Приобретенные гемолитические анемии развиваются у большинства больных при внутрисосудистом гемолизе нормальных эритроцитов, обусловленном антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, естественными или механическими препятствиями кровотоку.
Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.
Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.
Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).
В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.
В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.
Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.
Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.
Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.
Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.
При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.
В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.
При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.
Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.
Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.
Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.
Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.
Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.
Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.
Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.
Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.
К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.
Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.
В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.
Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.
Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:
- при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
- при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
- при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.
Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.
Гемоглобин снижается до 60–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.
Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).
В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40–60 г/л.
Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.
источник
Причинами гемолиза эритроцитов при приобретенных гемолитических анемиях могут быть разнообразные факторы, приводящие к повреждению структуры мембраны эритроцитов. Среди всех причин приобретенных гемолитических анемий наиболее частой является воздействие антиэритроцитарных антител, приводящее к развитию иммунных гемолитических анемий. Иммунные гемолитические анемии делят на две группы: изоиммунные и аутоиммунные.
Аутоиммунные гемолитические анемии возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарственных препаратов, вирусов, бактерий, ионизирующей радиации, термических ожогов. Возможно образование аутоантител также к неизмененным эритроцитам при нарушениях в иммунокомпетентной системе, при срыве иммунологической толерантности. Причем аутоантитела могут образовываться как к эритроцитам периферической крови, так и к клеткам эритроцитарного ростка (эритрокариоцитам) костного мозга.
Антиэритроцитарные антитела принадлежат главным образом к иммуноглобулинам класса G и М и редко к IgA. По своим серологическим свойствам они делятся на неполные тепловые агглютинины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины и двухфазные гемолизины. Каждая группа антител обусловливает развитие определенного клинического синдрома.
Тепловые аутоантитела проявляют свое действие при температуре тела. Эффекты жолодовых аутоантител выявляются при переохлаждении организма. Характерной особенностью больных с аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой холодовыми аутоантителами, является плохая переносимость холода — у них мерзнут пальцы рук, уши, нос. При длительном пребывании на холоде возможно развитие острого гемолитического криза.
Под влиянием аутоантител могут происходить внутрисосудистый гемолиз или внутрисосудистая агглютинация эритроцитов с последующим их разрушением макрофагами в селезенке, печени, костном мозге.
Различают идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии, которые развиваются без видимых причин, и симптоматические, при которых аутоиммунный гемолиз происходит на фоне какого-либо заболевания. К болезням, которым свойственно осложняться аутоиммунными гемолитическими анемиями, относятся хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лимфосаркома, системная красная волчанка, гепатиты, злокачественные опухоли различной локализации, иммунодефицитные состояния.
По сравнению с наследственным микросфероцитозом приобретенная аутоагрессивная форма гемолитической анемии протекает тяжелее. Возникновение заболевания не связано с возрастом. Желтуха едва выражена («пациенты более больны, чем желты»). Селезенка увеличена, плотна, болезненная, нередко с явлениями периспленита. Отмечается непрямая билирубинемия, при внутрисосудистом компоненте гемолиза — гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.
Картина периферической крови характеризуется нормохромной анемией, значительно более выраженной, чем при врожденной форме, анизоцитозом, ретикулоцитозом, небольшим сфероцитозом. Отмечаются лейкопения и тромбоцитопения, иногда с развитием симптомокомплекса Верльгофа. Осмотическая стойкость эритроцитов в одних случаях снижена за счет сфероцитов (минимальная), в других случаях она нормальна. Часто повышена максимальная стойкость вследствие ретикулоцитоза. Обнаруживается эритронормобластическая реакция костного мозга особенно в периоды гемолитических кризов. Болезнь характеризуется длительным течением и склонностью к гемолитическим кризам под влиянием различных факторов.
Помимо уточнения общих симптомов гемолиза (гипербилирубинемия с непрямой реакцией по Ван ден Бергу, ретикулоцитоз), необходимо установление иммунной природы заболевания с выявлением в крови антиэритроцитарных антител. Этому в значительной степени способствует постановка реакции Кумбса (прямой и непрямой). В крови больных аутоиммунными гемолитическими анемиями содержатся антитела, фиксированные на эритроцитах или находящиеся свободно в плазме. В первом случае при взаимодействии антиглобулиновой (после иммунизации кролика) сыворотки с эритроцитами больного человека, на которых фиксированы антитела, произойдет агглютинация этих эритроцитов (положительная прямая реакция Кумбса). Отрицательная прямая реакция Кумбса еще не исключает иммунной природы заболевания, поскольку, как уже было сказано, аутоантитела могут находиться свободно в плазме. Поэтому для их выявления плазму больного человека инкубируют с эритроцитами донора, результатом чего является фиксация антител на эритроцитах. Последующий контакт этих нагруженных антителами эритроцитов с антиглобулиновой сывороткой дает эффект агглютинации (непрямая положительная реакция Кумбса).
В связи с этим необходимо указать на вторичные симптоматические иммуногемолитические анемии, развивающиеся при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, и т. д. Явления гемолиза могут превалировать в клинической картине, прикрывая часто основное заболевание. Реакция Кумбса при подобных иммуногемолитических анемиях также бывает положительной. Детальный клинический анализ в данном случае должен быть решающим фактором в уточнении истинного заболевания.
Прогноз при аутоиммунных гемолитических анемиях зависит от формы болезни. При идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами у большинства больных удается получить ремиссию при применении преднизолона, однако выздоровление и полная ремиссия наблюдаются не более чем у 10 % больных. После спленэктомии в полной ремиссии остаются 3 % больных. При холодовой форме аутоиммунной гемолитической анемии получить ремиссию удается очень редко, но прогноз для жизни неплохой. Трудоспособность большинства больных восстанавливается, но у ряда больных все методы лечения дают лишь временное улучшение. Прогноз при симптоматических формах болезни определяется заболеванием, вызвавшим аутоиммунную гемолитическую анемию.
Кортикостероидные гормоны являются основным и наиболее эффективным лечебным средством. Обладая иммунодепрессивными свойствами, они тормозят синтез антител и их продукцию лимфоцитами, а также препятствуют реакции антиген — антитело. Доза гормональных препаратов определяется остротой развития процесса, степенью его тяжести, особенностями клинического течения. При гемолитических кризах средними дозами преднизолона или преднизона являются 60-80 мг в сутки, с увеличением их при необходимости до 100 мг и более (из расчета 1,5-2 мг/кг массы) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При улучшении состояния дозу преднизолона снижают медленно во избежание развития «синдрома отмены», приводящего к обострению заболевания. Поддерживающая доза составляет 10 мг/сутки. Лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и отрицательной пробы Кумбса.
У некоторых больных положительный эффект оказывают иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, хлорбутин) и препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквинил). При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от стероидной терапии необходимо удаление селезенки — основного продуцента аутоантител и места разрушения эритроцитов. Гемотерапия используется лишь по жизненным показаниям (сопорозное состояние больного, критически быстрое снижение уровня гемоглобина); целесообразны трансфузии эритроцитной массы (специально подобранной для больного по непрямому тесту Кумбса).
Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии:
Изоиммунными называют гемолитические анемии, которые возникают при воздействии антиэритроцитарных антител или эритроцитов, содержащих антигены, против которых в организме имеются антитела, и проникающие в организм извне. Эта форма анемий наблюдается при переливании крови, не совместимой по групповой или резус-принадлежности, при несовместимости матери и плода по резус-фактору или по эритроцитарным антигенам системы АВО.
Иммунологический конфликт между матерью и плодом из-за несовместимости по резус-фактору приводит к развитию гемолитической болезни новорожденных (эритробластоз плода). Появляющиеся в течение беременности в сыворотке матери резус-антитела переходят через плаценту в кровь ребенка и вызывают агглютинацию его эритроцитов с последующим их разрушением. Особенно опасны в этом отношении повторные беременности, когда в организме матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.
Характеризуется выраженной желтухой за счет внутрисосудистого гемолиза эритроцитов, увеличением печени и селезенки, геморрагиями на коже, анемией, эритробластозом (до 30-50 % и более), нейтрофильным лейкоцитозом периферической крови, значительным повышением уровня непрямого билирубина в сыворотке, темным цветом мочи и уробилинурией.
Легкая форма с умеренной анемией и без выраженной желтухи купируется самостоятельно. При появлении массивного отека всех тканей и полостей прогноз неблагоприятный. Наиболее частая форма с выраженной анемией и желтухой также очень тяжелая, но в значительной степени поддающаяся лечению современными методами. Анемия обычно возникает не сразу после рождения, и чаще уровень гемоглобина не понижается до критически низких цифр. Однако даже при умеренной анемии новорожденному угрожает серьезная опасность, обусловленная токсическим влиянием непрямого билирубина на подкорковые ядра мозга («ядерная желтуха»), надпочечники с развитием судорог, мышечной гипертонии и отека легких. Развитие гемолитической анемии новорожденных возможно не только в связи с резус-, но и с групповой (АВО) несовместимостью крови матери и плода. Эта форма встречается редко и отличается более легким течением.
Ранняя диагностика исключительно важна, ибо несвоевременное распознавание гемолитической болезни зачастую является причиной летальности новорожденных. Возможность ее появления должна быть установлена еще до рождения ребенка путем тщательного исследования групповой и резус-принадлежности крови матери.
Дифференциальная диагностика гемолитической болезни новорожденного проводится с другими видами анемий у новорожденных, прежде всего с неонатальной анемией вследствие кровопотери от различных причин, в том числе при проникновении крови от плода матери или межблизнецовой трансфузии. В этом случае увеличения селезенки и повышения уровня билирубина не наблюдается, а в крови матери обнаруживается большое количество фетального Hb. Гемолитическую болезнь приходится дифференцировать с гемолитической анемией, связанной с дефицитом активности Г-6-ФД. Отрицательная прямая проба Кумбса, отсутствие у матери антител против эритроцитарных антигенов ребенка и определение активности фермента Г-6-ФД позволяют поставить правильный диагноз.
Основным методом спасения новорожденных с гемолитической болезнью и предупреждения психоневрологических последствий токсического влияния непрямого билирубина (эпилепсии, олигофрении) служит обменное переливание свежей резус-отрицательной (женской) цитратной крови, которое проводят в первые часы жизни ребенка порциями по 10-20 мл. Метод обменной трансфузии дает возможность заменить кровь новорожденных на 75-80 % донорской кровью, освободить организм от материнских резус-антител и купировать гемолиз. Рекомендуется обильное введение раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, а также люминала (0,02), который активирует глюкоронирование непрямого билирубина и снижает тем самым гипербилирубинемию. С целью профилактики эритробластоза плода следует избегать переливания резус-отрицательным женщинам, даже в раннем детстве, резус-положительной крови. Во всех случаях беременные с резус-отрицательной кровью должны находиться под особым наблюдением и помещаться в родильные дома, имеющие все условия для быстрой диагностики и терапии гемолитической анемии новорожденных. В настоящее время с профилактической целью широко применяется введение в родах резус-отрицательным женщинам резус-антител, относящихся к классу изоиммунных. Они значительно уменьшают иммунизацию женщины эритроцитами резус-положительного ребенка. Учитывая, что у 1/4 женщин выявляются антитела уже на 28-34 неделе беременности, профилактику резус-несовместимости следует проводить на 28-й неделе беременности и через полгода после родов. Эффективность такой профилактики, по данным некоторых авторов, приближается к 99 %.
Гемолитические анемии, связанные с воздействием гемолитических веществ
Эту группу составляют анемии, при которых происходит разрушение нормальных неизмененных эритроцитов под непосредственным воздействием гемолитических ядов. Таковыми могут быть химические вещества (фенилгидразин, бензол, уксус и др.), бактериальные токсины (гемолитического стрептококка, возбудителей газовой анаэробной инфекции и др.), яды змей, насекомых. Такие паразиты, как малярийный плазмодий, бартонела, оказывают прямое разрушающее действие на эритроциты.
Характерно острое начало с ознобом, нарастающей общей слабостью, одышкой, болями в пояснице («почечный» гемолиз). Вскоре развиваются желтуха, анемия, появляются гемоглобинурия, гемосидеринурия, непрямая гипербилирубинемия, уробилинурия. Моча темная (черная) за счет уробилина и гемосидерина. Кал также интенсивно окрашен (плейохромия). По прекращении действия гемолизирующего фактора желтуха и анемия постепенно проходят.
Немедленное прекращение контакта с токсическим (химическим) агентом, введение антидотов, дезинтоксикационная терапия. При инфекции или паразитарной инвазии (малярии) необходимо лечение основного заболевания
Механическая (микроангиопатическая) гемолитическая анемия
В основе данной формы анемии лежит механическое разрушение эритроцитов при прохождении их через поврежденные кровеносные сосуды, сосуды с частичной закупоркой тромбом или при контакте с протезами после пластических операций на сердце и сосудах. Механическая травматизация эритроцитов описана при ДВС-синдроме, злокачественной артериальной гипертонии, ангиосаркомах, гемолитикоуремическом синдроме, у больных после протезирования клапанов сердца, сосудов при облитерирующем эндартериите. Редкой формой механической гемолитической анемии является маршевая гемоглобинурия, при которой наблюдается травмирование эритроцитов в капиллярах стоп при длительной ходьбе. Гематологическим признаком этого вида патологии является появление в большом количестве фрагментированных эритроцитов и оторванных частичек эритроцитов, называемых шизоцитами.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели):
Сравнительно редкая форма приобретенной гемолитической анемии, при которой в результате соматической мутации появляется клон клеток-предшественниц миелопоэза, имеющих аномальные мембранные глицерофосфоинозитолсвязывающие белки, необходимые для инактивации активированных компонентов системы комплемента. В результате эритроциты (и в меньшей степени лейкоциты и тромбоциты) приобретают повышенную чувствительность к воздействию комплемента. Они легко разрушаются активированным комплементом. Активация комплемента происходит в основном альтернативным путем и провоцируется ацидозом и гиперкапнией, выраженность которых нарастает во время сна, поэтому гемолиз у больных происходит ночью. Гемолитическая анемия у больных сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией.
В настоящее время пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к группе миелодиспластических нарушений, в связи с чем у этих больных высок риск трансформации заболевания в лейкоз или апластическую анемию.
Острая форма, напоминая инфекционное заболевание, характеризуется внезапным началом, с ознобом, высокой температурой, появлением иктеричности склер, иногда кожи. Отмечаются схваткообразные боли в животе, особенно в области обоих подреберьев; печень и селезенка умеренно увеличены. Наблюдаются различной степени гипохромная анемия, ретикулоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, непрямая билирубинемия, гемоглобинурия, протеинурия, уробилинурия, резкое повышение содержания стеркобилина в кале.
Для хронической формы более характерны слабость, субфебрилитет, повышение температуры в период кризов, а также все другие черты острой формы; гемоглобинурия непостоянна.
Решающим для диагностики является серологическое исследование с выявлением достаточно высокого титра холодовых антител, а также разрешающего фактора — охлаждения. Дифференцировать необходимо с инфекционными, простудными заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину с холодовой гемоглобинурией.
В основном симптоматическое: покой, спазмолитические средства (папаверин, атропин) подкожно, капельные внутривенные введения сернокислой магнезии, полиглюкина, аскорбиновой кислоты; для профилактики тромбозов — фенилин, никотиновая кислота. Санация инфекционных очагов в организме (антибиотики), в случае анурии — гемодиализ. Преднизолон при этой форме гемолитической анемии менее эффективен; применяют комплексен — пеницилламин, разрушающий крупномолекулярные блоки. Прогноз благоприятен, после приступа гемоглобинурии и снижения титра холодовых антител наступает выздоровление.
Эритремия — это миелопролиферативное заболевание (хронический лейкоз) с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопозза и появлением клона малигнизированных клеток, способных к неограниченной пролиферации, но при этом не утративших способность к дифференцировке. Для эритремии характерно вовлечение в процесс гиперплазии всех тpex ростков костного мозга: миелоидного, мегакариоцитарного и особенно эритроидного, поэтому наиболее существенно увеличивается продукция эритроцитов.
В периферической крови при эритремии наблюдаются увеличение количества эритроцитов до 7-12 * 1012/л, повышение содержания гемоглобина в пределах 180-200 г/л. Из-за отставания синтеза гемоглобина от процесса клеточной дифференцировки эритрокариотщтов цветовой показатель ниже нормы. Показатель гематокрита увеличивается до 60-80 в л. Характерны также нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево до миелоцитов, эозинофилия, моноцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитемия до 600-800 * 1012/л.
На поздних стадиях болезни (примерно через 10 лет после начала заболевания) у 5-15 % больных развивается так называемый постэритремический миелофиброз, характеризующийся обширным фиброзом костного мозга, появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения, панцитопенией. В 20-25 % случаев постэритремический миелофиброз трансформируется в острый эритромиелоз.
Развитие наследственных абсолютных эритроцитозов связано с наличием генетически детерминированных аномальных гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду, или эритроцитов с дефицитом 2,3-дифосфоглицерата, основного регулятора сродства гемоглобина к кислороду. При наличии таких эритроцитов уменьшается отдача кислорода тканям. Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается размножение и созревание эритроидных клеток.
Наиболее частой причиной вторичных абсолютных эритроцитозов является длительная гипоксия, стимулирующая избыточную секрецию эритропоэтина. Такие гипоксические состояния развиваются у больных с хроническими заболеваниями легких, врожденными пороками сердца (тетрада Фало), при декомпенсации сердечной недостаточности различного генеза. Высокий уровень продукции эритропоэтина наблюдается у больных с заболеванием почек (гидронефроз, поликистоз, рак), а также после трансплантации почек, при эритропоэтинпродупирующих опухолях печени, матки и других тканей. Повышенное содержание эритропоэтина может выявляться при эндокринной патологии — тиреотоксикозе, феохромоцитоме, синдроме Иценко — Кушинга, у женщин, получавших андрогены.
Увеличение уровня эритроиоэтина наблюдается у жителей высокогорья.
Изменения в организме при выраженных формах вторичных абсолютных эритроцитозов обусловлены в основном полицитемической гинерволемией, повышением вязкости кропи и гематокрита. У больных отмечаются покраснение кожных покровов, особенно лица. На коже и на слизистой оболочке полости рта обнаруживаются расширенные сосуды, телеангиоэктазии. Изменяется цвет слизистой оболочки полости рта. Она становится темно-красной или синюшно-красной. Характерны резкий цианоз мягкого неба и бледная окраска слизистой оболочки твердого неба (симптом Купермана). Почти у половины больных отмечаются кожный зуд, парестезии слизистой оболочки полости рта, которые связывают с обменными нарушениями и с раздражением рецепторов капилляров протекающей кровью. Наблюдается повышенная кровоточивость десен. Десны со временем становятся набухшими, гилерплазированными, набухают также межзубные сосочки. Пародоит медленно погибает, зубы расшатываются и со временем выпадают. Часты глосситы, которые приводят к атрофии сосочков языка.
Кроме того, у больных отмечаются повышение артериального давления, усиление нагрузки на сердце, микроциркуляторные расстройства, склонность к тромбообразованию.
Со стороны периферической крови при вторичных абсолютных зритроцитозах отмечается увеличение количества эритроцитов до 9 * 1012 /л и гемоглобина до 280 г/л. Гематокрит резко повышен. Цветовой показатель слегка снижен или на нижней границе нормы. Число лейкоцитов и тромбоцитов в большинстве случаев нормально или даже снижено.
Относительный эритроцитоз характеризуется увеличением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без активации их продукции.
Причинами развития относительных эритроцитозов являются сгущение крови вследствие обезвоживания организма (неукротимая рвота, диарея, плазмопотеря при ожоговой болезни и т. д.), или поступление в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакциях, гаперкатехоламинемиях).
источник
Приобретенные гемолитические анемии
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Среди группы приобретенных гемолитических анемий чаще других встречается аутоиммунная гемолитическая анемия. В медицинской литературе начало развития этой болезни обычно связывают с появлением в организме антител к собственным эритроцитам. Организм ополчается на свои же эритроциты и «бьет» их как чужих из-за поломки системы опознавания «свой – чужой»: иммунная система воспринимает эритроцитарный антиген как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела. После фиксации аутоантител на эритроцитах последние захватываются клетками ретикулогистиоцитарной системы, где подвергаются агглютинации и распаду. Гемолиз эритроцитов происходит главным образом в селезенке, печени, костном мозге.
Различают симптоматические и идиопатические гемолитические аутоиммунные анемии. Симптоматические аутоиммунные анемии сопровождают различные заболевания, связанные с нарушениями в иммунной системе человека. Наиболее часто они встречаются при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, при циррозе, хронических гепатитах, ревматоидном артрите, при системной красной волчанке.
В тех же случаях, когда врачам не удается увязать образование аутоантител с тем или иным патологическим процессом, принято говорить об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Подобный диагноз выносится врачами примерно в половине случаев.
Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу аутоиммунные гемолитические анемии делятся на несколько форм:
• анемии с неполными тепловыми агглютининами;
• анемии с тепловыми гемолизинами;
• анемии с полными холодовыми агглютининами;
• анемии с двухфазными гемолизинами;
• анемии с агглютининами против нормобластов костного мозга.
Каждая из этих форм имеет свои особенности в клинической картине и диагностике. Наиболее часто встречаются анемии с неполными тепловыми агглютининами, составляющие до 4/5 всех случаев аутоиммунных гемолитических анемий. По клиническому течению выделяют острую и хроническую формы данного заболевания.
Острую форму отличает внезапное начало: наваливается резкая слабость, кожные покровы быстро желтеют, больного бьет лихорадка, донимают одышка и приступы сердцебиения.
При хроническом течении заболевания приступ развивается неспешно, подкрадывается исподволь. При этом общее состояние больных мало изменяется, несмотря на выраженную анемичность больного. Такие симптомы, как одышка и сердцебиение, могут вообще отсутствовать. Секрет тут в том, что при неспешном развитии болезни организм больного постепенно адаптируется к состоянию хронической гипоксии. При желании можно прощупать у больного край увеличенной селезенки, немного реже – печени.
При аутоиммунной анемии, связанной с холодовой аллергией, которая характеризуется плохой переносимостью минусовых температур с развитием симптомов крапивницы, синдрома Рейно и гемоглобинурии, течение заболевания отличается склонностью к обострениям или гемолитическим кризам. Ухудшение провоцируют вирусные инфекции вкупе с переохлаждением. При лабораторных исследованиях крови выявляется нормохромная или умеренно гиперхромная анемия различной степени, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для холодовой аутоиммунной гемолитической анемии характерна реакция агглютинации (склеивания) эритроцитов сразу после взятия крови и непосредственно в мазке, которая исчезает при согревании. СОЭ сильно увеличена. Число тромбоцитов неизменно. Также фиксируется увеличение количества непрямого билирубина. В кале повышен уровень стеркобилина.
Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии возможен при сочетании двух признаков: наличия симптомов повышенного гемолиза и обнаружения фиксированных на поверхности эритроцитов антител. Аутоантитела на эритроцитах выявляют с помощью уже упоминавшейся пробы Кумбса. Различают прямую и непрямую пробы Кумбса. Прямая проба выпадает положительной в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии. Отрицательный результат прямой пробы означает отсутствие антител на поверхности эритроцита и не исключает наличия свободных циркулирующих антител в плазме. Для выявления свободных антител применяют непрямую пробу Кумбса.
Аутоиммунные гемолитические анемии хорошо поддаются лечению глюкокортикоидными гормонами, которые способны прекратить распад эритроцитов в большинстве случаев болезни. После наступления ремиссии доза гормонов постепенно уменьшается. Поддерживающая доза составляет 5—10 мг/сут. Лечение проводится на протяжении двух-трех месяцев, до исчезновения всех клинических признаков гемолиза и отрицательных результатов пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), а также противомалярийные препараты (делагил, резохин). При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана опять же спленэктомия – удаление селезенки. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям (резкое падение гемоглобина, потеря сознания).
источник
имунная гемолитическая анемия:
переливание несовместимой крови
аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами
аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия
Синдромы фрагментации эритроцитов
Травматическая гемолитическая анемия
Микроангиопатическая гемолитическая анемия
Химические вещества, лекарства, яды
Шпороклеточная анемия при болезнях печени
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Гемолиз может быть результатом многих инфекционных, химических и физических факторов. Большое число лекарственных препаратов и химических веществ (фурадонин, сульфаниламиды, фенацетин, резорцин, нафталин, анилин, свинец и др.) могут вызывать окислительное повреждение эритроцитов с последующей денатурацией гемоглобина и образованием метгемоглобина и телец Гейнца. Лица с дефицитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы обладают повышенной чувствительностью к действию некоторых лекарств. Химические вещества могут вызывать гемолиз, действуя непосредственно, а не через механизмы окисления. Многие из таких веществ воздействуют в производственных условиях, при этом наблюдается картина внутрисосудистого гемолиза. Случаи гемоглобинурии наблюдаются у лиц после резекции предстательной железы, проведения гемодиализа, в результате обширных ожогов, малярии, укусов змей. Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами, чаще наблюдается у женщин, особенно на фоне таких заболеваний, как коллагенозы, лимфопролиферативные заболевания, злокачественные новообразования, вирусные инфекции. При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной форме или о лекарственной этиологии. Диагностика основана на обнаружении нормоцитарной нормохромной анемии, иногда макроцитарной, в зависимости от степени ретикулоцитоза. Обычно количество ретикулоцитов повышено, но в 25% случаев наблюдается ретикулоцитопения. В мазках периферической крови обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз, нормобласты. Число лейкоцитов может быть нормальным, пониженным или повышенным (при остром развитии анемии), тромбоциты обычно находятся в пределах нормы. Уровень сывороточного билирубина повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистым, за исключением молниеносных случаев, при которых происходит и внутрисосудистый гемолиз. Подтверждением аутоиммунной природы заболевания служит положительная прямая проба Кумбса, свидетельствующая о присутствии антител на мембране эритроцитов.
Гемолитические анемии, обусловленные моноклональными холодовыми антителами, наиболее часто встречаются у пожилых лиц, частота их достигает максимума в возрастной группе 60—80 лет. Они наблюдаются при макроглобулинемии Вальденстрема, злокачественных лимфомах, хроническом лимфолейкозе, саркоме Капоши, множественной миеломе, редко при мико-плазменной пневмонии. Клинические проявления обусловлены внутриклеточным гемолизом. Исследование крови позволяет выявить анемию, умеренный ретикулоцитоз, незначительную билирубинемию, положительную пробу Кумбса.
Внутрисосудистый гемолиз наблюдается при многих сердечно-сосудистых нарушениях (коарктация аорты, артериовенозные фистулы, дефекты клапанов, синтетические протезы клапанов, аутопластика клапанов и др.). Ранняя гибель эритроцитов обусловлена их механическим повреждением в результате столкновения с естественными или искусственными аномальными сосудистыми структурами. Тяжесть анемии вариабельна. В мазках периферической крови отмечается фрагментация эритроцитов (шизоциты) и ретикулоцитоз. Признаками внутрисосудистого гемолиза являются гемоглобинурия, гемосидеринурия, повышение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитоз. У людей пожилого возраста микроангиопатическая гемолитическая анемия чаще всего наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Последнее состояние может развиваться вторично при сепсисе, злокачественных новообразованиях, тепловом ударе, иммунном повреждении мелких сосудов.
При заболеваниях печени, протекающих с тяжелым поражением паренхимы, наблюдается акантоцитоз и, как следствие усиленного распада этих клеток в селезенке, внутриклеточный гемолиз.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, гемоглобинурией, гемосидеринурией, явлениями тромбоза и гипоплазией костного мозга. Заболевание обычно диагностируется у лиц 20—40 лет, но может встречаться и у пожилых. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, миелопролиферативные заболевания, предлейкоз, сифилис, вирусные инфекции. Она должна быть заподозрена у любого больного гемолитической анемией неясной этиологии при наличии дефицита железа, комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты, панцитопении, спленомегалии и эпизодического тромбообразования. С целью диагностики используют тест Хема и сахарозную пробу.
У пожилых наиболее часто встречаются миелодиспластический синдром (предлейкоз, малопроцентный лейкоз, лимфопролиферативные заболевания хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, доброкачественная моноклональная гаммапатия, болезни тяжелых цепей), миелопролиферативные процессы (хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия). Среди острых лейкозов преобладают миелоидные варианты. На течение лейкозов в пожилом возрасте несомненно влияет снижение иммунологической резистентности организма и повышение восприимчивости к инфекциям. Кроме того, сопутствующие хронические процессы (сердечно-сосудистые заболевания, неврологические расстройства, заболевания легких, почек) могут обострять системные проявления опухоли и ограничивать применение цитотоксических препаратов. Значимых различий в частоте поражения разных органов у молодых и пожилых пациентов не выявлено.
У пожилых лиц часто наблюдаются гематологические нарушения, связанные с приемом большого количества лекарств, в связи с полиорганной патологией. В Англии одна треть летальных исходов при лекарственных осложнениях связана с различными гематологическими синдромами, в том числе и тромбоцитопениями, с развитием фатальных геморрагий. С возрастом изменяются функции почек и печени, что снижает эффективность метаболизма лекарств и имеет значение при приеме препаратов, экскретируемых почками. У пожилых лиц изменятся и чувствительность органов-мишеней, например, увеличивается чувствительность головного мозга к специфическим препаратам. Частота цитопений, связанных с приемом лекарств, повышается среди лиц старше 55 лет, чаще у женщин. Лекарственные реакции вызывают различные препараты — сульфаниламиды, левомицетин, метилДОФА, диуретики, хинин, индометацин, бутадион и другие препараты. При этом наиболее часто встречаются лекарственные тромбоцитопении и агранулоцитоз. Смертность от агранулоцитоза высока, умирают около 1/3 больных, как правило, от инфекции. Агранулоцитоз может начинаться остро или под остро с функциональных нарушений и/или с инфекции. У больных отмечается лихорадка, тошнота, острые или тупые боли в теле, выраженная слабость, экссудативный фарингит, язвы полости рта, пищевода, кишечника, кожи. В тяжелых случаях развивается сепсис. В костном мозге наблюдаются гипопластические изменения, затрагивающие гранулоцитарный росток. Общее число лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл крови с практически полным отсутствием гранулоцитов. Восстановление обычно начинается через 7—14 дней после появления симптомов агранулоцитоза, о чем свидетельствует появление в крови незрелых гранулоцитов, плазматических клеток.
Наиболее частой причиной тромбоцитопении являются прием диуретиков, хинина, индометацина, бутадиона, антибактериальных препаратов (цефалоспорины, тетрациклины, бисептол), сердечных гликозидов, противодиабетических, нестероидных противовоспалительных препаратов и урикостатических средств (аллопуринол), эстрогенов, гепарина, интерферона. Тромбоцитопения может иметь селективный характер или сочетаться с апластической анемией. В клинической картине преобладает постепенно развивающаяся кровоточивость, лихорадка, рвота и боль в животе. Обычно кровоточивость прекращается после отмены препарата, хотя для нормализации уровня тромбоцитов может потребоваться от 1 до 2 недель.
Апластическая анемия — наиболее редкое из гематологических нарушений, вызванных лекарственными препаратами. Частота ее редко возрастает среди лиц старше 65 лет. Аплазия развивается спустя 4—8 нед после воздействия препарата. Развивается слабость, утомляемость, одышка. Иногда инфекция проявляется в виде токсикоза с явлениями спутанности сознания. Кровоточивость может быть незначительной, а может явиться причиной кровоизлияний в мозг. Апластическая анемия характеризуется нормоцитарной или макроцитарной картиной крови, лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитопенией. В костном мозге отмечается снижение клеточности с нарушением утилизации железа.
Гематокрит (НСТ — hematocrit, гематокритная величина) отражает долю объема крови, занимаемую эритроцитами; выражается в процентах или в виде индекса в системе СИ (л/л). Тест включает в себя центрифугирование образца крови с добавлением антикоагулянта в стандартном капилляре и измерение высоты столбика эритроцитов. Для определения гематокрита применяются как микро- , так и макрометоды.
Наиболее распространен центрифужный способ с использованием гематокритных центрифуг, например, с применением микроцентрифуги МЦГ-8, которая дает очень высокие обороты и укомплектована капиллярными трубками и отсчетной шкалой. При макрометоде центрифугирование проводят при 3000 об/мин в течение 30 мин. Гематокрит также измеряют по разнице в электропроводности цельной крови и плазмы при помощи специальных приборов (АГ-1). Расчетным путем гематокритный показатель определяют путем умножения среднего объема эритроцитов на число эритроцитов в крови. Этот способ наиболее часто применяется на автоматических анализаторах крови.
Определение гематокрита является точным методом оценки эритроцитарной системы; он выполняется быстро, не требует сложного инструментария, для него необходимы минимальные технические навыки. Однако, надо помнить, что гематокрит отражает лишь концентрацию эритроцитов в крови, а не их общую массу в организме. Например, у пациентов с шоком за счет гемоконцентрации гематокрит может быть нормальным или даже высоким, хотя общая масса эритроцитов значительно снижена в связи с потерей крови. Следовательно, данный показатель не может быть надежным при диагностике анемии сразу после кровопотери или гемотрансфузий.
Основным источником ошибок при определении гематокрита является несоответствующая концентрация антикоагулянта, недостаточное перемешивание образца или недостаточное центрифугирование. Специальная калибровка или контрольные материалы обычно непригодны для оценки качества этого исследования. Небольшую часть столбика эритроцитов занимает плазма, оставшаяся между клетками; она составляет от 1 до 3% этого столбика, что не имеет важного клинического значения. При наличии патологических форм эритроцитов количество такой плазмы может составлять до 6 % от общего объема клеток. Обычно, чем выше гематокрит, тем больше плазмы оказывается между клетками. Макрометод в связи с относительно медленной скоростью центрифугирования приводит к менее компактной «упаковке» эритроцитов, за счет чего между ними задерживается больше плазмы. Определение такой «задержанной» плазмы можно провести при помощи добавления человеческого сывороточного радиойодированного альбумина, что позволит скорректировать гематокрит.
Способ определения гематокрита с использованием гематокритных центрифуг более удобен для использования, чем макрометод, и проводится гораздо чаще. И хотя автоматические счетчики постепенно вытесняют мануальную технику, этот метод пока еще очень необходим в тех случаях, когда счетчики недоступны. Кроме того, мануальный метод показан с целью прогнозирования возможных тромбоэмболических осложнений при гипервязкости крови. В случаях полицитемии исследование, проведенное при помощи счетчика, недостаточно надежно. Мануальный метод имеет также ценность у пациентов с измененным осмотическим давлением плазмы. У таких пациентов гематокрит не может бить использован для вычисления среднего объема эритроцитов (MCV — mean corpuscular volume); этот показатель должен определяться при помощи автоматических счетчиков, в которых клетки ресуспендируются в изотоническом растворе. При использовании как микро-, так и макрометода, воспроизводимость показателя гематокрита, если ее оценивать по коэффициенту вариации (CV), составляет примерно 2 %.
В большинстве гематологических анализаторов предусмотрена возможность определения гематокрита. В кондуктометрических типах аппаратов электронным методом измеряется средний корпускулярный объем эритроцита (MCV), эта величина умножается на количество клеток в единице объема, и вычисляется гематокрит. В лазерных проточных системах используется тот же расчетный способ. Отличие заключается только в оптической технике измерения, которая соотносит величину светового импульса, образующегося при прохождении эритроцита через лазерный луч, с клеточным объемом. В других гематологических анализаторах при продолжительном центрифугировании оптически определяется объем осевших эритроцитов. Все эти методы обеспечивают данные, очень близкие к тем, которые получаются при мануальной технике.
Определение гемоглобина в крови является одним из основных и наиболее важных лабораторных исследований. Уменьшение концентрации гемоглобина приводит к нарушениям тканевых энергетических процессов, вызывает гипоксию и заболевание анемией. Снижение гемоглобина ниже известных предельных величин несовместимо с жизнью и ведет к смерти.
Гемоглобин — интенсивно окрашенный протеин, и эта особенность используется для определения его концентрации. В качестве наиболее надежного и стандартного способа измерения рекомендуется цианметгемоглобиновый метод. В основе лежит превращение различных форм гемоглобина — оксигемоглобина, карбоксигемоглобина, метгемоглобина и небольшого количества других компонентов гемоглобина, присутствующих в эритроцитах, в одно устойчивое соединение — циангемоглобин. Эта реакция легко происходит при смешивании определенного количества крови с водным раствором железосинеродистого калия и цианистого калия (реактив Драбкина) при комнатной температуре. Все формы гемоглобина, за исключением сульфгемоглобина, который редко имеется в значимых количествах, превращаются в цианистое производное. Реакция завершается очень быстро, а полученная окраска сохраняет устойчивость на протяжении 48 ч после проведения реакции (обычно через 10 мин) концентрацию гемоглобинцианида определяют в спектрофотометре при 540 нм. При тех же условиях измеряют стандартный раствор, а затем вычисляют концентрацию гемоглобина. Этот показатель выражают в г/дл или в г/л. Обычно он хорошо коррелирует с гематокритом.
Определение размеров эритроцитов
Диаметр эритроцита может быть определён путем прямого измерения отдельных клеток с помощью окуляр-микрометра или по диаметру дифракционных колец, появляющихся при прохождении света через мазок крови. Более детальные представления о размерах эритроцитов можно получить при построении кривой Прайс-Джонса. Эти относительно трудоемкие и непопулярные в лаборатории методы в настоящее время вытеснены электронными способами.
Суммация отдельных клеточных объемов дает среднюю величину объема эритроцитов, а распределение объемов с помощью электронного счетчика может быть представлено в виде гистограммы. И хотя не все лаборатории могут пользоваться этим методом, он дает возможность точно различить популяции эритроцитов разного объема у пациентов с анемией, вызванной дефицитом железа, фолиевой кислоты или витамина В .
Вычисление индексов эритроцитов
Показатели MCV ( mean corpuscular volume, средний объем эритроцита, средний корпускулярный объем), МСН ( mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration, средняя корпускулярная концентрация гемоглобина), а также методы их вычисления были введены в 1929 г. Винтробом (Wintrobe, 1993).
Средний объем эритроцита (MCV) вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм 3 крови на число эритроцитов в 1 мм 3 по формуле:
MCV=ГЕМАТОКРИТ 1 мм 3 /ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ В 1 мм 3
Результат выражают в кубических микронах (мкм 3 ), или в фемтолитрах (фл). На практике средний объем эритроцита вычисляют путем умножения гематокрита (%) на 10 и деления полученного произведения на число эритроцитов в миллионах в кубическом миллиметре крови:
MCV=ГЕМАТОКРИТ(%)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ(млн. кл./мм 3 )
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) устанавливается по формуле:
Результат выражают в пикограммах (пг), норма составляет 27—31 пг. Этот показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците. Он аналогичен цветовому показателю, который входит в общий анализ крови и широко используется в клинике. На основе этих индексов анемии разделяют на нормо-, гипо- и гиперхромные.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100:
Выражается этот индекс в г/дл. Различия между двумя последними индексами должны быть понятны. Первый показатель указывает на массу гемоглобина в среднем эритроците и выражается в долях грамма (пикограммах). Второй индекс показывает концентрацию гемоглобина в среднем эритроците, т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 30-37 г/дл. В отличие от среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования. Информативность МСНС при железодефицитных анемиях составляет 85% (Золотницкая Р.П., 1982).
При нормохромных анемиях повышение или понижение среднего размера эритроцитов связано с соответствующим повышением или снижением массы гемоглобина, содержащегося в клетка средняя концентрация гемоглобина (МСНС) остается нормальной. При гипохромных анемиях снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. Поэтому МСНС субнормальна.
За исключением наследственного микросфероцитоза, в некоторых случаях серповидноклеточной анемии и гемоглобиноза С, МСНС не превышает 37 %. Следовательно, предельная гиперхромия встречается очень редко. Величина 37% — практически верхний предел, насыщения эритроцита гемоглобином, и дальнейшее увеличение концентрации может закончиться кристаллизацией.
Показатель MCV является наиболее информативным для исследования и диагностики анемий. МСН и МСНС несут меньшую клиническую информацию. Взаимосвязь эритроцитарных индексов выражается формулой:
Современные гематологические автоматы получают величины МСН и МСНС расчет ным путем по программе, заложенной в процессор. При отсутствии автоматов эритроци тарные индексы удобно вычислять по номограмме Мазона.
Цветовой показатель (ЦП) — относительная величина, характеризующая среднее содержание гемоглобина в эритроците. Формула для вычисления цветового показателя имеет вид:
ЦП=ГЕМОГЛОБИН(г/л)х3/первые 3 цифры содержания эритроцитов
В норме ЦП составляет 0,86—1,05. Этот показатель имеет такую же клиническую интерпретацию, как среднее содержание гемоглобина в эритроците. Однако, цветовой показатель определяется в условных единицах, поэтому имеет отвлеченное значение.
Наибольшее распространение получили приборы, подсчет клеток в которых основан на кондуктометрическом способе, который получил также название метода Култера. На более сложных приборах применяются оптические и радиочастотные детекторы.
Кондуктометрические приборы считают клетки путем пропускания их суспензии через отверстие малого диаметра (апертуру) и определения значений электрического сопротивления, вызванных прохождением клеток. Пропуская через апертуру строго определенное количество суспензии и регистрируя число импульсов, осуществляется подсчет клеток, а анализ амплитуды импульсов позволяет оценить размеры микрообъектов.
Кондуктометрический тип счетчиков приспособлен для точного подсчета эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Для подсчета эритроцитов пробу крови разбавляют в изотоническом растворе. Поскольку в норме число эритроцитов значительно превышает количество лейкоцитов, наличие последних в растворе обычно не влияет на результат исследования.
Для подсчета лейкоцитов необходимо лизировать эритроциты. Слишком высокое содержание клеток в растворе может привести к тому, что две частицы или более будут проходить через апертуру одновременно. Этот источник ошибок может быть корректирован использованием большого количества растворителя на одну пробу или электронным путем.
Подсчет тромбоцитов проводят после седиментации эритроцитов или, на более новых моделях приборов, одновременно с подсчетом эритроцитов.
Кондуктометрические счетчики обладают возможностями не только подсчитывать клетки, но также измерять их объем. Зная средний объем эритроцита и содержание этих клеток в крови, легко вычислить гематокрит. На таких приборах можно определять до 18 параметров крови:
RBC — количество эритроцитов,
MCV — средний корпускулярный объем эритроцита ,
RDV — ширина распределения эритроцитов по объему,
МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците,
MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах,
WBC — количество лейкоцитов,
GRA — гранулоциты, % и содержание в 10 3 кл/мм 3 ,
LYC — лимфоциты, % и содержание в 10 3 кл/мм 3 ,
MON — моноциты, % и содержание в 10 3 кл\мм 3 ,
PLT — количество тромбоцитов,
MPV — средний объем тромбоцитов,
PDW — ширина распределения тромбоцитов по объему,
Кроме того, прибор, регистрирующий 3 гистограммы распределения клеток по объему (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). С появлением анализаторов крови, регистри рующих множество параметров, интерпритация результатов анализа крови претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и исполняются на практике, до тех пор не имеют надежной шкалы показателей нормы.
Современные счетчики клеток крови определяют такие параметры, как средний корпускулярный объем, ширину распределения эритроцитов и регистрируют гистограмму, отражающую распределение эритроцитов по объему. Нормальная кривая распределения эритроцитов по объему имеет правую асимметрию, которая связана с артефактом измерения. Источником погрешности является турбулентное течение суспензии через отверстие, которое создает «кувыркание» эритроцитов.
Средний корпускулярный объем эритроцитов (МСV), также как и средний объем эритроцитов, который получают расчетным путем (из гематокрита и количества эритроцитов), выражают в кубических микронах (мкм 3 ) или фемтолитрах (фл). В норме эти показатели почти полностью соответствуют друг другу и в среднем составляют 86-88 фл. (80-95 фл.).
Ширину распространения эритроцитов по объему (RDW) вычисляют по коэффициенту вариации эритроцитометрической кривой и выражают в процентах. У здоровых людей этот показатель варьирует от 11,5% до 14,5%. RDW отражает гетерогенность размера эритроцитов (анизоцитоз).
Показатель MCV изменяется в течении всей жизни: у новорожденных он достигает 128 фл, в течение первой недели снижается до уровня 100-112 фл, к 6 месяцам жизни параметр падает до 78 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV ниже 80 фл. оценивается как микроцитоз, выше 95 фл. как макроцитоз.
Существует ряд состояний, при которых интерпретация MCV может вызвать затруднения. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют резко сниженный диаметр, в то время как средний корпускулярный объем остается в пределах нормы. При выраженном анизацитозе эритроцитов, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому он должен учитываться в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации показатель MCV может быть ложно завышен, что устраняется при нагревании пробы. MCV может быть также завышенным при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и др.).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) является расчётным показателем, который характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. На основе МСН анемии разделяют на нормо-, гипо- и гиперхромные.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это наиболее стабильный показатель, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит чаще к увеличению МСНС. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора, или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. В то же время снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением синтеза гемоглобина.
Анализаторы серии «Technicon» (H-l, Н-2, Н-З), работающие по оптическому принципу на основе проточной цитометрии, непосредственно измеряют концентрацию гемоглобина в каждом отдельном эритроците и строят гистограммы распределения клеток не только по объему, но и по концентрации гемоглобина (Зубрихина Г.Н. и соавт., 1994; Лебедева Н.Б. и соавт., 1995). При этом не только возрастает точность определения этого параметра, но и вводится новый показатель — ширина распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина (HDW — hemoglobin distribution width), который характеризует гетерогенность эритроцитарного пула.
Показатель анизоцитоза (RDW) характеризует неоднородность размеров эритроцитов значительно точнее, чем это можно получить при визуальной оценке мазка крови, измерении среднего диаметра эритроцитов и построении кривой Прайс-Джонса. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов их диаметр уменьшается на 10—20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. В отличие от морфологических методов оценки анизоцитоза автоматизированный кондуктометрический подсчет обладает более высокой точностью и воспроизводимостью результатов.
Квалифицированная интерпретация полученных результатов позволяет диагностировать и определить характер анемии, ориентировать врача на проведение дополнительных исследований, таких как определение сывороточного железа, ферритина, витамина В12. Это очень актуально, учитывая, что распространенность железодефицитных состояний у женщин детородного возраста и детей в некоторых регионах России достигает 30-60% , а по данным ВОЗ число лиц с дефицитом железа в мире составляет 500 — 600 млн. человек (Lechner К./ Gadner Н., 1993).
Железо относится к разряду так называемых облигатных биометаллов и является необходимым биохимическим компонентом в процессах транспорта кислорода и тканевого дыхания, роста и пролиферации клеток, в обеспечении иммунологической резистентности организма. Известно существование двух форм дефицита железа: латентного (дефицит железа без анемии) и железодефицитной анемии (ЖДА). Обе формы являются причиной снижения трудоспособности у взрослых, повышения восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям у детей, вызывают задержку их роста и развития. В соответствии с этим важное значение имеет своевременная диагностика ЖДА, мониторинг в процессе лечения и профилактика железодефицита у населения, особенно у беременных женщин. Для оценки состояния метаболизма железа в клинической практике наиболее часто используются такие показатели, как содержание сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, насыщение трансферрина железом и содержание ферритина в сыворотке крови. В зависимости от формы железодефицита и стадии железодефицитной анемии эти показатели, также как и гематологические параметры, могут быть различны. Преимуществом автоматического анализа крови является возможность получения не только количественных показателей, но и данных о распределении клеток по объему в виде гистограмм.
В начальной стадии ЖДА количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга в ответ на недостаток железа в организме. По данным, полученным С.А. Луговской и соавт. (1996) на гематологическом счетчике Система 9000. (Serono), это сопровождается незначительным уменьшением MCV при нормальном RDW, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом. Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево . По мере дальнейшего нарушения процессов гемоглобинообразования происходит еще большее снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма приобретает вид одиночного широкого пика, значительно сдвинутого влево, а на тромбоцитарной гистограмме появляется второй пик в области 30—38 фл, соответствующий микроэритроцитам.
На фоне лечения ЖДА препаратами железа происходит нормализация HGB, МСН, МСНС, однако RDW остается увеличенным. Эритроцитарная гистограмма характеризуется широким основанием за счет разнородности эритроцитов по объему. Изменения гематологических показателей коррелируют со снижением сывороточного железа, насыщением трансферрина сыворотки, повышением общей железосвязывающей способности и сниженным сывороточным ферритином. Вместе с тем, латентный дефицит железа характерными изменениями со стороны эритроцитов не проявляется и может быть диагностирован только на основании результатов исследований параметров метаболизма железа.
Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающих на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.
При В12-дефицитной анемии в результате замедления процессов синтеза ДНК и деления клеток образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограмма растянута, смещена вправо в зону макроцитов, чему соответствует повышение RDW и MCV при низких показателях RBC, HGB, НСТ, высоком МСН и нормальной МСНС. Диагноз В12-дефицитной анемии подтверждается исследованием миелограммы, определением в сыворотке крови концентрации витамина В12 или фолиевой кислоты. Имеет значение морфологическое исследование периферической крови (макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли, базофильная пунктация эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов).
При хронической почечной недостаточности анемия, в патогенезе которой лежит нарушение синтеза эритропоэтина, часто имеет нормохромный, нормоцитарный характер с нерезко выраженным анизоцитозом. Подобные изменения могут наблюдаться при острых кровопотерях, гемолизе, на фоне химиотерапии.
При рефрактерной сидеробластной анемии на фоне нормохромной нормоцитарной анемии отмечается резкое увеличение RDW, что отражается в растянутой с широким основанием эритроцитарной гистограмме. При исследовании окрашенного мазка наблюдается выраженный смешанный анизоцитоз за счет присутствия микроцитов, макроцитов, мегалоцитов, овалоцитов, мишеневидных эритроцитов, шизоцитов. Диагноз подтверждается исследованием пунктата костного мозга с цитохимической окраской на сидеробласты. Таким образом, автоматизированный анализ крови сольных с различными видами анемий должен дополняться морфологическим исследованием мазков крови, а затем необходимыми биохимическими, иммунологическими методами исследования.
При эритремии, на фоне повышенного содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отмечаются изменения со стороны эритроцитарных индексов, сходные с железодефицитной анемией, т.е. снижение MCV, MCH MCHC и увеличение RDW, а эритроцитарная гистограмма смещена в зону микроэритроцитов. Поскольку основным методом лечения этих больных является кровопускание, многократные потери крови ведут к развитию дефицита железа в организме. В связи с этим актуальным является ранняя диагностика развития этого состояния, что и позволяет осуществить автоматизированный анализ крови.
По данным зарубежных авторов, в большинстве случаев железодефицитной анемии RDW становится выше нормы раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлагается изолированное снижение RDW расценивать в качестве раннего предположительного признака развития дефицита железа (Бессман Дж.Д., 1989; Wintrobe М.М., 1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий MCV, а показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW — высокий.
Использование современных гематологических счетчиков позволяет быстро, с более высокой точностью и воспроизводимостью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшего исследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии. Пока рано говорить, какое место будет занимать новая аппаратная технология в диагностической гематологии, но, вероятно, она вытеснит или дополнит многие аспекты традиционного исследования мазка крови.
источник