Аневризмы почечной артерии — это мешковидные выпирания стенки почечной артерии, в которых циркулирует кровь. По своему строению аневризмы почечной артерии подразделяются на истинные и ложные. Если истинные аневризмы состоят из всех слоев артерии, то ложные образуются из-за пролабирования мышечной стенки и выпирания исключительно слизистой оболочки.
Виды аневризм и ее разрыв
Наиболее частой причиной образования аневризмы почечной артерии являются системные метаболические заболевания, которые влияют на структуру и тонус артериальных сосудов. Наиболее распространенным подобным заболеванием является атеросклероз, который, поражая интиму артериальных сосудов, приводит к снижению тонуса последних и образованию мешковидного выпирания в нем.
Большое значение в патогенезе данной патологии имеет давление внутри самого артериального сосуда. К примеру, если человек болеет артериальной гипертензией, сопутствующей атеросклерозу, то у него риск развития аневризмы почечной артерии намного выше, нежели у любого другого пациента.
Кроме этого, существуют и другие патологические состояния, способные приводить к образованию аневризмы почечной артерии. Один из видов ложных аневризм может образовываться при проникаемом ранении стенки почечной артерии. В данной ситуации кровь выливается из русла кровеносного сосуда, но не распространяется по тканям, а наоборот, задерживается последними. Если в это время не происходит тромбирование отверстия в артерии, то кровь продолжает свободно циркулировать не только внутри нее, но и в условной полости, образованной соседними тканями.
Как правило, при небольших размерах аневризмы почечной артерии, они не имеют никаких клинических проявлений и протекают абсолютно бессимптомно. Первые признаки заболевания появляются после того, как образование достигнет внушительных размеров или произойдет разрыв его стенки.
Симптоматика, возникающая из-за массивных размеров аневризмы, возникает из-за давления ее на соседние анатомические образования. Самым близким к почечной артерии органом является мочеточник – трубка, по которой происходит отток мочи из почки в мочевой пузырь. При передавливании последней моча, задерживаясь в полости почки, приводит к расширению почечной лоханки и, соответственно, нарушению нормальной работы органа. Это мгновенно сказывается на общем состоянии, так как у больных возникает состоянии уремии – общего заражения крови мочевыми токсинами. При этом отмечается выраженная общая слабость, недомогание, головные боли и неприятный запах ацетона изо рта. При отсутствии адекватного лечения подобное состояние может закончиться уремическим шоком и смертью.
Кроме этого, довольно часто у больных с аневризмами почечных артерий образуются тромбы данных сосудов. Это приводит к полному прекращению кровоснабжения почки, что заканчивается инфарктом почки и тем же уремическим шоком.
Более выраженная симптоматика отмечается при разрыве аневризмы почечной артерии. Она проявляется двумя клиническими синдромами: болевым и анемическим. Больные отмечают резкую боль в области поясницы, которая появляется, как правило, после физического напряжения или травмы, пусть даже и незначительной. Со временем она стихает, но появляются жалобы на одышку, общую слабость, недомогание и сильные постоянные головные боли. Такие больные апатичны, их кожа и слизистые оболочки бледные.
Если у больного отмечаются вышеперечисленные симптомы или у него имеет место системный атеросклероз, ему необходимо немедленно обратиться за помощью к урологу для исключения диагноза аневризмы почечной артерии.
При данной патологии общий анализ крови и мочи остаются абсолютно «спокойными». Увеличение количества лейкоцитов можно увидеть только в случае разрыва аневризмы почечной артерии и воспаления жировой клетчатки забрюшинного пространства.
Визуализировать образование можно с помощью ультразвукового исследования. Его размеры, как правило, не превышают одного сантиметра в диаметре, а самое образование пульсирует в такт с сокращениями сердца. При проведении УЗИ в режиме Доплер можно отличить аневризму от образования любого другого происхождения. Если аневризма почечной артерии наполняется кровью при сокращениях сердца, то злокачественные и доброкачественные опухоли кровоснабжаются отдельными сосудами.
«Золотым стандартом» в диагностике аневризм почечных артерий считается ангиография. Суть метода заключается в том, что при помощи специального катетера водорастворимый контраст вводится в полость аорты. Дальше с током крови он распространяется по сосудам и попадает в почечные артерии, полностью заполняя последние. Если в этот момент провести рентгенологическое исследование данного анатомического участка, то можно увидеть как сами почечные артерии, так и образовавшуюся аневризму.
Ангиография: аневризмы почечной артерии
При отсутствии клинической симптоматики и стабильной гемодинамической картине в отношении аневризмы почечной артерии может применяться выжидательная тактика. При этом ежемесячно в течение года проводится ультразвуковое исследование почек с определением размера аневризмы.
Если в ходе такого исследования будет обнаружено, что аневризма имеет тенденцию к увеличению или у больного нарушается общее состояние, тогда возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства. Раньше подобные операции проводись только открытым способом, когда аневризма перевязывалась у основания и иссекалась. На сегодняшний день подобные оперативные вмешательства не проводятся, в связи с активным развитием малоинвазивных методик. Сейчас активно используются внутрисосудистые операции, типа облитерации аневризмы почечной артерии. Для этого в полость аневризмы вводится специальный катетер, похожий на тот, которым проводилась ангиография. После этого из него начинают вводить специальное вещество, которое тут же застывает, «замуровывая» аневризму.
Преимуществами такого метода является то, что он проводится под местной анестезией и больной уже на следующий день после операции может спокойно передвигаться по отделению, а через трое суток и вовсе выписывается из стационара. Единственным недостатком операции можно считать ее стоимость, так как она обходится пациенту намного дороже, нежели обычное открытое вмешательство.
Реабилитация после болезни зависит от того, какое оперативное вмешательство было выполнено. Если речь идет о малоинвазивной методике, то пациенты нуждаются только в антибактериальной профилактике вторичной инфекции. Для этого могут и использоваться такие средства как цефалоспорин или ампициллин, которые являются антибиотиками широкого спектра действия.
Намного тяжелее протекает послеоперационный период у больных, перенесших открытое оперативное вмешательство. Им для выздоровления недостаточно всего лишь одной антибактериальной терапии. Вместе с этим активно применяется физиотерапевтическое лечение в виде использования магнитотерапии или УВЧ.
Поскольку, в большинстве случаев, аневризмы почечной артерии являются последствиями системного атеросклероза, коррекция образа жизни, в первую очередь, должна быть направлена именно на лечение этого заболевания. С данной целью могут использоваться лекарственные средства, понижающие уровень липидов в крови. Среди наиболее известных можно выделить розувастатин.
Очень бережный образ жизни необходимо вести тем пациентам, которые отказываются от оперативного вмешательства. У них сильная физическая нагрузка может стать причиной разрыва аневризмы почечной артерии, поэтому она абсолютно противопоказана таким пациентам.
Как уже было сказано, единственным эффективным методом лечения аневризмы почечной артерии является операция. Поскольку провести оперативное вмешательство во внебольничных условиях невозможно, об эффективности лечения народными средствами говорить не приходится. Все остальные попытки вылечить заболевание без проведения операции являются безуспешными.
Наиболее опасным осложнением аневризмы почечной артерии необходимо считать гиповолемический шок, который возникает из-за разрыва последней. При этом клиническая картина зависит от количества потерянной крови. Если количество жидкости, потерянной во время разрыва, составляет не более 500 мл, то у пациента может и вовсе не возникнуть никаких клинических признаков. Если же количество потерянной крови превышает 2 литра, то такая ситуация, как правило, заканчивается смертью пациента.
Еще одним серьезным осложнением аневризмы почечной артерии необходимо считать гидронефроз – расширение почечной лоханки и истончение ее паренхимы. Это возникает при сдавливании аневризмой мочеточника, когда моча не может свободно оттекать из полости почки. При этом пациенты жалуются на распирающие боли в поясничной области и нарушение мочеиспускания. Довольно часто гидронефроз может усложняться пиелонефритом. Тогда к вышеназванным жалобам присоединяется еще и повышение температуры тела.
При небольших разрывах аневризмы, когда имеет место тромбирование дефекта артерии, возникает забрюшинная гематома. В том случае, когда она рассасывается, состояние пациента улучшается. Если же к гематоме присоединяется вторичная инфекция, тогда возникает нагноение забрюшинной жировой клетчатки. У больных отмечаются жалобы на повышение температуры тела, недомогание, общую слабость и боль в поясничной области. При отсутствии адекватного лечения состояние может перейти в общее заражение крови, именуемое сепсисом. Как и при гиповолемическом шоке, при сепсисе также регистрируется высокая смертность.
Поскольку на образование аневризм почечных артерий очень большое влияние оказывает системный атеросклероз, первичная профилактика должна быть направлена именно на лечение этого заболевания. Всем больным необходимо придерживаться гиполипидемической диеты с низким содержанием жиров в продуктах питания. Кроме этого, рекомендуется ежедневное пожизненное употребление антиатеросклеротических средств, таких как розувастатин.
источник
Аневризма почечной артерии – это патологическое мешковидное выпячивание стенки сосуда. Такое образование бывает истинным, когда выпячивание состоит из всех слоев артериальной стенки, или ложным, если в формировании выпячивания участвует только внутренняя оболочка.
Аневризмы почечных артерий выявляются у пациентов уролога сравнительно редко, однако это заболевание является опасным, ведь так или иначе оно сопровождается постоянным увеличением выпячивания сосуда, заканчивающимся разрывом и обширным кровоизлиянием. Эта сосудистая патология одинаково часто выявляется и у мужчин, и у женщин. Особенно опасной она становится в тех случаях, когда больной страдает еще и сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск развития кровотечения. К таким недугам относят сахарный диабет, артериальную гипертензию и атеросклероз.
Аневризма почечной артерии является достаточно сложно диагностируемым заболеванием и о ней знают далеко не все люди, страдающие от патологий почек. Эта статья поможет вам составить представление о недуге.
Способствовать формированию аневризмы могут такие заболевания и состояния:
- атеросклероз;
- артериальная гипертензия;
- врожденные дефекты почечной артерии (например, при синдроме Марфана);
- проникающие ранения или хирургические операции, сопровождающиеся травмой артерии;
- инфекции (например, сифилис), вызывающие воспалительные процессы в просвете сосуда;
- вредные привычки: алкоголизм, наркомания, никотиновая зависимость;
- пожилой возраст.
Выше уже упоминалось о том, что в зависимости от причин возникновения аневризмы почечной артерии могут быть истинными или ложными. Чаще урологи выявляют именно истинные формы таких сосудистых поражений рассматриваемой артерии.
Как формируется выпячивание стенки почечной артерии при истинной аневризме? Провоцирующие факторы приводят к разрыву внутреннего сосудистого слоя. При этом другие слои сосудистой стенки сохраняются целыми, но циркулирующая кровь попадает в очаг поражения и проникает в пространство между внутренним и средним слоем артериальной стенки. Таким образом образуется так называемый карман, а впоследствии накопление крови приводит к формированию мешкообразного выпячивания.
Ложные аневризмы возникают несколько иначе. При формировании таких выпячиваний изменению в виде растяжения подвергается только внутренний слой. При этом мышечный слой артериальной стенки никак не изменяется. Такие аневризмы обычно вызываются травматическими факторами: проникающими или огнестрельными ранениями (чаще), тупой травмой поясничной области или почек (реже).
Впоследствии истинные и ложные аневризмы увеличиваются в размерах и в зависимости от их внешней формы разделяются на такие разновидности:
- Фузиформная (или веретенообразная). Возникает при циркулярном и распространенном поражении стенки сосуда. Ограниченный участок сосудистой стенки подвергается растяжению и истончению. В результате просвет сосуда расширяется, и ток крови может нарушаться. Он образует вихреобразные воронки, что еще больше растягивает сосудистую стенку в зоне ее поражения.
- Мешотчатая. Такие выпячивания образуются при локальных поражениях сосудистых стенок и чаще наблюдаются при ложных аневризмах. При их формировании внутренний слой артерии разрывается и в полость поступает кровь. Там она образует сгусток, к которому впоследствии «прилипают» другие порции сгущенной крови.
И ложные, и истинные выпячивания почечной артерии способны трансформироваться в расслаивающиеся аневризмы. Они могут возникать при слабости сосудистой стенки или больших нагрузках на пораженный сосуд.
Аневризма почечной артерии при небольших размерах длительное время протекает бессимптомно и может выявляться только случайно при проведении инструментальных исследований почечных сосудов (например, допплеровского УЗИ, МРТ). По мере увеличения выпячивания в объемах у больного возникают ощущения распирания и давящие или тянущие боли в области поясницы со стороны поражения почечной артерии (правой или левой). Такие проявления вызываются компрессией окружающих сосудистое выпячивание тканей.
Когда из-за роста аневризмы сдавлению подвергается мочеточник, у больного резко нарушает функционирование почки со стороны поражения почечной артерии. Такое изменение приводит к развитию почечной недостаточности и может заканчиваться инфарктом почки, сопровождающегося некрозом органа. При таких изменениях у больного развивается интоксикационный синдром:
- тошнота;
- рвота;
- нарастающая общая слабость;
- головная боль.
Инфаркт почки развивается быстрее и чаще при мешотчатых аневризмах, так как именно при таких формах в просвете сосуда присутствует большее количество сгустков крови, вызывающих тромбоз артерии. При этом у больного симптомы выражены намного сильнее – более интенсивные боли могут отдавать в гениталии или пах, центр брюшной стенки или бедро. При развитии артериальной гипертензии общее самочувствие больного стремительно ухудшается.
Расслаивающиеся аневризмы почечной артерии выявляются редко. При начале ее формирования у больного возникают выраженные и резкие боли в области поясницы. По мере усугубления поражения сосуда общее состояние больного резко и сильно нарушается.
Самым опасным последствием аневризм почечной артерии является их разрыв с последующим кровотечением. В таких случаях у больного развивается геморрагический шок, который приводит к смерти 70% больных.
Признаками разрыва аневризмы являются следующие симптомы:
- резкая и нарастающая боль в боку, животе или спине (усиливается даже при минимальной физической нагрузке);
- прогрессирующая слабость (вплоть до обморока);
- выраженная бледность слизистых и кожи;
- одышка;
- апатия;
- сильные головные боли;
- тахикардия;
- резкое снижение артериального давления.
При появлении таких проявлений разрыва аневризмы больной нуждается в незамедлительной хирургической помощи, так как любое промедление с началом операции в разы увеличивает риск смерти пациента.
Самым опасным осложнением аневризмы почечной артерии по праву можно считать гиповолемический шок, развивающийся вследствие разрыва этого сосудистого выпячивания. При потере крови до 500 мл у больного признаки кровотечения могут полностью отсутствовать, а при утрате около 2 литров – наступает летальный исход.
Другим опасным осложнением этого сосудистого дефекта может становиться гидронефроз, сопровождающийся расширением лоханки и дистрофией паренхимы почки. Такое последствие аневризмы наблюдается при сдавливании мочеточника. В таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы на возникновение распирающих болей в пояснице и изменение привычного мочеиспускания. Кроме этого, возможно присоединение такого дополнительного осложнения гидронефроза как пиелонефрит. В таких случаях у больного в моче появляются лейкоциты (гной) и присутствует лихорадка.
При небольших размерах аневризм почечной артерии возможно присоединение вторичной инфекции, которая приводит к воспалению забрюшинной жировой клетчатки. Такое последствие сопровождается повышением температуры, болями в пояснице, общей слабостью. Впоследствии у пациента может развиваться сепсис, который нередко становится причиной смерти больного.
Диагноз «аневризма почечной артерии» может подтверждаться только данными лабораторных и инструментальный исследований:
- общий анализ крови и мочи – изменения в результатах в виде лейкоцитоза выявляются только при воспалении жировой клетчатки забрюшинного пространства или разрыве аневризмы почечной артерии;
- допплеровское УЗИ – визуализируется небольшое (как правило, до 1 см в диаметре) образование, пульсирующее с каждым ударом сердца, и именно пульсация отличает аневризму от злокачественных или доброкачественных опухолей;
- ангиография – введенный в аорту контрастный препарат окрашивает полость аневризмы, и она становится видна во время рентгенологического исследования, так может определяться место локализации, размер выпячивания и признаки кровотечения из такого сосудистого образования;
- КТ и МРТ-ангиография – позволяет более детально и точно визуализировать и оценивать все данные об аневризме.
При случайном выявлении аневризмы на ранних стадиях, когда размер выпячивания совсем небольшой и симптомы заболевания отсутствуют, пациенту рекомендуется динамическое наблюдение гемодинамической картины. Для этого будет необходимо раз в месяц на протяжении года проводить УЗИ почек для определения размеров такого сосудистого образования.
Если во время наблюдения будут определяться признаки роста аневризмы или у больного появляются новые симптомы, указывающие на осложненное течение недуга, то пациенту назначается хирургическое лечение. Ранее подобные вмешательства выполнялись только посредством открытого доступа, то есть после вскрытия брюшной полости. В процессе вмешательства сосудистое выпячивание перевязывалось и иссекалось. Теперь такие операции выполняются все реже благодаря развитию ангиографии, позволяющей проводить малоинвазивные внутрисосудистые хирургические манипуляции. Для их проведения в просвет сосуда и полость аневризмы вводится катетер, через который вводится специальное вещество «замуровывающее» выпячивание. Таким образом достигается выравнивание просвета сосуда и нормализация кровотока.
Кроме такого способа устранения аневризмы почечной артерии могут выполняться такие методы хирургического лечения:
- протезирование артерии – часть сосуда с выпячиванием полностью удаляется и заменяется на протез, забранный с другого участка кровеносного русла пациента;
- клипирование – на перешеек выпячивания накладывается клипса-зажим, предупреждающая формирование тромбов и нормализующая кровоток в артерии;
- выключение артерии и шунтирование – проводится с целью полного удаления почечной артерии и создания новой при помощи забранного из тела пациента участка сосуда;
- эндоваскулярное укрепление зоны аневризмы хирургической марлей – малоинвазивное вмешательство заключается в наложении высокопрочного материала на выпячивание для предупреждения его прогрессирования.
При развитии некроза (инфаркта) почки выполняется нефрэктомия, заключающаяся в полном удалении пострадавшего органа.
После проведения операции больному назначается курс антибиотикотерапии (препаратами широкого спектра действия: цефалоспоринового или пенициллинового ряда). Пациентам, перенесшим классические виды операций, кроме медикаментозного лечения рекомендуются физиотерапевтические процедуры (УВЧ, магнитотерапия), назначаемые для более быстрого выздоровления.
После проведения любой из вышеописанных хирургических операций пациенту показано проведение реабилитационного курса, направленного на предупреждение возможных осложнений и восстановление. Его продолжительность зависит от типа выполненного хирургического вмешательства.
Например, после эндоваскулярного укрепления зоны аневризмы хирургической марлей восстановительный период занимает около недели. А при выполнении протезирования или шунтирования – приблизительно 30 дней. В период реабилитации пациенту предписывается особый режим физической активности, распорядок дня, питания, труда и отдыха.
Всем пациентам после устранения аневризмы почечной артерии показано соблюдение щадящей диеты. В рацион могут включаться нежирные сорта мяса, свежие овощи и фрукты (или соки из них), необходимы для более быстрого восстановления. Все блюда должны быть слабосолеными, так как этот пищевой продукт увеличивает нагрузку на почки. В первые несколько месяцев после операции питьевой режим уменьшается до 1 – 1, 5 литров жидкости в сутки (с учетом супов, соков и т. п.). Употребление белковой пищи и хлеба следует ограничивать.
Расширение режима труда и отдыха, физических нагрузок и диеты всегда должно обсуждаться с доктором при проведении плановых амбулаторных осмотров больного.
При появлении распирающих ощущений или болей в области поясницы и живота следует обратиться к урологу. Для выявления аневризмы пациенту назначаются инструментальные виды исследований (УЗИ, ангиография, КТ или МРТ-ангиография), а для исключения возможного разрыва сосудистого выпячивания, пиелонефрита или воспаления жировой клетчатки забрюшинного пространства проводятся клинические анализы крови и мочи.
Аневризма почечной артерии относится к редким патологиям, но является опасным для жизни и здоровья заболеванием, нуждающемся в обязательном лечении у врача. Для ее устранения требуется проведение хирургической операции, которая, в зависимости от сложности клинического случая, может выполняться при помощи малоинвазивных или классических методик.
КТ-ангиография при аневризме почечной артерии:
источник
К аневризмам почечных артерий (АПА) относятся расширения сосуда в 2 раза и более по сравнению с нормальным диаметром артерии. По данным М. Д.Князева и соавт. (1984), частота этой патологии у больных с вазоренальной гипертензией колеблется в пределах 0,8—6,5 % случаев. Однако большая часть больных ввиду бессимптомного или мало-симптомного течения заболевания остается недиагностированной и судить о частоте патологии в популяции сложно.
Форма, локализация, этиология, распространенность АПА различны. Ю.В. Белов и соавт. в 2002 г. предложили наиболее полную классификацию, распределив аневризмы почечных артерий на следующие группы.
1. По локализации: устьевые, стволовые, бифуркационные, ветвей 1-го и 2-го порядка, внутриорганные, тотальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечной артерии).
2. По форме: мешковидные, веретенообразные, диффузные, расслаивающие.
3. По распространенности и сочетанию с другой патологией почечной артерии: одиночные, множественные, двусторонние, сочетанные.
4. По этиологии: врожденные дегенеративные (фибромышечная дисплазия, болезнь Эрдгейма и т.д.), атеросклеротические, воспалительные (специфические, неспецифические), посттравматические, ятрогенные.
5. По структуре стенки: истинные, ложные.
Истинные АПА встречаются в бифуркации основного ствола почечной артерии и могут достигать в размерах 8—9 см, сочетаться с фибромышечной дисплазией почечных артерий. Также к истинным аневризмам можно отнести постсте-нотические расширения, не превышающие 2 см при атеросклеротическом поражении. В подавляющем большинстве случаев локализация истинных аневризм почечных артерий экстрапаренхиматозная. Истинная аневризма может быть результатом прогрессирования атеросклеротического процесса, а также быть врожденной патологией. Хотя АПА обнаруживали и у больных с атеросклеротическим поражением, решающим фактором в их образовании, по-видимому, являлись врожденные дегенеративные изменения стенки артерии, ведущие к истончению эластических компонентов мембран сосудов [Stenley et al., 1996]. Такое поражение характерно для бифуркации основного ствола почечной артерии или бифуркации полюсных ветвей и редко встречается только на основном стволе почечной артерии. Аневризмы почечных артерий при фибромышечной дисплазии характеризуются множественными стенозами и постстенотическими расширениями средних и дистальных отделов почечной артерии, а типичная ангиографическая картина имеет вид «нитки бус» или четок.
Ложные АПА возникают при травме почечных артерий как при тупом механизме, так и при проникающем ранении, а также могут быть результатом катетерной манипуляции в просвете артерии при эндоваскулярных вмешательствах. Вероятность разрыва подобного вида аневризм высока ввиду ограничения дефекта сосуда только воспалительными и фиброзными тканями.
Расслаивающие АПА образуются на фоне фибромышечной дисплазии в сочетании с синдромом вазоренальной гипертензии. Расслоение посттравматических АПА вторично и происходит ятрогенно или в случае повторной тупой травмы. Механизм расслоения аневризмы при тупой травме схож с таковым при тупой травме здоровой артерии и сводится к растяжению стенки, которое приводит к разрыву интимы или раздавливанию ее о позвоночник.
В 10 % случаев локализация аневризм почечных артерий внутрипа-ренхиматозная, как правило, они множественные и обусловлены чаще всего фибромышечной дисплазией.
Клинические проявления АПА характеризуются следующими симптомами: боль, микро- и макрогематурия, гипертензия. Боль в животе, преимущественно в его боковых отделах, парез кишечника, часто наличие пульсирующего образования позволяют предположить стремительное увеличение размеров аневризмы или ее расслоение, а синкопальное состояние — наиболее опасное осложнение — разрыв АПА. Вазоренальная гипертензия может существенно осложнять течение заболевания и возникает за счет стеноза основного ствола проксимальнее аневризмы, эмболизации дистальных отделов почечного русла, сдавления аневризмой ветвей почечной артерии. Гематурия обусловлена разрывом аневризм в чашечно-лоханочную систему почек. Даже крупные аневризмы почечных артерий редко вызывают нарушения пассажа мочи, однако встречаются описания случаев гидронефроза при АПА больших размеров.
Выявление АПА происходит в большинстве случаев случайно при ультразвуковых и ангиографических исследованиях, компьютерной и магнитнорезонансной томографии, используемых для диагностики какой-либо патологии брюшной полости и забрю-шинного пространства. При внутривенной пиелографии могут быть выявлены нефункционирующая почка или снижение ее функции. Это исследование скорее позволит исключить мочекаменную болезнь при сходной клинике. В то же время магнитно-резонансная томография как с контрастированием, так и без такового позволяет выявить АПА. Наиболее простым способом диагностики является цветное дуплексное сканирование почечной артерии. Часто почечная артерия отходит от передней или задней стенки аорты, поэтому при ангиографии поражение в области устья может и не выявляться. В этих случаях обычное дуплексное сканирование оказывается ценным и простым методом диагностики.
Показаниями к оперативному лечению служат наличие тяжелой вазоренальной гипертензии, стойкие клинические проявления и риск разрыва.
Многие авторы придерживаются мнения о том, что нет достоверных данных о прямой связи между размером аневризмы и вероятностью ее разрыва. Однако наиболее частым основанием для операции при асим-птомном течении АПА является предотвращение разрыва аневризмы. Часть авторов рекомендуют выполнять оперативное вмешательство при размерах аневризмы более 2 см. По другим данным, хирургическое лечение показано при любой висцеральной аневризме независимо от ее размера. У сохранных пациентов, когда есть смысл в сохранении почки, рекомендуется выполнение восстановительной операции при диаметре АПА более 3 см [Panayiotopoulos et al., 1996]. Другие придерживаются более консервативной тактики, оставляя хирургическое лечение в резерве и применяя его только при диаметре аневризмы более 4 см. Кроме размера самой аневризмы, на показания к операции могут влиять и другие факторы. Stenley и соавт. (1996) сообщают, что беременность значительно повышает риск развития разрыва АПА за счет возрастания сердечного выброса, увеличения объемного кровотока, повышения внутри-брюшного давления беременной маткой, гормонального влияния на аневризму. По данным тех же авторов, разрыв АПА у беременных сопровождается материнской смертностью 55 % и детской — 85 %, хотя риск разрыва остается небольшим. Таким образом, у женщин детородного возраста АПА подлежит оперативному лечению, несмотря на размер аневризмы.
Стойкие клинические проявления в виде «некупирующихся» болей в боковых отделах живота, вздутия кишечника являются предвестниками разрыва и требуют активной хирургической тактики. Как и при любой артериальной аневризме, разрыв АПА является показанием для экстренного хирургического лечения. В зависимости от показателей гемодинамики тактика может быть различной. Если пациент поступает с типичной клиникой — боль в животе, парез и вздутие кишечника, а проведение инфузионной терапии не дает эффекта, то пациента следует оперировать по экстренным показаниям с подозрением на разрыв аневризмы. При стабильных цифрах артериального давления возможно экстренное выполнение дуплексного сканирования или компьютерной томографии, результаты которой помогут хирургу выбрать тактику и объем предстоящего оперативного вмешательства.
Критерии для хирургического лечения аналогичны таковым при вазоренальной гипертензии: безуспешность медикаментозной терапии и сохранение диастолического компонента артериального давления на цифрах более 90—100 мм рт.ст. Принципы предоперационной подготовки и периоперационного ведения больных идентичны таковым при вмешательствах на почечных артериях. По возможности операции следует выполнять в плановом порядке, лучше через 3 дня после проведения аортографии. Важным моментом является внутривенная гидратация в ночь перед хирургическим вмешательством, что позволяет предупредить интраоперационную гипотензию или дальнейшее нарушение кровообращения в почке на стороне поражения. Должна быть оценена функция сердца и факторов риска. Стандартными являются введение постоянного катетера в лучевую артерию для мониторирования АД, поддержка миокарда и жидкостного баланса. Все указанные мероприятия продолжаются в течение первых 48 ч после операции [Higgins, 1994; Benjamin, Dean, 1996].
Ввиду разнообразия форм, размеров и локализации аневризм почечных артерий выбор метода реконструкции решается индивидуально. Для восстановления артерии наиболее простой методикой является анев-ризморрафия со швом или наложением заплаты, основным условием выполнения операции является возможность боковой пластики стенки артерии. При расположении аневризмы в проксимальном отделе почечной артерии целесообразно выполнение реимплантации артерии в аорту выше или ниже естественного устья. Если это невозможно, то предпочтение отдается аортопочечному или подвздошно-почечному шунтированию аутовенозным трансплантатом или синтетическим протезом. Часть авторов используют аутотрансплантат из внутренней подвздошной артерии. Если в процесс вовлечено несколько ветвей, то может потребоваться экстракорпоральная методика реконструкции с последующей аутотрансплантацией почки в подвздошную область. Частыми показаниями к нефрэктомии служат внутрипочеч-ные аневризмы, являющиеся особенно трудными и спорными для хирургического лечения. В целом показанием к первичной нефрэктомии при АПА является нефроангиоскле-роз, основные признаки которого — полное отсутствие функции почки по данным радиоизотопных методов, уплотнение почечной ткани и уменьшение размеров почки менее 8 см между полюсами по данным ультразвуковых методов.
Сейчас широкое применение находят рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении АПА. Tateno и соавт. в 1996 г. сообщили о случае лечения АПА путем эмболизации фрагментами платиновых спиралей аневризмы почечной артерии при сохранении магистрального кровотока по ней. Постстенотические расширения могут быть корригированы путем баллонной ангиопластики и стентирования, что является более безопасным и менее инвазивным, чем традиционное хирургическое вмешательство.
источник
Аневризма почечной артерии является второй по распространённости среди всех аневризм артерий внутренних органов (15-22% от общего числа) и встречается чаще всего у женщин. Это заболевание представляет собой резкое расширение просвета артерии, образовавшееся на ограниченном участке истончённой стенки сосуда с поражением всех его слоёв. Основной проблемой, связанной с аневризмой почки является закупорка артерий собственно почки кусками тромба. Это приводит к компенсаторному увеличению давления, так как при недостаточности почечного кровотока выделяется гормон ренин, который способствует повышению артериального давления. Развивается тяжёлая гипертоническая болезнь — вазоренальная гипертензия.
Большинство аневризм почечных артерий являются мешотчатыми и чаще всего выпячиваются в виде мешка в месте деления основного ствола почечной артерии. Аневризмы почечных артерий встречаются у 0,09% от всего населения. При осложнениях летальный исход составляет более 80%. Современная медицина располагает возможностями лечения любых аневризм, поэтому глупо лишать себя жизни из-за маленького выпячивающего шарика диаметром 2 см.
Выявление аневризмы почечной артерии должно являться показанием к консультации сосудистого хирурга с целью определения способа хирургического лечения. Своевременное лечение позволяет полностью освободиться от риска опасных осложнений.
Абсолютные показания к вмешательству при аневризме почечной артерии:
- Размер аневризмы более 1,5 см
- Вазоренальная гипертензия
- Планируемая беременность у женщин с аневризмой
Малоинвазивные вмешательства проводятся через прокол в артерии под местной анестезией.
Имплантация стент-графта — это установка специальной трубки — стента, покрытого герметичной плёнкой в полость аневризмы. Этот метод проводится для аневризм ствола почечной артерии и позволяет надёжно перекрыть полость мешка. При аневризме ветвей почечной артерии или в воротах почки стент разместить негде.
Эмболизация полости аневризмы — введение в просвет мешковидной аневризмы специальной спирали, которая вызывает тромбоз полости. Кровоток по сосуду сохраняется. Это весьма ювелирная эндоваскулярная операция, которая подходит именно для мешковидных аневризм, но не подходит для веретенообразных расширений сосуда.
Открытые хирургические вмешательства
Протезирование почечной артерии — открытая операция с большим хирургическим доступом. Во время операции выделяется аневризматический мешок, который иссекается, а проходимость сосуда восстанавливается с помощью собственной вены пациента. Такие операции выполняются редко, так как эндоваскулярные технологии не требуют таких тяжёлых доступов.
Нефрэктомия — полное удаление почки при аневризме, не подлежащей хирургическому лечению. Чаще всего это оперативное вмешательство выполняют в экстренных ситуациях, связанных с разрывом аневризмы и кровотечением, гематурией (кровью в моче), почечной недостаточности с уремическим шоком. Экстренные операции при осложнениях аневризмы почечной артерии могут привести к летальному исходу, поэтому выбирают наиболее простой метод — удаление почки вместе с аневризмой.
Аутотрансплантация почки после иссечения аневризмы — это высокотехнологичное вмешательство, подразумевающее собой аккуратное извлечение почки из тела, обычно она связана только мочеточником. После этого почку перфузируют специальным раствором и охлаждают. Снаружи под микроскопом удаляют аневризму, восстанавливают проходимость сосудов и подшивают почку обратно к сосудам пациента. На сегодняшний день это самая эффективная операция, которая подходит для любых аневризм, но особенно для тех, что расположены в воротах почки.
- Фиброзно-мышечная дисплазия
- Атеросклеротическая дегенерация сосудистой стенки
- Васкулиты
- Врождённая патология соединительной ткани (синдром Марфана)
- Травмы внутренних органов
Большинство случаев почечной аневризмы протекают бессимптомно и являются случайной находкой при УЗИ обследовании почек, либо при других исследованиях сосудистой системы. Симптомы обычно возникают при осложнениях аневризмы: разрыве, эмболизации периферических артерий почек или тромбоза почечной артерии. Осложнённая аневризма почечной артерии имеет высокий риск летальности, поэтому при выявлении необходимо обсудить вопрос о хирургическом лечении. Разрыв обычно происходит вследствие большой физической нагрузки, травмы области почек, ранения при ангиографии или эндоваскулярном лечении. Ложная аневризма иногда возникает в отдалённом периоде после огнестрельного или ножевого ранения в области почек.
- Артериальная гипертония (вазоренальная гипертензия) наблюдается в 73% случаев патологического расширения ренальных сосудов. Любая гипертоническая болезнь должна заставить врача обратить внимание на артерии почек и провести их исследование.
- Иногда отмечается повышенное содержание креатинина и мочевины в крови из-за развития хронической почечной недостаточности.
- Боль в пояснице при разрыве аневризмы обычно связана с напряжённой гематомой почки.
- Гематурия (кровь в моче) — довольно частый симптом разрыва аневризматического мешка, в толще почки.
- Головная боль из-за повышенного артериального давления.
- Высокая температура (лихорадка) развивается на фоне формирования абсцесса почки или нагноившейся гематомы.
- Общая слабость — развивается при осложнении аневризмы гематурией или разрывом.
- Геморрагический шок — тяжёлое состояние, связанное с разрывом аневризмы, характеризуется резким снижением артериального давления, холодным липким потом, нарушением сознания вплоть до комы
- Хроническая почечная недостаточность — повышенный уровень мочевины, креатинина и калия в крови. Причиной этого состояние является снижение функции почки за счёт нарушения питания почки из-за образования и отрыва тромбов из аневризматического мешка.
Неосложненная аневризма почечной артерии диагностируются обычно случайно. На диагностический поиск может натолкнуть наличие систолического шума в проекции почек при аускультации. Основные методы диагностики связаны с визуализацией патологического расширения сосуда. При любой артериальной гипертензии плохо поддающейся коррекции препаратами нужно обязательно проводить исследования сосудов почек. К ним относятся:
УЗИ артерий почек
При исследовании выявляется мешок (выпячивание) по ходу ствола почечной артерии или её ветвей. При исследовании можно увидеть форму аневризмы, измерить ее размеры, определить наличие тромботических масс в просвете. При ЦДК сосудов почек можно отметить обеднение сосудистого рисунка, что связано с закупоркой мелких артерий из полости аневризмы. УЗИ почек позволяет оценить структуру почечной ткани и наличие сопутствующей почечной патологии.
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
МСКТ даёт максимум полезной информации. Во время исследования можно точно во всех проекциях оценить истинные размеры аневризмы, её взаимосвязь с паренхимой, структуру сосудов почки, наличие атеросклероза. МСКТ — является необходимым методом диагностики. Без этой информации невозможно принять правильное решение о хирургической тактике.
Магнитно-резонансная ангиография
Это современный метод визуализации артерий без контраста. Применяется с той же целью, что и МСКТ, когда применение контраста противопоказано. По качеству несколько уступает компьютерной томографии.
Аорто-артериография
Необходимый этап диагностики и лечения почечной аневризмы, однако отличается инвазивностью и применяется перед эндоваскулярным лечением после применения других методов исследований. Во время ангиографии катетер устанавливается непосредственно в устье почечной артерии и выполняется введение контраста, который прослеживается на рентгенограмме.
источник
ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕВРИЗМ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Аневризма почечной артерии представляет собой локальное увеличение диаметра сосуда в два и более раз, по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром артерии для данного пола и возраста человека. Это заболевание встречается весьма редко. Так, аневризматические изменения почечных артерий среди больных вазоренальной гипертензией встречаются в 0,8—6,5% случаев. Совершенствование методов диагностики, особенно ск- рининговых, в последние десятилетия позволило более широко выявлять эту патологию и чаще проводить хирургическое лечение.
Выпячивание артериальной стенки происходит в результате ее дистрофичес-ких изменений вследствие фиброзномышечной дисплазии, атеросклероза, раз-личных воспалительных изменений (неспецифический аортоартериит, тубер-кулез, сифилис и т.д.), травматических и ятрогенных повреждений. В отличие от стенозов, которые успешно лечатся с помощью ангиопластики, пациенты с аневризматическими расширениями почечных артерий продолжают оставаться хирургическими больными.
Разнообразие форм и локализаций аневризм почечных артерий потребовало распределения их по ряду признаков с учетом ранее созданных классификаций. Каждая отдельная классификация не дает полной характеристики аневризма- тического процесса в почечной артерии. Поэтому мы сочли целесообразным распределить аневризмы почечных артерий по следующим признакам.
тотальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечных арте-рий).
По распространенности и сочетании с другой патологией почеч-ных артерий:
дегенеративные (фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь Эрдгейма и др.)
воспалительные (специфические, неспецифические);
В отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН было оперировано 75 больных с аневризмами почечных артерий, что составило 3,0% среди всех пациентов с вазоренальной гипертонией. Продолжительность заболевания со-ставила 7,2+1,4 лет.
Наиболее частой причиной возникновения аневризмы почечных артерий была фиброзно-мышечная дисплазия. У большинства пациентов клиническая картина была типична для вазоренальной гипертонии и характеризовалась ар-териальным гипертензионным синдромом с высоким диастолическим компо-нентом. Основанием для их обследования стало наличие систолического шума, выслушиваемого в проекции почечных артерий.
Среди больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также у лиц с аневризматическим поражением единственной почечной артерии чаще отмечалось злокачественное течение заболевания.
При оценке функции почек у больных, пролеченных в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН, у 37 (53,6%) пациентов отмечено снижение функциональной способности почек, из них у 9 (13,0%) человек функция по-чек была снижена с обеих сторон. Первичное сморщивание почки с полным отсутствием функции было отмечено у 4 (5,8%) пациентов.
Основным методом диагностики аневризм почечных артерий были ангиог-рафия и компьютерная томография с контрастированием аорты и почечных ар-терий. В последние годы в качестве метода скрининга использовали дуплексное сканирование. Иногда у больных с большими аневризмами почечных артерий и кальцинированием их стенок диагноз можно было поставить при обычном рентгенологическом исследовании, но первоначально у них была заподозрена кальцинированная киста почки.
Морфологическим материалом служили участки резецированных почечных артерий с аневризмами. Гистологические изменения, наблюдавшиеся при меш-ковидных аневризмах, представляли собой дегенеративный процесс среднего слоя почечной артерии. Избыток коллагена и основного вещества, недостаток эластической ткани и потеря гладких мышечных волокон были характерны для фибромускулярной дисплазии. При атеросклерозе отмечали отложение кальция и глыбок холестерина лишь в фиброзной ткани. Атеросклеротические измене-ния находились в пределах тонкой коллагеновой аневризматической стенки. Для аортоартериита были характерны полиморфноклеточные инфильтраты, состоящие из гистоцитарных, фибропластических, лимфоидных элементов и большого количества плазматических клеток. Во всех случаях деструкция элас-тического каркаса артерии, даже при небольших подъемах АД, способствовала образованию истинных аневризм. У 5 (7,2%) больных в полости аневризмы наблюдали пристеночные тромбы и у одного пациента была полная тромбо- тическая окклюзия аневризматического мешка. Из них у 4 (80,0%) пациентов были инфаркты почек, возникшие из-за эмболии тромботическими массами.
8.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АНЕВРИЗМАХ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Наличие аневризмы почечной артерии во всех случаях является показанием к операции.
Реимплантацию почечной артерии после резекции аневризмы проводим в тех случаях, когда аневризма располагается в непосредственной близости к устью или в средней трети основного ствола артерии при измененном прокси-мальном отделе артерии. Анастомоз выполняем по типу «конец артерии в бок аорты». Реимплантация почечной артерии в аорту ниже естественного устья была проведена 5 (71,4%) больным, а выше — только 2 (38,6%) пациентам.
Боковую резекцию аневризмы почечной артерии проводим при ее эксцен-тричном (грибовидном) выпячивании, когда диаметр не превышает 15—20 мм. Основным условием выполнения операции является возможность боковой пластики стенки артерии собственными тканями.
Больная К., 52 года, поступила с жалобами на головные боли, головокружение. Артериальная гипертония с цифрами АД 180/110 мм рт. ст. беспокоит в течение 8лет. По данным ангиографического исследования была выявлена аневризма ветви правой почечной артерии (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Ангиограмма больной К:
А — аневризма ветви правой почечной артерии (ангиограмма до операции; Б — конт-рольное ангиографическое исследование после операции)
Наличие аневризмы, вазоренальной гипертензии явилось показанием к операции.
В связи с этим из торакофренолюмботомного доступа по 10 межреберью справа была выполнена эксплорация правой почечной артерии. При ревизии выявлено раннее отхождение нижнеполюсной ветви. Дистальнее бифуркации определялось выпячи-вание на верхней стенке артерии размером 7×9 мм.
При дальнейшей ревизии на уровне ветви второго порядка была обнаружена аневризма размером 15 х 20 мм, которая на ангиограмме четко не определялась. Выполнена боковая резекция ветви 1-го порядка и резекция ветви 2-го порядка с аневризмой и анастомозом «конец в конец» в условиях микрохирургической техники (рис. 8.2).
После операции был отмечен положительный результат. При контрольном ангиографическом исследовании признаков аневризматического расширения не от-мечалось.
Рис. 8.2. Схема патологии и операции у больной К.:
А — аневризма ветви правой почечной артерии; Б — схема хирургической реконструк-ции
Резекция почечной артерии с аневризмой и последующим наложением анастомоза по типу «конец в конец» проводилась в 26 случаях. При этом у 15 больных была выполнена реконструкция основного ствола почечной артерии и у 11 человек — ветвей почечной артерии первого и более порядков.
Больная К., 47лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 3. 05.06.
Из анамнеза известно, что во время обследования при УЗИ выявлена аневризма правой почечной артерии.
Анализы крови и мочи в пределах нормы, АД — 115/80 мм рт.ст.
УЗИ — по органам брюшной полости — без особенностей. Аномалия развития сосудистой системы обеих почек. Правая почка развернута и опущена, неправиль-ной формы. К почке интимно прилежит крупная аневризма 9,9 У. 8,0 см. Ход по-чечной артерии прослеживается практически на всем протяжении (она лежит на аневризме). Нельзя исключить, что аневризма происходит из полюсной или до-полнительной веточки. Внутри почки диаметр всех сосудов значительно расширен (максимально до 2,0 см). Паренхима поджата. В проекции ворот выявлен постс- тенотический тип кровотока. Слева — почечная артерия нормального диаметра. В
проекции почечного синуса виден аналогичный сосудистый рисунок с артериовеноз- ной фистулой и расширенными сосудами. Нельзя исключить врожденную аномалию развития — артериовенозную мальформацию, осложненную гигантской аневризмой почечного сосуда (рис. 8.).
Рис. 8.3. УЗИ брюшной полости больной К. Гигантская аневризма правой почечной артерии
УЗДГ — ветви дуги аорты: правая ВС А в дистальном отделе S образно изогну-та, с изменением гемодинамики (ЛС К ускорена до 1,3 м/с); левая ВС А С — образно изогнута от устья (ЛСКускорена до 0,9м/с). Позвоночные артерии обычного хода,
VS=0,4M/C справа, VS=3,8M/C слева. Артерии нижних конечностей на всех уровнях локации проходимы, кровотоки магистрального типа (трехфазные), симметрич-ные, в пределах возрастной нормы.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости показала аневризму правой почечной артерии в проекции верхнего полюса правой почки 9,6 х 7,4 х 8,5 см, интимно прилежащую к правой почечной артерии (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Спиральная компьютерная томография брюшной полости больной К.:
А, Б — сегмент почечной артерии от аорты до аневризмы; В — сегмент почечной арте-рии от аневризмы до почки (1), кисты почки (2)
Почечная вена расширена до 1,9×3,7 см. Лоханка не расширена, чашечки дефор-мированы. Мочеточник не расширен. Сосудистая мальформация почек. Левая почка размером 5,1 х 5,3 х 10 см, контуры ровные. Корковое и мозговое вещества хорошо
Рис. 8. 5. Этапы операции у больной К. (интраоперационное фото):
А — внешний вид почки и аневризмы (1 — правая почка, 2 — аневризма почечной артерии); Б — кисты правой почки; В — вид аневризмы изнутри (1 — впадение в по-лость аневризмы приводящего сегмента почечной артерии, 2 — выход из аневризмы дистального сегмента почечной артерии); Г— аневризма резецирована, формирование анастомоза по типу «конец в конец» приводящего и отводящего сегментов почечной артерии; Д — конец операции (анастомоз завершен)
дифференцируются. Лоханка не расширена. Диаметр левой почечной артерии вместе отхождения от аорты 0,56 см, у аневризмы — 0,54 см. Надпочечники не изменены.
Клинический диагноз: фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной артерии. Артериовенозная мальформация сосудов обеих почек.
10.05.06 проведена операция: резекция аневризмы правой почечной артерии с анастомозом «конец в конец».
Правосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью. Выделена пра-вая почка, в нижнем полюсе имеются 4 кисты, происходящие из ткани почки, диа-метром до 3 см. В области верхнего полюса имеется гигантская аневризма почечной артерии размерами 10×9 см. (Рис. 8.5, А). В области ворот почечная артерия расширена до 2 см с выраженной извитостью в дисталъном сегменте. Выделена почечная артерия в области выхода ее из аневризмы из передней позиции почки.
Выделен без визуального контроля проксимальный отдел почечной артерии до ее впадения в аневризму из передней и задней позиции почки, артерия распластана по поверхности аневризмы. Гепарин в/в. Пальцами пережата правая почечная артерия до аневризмы, наложен зажим на почечную артерию дистальнее аневризмы. По-лость аневризмы вскрыта, стенка ее изменена, тонкостенная, почти прозрачная. Иссечена стенка аневризмы с оставлением неизмененной стенки магистрального сосуда. Наложен анастомоз между дистальным и проксимальным концом почеч-ной артерии непрерывным обвивным швом, нитью «пролен» 5/0. Пуск кровотока.
Ишемия почки — 14 мин. Пульсация артерии отчетливая.
Гемостаз. Рана послойно ушита с оставлением 2 дренажей в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление первичное.
Выполнение реконструкции ветвей почечной артерии во всех случаях про-водили с использованием оптических систем (3,5—4,5 кратное увеличение), а у двух пациентов — с использованием микрохирургической техники в экстракор-поральных условиях с последующей аутотрансплантацией почки в подвздошную область. Резекцию почечной артерии с пластикой бифуркации использовали в тех случаях, когда аневризма располагалась в области бифуркации почечной артерии, либо в непосредственной близости от нее, когда адекватно выполнить реконструкцию без резекции бифуркации не представлялось возможным. В 5 случаях бифуркация почечной артерии была сформирована по типу концевых анастомозов и у трех больных из ветвей была сформирована «двустволка» с последующим анастомозом «конец в конец».
Основным условием для выполнения реконструкций почечных артерий без применения дополнительных пластических материалов и протезов стала по-явившаяся возможность хорошей мобилизации артерии и почки. При пара- нефральном фиброзе дополнительная мобилизация почечной артерии и почки увеличивала риск операции. В этих случаях для замещения резецированного участка почечной артерии использовали аутовену. При этом дистальный анас-томоз выполняли по типу «конец в конец», а проксимальный — по типу «конец
в конец» либо с культей артерии, либо с аортой по типу «конец аутовены в бок аорты». В качестве аутовены использовали проксимальную треть большой под-кожной вены бедра.
Трем пациентам с двухсторонними аневризмами почечных артерий опера-ции были выполнены с обеих сторон этапно.
Больной Ш., 22года, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 08.12.03 с жалобами на головные боли и стойкое повышение АД.
Из анамнеза известно, что с 1995 г. стал отмечать подъемы АД до 160/90 мм рт. ст. В 1998 г. больному выполнена ангиография почечных артерий, диагности-рован стеноз правой почечной артерии до 80%. В течение последнего года АД повы-шалось до 250/130 мм рт. ст. Гипотензивная терапия практически без эффекта.
ЭКГ — ритм синусовый, 75 уд. в 1 мин. На фоне гипертрофии и перегрузки левого желудочка недостаточность кровоснабжения миокарда в области задне- боковой стенки, по-видимому, относительная.
ЭХО КГ— левый желудочек размером 5,3/3,3 см, левое предсердие — 3,8 см.
Правый желудочек — 2,2 см. Корень аорты 2,9 см. Открытое овальное окно.
Компьютерная томография показала: правая почка размером 7,2 х 4,9 х 8,5 см, левая — 6,3 х 5,7 ‘х 8,5 см. Контуры обеих почек ровные, чашечно-лоханочные системы не расширены. Диаметр аорты на уровне ножек диафрагмы 2,0 см, на уровне отхождения почечных артерий 2,1 см, на уровне нижнего полюса почек 1,5 см. Диаметр правой почечной артерии в месте отхождения от аорты 0,54 см, левой — 0,53 см. В правой почечной артерии имеется стеноз протяженностью 1,1 см. Дистальнее стеноза находятся аневризматические расширения диаметром 1,2 и 1,6см. Левая почечная артерия стенозирована на протяжении 1,25 см. Дисталь-нее стеноза также определяются два аневризматических расширения диаметром до 1,0 см (рис. 8.6.).
Рис. 8.6. Спиральная компьютерная томография больного III.:
А — аневризмы и стенозы левой почечной артерии; Б — аневризмы и стенозы правой почечной артерии
Клинический диагноз: Фибромускулярная дисплазия. Билатеральные стенозы и аневризмы почечных артерий. Вазоренальная гипертония, злокачественное течение. Язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.
23.12.03 больному первым этапом выполнена операция — аутовенозное дисталь- ное протезирование левой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки.
Торакофренолюмботомия проведена по 10 межреберью слева. Вскрыта плев-ральная полость, рассечена диафрагма на границе средней и нижней трети. Отсе- парирован брюшной мешок. В области левой почечной артерии отмечается выра-женный перипроцесс. Артерия выделена на протяжении от устья до ворот почки. На расстоянии 1,5 см от ворот почки отмечается ее аневризматическое расши-рение до 2 см (рис. 8. 7, А) Образование выделено на достижимом расстоянии. На нижней границе аневризмы отходят две полюсные ветви диаметром 3,5мм и 2мм. На 1,5 см проксимальнее аневризматического образования имеется продолженный стеноз почечной артерии. Диаметр начального отдела почечной артерии 4,5 мм.
Устье почечной артерии освобождено из перипроцесса. В качестве аллотранп- лантанта использован сегмент большой подкожной вены из верхней трети левого бедра длиной 4 см. Введено 5000 ЕД. гепарина внутривенно. Наложены зажимы на проксимальный отдел почечной артерии и на полюсные ветви у ворот почки. Резе-цирована аневризма и стенозированный сегмент ствола почечной артерии. Из двух полюсных артерий сформирован единый ствол по типу «двустволки» (рис. 8.7, Б).
Выполнено протезирование дистального сегмента почечной артерии выше над- почечниковой артерии с включением двух полюсных артерий (рис. 8.7, В). Пуск кровотока (рис. 8. 7, Г). Пульсация на трансплантате и почечной артерии от-четливая. Время ишемии почки 55 мин. После включения почки в кровоток тургор почки увеличился, почка порозовела, суммарный диурез возрос вдвое. Дренажи в забрюшинном пространстве и левой плевральной полости.
В раннем послеоперационном периоде отмечалась стойкая артериальная ги- пертензия, требующая интенсивной гипотензивной терапии. В дальнейшем ар-териальное давление стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. По данным радиоизотопного исследования функция левой почки на верхней границе нормы.
14 01.04 вторым этапом больному выполнена операция аутовенозное дисталь- ное протезирование правой почечной артерии с пластикой артерий ворот почки аналогично первой операции.
Гладкий послеоперационный период. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичное. Гемодинамика стабильная. ЧСС 76 в 1 мин. АД 140—150/80мм рт. ст. Показатели функции почек: креатинин крови 1,3 мг%, Мочевина крови 5 мг%, фильтрация по эндогенному креатинину 90,53 мл/мин. По данным контрольной компьютерной томографии аневризматических расширений и стенозов почечных артерий нет (рис. 8.8).
Резекция аневризмы почечной артерии в сочетании с использованием ауто- артериальных висцероренальных анастомозов была проведена одной больной.
Рис. 8.7. Этапы операции у больного Ш. (интраоперационное фото):
А — аневризма почечной артерии в воротах почки; Б — сформирована «двустволка» из двух полюсных артерий; В — выполнение дистального анастомоза аутовены с полюс-ными артериями; Г — конечный этап операции (1 — почечная артерия, 2 — аутовена,
3 — дистальный анастомоз аутовены с полюсными артериями, 4 — почка)
Больная С, 23 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 24.10.00 с жалобами на чувство тяжести в левой поясничной области, на-личие стабильного повышения АД до 160/110 мм рт.ст.
Артериальная гипертензия отмечалась в течение 5лет до поступления. Из анам-неза известно, что в возрасте одного года по поводу сморщенной правой почки и ар-териальной гипертензии была выполнена нефрэктомия с последующей нормализацией АД. Незадолго до поступления по месту жительства в г. Самаре при обзорной рент-генографии живота заподозрены кальцинированные кисты левой почки (рис. 8.9).
При ангиографическом исследовании были обнаружены гигантские аневризмы левой почечной артерии. Учитывая характер патологии, наличие единственной почки больная была направлена в РНЦХ РАМН для хирургического лечения.
Рис. 8.8. Контрольные спиральные компьютерные томоангиограммы больного Ш. после двух реконструктивных операций
При поступлении состояние пациентки относительно удовлетворительное, пульс 76 в минуту, ритмичный, АД 150/110мм рт.ст. При пальпации живот мяг-кий, безболезненный. В левом подреберье выслушивался систолический шум. Симп-том Пастернацкого отрицательный, жалобна дизурию нет. Психоневрологический статус без особенностей. Лабораторные показатели в пределах нормы.
ЭКГ— признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
УЗИ — гипоплазия аорты, диаметр которой не превышал 1,3 см. По ходу ле-вой почечной артерии визуализировались полостные структуры размером до 7 см в диаметре с пристеночными тромбами. Размер почки между полюсами 13,5 см. Множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации.
Рис. 8.9. Обзорная рентгенограмма живота больной С. с кальцинатами в области левой почки
Селективная артериография выявила множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви первого порядка. Ствол почечной ар-терии патологически расширен, диаметром превышал размеры аорты (рис. 8.10).
Рис. 8.10. Аортоартериограмма больной С:
1 — множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви первого порядка; 2 — ствол почечной артерии патологически расширен
Наличие аневризм почечной артерии единственной почки стало показанием к хирургическому лечению.
Операция была выполнена 31.10.00 (рис. 8.11).
Из торакофренопараректального доступа слева через IXмежреберье была вы-делена инфраренальная аорта, «запаянная» грубым рубцовым процессом. Диаметр
аорты всего 10 мм, на ощупь она мягкая, с удовлетворительной пульсацией. По-чечная артерия отходила от аорты на широком устье диаметром 15 мм. Затем артерия резко увеличивала свой диаметр, достигая 10 см, распространяясь на пе-реднюю стенку аорты и на медиальную поверхность почки до ее верхнего полюса. Аневризма представляла собой окаменелый мешок с бородавчатыми выбуханиями типа «топинамбур». Подход к устью почечной артерии был осуществлен сзади, а к ее воротам — спереди. На аневризме, спереди, была распластана спаянная с ней почечная вена диаметром 15мм (рис. 8.12, А), а также дистопированный надпо-чечник. Учитывая, что аневризма с окружающими тканями и почкой представ-ляла единый конгломерат, было решено выключить ее из кровотока без выделения. Для реваскуляризации почки решено использовать селезеночную артерию, для чего она была мобилизована в области ворот селезенки. Аорта пережата выше и ниже устья почечной артерии. Устье почечной артерии отсечено, а аорта в этом месте ушита непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0. Через почечную артерию была налажена перфузия почки (800 мл) охлажденным раствором реог- люмана (рис. 8.12, Б). Отток осуществлялся через созданное отверстие в почеч-ной вене. Вскрыт просвет аневризмы почечной артерии диаметром Зсм в месте ее трифуркации. Удален кальцинированный внутренний слой аневризмы, после чего стали хорошо видны устья вторичных ветвей почечной артерии диаметром 2 — 3 мм (рис. 8.12, В). В это место был наложен скошенный анастомоз с селезеночной артерией с включением двух среднеполюстных и одной нижнеполюстной артерий на единой площадке стенки аневризмы (рис. 8.12., Г).
Вскрыта полость аневризмы верхнеполюстной ветви почечной артерии диа-метром 1,5 см. Диаметр артерии 3 мм. Мобилизована рядом расположенная ветвь нижней брыжеечной артерии диаметром 3 мм (рис. 8.12, Д), которую анастомозировали с устьем верхнеполюсной ветви почечной артерии внутри по-лости аневризмы (рис. 8.12, Е). Перед пуском кровотока по артерии был наложен боковой шов на почечную вену. Получена удовлетворительная пульсация по всем ветвям почечных артерий. Диурез был восстановлен у больной уже на операци-онном столе. Полость аневризмы ствола почечной артерии не ушивали, стенки аневризмы оставлены на месте. Общее время ишемии почки составило 72 мин., кровопотеря — 2 л, диурез — 450 мл.
Дренирована плевральная полость и забрюшинное пространство. Рана пос-лойно ушита наглухо. В первые часы после операции была отмечена артериаль-ная гипертензия, метаболический ацидоз, полиурия (350 мл/час). После полной нормализации показателей гемодинамики и газообмена, через 10 ч больная была экстубирована.
АД стабилизировалось на цифрах 120—130/80мм рт. ст. На 2-е сутки паци-ентка переведена из отделения реанимации. За время дальнейшего наблюдения АД не поднималось выше 140/90 мм рт. ст. без гипотензивной терапии.
По данным радиоизотопного исследования с т 1-гиппураном форма почки обыч-ная эллипсоидная, на 3-й минуте появилось изображение мочевого пузыря, функция
Рис. 8. 12. Этапы операции у больной С. (интраоперационное фото):
А — выделение почечных сосудов спереди (1 — почечная вена, 2 — аневризма почечной артерии с выбуханиями); Б — перфузия почки охлажденным раствором; В — остатки стенки аневризмы с устьями вторичных почечных артерий; Г — сплсноренальный анас- томоз (1 — анастомоз почечной артерии с селезеночной артерией, 2 — селезеночная артерия); Д — ветвь нижней брыжеечной артерии, подготовленная для анастомоза с ветвью почечной артерии; Е — анастомоз ветви нижней брыжеечной артерии с ветвью верхнеполюсной артерии
ее в пределах нормы (Ттах— 3,3 мин, Т— 6,4мин). Мочевина крови составила 40 мг%, креатинин— 1,5 мг%. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на 14-е сутки после операции.
При контрольном осмотре через 1 год после операции пациентка жалоб не предъявляла, АД стабильно держалось на цифрах 110—130/80ммрт.ст. безмеди-каментозной терапии, суточный диурез адекватный, работает по основной спе-циальности в полную нагрузку.
Целью всех реконструктивных операций у больных с аневризмами почечных артерий было снижение или нормализация АД, а также сохранение почки и ее функции. Возможность выполнения реконструктивной операции решали с уче-том выраженности нарушений функции почки. Выбор метода реконструкции каждый раз решали индивидуально. При нефросклерозе производили только нефрэктомию.
источник