкуссией выявляют расширение сосудистого пучка впра­во от грудины.

Аускультация — основной и наиболее ценный симптом грудного отдела аорты. При этом чаще всего определяется систоличе­ский шум (выслушивается в 75% всех клинических наблюдений). При аневризмах восходящего отдела и дуги аорты он выслушивается во 2 межреберьи справа от грудины. Если развивается недостаточность аортального клапана, то в 3 межреберье определяется систоло-диастолический шум.

Кроме названных симптомов диагностика аневризмы основывает­ся на данных:

A. Ренгенологического исследования, когда выявляются:

1) гомогенное образование с ровными контурами, связанное с тенью аорты (иногда правых отделов сердца) и синхронно с нею пульсирующее.

2) Смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контра-стированного барием.

3) Данными компьютерной томографии.

4) Контрастной рентгенографией. Через бедренную или пра­вую плечевую артерию по Селдингеру катетеризируют груд­ной отдел аорты. Контрастированием уточняют локализацию, размеры аневризмы, проводят дифференциальную диагности­ку с новообразованиями легких и средостения.

Б. Изотопной ангиографии (после введения меченного технеция).

B. Ультрозвуковой эхокардиографии. Г. Ультразвуковой допплерографии.

Прогноз аневризм грудного отдела аорты без лечения неблаго­приятен: от разрыва аневризмы в течение 1-го года погибает 50 % больных, а к 5-ти годам — все остальные. Поэтому наличие аневризмы является абсолютным показанием к операции.

Лечение аневризмгрудного отдела аорты включает:

2) Специальные методы защиты внутренних органов от гипок­сии:

а) искусственное кровообращение;

б) кардиоплегию (фармакологическую и холодовую);

б) левосторонняя заднелатеральная торакотомия;

в) двусторонняя торакотомия;

г) торакоабдоминальный доступ.

При аневризмах восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана используется операция Бенталла-Де Боно: протезирование аор­тального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим протезом («кондуитом») с вшиванием в протез устьев коронарных артерий. При низком расположении устьев коронарных артерий используется парапро-тезное шунтирование с ушком правого предсердия — операция Каброля. При синдроме Марфана с размером аневризмы 5-8 см иногда выполняют частичное иссечение ее с ушиванием по Робичеку.

Несмотря на трудности хирургического лечения аневризм груд­ного отдела, совершенствование техники привело к улучшению ре­зультатов лечения. Так, уже в 1971 г, данным Schildberg, Heberer, только 9% больных умерли после выписки из стационара; 74% боль­ных жили в среднем 13 лет.

Расслоение аневризмы образуется при надрыве ин­тимы и внутренней эластической мембраны. Струя крови расслаивает стенку сосуда, образуя новый слепой канал. Отслоившаяся интима обтурирует основной путь кровотока. Если слепой канал надрывается и внизу «фенестрирует» («fenestre» — окно), то получается феномен «двуствольной аорты».

Есть 3 типа расслаивающих аневризм аорты:

1 тип — расслоение восходящего грудного и брюшного отделов аорты;

2 тип — расслоение восходящего отдела;

3 тип — расслоение нисходящего и брюшного отделов аорты. Клиника расслоения аневризм грудной аорты проявляется вне­запными интенсивными болями за грудиной, отдающими в спину, лопат­ки, шею, верхние конечности. В первый момент расслоения повышается артериальное давление повышается, а затем оно падает. Больной беспоко­ен. Такое состояние больного часто ошибочно расценивают как острый инфаркт миокарда. Болевой синдром может иметь волнообразное течение. Распространение процесса на коронарные сосуды ведет к коронарной не­достаточности. Нарушение кровотока по брахиоцефальным ветвям может приводить к инсульту, параплегии, гемипарезу, асимметрии пульса на верхних конечностях; а распространение на ветви брюшного отдела — к вазоренальной гипертензии, симптоматике острого живота. Боли очень сильные и не купируются морфином.

Выделяют острую, подострую и хроническую форму течения бо­лезни. При острой форме летальный исход наступает в сроки от не­скольких часов до 1-2 суток; при подострой — от 2-х до 4-х недель.

Хронические аневризмы развиваются в течение нескольких месяцев. Кроме клинических признаков в диагностике данной патологии ре­шающее значение имеют:

1) отсутствие на ЭКГ признаков инфаркта миокарда;

2) ультрозвуковая эхолокация (увеличение размеров аорты);

3) рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, позво­ляющее обнаружить увеличение тени средостения, аорты, а иногда и гемоторакс;

4) рентгеноангиография по Сельдингеру, которая выявляет рас­ширение, деформацию, двойной контур аорты, иногда выход контраста за пределы стенки аорты.

Грозным осложнением расслаивающей аневризмы аорты является разрыв аневризмы, который бывает в полость перикарда с тампонадой сердца; в плевральную полость или в брюшную полость.

При расслаивающей аневризме показано оперативное ле­чение, в противном случае летальность достигает 100%. Операции при 1 и 2 типе расслаивающей аневризмы возможны только в условиях искусственного кровообращения; при 3 типе (в брюшную полость) -без него.

Оперативные доступы и операции при расслоении такие же, как и при нерасслаивающих аневризмах грудной аорты. Как паллиативную, применяют операцию «фенестрации»- в нижней части расслоения аневризмы делают «окошко» в просвет аорты.

Читайте также:  Противопоказания к колоноскопии аневризма аорты

Консервативное лечение в остром периоде (как предоперационная подготовка) направлено на снижение артериального давления (резер­пин, адельфан, нифелат и др.) и снятие боли (морфин, промедол).

Аневризмы брюшного отдела аорты у подавляющего боль­шинства больных бывают ниже уровня почечных артерий. Этиология и патогенез идентичны таковым при аневризмах грудного отдела аор­ты.

Основным клиническим признаком являются боли в животе (ча­ще в эпигастрии, слева у пупка), отдающие в пах, поясницу или кре­стец. Это обусловлено давлением аневризмы (или, в случае разрыва -гематомы в забрюшинном пространстве) на нервные корешки и спле­тения, расположенные вблизи аорты. /

Другой характерный симптом аневризмы — это наличие пульси­рующего опухолевидного образования в брюшной полости левее сред­ней линии. Объемное образование справа также не исключает наличия аневризмы.

Аневризмы брюшной аорты содержат тромботические массы, су­живающие сосуд. Поэтому пульсация стенки аневризмы не всегда четкая, нередко ее принимают за опухоль кишечника или блуждающую почку. В отличие от опухоли над аневризмой выявляется систоличе­ский шум, проводящийся на бедренные артерии.

Дифференциальная диагностикаоблегчается применением:

1) ультрозвукового сканирования, позволяющего определить локализацию, размеры и форму аневризмы.

2) рентгенологического исследования:

а) обзорной рентгенографии брюшной полости;

б) контрастирования аорты по Селдингеру;

в) компьютерной томографии;

Большие трудности в диагностике представляют осложне­нияаневризмы аорты в виде:

1) острого тромбоза (встречается реже). Ведущие симптомы при этом — прекращение пульсации аневризмы, сильные боли в конечно­стях, ишемия и гангрена.

2) разрыва аневризмы (встречается чаще) в забрюшинное про­странство — 60-85% всех клинических наблюдений. Возможны проры­вы в 12-перстную кишку — 26%; в свободную брюшную полость — 14-20% или нижнюю полую вену. Появление резких болей в правой поло­вине живота, в пояснице, вздутие живота, рвота часто расцениваются как признаки почечной колики, острого панкреатита или радикулонев-рита. При обследовании — больной бледен, покрыт холодным потом. Падает артериальное давление. Живот, при прорыве аневризмы в за­брюшинное пространство, мягкий, но вздут; при прорыве в брюшную полость — может быть напряжен. При прорыве аневризмы в желудок или кишечник может наблюдаться рвота кровью и дегтеобразный стул. Ведущий клинический симптом — быстро развивающийся геморраги­ческий шок, не всегда правильно оценивается. Часта вероятность ди­агностических ошибок.

Лечение.Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на­чалось в марте 1951 г., когда Dubost выполнил первую успешную ре­зекцию аневризмы с замещением дефекта аорты гомотрансплантантом. В СССР такую операцию впервые произвел в 1959 году В.А.Жмур.

Техника операции: под эндотрахеальным наркозом выполняется полная срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лоб­ка. Отводится кишечник вправо и вскрывается задний листок брюшины. Выделяется брюшной отдел аорты. Радикальным методом хирургическо­го лечения является резекция аневризмы с последующим протезировани­ем синтетическим бифуркационным протезом.

При больших аневризмах стенки аневризматического мешка ин­тимно спаяны с окружающими тканями, нижней полой, подвздошны­ми венами, мочеточниками, кишечником. В таких случаях выполняют операцию А.В.Покровского (рис.6) — внутрипросветную пластику аор­ты.

Рис. 6. Операция внутрипросветной пластики аорты по методу А.В. Покровского.

Выделяют аорту проксимальнее аневризматического мешка и пе­режимают ее; пережимают подвздошные артерии и вскрывают про­дольно аневризматический мешок, удаляют из него тромботические массы, прошивают и лигируют истоки поясничных артерий. Затем аорту пересекают циркулярно выше аневризмы и протезируют, вшивая протез внутри мешка. После гемостаза листки стенки аневризмы сши­вают над протезом.

В настоящее время современные технологии лечения аневризм брюшного отдела аорты позволяют использовать внутриаортальные сосудистые стенты, тем самым избежать необходимости операций у этой крайне сложной категории больных.

Паллиативные операции окутывания аневризм по Киршнеру раз­личными тканями (фасция, капроновая сетка) в настоящее время прак­тически не выполняются.

Дж. Пароди (1990) выполнил первую успешную эндоваскулярную имплантацию стент-протезом в аортальную позицию при брюшной аневризме. В настоящее время при торакальных и абдоминальных аневризмах в плановом и экстренном порядке используются для эндо-васкулярной реконструкции прямые (линейные) и бифуркационные протезы (например, фирмы «Минтек»). Частые осложнения, связанные со сложными манипуляциями специальными катетерами в аневризма-тическом мешке (негерметичное выключение аневризмы, ятрогенное расслоение стенки аневризмы, тромбоз бравшей стента, эмболии и др.) не позволяют сравнивать этот метод с оперативным, однако низкая летальность (менее 1%) позволяет надеяться на большое будущее эн-долюмбального стентирования аневризм аорты.

При разрывах аневризмы применяют экстренную эндовальную окклюзию аорты специальным катетером, типа Фогарти (Рис.7).

ß Рис. 7. Эндовазальная окклюзия разрыва аорты катетером, типа Фогарти.

Результаты резекций аневризм зависят прежде всего от формы аневризмы — неосложненная или осложенная (разрывом, нагноением и т.д.). Например, при резекции неосложненной аневризмы брюшного отдела аорты послеоперационная летальность колеблется от 4 до 27%; тогда как при осложненных — 40-60%. Так, по данным М.Де Бейки, выживаемость через 5 лет среди неоперированных больных составила 10%, а среди оперированных — 62%. Следовательно, главная задача заключается в раннем (до наступления осложнений) выявлении и свое­временном лечении аневризм. Оперативное лечение должно произво­диться сразу после установления диагноза, выжидание недопустимо. Противопоказания к операции устанавливает только специалист по сосудистой хирургии. Изучение отдаленных результатов показало, что оперированные больные надолго возвращаются к нормальной жизни.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

В эфире программа «Сосудистая хирургия», в студии Ксения Бутова. Сегодня мы поговорим об аневризмах восходящего отдела аорты и аневризмах грудного отдела аорты. В нашей студии кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Соборов Марк Алексеевич.

Тема достаточно обширная, давайте с вами начнём с понятия и расскажем, что такое, вообще, аневризма?

Аневризма – это постоянное расширение аорты в два раза против нормального диаметра, но при этом должны присутствовать все три слоя артериальной стенки – интима, медиа и адвентиция.

Какие размеры аневризмы по классификациям можно выделить – малые, средние, большие? До каких объёмов максимально может дорасти аневризма вышеупомянутых отделов?

Мы должны сравнивать диаметр аневризмы с нормальным диаметром аорты. Ранее нормальный диаметр аорты определялся по данным аутопсии. В последнее время, начиная с 1991 года, он определяется по данным компьютерной томографии. В различных отделах аорты – восходящий, грудной, дуги – диаметр различный. Поэтому, давайте мы сначала, может быть, начнём с классификации.

В грудном отделе аорты существуют четыре отдела. Первый отдел – это корень аорты. Корень аорты – это структура, которая включает в себя аортально-фиброзное кольцо, створки аортального клапана, дуги и синусы вальсальвы. Восходящая аорта начинается от сино-табулярного сочленения, то есть от окончания этих дуг, и заканчивается на уровне устья брахиоцефального ствола. Дуга аорты начинается от брахиоцефального ствола и заканчивается на уровне устья левой подключичной артерии. Нисходящая грудная аорта начинается приблизительно от устья левой подключичной артерии и заканчивается на уровне диафрагмы.

В каждом из этих отделов свои диаметры. Показатели определяют диаметр аорты. В корне аорты это разнится у мужчин и женщин. У женщин от 3,5 до 3,72 – я имею в виду 3 см 7,2 мм. У мужчин – 3,63 — 3,91 см. Далее, на уровне восходящего отдела аорты – 2,86 см, это нормальный диаметр. На уровне грудного отдела – это приблизительно от 2,4 см до 2,9-3,0 см. На уровне диафрагмы – от 2,4 см до 2,7 см. Соответственно, если мы в два раза каждый этот параметр увеличим, мы от этого можем считать аневризму, что у человека существует аневризма. Давайте мы возьмём простой – 3,5 см на уровне аортального аорто-фиброзного кольца, вернее, на уровне синуса вальсальвы. Если мы увеличим этот диаметр на 50%, то у нас получится 5,25 см. Значит, больше 5,25 см – это аневризма, меньше – это уже расширение аорты, другими словами, эктазия. Собственно говоря, диаметр 5 см является отправной точкой, когда необходимо принимать какие-то решения по поводу лечения человека, такие параметры аорты.

Диаметр аорты 5 см является отправной точкой, когда можно говорить об аневризме.

Какова статистика, какой отдел чаще поражается? Есть ли возрастной ценз?

Конечно. В целом, встречаемость данного заболевания, если брать данные аутопсии – 0,7%. Если взять другую статистику, то получается от 8 до 12 случаев на 100 000 населения. Если брать по отделам, то восходящая аорта поражается примерно в 22%, дуга аорты поражается в 18% случаев, нисходящий отдел – в 19% случаев, грудной аорты. Все остальные проценты – относится к брюшной аорте.

Но, в принципе, 8-12 случаев на 100 000 населения – не так уж и редко. Таких больных, наверное, достаточно в московских клиниках?

Да, конечно. Тем более, что не все клиники оперируют подобных больных, поэтому, специализированные клиники, в общем-то, не пустуют.

Скажите, пожалуйста, у кого чаще встречаются аневризмы – у мужчин или у женщин?

У мужчин, по разным данным, в 2, либо в 4 раза чаще встречаются аневризмы.

А с чем это связано? С поднятием тяжестей, с большой физической нагрузкой, или есть специфические причины?

Все ваши замечания, конечно, очень справедливы. Конечно, это с полом связано, безусловно. Давайте сначала так: это связано с половыми, гендерными признаками и с генетической предрасположенностью. Мужчины чаще, например, болеют атеросклерозом, это тоже всем хорошо известно. Но есть один параметр, который нивелирует половые различия. Если мы соотнесём диаметр аорты с площадью поверхности тела, то встречаемость аневризмы будет и у мужчин, и у женщин одинаковая.

Какая основная возрастная группа страдает? Помимо больных атеросклерозом, про которых, в принципе, и так понятно.

Приблизительно ответ будет таким же, как и в случае расслоения аорты. Всё зависит от этиологии, от причины, в результате которой развилась аневризма. Но, если брать в целом популяцию, то это, конечно, больные старше 40 лет, между 50 и 60 годами.

Основная причина аневризмы аорты – атеросклероз.

То есть в принципе, достаточно молодые, не 90 лет. 40-50 – это молодой, работоспособный возраст.

Мы, практически, подошли к этиологии. Давайте поговорим об основных причинах, которые могут привести к развитию данной патологии.

Первую причину мы с вами уже попытались озвучить – это атеросклероз. В грудном отделе он не так часто, всё-таки, является основной причиной развития аневризмы, как, например, в брюшном отделе. Он проявляется уже на стадии, когда атеросклеротические массы откладываются не внутри клетки, а уже в межклеточном пространстве, под интимой, затрагивают фиброзно-мышечный слой аорты. Тем не менее, он является достаточно весомой этиологической причиной.

Конечно, врождённое дегенеративное поражение соединительной ткани, наследственный синдром. Это, прежде всего, синдром Марфана – известная патология, которая обсуждается довольно давно и довольно хорошо описана, в том числе и в отечественной литературе. Помимо синдрома Марфана, совершенно недавно был выделен ещё один генетический синдром. Синдром Марфана – это поражение на уровне 15-й хромосомы, он влияет на синтез белка фибриллина. Поражение этого гена уменьшает количество фибриллина, в результате не вырабатывается эластин и поражается соединительная ткань.

Ещё один синдром, очень похожий на синдром Марфана, выделен совершенно недавно, по-моему, в 1993 году – это синдром Лойса-Дитса. Внешние признаки очень похожи на поражения при синдроме Марфана, но другой тип хромосомного поражения и другой механизм развития. Помимо этого, синдром Элерса-Данло – это повышенная растяжимость кожи и отсутствие соединений, можно так сказать, в соединительной ткани. Там часто очень возникают разрывы матки, разрывы кишечника, очень часто. Первым проявлением является не разрыв аорты и расслоение, а разрыв кишечника, разрывы внутренних органов.

Ещё есть наследственный синдром, в западной литературе Тюрнера, мы говорим Тёрнера. Раньше мы его вообще называли синдром Шерешевского-Тёрнера. Наследственный синдром, характеризуется двумя признаками – невысоким ростом и половым инфантилизмом. При этом тоже может возникать аневризма. Вот, собственно говоря, весь список врождённых синдромов.

Марк, скажите, на бытовом уровне какие причины могут начать активировать механизм развития аневризмы? Курение, может быть, неподвижный образ жизни, что вы можете перечислить?

Вы совершенно правильно сказали. Наследственные синдромы мы перечислили, но, помимо этого, конечно, существуют наши болезни цивилизации. Прежде всего, артериальная гипертензия. Курение способствует увеличению, оно является пусковым механизмом, ускоряет атеросклеротические процессы в организме, процессы формирования атеросклеротических бляшек и т.д. Ещё существует, так называемый, идиопатический синдром поражения соединительной ткани, его причиной считают преждевременное старение. Это синдром Гзеля-Эрдгейма. Считается, что пусковым механизмом его является процесс преждевременного старения, который связан именно с современным образом жизни – со стрессами, с курением, с неправильным питанием, с питанием консервантами и т.д. В результате, без видимых генетических причин поражается соединительная ткань аорты.

Есть ещё группа воспалительных заболеваний. Раньше, ещё даже в моей практике встречались сифилитические аневризмы. Они стоят несколько отдельной группой, воспалительные. Сифилитических аневризм за последнее время нет, давно не встречались, поэтому не стоит, наверное, их бурно обсуждать. Но встречаются другие, например, болезнь Такаясу, аортоартериит, впервые был описан в Японии. Он в основном связан, конечно, со стенотическим поражением артерий, и аорты в том числе, но, постстенотические расширения приводят к формированию аневризмы. Гигантоклеточный аортоартериит, просто инфекции, мы их называем ещё микотические – воспаления, вызванные грибками, бактериями на фоне ослабления иммунитета, определённой наследственной предрасположенности. Иногда, бывает, заносят ятрогенные поражения на фоне каких-то манипуляций. Ещё беременность и травма. Такие причины.

Да, причин достаточно много, всем хватит. Марк, давайте подойдём теперь к механизму возникновения аневризмы, поговорим немножко о патогенезе, как всё происходит. Пожалуйста, вкратце расскажите нам.

Читайте также:  Аневризма восходящего отдела аорты история болезни

Вкратце – поражается средний слой аорты. Происходит, выражаясь бытовым языком, разрежение среднего слоя. Там находятся специальные пластины, в восходящем отделе и в грудной аорте, которые состоят, по большей части, из эластина. К этим пластинам ещё подходят мышечные волокна, которые регулируют их движения. Между пластинами имеются мостики. Когда происходит сердечный толчок, то аорта растягивается, она помогает сердцу качать кровь и распределять её по всем сосудистым бассейнам. Происходит толчок, аорта сначала растягивается, а потом сжимается. За этот процесс отвечает средний слой аорты. Если он поражён и если в нём произошло разрежение, то этот процесс неэффективен. Аорта часто даже не возвращается в исходную позицию после каждого толчка, а проскакивает это серединное положение и немножко сжимается, опять расширяется и опять сжимается. Когда поражён средний слой, аорта уже не возвращается в исходное положение, диаметр аорты всё увеличивается и увеличивается. Кстати, она и с возрастом увеличивается тоже, это было отмечено.

То есть даже в нормальных условиях, в норме всё равно идёт рост аорты?

Да-да. Но, когда имеется поражение среднего слоя, он всё больше и больше увеличивается, что влияет на гемодинамику. В результате сначала образуется небольшая аневризма, потом она увеличивается, отсюда уже начинает появляться клиника.

Какие жалобы, какие симптомы будут отмечать у себя пациенты?

Можно разделить, наверное, на три типа жалоб. Общие, связанные с поражением аортального клапана, и симптомы компрессии, симптомы сдавления окружающих органов и тканей. Чаще всего, если мы берём корень аорты, то поражается не только сама аорта, а ещё поражается аортальный клапан. Если диаметр аортально-фиброзного кольца не первышает 150%, это называется аорто-аннулоэктазия; если это больше – это уже аневризма. При поражении аортального клапана возникает его недостаточность, в этом случае на первое место будут выходить симптомы поражения аортального клапана, аортальной недостаточности. Какие проявления?

Когда сердце сокращается в систолу, оно выбрасывает кровь аорты. Но, поскольку аортально-фиброзное кольцо слишком растянуто, то часть крови возвращается обратно, поэтому сердце начинает работать с большим объёмом крови. Объём крови становится всё больше и больше, потому что не хватает крови для того, чтобы достичь всех отдалённых точек в организме. В результате сердце работает под большой нагрузкой, и его масса увеличивается. Этой массы не хватает для того, чтобы коронарные артерии снабжали весь миокард кровью. Поэтому, начинаются боли стено-кардитического характера, так называемая, относительная коронарная недостаточность. Затем может присоединяться одышка; когда левый желудочек немного не справляется с нагрузкой, то возникает застой в малом круге кровообращения, может возникать одышка.

Ещё могут возникать кратковременные обмороки. Дело в том, что, когда организм находится в горизонтальном положении, у него кровообращение, распределение крови по всем сосудистым бассейнам выравнивается, становится одинаковым. Это такой сбой в распределении крови. Помимо обмороков, ещё может быть одышка в ортостатическом положении, ортопноэ так называемое, и ночные приступы удушья, но это уже в финальной стадии, скажем так, аортальной недостаточности. Как это может внешне проявляться? Могут сонные артерии пульсировать, пульсация сонных артерий повышена, вы можете увидеть у человека. С каждым сердечным толчком может голова покачиваться, вот такая симптоматика. Асимметрия пульса может возникнуть, разница артериального давления на руках и на ногах на 20 мм. Что ещё? При аускультации диастолический шум после аортального компонента второго тона.

Это если поражён аортальный клапан. Но аневризма может возникнуть дальше, в восходящем отделе, не затрагивая аортальный клапан. Тогда у нас могут возникнуть дуги аневризмы изолированно, и точно так же может выходить в нисходящем грудном отделе.

Основные – какие? Какие-то острые боли может почувствовать человек?

Может. Тогда мы говорим уже об общих симптомах, характерных для аневризмы. Общие симптомы – это боли. Когда стенка аорты растягивается, в стенке аорты рецепторы, они вызывают боли. Боли чаще всего возникают по утрам, когда человек встаёт и когда поднимает руки, в этом положении.

Основной симптом поражения аорты – боль за грудиной, особенно, по утрам, при потягивании после сна.

То есть встал, потянулся, и в этот момент возникает острая боль?

Да, возникают. Но они не настолько острые, они отличаются от стенокардитических. Это боли за грудиной, но при этом они не напоминают стенокардитические. Боли более длинные и не связаны с приёмом, нитроглицерин не влияет на их продолжительность и интенсивность.

То есть основной синдром – это боли? Есть дополнительные синдромы?

Боль, одышка, сердцебиение – всё это связано с нарушением кровообращения. Дальше идут симптомы компрессии. Если это с восходящим отделом связано, это может быть либо сдавление пищевода, тогда будет нарушено глотание, либо это может быть сдавление трахеи и главных бронхов. В этом случае мы получим кашель, у человека наичнается кашель непонятного происхождения, он кашляет и кашляет, сухой, мокрота не отделяется. Можно задуматься о том, что происходит сдавление. Далее, допустим, при сдавлении у человека появляется охриплость голоса, очень часто обращаются – это сдавление левого возвратного нерва. Помимо охриплости голоса может быть сдавление шейного сплетения, тоже слева. В этом случае у нас получается синдром Горнера – птоз, миоз и энофтальм. Это разница в диаметре зрачка, глаза посажены слишком глубоко, один глаз слишком глубоко посажен со стороны поражения. Узкая глазная щель, заужена глазная щель – вот такой синдром.

В принципе, основные синдромы вы перечислили?

В общем, да. Одышка при сдавлении лёгкого ещё может быть.

Хорошо, потенциальный пациент почувствовал у себя эти симптомы, он обращается в поликлинику. Какие методы исследования ему будут выполняться на первом этапе?

Стандартно большинство обращается, конечно, к ЛОР-врачу из-за осиплости голоса, но существуют и кардиальные жалобы, по которым даже у молодых людей подозревают сердечное поражение ишемического характера и производят электрокардиографию.

Можно ли на ЭКГ увидеть какие-то признаки?

Если у нас имеется поражение аортального клапана, мы увидим признаки гипертрофии левого желудочка при перегрузке и при артериальной гипертензии тоже. Если никаких ишемических признаков нет, значит, нам надо продолжать обследование. У нас есть два варианта обследования. Если человек находится в хорошем состоянии, значит, начинается стандартное обследование. Диагноз аневризмы ему ещё не заподозрили.

Да, тут даже тяжело заподозрить, не каждый держит в своей голове возможность такой патологии.

Да, вы говорите: «Человек обратился в поликлинику». Конечно, его пошлют на два исследования. Его пошлют, скорее всего, на ЭХО, эхокардиографию, и на рентген грудной клетки. Обе методики очень информативные. Рентген–специфичность до 64%, обычная рентгенография, не инвазивная. Там определяют увеличение тени средостения и увеличение тени аорты. Соответственно, дальше исследование. Дальше эхокардиография, но, как правило, часто вместе назначают эти два исследования. На эхокардиографии мы можем увидеть недостаточность аортального клапана, определить степень регургитации при допплеровском исследовании. Диаметр аорты можем определить в восходящем отделе, в грудном отделе, в нисходящем.

Наиболее информативной является компьютерная томография. Сейчас мы используем мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием, которая, практически, отвечает на все наши вопросы – и локализация, и состояние стенки аорты, и протяжённость аневризмы. В общем, практически, на все вопросы она отвечает.

Если у пациента заподозрили аневризму грудного или восходящего отдела аорты, куда дальше его направляют, каковы его действия? Его направляют к окружному сердечно-сосудистому хирургу, или в специализированный стационар? Куда нашим пациентам обращаться? Потому что лечение в поликлинике не всегда доступно.

Я понимаю. Во-первых, нужно подтвердить диагноз. Прежде всего, есть кардиолог в поликлинике. Конечно, кардиолог отправляет к доступному сердечно-сосудистому хирургу, но не во всякой поликлинике, конечно, есть такое сейчас.

Да, сейчас объединение поликлиник. Насколько я знаю, в каждом крупном поликлиническом центре есть сердечно-сосудистый хирург. Либо в прикреплённых стационарах, в городских больницах, где в консультативно-диагностическом центре производят консультации таких тяжёлых пациентов.

Да, есть сердечно-сосудистый хирург, который уже устанавливает диагноз и определяет показания к лечению, исходя, с одной стороны, из симптомов, которые мы с вами перечислили, с другой стороны, из диаметра того или иного отдела аорты. Если диаметр превышает 5 см, то это является показателем аневризмы, является показанием к хирургическому лечению, или, если аорта растёт в полгода на полсантиметра при динамическом обследовании.

Скажите, пожалуйста, если не выявили, или пациент просто отказывается от лечения, какие возможные осложнения могут возникнуть?

Самое грозное осложнение – это разрыв аорты или расслоение. Два основных. Но, при недостаточности аортального клапана может возникнуть терминальная желудочковая недостаточность, которая, вообще, может привести к очень плачевным последствиям.

Учитывая последние тенденции, сейчас пациенты уже поступают к сердечно-сосудистому хирургу вовремя, до начала развития осложнений? Меня интересует вопрос, как обследуют, выявляют ли данную патологию и успевают ли вовремя оказать специализированную помощь? Именно по количеству операций, какие в основном преобладают – плановые или экстренные?

Расслоение коварно тем, что часто возникает у пациентов, у которых не было увеличения диаметра аорты, не было аневризмы. Оно может возникнуть при нормальном диаметре аорты, поэтому оно коварно. Её выявляемость очень низкая, а низкая выявляемость из-за низкой осведомлённости. В случае аневризмы ситуация немножко получше, всё-таки. Выявляемость аневризмы лучше в связи с современным развитием технологий, в связи с тем, что сейчас у нас очень много различных методик обследования, много аппаратуры. Но, примерно 30% аневризм остаются невыявленными. Далее пациент направляется на оперативное лечение.

Примерно 30% аневризм остаются невыявленными.

Какие методы существуют и всех ли пациентов можно взять на оперативное лечение?

С методикой, в общем-то, история довольно драматичная. Изначально выполняли операцию, в 2011 году была произведена такая операция. Аневризмы бывают разные, скажем так. Бывают аневризмы диффузные, которые затрагивают всю аорту, бывают локальные, раньше в том числе и сифилитические аневризмы. Это выпячивание в виде гриба, одно входное отверстие и рядом с самой аортой находится шар на тоненькой-тоненькой ножке, которая в аорту проникает. Одна из операций заключалась в том, что ввели 11 метров проволоки в это образование в восходящем отделе для того, чтобы наступил тромбоз. Но, к сожалению, больной умер, там уже была инфекция. Он умер именно от инфекции.

Сейчас, конечно, такие операции не делают, хотя что-то подобное пытаются на самом деле изобрести и придумать, но не такими незащищёнными способами. Раньше делали клиновидную резекцию, так называемую, то есть часть аорты в виде ромба вырезали и стеночки сшивали. Но, в связи с причинами, в связи с этиологиями этого заболевания понятно, что эта операция не будет эффективной, и от неё отказались. После этого стали выполнять изолированное протезирование аорты. Брали сосудистый протез и восходящий, допустим, отдел. Понятно, что дугу не оперировали, только нисходящую грудную аорту и восходящую аорту. Брали сосудистый трубчатый протез и имплантировали. Результаты на восходящем отделе были не совсем удовлетворительные с трубчатым сосудистым протезом, потому что там преобладают, всё-таки, врождённые дегенеративные процессы. В нисходящем отделе грудной аорты результаты были получше, потому что нисходящую грудную аорту можно пережать на определённое время. Но эта операция была придумана уже в эру искусственного кровообращения.

Потом стали делать операцию изолированного протезирования восходящей аорты аортального клапана. Оставалась часть аорты на уровне синуса вальсальвы, она всё равно деградировала, больные всё равно умирали. Она разрывалась, анастомозы этих протезов не были состоятельными, больные всё равно умирали. Тогда была придумана революционная операция, её придумал Хью Бенталл в 1964 году, если я не ошибаюсь. Он вшивал искусственный клапан сердца в сосудистый протез, имплантировал его в восходящий отдел аорты и имплантировал этот протез на кнопочках в устья коронарных артерий. Эта операция является золотым стандартом и по сей день. В случаях, когда очень большая аневризма, когда невозможно произвести какую-то другую пластическую операцию, выполняется именно эта процедура с очень хорошим эффектом. Недостаток – пациент вынужден принимать антикоагулянты всю оставшуюся жизнь, но эффект от этой операции очень хороший.

Современные операции, опять же, революционные – это операция Дэвида, пластика аортального клапана. Но, сначала первая пластическая операция была предложена английским хирургом Мауди Якобом – это ремоделирование аортального клапана. Там оставался собственно аортальный клапан, но при этом вшивались синусы вальсальвы в сосудистый протез, а в самом протезе выкраивались три аркады, при этом аортальные дуги в сосудистом протезе оставались. Они были из этой сосудистой ткани, и по этим дугам вшивались синусы вальсальвы, но при этом не производилось никаких манипуляций с аортально-фиброзным кольцом. В связи с тем, что на аортальный клапан ложится очень большая нагрузка вследствие гемодинамики, эта операция, всё-таки, была не столь эффективной.

Поэтому, в 1991 году была предложена операция Дэвида. Там, помимо самого сосудистого протеза, на котором формировался новый аортальный клапан, происходило ремоделирование аортально-фиброзного кольца, его уменьшение. Эти больные не требуют антикоагулянтной терапии, результаты такой операции хорошие. Есть несколько модификаций операции Дэвида. Позже были предложены более упрощённые варианты, это, например, операция Florida Sleeve, есть операция Озаки. Это когда из собственного перикарда делается биологический протез, выкраиваются створки аортального клапана и реимплантируются. Сейчас она довольно популярна.

Читайте также:  Что такое аневризма при родах

Все операции, которые я перечислил, выполняются у нас в Москве.

Получается, индивидуальные показания у каждого пациента, каждому пациенту выбирается определённый метод оперативного лечения?

Скажите, пожалуйста, какие прогнозы оперативного лечения, как долго пациенты живут? Бывают ли рецидивы, осложнения в отдалённом периоде?

Конечно. Во-первых, как мы уже с вами поняли, поражение аорты – мы можем сказать, что это не локальная аневризма аорты, а что это аневризматическая болезнь: аорта поражается диффузно, практически, на всём протяжении, поскольку болезнь поражает весь организм, грубо говоря, а не какой-то локальный участок. Поражается вся аорта. В послеоперационном периоде очень принципиальное значение имеет ремоделирование гемодинамики. Если так или иначе остаются слабые участки, то в них могут сформироваться аневризмы. Если не делать тотальную операцию, то, в зависимости от причины поражения аорты, могут возникнуть рецидивы аневризмы, вплоть до разрыва аорты. Поэтому, необходимо оперировать и дугу аорты; если есть поражение дуги – это отдельное, целое направление в хирургии аорты. В данном случае производится полная остановка кровообращения, при этом сосуды, которые питают головной мозг, снабжаются кровью, но, всё равно, происходит охлаждение пациента, и выполняется протезирование дуги аорты.

В своё время Ханс Борст придумал такую операцию, которая называлась «Хобот слона». Это когда протезируется сначала восходящий отдел, потом на уровне дуги протезируется дуга аорты, а на уровне последнего, самого дальнего, дистального анастомоза протез вворачивался; накладывался анастомоз между нисходящим началом, нисходящей грудной аортой, и туда опускалась часть сосудистого протеза, вглубь нисходящей грудной аорты. Через 3-6 месяцев больной должен был приходить повторно, этот протез должен был фиксироваться, то есть из другого доступа повторное вмешательство в плановом порядке. Двухэтапная операция. В этом случае, конечно, рецидив уже исключался.

Сейчас существует операция, называется «Замороженный хобот слона». Специальный протез и стент-графт имплантируется в нисходящий грудной отдел аорты, там он сразу раскрывается, и после этого выполняется та же самая процедура, о которой мы с вами говорили. Сейчас большинство операций при поражении дуги аорты начинаются именно не с начала, не с головы, а начинаются с конца. Сначала больной охлаждается, накладывается дистальный анастомоз, потом постепенно, поэтапно происходит реконструкция дуги, восходящей аорты, аортального клапана.

Заболевание непростое, лечение требуется долгое, потом постоянный приём антикоагулянтов. «А можно ли лечить консервативно данную патологию?» — наверное, спросят наши слушатели. Капельницами, таблетками?

Если третий тип расслоения, в общем-то, в некоторых случаях можно, хотя желательно всё лечить оперативно. Можно лечить и консервативно, консервативно-активная выжидательная тактика. Но, если аневризма достигла диаметра более 5 см, по практическим данным всех рекомендаций больному в плановом порядке нужно производить оперативное лечение. Потому что 34% летальности через 3 года и от 40 до 50% через 5 лет после возникновения аневризмы. Диаметр аорты очень чётко коррелирует процент летальности.

Частый вопрос: является ли возраст противопоказанием?

В настоящий момент возраст не является противопоказанием. На уровне развития современных технологий в любом возрасте можно оперироваться. Если только есть дополнительные медицинские показания по другим органам или системам.

Современные технологии позволяют оперировать аорту в любом возрасте.

Давайте поговорим о профилактике. Какие основные профилактические методы вы посоветуете? У кого ещё не случилось, но есть какая-то, может быть, генетическая предрасположенность, и у кого уже случилось, и человек живёт после операции.

Универсальные рекомендации, практически, одинаковые даются всем пациентам. Избегать подъёма тяжестей, 3-5 кг максимум, избегать тяжёлых физических нагрузок, избегать стресса, контроль артериального давления, не более 110-120 мм ртутного столба систолического давления, приём бета-блокаторов. Это универсальные рекомендации, которые мы даём пациентам, ещё не прооперированным, и пациентам, у которых была операция. При наличии симптомов, при наличии подозрения необходимо обследование.

Да, самая главная профилактика – вовремя обращаться к врачу.

Да, и активное динамическое наблюдение.

Спасибо, Марк Алексеевич! В нашей студии был сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук Соборов Марк Алексеевич. С вами была Ксения Бутова.

источник

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.

По локализации аневризмы подразделяются на:

1. Аневризмы корня восходящей аорты, т.е. от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня. Как правило, эти аневризмы сопровождаются аортальной недостаточностью вследствие расширения фиброзного кольца клапана и расхождения его комиссур (так называемая аннулоаортальная эктазия).

2. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты (от синотубулярного гребня до дуги аорты). Обычно эти аневризмы не сопровождаются недостаточностью клапана аорты вследствие сохранения его опорной соединительнотканной структуры.

3. Аневризмы дуги аорты (от устья брахиоцефального ствола до подключичной артерии).

Чаще всего встречаются сочетанные поражения нескольких сегментов аорты: корня и восходящей аорты, восходящей и дуги аорты, корня аорты вместе с восходящей и дугой аорты. Аневризматическое расширение всей аорты называется «мегааорта».

По форме аневризмы различных отделов аорты отличаются друг от друга диаметром на уровне синусов Вальсальвы. Аневризмы тубулярной части восходящей аорты, как правило, веретенообразные с максимальным расширением в ее среднем отделе.

Аневризмы дуги аорты также веретенообразные, но изолированно встречаются крайне редко, а чаще всего имеется продолжение аневризматического расширения корня аорты, восходящего отдела на дугу аорты и даже ниже.

Аневризмы бывают нерасслаивающие и расслаивающие. Расслаивающая аневризма (РАА) образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны. Кровь под давлением отслаивает внутреннюю часть стенки аорты, образуя дополнительный канал.

Нередко наблюдается два и более надрыва внутренней части стенки аорты — входное и выходные отверстия — фенестрации, между которыми образуется аорта с двумя каналами — истинным и ложным. Входное отверстие (проксимальная фенестрация) при расслаивающей аневризме чаще всего располагается в восходящей аорте или в месте отхождения левой подключичной артерии.

В основе наиболее распространенных в мире классификаций РАА лежит принцип локализации фенестрации, направления и стадии расслоения: Стенфордская классификация Daily P.O. et al. (1970) и классификация М. De Bakey et al. (1965) с дополнениями Ю.В.Белова (2000). По классификации университета Stanford, расслоения, включающие восходящую аорту и дугу, относятся к типу А (проксимальные), все остальные — к типу В (дистальные).

РАА (по классификации DeBakey) в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности разделены на три типа. При I типе расслоение начинается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы, II тип предполагает расслоение только восходящего отдела аорты. При III типе расслоение захватывает нисходящий грудной отдел аорты (Ша) или торакоабдоминальный сегмент (Шв). Ю.В. Белов дополнил классификацию М. De Bakey IV типом, при котором РАА начинается от диафрагмы или ниже.

Для определения клинической стадии расслоения используется классификация M.W. Wheat (1965), согласно которой острая стадия определяется продолжительностью расслоения до 2 недель, подострая— до 3 месяцев, хроническая — свыше 3 месяцев.

По причинам образования аневризмы восходящего отдела и дуги аорты подразделяются на атеросклеротические, дегенеративные, посттравматические, инфекционные. Имеется прямая связь между этиологией аневризмы и ее локализацией. Аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги в 2/3 случаев развиваются при дегенеративных изменениях стенки аорты — кистомедионекрозе Гзеля—Эрдгейма и мукоидной дегенерации аортальной стенки при синдроме Марфана.

Только у 1/3 больных причиной аневризм этого отдела аорты является атеросклероз и очень редко— сифилитический мезоаортит, травма и последствия ранее выполненных хирургических вмешательств на сердце и аорте.

В зависимости от строения стенки аневризмы аорты подразделяют на истинные и ложные. Стенка истинной аневризмы представлена теми же слоями, что и стенка самой аорты. Ложная аневризма представляет собой ограниченную рубцовой тканью полость, сообщающуюся с просветом аорты. Посттравматические аневризмы аорты всегда бывают ложными и наиболее частая их локализация — перешеек аорты.

Диагностика аневризмы восходящего отдела и дуги аорты основывается на анализе клиники заболевания, осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных (рентгенография грудной клетки, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиоаортография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография) и инвазивных (рентгеноконтрастная аортография) методов исследования.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации аневризмы, ее размеров, наличия расслоения или разрыва аорты. При небольших аневризмах аорты клинических проявлений может не быть, однако у части больных возникают тупые постоянные боли, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты и давлением аневризмы на окружающие ткани.

При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боли за грудиной; при аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в груди и иррадиируют в шею, плечо и спину. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то больные жалуются на головные боли, отек лица, одышку. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва; иногда появляется дисфагия, обусловленная сдавлением пищевода.

Нередко больные жалуются на кашель, одышку и удушье, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи, наличием выпота в плевральной и перикардиальной полостях. Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

При осмотре больных с небольшими аневризмами внешние признаки заболевания отсутствуют. При больших аневризмах корня аорты и восходящего ее отдела с компрессией верхней полой вены и правых отделов сердца выявляют одутловатость, цианоз лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока.

Больные, страдающие синдромом Марфана, в основе которого лежит аномалия развития соединительной ткани, имеют характерный внешний вид: высокий рост, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы, кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку; в 50% случаев имеется вывих или подвывих хрусталика.

У больных с расслоением дуги аорты и брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях. При перкуссии нередко определяется расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины.

Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка и дрожанием отслоенной интимы-мембраны. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается диастолический шум.

Острое расслоение аорты характеризуется внезапным появлением интенсивных болей за грудиной, иррадиирущих в шею, верхние конечности, спину, лопатки, сопровождающихся повышением артериального давления и двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда.

При I и II типах расслаивающих аневризм аорты возможно развитие острой недостаточности аортального клапана с появлением характерного диастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в патологический процесс венечных артерий.

Нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям может приводить к неврологическим нарушениям (транзиторные ишемические атаки, инсульты) и асимметрии пульса и давления на верхних конечностях. По мере распространения расслоения аорты на нисходящий и брюшной отделы аорты могут появиться симптомы острого нарушения кровотока по висцеральным ветвям, по артериям спинного мозга (нижний парапарез), а также признаки артериальной недостаточности нижних конечностей.

Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом. Клиническая картина хронического течения заболевания мало чем обличается от таковой при нерасслаивающих аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты.

Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, не отделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ней (рис. 1).

Трансторакальная эхокардиоаортография дает возможность выявить аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, определить их размеры, наличие фенестрации интимы и расслоения аорты, аортальной регургитации.

Чреспищеводная эхокардиоаортография позволяет еще лучше распознать патологию аортального клапана, синусов Вальсальвы, устий коронарных артерий, тубулярной части восходящей аорты, а главное — диагностировать расслоение аорты с выявлением внутренней мембраны и проксимальной фенестрации.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, наличие расслоения аорты и внутрианевризматического тромба, дать характеристику стенки аорты (рис. 2).

Рентгеноконтрастная аортография по-прежнему является «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты. При грудных и особенно расслаивающих аневризмах необходимо выполнять контрастирование всей аорты (панаортография) с определением локализации аневризмы, взаимоотношения ее с магистральными ветвями, наличия фенестрации и расслоения (рис. 3).

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного с аневризмой корня аорты и тубулярной части восходящей аорты
Рис. 2. Магнитно-резонансная анпюграмма больной с нерасслаивакнцей аневризмой восходящего отдела и дуги аорты и недостаточностью аортального клапана после ранее выполненною протезирования торакоабдоминального отдела аорты (синдром Марфана)

Рис. 3. Лортограммы у больного с расслоением аорты 1-го типа и аневризмой корпя аорты, восходящего отдела и дуги с аортальной недостаточностью 3-й степени. Четко прослеживается флотирующая интима аорты

Наличие у больного аневризмы корня аорты, восходящего отдела и дуги аорты является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Без операции прогноз для жизни крайне неудовлетворительный, ион еще хуже, если у больного имеется расслоение аорты и недостаточность аортального клапана.

источник