Аневризма восходящего отдела аорты история болезни

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

«Аневризма грудного и брюшного отделов аорты»

1. Острая расслаивающая аневризма аорты

2. Аневризмы грудной аорты

3. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости

Аневризма может возникать в любой части аорты. Хотя в отсутствие симптомов больные не попадают в сферу деятельности врача неотложной помощи, наличие симптомов требует быстрой и точной диагностики и неотложного лечения. За позднее обращение к врачу, диагностическую ошибку или неадекватную терапию больные часто расплачиваются жизнью.

1. ОСТРАЯ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Острая расслаивающая аневризма — наиболее частое катастрофическое поражение аорты. Ежегодно заболевание возникает у 5—10 человек на каждый миллион популяции и встречается в 2—3 раза чаще, чем острый разрыв аневризмы брюшной аорты. В отсутствие лечения это заболевание неизбежно ведет к смерти больного. Смертность составляет 28 % в первые сутки, 50 % — в течение двух суток и 70 % — к концу первой недели. В течение 3 месяцев умирают 90 % таких больных. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. У подавляющего большинства больных имеется гипертензия.

Этиология. Общий конечный механизм заболевания — некроз среднего слоя стенки аорты, обычно вследствие атеросклероза. Однако примерно у 10 % таких больных имеется кистозное перерождение средней оболочки, связанное с синдромом Марфана. Некроз среднего слоя сосудистой стенки наблюдается также во время беременности, при коарктации аорты, врожденных аномалиях крупных сосудов и при различных гормональных нарушениях. Половина случаев заболевания у молодых женщин приходится на время беременности.

Классификация. Расслаивающие аневризмы грудной аорты классифицируют в соответствии с локализацией поражения, а не с местом разрыва. По классификации Дебеки, Iтип расслоения включает восходящую часть аорты, а также различной длины участки дистальной аорты; IIтип ограничивается только восходящей аортой без вовлечения в процесс дуги или более дистальных ее отделов; IIIтип— это расслоение нисходящей части аорты, которое начинается обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и чаще всего затрагивает всю нисходящую аорту (на всем ее протяжении) вплоть до подвздошных артерий. Многие авторы объединяют I и II типы, поскольку принципы лечения и прогноз в обоих случаях одинаковы. По данным Дебеки, расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается в 36 % случаев, а расслаивающая аневризма нисходящей аорты — в 63 %.

Проявления. От 70 до 90 % соответствующих пациентов поступают с интенсивными болями, которые невозможно перенести. Загрудинная боль, иррадиирующая в живот или ноги, хотя и является классическим симптомом данного состояния, на самом деле встречается не часто. Боль может локализоваться в спине, эпигастрии и (или) конечностях. Наиболее важные характеристики боли — ее выраженность и быстрое развитие. Больные могут поступать с явлениями острого инсульта вследствие окклюзии мозговых сосудов или с параплегией, вызванной ишемией спинного мозга. У 22 % больных имеются застойная сердечная недостаточность и отек легких. Острая ишемия одной из нижних конечностей как начальное проявление наблюдается реже.

Артериальное давление может быть повышенным, нормальным или сниженным. Его измеряют на обеих руках и одной из ног. Существенная разница давления в разных конечностях позволяет предположить диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты. Аналогично этому следует заподозрить наличие заболевания у больного, имеющего одновременно острую загрудинную боль и острый неврологический дефицит (что редко наблюдается при инфаркте миокарда).

Диагностика. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика данного состояния и острого инфаркта миокарда. Реже острую расслаивающую аневризму аорты можно спутать с инсультом, острым животом, эмболией легочной артерии или острой ишемией конечности вследствие тромбоза или эмболии.

Кроме разницы давления в конечностях, при объективном исследовании может отмечаться шум, характерный для аортальной недостаточности, а также признаки тампонады сердца или шумы у основания шеи, в области живота или над бедренными артериями, которые ранее отсутствовали.

У 90 % таких больных имеются отклонения на электрокардиограмме; однако изменения, сравнимые с наблюдаемыми при остром инфаркте миокарда, встречаются редко.

Сразу же необходимо получить рентгенограмму грудной клетки. Нормальная рентгенологическая картина встречается редко. Рентгенологические признаки, указывающие на острую расслаивающую аневризму аорты, включают следующее:

2) изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками;

3) распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок;

4) появление «горба» на дуге аорты;

5) плевральный выпот, чаще всего слева.

Для подтверждения диагноза у всех больных с подозрением на острую расслаивающую аневризму аорты осуществляется аортография. В последнее время при обследовании таких больных применяется компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Обычно удается увидеть ложный просвет с его гематомой и определить протяженность аневризмы. Однако это исследование не заменяет артериографии, и его целесообразность в острой ситуации, вероятно, ограничена.

Лечение. Лучшее, что может сделать врач неотложной помощи, — это заподозрить наличие заболевания и начать соответствующие диагностические исследования. При отсутствии оборудования для окончательной диагностики и(или) лечения данного заболевания следует как можно быстрее перевести больного в учреждение, располагающее необходимым оборудованием. При наличии у больного гипертензии осуществляется постоянная внутривенная инфузия нитропруссида с помощью насоса. Необходим частый контроль артериального давления (предпочтительно использование постоянного внутриартериального катетера). Возможно парентеральное введение таких препаратов, как метилдопа и пропранолол, для длительного контроля артериального давления. При гипотензии для восстановления состояния больного обычно используются небольшие количества кристаллоидного раствора или крови.

Хотя некоторые авторы полагают, что при расслаивающей аневризме аорты во всех случаях следует прибегать к неотложной операции, большинство исследователей считают необходимым следующее: больного нужно поместить в палату интенсивной терапии; артериальное давление должно поддерживаться на самом низком уровне, совместимом с достаточной перфузией периферических тканей, внутренних органов и центральной нервной системы; должен осуществляться тщательный мониторинг. Однако, несмотря на медикаментозное лечение, операция должна проводиться у больных с недостаточностью аортального клапана вследствие аневризмы, с тампонадой сердца, угрожающим разрывом аорты или постоянными болями, а также тех, у кого артериальное давление не поддается контролю. Больных, чье состояние стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии и у кого имеется аневризма восходящей части аорты, следует оперировать на 10— 14-й день стабилизационного периода. Относительно долгосрочного лечения больных с аневризмой нисходящей аорты мнения расходятся. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения в подобных случаях примерно одинаковы. Однако данные недавнего исследования Дебеки и соавт., согласно которым наиболее частой причиной смерти в отдаленный период у наблюдавшихся 467 больных были последующее формирование и разрыв аневризмы аорты, свидетельствуют в пользу хирургического лечения аневризмы во всех случаях.

2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Аневризмы грудной аорты чаще всего локализуются в ее нисходящей части, но они могут наблюдаться и в восходящей аорте.

Этиология. Раньше наиболее частой причиной аневризмы грудной аорты был сифилис, но благодаря активной борьбе с этим заболеванием теперь его место занял атеросклероз. Такие аневризмы могут наблюдаться у больных с синдромом Марфана и кистозным некрозом средней оболочки сосудов. Частой причиной аневризмы грудной аорты служит и травма, но, строго говоря, в таких случаях речь идет о псевдоаневризмах, которые не будут здесь обсуждаться.

Проявления. Примерно в 50 % случаев диагноз ставится случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Сообщалось, что 42 % больных при первом обращении к врачу жалуются на боли в спине или груди. Симптомы появляются обычно вследствие сдавливания или эрозии окружающих тканей или в результате явного разрыва аневризмы. Крупные аневризмы (редко встречаются в настоящее время) могут подвергать эрозии позвоночник или ребра. Могут наблюдаться дисфагия при сдавливании пищевода, хриплость голоса из-за натяжения гортанного нерва, кашель, связанный с бронхиальной компрессией, или кровохарканье вследствие сдавления левого легкого. Отмечается также кровохарканье, обусловленное эрозией пищевода или бронха.

Прогноз. В отсутствие лечения прогноз заболевания плохой. Точные данные привести трудно, так как большинство серийных исследований проводилось давно и в них отмечен высокий процент сифилитических аневризм. Тем не менее, установлено, что средняя продолжительность жизни не леченых больных с аневризмой нисходящей аорты составляет 2,4 года, а 5-летняя выживаемость — всего 20 %. По данным большинства наблюдений, средняя продолжительность жизни после появления симптомов не достигает 1 года.

Диагностика. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки и аортографии. Подозрение вызывает расширение тени средостения или аорты. Серийные снимки обнаруживают расширение грудной аорты, что указывает на образование аневризмы. В ситуациях, не требующих неотложных мероприятий, целесообразно также КТ-сканирование. В конце концов, для выяснения размеров и протяженности аневризмы приходится прибегать к аортографии.

Лечение. Врачу неотложной помощи не приходится сталкиваться с бессимптомными больными. Тем не менее, такие больные должны быть обеспечены адекватным наблюдением. Наличие симптомов аневризмы без ее разрыва требует госпитализации больного для проведения тщательного и оперативного обследования.

Это заболевание лечится хирургически. Оперировать следует всех больных с симптоматической аневризмой или документированным увеличением ее размеров. Больные с бессимптомной аневризмой подвергаются операции, если позволяет их общее состояние.

3. РАСТУЩИЕ И ПЕРФОРАТИВНЫЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Аневризмы брюшной аорты встречаются примерно у 2 % населения. В 98 % таких случаев аневризмы бывают подпочечными, что облегчает как диагностику, так и хирургическое лечение. Приблизительно 90 % аневризм брюшной аорты имеют атеросклеротическую природу; в небольшом проценте случаев они имеют сифилитическое или миотическое происхождение.

Более 80 % аневризм брюшной аорты при их выявлении бывают бессимптомными и не требуют неотложной помощи. Но симптоматическая или перфоративная аневризма представляет диагностическую и лечебную дилемму. Это состояние встречается не часто и диагностируется лишь после сознательного поиска подтверждающих его признаков и многообразных путей его проявления. Во избежание излишнего затягивания диагностического процесса и для достижения успеха в достаточном проценте случаев лечение следует начать уже только на основании клинического подозрения.

Растущая аневризма характеризуется интактностью стенки, при этом симптомы вызываются компрессией и воспалением окружающих структур. В таких случаях разрыв неизбежен. Перфоративная аневризма в какой-либо точке теряет целостность стенки. Если при этом кровотечение тампонируется забрюшинными тканями, то артериальное давление у больного при начальном обследовании может оставаться нормальным.

Проявления. Пациенты с подобным заболеванием поступают в отделение по поводу внезапного появления боли. Больной испытывает сильную и постоянную боль, которая не проходит при изменении положения тела. Она может локализоваться в пояснице, в левом или правом боку, вокруг пупка или в области таза. Боль может иррадиировать в бедра, тестикулы или в промежность. Характер боли не имеет четких особенностей, поэтому наличие аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пациента старше 50 лет с внезапно начавшейся болью в животе. По своей природе боль скорее является соматической, нежели висцеральной. Это обусловлено сдавлением соматических сенсорных нервов забрюшинного пространства растущей аневризмой или гематомой. Поэтому у больных может иметь место неврологический дефицит, вызванный сдавлением бедренного или седалищного нерва.

При пальпации живота обычно обнаруживается пульсирующее образование. Однако пульсация может маскироваться забрюшинной гематомой или низким артериальным и пульсовым давлением. При первом осмотре нормальное давление определяется у 70 % больных, так что гемодинамическая стабильность пациента не должна разубеждать врача в диагнозе аневризмы.

Наличие растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пожилого человека, поступившего с внезапно начавшейся абдоминальной болью, у которого при пальпации живота определяется новообразование (пульсирующее или нет), а также у гипотензивных пациентов с аналогичным пальпируемым образованием. Не существует лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить данный диагноз. В острой ситуации неприменимо ультразвуковое исследование, а также КТ-сканирование аорты или артериография. За время проведения этих исследований больной вполне может умереть.

Лечение. Радикальным методом лечения растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты является хирургическая операция. Задача врача неотложной помощи — как можно быстрее направить больного в операционную.

При необходимости транспортировки больного следует ввести два широкопросветных внутривенных катетера и баллонный катетер Фолея. Больного транспортируют, не дожидаясь получения результатов лабораторных исследований, анализа крови или рентгенографии. Если при начальном обследовании состояние больного стабильно, то внутривенная жидкость вводится со скоростью, поддерживающей диурез, но не повышающей артериальное давление. У больных с нестабильным состоянием или у прибывших в отделение неотложной помощи с гипотензией восстановление с помощью жидкости проводится до достижения уровня систолического артериального давления 90—100 мм рт. ст. При необходимости транспортировки гипотензивного больного можно использовать военные противошоковые брюки. Большого опыта применения этого вида терапии нет, но он представляется разумной дополнительной мерой поддержания у больного артериального давления.

В клинике, располагающей всем необходимым для лечения аневризмы, больного в стабильном состоянии следует как можно быстрее направить в операционную. Все остальные исследования и подготовка больного к операции осуществляются именно здесь. У больного, прибывшего в отделение неотложной помощи в нестабильном состоянии, устанавливают два широкопросветных внутривенных катетера, после чего переводят его прямо в операционную. При тяжелой гипотензии, не курирующейся введением жидкости и сосудосуживающих препаратов, а также при полной остановке сердца, которую не удается преодолеть закрытым массажем сердца, введением жидкостей и вазопрессорных агентов, необходимо проконтролировать состояние аорты выше почечных артерий. Это лучше всего сделать в операционной. В случае недоступности операционной жизнь больного могут спасти переднебоковая торакотомия и окклюзия грудной аорты, которые проводятся в палате неотложной помощи. Выживание больных в таких случаях зависит от восстановления кровотока по почечным и брыжеечным сосудам в пределах 30—45 минут.

Прогноз. Смертность при этом заболевании, по данным большинства центров, составляет в среднем около 45 %. Прогноз лучше у тех больных, чье состояние при поступлении определяется как стабильное; в таких случаях в ряде центров добиваются снижения смертности до 15 %, но чаще до 30-35 %. У больных, поступивших в нестабильном состоянии, прогноз плохой; смертность колеблется от 60 до 80 %. Спасение больных этой группы зависит от быстроты, с которой будет поставлен диагноз и начато лечение.

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

источник

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: сосудистые хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

По этиологии:
Приобретенные:
• невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
• воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения:
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
• I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
• II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
• III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
• КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования:
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В) [7,8]
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС [1,2]
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В) [7,8]
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) [7,8] .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С) [1]
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД — С) [1], могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС — кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Гипотензивная терапия в случае разрыва.
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В) [9]
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД – В) [9]

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

источник

Аневризма аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме человека, которое сопровождается истончением его стенки с вероятностью разрыва и смертельного кровотечения. В аневризматическом мешке образуются тромботические массы, которые могут смываться током крови и вызывать закупорки артерий нижних конечностей или внутренних органов, что чревато развитием острой артериальной недостаточности и гангрены. Осложнения аневризмы аорты являются причиной 6% всех смертей в развитых странах мира. Однако существует эффективное и безопасное лечение, которое снижает риск таких осложнений в десятки раз.

В нашей клинике для лечения аневризмы аорты применяются новейшая технология эндоваскулярного вмешательства — установка стент-графта (эндопротезирование аневризмы). Этот метод имеет неоспоримые преимущества перед классической операцией — резекцией, так как проводится малоинвазивно, через небольшие разрезы на бедрах и обладает значительно меньшими рисками осложнений по сравнению с открытой операцией. Почему же он является основным в нашем центре?

Если летальность при открытой операции составляет 8-10%, то после эндопротезирования она не превышает 1%, а в нашей клинике летальных исходов после эндопротезирования аневризмы не было вовсе. Поэтому наш подход следующий: «Аневризмы лечить эндоваскулярно, исключая только те случаи, которые эндоваскулярно прооперировать невозможно». Улучшение возможностей и результатов эндопротезирования аорты зависит от создания новых стент-графтов и роста мастерства эндоваскулярных хирургов, чем наша клиника постоянно занимается.

Протезирование аорты применяется с 60 годов прошлого века. Смысл операции заключается в замене пораженного участка аорты с помощью искусственного сосуда. Для обеспечения жизнедеятельности организма на время пережатия аорты врачи применяют методы защиты головного мозга и внутренних органов созданием искусственного кровообращения. Смысл подобной операции заключается в выделении аневризматического мешка и нерасширенных участков аорты. После этого аневризматический мешок вскрывается, и внутри него к нормальной аорте подшивается искусственный сосудистый протез. Риск открытой операции при аневризме аорты составляет около 10-12%.

• Эндопротезирование аорты — операция без разрезов

Наиболее легким для пациента методом лечения является эндопротезирование аневризмы. Смысл эндоваскулярного лечения заключается в блокировании полости аневризматического мешка специальным протезом, устанавливаемым через просвет сосуда. Такой протез называется стент-графтом. Логика лечения аневризмы с помощью стент-графта аналогична открытой операции, однако исключается тяжелый хирургический доступ. Риски осложнений при эндопротезировании не превышают 3%, что является более приемлемым по сравнению с открытой операцией. Однако после эндопротезирования требуется постоянное наблюдение, так как в 10% случаев наблюдается рецидив, что требует повторных эндоваскулярных процедур.

Точные причины патологического расширения аорты до сих пор не установлены. Общепринятой является точка зрения, считающая врожденную слабость соединительной ткани основным фактором развития заболевания. В пользу этой теории говорит множественность аневризм в различных отделах артериальной системы. К другим факторам риска относятся:

• Атеросклероз — поражение стенки аорты липидными бляшками ослабляет стенку сосуда.
• Высокое артериальное давление, многократно увеличивающее нагрузку на стенку аорты. В результате артериальной гипертензии развивается аневризма восходящей аорты, корня, грудной и других отделов.
• Сахарный диабет повреждает кровеносные сосуды, приводя к ускоренному развитию атеросклероза, отека стенки сосуда и риска развития аневризмы.
• Аневризма аорты иногда развивается при кистозном медионекрозе — врожденной дегенерации соединительной ткани стенки артерий. Это происходит при редком наследственном заболевании — синдроме Марфана. Иногда подобный патологический процесс возникает при беременности.
• Микотическая аневризма аорты — инфекционный процесс в стенке сосудов. Данная патология может развиться при попадании бактерий на фоне специфических заболеваний (сифилис) или неспецифического сепсиса.
• Воспалительные аневризмы — заболевания соединительной ткани (васкулиты, ревматизм, псориаз) могут вызвать ослабление сосудистой стенки и развитие патологического расширения.
• Травматические аневризмы аорты развиваются вследствие ушиба грудной клетки или живота, чаще при автоавариях или падениях с высоты. Может произойти повреждение участка аорты с неполным разрывом стенки, ослабленная стенка может растянуться и привести к образованию аневризмы.

Аорту принято делить на несколько отделов, в каждом из которых может развиться аневризма:

• Восходящая аорта — корень от левого желудочка сердца до первой крупной ветви (брахиоцефального ствола). От восходящей аорты отходят венечные артерии сердца (коронарные). Аневризма восходящего отдела аорты приводит к растяжению аортального кольца и развитию тяжелой аортальной недостаточности, поэтому лечение аневризм восходящего отдела аорты от сердца полностью лежит в компетенции кардиохирургов. Аневризма грудной аорты дает осложнения на сердце, что делает это заболевание таким опасным для жизни. Аневризма грудной аорты вызывает симптомы и является причиной клапанной недостаточности сердца, а при диаметре около 50 мм имеет большую склонность к разрыву и смертельному кровотечению. Операции при аневризме восходящего отдела аорты проводятся кардиохирургами в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.
• Дуга аорты — это отдел, от которого отходят артерии, кровоснабжающие голову и руки (сонные и подключичные артерии). Симптомы аневризмы дуги аорты помимо разрыва могут проявляться признаками нарушений мозгового кровообращения, связанных с тромбозом полости аневризмы и эмболами, попавшими в сонные артерии. Коррекцию аневризмы дуги аорты оптимально проводить гибридным методом — установкой эндопротеза (стент-графта в полость аневризмы) с предварительным включением сонных и подключичных артерий в кровоток в обход патологического участка.
• Нисходящая грудная аорта — от левой подключичной артерии до диафрагмы (мышцы, разделяющей грудную и брюшную полость). Аневризмы нисходящего отдела аорты также несут риск разрыва и для лечения предпочтительно использовать эндоваскулярный метод (эндопротезирование).
• Супраренальная (надпочечная) брюшная аорта является продолжением нисходящей — от диафрагмы до почечных артерий. В этой части аорты отходят важные артерии к желудку, печени, тонкой кишке и селезенке. Опасность представляет разрыв и тромбоз артерий внутренних органов. Открытое вмешательство на такой аневризме с включением всех ветвей представляет известные трудности. Сложные эндоваскулярные операции с использованием стент-графта с дополнительными ветвями менее опасны, хотя и имеют довольно высокую стоимость расходного материала.
• Инфраренальная (подпочечная) брюшная аорта — от почечных артерий до разделения аорты на артерии ног (подвздошные). От этого отдела отходит артерия к толстой кишке (нижняя брыжеечная). Это наиболее частый вид аортальной аневризмы, дающий много осложнений, однако операцию в этом отделе выполнить технически проще, чем при других локализациях. Возможно проведение как эндоваскулярной операции (эндопротезирование), так и открытой (резекция аневризмы с протезированием).

Наличие неосложненной аневризмы аорты не вызывает серьезных жалоб у ее носителя. Чаще всего она является случайной находкой при врачебном осмотре или ультразвуковом обследовании брюшной полости. Если же появляются симптомы, то это уже признаки осложнений, требующие оперативного вмешательства. Иногда пациенты могут нащупать у себя пульсирующее опухолевидное образование в животе. Порой возникают неопределенные жалобы на распирание и чувство тяжести в животе. При аневризмах грудной аорты могут быть выявлены признаки недостаточности аортального клапана (сердцебиение, одышка при малейшей физической нагрузке), боль в грудной клетке или в спине. Аневризма дуги аорты может сдавливать окружающие вены, включая сдавление верхней полой вены, и лимфатические сосуды, вызывая отеки рук или ног. Основная симптоматика развивается при осложнениях, поэтому важно своевременно диагностировать эту патологию.

При осмотре выявляют ассиметрию живота с выпячиванием в левой половине, при ощупывании определяется объемное, малоподвижное пульсирующее образование, возможно выявить отеки конечностей. Если выслушивать это образование, то можно определить грубый систолический шум. Эти определяющие симптомы свидетельствуют о наличии аневризмы и требуют дополнительных обследований, направленных на подтверждение факта ее наличия, уточнения размеров и формы, вовлечения важных ветвей внутренних органов, структуры стенки и риска ее разрыва.

Неосложненную аневризму аорты чаще всего можно диагностировать случайно, выполняя УЗИ или рентгеновское обследование по другому поводу. Учитывая высокий риск всем людям старше 50 лет желательно ежегодно проходить УЗИ брюшной полости и ЭХО кардиографию. Если исследование будет проводить специалист, ориентированный в вопросах диагностики аневризмы, то вероятность своевременной постановки диагноза будет очень высокой.

Основной метод точной диагностики аневризмы от корня до бифуркации. Позволяет диагностировать протяженность, диаметр аневризмы, вовлеченность магистральных ветвей и окружающих органов. МСКТ применяется для выбора объема хирургического вмешательства. Только с помощью МСКТ можно провести расчет необходимого стент-графта для эндоваскулярного вмешательства при аневризме.

Неосложненная аневризма аорты медленно, но неуклонно растет в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани, вызывая болевые ощущения. При развитии тромбоза аневризматического мешка и переносе фрагментов тромбов по кровотоку могут появиться признаки недостаточности кровообращения конечностей (трофические язвы, некрозы пальцев) или внутренних органов (почечная недостаточность, нарушение спинального кровообращения). Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск ее разрыва. При наличии симптомов аневризмы брюшного отдела аорты и размера свыше 5 см в диаметре риск разрыва повышается до 20% в год, то есть через 5 лет погибают все пациенты. Аневризма аорты через выпячивание стенки может давить на окружающие ткани подобно опухоли, вызывая разрушение поясничных позвонков и даже грудины.

Диаметр аорты в области аневризмы значительно увеличен, поэтому кровоток в зоне этого мешка замедлен. В патологической емкости могут образоваться тромбы, которые уменьшают функционирующий просвет аорты и тем самым нормализируют скорость кровотока. Однако тромботические массы являются рыхлой и нестабильной структурой. При некоторых условиях отдельные кусочки этих тромбов могут отрываться и переноситься с током крови в ниже- или вышележащие отделы сосудистого русла, приводя к закупорке артерии и развитию острой недостаточности кровообращения (гангрене, инсульту).

В ряде случаев просвет аневризмы может тромбироваться полностью, в этом случае развивается картина острой недостаточности кровообращения в частях тела, расположенных ниже по течению аорты. Если этот процесс происходит в брюшной аорте, то это может быть инфаркт кишечника (гибель кишки) или гибель обеих ног.

• Разрыв аневризмы

Расширение просвета аорты развивается за счет уменьшения толщины стенки. Стенка аневризмы представляет собой растянутую тонкую соединительно-тканную мембрану. Повышение артериального давления, незначительные травмы и другие неустановленные факторы могут привести к внезапному разрыву аневризматического мешка и профузному кровотечению. Любая аневризма имеет риск смертельного разрыва, но риск зависит от размеров мешка — при диаметре более 5 см риск разрыва составляет около 10% в год. Клиническая картина носит характер шока: резкая слабость, снижение артериального давления, бледность кожи, тяжелое состояние, часто требуется сердечно — легочная реанимация. При разрывах послеоперационная летальность составляет не менее 50%. Без экстренной операции умирают все больные.

Без хирургического вмешательства расширение постоянно прогрессирует, чем и опасно течение аневризмы аорты. При аневризмах диаметром меньше 4 сантиметров риск разрыва невысокий. Если она выявляется у больных пожилого возраста (старше 70 лет), то вмешательство сосудистого хирурга не требуется, достаточно динамического наблюдения. При диаметре более 5 см риск разрыва очень серьезный, поэтому показания к хирургическому лечению должны быть более активными. Тромбоэмболии в большинстве случаев не зависят от размера аневризматического мешка, поэтому при их появлении необходимо всегда ставить вопрос о хирургическом лечении.

Осложнения аневризмы требуют неотложной операции. Своевременное хирургическое вмешательство может сохранить жизнь. Такое вмешательство должно проводиться в стационаре, имеющем все необходимое как для эндоваскулярного, так и открытого хирургического лечения аневризмы. Хотя разрыв аневризмы может быть прооперирован, в этих случаях удается спасти только около 50% пациентов. Даже если пациент переживет операцию, у него нередко начнут развиваться осложнения со стороны почек, некроз кишечника или ишемия ног. Любые другие осложнения, связанные с аневризмами, такие как эмболия, боль в животе, кишечная непроходимость требуют срочной операции по ее устранению.Плановое лечение имеет определенные показания, которые зависят от локализации аневризмы, возраста пациента, сопутствующих заболеваний сердца и легких. Если диаметр аневризмы превышает 50 мм риск разрыва становится неприемлемым. Боль в животе, эмболия в конечности, нарушения функции кишечника при аневризме являются показанием к хирургической операции. Если аневризма увеличивается в размерах более, чем на 10% в год, это тоже является фактором риска разрыва и заставляет принять решение о хирургическом лечении. Риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром 7 см и более составляет почти 20% в год. Для устранения аневризмы аорты не существует легкого метода. Эта патология представляет серьезные сложности для хирургов.

источник

Перкуссия безболезненная Аскультация: шумы на виске не выслушиваются Неврологический статус Черепн. Дизартрии, девиации языка нет Двигательная сфера Объем движений в руках и ногах полный. Тонус мыщц D=S, сухожильные рефлексы в верхних конечностях удовлетворительные, парезов нет. Чувствительная сфера Снижение чувствительности нет Вегетативная сфера Функция тазовых органов не нарушена. Задержку. Читать ещё >

Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа. Эмболизация аневризмы (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Государственное Бюджетное Образовательное Учерждение Высшего профессионального образования

«Новосибирский Государственный Медицинский Университет»

Министерства Здравоохранения России Кафедра нейрохирургии лечебного факультета Заведующий кафедрой: проф. Кривошапкин А. Л.

Преподаватель: Симонович А. Е.

Клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Куратор: студентка 4 курса педиатрического факультета

11 группы Провоторова Юлия Дмитриевна Новосибирск 2015

Возраст: 38 лет Место работы: Новосибирская дистанция пути имени — СН Западно-Сибирской дирекции инфраструктуры — Центральной дирекции инфраструктуры — Филиала ОАО «РЖД»

Занимаемая должность: Машинист Адрес: город Новосибирск, Ленинский район Дата поступления:12.02.15

Жалобы На умеренную головную преимущественно в лобной области, общую слабость.

Считает себя больным с 30.01.2015, когда почувствовал сильную головную боль, головокружение, появилось нарушение речи, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации МУЗ ГКБ № 11, где проводилось консервативное лечение. был переведен в НХЦ НУЗ ДКБ, где в ходе дообследования (МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга) были выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области. Проводилась консервативное лечение с положительным эффектом. Заочно консультирован нейрохирургом ННИИПК, там же было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции. Был переведен в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Главный ОАО «РЖД» для консервативного лечения и наблюдения.

Рос и развивался согласно возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет раз в год.

Вредные привычки: отрицает Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственный анамнез: не отягощен Объективное обследование Общее состояние: средней тяжести Сознание: ясное Положение: активное Кожные покровы: обычной окраски и влажности ПЖК: развита умеренно, распределена равномерно; ИМТ 25,8

Рост: 176 см Вес: 80 кг Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны Костно-мышечная система: сила и тонус мыщц достаточная, костная система не изменена, ограниченной подвижности суставов нет Дыхательная система Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: Грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мыщц, ребер болезненности не отмечается. Над симметричных участках голосовое дрожание проводится одинаково и равномерно, не изменено.

Перкуссия: На симметричных участках грудной клетки проводится ясный легочной звук, границы в норме.

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена ЧДД 18 в мин Сердечно-сосудистая система Осмотр: визуально область сердца не изменена без особенностей, сердечный толчок не выявляется.

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье, локализованный, умеренной силы и резистентности.

Перкуссия: Границы относительной (правая — правый край грудины, левая — 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 ребро) и абсолютной тупости в норме.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет.

ЧСС 72 уд/мин; Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД лев рука — 120/80 мм. рт. ст., прав рука — 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система Стул регулярный оформленный Осмотр: живот не увеличен, правильной формы, симметричный, объемных образований нет. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет.

Перкуссия печени — размеры по Курлову 13*10*8 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, расхождений мыщц нет.

При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка эластичная, подвижная, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка эластичная, подвижная, безболезненная, урчащая. В области правого фланка определяется восходящий отдел поперечно — ободочной кишки, безболезненный. В области левого фланка пальпируется нисходящий отдел поперчено — ободочной кишки, мягкий, безболезненный.

Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется [15, https://r.bookap.info].

Мочеполовая система Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При осмотре: череп правильной формы, деформации нет. Гематом, открытых ран нет.

Перкуссия безболезненная Аскультация: шумы на виске не выслушиваются Неврологический статус Черепно- мозговые нервы

I пара — обонятельный нерв обоняние не изменено

II — зрительный нерв фотореакция в норме, зрение не нарушено

III, IV, VI — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы зрачки D=S, глазные щели D=S, диплопии нет, движение глазных яблок в полном объеме

V — тройничный нерв чувствительность на лице по зонам Зельдера не изменена, по ветвям тройничного нерва не изменена, точки выхода тройничного нерва безболезненны, корнеальный рефлекс в норме

VII — зрительный нерв асимметрии лица нет, мимические пробы выполняет удовлетворительно, сила мимических мыщц снижена

VIII — предверно — улитковый нерв слух не снижен, нистагма нет

IX, X — языкоглоточный, блуждающий дисфагии, дисфонии нет, небная занавеска симмерична, vulvula по средней линии, глоточные рефлексы в норме

XI — добавочный сила трапецевидной, кивательной мыщц в норме с двух сторон

Дизартрии, девиации языка нет Двигательная сфера Объем движений в руках и ногах полный. Тонус мыщц D=S, сухожильные рефлексы в верхних конечностях удовлетворительные, парезов нет.

Чувствительная сфера Снижение чувствительности нет Вегетативная сфера Функция тазовых органов не нарушена. Задержку ил учащение стула не отмечает.

Координация движений В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняется удовлетворительно.

Оболочечные симптомы Ригидности затылочных мыщц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского отрицательные с обеих сторон.

Исследование речевой функции Понимание устной и письменной речи не нарушено. Парафазии, персевераций нет.

Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь не дизартрична.

Психическая сфера Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звуков и на ощупь сохранено. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует.

Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Привычные жесты сохранены. Полностью ориентируется на месте, во времени и собственной личности. Контактен. Критика к заболеванию несколько снижена. Поведение спокойное. Память, интеллект не снижены и соответсвуют возрасту.

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ показателей гемостаза

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Лабораторные и специальные методы обследования

1.Общий анализ крови: 12.02.15

2. RW — отрицательный 12.02.15

3. Биохимический анализ крови 12.02.15

Креатинин — 47 ммоль/л (норма)

ALP DEA — 176 г/1 (норма) АЛТ — 107 Ед/Л (повышена) АСТ — 34 Ед/л (норма) Амилаза — 58 Ед/л (норма) Мочевина -9,6 ммоль/л (повышена) Бил. Общий — 12,5 ммоль/л (норма) Альбумин — 40 г/л (норма) Бел. Общ — 69 г/л (норма) Глюкоза — 6,8 ммоль/л (повышена)

4. Анализ показателей гемостаза

Заключение: В сравнительных тестах плазменного звена гемостаза нормокоагуляция. Гиперфибриногенемия. Активность антитромбина III в пределах нормы. Активность плазминогена сохранена. Уровень продуктов свертывания крови умеренно повышен.

Агрегационная функция тромбоцитов снижена в тестах с АДП и арахидоновой кислотой, что свидельствует о хорошем ответе на прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля.

В тестах с тромбином и коллгеном агрегация тромбоцитов снижена.

5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С Поверхностный Hbs-Ag вирусного гепатита В не выявлен Антитела к вирусу гепатита С не выявлены

6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, в условиях реанимации, в положении лежа, инфильтративных, очаговых теней легочных полей не отмечается, легочной рисунок усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Срединная тень не смещена, границы сердца расширены, в том числе за счет положения лежа. Контур диафрагмы четкий, синусы свободные.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании жалоб на: внезапную сильную головную боль, головокружение, нарушение речи, тошноту, многократную рвоту, потерю сознания.

Инструментальных и дополнительных методов исследования: МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга — выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области.

Выполненному в ННИИПК эндоваскулярному лечению артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Можно поставить следующий клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15

Эмболизация аневризмы Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3

Лечение головной боль чувствительность гнозис

11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.

Хирургические детали: Проводниковый катетер установлен в правую внутреннюю сонную артерию субкраниально. Проводниковый катетер установлен в левую внутреннюю сонную артерию субкраниально для ангиографического контроля и проведения химической ангиопластики. Микрокатетер Headway заведен до А3 сегмента правой ПМА. Микрокатетер ENCHELON установлен в полость аневризмы. Последовательно в полость аневризмы доставлены и уложены микроспирали Axium 3D 4*12 Hydrosoft 3*10(2). Затем по обменномц проводнику WHISPER 300, микрокатетер Headway заменен на Rebar, в проекцию фенестрации и шейки аневризмы, для сохранения тока крови, по А1 сегменту доставлен и раскрыт интракраниальный стент Solitaire 3*20 мм. На контрольной ангиографии визуализируется удовлетворительное заполнение ПМА с обеих сторон, аневризма не заполняется, магистральные артерии проходимы. Во время операции проводилась химическая ангиоплатика вазоспазма. Эндоваскулярный инструментарий извлечен. Интродьюсеры до нормализации показателей крови.

2. Медикаментозное лечение:

— Кардиомагнил 75 мг * 1 р/д, после еды — постоянно, без перерыва

— Клопидогрель 75 мг (плавикс) * 1 р/д в течение 12 мес после операции, без перерыва

— Омепразол (Лосек/Ультоп) 20 мг 2 р в сутки

— 3Н терапия (Нимотоп 5 мл/час/вв, не менее 3 мес после операции) Нетрудоспособность: в течение 3 мес после операции Рекомендации по дальнейшему наблюдению: Повторная госпитализация в ЦНХА ННИИПУ через 6 мес для проведения контрольной церебральной ангиографии с возможной эмболизацией

источник

Локальное увеличение размера основного сосудистого ствола в организме человека становится существенным фактором риска для здоровья. Аневризма восходящей аорты может привести к серьезным осложнениям, став одним из причин инвалидизации и резкого ухудшения качества жизни. Только своевременное выявление патологии в этой части грудного отдела аорты и проведение хирургической операции обеспечит профилактику смертельно опасных осложнений.

Аневризма — это слабость и нарушение внутристеночной сосудистой структуры аорты. Выраженные изменения в сосудистой стенке любого отдела аорты могут возникать вследствие разных причин. Среди наиболее частых надо выделить следующие состояния:

наследственные и врожденные болезни, способствующие патологическим изменениям в артериальной стенке (дисплазия тканей, коарктация аорты); обменные нарушения в виде атеросклеротического поражения сосудов; хронические и острые воспаления в артериях, вызванные широко распространенными бактериями или редкой специфической инфекцией; любой вид травматического повреждения сосудистых пучков; различные варианты хирургических вмешательств и операций на сосудах.

Быстро или медленно увеличивающаяся в размерах грудная аорта в восходящем отделе может создать массу проблем, проявиться неприятными симптомами и спровоцировать множество экстренных ситуаций.

Если растущее вперед сосудистое образование начинает давить на кости грудины и ребер, то может произойти размягчение костных структур с разрушением. Возможный вариант при росте вправо – сдавление крупного венозного сосуда с выраженной клинической картиной.

Слабая и растянутая стенка сосуда может разорваться, что приведет к крайне опасному кровотечению. Эта экстренная ситуация требует срочной хирургической операции.

Восходящий отдел аорты находится в непосредственной близости от полой вены. Аневризматическое увеличение крупного артериального ствола может прорваться в большой венозный сосуд, что создаст угрозу для жизни.

Из-за нарушения кровотока в области расширенного отдела аорты или на фоне атеросклероза риск закупорки артерий крайне высок. Тромбоэмболические осложнения являются одними из самых частых при образовании аневризм любых локализаций.

Расширение аорты в любом месте грудного отдела проявляется типичными симптомами, которые могут отличаться в зависимости точной локализации. В частности, при увеличении диаметра восходящей части все проявления состоят из признаков нарушения кровотока и сдавления соседних органов.

К симптомам нарушения кровообращения относят:

ноющие и тупые болевые ощущения в груди, усиливающиеся при нагрузке; слабо выраженная одышка; легкий цианоз (синюшность) кожных покровов.

Зачастую ни одного из этих признаков нет, или они настолько слабы, что человек их не замечает или игнорирует, списывая симптомы на усталость.

К признакам сдавления верхней полой вены относят:

сильную отечность и одутловатость лица; набухание шейных вен; сильно выраженную синюшность кожи лица; часто возникающая одышка с приступами удушья; сильные головные боли.

Если происходит прорыв аневризмы внутрь полой вены, то будут типичные симптомы острого нарушения кровообращения с нарастающей одышкой, пульсацией шейных вен и пульсирующей болью в голове. В этом случае единственный метод лечения — экстренная операция.

Даже при обычном осмотре и выслушивании сердечных тонов опытный врач может предположить серьезные проблемы в области аорты и сердца. К обязательным и информативным методам диагностики аортальной патологии относят:

Рентгенографические снимки груди в 3 проекциях с обязательным введением контрастного вещества в пищевод. Метод позволяет обнаружить смещение органов грудной клетки, вызванное аневризматическим расширением аорты. И признаки разрушения костных структур грудины или позвоночника, обусловленное сдавлением увеличивающейся аневризмы. Ультразвуковое исследование сердца и аорты. С помощью УЗИ можно выявить увеличение практически всех сосудистых структур, расположенных рядом с сердцем. Кроме этого, врач сможет заметить возникшие проблемы и осложнения в сердце. Томография. Методики КТ или МРТ позволяют в режиме реального времени оценить выраженность аневризматического расширения восходящей аорты, степень вовлечения в патологический процесс соседних структур и возможное расслоение стенки аневризмы. Аортография. Контрастное исследование просвета расширенной аорты выполняется перед хирургическим вмешательством, что позволяет заранее спланировать объем и технику операции.

Выявление аневризматического расширения аорты в восходящем отделе является показанием к операции, даже если у пациента нет никаких симптомов и проявлений острого нарушения кровообращения. Причина для такой тактики проста: слабая и перерастянутая стенка аорты может при минимальном воздействии разорваться, что приведет к смертельно опасному массивному кровотечению в грудную полость. В некоторых случаях хирургическое вмешательство можно выполнить в плановом порядке, подготовив человека к серьезной операции. Зачастую требуется экстренное оперативное вмешательство, особенно при высоком риске разрыва или прорыва аорты.

Противопоказаниями для хирургического лечения аневризмы являются:

недавно перенесенный инфаркт миокарда; инсульт; хронические болезни мочевыделительной системы с выраженной почечной недостаточностью; сердечно-сосудистые болезни с крайней степенью недостаточности кровообращения.

При любой из этих проблем нельзя выполнять операцию на аорте из-за очень высокого риска смерти пациента во время хирургического вмешательства.

Обязательное условие проведения операции на грудной аорте – применение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Чтобы врач-хирург мог спокойно работать, надо временно прекратить кровоток от сердца по главному сосуду ко всем остальных органам и тканям. Именно прибор АИК позволяет на время заменить эту бесконечный и обязательный для жизни процесс.

Суть хирургического вмешательства при аневризме – удаление расширенного и перерастянутого участка аортального ствола с последующим замещением на специальный протез. Методика сосудистой операции давно отработана и широко применяется в отделениях сердечно-сосудистой хирургии крупных многопрофильных больниц.

Патологическое расширение и увеличение диаметра любого отдела аорты представляет существенную опасность для жизни человека. Если врач выявил показания к операции, то не надо тянуть и откладывать на будущее хирургическое вмешательство. Единственный эффективный метод избавления от риска разрыва – удаление перерастянутого и слабого участка сосудистой стенки и замещение протезом.

Аневризма аорты – сложное заболевание, требующее постоянного наблюдения врачом-кардиологом. Аневризма представляет собой полость, образовавшуюся вследствие патологической трансформации сосудистой стенки. Поражаться может любая из кровеносных артерий, но особенно часто диагностируется аневризма восходящего отдела аорты. Аорта представляет собой важнейшую кровеносную магистраль, поставляющую кровь от сердечной мышцы ко всем органам и тканям. Сосуд имеет множество ответвлений. Самые крупные веточки называются стволы, от которых отходят более мелкие артерии. Условно аорту можно разделить на несколько отделов:

Аневризма аорты может формироваться как самостоятельное заболевание либо быть сопутствующей патологией.

Патология этого отдела кровеносной артерии включает поражение сосуда начиная от аортального клапана и вплоть до синотубулярного гребня. Медики выделяют следующие виды:

аневризма дуги аорты; поражение синуса Вальсальвы; патология восходящей части.

При аневризме дуги происходит расширение участка «устье брациоцифального ствола – подключичная артерия». Поражение синусов Вальсальвы диагностируется достаточно редко. Опасность представляет лишь значительное увеличение аневризматического мешка, поскольку велика вероятность сдавливания сосудов, расположенных в непосредственной близости. Это:

Основное осложнение – прорыв в правый желудочек либо предсердие. Аневризма восходящего отдела сосуда – одно из тяжелейших заболеваний этого типа. Расширение корня сосуда становится причиной смешения аорты и как следствие, формирования недостаточности сердечного клапана.

Выделяют несколько типов аневризм:

Истинная. Образуется по причине выпячивания изменившего состояние сосуда. Чаще всего становится следствием атеросклероза и сифилиса. Ложная. При этом происходит нарушение целостности сосудистой стенки. По сути, ложная аневризма – гематома, возникшая после физической травмы либо оперативного вмешательства. Расслаивающаяся. В этом случае происходит расслоение внутренней оболочки, и кровь начинает движение по вновь образовавшемуся руслу.

Аневризмы могут быть как единичными, так и множественными.

Выделяют две категории причин:

врожденные системные заболевания; приобретенные болезни.

В этом случае речь идет о системных болезнях, вызывающих генетические изменения состояния аорты. Стенка сосуда изначально имеет дефект в строении. Это:

Основное заболевание, способное спровоцировать аневризматические изменения стенки сосуда – атеросклеротическая болезнь. Примерно 80% от всех диагностированных случаев вызваны именно атеросклеротическими процессами. При этом заболевании стенки сосудов становятся более слабыми и уже не способны выдерживать нормальное давление крови. Итог – расширение ослабленной стенки. Несколько реже причиной аневризмы становятся инфекции:

Также причиной развития патологии могут стать аутоиммунные заболевания, в частности, неспецифический аортоартериит.

Совет! При разрыве аорты счет идет на минуты. Именно поэтому пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в хирургическое отделение.

Диагноз «аневризма аорты» далеко не всегда может быть поставлен на ранней стадии, еще до появления осложнений. Поскольку болезнь проходит без каких-либо симптомов. Обнаруживается патология чаще всего совершенно случайно в процессе выполнения классических процедур: проведении флюорографии, УЗИ либо томографического исследования. Характерные жалобы и симптомы появляются, когда аневризма уже расслоилась либо аневризматический мешок значительно увеличен в размерах и начал оказывать давление на близлежащие органы и окружающие его ткани. Основной симптом заболевания: боль ощущается именно за грудиной в области сердца. Дополнительная симптоматика аневризмы может быть следующей:

частые головные боли; отекание конечной (чаще всего страдают руки); отечность шеи и лица.

Для аневризмы восходящей аорты характерны симптомы недостаточности клапана:

Второстепенными признаками можно назвать:

Аневризма, имеющая большие размеры, становится причиной развития атрофических изменений костной ткани. Касается это передних отрезков ребер и грудины. При этом врач при пальпации обнаруживает патологическую пульсацию на уровне второго межреберья.

«Совет!» Если у пациента с диагностированной патологией наблюдается набухание вен на шее и отек конечностей, то это явный признак зажатия верхней полой вены.

Диагностика аневризмы восходящей аорты предусматривает применение визуализационных методов. Это:

Если у врача имеются подозрения именно на аневризму в восходящем отделе аорты, то может быть назначено именно УЗИ-исследование. Для постановки итогового диагноза и подбора адекватной терапии назначается ряд контрастных методов исследования. На сегодняшний день только аортография (мультиспиральная компьютерная томография) способна дать исчерпывающую информацию об имеющейся аневризме.

На проведение операции влияют следующие показатели:

поперечный размер аневризматического мешка; скорость развития; появление осложнений.

Размер аневризматического мешка для каждого отдела аорты имеет предел в своем поперечнике. Для восходящего отдела – максимум равен 5 сантиметрам. Если аневризма стремительно увеличивается в размерах (за полгода больше, чем на 0, 6 см), то это также одно из показаний к проведению операции. Кроме этого показания к операции могут быть следующими:

мешковидная форма аневризмы; расширение аорты не достигшее максимального диаметра, но сопровождающееся болезненными ощущениями и нарушающее функции близлежащих органов.

Абсолютные показания к экстренному хирургическому вмешательству – расслоение и разрыв аорты.

Если проведение операции пациенту противопоказано (пожилой возраст, либо имеющаяся патология в стадии декомпенсации), то может быть назначена поддерживающая медикаментозная терапия.

В основе лечения лежит прием гипотензивных препаратов группы бета-блокаторов. Дополнительно назначаются средства этиопатогенетической направленности, в частности, холестериноснижающие средства, являющиеся профилактикой атеросклероза.

Совет! Поскольку аневризма довольно часто является сопутствующей патологией при пороках сердца и сосудов, то при данных заболеваниях необходимо проходить периодические медицинские осмотры.

И все же основной способ лечения аневризмы – проведение операции. В процессе процедуры расширенный участок заменяется, что предотвращает дальнейшее растяжение стенки и разрыв сосуда.

Замена поврежденного участка может проводиться тремя способами:

Эндоваскулярный метод. При этом проводиться установка специального протеза – стенд-графта – непосредственно внутри сосуда. Открытая операция, в процессе которой также устанавливается протез. Гибридный метод.

Проведение лечения подобным образом:

уменьшается объем операционной травмы; сокращается срок пребывания больного в условиях стационара; снижает болезненность раны.

Но при этом операции, проведенные эндоваскулярным методом, требуют повтора.

Проведение операции открытым способом также имеет множество положительных моментов. Например, помимо удаления аневризмы хирурги получают возможность исправить сопутствующие поражения: провести протезирование аорты и аортальных клапанов с одновременным проведением коронарного шунтирования.

Но все операции на восходящем отделе аорты предполагают применение искусственного кровообращения и в отдельных случаях – полной его остановки. Проведение операции возможно несколькими способами:

Операция Бенталло-де-Боно. Протезирование производится клапаносодержащим кондуитом с механическим протезом клапана аорты. Операция Дэвида. В этом случае артериальный клапан сохраняется. Супракоронарное протезирование.

Современный метод лечения заболевания. Именно подобные операции позволяют достигать лучших результатов с наименьшим объемом операционной травмы.

Осложнения при данной патологии могут формироваться как при отсутствии необходимого лечения, так и в послеоперационный период. Длительное течение патологии способствует формированию сердечного порока – недостаточности аортального клапана. Дополнительно начинает развиваться сердечная недостаточность, причиной которой становится нарушение процесса кровообращения в коронарных артериях. Самое тяжелое осложнение патологии – разрыв аневризмы и следующее за ним массивное внутреннее кровотечение. Прогноз при заболевании не всегда благоприятен. Высока вероятность внезапной смерти, именно поэтому вопрос о лечении должен решаться сразу после диагностирования патологии.

Аорта — это главный кровеносный сосуд организма, по которому кровь распределяется от сердца к тканям и органам. Она ветвится как дерево, вначале — на крупные ветви (стволы), затем на более мелкие ветви и веточки, и условно делится на несколько частей или отделов:

Восходящий отдел аорты — это участок от аортального клапана до плече-головного ствола. Дуга аорты представляет собой короткий отдел, от которого отходят все сосуды, питающие руки и голову (плече-головные артерии). Они анатомически образуют дугу, соединяющую восходящий и нисходящий отделы аорты. Нисходящий (грудной) отдел аорты начинается от устья левой подключичной артерии и продолжается до диафрагмы. Ниже диафрагмы и до раздвоения аорты (бифуркации) располагается брюшной отдел аорты.

Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.

Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.

Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.

Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.

Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна резкая слабость, бледность, нередко человек теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность. Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель. Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ). В восходящем отделе аорты , её дуге и в брюшном отделе можно обнаружить аневризму ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты необходимы рентгеновские методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва. Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция —протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения.

Основными показаниями к операции на аневризму аорты являются:

поперечный размер аневризмы, темп роста аневризмы; формирование осложнений данного заболевания.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);

Операция Дэвида (протезирование восходящего отдела аорты с сохранением собственного аортального клапана);

Супракоронарное протезирование аорты;

Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);

Протезирование грудного отдела аорты;

Протезирование брюшного отдела аорты.

Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.

имплантация стент-графта в брюшной отдел аорты, имплантация стент-графта в восходящий (грудной) отдел аорты.

Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.

Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.

Для профилактики развития аневризм аорты наиболее важным является необходимость контроля факторов риска, а именно — артериальной гипертензии. Кроме артериальной гипертензии,наиболее значимыми факторами риска являются возраст (старше 55 лет), мужской пол, курение, наличие аневризм у прямых родственников, повышенный уровень холестерина.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания можно у врачей нашего кардиохирургического центра с кабинетом РЭВДиЛ Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

Запись на приём к кардиологу или сердечно-сосудистому хирургу по телефону: +7 (812) 676-25-25 или заполните форму ниже

Поля отмеченные знаком * , обязательны для заполнения.

источник