Аневризма селезеночной артерии как с ней жить

У меня обнаружили аневризму. Хотелось бы побольше узнать об этом заболевании. Каковы причины его возникновения и как лечиться?

Аневризма — выпячивание стенки артерии (реже вены) в результате ее истончения или растяжения. При этом появляется аневризматический мешок, который может сдавливать расположенные вблизи ткани.
В зависимости от расположения аневризмы бывают артериальными и венозными. При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма.
По форме различают мешковидную и веретенообразную, ложную и истинную аневризмы.
Аневризма головного мозга — наиболее опасная и часто встречающаяся форма этого заболевания. Осложнения после разрыва такой аневризмы соизмеримы с последствиями инсульта.
Аневризма аорты — не менее опасное заболевание, при котором просвет аорты расширяется в
2 раза по сравнению с нормой. Чаще аневризма аорты возникает у мужчин, страдающих атеросклерозом.
Особенность аневризмы грудного отдела аорты заключается в том, что она может развиваться в течение 20 лет после травмы.
Аневризма брюшного отдела аорты протекает бессимптомно. Однако очень худой человек, приложив руку к животу, может ощущать пульсацию. Если эта аневризма сдавливает корешки спинного мозга, боль становится нестерпимой.
При аневризме периферических сосудов (кровеносных сосудов конечностей) человек может ощущать сильную боль в ногах и руках.
При аневризме сердца появляется мешковидное выпячивание сердечной стенки. Приобретенная аневризма сердца встречается у 5–20% людей, перенесших инфаркт миокарда. Она может развиться как сразу после инфаркта, так и через несколько месяцев после него.
Чаще всего аневризма бывает врожденной и может быть вызвана заболеванием стенки сосуда. Причем после рождения этот порок незаметен, и малыш развивается совершенно нормально.
Приобретенная аневризма чаще встречается у людей старше
50 лет. У молодых же она обычно возникает после травм, полученных при автомобильных авариях, или при занятии экстремальными видами спорта.
К аневризме приводят также заболевания, истончающие кровеносные сосуды: гипертония, атеросклероз, сифилис (на поздней стадии). Риск развития этого коварного заболевания появляется и при образовании инфицированных тромбов. Распространяясь на сосудистую стенку, инфекция приводит к формированию аневризмы. С аневризмой можно жить годами и не замечать никаких признаков болезни. А тем временем аневризма будет незаметно увеличиваться, в любой момент угрожая разрывом или расслоением.
Проявления аневризмы зависят от ее расположения или размеров. Симптомы, как правило, возникают в случае сдавливания соседних тканей. Наиболее частым осложнением аневризмы является ее разрыв. Особенно опасны разрывы аневризмы сердца, аорты и крупных артерий, так как при этом возникает сильное кровотечение, которое нередко становится причиной смерти. При разрыве аневризмы происходит кровоизлияние, которое приводит к тяжелому состоянию. В момент разрыва аневризмы человек чувствует боль, а его артериальное давление начинает стремительно падать.
Так как аневризма редко проявляет себя, ее часто обнаруживают случайно во время рентгенологического обследования или очередного врачебного осмотра. УЗИ позволяет определить размеры, форму и место расположения аневризмы. С помощью аортографии (рентгеновского снимка аорты после введения окрашивающего вещества) удается оценить состояние сосудов в области аневризмы и ее размеры.
Если обнаружена аневризма, то надо постоянно находиться под тщательным наблюдением врачей. Операцию проводят не при всех аневризмах. Если она маленькая, то врач может только наблюдать и ждать. Когда аневризма достигает размеров, угрожающих жизни, необходимо оперативное лечение. При этом удаляют поврежденный участок сосуда и заменяют его пластиковым протезом или фрагментом кровеносного сосуда, взятого с другой части тела. Иногда выпирающую, как мешок, аневризму пережимают у основания специальной клипсой. При разрыве аневризмы проводится экстренная операция.
Для профилактики аневризмы прежде всего необходимо нормализовать уровень кровяного давления и холестерина в крови, так как именно они являются основными факторами риска возникновения аневризмы. Для этого нужно употреблять пищу с низким содержанием холестерина, заниматься физическими упражнениями, отказаться от курения и избавиться от лишнего веса.

источник

Аневризма артерии, питающей селезенку, входит в группу заболеваний под названием «аневризмы висцеральных артерий». Висцеральные сосуды кровоснабжают органы грудной, брюшной и тазовой полостей.

Селезеночная артерия — это крупный артериальный ствол, ветви которого питают желудок, селезенку и поджелудочную железу. Аневризматическое расширение данного сосуда приводит к ухудшению кровотока в левой половине брюшной полости.

Локальное патологическое расширение сосуда, питающего селезенку, называется аневризмой селезеночной артерии (АСА). В структуре всех аневризм висцеральных сосудов АСА занимает до 60% и поражает женщин в 4 раза чаще, чем мужчин. Возможная локализация может определяться:

• В основном стволе селезеночной артерии;
• В ее ветвях;
• В местах сосудистого разветвления.

Аневризма селезеночной артерии обозначена кодом по МКБ-10 — I72.8 (Аневризма и расслоение других уточненных артерий).

По морфологии различают две группы образований:

1. Мешотчатые аневризмы селезеночных артерий – развиваются в местах отхождения ветвей артерии;
2. Диффузные – в области ее основного ствола.

По происхождению выделяют:

1. Истинные аневризмы – чаще встречаются у женщин. Анатомически повторяют стенку сосуда;
2. Ложные (травматические) – чаще встречаются у мужчин. Представлены соединительной тканью. Подробнее о ложных и истинных аневризмах узнаете здесь.

В 80% случаев развивается одна аневризма. Множественность поражения наблюдается у 20% больных.

Среди причин выделяют наиболее вероятные (встречающиеся у 70% пациентов) и возможные. Наиболее вероятные причины:

1. Мышечно-фиброзная дисплазия;
2. Гипертензия в системе воротной вены в сочетании с увеличением селезенки (спленомегалией);
3. Трансплантация печени;
4. Сосудистые осложнения беременности.

Возможные причины:

1. Болезни желез внутренней секреции;
2. Атеросклероз;
3. Воспалительные заболевания органов живота (панкреатит, язва желудка);
4. Гипертоническая болезнь.

В группе риска находятся люди:

• Страдающие бактериальным эндокардитом;
• Беременные;
• Больные алкоголизмом, наркоманией;
• Злоупотребляющие курением;
• Перенесшие любые виды травм, в том числе оперативные вмешательства на органах живота.

Особенностью заболевания является разнообразие неспецифических проявлений. У части больных течение бессимптомное. Признаки отличаются при неосложненном и осложненном течении.

Симптомы при неосложненной форме:

1. Тупая периодическая или постоянная боль, локализованная в левом подреберье;
2. Боль может иррадиировать в левый реберно-позвоночный угол;
3. Болевой синдром усиливается пропорционально увеличению аневризмы.

Осложненное течение протекает остро и может имитировать множество хирургических заболеваний. Наблюдают следующие симптомы:

• Режущая сковывающая боль в животе и пояснице;
• Лихорадка до 38 градусов и выше;
• Учащение дыхания и сердцебиения;
• «Доскообразный» напряженный живот;
• Кровавый стул;
• Локальный отек в поясничной области (появление забрюшинной гематомы);
• Падение артериального давления.

Осложненное течение АСА у беременных имитирует акушерскую патологию:

1. Отслойку плаценты;
2. Эмболию околоплодными водами;
3. Маточный разрыв.

Для АСА характерен феномен «неполного разрыва», наблюдаемый у 25% больных. В момент разрыва повреждается только часть аневризмы, что приводит к временной остановке кровотечения за счет сдавливающей гематомы. В этот период большинство пациентов чувствуют улучшение состояния, однако через 1-2 суток разрыв становится полным, что вызывает повторный приступ «острого живота» и ухудшает прогноз для жизни.

Опасность заболевания выражается в следующем:

• Клиника неспецифична;
• Увеличение образования может длительно не сопровождаться ухудшением состояния;
• При больших размерах нарушается кровоснабжение внутренних органов.

Совокупность этих факторов приводит к тому, что симптомы осложнения могут являться первым и единственным проявлением патологии.

Без лечения вероятны следующие осложнения:

1. Разрыв аневризмы:
2. Кровоизлияние в брюшную полость или забрюшинное пространство;
3. Развитие артериовенозного свища;
4. Гематома забрюшинного пространства;
5. Панкреонекроз;
6. Инфицирование;
7. Перитонит.

В группе риска по осложненному течению находятся:

1. Беременные женщины;
2. Пациенты после пересадки печени.

После лечения в плановом порядке осложнения не наблюдаются. При терапии осложненных состояний возможно развитие:

1. Кровотечения из поджелудочной железы или желудка;
2. Вторичного инфицирования;
3. Сепсиса.

Опрос, осмотр и объективное исследование малоэффективны. При аускультации удается выявить систолический шум над областью аневризмы только в 10-12% случаев.

Подтверждение диагноза проводится инструментальными методами:

1. Рентгенография. Специфический симптом АСА — «кальцинированное кольцо» — участок сосуда, подвергшийся отложению кальцинатов. Симптом указывает на атеросклероз и длительное течение заболевания;
2. УЗИ. Выявляют округлое анэхогенное (темное) образование в проекции селезенки или поджелудочной железы, заполненное кровью;
3. Дуплексное сканирование. Метод используют для определения диаметра аневризмы и характера кровотока в ней;
4. Селективная ангиография. Методика помогает обнаружить характерные для данного образования тромботические массы;
5. КТ позволяет дифференцировать аневризму с другими заболеваниями по сосудистому строению стенки, а также по связи с селезеночной артерией, чего не бывает при опухолях и кистах. Специфический симптом — кальцинаты;
6. МРТ используют для дифференциальной диагностики аневризмы с кистами и другими новообразованиями. Метод помогает определить сдавление внутренних органов и забрюшинную гематому.

Полную информацию о диагностике сосудов вы найдете в этой статье.

При размерах образования до 2 см и отсутствии жалоб проводят динамическое наблюдение за больным:

• Периодические осмотры сосудистым хирургом;
• УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Показания к оперативному вмешательству:

• Диаметр более 2 см;
• Наличие жалоб;
• Беременность;
• Детородный возраст (до 45 лет);
• Угроза разрыва.

Операции могут быть эндоваскулярными и реконструктивными.

Метод выбора — эндоваскулярная окклюзия (закрытие просвета) артерии селезенки. Операцию проводят всем больным, у которых аневризма не связана с воспалительными заболеваниями панкреатической железы или желудка. Остальным пациентам выполняются открытые операции:

• Лигирование (наложение лигатуры на сосуд);
• Удаление выпячивания;
• Резекция с удалением селезенки (при расположении образования у дистального отдела или в воротах органа);
• Резекция с удалением части поджелудочной железы (при воспалении, распространяющемся на поджелудочную железу).

• Скачать «Диагностика и рентгенэндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии». Авторы: М. Б. Паценко, В. А. Иванов, А. В. Образцов, Д. А. Мироненко, С. Н. Крыжов, Н. В. Образцова, В. Л. Смирнов.
• Скачать «Аневризмы селезеночной артерии: возможности методов лучевой диагностики и лечения». Авторы: М.В. Вишнякова, А.И. Лобаков, А.В. Лерман, Г.А. Сташук, С.Э. Дуброва, А.В. Ващенко, И.Н. Демидов, Е.А. Степанова, А.Г. Платонова.

Ложные аневризмы наиболее характерны для мужчин и представлены соединительнотканными мешочками, связанными с артерией посредством рубцового мостика. Это образования рубцовой этиологии, развивающиеся после травмы или на фоне хирургического заболевания. У 90% больных они являются осложнением кист поджелудочной железы.

Отличительные черты:

• Длительное бессимптомное течение;
• Меньший риск разрывов и осложнений;
• Велика вероятность полного кальцинирования.

Основным проявлением является тупая периодическая боль в левой половине спины или левом подреберье, возникающая при физической нагрузке. Диагностика не затруднена. Наиболее эффективны МРТ и КТ, посредством которых выявляют рубцовое образование, заполняющееся кровью через соединительный мост с селезеночной артерией.

Лечение оперативное. Выполняются следующие виды вмешательств:

1. Перевязка сосуда с последующей установкой дренажа;
2. Удаление кисты или дистальной части поджелудочной железы;
3. Ушивание стенки артерии.

Прогноз относительно неблагоприятный. Угрожающие жизни состояния развиваются только у 2% больных, однако летальность при осложнениях достигает 25%. Среди беременных смертность от осложнений достигает 70%. Послеоперационная летальность у осложненных больных достигает 30%, у плановых – не отмечена.

При своевременном выявлении и лечении заболевания продолжительность и качество жизни не изменяются.

Аневризма селезеночной артерии – распространенная разновидность сосудистой патологии внутренних органов. Заболевание характеризуется частым поражением женщин и возможным бессимптомным течением. В группе риска находятся беременные, а также люди, страдающие хирургической патологией органов живота.

При появлении боли в левом подреберье стоит незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Своевременная инструментальная диагностика способствует подбору адекватного лечения и профилактике серьезных осложнений.

источник

Селезенка выполняет кроветворную, иммунную и фильтрационную функции в организме. Также этот орган связан с обменом веществ. Селезеночная артерия – это сосуд в брюшной полости, который снабжает кровью селезенку, поджелудочную железу, печень.

Аневризма селезеночной артерии (АСА) – это патология, которая выражается в виде деформации (выбухания) стенок артерии, вследствие их истончения и растяжения, образования в них полостей, наполненных кровью.

Это заболевание является одним из наиболее распространенных видов патологии сердечно-сосудистой системы.

Чаще всего этот вид аневризмы встречается у женщин и пожилых людей, причиной тому служит развитие атеросклероза. Намного реже АСА диагностируется у мужчин. Также бывают случаи, когда не только возрастные, но и молодые люди подвергаются развитию этого заболевания.

Причиной возникновения недуга в этом случае могут служить:

• повышенное давление печеночной вены или селезенки;
• имеющиеся повреждения внутренних стенок артерии;
• у женщин причиной возникновения может стать многоплодная беременность.

Зачастую у пациентов не проявляется никаких симптомов, а само заболевание нередко диагностируется при обследовании других органов брюшной полости. В связи с отсутствием признаков недуга понять, что человек болен именно аневризмой селезеночной артерии, крайне трудно.

Поскольку лечение этого заболевания на ранних стадиях дает максимально положительный эффект, рекомендуется проводить полное обследование организма регулярно.

Чтобы выявить аневризму селезеночной артерии, нужно обращать внимание на следующие признаки:

• длительная тупая боль в левом подреберье;
• неприятные, болезненные ощущения при пальпации в области пораженного участка.

Есть разные способы, с помощью которых можно обнаружить аневризму. К основным методам специалисты относят следующие: рентген, УЗИ, МРТ, компьютерная томография.

Приоритетным методом диагностики считается рентгенологическое исследование, так как с помощью него можно наиболее точно установить размеры аневризмы, ее расположение.

Главная опасность, которую представляет заболевание, – риск разрыва селезеночной артерии. Это может привести к летальному исходу. Выделяют два вида разрыва: неполный и полный:

В первом случае деформированная стенка пораженного сосуда повреждается не полностью, что может повлечь за собой образование гематомы в его оболочке. Сопровождается все резкой болью и усилением анемии.

Во втором случае после разрыва аневризмы образуется забрюшинная гематома, происходит временная остановка кровотечения. Затем в левой части живота возникают сильные боли, позднее они становятся опоясывающими. У пациента наблюдается снижение артериального давления, прогрессирующая анемия. Затем наступает второй этап разрыва, который характеризуется появлением синяков в области живота.

Нередко разрыв может происходить в свободную брюшную полость. В этом случае у больного наблюдается острая боль в животе, тошнота, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия.

Также возможны разрывы аневризмы с попаданием содержимого в органы желудочно-кишечного тракта. В любом случае показано срочное обследование пациента с помощью УЗИ, МРТ, КТ.

Избежать наихудшего развития событий помогут своевременная диагностика и правильное лечение болезни. На данный момент специалисты предпочитают проводить медикаментозную терапию, однако чаще всего самым действенным методом оказывается хирургическое вмешательство.

Операция может быть назначена по разным причинам, основными из которых являются:

• разрыв аневризмы;
• быстрое прогрессирование болезни;
• врожденная патология;
• большие размеры аневризмы;
• АСА у беременных.

Если же операции не требуется, пациенту рекомендуется регулярно обследоваться у своего лечащего врача, чтобы отследить процесс развития болезни и не допустить негативных последствий.

Помимо истинной аневризмы селезеночной артерии, специалисты выделяют ложную АСА. Данный вид заболевания встречается редко, но считается довольно-таки опасным.

Появиться ложная аневризма может в результате травмы стенки сосуда и образования гематомы или вследствие воздействия на артерию ферментов близкорасположенной поджелудочной железы.

Обнаружить ее возможно при появлении у пациента беспричинного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основным признаком наличия у пациента ложной аневризмы является появление шума. Он усиливается при пульсировании и явно различим во время прослушивания шумов внутренних органов.

При успешном хирургическом вмешательстве прогноз часто бывает хорошим. Однако если не провести операцию по настоянию врача, последствия могут быть печальными.

Разрыв аневризмы может произойти в любой момент, что приведет к смерти пациента. Поэтому рекомендуется проводить регулярные обследования у специалистов с целью отслеживания всех негативных изменений в организме.

Также людям с таким заболеванием рекомендуется:

• придерживаться принципов правильного питания;
• контролировать уровень холестерина;
• отказаться от курения и употребления алкоголя;
• регулярно измерять кровяное давление.

Не стоит прибегать к лечению народными способами, поскольку оно практически всегда оказывается неэффективным и опасным.

источник

Аневризма представляет собой патологическое изменение стенок сосудов, сопровождающееся формированием новообразования, заполняющегося кровью. В зависимости от формы выделяют несколько видов аневризм, но наиболее часто встречающаяся – мешотчатая аневризма.

Такое название новообразование получило вследствие того, что внешне разросшаяся ткань выглядит именно как мешок. Аневризмы такого типа диагностируются чаще всего у взрослых людей.

Аневризма сосудов мозга – наиболее сложная патология среди всех имеющихся заболеваний. Особенно часто аневризмы такой формы диагностируются у женщин.

Основное месторасположения мешотчатых аневризм – область усиленного ветвления либо раздвоения сосуда. Но не исключены и другие участки головного мозга.

Причинами для формирования мешотчатой аневризмы артерий головного мозга могут быть:

• Генетическая предрасположенность.
• Кисты, расположенные на почках.
• Изменения системы кровообращения, носящие патологический характер.
• Злоупотребление никотином, алкоголем. Прием наркотиков.
• Гипертоническая болезнь.

Наибольшую опасность мешотчатая аневризма артерий головного мозга представляет в случае своего разрыва. Тогда содержимое аневризматического мешка (кровь) изливается либо в подпаутинную (субарахноидальную) область, либо в мозговое вещество.

Это может стать причиной формирования частичного паралича, а в худшем случае смерти. Аневризма артерий головного мозга может сопровождаться следующими осложнениями:

• кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт);
• резкое сужение стенок вен и артерий, ухудшающее трофик определенных участков головного мозга (вазоспазм);
• развитие гидроцефалии.

Симптомы как таковые при формировании аневризмы отсутствуют. Но к признакам имеющейся патологии сосудов головного мозга стоит отнести:

• снижение работоспособности;
• тошноту без каких-либо причин;
• падение зрения;
• светобоязнь;
• беспричинное головокружение;
• речевые нарушения;
• проблемы со слухом;
• двоение изображения;
• частые головные боли.

Чаще всего человек узнает о своем заболевании в момент разрыва аневризматического мешка. Процесс сопровождается следующей симптоматикой:

• острая боль в той части головы, где и произошел разрыв;
• помутнение либо полная потеря сознания;
• паралич (может затрагивать как отдельные части тела, так и одну из половин туловища).

Совет! Разрыв аневризмы артерий головного мозга – чрезвычайно опасное состояние, при котором пострадавший должен как можно скорее быть доставлен в медицинское учреждение.

Диагностируется аневризма чаще всего либо случайно, в процессе прохождения обследований по поводу других заболеваний, либо уже после ее разрыва. Показать наличие патологического образования могут следующие диагностические процедуры:

• Ангиография. Метод представляет собой снятие изображения сосудов рентгеновскими лучами. Ангиограмма дает полное представление об имеющихся патологиях сосудов головного мозга.
• КТ. Довольно быстрый метод диагностики, не доставляющий пациенту никаких неудобств. Если разрыв уже произошел, то КТ позволяет определить, проникла ли кровь в оболочки мозга.
• МРТ. В этом случае врач получает детальное изображение исследуемого органа. Процедура представляет довольно подробную информацию об имеющейся аневризме и произошедшем кровоизлиянии.

• Анализ цереброспинальной жидкости. При подозрении на разрыв аневризмы артерий головного мозга может быть назначена эта процедура. У пациента берется небольшое количество цереброспинальной жидкости на предмет содержания в ней крови.

Основной вариант терапии – проведение операции. В этом случае могут использоваться следующие методы:

• клипирование;
• проведения укрепления стенки аневризматического мешка;
• эндоваскулярная операция.

По распространенности аневризма селезеночной артерии следует за аневризмой брюшной части аорты. Особенно часто диагноз ставится женщинам.

В зрелом и преклонном возрасте аневризма селезеночной артерии может стать следствием ускоренного темпа развития атеросклеротической болезни. Довольно редко, но, все же, патология диагностируется и в молодом возрасте. Причинами в этом случае можно назвать:

• имеющиеся дефекты в строении внутренних стенок артерии;
• значительное увеличение давления в области печеночной вены либо селезенки.

Симптомы аневризмы селезеночной артерии в начале ее формирования практически всегда отсутствуют. Но определенные признаки существуют:

беспричинные болезненные ощущения в левом подреберье. И это, пожалуй, единственная жалоба больных.

Совет! Боль при аневризме селезеночной артерии появляется после ее увеличения, поскольку в этом случае аневризматический мешок начинает оказывать давление на близлежащие нервные сплетения.

Доктор в процессе осмотра довольно редко, но все же может определить опухолевидное образование, ощущаемое из-за создаваемой им пульсации. Также при выслушивании левого подреберья врач может слышать систолический шум.

Диагностировать аневризму селезеночной артерии можно только после проведения инструментальных исследований. С этой целью могут быть назначены следующие процедуры:

• Рентген брюшной области. В процессе процедуры при имеющейся аневризме селезеночной артерии примерно в 70% находиться «кальцинированное кольцо», расположенное в левом подреберье.
• УЗИ. Во время осмотра врач выявляет объемное жидкостное образование. Кроме этого, дуплексное сканирование позволяет дать оценку просвета сосуда, его размер и особенности кровотока.
• Ангиография. Самый информативный метод, позволяющий получить данные о месте локализации и размерах аневризмы селезеночной артерии.
• КТ и МРТ. Исследования назначаются для определения истинного размера аневризмы. Аневризматический мешок довольно часто заполнен тромботическими массами, что не дает возможности определить настоящий размер аневризмы при проведении ангиограммы.

Совет! Боли при аневризме селезеночной артерии могут ощущаться и постоянно, и возникать периодически. В отдельных случаях могут отдавать в область левой лопатки. Эти симптомы требуют обращения к врачу.

Аневризма селезеночной артерии может сопровождаться:

• неполным разрывом аневризматического мешка;
• полным разрывом с дальнейшим кровоизлиянием.

В этом случае стенка аневризмы повреждается не полностью с дальнейшим образованием субадвентициальной гематомы. Симптомы могут быть следующими:

• резкая боль без коллапса;
• усиливающаяся анемия.

Кровоизлияние в забрюшинное пространство диагностируется особенно часто. Чаще всего проходит в два этапа:

• после произошедшего разрыва формируется забрюшинная гематома, что приводит к временной остановке кровотечения;
• время окончательного разрыва неизвестно.

Основным клиническим признаком кровоизлияния становится сильная боль в области левой половины живота, в этой же части поясничной области либо эпигастрии. Немного позднее она становится опоясывающей. К остальным симптомам разрыва относятся:

• коллапс различной продолжительности;
• понижение показателей АД;
• прогрессирующая анемия.

После прохождения первого этапа на теле могут проявиться синяки, расположенные на боковой части живота, на бедрах либо в паховой области. Для уточнения диагноза назначается УЗИ и МРТ. В некоторых случаях разрыв происходит в свободную брюшную полость. И это наиболее опасный вариант разрыва. Симптоматика следующая:

• острая боль, охватывающая весь живот;
• коллапс;
• тошнота;
• бледность кожных покровов;
• прогрессирующая анемия;
• холодная испарина;
• тахикардия.

Показано срочное проведение КТ, УЗИ и ангиография. Еще один вариант разрыва аневризмы селезеночной артерии – попадание содержимого в органы ЖКТ. Главным симптомом становится внезапная острая боль, располагающаяся чаще всего в области эпигастрия.

Если кровь пошла по протокам поджелудочной железы, то болевые ощущения принимают опоясывающий характер. Для уточнения диагноза назначается проведение дуоденального исследования, УЗИ.

Показания к проведению операции могут быть разными, в частности, разрыв, сильные пульсирующие боли.

Во время операции проводится перевязка селезеночной артерии. Помимо этого осуществляется лечение питающих орган сосудов. Данные мероприятия позволяют частично сохранить селезенку. Схема лечения выбирается исходя из общего состояния пациента.

Совет! Самостоятельная постановка диагноза и назначение лечения лишь усугубляют течение заболевания.

Аневризма сосудов – весьма опасное заболевание, исходом которого может стать смерть. И только своевременно проведенная диагностика и вовремя начатое лечение позволяют избежать худшего сценария развития болезни.

источник

Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г., Хамроев С.Ш.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH SPLENIC ARTERY ANEURYSM

Batrashov V.A., Yudaev S.S., Mirzemagomedov G.A., Sergeev O.G., Khamroev S.Sh.

Аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты включают в себя аневризмы ветвей чревного ствола и почечных артерий. Распространенность данной патологии выше, чем представляется. Результаты аутопсии показали, что аневризмы висцеральных ветвей встречаются чаще, чем аневризмы брюшной аорты. Важное значение имеет своевременное выявление аневризм данной локализации, так как в 25% случаев они осложняются разрывом, а уровень смертности после разрыва составляет от 25% до 70%. Аневризмы ветвей чревного ствола встречается в два раза чаще, чем аневризмы почечных артерий, а наиболее распространенными являются аневризмы селезеночной артерии (до 60%). Аневризмы селезеночной артерии (АСА) в клинической практике являются третьими по частоте встречаемости внутрибрюшных аневризм, после аневризм аорты и подвздошных артерий. Точную распространенность аневризм селезеночной артерии установить трудно, так как большинство из них протекает бессимптомно и диагностируются случайно. Впервые информация о распространенности АСА была представлена в 1770 году в Брюсселе на основании результатов аутопсий, где сообщалось о частоте встречаемости от 0,02% до 0,1%. При этом у пациентов с портальной гипертензией на вскрытии АСА выявлялись в 7,1 % случаев. Отмечается преобладание заболевания у женского пола (соотношение мужчин и женщин 1:4). Аневризмы чаще всего встречаются в дистальной трети селезеночной артерии (80%), обычно они мешотчатого строения и располагаются в области бифуркации. Патогенез АСА в настоящее время недостаточно изучен и причины заболевания остаются неизвестными. В аневризматически расширенных участках артерий часто обнаруживаются типичные атеросклеротические изменения, однако обычно они являются вторичными. Основными предрасполагающими факторами для развития АСА является наличие беременности или портальной гипертензии со спленомегалией. Менее распространенными причинами являются: панкреатит и проникающие травмы (они в основном приводят к образованию ложных АСА), септические эмболии, гипертоническая болезнь, фиброзно-мышечные дисплазии, врожденные или приобретенные заболевания соединительной ткани. По результатам крупнейших исследований опубликованных на сегодняшний день, Abbas (217 больных за 18-лет) и Trastek (100 пациентов в течение 20-лет), средний диаметр АСА составляет 2,2 см и 2,1 см соответственно. Гигантские АСА (более 10 см) встречаются чрезвычайно редко. Дифференциальная диагностика проводится с аневризмами почечных артерий, кальцинатами лимфатических узлов, селезенки и надпочечника. АСА в большинстве случаев протекают бессимптомно, однако могут присутствовать боли в левом подреберье или в эпигастральной области. Спонтанный разрыв аневризмы является наиболее распространенным осложнением и его риск намного выше у беременных, а также при размерах аневризмы более 2 см в диаметре. В редких случаях АСА могут осложняться формированием артериовенозных свищей, которые впоследствии приводят к портальной гипертензии, либо тромбозу селезеночной артерии с развитием инфаркта селезенки. Показаниями к плановому хирургическому лечению являются: аневризмы более 2 см в диаметре, аневризмы более 1 см у беременных и женщин детородного возраста, симптомные АСА любого размера. Пациентов с аневризмами от 1 до 2 см в диаметре необходимо наблюдать и обследовать каждые 6 месяцев. При выявлении тенденции к росту или появлении симптомов показано хирургическое лечение. В качестве первичной диагностики и последующего наблюдения целесообразно использование ультразвуковой диагностики. При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо выполнение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или стандартной ангиографии. Хирургическая тактика при АСА разнообразна, и включает, как стандартные открытые операции, так и малоинвазивные лапароскопические и эндоваскулярные методики. До недавнего времени резекция аневризмы, в сочетание со спленэктомией или без нее, являлась основным методом лечения АСА. Однако, в последнее десятилетие в качестве альтернативы были введены эндоваскулярные технологии, такие как эмболизация аневризмы и имплантация стент-графта. Эндоваскулярное лечение характеризуется меньшим числом послеоперационных осложнений и в настоящее время является методом выбора во многих сосудистых центрах.

Приводим описание клинического случая.

Пациентка М., 51 года, обратилась на консультацию в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с результатами ультразвукового исследования брюшной полости, по данным которого подозревалось наличие аневризмы селезеночной артерии. При этом пациентка не предъявляла каких-либо жалоб, отсутствовала иная соматическая патология. Амбулаторно выполнена МСКТ брюшного отдела аорты: селезеночная артерия диаметром 6,2 мм с ровными контурами, извита, на всем протяжении заполняется контрастным препаратом, без признаков стенозирования. В дистальном отделе селезеночной артерии на уровне верхнего полюса левой почки определяются две аневризмы с пристеночными кальцинатами, первая размерами 3,2х2,3х2 см, вторая – 1,6х1,5х1,5 см. Окружающая жировая клетчатка не изменена (рис. 1).

Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. В настоящее время период наблюдения за больной составляет 1,5 года. При контрольном УЗИ селезеночная артерия проходима, данных за рецидив заболевания нет. Таким образом, представлен случай успешного хирургического лечения пациентки с двумя аневризмами селезеночной артерии. Учитывая высокую распространенность АСА и повышенный риск летальных осложнений связанных с разрывом аневризмы, хирургическая тактика должна быть активной. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам, однако в некоторых случаях методом выбора является открытое хирургическое лечение.

источник

По обобщенным данным, аневризмы селезеночной артерии составляют 60 % всех ABA. В литературе описано около 1800 случаев данной патологии.

Частота поражения селезеночной артерии колеблется от 0,098 % на 195 000 вскрытий до 10,4 % при прицельном патологоанатомическом исследовании умерших старшей возрастной группы. При анализе 3600 ангиограмм брюшного отдела аорты аневризмы селезеночной артерии были выявлены в 0,78 % случаев. Эта цифра является наиболее вероятным показателем действительной частоты АСА в популяции. АСА чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин (соотношение 4:1), причем у первых, как правило, выявляют истинные аневризмы, у вторых — ложные. Макроаневризмы обычно бывают мешотчатыми и в большинстве случаев локализуются в области бифуркации селезеночной артерии. Множественное поражение наблюдается в 20 % случаев.

Наиболее частые причины АСА:

• фиброзно-мышечная диспла-зия. Среди пациентов этой группы АСА вывляются в 6 раз чаще, чем у других категорий больных;

• портальная гипертензия в сочетании со спленомегалией — вторая по частоте причина развития АСА. По данным различных исследователей, аневризмы селезеночной артерии обнаружены у 10—30 % пациентов с указанной патологией. В таких случаях аневризма может быть обусловлена гиперкинетическим потоком крови, который приводит к увеличению диаметра селезеночной артерии. Этот вид аневризм часто наблюдается среди больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени;

• сосудистые последствия повторных (многократных) беременностей являются третьим по частоте фактором, приводящим к развитию АСА. У 40 % женщин, обследованных по поводу АСА в одной крупной американской клинике, имелись 6 и более беременностей. Изменения, происходящие в стенке сосуда, объясняются гормональными и локальными гемо-динамическими процессами в организме беременной женщины. Изменения сосудистой стенки во многом сходны с таковыми при синдроме Марфана;

• четвертой по частоте причиной образования АСА является атеросклероз, однако частое наличие каль-цинатов в самой аневризме и отсутствие их в артерии свидетельствуют о том, что атеросклеротические изменения являются вторичными;

• воспалительные процессы в прилегающих к селезеночной артерии структурах, например хронический панкреатит с псевдокистозным поражением, пенетрирующая язва желудка, микотическое поражение в сочетании с острым бактериальным эндокардитом, также служат одной из причин возникновения АСА. В целом инфекция является причиной образования АСА в 10 % случаев.

В последние годы увеличилось количество травматических аневризм, в том числе ятрогенных, после операций на органах брюшной полости.

Клиническая картина АСА может быть различной. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Основная жалоба больных с неосложненной АСА — на неопределенную тупую боль в левом подреберье. Боль может быть постоянной или возникать периодически, иногда иррадиирует в левую подлопаточную область. Боль в животе связана обычно с увеличением размера аневризмы и ее давлением на нервные сплетения в забрюшинном пространстве.

У ряда больных боль преобладает в левом подреберье, что может вызвать подозрение на заболевание поджелудочной железы или урологическую патологию.

При пальпации живота крайне редко можно определить пульсирующее опухолевидное образование, так как в большинстве случаев размеры АСА не превышают 2 см.

При аускультации в левом подреберье может выслушиваться (в 20 %) систолический шум. Возникновение шума связано с турбулентным движением крови по аорте и ее ветвям.

Диагноз АСА может быть установлен на основании результатов инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в 50—70 % случаев обнаруживают синдром «кальцинированного кольца» в левом подреберье (рис. 6.33). Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет выявить объемное жидкостное образование в проекции поджелудочной железы или в воротах селезенки. Использование дуплексного сканирования дает возможность оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр, характер кровотока (рис. 6.34).

Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, особенно селективная, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы (рис. 6.35). Следует подчеркнуть, что аневризматический мешок часто содержит тромботические массы, вследствие чего размеры аневризмы на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Поэтому действительные размеры аневризмы можно установить с помощью УЗИ или КТ. КТ и МРТ помогают в дифференциальной диагностике АСА с другими кистозными образованиями брюшной полости, позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, установить взаимоотношение аневризмы с окружающими структурами.

Рис. 6.33. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Кальцинированная тень в левом поддиафрагмальном пространстве.

Рис. 6.34. Ультразвуковая сканограмма. В воротах селезенки определяется жидкостное образование размером 2,2 х 1,8 см, связанное с селезеночной артерией.

Рис. 6.35. Ангиограмма. Мешотчатая аневризма ствола селезеночной артерии.

В большинстве случаев первые клинические проявления до этого бессимптомно протекавших АСА возникают вследствие разрыва — основного осложнения этого заболевания. Частота разрывов АСА при диаметре более 2 см составляет 9,6 %, менее 2 см — 2 %. Угрожающие жизни разрывы АСА возникают только в 2 % случаев, что обусловлено прекращением кровотечения вследствие артериальной гипотонии, тромбоза и тампонады места разрыва стенки аневризмы. Факторы, влияющие на разрыв, точно не установлены, однако известно, что он менее вероятен у больных с кальцинированными аневризмами и значительно чаще возникает у молодых женщин во время беременности, а также у пациентов после ортотопической трансплантации печени. По данным литературы, разрыв АСА произошел у 95 % пациенток, аневризмы у которых были диагностированы во время беременности.

Среди осложненных форм АСА различают неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвен-тициальной гематомы и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшин-ное пространство, кровотечением в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса, пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) и протоки поджелудочной железы. Разрыв АСА у женщин во время беременности часто имитирует неотложные акушерские состояния: отслоение плаценты, эмболизацию околоплодными водами, разрыв матки. В других случаях разрыв АСА может быть ошибочно принят за кардиогенный шок, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, перфорацию язвы желудка, почечную колику и т.д.

У больных с неполным разрывом стенки аневризмы отмечается резкая боль без коллапса и нарастающей анемии. Усиление боли связано с резким увеличением размеров аневризмы. Боль обычно локализуется в левом подреберье или эпигастрии, ир-радиирует в левую лопатку или имеет опоясывающий характер. При больших размерах аневризмы в левом подреберье может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Диагноз у больных этой группы подтверждается теми же методами исследования, что и при неосложненной форме заболевания.

Разрыв АСА в забрюшинное пространство — наиболее частый вариант осложнений. В большинстве случаев он протекает в два этапа: сначала вследствие разрыва образуется за-брюшинная гематома, что приводит к тампонаде места разрыва и временной остановке кровотечения, окончательный разрыв аневризмы может наступить через различный промежуток времени. Подобный феномен двойного разрыва наблюдается в 25 % случаев.

В клинической картине отмечается острая интенсивная боль в левой половине живота, эпигастрии или левой поясничной области, в последующем боль приобретает опоясывающий характер. Иногда в первый момент боль не имеет точной локализации. Другими важными симптомами разрыва являются коллапс, продолжительность которого может быть различной, тахикардия, снижение артериального давления, анемия. После первого этапа у больного может появиться кровоизлияние на боковой стенке живота, в паху и на бедрах. При обследовании больного живот обычно мягкий, симптомы раздражения брюшины не выражены, возможно напряжение брюшной стенки, в большинстве случаев пульсирующих образований не определяется (в связи с распространением гематомы по забрюшинному пространству). Из инструментальных методов исследования важное значение имеют ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования, позволяющие выявить забрюшин-ную гематому и аневризму селезеночной артерии.

Разрыв АСА в свободную брюшную полость — наиболее острый и тяжелый вариант разрыва. В клинической картине быстро развиваются симптомы кровотечения: острая боль по всему животу, тошнота, коллапс, шок, бледность, холодный пот, анемия, тахикардия. При пальпации живота в большинстве случаев выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, при перкуссии — притупление в боковых отделах. Вследствие гипотонии обычно развивается олигурия или анурия. Если ранее больной не наблюдался по поводу данного заболевания, то показано срочное проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и ангиографии.

При разрыве АСА в органы желудочно-кишечного тракта чаще всего содержимое АСА попадает в желудок или двенадцатиперстную кишку и протоки поджелудочной железы вследствие пенетрирующей язвы и обострения панкреатита. Основной симптом разрыва — острая внезапная боль в животе, обычно локализующаяся в эпигастрии, а при кровотечении в протоки поджелудочной железы приобретающая опоясывающий характер. Наличие болевого синдрома отличает клиническую картину разрыва аневризмы в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочно-кишечного кровотечения другой этиологии. Важными симптомами являются также рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, анемия), мелена.

Уточнить диагноз позволяют дуо-деноскопия, ультразвуковое, компьютерно-томографическое и рентгеноконтрастное исследование сосудов. Артериовенозные фистулы селезеночных артерий — чрезвычайно редкое осложнение аневризмы, проявляются клиникой портальной гипертензии.

Лечение. Показаниями к хирургическому лечению АСА являются разрыв аневризмы, симптоматические аневризмы, аневризмы, выявленные у беременных и у женщин детородного возраста, аневризмы диаметром более 2,5 см. Выполнение реконструктивных сосудистых операций необязательно.

Методом выбора в хирургии АСА является рентгенэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии, если АСА не связана с воспалительными изменениями в поджелудочной железе или желудке. При невозможности или неэффективности эндоваску-лярного вмешательства предпочтительны следующие методы лечения: А при аневризмах проксимального и среднего отдела селезеночной артерии — перевязка селезеночной артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы с лигированием входящих и выходящих из аневризмы сосудов, резекция аневризмы;

▲ при аневризмах дистального от дела селезеночной артерии или ворот селезенки — аневризморрафия, ре зекция аневризмы со спленэктомией;

▲ при воспалительных аневризмах дистального отдела селезеночной артерии, включающих хвост поджелудочной железы, — резекция аневризмы и хвоста поджелудочной железы;

▲ при ложных аневризмах (вследствие эрозии панкреатических псев докист) — перевязка артерии с после дующим внутренним или внешним дренированием кисты, а при необхо димости — резекция поджелудочной железы; при невозможности выпол нения перевязки проксимального и дистального отдела селезеночной ар терии — прошивание артерии из аневризматического мешка.

Результаты операций. При плановых операциях у больных с АСА, не осложненными воспалительным процессом, летальности не отмечено. При разрыве АСА летальность составляет около 25 %. Вместе с тем материнская смертность при разрыве АСА во время беременности достигает 70 %, а смертность плода — 75 %. Послеоперационная смертность среди больных с кровотечением из поджелудочной железы равна 30 %.

источник

Эндоваскулярное лечение аневризмы селезеночной артерии является наиболее применяемой терапией для этого состояния; однако лапароскопическое вмешательство следует рассматривать как альтернативный вариант.

Аневризма селезеночной артерии чаще диагностируется сегодня с продвижением и либеральным использованием методов визуализации. Симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.

35-летняя, страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левой боковой болью в течение 4 недель. Ангиография подтвердила аневризму селезеночной артерии 2,5 см около селезеночной хилумы. Поскольку ангиоэмболизация вряд ли преуспела из-за обширных коллатералей и близости аневризмы к селезенке hilum, было выполнено лапароскопическое удаление аневризмы с спленэктомией.

Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении аневризмы селезеночной артерии 2,5 см. Любая аневризма селезеночной артерии со значительно повышенным риском разрыва требует оперативного вмешательства. Хотя перкутанная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией сегодня, хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.

Аневризма спленочной артерии (SAA) является наиболее распространенной аплазией суставной артерии, составляющей приблизительно 60% всех висцеральных аневризм, и является третьей по распространенности абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии.1,2 Сообщается о распространенности SAA составляет от 0,02% до 10,4% среди населения в целом, причем заметное появление у многодетных женщин1. Увеличение заболеваемости САА за последнее десятилетие может быть связано с техническим улучшением и более частым использованием методов визуализации. Большинство пациентов с САА являются бессимптомными. Однако симптоматическая аневризма, аневризма любого диаметра у беременной женщины или женщины детородного возраста и аневризма> 2 см — все это сильные признаки для хирургии из-за значительно повышенного риска разрыва селезеночной артерии.1 Различные варианты лечения SAA включает эндоваскулярное управление, лапароскопическую хирургию и открытую хирургию. Мы сообщаем об успешном лапароскопическом хирургическом лечении 2,5-сантиметрового SAA около селезеночной химии путем резекции блока SAA и селезенки.

35-летняя, болезненно страдающая ожирением афро-американская женщина с постоянной левосторонней болью, которую она имела в течение 4 недель. У нее не было достоверной истории болезни и нет семейной истории аневризмы или расстройства соединительной ткани. Физическое обследование было доброкачественным. Компьютерная томография не выявила очевидных процессов заболевания, кроме сомнительной аневризмы селезеночной артерии, и последующая компьютерная томографическая ангиография подтвердила SAA 2,5 см у селезеночной гильзы (рис. 1). Многодисциплинарная дискуссия среди первичной приемной команды, сосудистого хирурга, генерального хирурга и интервенционного радиолога привела к рекомендации ангиоэмболизации как выбора. Однако после висцеральной ангиографии интервенционный радиолог полагал, что ангиоэмболизация вряд ли удастся в этом случае из-за обширных залогов. С пациентом обсуждались хирургические варианты, в том числе открытое удаление аневризмы или лапароскопическая резекция блока с селезенкой из-за гнездового расположения аневризмы. Лапароскопический подход был предложен на основе отчетов об успешном лечении SAA с риском разрыва, который трудно поддается лечению с помощью интервенционной радиологической терапии.4 При лапароскопии было обнаружено, что аневризма частично встроена в хвост поджелудочной железы и сухожилия селезенки. Селезенка казалась нормальной по размеру и текстуре. Аневризма была вырезана в блоке с селезенкой, потому что аневризма была слишком близка и привязана к hilum, где выделение аневризмы было бы опасным и в конечном счете ненужным. SAA идентифицировали и рассекали ex vivo, чтобы подтвердить удаление аневризмы (рисунок 2). Хирургия осложнялась одышкой пациента из-за ателектаза лёгких. В конце концов она выздоровела и была выписана домой после 5-го дня после операции.

Изображение корональной компьютерной томографии, показывающее большую аневризму селезеночной артерии.

Изолированный SAA после резекции блока аневризмы и селезенки.

SAA является наиболее часто встречающимся типом аневризмы плевральной артерии и является третьей наиболее распространенной абдоминальной аневризмой после аневризм аорты и подвздошной артерии. У женщин-пациентов в 4 раза больше шансов иметь SAA, чем у мужчин. Повышенная частота САА связана с несколькими состояниями, включая беременность, дегенеративный атеросклероз, портальную гипертензию, медиальную фибродисплазию, артериит, сосудистое заболевание коллагена, дефицит α1-антитрипсина и панкреатит. Менее распространенными причинами являются идиопатическая диссекция, септическая эмболия, гипертоническая болезнь, узелковая полиартериит, системная красная волчанка, синдром Элерса-Данлоса и нейрофиброматоз. Псевдоаневризмы селезеночной артерии чаще всего вызваны хроническим панкреатитом или травмой.

Более двух третей аневризм селезеночной артерии являются настоящими аневризмами. Они обычно являются саккулярными и встречаются при бифуркации в селезенке hilum.6 Истинная причина образования SAA неясна. Однако увеличение селезеночного кровотока может играть роль в развитии САА у пациентов с портальной гипертензией из-за цирроза печени или трансплантации. Кроме того, увеличение распространенности у многодетных женщин может быть связано с увеличением селезеночного кровотока и эффектами эстрогена на эластичную ткань оболочечной среды.7

Разрыв SAA был связан с размером аневризмы> 2 см, беременностью, историей цирроза печени или трансплантацией и дефицитом α1-антитрипсина. Общий риск разрыва составляет 5%. Доказательства в литературе указывают на то, что беременные пациенты подвергаются высокому риску разрыва SAA с коэффициентом материнской смертности около 70% и еще более разрушительной плодовитостью смертности от 90 до 95% .8 SAA, когда-то, главным образом, обнаруживается случайно при аутопсии, чаще диагностируется техническое продвижение диагностической визуализации, что вызывает более раннее вмешательство для лиц с повышенным риском разрыва SAA.

Традиционно открытая лапаротомия либо с лигированием аневризмы, либо с спленэктомией с лигированием была золотым стандартом для управления SAA. Сегодня для SAA доступны различные терапевтические варианты, в том числе неинвазивное эндоваскулярное управление и лапароскопическая или открытая хирургия с или без спленэктомии.9 Чрескожная эмболизация селезеночной артерии является наиболее часто применяемой терапией. Это может быть выполнено для всех SAA, за исключением тех, которые расположены в селезеночной гилуме.10 Аневризму проксимальной селезеночной артерии можно лечить с помощью простого лигирования или аневризмы, но для тех, кто включает в себя хилум, требуется спленэктомия. В последнее время стент-трансплантаты и покрытые стенты были используется с успехом, особенно при наличии портальной гипертензии, поскольку обширная коллатеральная циркуляция, которая развивается при портальной гипертензии, затрудняет хирургию.11 Хирургический ремонт является предпочтительным для всех симптоматических аневризм из-за большей вероятности успеха.5 Редко аневризмоктомия с концом -контактный анастомоз может быть использован, когда SAA не является интрасплинным или в hilum.

После первой успешной лапароскопической резекции SAA, проведенной в 1993 году Saw et al., С увеличением частоты проводилось 12 простых лапароскопических лигирования артерии, ближайшей к резекции SAA и SAA с или без спленэктомии. В опытных руках лапароскопическая хирургия представляет собой простую, безопасную, минимально инвазивную технику, с быстрым восстановлением, уменьшением послеоперационной боли и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с открытой методикой.13 Некоторые авторы выступают за тангенциальную резекцию скребковых скелетных аневризм для сохранения селезеночного потока , но другие опасаются, что этот тип лапароскопической обработки оставляет за собой часть аневризматической артерии и поэтому может способствовать рецидиву14,15. Лигирование проксимального и дистального сегментов считается более безопасным при поражении медиальной трети, поскольку они часто привержены поджелудочная железа. Однако риск повреждения поджелудочной железы во время лапароскопической диссекции САА более теоретический, чем реальный, поскольку селезеночная артерия отделена от паренхимы поджелудочной железы, и между ними всегда можно найти плоскость. Лигирование возможно в середине SAA путем сшивания или отсечения притока и оттока.

Сохранение селезенки следует предпринимать, если SAA не находится глубоко внутри селезеночной гилюмы. В последних обзорах лапароскопической хирургии для SAA показано успешное лапароскопическое лечение hilar SAA с спленэктомией, а некоторые даже с дистальной панкреатектомией для SAA, которые слишком трудно лечить с помощью интервенционных радиологической терапии.4 В случае псевдоаневризмы селезеночной артерии, чаще всего вызванной хроническим панкреатитом или травмой, резекция SAA с спленэктомией с дистальной панкреатектомой или без нее рекомендуется из-за более высокого риска повторения и осложнений.17

SAA требует оперативного внимания пациентам с повышенным риском разрыва. Эндоваскулярное управление является наименее инвазивной и наиболее применяемой терапией. Однако для более сложных случаев лапароскопическая хирургия следует рассматривать как следующий лучший вариант.

источник

Большинство пациентов не имеют никаких симптомов и эти аневризмы часто диагностируются случайно в связи с обследованиями по другому поводу. Иногда пациент может иметь боли в животе неопределенного характера, тошноту и рвоту. При крупных аневризмах у худых пациентов можно обнаружить пульсирующее образование в верхне-левом квадранте живота. Над этим образованием можно выявить шум.

Осложнения аневризмы селезеночной артерии

Основные осложнения селезеночной аневризмы — это ее разрыв с внутренним кровотечением. Такое опасное осложнение развивается у 10% пациентов и иногда бывает первым и последним проявлением этого заболевания. Особенно опасен разрыв аневризмы селезеночной артерии у беременных женщин, летальность достигает 70%. Поэтому выявление таких аневризм любого размера у женщин детородного возраста требует хирургического лечения.

При разрыве аневризмы появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Отмечается снижение артериального давления и учащение частоты сердечных сокращений. Определяется болезненность при пальпации живота, можно отметить притупление в отлогих местах при перкуссии. На фоне внутреннего кровотечения развивается геморрагический шок и наступает летальный исход.

эмболизации мешковидных аневризм и удаления селезенки при аневризме в ее воротах.

· ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

o характерен отек конечности или ее сегмента ниже зоны поражения,

o отек может распространяться на бедро и ягодичную область,

o повышение температуры конечности,

o положительный симптом Хоманса – возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы,

o положительный симптом «манжетки» Левенберга.

· Диагностика ТГВ основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине заболевания. Один из эффективных методов обнаружения ТГВ – ультразвуковое ангиосканирование, применяют также метод радиоиндикации тромба фибриногеном.

При распространении процесса на подвздошно-бедренный сегмент появляются боли и резкий отек, кожа конечности приобретает синюшную окраску (голубая флегмазия). Опасность флегмазии в том, что резкий отек может вызвать нарушение питания мышц в фасциальных футлярах голени и бедра с развитием ишемии и венозной гангрены. Снижаются и исчезают чувствительность и активные движения пальцев стопы.

При подтверждении диагноза первоочередными мероприятиями становятся: оперативное лечение, заключающееся в проведении широких лампасных разрезов с вскрытием фасциальных футляров мышц с целью уменьшения их отека и терапия, ликвидирующая артериальный спазм.

Лечение[править | править код]

Консервативное лечение[править | править код]

До проведения ультразвукового ангиосканирования необходим строгий постельный режим с целью предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу должны быть активизированы.

· Эластическая компрессия.

Пациентам с ТГВ необходимо ношение компрессиионного трикотажа 2-3-го класса. При хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, эластическую компрессию необходимо использовать с осторожностью. При регионарном систолическом давлении на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., компрессия противопоказана.

· Антикоагулянтная терапия [18]

Показана всем больным с ТГВ. Лечение следует начинать с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов. Предпочтительно использование НМГ или фондапаринукса с дальнейшим переходом на непрямые антикоагулянты — Варфарин [19]

· Тромболизис [20]

Оперативное лечение[править | править код]

Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла, а также сохранение функции венозных клапанов, уменьшение тяжести течения посттромботической болезни [21] . Выбор объёма оперативного пособия следует основывать на локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния больного, имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения.

Большое значение имеет профилактика тромбообразования в глубоких венах у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде, особенно после операций травматологического и онкологического профиля. Этим пациентам необходимо назначать препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, курантил, трентал, клопидогрель), антикоагулянты. Неспецифическая профилактика тромбозов – бинтование ног, раннее вставание, электростимуляция мышц голеней, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура, пневмомассаж ног.

Постфлебитический синдром (ПФС) – заболевание, в основе которого лежит перенесенный ранее ТГВ нижних конечностей, сопровождающийся нарушением и извращением кровотока по глубоким венам конечности, компенсаторным расширением поверхностных и коммуникантных вен, появлением отека и трофических расстройств и нарушением функции конечности.

Термин «посттромбофлебитический синдром» введен в 1916 г. Hommans, который хотел тем самым подчеркнуть возникновение заболевания после перенесенного тромбофлебита нижних конечностей.

Более правильный термин «посттромботическая болезнь», объединяющий два основных признака заболевания:

1. болезнь, то есть динамическое состояние;

2. происхождение ее от тромбоза вен.

· Заболевание проходит определенные стадии развития:

1. тромбоз (острый, рецидивирующий, повторный);

2. редукция артериального притока;

3. развитие коллатеральных путей оттока венозной крови;

5. вторичное варикозное расширение поверхностных вен;

6. возникновение и прогрессирование недостаточности клапанов вен, функции коллатералей и поверхностных вен;

8. дальнейшее углубление трофических нарушений в дистальных отделах конечности, приводящее к декомпенсации ее функции.

Острая фаза венозного тромбоза сопровождается резким уменьшением общей площади сечения венозного русла и развитием тяжелого флебостаза, выраженность которого зависит от уровня и распространенности тромботического процесса, а также характера компенсаторных реакций, среди которых следует выделить:

o артериальный спазм, приводящий к редукции притока крови;

o ускорение кровотока по подкожным венам;

o усиление лимфатического дренажа;

o юкстакапиллярное шунтирование;

o активизацию эндогенного фибринолиза и изменение реологии крови.

Острая фаза тромбоза завершается после прекращения тромбообразования и начала эволюции уже сформированных тромбов (ретракция, плазменный и клеточный лизис, организация, фиброзная трансформация) и сосудистой системы (реканализация, формирование коллатерального русла, неоваскулогенез). Эти процессы могут протекать параллельно. Тромбоз не возникает одномоментно, а нарастает в течение нескольких дней или недель, распространяясь по венозным магистралям в проксимальном и дистальном направлениях от места первичного поражения. Возможен рецидив тромбообразования в силу эндогенных причин или неадекватной антикоагулянтной терапии. Однако в большинстве случаев процесс формирования и распространения тромбов завершается в течение 3-4 недель с момента появления его первых клинических признаков. Активное тромбообразование в магистральных глубоких венах происходит в течение 3-4 недель и сменяется активной эволюцией тромба с участием макрофагов и фибробластов. Этот процесс тесно связан с перераспределением нагрузки на магистральные и поверхностные вены. Реканализация тромба происходит с образованием в его толще узких пристеночных каналов, трабекул, по ходу просвета сосуда могут сохраняться участки неравномерного сужения. Интима сосуда подвергается гиалинозу, может развиться кальцификация и оссификация венозной стенки. Заболевание, как правило, сопровождается полным разрушением либо атрофией и фиброзом венозных клапанов. В период реканализации глубоких вен на стенки поверхностных вен воздействуют факторы, приводящие к нарушению ее упругоэластических свойств. Это, прежде всего, факторы «лейкоцитарной агрессии» и гиперпродукция тканевых вазоактивных веществ, что вызывает их варикозную трансформацию. Уменьшение артериального притока и повреждение капилляров различными тканевыми метаболитами и лейкоцитарными ферментами, освобождающимися в очаге воспаления приводит к повышению проницаемости капилляров, выходу в окружающие ткани плазменных белков и форменных элементов, стойкому повышению сопротивления артериальному кровотоку за счет прекапиллярного фиброза, открытию артериовенозных шунтов и прогрессирующему нарушению функции капилляров и тканевого метаболизма, развитию сдавливающего паравенозного фиброза. Наиболее выраженные трофические нарушения наблюдаются в нижней трети голени, в надлодыжечной зоне, где глубокие вены не имеют мышечно-фасциальной защиты и напрямую соединены с поверхностными венами. Возникают и прогрессируют отек, индурация кожи нижней трети голени, явления дерматита и экземы, в конечном итоге – трофическая язва.

· Классификация ПФС Pratt (1964):

· Классификация В.С. Савельева (2001):

— клинические проявления отсутствуют,

I — синдром «тяжелых ног», преходящий отек,

II — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема,

III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

o повышенная утомляемость,

o чувство «распирания» в области голеней,

o судороги икроножных мышц.

o индурация подкожной клетчатки,

С развитием реканализации болевой синдром и отеки могут уменьшиться, но развиваются и быстро прогрессируют трофические изменения.

· Диагностика проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования с обязательным применением специальных методов исследования, среди которых ведущее место занимает ультразвуковая и рентгеноконтрастная флебография. Ценность УЗДГ при ПФС снижается, особенно при окклюзии тех или иных отделов глубоких вен нижних конечностей, кроме того, результат ее отражает функциональные изменения венозного оттока. Более убедительную информацию об уровне и характере поражения вен можно получить при флебографии. Для повышения точности диагностики необходима сочетанная разноуровневая флебография (антеградная и ретроградная бедренная или подвздошная). Признаки ПФС при флебографии следующие: окклюзия глубоких вен, реканализация, контрастирование венозных коллатералей, ретроградный кровоток по непрямым и прямым перфорантным венам голени, ретроградное заполнение большой и малой подкожных вен при недостаточности их остиальных клапанов.

По характеру рентгенофлебографического поражения выделяют три основные формы ПФС:

У одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться разные по характеру изменения в различных отделах венозной системы ног, характер поражения зависит также от уровня локализации. Наиболее плохо реканализуются тромбы в нижней полой вене, в подвздошных, в средней трети бедренной и в дистальных отделах берцовых вен. Самую достоверную информацию о характере и уровне поражения, о состоянии коллатерального кровотока дает ультразвуковое ангиосканирование. При помощи этого метода исследования можно увидеть и оценить состояние даже тех вен, которые не видны при флебографии, поэтому УЗАС на сегодняшний день – наиболее информативный и безопасный метод диагностики состояния, проходимости и функции вен нижних конечностей.

· Дифференциальную диагностику ПФС проводят с

o лимфаденитом и лимфангоитом,

В отличие от варикозной болезни, ПФС всегда начинается с выраженного отека того или иного сегмента или всей конечности, болевого синдрома, а варикозный синдром появляется позже, в период реканализации глубоких вен.

· 27 — Консервативное лечение ПФС включает:

o эластическую компрессию,

o медикаментозную поддерживающую терапию,

o санаторно-курортное лечение.

Эластическая компрессия должна назначаться всем пациентам независимо от формы и сроков заболевания. Она способствует формированию коллатерального кровотока через межмышечные перфорантные вены, более полноценные по сравнению с поверхностными в функциональном отношении, препятствует формированию дополнительных венозных емкостей, улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени. В настоящее время выпускаются различные виды изделий медицинского компрессионного трикотажа, которые по величине развиваемого ими давления на ткани ноги делятся на 4 группы.

Из средств медикаментозной терапии применяют флеботоники, нестероидные противовоспалительные средства, антиагреганты, которые подбирают в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Из физиотерапевтических методов лечения применяют диадинамические токи и переменное магнитное поле. Диадинамические токи воздействуют на симпатические ганглии, вызывают ритмическую гимнастику скелетных мышц и сосудов, показаны при всех формах ПФС. Рекомендованы отвары и настои брусники, толокнянки, зверобоя, клюквы.

Санаторно-курортное лечение показано после перенесенного острого ТГВ, рекомендуются курорты с радоновыми и сероводородными ваннами, грязелечение, теплые морские ванны.

При ПФС хирургическое вмешательство не преследует цели полного излечения больного. Даже стабилизация патологического процесса на исходном уровне может считаться хорошим результатом, поскольку, в большинстве случаев добиться существенного и долговременного улучшения флебогемодинамики крайне сложно. Оперативные вмешательства должны быть направлены на нормализацию деятельности мышечно-венозной помпы голени и создание дополнительных путей оттока крови при окклюзии глубоких вен.

При определении хирургической тактики лечения ПФС следует придерживаться определенных принципов:

1. Обязательное детальное обследование больного с использованием рентгеноконтрастной и ультразвуковой флебографии.

2. Необходимо стремиться к максимальному восстановлению функции мышечно-венозной помпы голени.

3. Максимальное сохранение и использование функционирующих подкожных вен.

4. Сочетание оперативного лечения с консервативной терапией.

В первые 1,5-2 года после перенесенного заболевания хирургическое лечение нецелесообразно, так как в этот период завершается процесс организации тромботических масс и формируется наиболее рациональный коллатеральный кровоток. Вследствие этого, состояние многих больных улучшается. Хирургическое лечение в этот момент может осложнить течение естественного адаптационного процесса вследствие повреждения коллатеральных сосудов и послеоперационной трансформацией свертывающей и антисвертывающей систем крови. В более поздний период (3-5 лет) показания к операции диктуются симптоматологией болезни, появлением вторичных изменений венозной системы. Во всех этих случаях хирург должен определить, какая тактика лечения более подходит данному пациенту – консервативная или оперативная, так как радикальных методов хирургического лечения болезни не существует.

Выделяют следующие операции у лиц с ПФС:

1. Методы, устраняющие нарушения кровотока по глубоким венам конечности (аллопластика глубоких вен, перемещение реканализованной бедренной вены под защиту клапанов ее крупных притоков, перекрестное сафено-бедренное шунтирование по методу Пальме-Эсперона, дистальная резекция задних большеберцовых вен, создание искусственных клапанов вен).

2. Методы, ликвидирующие рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные (перевязка перфорантных вен).

3. Методы, устраняющие нарушения кровотока в поверхностных венах (флебэктомия).

К первой группе относят операцию Пальме-Эсперона – перекрестное сафено-бедренное шунтирование, операцию Псаттакиса – создание искусственного клапана вокруг бедренной вены из нежной мышцы бедра.

Ко второй группе можно отнести операцию Линтона, Боголюбова – сочетание субфасциальной перевязки перфорантных вен голени с фенестрацией фасции голени для улучшения лимфооттока. Сочетанное вмешательство – перевязка большой и малой подкожных вен, перфорантных вен голени и резекция задних большеберцовых вен – получило название «операции разобщения венозных систем нижней конечности», так как после этого отток крови по поверхностным и глубоким венам совершается изолированно друг от друга.

Медиастинит — угрожающее жизни состояние, которое сопровождается высокими показателями летальности в случаях поздней диагностики и неадекватного лечения. Медиастинит является осложнением часто встречающихся инфекционных заболеваний, но все же большинство случаев медиастинита в мире связано с проведением кардиохирургических вмешательств.

Как правило, доминирует нисходящий медиастинит как осложнение одонтогенной инфекции. Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенно. Подобные формы заболевания, вызванные орофаригеальными анаэробами или анаэробно-анаэробными ассоциациями, отличаются злокачественностью течения, преимущественным некрозом клетчатки и нередко осложняются эмпиемой плевры. Перфорация пищевода может развиться при онкологической патологии и стать причиной тяжелого медиастинита, а также быть спонтанной. Чаще встречаются перфорации пищевода инородными телами при случайном или преднамеренном их проглатывании (куриные и рыбьи кости, булавки, металлические предметы и др.). Подобные ситуации наблюдаются у детей, стариков и пациентов, страдающих психическими заболеваниями. Описаны случаи ятрогенного медиастинита, возникшие при дислокации назогастрального зонда с перфорацией пищевода, перфорации пищевода зондом Блэкмора или пищеводным УЗ-кардиографическим датчиком, центральным венозным катетером. Причиной медиастинита также может быть ятрогенная перфорация пищевода при проведении ряда лечебных и диагностических процедур в гастроэнтерологии, оториноларингологии, например при баллонной дилатации пищевода при его ахалазии.

Другими причинами развития медиастинита в порядке убывания значимости и частоты возникновения могут быть:

o нисходящая некротизирующая инфекция как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний головы, ЛОР-органов и шеи;

o нисходящая некротизирующая инфекция после операций на голове и шее, магистральных сосудах и позвоночнике;

o инфекции легких и плевры;

o трахеобронхиальная перфорация (при тупой или проникающей травме, проведении интубации трахеи и бронхоскопии);

Проявления медиастинита могут варьировать от подострых до критических. Типичное течение послеоперационного медиастинита сопровождается лихорадкой, тахикардией и развитием местных признаков раневой инфекции в области стернотомного доступа. В около 2/3 случаев эти признаки проявляются в течение первых 14 дней после операции. При более поздней манифестации инфекции основными клиническими признаками осложнения являются боль за грудиной, которая нарастает со временем, и прогрессирующая гиперемия в области послеоперационного шва. Местные признаки инфекции в области грудины могут фигурировать в числе ранних, но могут проявляться, когда диагноз медиастинита уже несомненен и подтвержден другими методами.

При медиастините в результате травмы, перфорации инородным телом — боль в области шеи; возможно наличие подкожной эмфиземы.

При объективном обследовании — тахикардия и гипертермия. В более тяжелых случаях развивается картина сепсиса, тяжелого сепсиса или септического шока, даже несмотря на значительные объемы инфузии и проводимую инотропную поддержку. Резистентность септических проявлений к полноценной интенсивной терапии чаще всего является признаком недостаточного дренирования гнойных очагов. При одонтогенном медистините, а также медиастините, осложнившем перфорации пищевода, в результат диссеминации анаэробной флоры возможно газообразование в средостении. Компрессия крупных вен и камер сердца экссудатом и газами проявляется как синдром верхней полой вены или сердечной недостаточностью. Учитывая некротизирующий характер инфекции, нередко лизис клетчатки средостения приводит к вовлечению в процесс висцеральной плевры с развитием эмпиемы.

Показатели периферической крови при медиастините неспецифичны и указывают на тяжелую гнойную инфекции с характерным высоким лейкоцитозом, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для интерпретации сепсиса важно учитывать увеличение количества тромбоцитов на ранних стадиях, сменяющееся тромбоцитопенией в завершающей стадии сепсиса или при развитии ДВС – синдрома. Возможно развитие токсической анемии со снижением гематокрита.

Рентгенография в динамике является стандартом обследования больного с подозрением на медиастинит. На обзорном снимке грудной клетки может определяться пневмоторакс, гидропневмоторакс и горизонтальный уровень жидкости в средостении, который чаще лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции. Расширение тени средостения у больных не может служить достоверным критерием развития медиастинита, но должно быть основой для проведения более углубленного исследования.

Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении. Этот метод позволяет диагностировать расхождение грудины после операции и выявлять мелкие скопления жидкости в ретростернальном пространстве.

Признаками медиастинита при КТ-исследовании являются:

o увеличение размеров средостения,

o локальные скопления жидкости в средостении,

o свободный газ в средостении,

o увеличение лимфатических узлов средостения,

o жидкость в перикарде и плевральных полостях,

В качестве дополнения возможно выполнение трансэзофагеальное ультразвуковое исследование с проведением диагностической тонкоигольной пункции средостения и последущим микробиологическим исследованием пунктата.

Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии у больных медиастинитом определена недостаточно. Наличие у пациентов после операции швов грудины, клипс на сосудах, металлических клапанов, а также проведение ИВЛ могут снизить достоверность исследования.

Исследование пищевода с контрастированием максимально информативно в случаях, когда причиной медиастинита является перфорация пищевода. Исследование должно проводиться с водорастворимыми контрастами во избежание усугубления воспалительного процесса.

Фибробронхоскопия является методом выбора, когда подозревается перфорация дыхательных путей.

Фиброэзофагоскопия может быть полезной в диагностике, однако при небольших размерах перфорации, чувствительность метода невысока.

Базовые принципы лечения острого медиастинита следующие:

o адекватная антибактериальная терапия,

o адекватное дренирование инфекционных очагов,

o по возможности, радикальное устранение причины развития медиастинита,

o интенсивная терапия сепсиса.

Выбор антибактериального препарата в периоперационном периоде должен учитывать возможную этиологию процесса. Эффективная антибиотикопрофилактика невозможна без использования препаратов с активностью по отношению к грамположительным возбудителям. В послеоперационном периоде, в большинстве случаев, эффективная антибиотикотерапия основывается на данных микробиологического исследования, хотя стартовая терапия часто проводится эмпирически в режиме деэскалации. Однако основой для выздоровления больного все-таки является своевременная и полноценная хирургическая санация инфекционного очага в сочетании с проведением полноценной интенсивной терапии сепсиса.

В дополнение к антимикробной терапии при медиастине рационально применение активированного протеина С и пентаглобина. Базовое лечение медиастинита может быть дополнено гипербарической оксигенацией.

Тактика при послеоперационном медиастините после кардиохирургических вмешательств включает в себя проведение экстренного вмешательства с иссечением некротизированных тканей и адекватным дренированием инфекционного очага. В ряде случаев, однако, возможно эффективное купирование признаков постстернотомического медиастинита закрытым дренированием гнойных очагов. В лечении постстернотомического медиастинита широко используются методы оментопластики, пластики перемещенным мышечным лоскутом и комбинированные способы замещения полости

Медиастинит после перфорации пищевода

При выявлении перфорации пищевода показано экстренное оперативное вмешательство. Однако, ряд авторов рекомендуют проведение консервативной терапии при наличии определенных критериев: — отсутствии крепитации, пневмоторакса, пневмоперитонеума или внутрибрюшного сброса содержимого пищевода, — повреждении пищевода с хорошо дренируемым очагом в средостении или плевральной полости, — при инструментальной перфорации, если больной ничего не принимал peros после процедуры, и если перфорация была сразу диагностирована, при клинической стабильности пациента, если перфорация возникла задолго до постановки диагноза и имеются признаки «толерантности» к перфорации даже без проведения операции.

Оперативное лечение однозначно показано при:

o большой перфорации с обширной бактериальной контаминацией средостения,

o перфорация на фоне такой предшествующей патологии, как ахалазия и рак пищевода,

o перфорации внутрибрюшинного отдела пищевода,

o перфорации с пневмотораксом,

o перфорации с имеющимся инородным телом,

o клинической нестабильности пациента, наличии признаков тяжелого сепсиса и септического шока.

В зависимости от локализации перфорации используются шейный, трансторакальный и трансабдоминальный доступы, а также комбинированные доступы или сочетание торакотомии и лапаротомии. Операция должна быть максимально радикальной в смысле ликвидации источника инфицирования средостения и плевральных полостей. В ряде случаев это может быть достигнуто ликвидацией дефекта путем его иссечения и ушивания, либо тампонадой. При перфорации опухоли целесообразно интраоперационно рассмотреть вопрос о проведении экстирпации пищевода. Невозможность обеспечить герметичность пораженного участка пищевода либо вообще закрыть его дефект ведет к необходимости отключения этого участка ЖКТ из пассажа путем наложения эзофагостомы и гастростомы для проведения энтерального питания. Важнейшим этапом операции являются некрэктомия, тщательная санация средостения и заинтересованных плевральных полостей и их адекватное широкое дренирование.

Дата добавления: 2018-06-27 ; просмотров: 450 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник