Аневризмы артерий мозга интракраниальные аневризмы

АНЕВРИЗМА СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА — патологическое выпячивание истонченного участка стенки кровеносного сосуда головного мозга. Существуют две основные формы аневризмы сосудов головного мозга — артериальные и артерио-венозные аневризмы. Значительно реже как самостоятельное заболевание встречаются венозные аневризмы.

Подавляющее большинство артериальных аневризм сосудов головного мозга составляют так называемые мешковидные артериальные аневризмы (рис. 1), имеющие вид сравнительно небольших локальных выпячиваний стенки артерии. В таких аневризмах обычно удается различить дно, среднюю часть — тело и более узкую начальную часть — шейку. Реже аневризма представляет собой большую тонкостенную полость в результате расширения артерии на значительном протяжении (рис. 2).

Считается, что впервые артериальная аневризма сосудов головного мозга была обнаружена Морганьи (G. Morgagni) более 200 лет назад (1761), однако лишь после введения в клиническую практику церебральной ангиографии [Мониш (E.Moniz), 1927] это заболевание сосудов мозга было хорошо изучено и его стали прижизненно диагностировать. В сороковых годах 20 века были предприняты попытки хирургического лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга [Дотт (N. M. Dott), 1933; Теннис (W. Tonnis), 1936; Денди (W. Е. Dandy), 1944 и другие].

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, умерших от разных причин, артериальные аневризмы сосудов головного мозга обнаруживают в 1—5% случаев. Однако далеко не все аневризмы сосудов головного мозга вызывают те или иные клинические явления. Наиболее частое и опасное проявление артериальных аневризм сосудов головного мозга — это возникающие при их разрыве интракраниальные кровоизлияния. По данным Пакаринена (S. Pakarinen, 1967), подобное кровоизлияние имеет место приблизительно у одного на 10000 населения.

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга относятся к одному из наиболее опасных заболеваний сосудов головного мозга.

В общей сложности от первичных или повторных кровоизлияний погибает около 70% больных с разорвавшимися артериальными аневризмами сосудов головного мозга. Подавляющее большинство артериальных аневризм располагается на артериях основания мозга (рис. 3). Так, по данным исследования интракраниальных аневризм и субарахноидальных кровоизлиянии, проведенного американскими и английскими учеными (1966), из 2672 артериальных аневризм сосудов головного мозга аневризмы интракраниальной части внутренней сонной артерии составили более 40% , причем 25% из них располагалось в месте отхождения задней соединительной артерии. 28% пришлось на область передней соединительной артерии. Третья по частоте локализация артериальных аневризм сосудов головного мозга — средняя мозговая артерия (около 20%), 5,5% аневризм располагается в позвоночной и основной артериях (так называемой вертебро-базилярной системе). В остальных крайне редких случаях встречаются аневризмы в экстракраниальной части внутренней сонной артерии, мозолистой артерии и прочее. Приблизительно в 20% случаев артериальные аневризмы бывают множественными.

Причина образования артериальных аневризм сосудов головного мозга до сих пор еще точно не известна. Возникновение большинства аневризм связано с врожденной неполноценностью сосудистой стенки. Факторами, способствующими образованию аневризм, могут быть атеросклеротические изменения сосудов, гипертоническая болезнь и некоторые другие патологические процессы. Небольшую обособленную группу артериальных аневризм сосудов головного мозга составляют так наз. микотические аневризмы, возникающие в результате попадания инфицированных эмболов в сосуды мозга и гнойного расплавления сосудистой стенки.

Стенка артериальной аневризмы, как правило, представляет собой тонкую пластинку рубцовой соединительной ткани. В ней обычно отсутствуют мышечные слои и плохо дифференцируются другие слои артериальной стенки. В области дна аневризмы стенка ее обычно наиболее истончена, и в этом месте чаще бывают разрывы.

Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм сосудов головного мозга: апоплектическую и паралитическую — опухолеподобную.

В подавляющем большинстве случаев артериальные аневризмы являются причиной тяжелых, часто рецидивирующих внутричерепных кровоизлияний (апоплектическая форма).

Разрывы артериальных аневризм сосудов головного мозга характеризуются внезапной сильной головной болью, рвотой, часто наступает потеря сознания, которая в тяжелых случаях может длиться несколько часов и даже дней. При клиническом обследовании обнаруживают симптомы, характерные для субарахноидального кровоизлияния: головную боль, светобоязнь, симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и другое). Могут наблюдаться также симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения речи, психики и прочее), которые обусловлены кровоизлиянием в мозг или ишемическим поражением мозга в результате длительного спазма артерий (см. Инсульт). В зависимости от локализации аневризмы могут возникать симптомы поражения отдельных черепномозговых нервов. Так, например, для разрыва аневризм внутренней сонной артерии, расположенных в месте отхождения задней соединительной артерии, характерно поражение глазодвигательного нерва.

В наиболее тяжелых случаях на фоне утраченного сознания отмечается падение сердечной деятельности, нарушение дыхания, могут быть обнаружены такие симптомы, как горметония, децеребрационная ригидность и прочее.

Значительно реже клинически проявляются неразорвавшиеся аневризмы. Это обычно наблюдается при паралитических формах в тех случаях, когда аневризмы достигают больших размеров и подобно опухоли сдавливают мозг и черепномозговые нервы. Чаще такие аневризмы располагаются в области хиазмы зрительных нервов. Они сдавливают зрительные и глазодвигательные нервы, вызывают эндокринные нарушения и по клиническим проявлениям могут быть схожими с опухолями гипофиза, менингиомами бугорка турецкого седла и другими базально расположенными опухолями мозга.

Возникновение спонтанного субарахноидального кровоизлияния (подтвержденного люмбальной пункцией), особенно у людей сравнительно молодого и среднего возраста, не страдающих системными сосудистыми заболеваниями, всегда является достаточным основанием для предположения разрыва артериальной аневризмы. Достоверность такого предположения увеличивается при повторных кровоизлияниях. В ряде случаев по сочетанию клиники субарахноидального кровоизлияния с очаговыми неврологическими симптомами можно предположить локализацию аневризмы в системе той или иной артерии мозга.

Окончательный диагноз ставится только на основании ангиографического исследования. Церебральная ангиография (см.)необходима также для решения вопроса о возможности хирургического лечения. При подозрении на разрыв артериальной аневризмы необходимо по возможности полное ангиографическое исследование с заполнением бассейнов внутренних сонных и позвоночных артерий. Такое исследование позволяет обнаружить множественные аневризмы и изучить особенности коллатерального кровообращения. Предпочтение следует отдать катетерпзационной методике,позволяющей за одно исследование всесторонне изучить сосуды различных сосудистых бассейнов головного мозга. Для исследования кровообращения внутренних сонных артерий с успехом может быть использована и пункционная ангиография. Для выявления артериальной аневризмы необходима серийная ангиография с наибольшим числом снимков в артериальной фазе (в течение первых одной-двух секунд). В отдельных случаях распознавание аневризм облегчается благодаря длительной задержке контрастного вещества в полости аневризмы. Ангиография позволяет также диагностировать сопутствующие разрыву аневризмы внутричерепные гематомы и выявить нарушения мозговой циркуляции, вызванные спазмом артерии.

В небольшом проценте случаев старые аневризмы с обызвествленными стенками могут быть распознаны при краниографическом исследовании, которое выявляет характерные кольцевидные петрификаты. Ценные данные о наличии внутримозговых гематом, сопутствующих разрыву аневризмы, могут быть получены с помощью эхоэнцефалографии (см.).

Противопоказанием к проведению ангиографии может быть только очень тяжелое состояние больных, исключающее возможность любого хирургического вмешательства.

Прогноз кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм сосудов головного мозга, неблагоприятен, тем более что кровоизлияния носят рецидивирующий характер. От первого кровоизлияния погибает более 20% больных. Повторные кровоизлияния (их может быть 2—3, иногда больше) протекают особенно тяжело, летальность при них 40—50%. Чаще всего рецидивы кровоизлияний наблюдаются в течение первых 4 недель после первоначального разрыва аневризмы, однако повторные кровоизлияния могут возникать спустя несколько месяцев и даже лет после начала заболевания. В общей сложности от первичных или повторных кровоизлияний погибает около 70% больных. При неразорвавшихся аневризмах, в том числе и паралитических формах, прогноз более благоприятен.

Соблюдение постельного режима. Коагулянтная и гипотензивная терапия малоэффективны и существенно не влияют на прогноз заболевания. Однако в острой стадии разрыва аневризмы применение таких средств,как эпсилонаминокапроновая кислота, подавляющая фибринолитическую активность крови, уменьшает опасность повторных кровоизлияний. Поэтому проведение коагулянтной терапии при разрыве аневризмы безусловно показано, независимо от того, будет предпринято хирургическое лечение или нет. Использование этих препаратов позволяет в ряде случаев отложить па некоторое время хирургическое вмешательство и проводить его в более благоприятных условиях. В острой стадии кровоизлияния для снижения внутричерепного давления и уменьшения сильных головных болей применяют повторные люмбальные пункции.

Единственным радикальным методом лечения артериальных аневризм является хирургическое вмешательство, основная цель которого предупредить повторные кровоизлияния из аневризмы. При гематомах, возникших в результате разрыва аневризмы, цель операции заключается также в удалении скопившейся крови и устранении сдавления мозга.

Для лечения артериальных аневризм применяются хирургические вмешательства двух видов: интракраниальное выключение аневризмы и перевязка сонной артерии на шее.

В связи с тем, что большинство повторных кровоизлияний из артериальных аневризм происходит в течение первых 2—4 недель, следует стремиться по возможности к ранним операциям. Однако операции в острой стадии очень опасны. Большинство хирургов считает возможным оперировать больных, находящихся в удовлетворительном состоянии (в сознании, без грубых симптомов очагового поражения мозга), по миновании наиболее острых явлений кровоизлияния (спустя 4—5 дней после разрыва аневризмы). Если больные находятся в более тяжелом состоянии (нарушенное сознание, парезы конечностей и прочее), операцию следует отложить до того момента, пока состояние больных не улучшится. Операция показана и в «холодном» периоде, особенно если кровоизлияния носят рецидивирующий характер.

При гематомах, вызывающих сдавление мозга, необходимо срочное удаление гематомы по жизненным показаниям.

Операцию осуществляют под общим наркозом с применением дегидратирующих средств (маннитол. мочевина) и управляемой артериальной гипотонии (см. Гипотония искусственная). При необходимости длительного прекращения кровотока по сосудам мозга обосновано применение гипотермии. Доступ к аневризмам определяется их локализацией: при операциях на аневризмах передней соединительной и передних мозговых артерий обычно используют двусторонний лобный доступ с пересечением сагиттального синуса и серповидного отростка. Для подхода к аневризмам внутренней сонной и средней мозговой артерий используют лобно-височную трепанацию. Для выключения аневризм базилярной артерии обычно применяют подход под височной долей, при этом в ряде случаев прибегают к рассечению мозжечкового намета.

В современных условиях многие хирурги осуществляют выделение и выключение артериальных аневризм, используя операционный микроскоп или лупу и соответствующий микрохирургический инструментарий. Чаще всего выключение аневризмы производят путем клипирования (см. Клипирование сосудов) либо перевязки шейки или самой аневризмы. Реже, если позволяют условия коллатерального кровообращения, артериальную аневризму выключают вместе с участком артерии. В отдельных случаях прибегают к клипированию приводящей артерии. При невозможности выключить аневризму производят укрепление ее стенок, для чего используют кусочки мышцы, быстротвердеющие пластические вещества.

Выключение аневризмы некоторые хирурги производят путем ее тромбирования с помощью введенных в аневризму электродов, помещая рядом с аневризмой мощный магнит, задерживающий в аневризме тромбирующую смесь, содержащую железо. Используются также некоторые другие методы. Необходимым условием оценки эффективности операции является контрольная ангиография.

Перевязка сонной артерии на шее. Цель этой операции — добиться ослабления кровотока во внутренней сонной артерии дисталънее места перевязки и в ее периферических ветвях, создать благоприятные условия для тромбирования аневризмы. В связи с успехами интракраниальных операций перевязка сонной артерии на шее при артериальных аневризмах стала применяться реже. Эта операция наиболее обоснована при пока недоступных прямому вмешательству аневризмах внутренней сонной артерии в кавернозном синусе, а также при крупных, не имеющих шейки аневризмах интракраниальной части сонной артерии.

Чаще перевязывают общую сонную артерию, так как при этом несколько меньше опасность нарушения мозгового кровообращения, чем при выключении только внутренней сонной артерии, в связи с тем, что при сохранении кровотока в наружной сонной артерии за счет коллатералей ослабления кровотока добиться не удается.

Для определения допустимости выключения сонной артерии необходимо тщательное изучение условий коллатерального кровообращения. С этой целью применяют ангиографию через противоположную сонную или вертебральные артерии с одновременным пережатием пораженной сонной артерии, пробное сдавление артерии на шее в течение 10 мин., регистрацию ЭЭГ, РЭГ и ретинального давления в момент пробной окклюзии артерии, определение с помощью радиоактивного ксенона изменения регионарного мозгового кровотока в бассейне выключенной артерии и некоторые другие методы. Выключение сонной артерии, а также выключение некоторых аневризм возможно путем катетеризации артерии и ее внутренней окклюзии с помощью специальных баллончиков.

Оценка результатов хирургического лечения сложна потому, что исходы операции зависят от тяжести состояния больных и времени, прошедшего после разрыва аневризмы. По мере улучшения состояния больных после кровоизлияния опасность неблагоприятных послеоперационных исходов уменьшается, но вместе с тем уменьшается и риск возникновения повторных кровоизлияний. Несмотря на эти трудности, при сопоставлении больших однородных групп больных, подвергшихся операции и леченных консервативно, было установлено, что исходы в первом случае, несомненно, более благоприятны.

Лечение крупных опухолеподобных аневризм представляет сложную хирургическую задачу. Из-за большого размера, частого тромбирования, широкой связи с крупными артериями мозга такие аневризмы нередко являются иноперабельными. Поэтому определение показаний к операции должно быть строго индивидуальным и основываться на тщательном изучении всех особенностей случая. При этом надо учитывать сравнительно меньшую опасность кровоизлияний при паралитических формах аневризм.

В среднем летальность при хирургическом лечении всех групп больных с артериальными аневризмами все еще высока и составляет около 30%. При лечении больных, находящихся в удовлетворительном состоянии, исходы более благоприятны. Послеоперационная летальность в этих случаях достигает 5—8% [Пул и Поттс (J. L. Pool, D. G. Potts), 1965; А. И. Арутюнов, 1971, и др.].

Артерио-венозные аневризмы в литературе описываются как артсрио-венозные мальформации, ангиомы. Однако термин «ангиома» неточен, поскольку артерио-венозные аневризмы не относятся к сосудистым опухолям.

Артерио-венозные аневризмы составляют основную часть так называемых сосудистых мальформации (пороков развития). Помимо артерио-венозных аневризм, в группу сосудистых уродств развития входят: телеангиэктазии (включая некоторые формы болезни Стерджа—Вебера), кавернозные мальформации, вариксы, венозные мальформации. К этой группе относятся аневризмы большой вены мозга (вена Галена), являющиеся частным случаем артерио-венозных аневризм.

Хотя артерпо-венозные аневризмы мозга известны давно, всестороннее изучение этого заболевания началось лишь после введения в клиническую практику церебральной ангиографии. Встречаются они заметно реже, чем артериальные аневризмы, но тем не менее также являются одной из основных причин спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.

По существующим представлениям, артерио-венозные аневризмы — это врожденное уродство развития сосудов мозга, связанное с задержкой обратного развития артерио-венозных коммуникаций, существующих в эмбриональном периоде развития.

В связи с тем что в артерио-венозных аневризмах отсутствует капиллярная сеть, артериальная кровь непосредственно попадает в вены. В результате этого кровоток в артерио-венозных аневризмах резко усилен, что приводит к расширению приводящих артерий и истончению их стенок. Еще в большей степени изменяются вены, по которым оттекает артериальная кровь из артерио-венозной аневризмы. Они резко растягиваются, нередко образуя крупные аневризматические полости.

В связи с растяжением стенок сосудов, усиленным кровотоком в них и сопутствующими дегенеративными изменениями возникают разрывы артерио-венозных аневризм с развитием кровоизлияний в мозг, субарахноидальное пространство или желудочки мозга (в зависимости от локализации аневризмы). Эти кровоизлияния могут неоднократно повторяться. Наряду с этим сам клубок сосудов, переполненных кровью, вызывает сдавление прилежащих участков мозга и приводит к атрофическим изменениям в нем. При больших артерио-венозных аневризмах из-за сброса крови в вены может возникать ишемия близлежащих областей мозга.

Приблизительно 65% артерио-венозных аневризм располагается в больших полушариях, около 15% — в глубинных, медиально расположенных структурах мозга и 20% локализуется в задней черепной ямке. Артерио-венозные аневризмы больших полушарий головного мозга особенно часто локализуются в теменной и лобной долях. Они нередко имеют вид клина с расположенным на поверхности мозга основанием и вершиной, часто достигающей желудочка мозга.

Размеры аневризм могут резко варьировать от микроаневризм, которые с трудом различимы или вообще не обнаруживаются на ангиограммах, до очень крупных сосудистых конгломератов. Иногда в кровоснабжении артерио-венозных аневризм принимают участие не только интра-, но и экстракраниальные сосуды.

Артерио-венозные аневризмы нередко проявляются эпилептическими припадками, которые чаще наблюдаются при больших, распространенных аневризмах. Обычно преобладают фокальные припадки, характер которых зависит от локализации аневризмы. Реже бывают генерализованные припадки.

Помимо этого, при крупных артерио-венозных аневризмах наблюдаются упорные головные боли, напоминающие мигренозные, пульсирующий сосудистый шум в голове, расширение сосудов кожных покровов, усиление сосудистых борозд черепа на краниограммах.

В небольшом проценте случаев глубинно расположенные артерио-венозные аневризмы (аневризмы большой вены мозга) могут сдавливать пути оттока цереброспинальной жидкости и быть причиной внутренней гидроцефалии.

Приблизительно в половине случаев артерио-венозных аневризм возникают интракраниальные кровоизлияния. Эти кровоизлияния отличаются следующими особенностями: I) они чаще возникают в сравнительно молодом возрасте — на 2—3-м десятилетии жизни; 2) в сравнении с Кровоизлияниями, возникающими при разрыве артериальных аневризм, они более «доброкачественны», в связи с чем больные переносят по нескольку (иногда более 10) кровоизлияний; 3) кровоизлияния часто носят смешанный — субарахноидально-паренхиматозный характер и нередко сопровождаются явлениями локального поражения мозга (парезы конечностей, расстройства речи и прочее).

Появление перечисленных выше симптомов в молодом возрасте (чаще на 2—3-м десятилетии жизни) дает основание для предположения артерио-венозной аневризмы. Диагноз может быть поставлен лишь на основании всестороннего ангиографического исследования. Для выявления приводящих артерий и рано заполняющихся дренирующих вен необходима серийная ангиография с наибольшим числом снимков в первые 2—3 секунды.

Консервативное лечение является по существу симптоматическим и заключается в применении противосудорожных препаратов: фенобарбитал, дилантин и другие. При кровоизлияниях необходимо проведение коагулянтной и гипотензивной терапии.

Лучевая терапия при артерио-венозных аневризмах неэффективна.

Радикальным методом лечения является полное иссечение артерио-венозной аневризмы (рис. 4). Однако при большой распространенности аневризм и их расположении в глубинных, жизненно важных структурах мозга такая операция может оказаться невыполнимой.

В подобных случаях могут применяться операции, уменьшающие приток крови к аневризме или приводящие к частичному выключению аневризмы, — окклюзия приводящих артерий, эмболизация артерио-венозной аневризмы и некоторые другие. Показания к той или иной операции должны быть строго индивидуальными; они определяются особенностями клинического течения, в частности количеством и тяжестью перенесенных кровоизлияний, локализацией, распространенностью аневризмы, характером ее кровоснабжения и опытом хирурга.

В связи с совершенствованием техники операций, в частности широким использованием микроваскулярной техники, показания к радикальному удалению артерио-венозных аневризм ставятся более широко, в том числе и при аневризмах, располагающихся в функционально важных зонах (речевой, двигательной).

При радикальном удалении крупных, богато васкуляризируемых аневризм операцию следует начинать с выключения приводящих артерий. Благодаря этому уменьшается кровенаполнение аневризмы, а следовательно, меньше кровопотеря. При небольших поверхностно расположенных артерио-венозных аневризмах допустимо первоначальное выключение дренирующей вены; аневризма при этом наполняется кровью и более четко контурируется. Удаление аневризм, особенно расположенных в функционально важных областях, следует производить, выделяя сосудистый клубок по границе с мозгом, оставляя на поверхности аневризмы лишь тонкий слой измененного мозгового вещества. Важно при этом все время манипулировать вне пределов сосудистого клубка аневризмы, поскольку повреждение целостности ее сосудов приводит к сильному кровотечению, которое трудно остановить.

Наличие внутримозговых гематом облегчает обнаружение аневризмы. Иногда гематомы как бы отслаивают часть аневризмы от мозга и тем самым упрощают ее удаление. При небольших глубоко расположенных аневризмах для облегчения их обнаружения во время операции могут быть использованы принципы стереотаксической нейрохирургии (см.). Предварительно на основании расчетов по ангиограммам в область расположения аневризмы вводится направитель, по к-рому затем осуществляется подход к ней.

При невозможности радикального удаления аневризмы может быть применено выключение приводящих артерий. Хотя этим путем обычно не удается достигнуть излечения и спустя некоторое время развиваются новые источники кровоснабжения артерио-венозной аневризмы, такая операция может привести к ослаблению кровотока в ней и уменьшить возможность повторных кровоизлияний.

При больших, богато васкуляризированных аневризмах может быть осуществлена эмболизация сосудов аневризмы с помощью рентгеноконтрастных эмболов. С этой целью обычно используются различного размера пластиковые шарики, которые вводят через обнаженную на шее сонную (иногда вертебральную) артерию. В связи с резким ускорением тока крови в аневризме эмболы устремляются в ее сосуды. Таким образом иногда удается выключить из кровообращения значительную часть артерио-венозной аневризмы (рис. 5). Выполнение подобной операции требует точных представлений о характере кровоснабжения аневризмы, о диаметре, месте отхождения приводящих артерий и прочее.

Каждый этап операции нужно контролировать повторным ангиографическим исследованием. Несоблюдение этих предосторожностей может привести к попаданию эмболов в нормальные сосуды мозга.

Для направленного выключения сосудов, кровоснабжающих аневризму, а также для лечения других сосудистых поражений мозга (каротидно-кавернозные соустья, некоторые формы артериальных аневризм) применяют так наз. ангиотаксические операции. Смысл этих операций заключается в том, что подход к пораженному участку осуществляется по кровеносному руслу внутри просвета сосуда. С этой целью используют специальные катетеры, снабженные окклюзирующим баллончиком (Ф. А. Сербиненко, 1971). Такой катетер может быть направленно введен в приводящий сосуд артерио-венозной аневризмы посредством пункции сонной артерии на шее. Конструкция катетера позволяет произвести окклюзию сосуда, оставив в артерии баллончик, заполненный быстротвердеющим пластическим веществом, а катетер извлечь (рис. 6).

Делаются попытки хирургического лечения артерио-венозных аневризм путем их замораживания с помощью жидкого азота.

При аневризмах большой вены мозга, вызывающих окклюзию путей цереброспинальной жидкости, если нет условий для их удаления, возникают показания для разгрузочной операции с отведением цереброспинальной жидкости из желудочков мозга в венозное русло (вентрикуло-аурикулостомия).

При тотальном удалении артерио-венозной аневризмы полностью исчезает опасность повторных кровоизлияний, прекращаются или становятся реже эпилептические припадки. Наступает нормализация кровообращения в головном мозге: при контрольном ангиографическом исследовании отмечается нормализация просвета ранее расширенных артерий, не заполняются дренирующие вены, лучше контрастируются сосуды областей мозга, прилегавших к аневризме.

Летальность при тотальном удалении артерио-венозных аневризм колеблется в широких пределах и определяется прежде всего показаниями для хирургического лечения.

По литературным данным, средняя послеоперационная летальность составляет приблизительно 10%, но при правильном определении показаний и использовании современных хирургических возможностей могут быть достигнуты лучшие результаты.

Библиография: Арутюнов А. И., Филатов Ю. М. и Чиковани О. К. Исследование регионарного мозгового кровотока у больных с артерио-венозными аневризмами, Вопр. нейрохир., в. 4, с. 25, 1971, библиогр.; Егоров Б. Г., Кандель Э. И. и Коновалов А. Н. Артериальные и артерио-венозные аневризмы головного мозга, в кн.: Нарушения мозгового кровообращения и их хир. лечение, под ред. Е. В. Шмидта, с. 217, М., 1967, библиогр.; Злотник Э. И. Аневризмы сосудов головного мозга, Минск, 1967, библиогр.; Злотник Э. И., Олешкевич Ф. В. и Столкарц И. З. Результаты хирургического лечения внутричерепных аневризм сосудов головного мозга, Вопр. нейрохир., в. 4,с. 3, 1970, библиогр.; Fortschritte auf dem Gebiet der Neurochirurgie, hrsg. v. K. A. Bushe, S. 59 u. a., Stuttgart, 1970, Bibliogr,; Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage, ed. by W. S. Fields a. A. L. Sahs, Springfield, 1965; Pakarinen S. Incidence, aetiology, and prognosis of primary subarachnoid haemorrhage, Acta neurol. scand., suppl. 29, v. 43, Copenhagen, 1967; Pool J. L. a. Potts D. G. Aneurysms and arteriovenous anomalies of the brain, diagnosis and treatment, N. Y., 1965; Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage, J. Neurosurg., v. 24,-p.782, 922, 1034, v. 25, p. 98, 219, 321, 467, 574, 660, 1966, bibliogr.

источник

Аневризмой называют патологическое образование в виде местного расширения кровеносной артерии головного мозга из-за слабой, неэластичной, истонченной сосудистой стенки. Заболевание серьезное, способное привести к смертельному исходу. Оно опасно разрывом сосуда в месте расширения, после чего происходит субарахноидальная или внутримозговая геморрагия.

Аневризма на результатах ангиографии.

До момента криза болезнь может развиваться бессимптомно, иногда давать несильную неврологическую симптоматику, которую легко спутать с другими неопасными патологиями. Зачастую человек не предполагает, что у него в голове «бомба», которая «прячется» годами, но может разорваться в любой момент. После того как сосуд лопается и из него изливается кровь, заполняющая структуры головного мозга, аневризма уже проявляется в полную мощь. Основополагающими признаками произошедшего кровоизлияния являются внезапная жуткая головная боль и потеря сознания. К сожалению, позднее оказание медицинской помощи, как правило, оканчивается трагедией.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще встречается у молодых людей (20-45 лет) и лиц среднего возраста (45-60 лет). Общий процент заболеваемости у взрослого населения составляет от 0,3% до 5%, у детей аневризмы – явление очень редкое. По статистике, из-за внезапного кровоизлияния в мозг вследствие аневризм 30%-50% людей погибает, 15%-30% становится инвалидами и только примерно к 20% возвращается относительно нормальная трудоспособность. Да, цифры неутешительные, но при ранней диагностике и своевременном лечении даже такой грозный очаг в головном мозге может быть успешно обезврежен.

Что может повлиять на образование сосудистой аневризмы, каких видов она бывает, как предотвратить трагедию, об этом важно знать абсолютно каждому. Итак, подробно переходим к главному.

Неблагополучными факторами, увеличивающими риски к тяжелой болезни, являются последствия некоторых патологий и образа жизни, это:

любые заболевания соединительной ткани (они воздействуют на сосуды, делая их слабыми и неупругими);
артериальная гипертензия и гипертония (высокое АД усиливает нагрузку на сосудистые образования, приводят к перерастяжению их стенок);
пристрастие к курению, алкоголю, наркотикам (под действием токсических веществ ткани сосудов активно разрушаются, что чревато возникновением аневризмы, быстрым увеличением ее объема и стимуляцией разрыва);
механические повреждения (травмы головы), спровоцировавшие функциональные и дегенеративные изменения в мозговых артериях;
атеросклеротические и инфекционные явления (менингит, грибковая инфекция, эндокардит и пр.), от которых сильно страдает качество артериального компонента головного мозга;
внутричерепные новообразования доброкачественной или злокачественной формы (они нарушают прочность сосудистых стенок, могут ускорить разрыв уже существующей аневризмы).

В формировании аневризм сосудов головного мозга нередко виноват генетический фактор. Вам и всем членам семьи следует срочно обследоваться, если известно, что кто-то из прямых родственников связан с данным диагнозом.

Сосудистые аневризмы головного мозга в нейрохирургии принято классифицировать по локализации, форме, размеру, количеству камер в образовании. Рассмотрим каждый параметр.

По локальному признаку патологическое выпячивание бывает:

передней мозговой/соединительной артерии (встречается в 45% случаев);
внутреннего разделения сонной артерии (в 30%);
средней мозговой артерии (в 20%);
вертебробазилярного бассейна (4-5%);
смешанного вида – поражены одновременно 2 и более отделов сосудистой сети (множественные очаги диагностируется у 10 % пациентов, у остальных же 90% определяется одиночная аневризма).

По форме аневризматические расширения делят на:

мешковидные (мешотчатые) – самый распространенный вид формирований (98%), более других склонный к прободению;
веретенообразные (фузиформные) – менее агрессивный и редкий тип образований, в структуре всех аневризм занимает лишь 2%;
расслаивающиеся – образуются в межслойном пространстве сосудистой стенки, которое возникло из-за неплотного соединения ее слоев, куда под давлением попадает кровь (в артериях основания мозга развиваются в самых единичных случаях).

Выпирание артериальной стенки по величине может быть:

незначительным, или малым – до 4 мм;
обычным, или средним – 5-15 мм;
большим – 16-24 мм;
гигантским – от 25 мм и более.

По числу камер различают аневризму:

однокамерную – состоит из одной камеры (типичное строение);
многокамерную – ее рост происходит с формированием нескольких полостей.

Специалисты установили закономерность развития патологии у взрослых мужчин и женщин. Мужское население в 1,5 раза реже страдает от нее, чем женская популяция. В детском возрасте, напротив, болезнь преобладает немного чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:2). У молодежи эпидемиология одинаковая.

Схематичное изображение очагов в зависимости от расположения.

Как мы ранее отметили, в большинстве случаев аневризма клинически не проявляется, пока не наступит острая фаза разрыва. Но при крупных размерах, когда очаг серьезно давит на близлежащие структуры и нарушает передачу нервных импульсов, неврогенные симптомы обычно ощущаются. Поскольку мозговая аневризма ставит под угрозу жизнь человека, ее важно выявить на ранних стадиях, но беда в том, что никому и в голову не приходит обращаться в больницу при отсутствии или минимуме жалоб.

Врачи призывают каждого взрослого человека, тем более в возрасте после 35 лет, хотя бы 1 раз в год проходить диагностику сосудов головного мозга для своего же блага.

Теперь озвучим все возможные клинические признаки, которые в основном начинают тревожить при опасных объемах неразорвавшегося дефекта, когда затронуты черепные нервы:

боль в области глаз, снижение или затуманенность зрения;
расстройство слуха (снижение, ощущение шума),
осиплость голоса;
онемение, слабость, боль по ходу лицевого нерва, обычно с одной стороны лица;
мышечный спазм в области шеи (невозможность коснуться подбородком груди);
судороги скелетных мышц;
слабость в руке или ноге;
снижение чувствительности, нарушение тактильного восприятия на отдельных участках кожи;
проблемы с координацией;
головокружение, тошнота;
необоснованная сонливость или, наоборот, бессонница;
заторможенность движений и мыслительной деятельности.

Чтобы исключить или определить патологию, незамедлительно пройдите целевой медицинский осмотр, если отмечаете у себя хотя бы один симптом!

Если сосуд разрывается, кровь изливается в головной мозг, специфика клинических признаков отличается большей конкретикой и выраженностью. Патогностический сценарий, присущий аневризматическому шоку, следующий:

внезапная интенсивная головная боль, которая быстро распространяется и доходит до ужасного болевого пика;
тошнота, многократная рвота;
угнетение сознания различной продолжительности;
менингеальный синдром;
могут возникать судорожные припадки, напоминающие эпилептические;
иногда повышение общей температуры тела, тахикардия, повышение/снижение АД;
при массивной геморрагии из-за глубокого торможения в коре головного мозга человек впадает в кому с нарушением функций дыхания.

Тем, кто оказался рядом с таким пострадавшим (простой прохожий, друзья или родные), примите во внимание! От скорости вашей реакции сейчас зависит жизнь человека. Возникновение описанного симптомокомплекса (главные признаки в начале разрыва – первые 3 пункта) – сигнал к немедленному вызову бригады скорой помощи. Квалифицированные врачи окажут на месте адекватную первую помощь больному, отвезут в медучреждение для полного обследования и получения экстренной терапии.

Обследование, позволяющее диагностировать аневризму сосудов головного мозга, построено на применении комплексной диагностики. Комплексный подход позволит выявить заболевание, установить его причину, точный участок эпицентра, количество поражений, разновидность, размер, взаимосвязь с мозговыми отделами и другими артериями.

Если говорить не об уже состоявшихся разрывах, а о намерении пациента обследоваться в целях проверки состояния сосудов, визит начинается с обращения к неврологу. Врач, досконально выслушав анамнез пациента, проводит общий физикальный осмотр, включающий:

пальпацию отдельных частей тела на определение болезненных зон;
перкуссию, или выстукивание участков тела для определения по характеру звука состояние испытуемых внутренних органов;
аускультацию, которая помогает услышать ненормальные шумы в области сердца, сонной артерии как косвенный признак аневризмы мозга;
стандартное измерение давления, позволяющее оценить уровень давления циркулирующей крови по артериям;
оценку сердечного ритма, частоты дыхания (нередко патологические отклонения данных параметров свидетельствует о дисплазии соединительных тканей, инфекционных процессах);
неврологические тесты, суть которых заключается в исследовании сухожильных, мышечных, кожных рефлексов, двигательных функций костно-мышечной системы, степень чувствительности в конечностях и туловище, пр.

На основании всех перечисленных методов предварительной оценки состояния поставить диагноз еще невозможно. Все эти способы могут лишь чисто гипотетически указывать на возможное (неточное) наличие данной болезни при обнаружении факторов риска. Поэтому далее специалист выписывает направления на базовые диагностические процедуры – прохождение инструментальных методов визуализации структур головного мозга. Их проводят на специальных аппаратах:

компьютерной томографии (КТ);
магниторезонансной томографии (МРТ);
церебральной ангиографии.

Стандартная ангиография наиболее выгодна по доступности цены для пациентов, пожелавших пройти первичный профилактический осмотр. Ее точность, конечно, ниже, чем у перспективных КТ и МРТ. Однако и ангиографическое исследование достаточно успешно справляется с задачей выявления аневризм, в том числе дает информацию о локализации, виде и масштабе расширения. Но для больных, поступивших в стационар с признаками разорвавшегося сосуда или давнего кровоизлияния, стандартом диагностики является использование всех указанных процедур. Наряду с ними выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная допплерография (ТКДГ).

До прибытия врачей те, кто находится рядом с больным, должны уметь оказать ему элементарную первую помощь. Инструкция срочных мер, направленных на спасение жизни до врачебного визита, понятно изложена далее.

Уложить пострадавшего на ровную поверхность, голова обязательно должна находиться в возвышенном положении. Высокое положение головы поможет улучшить венозную циркуляцию крови, тем самым предупредить быстрое накопление жидкости в церебральных тканях и отекание мозга.
Создать условия для хорошего притока свежего воздуха в месте, где произошел клинический инцидент. И крайне значимо освободить шею от стягивающих вещей, например, снять галстук, шейный платок, расстегнуть пуговицы на рубашке и т. п. Такая мера позволит посодействовать поддержанию функций кровообращения и притормозить процесс массовой гибели нервных клеток.
Если больного человека настиг обморок, следует осуществить проверку дыхательных путей на проходимость. При запрокинутой голове нужно сделать нажатие на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив снизу подбородок. Открыв рот больного, произвести ревизию ротовой полости (пальцами) на присутствие инородного содержимого, западания языка. Надо извлечь съемные зубные протезы, если они есть. Чтобы человек не захлебнулся рвотными массами, вернуть голову на высокую подушку, повернув ее на бок.
Для профилактики отека головного мозга и сокращения объемов кровоизлияния важно прикладывать к голове компрессы изо льда (можно использовать замороженные продукты, пакеты со льдом и др.).
По возможности стоит наблюдать за изменением кровяного давления, используя тонометр, а также прослушивать биение сердца, следить за дыханием. Если в отсутствие врачей человек перестал дышать или его сердце прекратило биться, неотложно начинайте реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Без них в этой ситуации риск трагического конца огромный.

К сожалению, даже все эти мероприятия не всегда оказываются эффективными после состоявшегося разрыва аневризмы. Смертельный исход у некоторых наступает молниеносно – в первые же минуты. Но без специального медоборудования и профессиональных знаний сложно понять, что творится в организме. Поэтому ценно не терять самообладания и веры в результат. Продолжайте беспрестанно бороться за жизнь, пока больного лично не передадите в руки специалистам.

Лечебная методика (хирургическая или безоперационная) определяется узкопрофильными докторами индивидуально на основании диагностических данных. При мелких аневризмах, которые не прогрессируют, могут быть предложены консервативные тактики. Их предназначение – уменьшение потенциала роста образования, снижение риска разрыва, купирование неврологических симптомов. Неинвазивная терапия – это обеспечение пациента качественным медикаментозным пособием, оказывающим поддерживающее действие за счет:

сосудосуживающих средств;
кардиотоников с антигипертензивным эффектом;
противоэпилептических препаратов;
обезболивающих таблеток;
дофаминолитиков (от рвоты, тошноты).

Маленькие аневризмы, которые не оперируются, требуют постоянного наблюдения. При этом специалисты предупреждают, что избавиться от них консервативно нельзя. Поэтому основной подход в устранении заболевания и его последствий – нейрохирургическое лечение, то есть своеобразная операция на проблемном сосуде головного мозга.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от показаний, места локализации, целостности, анатомических особенностей аневризмы сосуда, общего состояния пациента, степени угрозы жизни, технических возможностей нейрохирургического центра. Вмешательство может быть выполнено согласно одной из тактик хирургии.

Эндоваскулярная операция – в полость сосуда (внутрь) чрескожным доступом (без вскрытия черепной коробки) под рентген-контролем вводится микрокатетер для установки сосудистого стента или спирали. Устройства полностью или субтотально «выключают» артерию из кровотока. Со временем аневризма тромбируется и уменьшается в размерах.
Микрохирургическая (открытая под контролем микроскопа) – выполняется экономная трепанация черепа с последующим выделением несущей артерии и выполнением окклюзии путем наложения клипсы у основания шейки аневризмы. Клипсирование (сверху сосуда) позволяет пережать аневризматическую шейку, чем исключить из кровотока сосудистый дефект и свести к предельному минимуму вероятность его разрыва.

Видео как проходит операция по эндоваскулярному лечению нейрососудистой аневризмы головного мозга:

И лечебно-профилактические операции, и вмешательства по поводу разорванной аневризмы – сложнейший интраоперационный процесс, требующий величайшего опыта от микрохирурга, изумительного владения новыми нейрохирургическими технологиями, безупречной комплектации операционного блока. Следует заметить, в России и постсоветских странах нейрохирургическая помощь по данному направлению все еще остается на ненадлежащем уровне.

Видео открытой операции по удалению:

Чего не скажешь о Чехии, это – одно из немногих в мире государств, где приемы миниинвазивной современной нейрохирургии мозга освоены и отточены в совершенстве, послеоперационное ведение пациентов на высоте. Чешские нейрохирурги проводят ювелирной точности манипуляции даже в труднодоступных местах мозга, не прибегая к агрессивным открытым приемам. На заметку скажем, что стоимость нейрохирургических операций и реабилитации в Чехии в разы ниже, чем в Германии и Израиле.

https://medlineplus.gov/ency/article/007372.htm
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20361595
https://www.webmd.com/brain/news/20001030/brain-aneurysms-to-operate-not-to-operate
https://cyberleninka.ru/article/v/anevrizmy-sosudov-golovnogo-mozga-v-aspekte-endovaskulyarnogo-lecheniya
https://cyberleninka.ru/article/v/endovaskulyarnoe-lechenie-slozhnyh-sluchaev-arterialnyh-anevrizm-sosudov-golovnogo-mozga
https://cyberleninka.ru/article/v/rezultaty-hirurgicheskogo-lecheniya-anevrizm-sosudov-golovnogo-mozga

источник

Не все изменения в центральной нервной системе могут быть диагностированы на ранних этапах. Опасной и зачастую остающейся без должного внимания патологией является аневризма сосудов головного мозга. Так называют заполненное кровью выпячивание участка сосудистой стенки. Разрыв аневризмы является угрожающим жизни состоянием, но и в период роста она может стать причиной появления разнообразных нарушений.

Истинные аневризмы сосудов головного мозга чаще всего имеют артериальное происхождение. По форме они бывают мешотчатыми (мешковидными), веретенообразными и боковыми. Это зависит от причины и механизма формирования дефекта сосудистой стенки. Аневризмы могут быть одно- и многокамерными, одиночными и множественными, врожденными и приобретенными

Существуют также псевдоаневризмы, они обычно являются посттравматическими (в том числе и послеоперационными). При этом около проникающего повреждения сосуда образуется заполненная кровью замкнутая полость. Она ограничивается не выпячивающимися артериальными стенками, а соседними уплотняющимися и рубцующимися тканями.

Существует также особый вид аномалии сосудистой стенки – аневризма вены Галена. Это не единичное выпячивание, а конгломерат аномальных сосудов, расположенный в подпаутинном пространстве головного мозга около зрительных бугров. Такая патология носит врожденный характер и обусловлена наличием множественных мальформаций.

Аневризмы внутричерепных сосудов чаще всего располагаются на основании мозга. Но не исключено и поражение более мелких артерий на поверхности больших полушарий или в толще мозговой ткани. Выделяют аневризмы внутренней сонной артерии, средней мозговой, передней мозговой и соединительной артерий, сосудов вертебробазилярного бассейна (Виллизиева круга). В некоторых случаях отмечается наличие симметричных дефектов.

Дефект сосудистой стенки с появлением выпячивания может быть врожденным, хотя диагностироваться такая аневризма может только в подростковом или даже зрелом возрасте. При этом нередко выявляется мальформация – нарушение развития кровеносной системы с неправильно сформированной областью перехода артериол в венулы. Если же имеется патология соединительной ткани, аневризмы головного мозга нередко сочетаются с врожденными пороками сердца и магистральных сосудов, поликистозом почек, системными заболеваниями. Поэтому наличие множественной врожденной патологии требует особой настороженности в отношении сосудистых аномалий.

Аневризма стенки артерий бывает и приобретенной. В этом случае она появляется в течение жизни вследствие воздействия различных факторов. К ним относятся:

гипертоническая болезнь, особенно с неконтролируемым кризовым течением;
атеросклеротическое поражение сосудов с развитием расслаивающих бляшек и последующим истончением стенок артерий;
внешнее сдавливание сосудов различными опухолями;
тромбоз и тромбоэмболия артерий, сопровождающиеся расширением участка сосуда перед тромбом;
травмы головного мозга;
воздействие радиации, меняющей структуру и эластичность тканей;
разнообразные инфекции с поражением головного мозга, его оболочек и сосудов.

Предрасполагают к появлению аневризм головного мозга хронические интоксикации: курение и употребление наркотиков (особенно кокаина).

На начальных этапах формирования аневризмы в стенках сосудов могут появляться очаги некрозов, жировая дистрофия, уменьшение количества эластичных волокон или их деформация, смещение и разрыв волокон мышечного слоя. Внутренняя оболочка (эндотелий) может быть шероховатой, неоднородной, с участками атероматоза, кальциноза или изъязвлений.

Все это приводит к снижению эластичности и прочности сосуда. В результате даже нормальное толчкообразное движение крови в артериях может приводить к постепенному растяжению их стенок в области дефекта. При этом происходит практически равномерное локальное расширение просвета сосуда на определенном сегменте, чаще всего на участке перед тромбом, атеросклеротической бляшкой или разветвлением артерий. Так формируется диффузная (веретеновидная) аневризма. Структура артериальной стенки в этой области сохранена, но отмечается выраженное истончение всех ее слоев и значительное снижение способности мышечных волокон к концентрическому сокращению.

Расслаивающая аневризма имеет другой механизм развития. При этом ключевыми моментами являются нарушение целостности эндотелия и склонность к повышению артериального давления. В качестве повреждающего фактора могут выступать разрушающаяся атеросклеротическая бляшка, микроорганизмы и их токсины, аутоиммунные антитела. Бывают также расслаивающие аневризмы сифилитического происхождения. Повышенное артериальное давление способствует проникновению крови под поврежденный эндотелий с дальнейшим расслоением тканей. При этом образуется гематома внутри сосудистой стенки, которая со временем может увеличиваться и прорываться за пределы сосуда или в просвет этой же артерии.

Мешотчатые аневризмы появляются в месте локального дефекта сосуда. Под давлением крови в области прорыва или лизиса эластической внутренней мембраны в этой области образуется постепенно увеличивающееся округлое образование с перерастянутыми и истонченными стенками.

Иногда на сосудах головного мозга образуются грибовидные аневризмы инфекционного происхождения. При этом повреждение стенки артерий колониями бактерий и грибов приводит к воспалительной инфильтрации сосудистой стенки. В последующем в этих участках происходят рубцевание, гиалинизация и обызвествление тканей. Артерии деформируются, а в области поствоспалительных дефектов появляются расширяющиеся округлые выпячивания на узкой ножке. Они напоминают висящую на сосуде ягоду, гриб или каплю.

Нередко человек не подозревает о наличии у него внутричерепной аневризмы до момента сосудистой катастрофы. Примерно у четверти пациентов образование на стенке артерии небольшое по размеру и не приводит к сдавливанию нервных структур. Бывает и так, что появляющимся при аневризме симптомам не уделяется должного внимания, они интерпретируются как признаки гипертонической болезни, атеросклероза и других заболеваний. В результате человек не проходит необходимого обследования.

Появление неврологических симптомов связано со сдавливанием аневризмой различных нервных образований: черепно-мозговых нервов, участков головного мозга, близлежащих сосудов. Самой частой жалобой людей, имеющих аномалии внутричерепных сосудов, является головная боль (цефалгия). Она может иметь разный характер, локализацию и интенсивность. Возможны мигренеподобные боли с захватом половины головы, боли в области затылка, шеи или глазного яблока. Локализация неприятных ощущений зависит от расположения аневризмы. При нарушении ликворооттока может развиваться гидроцефалический синдром вследствие повышения внутричерепного давления, сопровождающийся диффузной головной болью с чувством давления на глазные яблоки и тошнотой.

Цефалгия может сочетаться с признаками сдавливания (компрессии) определенных черепно-мозговых нервов или участков головного мозга:

двоение (диплопия) в горизонтальной плоскости с нарушением отведения глазного яблока наружу при поражении отводящего нерва аневризмой в кавернозном синусе;
глазодвигательные расстройства, сочетающиеся с птозом, односторонним сужением зрачка и снижением его реакции на свет возникают при поражении глазодвигательного нерва большой аневризмой в области соединения внутренней сонной и передней соединительной артерий, или аневризмой верхней хориоидальной артерии;
выпадение полей зрения, обусловленное сдавливанием глазного нерва или наружной части хиазмы супраклиновидной аневризмой внутренней сонной артерии или аневризмой в области бифуркации этого сосуда;
периферический парез лицевого нерва (с опущением нижнего века, нарушением продукции слезы и выраженной асимметрией лица) вследствие давления аневризмы основной артерии;
односторонние лицевые боли с выпадением чувствительности при сдавливании тройничного нерва аневризмой, располагающейся в пределах кавернозного синуса;
гемипарез или гемиплегия с односторонней пирамидной симптоматикой, нарушением чувствительности и снижением возможности произвольных движений при внутримозговой гематоме или синдроме обкрадывания моторной зоны коры;
бульбарный синдром при расположении аневризмы в задней черепной ямке;
различные формы афазии (речевые расстройства) и другие нарушения корковых функций;
эмоциональная лабильность, эмоционально-волевые нарушения со снижением контроля влечений или апатией, мнестическое снижение, псевдобульбарный синдром при поражении лобных долей и гипоталамуса аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии, в том числе внутримозговой локализации.

В некоторых случаях развивается галлюцинаторный или судорожный синдром вследствие локального раздражения нервной ткани аневризмой.

Наличие любой аневризмы сопряжено с высоким риском развития внутричерепного кровотечения. Разрыв дефекта сосудистой стенки является одной из причин геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Клиническая картина при этом зависит не от вида аневризмы, а от ее локализации, объема кровопотери, вовлечения мозговой ткани и оболочек мозга.

В момент разрыва аневризмы чаще всего возникают резкая головная боль высокой интенсивности и рвота без облегчения. Возможна потеря сознания. В последующем уровень сознания восстанавливается или же развивается мозговая кома. Кровоизлияние в субарахноидальное пространство приводит к раздражению мозговых оболочек, что проявляется менингеальным синдромом. Также возникает рефлекторный спазм всех сосудов головного мозга, приводящий к тотальной ишемии и отеку нервной ткани.

Разрыв аневризмы нередко сопровождается и очаговой неврологической симптоматикой. Это может быть обусловлено гибелью нейронов в области внутримозговой гематомы, воздействием большого сгустка крови при массивном субарахноидальном кровоизлиянии или развивающейся ишемией из-за дефицита кровотока в бассейне прорвавшейся артерии. Геморрагический период после разрыва аневризмы длится до 5 недель, на этом этапе возможно нарастание неврологического дефицита и присоединение новых симптомов. Это связано с тотальным спазмом артериальных артерий, ишемией или развитием осложнений. Особенно опасны прорыв крови из внутримозговой гематомы в желудочки мозга и проникновение отекшей нервной ткани в большое затылочное отверстие или под намет мозжечка.

Длительное сдавливание аневризмой лобных долей может стать причиной церебральной атрофии в этой области. Это приведет к нарастающему когнитивному снижению, выраженным нарушениям поведения и личностным изменениям. А компрессия аневризмой зрительного нерва приведет к прогрессирующему снижению зрения, не поддающемуся коррекции.

Выявить аневризмы можно при помощи ангиографии с контрастированием, КТ, МРТ (с ангиопрограммой или без нее), транскраниальной УЗДГ. При подозрении на разрыв аневризмы контрастное вещество при предварительном обследовании не используют, ангиография проводится непосредственно перед началом операции. Для подтверждения субарахноидального кровоизлияния показательна спинно-мозговая пункция с анализом цереброспинальной жидкости.

При выявлении неразорвавшейся аневризмы по возможности проводят оперативное лечение для предупреждения ее спонтанной перфорации. Окончательное решение принимает пациент, оценивая риски и перспективы. Нейрохирург может использовать несколько методик:

купирование (исключение аневризмы из кровотока с сохранением сосуда), чаще всего проводят клипирование шейки аневризмы;
треппинг (удаление аневризмы с участком сосуда), допустимый при наличии достаточно развитых коллатералей в головном мозге;
эндоваскулярное устранение аневризмы, микрохирургический метод, не требующий транскраниального доступа и позволяющий устранять образования даже в глубине мозговой ткани.

При формировании внутричерепной гематомы ориентируются на состояние пациента и динамику неврологических нарушений. В некоторых случаях используют выжидательную тактику, обеспечивая достаточное церебральное перфузионное давление, корректируя показатели артериального давления, электролитного баланса и оксигенации крови. Важно как можно быстрее устранить отек головного мозга. Операцию проводят при нарастании симптомов.

Для снижения риска разрыва аневризмы необходимо поддерживать стабильный уровень артериального давления, корректировать эндокринные нарушения, избегать употребления алкоголя и наркотических веществ, нервно-эмоциональных потрясений.

Телеканал TВЦ, программа «Доктор И» на тему «Аневризма сосудов головного мозга»:

источник

Аневризма сосудов головного мозга (АСГМ) является цереброваскулярным расстройством, обычно развивающимся после инсульта. Вероятность возникновения АСГМ увеличивается при плохом контролировании гипертонической болезни и нездоровом образе жизни.

Аневризмы сосудов головного мозга опасны вероятностью разрыва, вследствие чего может возникать кровоизлияние, внутрь мозга и в субарахноидальное пространство. Подобные осложнения приводят к гибели больного или стойким неврологическим расстройствам.

Для предупреждения подобных следствий аневризмы должна проводится ранняя диагностика. При своевременном выявлении патологического расширения сосуда выполняется его “отключение” от кровотока, для чего проводится эндоваскулярная окклюзия или “клипирование”.

Видео: Медицина. Что такое аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма головного мозга, еще известная как церебральная аневризма или внутричерепная аневризма, — это аномальное расширение артериального сосуда в мозге. Оно формируется бессимптомно в течение многих лет. Это опасное для жизни состояние и поэтому требует немедленной медицинской помощи. Выделяют два типа аневризм в зависимости от формы расширения.

Мешковидные: распространенный тип аневризмы мозга и наиболее частая причина субарахноидального кровоизлияния. Выглядят как мешковидные образования.
Веретенообразные: не очень распространены. При этой патологии кровеносный сосуд выпячивается во всех направлениях, образуя аневризму в форме веретена.

Также встречается смешанная форма мешковидной и веретенообразной аневризмы и псевдоаневризма.

Дополнительно аневризмы сосудов головного мозга разделяют по следующим характеристикам:

По числу камер, имеющихся в аневризме — много- и однокамерные.
По величине: миллиарные (не более 3 мм), обычные (от 4 до 15 мм), большого размера (от 16 до 25 мм) и гигантские (26 мм и более).
По местонахождению: чаще всего, в 45% случаев, происходит патологическое расширение передней мозговой артерии, в 26% — внутренней сонной артерии, в 25% — средней мозговой артерии, в 4% — артерий вертебро-базилярной системы.

Аневризмы бывают множественные, то есть происходит расширение двух и более сосудов. Подобное нарушение встречается в 15% случаев.

АСГМ относительно распространены. Приблизительно 10-12 миллионов человек в США имеют аневризмы головного мозга, и ежегодно выявляется около 27 000 новых аневризм (Brisman, Song & Newell, 2006).

АСГМ по МКБ-10 относятся к классу “Другие формы аневризмы и расслоения (I72)”. При этом здесь под отдельными кодами определяются следующие типы аневризмы:

церебральная (без разрыва) (I67.1);
разорванная (I60).

Аневризмы на кровеносных сосудах, расположенных в задней половине мозга (позвоночные артерии, базилярная артерия и задняя коммуникационная артерия), имеют более высокий риск кровотечения, чем аневризмы, обнаруженные на кровеносных сосудах в передней половине мозга (сонная артерия, средняя мозговая артерия и передняя мозговая артерия).

АСГМ бывают приобретенными и врожденными. Последняя разновидность аневризм возникает в процессе развития плода, когда формируется аномальное образование. Приобретенная аневризма является результатом воздействия предрасполагающих факторов на фоне предрасполагающих условий.

Например, сверхурочная работа может способствовать износу стенок артерий из-за повышенного давления крови. Истонченная часть стенки сосуда постепенно расширяется на фоне увеличения размеров артерии.

В таких случаях ослабленная стенка выпячивается наружу, что приводит к аневризме. Также из-за постоянного высокого артериального давления аномальный сосуд может разорваться и спровоцировать кровотечение в мозг. Подобное приводит к цереброваскулярному, или геморрагическому, инсульту.

Цереброваскулярные аневризмы чаще всего определяются в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины больше предрасположены к этой патологии, чем мужчины. К другим предрасполагающим факторам относится:

Курение.
Высокое артериальное давление или гипертония.
Генетическая предрасположенность.
Наличие артериовенозной мальформации.
Тяжелая травма головы.
Наличие опухолевых образований.
Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами.
Поликистозное заболевание почек.
Синдром Марфана.

К факторам, которые, как считается, увеличивают вероятность разрыва аневризмы, относится ее быстрый рост, множественные образования, разрыв предшествующей аневризмы, симптомы кровоизлияния аневризмы или компрессии нерва. Также к ним относятся нерегулярные аутоиммунные нарушения аневризмы и семейная предрасположенность к разрывам аневризм (что подтверждает наличие подобного осложнения у нескольких членов семьи).

Мозговые аневризмы вызывают симптомы только тогда, когда они разрываются. Однако неповрежденные аневризмы также могут провоцировать развитие клинической картины, особенно когда аневризма большая или сдавливает рядом проходящие нервы и ткани.

К часто появляющимся признакам относится:

Головная боль.
Боль как бы внутри или за глазами.
Трудности в разговоре.
Изменения в видении.

Симптомы разрыва аневризмы характеризуются резким началом за довольно короткое время. Они отличаются между собой местоположением аневризмы. В частности, может отмечаться:

Внезапная, сильная головная боль.
Боль в шее.
Фоточувствительность (чувствительность к свету).
Обморок (потеря сознания).
Расстройство сознания.
Тошнота и рвота.
Трудность с речью.
Внезапная слабость и онемение.
Приступы судорог.

Также может определяться ненормальная сонливость, дилатированные зрачки (или только с одной стороны).

Когда аневризма разрывается, она вызывает кровотечение в мозг или так называемый геморрагический инсульт. Это приводит к лишению кислорода и кровоснабжению тканей мозга, что в свою очередь вызывает ишемию. Миокардиальная ишемия также может возникать в некоторых случаях.

Существует вероятность повторного кровотечения из аневризмы, если патология не будет лечиться быстро.

Гидроцефалия (накопление цереброспинальной жидкости в головном мозге) может возникать, когда кровь через разорванный сосуд попадает в субарахноидальное пространство.

В тяжелых случаях головной мозг постепенно теряет свои функции, в результате чего наступает кома и, в конечном счете, смерть.

Скрининг-тесты помогают выявить аневризму на этапе ее разрыва. Однако, если все же появились симптомы мозгового расстройства, врач-нейрохирург может рекомендовать исследования для подтверждения диагноза. Обычно используются следующие методы диагностики:

Компьютерная томография (КТ). Это исследование основано на использовании рентгеновских лучей, с помощью которых получаются изображения. При этом перед тестом делается инъекция контрастного вещества на основе аниодина. Контраст помогает в подробном просмотре структур головного мозга.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). В этом тесте магнитные волны используются для создания изображений. С их помощью обеспечиваются изображения с более высоким разрешением по сравнению с КТ.

Видео: МРТ сосудов головного мозга

Исследование цереброспинальной жидкости. Для получения цереброспинальной жидкости делают люмбальную пункцию, после чего полученный биологический материал исследуют на присутствие крови. Этот тест выполняется, если подозревается кровотечение в субарахноидальное пространство.
Церебральная ангиография (ЦАГ). Это инвазивное исследование, к которому прибегают в случае неэффективности других методов диагностики. ЦАГ предоставляет достаточно результатов для определения размера и местоположения аневризмы. Во время проведения этого теста тонкая гибкая трубка вводится в паховую артерию и направляется по сосудам в головной мозг. Затем краситель вводится через трубку для визуализации мозга и получения изображений.

Рисунки 2a и 2b: боковой вид разрывающейся аневризмы левой задней артерии (указано стрелкой) на церебральной ангиограмме перед лечением аневризмы. Рисунок 2c: после лечения с помощью койлинга аневризмы.

Лечение зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья, размера, формы и расположения аневризмы. Подход к лечению отличается между контролируемыми, неконтролируемыми и разорвавшимися аневризмами.

В любом случае за состоянием пациента должно проводится наблюдение, но особая тщательность требуется при определении неконтролируемой аневризмы, которая невосприимчива к терапии. Лечение в таких случаях может быть нацелено на основные предрасполагающие факторы, которые увеличивают риск разрыва, например, гипертонию.

Основные группы препаратов, используемые перед хирургическим вмешательством:

Антигипертензивные средства, которые назначаются для лечения высокого артериального давления.
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) по типу ацетаминофена могут использоваться для облегчения головной боли.
Для предотвращения припадков назначаются противоэпилептические препараты, такие, как леветирацетам и фенитоин.

Оперативное лечение аневризм

Клипирование артериальных аневризм. При этой процедуре делают анестезию и на черепе выполняют надрез для удаления костного лоскута. Это предоставляет доступ к аневризме. При обнаружении патологического образования используется металлическая скоба для полного закрытия аневризмы. Эта процедура часто сопровождается потерей достаточного количества крови.

Поток перенаправляющие стенты. С помощью специального приспособления — стента, то есть тонкой сетчатой трубки — делается отвод для потока крови из области аневризмы. Изменение местного кровообращения дает достаточно времени для заживления аневризмы и развития нового кровеносного сосуда на пораженном участке.

Эндоваскулярный койлинг. В ходе этой процедуры с участием тонкого катетера, вводимого в паховую артерию и направляемую в головной мозг, аневризма как бы обматывается. Для этого используется небольшая платиновая проволока, которая доставляется в поврежденное место через катетер. Именно с ее помощью запечатывается аневризма. Это предотвращает разрыв патологического образования.

В случае разрыва аневризмы назначается нимодипин в качестве немедленной медицинской помощи для снижения риска черепно-мозговой травмы из-за кровотечения.

Если после лечения аневризмы возникло такое последствие как инсульт, тогда может возникать слабость в конечностях и трудность в разговоре. В таких случаях необходимо консультирование физиотерапевта и логопеда с последующими практическими занятиями, которые помогают преодолеть эти проблемы.

Прогностическое заключение в каждом конкретном случае индивидуально и зависят от размера аневризмы, а также ее местоположения, возраста человека, общего состояния здоровья и неврологического состояния. Небольшие аневризмы (менее 7 мм) имеют низкий риск разрыва и медленно увеличиваются. (Как правило, в таких случаях риск разрыва составляет менее одного процента.)

Некоторые люди с разорванной церебральной аневризмой умирают от первоначального кровотечения. Другие больные с церебральной аневризмой восстанавливаются с небольшим или выраженным неврологическим дефицитом. Наиболее значимыми факторами при определении результата является оценка по шкале Ханта-Хесса (Hunt & Hess), а также возраст больного.

Обычно пациентам с кровотечениями по Hunt & Hess I и II степени при поступлении в отделение неотложной помощи и пациентам, которые моложе типичного возрастного диапазона уязвимости (до 40 лет), дают хороший прогноз с низкой вероятностью смерти или постоянной инвалидности. Пожилым больным и пациентам с более низкой степенью по Hunt & Hess при поступлении дают плохой прогноз. Как правило, у двух трети подобных случаев определяется плохой исход, смерть или постоянная инвалидность.

Если определяется высокий риск развития аневризмы сосудов головного мозга, нужно в первую очередь обратиться за советом к врачу-неврологу и надлежащим образом следовать им, а также внесите некоторые изменения в образ жизни.

Регулярно выполнять допустимые физические упражнения.
Составить рацион питания из здоровых и полезных для организма продуктов.
Принимать назначенные врачом лекарства в положенном порядке. Если имеется гипертония или какое-либо другое заболевание, которое увеличивает риск аневризмы, нужно особенно серьезно отнестись к приему нужных лекарств.
Следует регулярно контролировать уровень артериального давления.
Бросить курить.
Отказаться от алкоголя.

По возможности нужно пройти скрининговые тесты, особенно при наличии неблагоприятной наследственности или врожденных расстройствах, которые могут вызвать аневризму.

Видео: Лечение аневризмы головного мозга в Израиле. Эмболизация

источник