Альтернатива переливанию крови при анемии

Член-корреспондент РАН Г. ИВАНИЦКИЙ.

16 апреля 1998 года, Москва. Идет семинар в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, посвященный современным кровесберегающим технологиям в хирургии. Именно там чаще всего используют сегодня донорскую кровь. Руководитель отдела анестезиологии и интенсивной терапии Линкопингского госпиталя (Швеция) профессор Б. Лизандер высказывает парадоксальное мнение: кровь — самое опасное из используемых в медицине веществ. Ведь она подобна отпечаткам пальцев человека. Нет двух типов крови, которые были бы совершенно одинаковы. Поэтому переливание крови — не менее сложная и опасная процедура, чем пересадка тканей. Совмещение крови донора и реципиента по группам и резус-фактору — это грубое совмещение.

Одни врачи делают переливания донорской крови часто и уверены, что это стоит риска. Другие, которых становится все больше, считают, что риск не оправдан, потому что можно добиться хороших результатов и без донорской крови.

Что предлагает сегодня медицина взамен нее? Вместо того чтобы переливать чужую кровь, можно сберечь свою, максимально сократив ее потери. Это делают с помощью так называемых кровесберегающих технологий: разрезающих инструментов, уменьшающих травмы и кровопотери (прижигают ткани гальванокаутерами, ультразвуковыми и лазерными «скальпелями»); устройств, отсасывающих кровь из ран, фильтрующих ее и направляющих обратно в кровеносное русло. Вошли в обиход хирурга и системы для понижения температуры тела оперируемого, чтобы уменьшить потребление кислорода. Аппараты искусственного кровообращения, заполненные традиционными кровезаменителями (начиная с обычного солевого раствора и кончая декстранами), позволяют поддерживать объем и осмотическое давление жидкости в кровотоке во время операции. Применяются и лекарственные препараты, улучшающие свертывание крови и позволяющие уменьшить кровотечение. Если все же пациент потерял много крови во время операции, то после операции ему делают искусственное дыхание через маску кислородом под повышенным давлением или помещают его в специальную камеру высокого давления в атмосфере кислорода. Затем вводят больному гормональный препарат, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге. Все эти подходы сегодня широко используются в европейских клиниках и, по мнению профессора Б. Лизандера, позволяют практически отказаться от переливания донорской крови.

Я слушал профессора Лизандера и думал: все это правильно, но сколько хирургических отделений в России имеют такой арсенал кровесберегающих средств? Несколько столичных клиник. А на хирургический стол попадают десятки тысяч людей по всей стране. Мне вспомнилось высказывание другого специалиста, профессора анатомии Копенгагенского университета Томаса Бартолина: «Те, кто пытается ввести в употребление человеческую кровь, тяжело грешат. Изобретателям этой операции следует страшиться Божьего закона» Эти слова были произнесены 350 лет назад. Сегодня профессор Лизандер высказал сходную точку зрения — в конце ХХ века.

С самых древних времен все народы считали кровь чем-то священным. Древние индусы называли ее воплощением мудрости, египетские жрецы — эликсиром бессмертия, греки — волшебным красным вином.

На употребление крови как напитка было наложено табу. Хотя некоторые северные народы до сих пор пьют кровь оленей, смешивая ее со свежим молоком. При этом риск занести в организм через пищеварительный тракт вирусы или бактерии весьма велик.

Кровь — иммунный защитник и в то же время мощный источник инфекций для другого организма.

В наши дни все больше и больше людей боятся заразиться при переливаниях разнообразными инфекционными заболеваниями. Тестирование инфекций, содержащихся в крови, — одна из самых драматичных страниц в истории медицины.

Особый страх перед донорской кровью породила пандемия СПИДа. Еще в 1983 году медики обнаружили, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может передаваться через кровь. Но массовое тестирование донорской крови на ВИЧ началось лишь в 1985 году.

Тогда казалось, что проблема решена. Однако спустя четыре года была обнаружена новая форма, ВИЧ-2. Ее не «улавливали» уже разработанные тесты. Потребовалось еще несколько лет на создание новых систем тестирования. Затем обнаружили новую «мертвую зону»! От момента заражения донора СПИДом до момента, когда у него появятся в крови антитела, определяемые тестами, могут пройти месяцы. Все это время донор может продолжать сдавать кровь со скрытой инфекцией. А после переливания реципиент будет заражен СПИДом.

Сходная и едва ли не более драматичная ситуация с гепатитом. Мягкая форма гепатита (тип А) известна давно. Профилактика его проста: мойте руки перед едой, пейте кипяченую воду, соблюдайте чистоту при приготовлении пищи. Более тяжелая форма гепатита распространяется через донорскую кровь (тип В). Однако, несмотря на то, что переливали проверенную донорскую кровь, люди продолжали заболевать гепатитом (от 8 до 17% тех, кому переливали кровь). Но это был уже другой вирус — гепатита С. Его также через несколько лет научились тестировать, и все же успокаиваться было рано. Вскоре итальянские исследователи сообщили еще об одном вирусном мутанте гепатита. Его назвали вирусом гепатита D. В ноябре 1989 года «Бюллетень медицинского факультета Гарвардского университета» писал: «Можно опасаться, что А, В, С, D — это еще не весь алфавит вирусов гепатита» Сегодня известно восемь видов гепатита, и для каждого возбудителя приходится добавлять новый тест, чтобы контролировать донорскую кровь.

Для инфекций не существует границ

Клоп-хищнец кусает спящую жертву и испражняется в рану. Человек становится носителем так называемой болезни Шагаса, приводящей к смертельным осложнениям на сердце. Скрытый период этой болезни может исчисляться годами. В Латинской Америке 10 миллионов человек заражены болезнью Шагаса. Их кровь может стать разносчиком инфекций. Но почему нас-то должны беспокоить доноры Латинской Америки?

Дело в том, что развитые транспортные и коммуникационные средства между государствами создали каналы, по которым болезни шагают через границы континентов. Общечеловеческая солидарность имеет и оборотную сторону. Вспомните, например, трагические дни декабря 1988 года — землетрясение в Армении. Тогда со всего мира везли кровь пострадавшим. Она была проверена на СПИД и гепатит, но другие инфекции могли остаться незамеченными, потому что местные врачи были незнакомы с ними.

«Букет инфекций» все растет: вирус герпеса, инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра), токсоплазмоз, трипаносомоз (африканская сонная болезнь), лейшманиоз, бруцеллез (мальтийская лихорадка), филяриатоз, колорадская клещевая лихорадка. Беженцы и иммигранты, крайне нуждающиеся в деньгах, готовы сдавать кровь по низким ценам, что представляет большую опасность, так как в их крови могут скрываться специфические региональные инфекции. Их обычно пропускают при тестировании.

После ранения папы римского ему с перелитой кровью занесли цитомегаловирусную инфекцию. Лечение главы Ватикана продлилось более двух месяцев, но, к счастью, все закончилось благополучно.

Как же быть? Тестировать кровь уже не по десяти, а по ста тестам? Но это приведет к небывалому подорожанию донорской крови. Международная цена одной ее порции для трансфузии уже колеблется от 150 до 200 долларов (в зависимости от группы крови). Причем для пациентов цена из-за тестов и страховок обычно удваивается, то есть составляет около 300-400 долларов.

России ежегодно нужна донорская кровь в количестве около одного миллиона литров. По оценкам фирмы Hema Gen (США), в городах для использования при операциях на сердце и легких и в травматологии цена необходимой донорской крови или ее эквивалентных заменителей колеблется от 1,9 до 2,9 миллиарда долларов. Кроме тестов на СПИД, сифилис, гепатиты А и В с 1994 года в России введена обязательная проверка на антитела к вирусу гепатита С, которым у нас, по приблизительным оценкам, заражены около 10 миллионов человек. В цивилизованных странах развернулась кампания по пропаганде аутодонорства, то есть создания индивидуального запаса своей крови для себя, чтобы в случае необходимости избежать переливания чужой крови. Аутодонорство — это тоже не панацея, оно доступно лишь весьма состоятельной части общества. Кроме того, такая кровь не подлежит длительному хранению.

Переливание крови — без прикрас

Даже совместимая кровь все равно вызывает «стресс» иммунной системы реципиента. Примерно одно из ста переливаний сопровождается ознобом, лихорадкой и сыпью. На каждые 6000 переливаний эритроцитарной массы возникает одна гемолитическая реакция, которая может привести к внутрисосудистому свертыванию крови, к почечной недостаточности и даже к смерти. Дело в том, что эритроцит — это не просто «мешок» из мембраны, наполненный гемоглобином. Мембрана эритроцита сложно устроена: на ее поверхности расположено около 400 антигенов. Сейчас пытаются решить эту проблему так: «подстричь» мембрану эритроцита, отняв у нее антигены — маркеры, по которым она распознается иммунной системой реципиента, и таким образом избавиться от побочных реакций. Однако работы в этом направлении только начались.

С начала 80-х годов в печати появились сообщения о том, что переливание крови отрицательно сказывается на людях, перенесших операцию по поводу рака. Частота рецидивов у больных, при операции которых использовалась донорская кровь, в 1,5-2 раза выше, чем у остальных. Еще в сентябре 1986 года «Американский журнал по вопросам хирургии» сделал заключение: «Хирургам-онкологам, по-видимому, придется оперировать без переливания крови»

Другая реакция на введение донорской крови — понижение устойчивости организма к инфекциям. Это установлено достоверно. Опасность возникновения послеоперационной инфекции пропорциональна числу единиц введенной донорской крови. Это усугубляет состояние ослабленного операцией больного.

Необходимость в переливании крови связана не только с хирургией, но и с ростом экстремальных ситуаций, транспортных и промышленных аварий, вооруженных конфликтов, стихийных бедствий.

Во время дорожных происшествий и стихийных катастроф порой не хватает времени для доставки пострадавших в стационар и определения группы их крови. При кровотечении 150 мл/мин — в распоряжении врачей не более 20 минут, при потере крови 50-100 мл/мин — не более часа.

В этих случаях гораздо разумнее использовать кровезаменители, такие, как растворы Рингера и Тироде, полиглюкин, желатиноль, лактосол, плазма крови. Однако они лишь поддерживают объем кровотока, осмотическое давление, ионный баланс крови, но дыхательную ее функцию не осуществляют. Поэтому проблема создания надежного, эффективного, технологичного кровезаменителя, переносящего к клеткам и тканям кислород, становится все более острой.

Сорок лет исследователи пытаются сделать искусственную красную кровь на основе гемоглобина. Уже много раз казалось, что вот-вот будет создан такой кровезаменитель, но возникали новые проблемы, которые отбрасывали исследователей на исходные позиции. Причин несколько.

Отдельные молекулы гемоглобина нельзя запустить в кровяное русло: они мгновенно будут связаны с белками плазмы, например с альбумином. После этого гемоглобин превращается в гаптоглобин и утилизуется в почках, костном мозге и селезенке. Этот процесс может привести к лихорадке, головным болям, болям в мышцах и суставах и даже вызвать тромбоз сосудов. Появилась идея заключить гемоглобин в «мешок» — микрокапсулу. Четверть века пытаются сделать оболочку такой капсулы. Опыты на животных показали, что иммунная система организма распознает капсулы как непрошеных пришельцев, разрушает их и удаляет остатки из системы кровообра щения. При этом возникает сильная аллергическая реакция. Да и гемоглобин в такой искусственной оболочке работает неэффективно.

Природный эритроцит, транспортирующий гемоглобин, — это сложная биохимическая система, содержащая более 140 ферментов. Кроме того, у нормального эритроцита форма — двояковогнутый диск, благодаря чему он эластичен и обладает большой поверхностью для обмена газами. Искусственный эритроцит можно сделать лишь сферическим, а значит, и менее эластичным. Он застревает в капиллярах, что часто приводит к закупорке сосудов.

Подобные трудности побудили разработчиков отказаться от микрокапсул и попытаться использовать свободный гемоглобин, но сшить его отдельные молекулы химическими методами, создав что-то вроде кристаллов. Кристаллы могут циркулировать в крови, и имунная система на них не реагирует. Однако кристаллы очень хрупкие, и, чтобы сделать полигемоглобиновую упаковку устойчивой, ее сшивают глутаровым альдегидом, диимидоэфирами или другими агентами. При этом ограничивается подвижность частей «молекулярной машины», снижаются ее способности переносить кислород.

Да и само получение гемоглобина также остается проблемой. У человека его синтез контролируют от семи до десяти пар генов. Гемоглобин можно получить и с помощью генной инженерии. Но в этом случае в раствор гемоглобина попадают вырабатываемые микробами яды. Появилось большое количество публикаций о том, что растворы свободного гемоглобина вызывают к тому же общий спазм сосудов.

Хотя за последние годы есть существенное продвижение в получении искусственного гемоглобина, тем не менее главным его источником остается натуральная кровь. Несмотря на все эти трудности, оптимизм не покидает исследователей. Например, санкт-петербургские ученые недавно приступили к клиническому изучению отечественного кровезаменителя геленпол на основе модифицированного гемоглобина.

Вещества с алмазным сердцем

Твердые фторорганические соединения (например, тефлон) более устойчивы к действию концентрированных кислот, щелочей и других реагентов, чем благородные металлы — золото или даже платина. Знаменитый химик Джозеф Саймонс назвал их «веществами с алмазным сердцем и шкурой носорога». Однако биологов заинтересовала не только химическая устойчивость, но и невероятная способность жидких перфторуглеродов растворять газы. Они растворяют до 50 объемных процентов кислорода и в четыре раза больше углекислого газа.

В 1962 году в журнале «Nature» англичанин И. Килстра опубликовал статью под сенсационным названием «Мышь как рыба». В эксперименте, проведенном этим исследователем, мышь погрузили в физиологический раствор, который под повышенным давлением насыщался кислородом. И мышь не погибла. Четыре года спустя американские исследователи Л. Кларк и Ф. Голлан обнаружили, что такой эффект можно получить и при нормальном атмосферном давлении, если вместо воды применить жидкий перфторуглерод. Как бывает со всяким тонущим животным, легкие мыши наполняются жидкостью, животное погружается на дно стакана, но сохраняет способность дышать. В опытах Кларка крыса дышала до 10 минут, затем ее вынимали из жидкости.

У нас этот эксперимент был повторен на мышах, хотя в наших опытах они не выдерживали столь длительного пребывания под слоем жидкости. Перфторуглероды в два раза тяжелее воды и в 1000 раз тяжелее воздуха, поэтому диафрагма легких мыши не может долго переносить такую нагрузку. Однако принудительное прокачивание перфторуглерода через легкие позволяло животному довольно долго дышать этой жидкостью. Столь наглядная демонстрация газотранспортных свойств перфторуглеродов сразу привела к идее использовать их как кровезаменители.

В начале 80-х годов мы провели эксперимент с инфузориями тетрахимена. Эти инфузории двигаются в ту сторону, где больше кислорода. Они периодически поднимаются к поверхностному слою за «глотком» воздуха, образуя при этом биоконвенционные потоки. Если кювету с водой, в которой находятся инфузории, перевернуть и поместить в банку с жидким перфторуглеродом, то тетрахимены не всплывают наверх, а двигаются по дну на границе раздела вода — перфторуглерод. Причина ясна: кислород поступает в воду из перфторуглерода. Этот эксперимент, так же как и эксперимент с мышью-утопленницей, показал, что различные организмы — от инфузорий до млекопитающих — могут усваивать кислород, который растворен в перфторуглеродах. Так начиналась история, завершившаяся созданием «голубой крови» — газотранспортной эмульсии для внутривенного введения. Ныне этот препарат, получивший название перфторан, пройдя все стадии клинических испытаний, используется как свободный от всех инфекций и не требующий групповой совместимости кровезаменитель.

У истоков создания перфторана

Перфторан был создан большим коллективом различных специалистов. Разработка началась еще в 1979 году по инициативе трех исследователей: академика, генерал-майор-инженера Ивана Людвиговича Кнунянца, профессора, доктора медицинских наук Феликса Федоровича Белоярцева и автора этой статьи — биофизика.

Крупномасштабная отечественная программа «Перфторуглероды в биологии и медицине» (1980-1985 гг.) в конечном итоге привела к созданию перфторана. К сожалению, И. Л. Кнунянц и Ф. Ф. Белоярцев ушли из жизни, начав исследования, но не увидев их результата. Однако судьбы их сложились по-разному.

Если И. Л. Кнунянц, родоначальник отечественной школы фтороргаников, занялся проблемой кровезаменителей на закате своей научной карьеры, когда ему было уже более семидесяти лет, в зените отдаваемых ему заслуженных почестей, то Ф. Ф. Белоярцеву в 1979 году было только 37 лет. Хотя у него уже имелись заслуги, выделяющие его из среды сверстников: потомственный врач, выпускник и гордость Астраханского медицинского института, автор нескольких книг по анестезиологии, участник бригады хирургов, руководимой легендарным М. Дебейки, оперировавшей президента Академии наук СССР М. В. Келдыша. В 34 года Ф. Ф. Белоярцев стал доктором медицинских наук (случай для медицины нечастый), в 35 лет — заведующим отделением известного клинического учреждения России — Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. В 38 лет он заведует лабораторией медицинской биофизики Института биологической физики АН СССР в Пущино. Здесь и начались его увлечение перфторуглеродами и работа над созданием газотранспортных эмульсий.

Вклад И. Л. Кнунянца к этому времени в различные области химической науки, как и в фармакологию, уже был хорошо известен и оценен Ленинской и несколькими Государственными премиями. Для Ф. Ф. Белоярцева перфторуглеродный газотранспортный кровезаменитель был первенцем, целью и страстью его жизни. Именно поэтому когда в условиях тоталитарной системы в 1985 году на голову Ф. Ф. Белоярцева обрушился шквал нелепых обвинений и он впервые столкнулся с действиями правоохранительной системы тоталитарного государства, клеветой и обысками, то, не выдержав травли, покончил с собой.

Людям старшего поколения хорошо памятна история «голубой крови» в период с 1982 по 1990 год, когда массовая печать была заполнена публикациями на эту тему. Исследования по созданию отечественного перфторуглеродного кровезаменителя искусственно были задержаны почти на шесть лет. Вряд ли целесообразно излагать здесь эту историю, поскольку теперь она уже описана в книгах и во многих журнальных и газетных статьях. К сожалению, мы часто говорим о лидерах нашей науки в прошедшем времени, похоронив их.

Апрель 1992 года. Независимые эксперты американской фармацевтической фирмы «Алльянс» (Pharm.Corp.Alliance, San Diego,USA) своими методами исследовали перфторан. Вице-президент фирмы Алльянс доктор С. Файтфул дал ему высокую оценку.

2 сентября 1997 года, Пекин. Открылся XII Международный конгресс по искусственным клеткам, кровезаменителям и иммобилизованной биотехнологии. В день открытия на пленарном заседании биофизики из Пущино показали специально подготовленный к конгрессу десятиминутный фильм «Русский перфторан. Что это такое?»

Поскольку участники конгресса в своей массе не знали, что в России с 1990 года были возобновлены работы по созданию перфторуглеродных кровезаменителей, то сообщение о наличии русского коммерческого препарата, к тому же превосходящего по своим характеристикам японский препарат флюозол DA, было сенсацией. Сидящие в зале считали, что русские потерпели фиаско в этом направлении. И вдруг представители России сообщают, что перфторан существует, продается и широко используется в клиниках.

Сначала в зале царили недоверие и скепсис. После ответов на многочисленные вопросы они сменились повышенным интересом. Слушателей поразила и сравнительно низкая цена — 200 долларов за дозу 400 мл. Японский препарат почти в два раза дороже. Однако для отечественного рынка на фоне наших нищих ежегодных бюджетов, отпускаемых на здравоохранение, стоимость препарата выглядит внушительной. Но что делать? Его цена не связана с монополией на производство. Высокие энергоемкие технологии и дорогое сырье — вот причины.

8-9 октября 1997 года, Санкт-Петербург. В Военно-медицинской академии прошла Всеармейская научная конференция на тему «Физиологические активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине» Я не буду утомлять читателя перечислением названий докладов, посвященных различным областям использования перфторана в клиниках. Их было более семидесяти. Важен итог: экспертная комиссия, созданная Главным военно-медицинским управлением Министерства обороны России, рекомендовала препарат для использования в армии.

9-11 июня 1998 года, Пущино. В Институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук прошла Х международная конференция «Перфторуглероды в биологии и медицине» Клиницисты из двенадцати городов России и Украины рассказали о применении перфторана в хирургии, терапии, офтальмологии и реаниматологии.

Так что история с «голубой кровью» все-таки окончилась успехом.

источник

В последнее время после приблизительно трех десятилетий неограниченного использования цельной крови и ее компонентов, медицина нео­жиданно столкнулись с двумя большими проблема­ми: нехваткой человеческой крови и высоким рис­ком, связанным с переносом инфекции и иммуно­логическими реакциями. На рубеже веков стало очевидно, как опасна чужая кровь. В связи с этим трансфузиологи пересмотрели показания к ис­пользованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использова­нием собственной крови больного.

Во многих программах бескровной хирургии у пациентов с анемией давно принято использова­ние эритропоэтина (ЭПО). В настоящее время его получают при помощи методов генной инжене­рии. Рекомбинантный ЭПО представляет собой синтетическую форму естественного гормона и подобно эндогенному стимулирует эритропоэз, действуя на костный мозг. Для обеспечения полно­ценного эритропоэза одновременно с ЭПО обяза­тельно назначают препараты железа и другие

структурные компоненты, входящие в состав эрит­роцитов.

Использование препаратов донорской крови можно также ограничить с помощью более широ­кого использования аутокрови. Многих пациентов успокаивает мысль о том, что им не переливают чу­жой крови а только их собственную. Существуют два варианта использования аутокрови. Это реин-фузия и аутогемотрансфузия. Возвращение боль­ному крови излившейся в рану или полость при кровотечении, известно как реинфузия крови, а за­ранее заготовленной и стабилизированной — как аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия

Предложено несколько различных вариантов за­готовки аутокрови перед операцией. Наиболее из­вестен метод, когда заготовку и хранение крови больного осуществляют на протяжении несколь­ких дней или даже недель до плановой операции. При этом заготовку аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Этот метод требует осо­бых условий обработки, консервации и хранения крови.

В последние годы за рубежом предоперационная заготовка крови стала менее популярной из-за ее высокой стоимости, низкой эффективности и большом количестве случаев, когда больные не ус­певают восстановить уровень гемоглобина к опе­рации. В настоящее время этот метод подвергается осторожной переоценке.

Более популярной становится методика предопе­рационной нормоволемической гемодилюции, ко­торая позволяет одномоментно заготовить до 2 л свежей аутокрови без ущерба здоровью больного. Методика заключается во взятии у больного непо­средственно перед операцией части его крови и в замещении этого объема кровезаменителями. При этом ОЦК остается прежним, а уровень гематокри-та снижается до 20-30%. Этот уровень эритроци­тов вполне достаточен для нормального транспор­та кислорода. Хотя кровотечение во время опера­ции остается прежним, в условиях гемодилюции больной теряет меньше собственных эритроцитов, поскольку кровопотеря идет в значительной степе­ни за счет введенного плазмозаменителя.

Собранная кровь находится тут же в операцион­ной и используется для компенсации операцион­ной кровопотери. В свежей крови эритроциты и факторы свертывания сохраняют все свои свойст­ва. Эта кровь лучше переносит кислород и эффек­тивнее способствует остановке кровотечения, чем хранящаяся длительное время.

На математических моделях рассчитано, что ис­пользование предоперационной нормоволемиче­ской гемодилюции с резервированием крови па­циента позволяет на 17% уменьшить потерю эрит­роцитов по сравнению с интраоперационной ге-модилюцией, при которой операционную крово-потерю восполняют плазмозаменителем.

Нормоволемическая предоперационная гемоди-люция — рентабельный метод, поскольку он прост, не требует большого времени и материальных за­трат, при этом используются стандартные пакеты для заготовки крови. Помимо снижения потребно­стей в донорской крови нормоволемическая гемо-дилюция оказывает положительное влияние на ре­ологические свойства крови. Снижение вязкости

крови сопровождается улучшением микроцирку­ляции, увеличением сердечного выброса и достав­ки кислорода тканям. Все это позволяет больному легче перенести операционную агрессию.

Всем ли пациентам перед операцией необходи­мо заготавливать аутокровь? Резервирование ау-токрови перед операцией нужно проводить лишь в тех случаях, когда ожидается крово-потеря более 20% ОЦК.При этом больной дол­жен быть в состоянии перенести эту процедуру. Аб­солютные противопоказания включают: острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и анемию с уровнем гемоглобина ниже ПО г/л. Ко­личество заготавливаемой крови зависит от объе­ма прогнозируемой кровопотери и исходного со­стояния пациента.

Реинфузия крови

При реинфузии кровь, излившуюся в операцион­ную рану или полости тела, отсасывают, фильтруют и опять вводят больному. Процедуру можно прово­дить как во время, так после операции. Основным показанием к реинфузии аутокрови является ост­рая кровопотеря, превышающая 20% ОЦК.

В настоящее время этот метод широко применя­ется в сердечно-сосудистой хирургии и ортопедии, где врачи часто имеют дело с массивной кровопо-терей. Этот метод хорошо зарекомендовал себя также в акушерстве и гинекологии, где угрожаю­щие кровотечения отличаются высокой частотой, внезапностью и обилием вытекающей крови. «От­ныне ни одна женщина не должна умирать от раз­рыва трубы во время операции, если используется реинфузия крови» — так была названа статья не­мецкого хирурга Лихтенштейна, опубликованная еще в 1918 г. Это было первым упоминанием о ре­инфузии.

Когда кровь реинфузируют без отмывания, она содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные ве­щества и микросгустки. После переливания такой крови у больных могут наблюдаться различные трансфузионные реакции и осложнения, причем весьма грозные:

1. Может развиться сепсис — после переливания
инфицированной аутокрови при сопутствующих
повреждениях органов желудочно-кишечного
тракта или мочевыделительной системы.

2. Имеется риск острой почечной и печеночной
недостаточности, что наблюдается при реинфузии
гемолизированной крови. Значительный гемолиз
развивается уже через 16 ч пребывания крови в се­
розной полости.

3. Существует опасность ДВС-синдрома, связан­
ного с введением больших количеств тромбоплас-
тина, который всегда освобождается из лизирован-
ных эритроцитов.

4. Может возникнуть респираторный дистресс-
синдром, связанный с введением в кровоток боль­
шого числа микросгустков и биологически актив­
ных веществ.

Особенно выраженные изменения наблюдаются в крови, собранной из операционной раны в ваку­умную дренажную систему в послеоперационном периоде. Высок риск ее бактериального обсемене­ния. Во избежание сепсиса реинфузию крови, со-

бранной при таком дренировании, не следует про­изводить позже чем через 6 ч после операции. Та­кая кровь не содержит тромбоцитов, насыщена ак­тиваторами фибринолиза (Д-димерами и продук­тами деградации фибрина), и она может вызвать нарушения свертывания и привести к сильному кровотечению.

Для снижения риска осложнений при реинфузии собранную кровь подвергают предварительной об­работке. Для этого ее фильтруют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают и возвращают больному. При этом толь­ко 50% собранных эритроцитов может быть введе­но обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам.

Самыми совершенными аппаратами для реинфу­зии являются так называемые СЕЛ-СЕЙВЕРЫ (CELL SAVER), работающие с использованием всех 4 принципов реинфузии (сбор и стабилизация, фильтрация, центрифугирование и отмывание). Значительная стоимость этих аппаратов и необхо­димого для них расходного материала ограничива­ют их широкое применение. Они используются только в небольшом числе клиник, где регулярно выполняются операции, сопровождающиеся мас­сивной кровопотерей. В большинстве хирургичес­ких стационаров имеются более простые и деше­вые приспособления для реинфузии излившейся крови.

Более глубокое познание клинической физиоло­гии кровопотери, совершенствование методов профилактики и остановки кровотечения, исполь­зование технологий сбережения собственной кро­ви больного, возможность ускорять ее естествен­ное воспроизводство и появление новых эффек­тивных кровезамещающих препаратов позволяют нам с каждым годом находить все более надежные и безопасные пути лечения кровопотери.

1. Воробьев АИ., Городецкий В.М., Шулугко Е.М., Васильев С А Ост­
рая массивная кровопотеря.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001,- 176 с.

2. Кузнецов НА., Васильев В.Е., Богданов АЕ. Методические аспек­
ты нормоволемической гемодилюции // Гематология и трансфу-
зиология, 1986.- №6,- С. 56-60.

3. Люляева ОД, Кузнецов НА Технология реинфузии с примене­
нием одноразовой емкости «PORTEX» // Вестник службы крови
России, 2001.- №2.- С. 28-30.

4. Молчанов И.В., Гольдина ОА, Горбачевский Ю.В. Растворы гид-
роксиэтилированного крахмала — современные и эффективные
плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Моногра­
фический обзор.- М.: Издательство НЦССХ им. АН.Бакулева,
РАМН., 1998.- 138 с.

5. Савельев B.C., Кузнецов НА Сравнительная эффективность
плазмозаменителей при нормоволемической гемодилюции и
коррекции острой кровопотери // Вестник хирургии, 1985.-
№б.-С. 127-32.

6. Evans BE: Local hemostatic agents (and techniques). Scand J
Haematol, 1984 (suppl 40); 33:417 p.

7. Glover JL, Broadie ТА: Intraoperative autotransfusion. World J Surg.,
1987- 11:60 p.

8. Hogman CF, Bagge L, Thoren L The use of blood components in sur­
gical transfusion therapy // World J Surg., 1987,- 11:2.

9. Messmer KFW: Acceptable hematocrit levels in surgical patients //
World J Surg., 1987.- 11:41 p.

10. Pruitt В., Moncrief J., Mason AD. Effect of Buffered Saline Solution
upon Blood Volume of Man Acute Hemorrhage: Annual Research
Progress Report. San Antonio, Institute of Surgical Research, 1965.

источник

Анемия, как ее еще называют малокровием, характеризуется значительным снижением общего количества гемоглобина в крови, а так же снижение гематокритов и эритроцитов. В медицине не существует определенной классификации данного заболевания. Можно различать только некоторые определенные клинические состояния, при которых концентрация гемоглобина составляет меньше 120 г/л, а величина гематокрита при этом меньше 36%.

Так же большое значение имеет морфология эритроцитов и способность к регенерации костного мозга. Как правило, у больных анемией наблюдается гипоксический синдром, который и дает общую картину о прогрессировании болезни. Согласно классификации Кончаловского анемию можно подразделить на подвиды. Это:

• постгеморрагические анемии хронического или острого характера;
• железодефицитная, рефрактерная, апластическая и миелотоксическая анемия;
• гемолитическая возникает вследствие сильного кроверазрушения.

Кровь человека состоит из одинаковых компонентов и практически вся она одинаковая. Она не имеет возраста, поэтому кровь старого человека не отличить от молодого организма. Главной составляющей частью является плазма, а так же имеются лейкоциты в определенном количестве, эритроциты, тромбоциты. В свою очередь каждые из этих компонентов отвечают за тот или иной процесс.

Лейкоциты составляют фундамент нашего иммунитета, эритроциты переносят кислород по крови, а при достаточном количестве тромбоцитов наблюдается нормальная свертываемость крови. В данном случае переливание делать не опасно и даже полезно. Что касается переливания при анемии, то в этом случае обращают внимание именно на состояние в крови эритроцитов.

Гипохромия в общем анализе крови указывает на проблемы с гемоглобином. Узнать причины возникновения гипохромии, ее симптомы и методы лечения можно в статье https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/gipohromiya-ili-gipohromnaya-anemiya-osobennosti-protekaniya.html

Когда в организме наблюдается низкий уровень эритроцитов, тогда и идет речь об анемии. Поэтому, для достижения необходимой нормы больным назначают переливания, дабы восполнить недостаток. В случае, если гемоглобин очень низкий, тогда переливание крови является наиболее действующим и единственным способом спасения. Лекарственные препараты здесь могут быть только вспомогательными.

Даже если человек сильно болен и ему необходима срочно кровь, пренебрегать группой крови и резус-фактором категорически не допускается. В обязательном порядке кровь донора должна совпадать с больным и это в медицине называют гемотрансфузией.

Еще давным-давно многие считали, что кровь первой группы с отрицательным резус-фактором подходит практически всем. Но после этого возникло новое утверждение, что в этом есть все же отличия. Тогда ученые выяснили, что кровь одной группы и одного резус-фактора может быть несовместимой из-за наличия в ней некоторых антигенов. При анемии такой переливание категорически запрещается делать, так как эритроциты одной крови и другой могут склеятся и человек погибнет. Для того, чтобы такого не возникало, перед переливанием проводят несколько проб на однозначную совместимость донора и больного.

Стоит отметить, что сегодня кровь в чистом виде используется так же активно, как и в отдельных ее составляющих. Что касается непосредственно переливания при анемии, то для этого показана эритроцитная масса.

Для того, чтоб определить подходящего донора, необходимо:

• узнать группу крови, которую проверяют дважды для переливания при анемии;
• в лаборатории проверяют кровь дважды, при этом берут специальные пробы из пакета;
• еще один раз проверяют совместимость донора и больного специально в лаборатории.

После этого, если все результаты совпали и материал подходит, необходимо провести еще одну биологическую пробу. Для этого больному вводят 25 мл эритроцитной массы и ждут в течение трех минут. После этого повторяют еще два раза с перерывом по три минуты. Если же ничего не происходит и пациент чувствует себя хорошо, тогда можно продолжать переливание в обычном порядке.

В обязательном порядке врач должен контролировать процесс переливания и наблюдать за больным. После завершения процедуры в пакете с эритроцитной массой должно остаться не менее 15 мл содержимого. Это делается для того, чтоб в случае осложнения через несколько дней можно было установить причину, почему именно так произошло. При анемии у больного могут происходить разные явления, поэтому, если в течение несколько часов после переливания все хорошо – это не показатель.

Не смотря на то, что есть ряд положительных моментов переливания, существуют еще некоторые противопоказания к гемотрансфузии:

1. Cердечная недостаточность при миокарде, пороках или кардиосклерозе.
2. Возможное гнойное воспаление внутренней оболочки сердца.
3. Нарушение кровотока головного мозга.
4. Тромбоэмболия.
5. Клубочковый нефрит.
6. Отек легких после перенесенных воспалений или других заболеваний.
7. Нарушение работу печени.
8. Бронхиальная астма.
9. Воспалительные или аллергические процессы в организме.

Так же стоит отметить, что для определения совместимости, необходимо учитывать возможные предыдущие гемотрансфузии и реакции на них больного пациента. Возможно, было зафиксировано с такой же группой крови и резус-фактором отклонения и противопоказания при переливании. Поэтому, в обязательном порядке необходимо учитывать этот факт. Это могли быть, например, аллергически реакции или любые другие патологические реакции.

Так же в обязательном порядке необходимо учитывать все перенесенные операции, сложные роды, сильные кровопотери, выкидыши у женщин и другие операции с внедрением в кровеносную систему.

В медицине определены люди, которые как никто другой относятся к группе риска. Это те, которые в прошлом получали гемотрансфузии и после них наблюдались патологические реакции. Так же это могут быть женщины, перенесшие в прошлом тяжелые роды или такое заболевание как желтуха. Переливание в таких случаях категорически не разрешается. Особенно опасны лица с распадающимися раковыми опухолями или врожденными патологиями крови. Опасности могут подвергаться и наличие септических процессов.

На сегодняшний день нет особых ограничений по поводу донорства. Исключением являются только наличие некоторых заболеваний и отсутствие документов подтверждающих личность человека. Если это несовершеннолетний донор, то переливание при анемии назначают только после согласия родителей или родственников.

Обследование перед процедурой должно проводиться бесплатно. В крайнем случае, в центре донорства или больнице, могут потребовать медицинские перчатки и наличие бахил. Все остальные принадлежности в обязательном порядке должны быть бесплатными.

Так же необходимо пройти предварительное обследование, которое будет включать в себя терапевтическое обследование, гематологический и биохимический анализ крови и специальный анализ на гепатит С и В. Все результаты исследований предоставляются донору лично в руки и эта информация сугубо конфиденциальна.

Если вы проходите обследование в профессиональной клинике, можете не беспокоиться за профессионализм врачей. Как правило, в больших и специализированных больницах на данную должность набирают ответственный и квалифицированный персонал. Так же в обязательном порядке следует учитывать тот факт, что для переливания используются одноразовые наборы. Вы, в качестве пациента или донора, имеете полное право запросить представить некоторые доказательства об этом. Если же вам не могут дать такой возможности, лучше отказаться от проведения процедуры. Это позволит обезопасить вас от возможного инфицирования.

Необходимость инфузии крови и всех ее компонентов, а так же определенного количества определяет врач. В обязательном порядке должны быть проведены пробы на совместимость крови, так как больным при анемии это может очень навредить.

Нашли у себя симптомы железодефицитной анемии? Чувствуете ее влияние на организм? Тогда читайте статью, в которой описаны методы ее лечения https://krasnayakrov.ru/organizm-cheloveka/zhelezodeficitnaya-anemiya.html

Если переливание проводится с посторонним человеком (то есть донор не родственник), то врач должен провести повторные анализы на совместимость. Это определение группы крови больного по специальной системе АВО и сравнить с данными результатами, проведенными ранее. Перепроверить совместимость больного и донора по существующей форме (изначально вводят 15 мл крови, через три минуты еще столько же и повторят несколько раз. При положительном результате продолжают переливание). Проводят анализы на выявление СПИДа, сывороточного гепатита и сифилиса.

Все доноры, не прошедшие данную проверку не могут быть допущены к переливанию. Еще в некоторых лабораториях предварительно смешивают кровь донора и больного в пределах по 0,5 мл и оставляют на некоторое время. После этого наблюдают под микроскопом картину совместимости или наоборот несовместимости. Если же не нашлось донора, готового дать кровь прямо сейчас, то может подойти кровь замороженная. Известно, что эритроцитная масса в замороженном виде может хранится несколько лет. При этом температура замораживания не должна быть ниже -196 С.

Инфузия крови или ее фракций допускаются исключительно при совпадении резус-фактора пациента и донора. Если же пренебречь этим фактом при анемии, можно ввести пациента в шок. Так же допустима инфузия резус-фактора отрицательного первой группы с любой группой в объеме не больше 0,5 л. Такое допущение разрешается применять только взрослым при анемии.

Резус-фактор отрицательный второй и третьей группы можно переливать пациенту со второй, третьей и четвертой группой. В данном случае резус-фактор не имеет значения. Человеку с четвертой группой крови положительного резуса можно трансфузировать кровь вообще любой группы. Такие зависимости необходимо строго соблюдать при переливании крови. В противном случае пациенту можно только навредить, что будет сопровождаться анафилактическим или другим шоком.

В любом случае необходимо помнить, что при анемии и пациент и донор должны пройти предварительное обследование на совместимости, дабы процедура трансфузии прошла успешно. Даже, если кровь нужна очень срочно, лучше провести как минимум два раза проверку на совместимость, чем после этого потерять больного. Этим должен заниматься исключительно врач.

источник

В медицине переливание крови при низком гемоглобине называют гемотрансфузией. Эта процедура считается единственным и наиболее быстрым методом для восстановления нормального состояния пациента, ухудшение которого обусловлено негативным воздействием малокровия. Такая трансфузия гемоглобина и других компонентов крови является трансплантацией кровяных клеток, взятых у другого человека-донора. В редких случаях переливаемую кровь берут у самого больного. Потому процедура всегда остаётся потенциально опасной, несмотря на объективно положительное воздействие вливания крови.

Если у взрослого человека или у детей диагностируется пониженный гемоглобин, тогда им могут назначить переливание крови. Это также актуально при онкологии, то есть раке.

Назначить переливание крови при низком гемоглобине можно, если его уровень падает ниже отметки 65 г./л. Но врач опирается на конкретную клиническую ситуацию. Задачей переливания крови и повышения гемоглобина является стабилизация общего состояния больного человека.

Когда показатели гемоглобина низкие и уходят далеко от нормы, это негативно сказывается на здоровье пациента, он сталкивается с широким перечнем негативных последствий. Если не сделать вливания или не поменять уровень гемоглобина другим путём, это обернётся:

• замедлением процессов заживления тканей;
• гипоксией важных органов, то есть кислородным голоданием;
• прогрессированием патологических проблем, параллельно с анемией протекающих в организме пациента.

Правильно вводя переливаемую ребёнку или взрослому человеку кровь, удаётся вернуть гемоглобин к нормальному или близкому к нему уровню. Это восстановит питание тканей, обеспечит клетки достаточным количеством кислорода, что гарантирует их эффективное функционирование.

Переливание могут сделать при различных болезнях, при онкологии и даже после родов новорождённого малыша, если они были обусловлены обильной потерей крови.

Не всегда при онкологии или других заболеваниях, выраженных в менее опасных последствиях, переливание даёт положительный результат.

У гемотрансфузий есть свои отрицательные моменты и недостатки, которые могут причинить вред пациенту, нанести дополнительный урон его здоровью. Потому перед переливанием обязательно учитываются возможные последствия и проводятся все необходимые мероприятия, направленные на минимизацию рисков.

Чтобы свести к нулю негативные последствия, учитываются показания и противопоказания к процедуре по переливанию крови и повышению гемоглобина. Все побочные эффекты условно делятся на 3 группы. Они бывают:

• механическими;
• реактивными;
• связанными с заражением инфекциями.

Начнём с механических побочных эффектов. Такие последствия проявляются в:

• остро возникающих расширениях сердечной мышцы, что обусловлено быстрым введением донорской крови в организм пациента;
• эмболии, которая связана с проникновением воздуха;
• тромбозе, приводящем к закупориванию кровеносных сосудов;
• нарушениях функций органа, в который попал тромб.

Есть также у переливания реактивные последствия. К ним относят:

• посттрансфузионные шоковые состояния (обусловлены переливанием плохой по качеству крови);
• гемолитические виды шока (возникают при переливании крови, которая оказалась несовместимой по антигенам);
• анафилактические шоки (появляются, если у человека возникает аллергическая реакция на перелитую кровь);
• цитратные шоки (обусловлены вливанием консервированной крови, в которой содержатся цитратные соли, хотя в свежих донорских образцах этих веществ нет);
• пирогенные реакции (резкий рост температуры тела) и пр.

Вот почему важно грамотно подбирать переливаемую кровь, поскольку реакции человека на донорские вещества бывает абсолютно разной. Тот, кто занимается донорством, понимает, что далеко не любая кровь подойдёт тому или иному пациенту.

Что касается инфекционных заражений, то они происходят обычно в период окна. Перед переливаниями гемотрансфузионную среду обязательно проверяют на предмет вредоносных микроорганизмов, разных микробов. Но проблема заключается в том, что в течение первых 6 месяцев с момента процедуры эти микроорганизмы не всегда себя проявляют. Этот период называют стадией или периодом окна.

Потому донорство предусматривает забор крови, которая проходит первичную проверку на микробы. Затем её консервируют на 6 месяцев, после чего проводится повторный анализ образцов. Если исследования оба раза показали отрицательные результаты, тогда её относят к категории пригодной для переливания.

Но есть случаи, когда нужной консервированной, прошедшей проверку крови нет. Тогда пациенту вынужденно проводят экстренные гемотрансфузии. Это потенциально может привести к инфекционным поражениям:

Чтобы после переливания крови взрослому человеку или новорождённому не возникало осложнений, нужно придерживаться определённых правил подготовки к процедуре. Но не всегда их можно предупредить, потому важно понимать и про действия в случае побочных эффектов в результате гемотрансфузий.

Сначала попытаемся защитить себя от негативных последствий гемотрансфузии, чтобы процедура прошла успешно.

Для этого учитывается, что осложнения делятся на не иммунные и иммунные. Специалисты по переливанию знают, как правильно действовать и защищать пациентов от побочных эффектов.

1. Шанс успешного переливания повышается, если предварительно определить резус и группу крови пациентов, подобрав им соответствующих доноров. То есть главное правило заключается в выборе подходящих образцов для гемотрансфузии.
2. Проба совместимости. Не всегда по маркировке на донорской крови можно точно гарантировать, что её переливание пациенту с низким гемоглобином быстро и качественно поможет обеспечить положительный эффект. Потому сначала смешиваются две среды (пациента и донора) и делается оценка реакций. Если агглютинации не наблюдается, тогда переливание допускается.
3. Биопроба. Ещё существует метод биологической пробы. Он заключается в оценке общего состояния больного при гемотрансфузии небольшого количества донорской крови. Сначала вливают немного эритроцитарной массы и проверяют реакцию пациента. Врачи должны параллельно измерять давление, пульс, температуру и спрашивать больного о его ощущениях. Важно обратить внимание на отсутствие болей в области поясницы, что говорит об отсутствии поражений почек донорскими эритроцитами.

После этого переливают кровь уже в полном необходимом объёме и делают выводы, что гемотрансфузия прошла успешно.

Хотя есть ситуации, когда уровень гемоглобина поднялся, но состояние пациента начинает ухудшаться, развиваются всевозможные осложнения.

Есть несколько процедур, которые делают врачи в таких случаях. Первым делом, оценивается степень тяжести последствий. Если она лёгкая или средняя, тогда необходимо:

• накрыть больного чем-то тёплым, чтобы согреть тело;
• использовать грелки на ногах, чтобы прогреть конечности;
• дать тёплый и сладкий чай;
• померить температуру, давление и измерить пульс.

Многое зависит от того, сколько пациент пробыл без внимания после переливания. Некоторые сами игнорируют изменения своего состояния, не вызывают врача и продолжают терпеть, считая такое самочувствие нормой после гемотрансфузии.

Это приводит к тяжёлым последствиям. Здесь действовать нужно немного иначе.

Первым делом врач и пациент выполняют все те действия, которые были озвучены выше. То есть больного утепляют, греют ноги и измеряют основные параметры.

1. Далее требуется введение «Мезатона» или адреналина. Эти препараты способствуют поднятию уровня артериального давления. Важно, чтобы сердечный ритм поднялся, поскольку низкие показатели способствуют негативным изменениям циркуляции во внутренних органах.
2. Вводится «Кордиамин». Это специальный медикамент, позволяющий обеспечить стимуляцию работы кровотока в почках и нормализовать функции сердечной мышцы.
3. Вводится «Дексаметазон». Он необходим для поднятия давления и противоаллергического эффекта.
4. Диуретики используются для того, чтобы ускорить процесс выведения из организма пациента всевозможных токсинов. Но мочегонные средства допускается применять не во всех ситуациях. К исключениям относят случаи, когда у пациента наблюдается чрезмерно низкое артериальное давление.
5. Применяются антигистаминные средства. Их вводят внутривенным способом. Также используют препараты хлористого кальция, чтобы противостоять аллергическим реакциям.

Всё это помогает стабилизировать состояние больного и определить дальнейшие действия, направленные на повышение гемоглобина и нормализацию ситуации.

В результате внутренних кровотечений, онкологических заболеваний и других проблем у человека может развиваться малокровие. Уровень гемоглобина падает, что негативно отражается на его общем состоянии.

Во многих ситуациях помогает стабилизировать гемоглобин процедура гемотрансфузии. Её важно правильно и грамотно выполнить, чтобы избежать нежелательных последствий.

В современной медицине принято проводить переливание не цельной крови, а её компонентов. Взятые и доноров образцы делят на плазму и прочие составляющие компоненты.

Если больному ставят диагноз железодефицитной анемии, тогда в ход идёт исключительно эритроцитная суспензия. При вливаниях берут только консервированную кровь, которую сдают здоровые, прошедшие все необходимые проверки люди-доноры. Только в экстренных ситуациях может применяться свежая, не прошедшая этап консервации, кровь.

С целью исключения антигенного конфликта, при выборе донорских образцов берут кровь только той группы, которая соответствует группе крови больного человека.

Процесс разделён на несколько этапов:

1. Сначала специалист обязан удостовериться в соответствии выбранной донорской крови параметрам пациента. Плюс проверяется её пригодность к гемотрансфузии. Для этого сверяют маркировку и проводят повторные анализы донорских образцов.
2. Далее, необходимо пройти дополнительные исследования. Это позволяет определить, насколько донор и пациент соответствуют друг другу по составу переливаемых кровяных веществ.
3. Если результаты положительные, тогда начинается сама процедура вливания. Сначала вводится небольшое количество через вену. Нужно проследить, чтобы не возникало негативных реакций и побочных эффектов. При их отсутствии плазму или суспензию продолжают вливать капельным методом.
4. Все этапы гемотрансфузии проводятся под строгим наблюдением специалистов. Всегда остаётся риск побочных эффектов, которые проявляются спустя некоторое время. Чтобы справиться с ними и разобраться в ситуации, врачи оставляют некоторое количество использованной донорской суспензии в холодильных камерах.

Процедура не слишком сложная, но проводится исключительно в условиях стационара. Если итогом гемотрансфузии стали увеличение показателей гемоглобина и общая нормализация состояния пациента, можно говорить об успешности процедуры.

Не стоит забывать, что к такому методу лечения низкого уровня гемоглобина есть свои противопоказания. Они распространяются на:

• бронхиальную астму;
• лёгочные отёки;
• декомпенсацию заболеваний сердца (миокардит, порок и пр.);
• аллергические состояния;
• гипертонию 3 стадии;
• септические эндокардиты;
• печёночную недостаточность в тяжёлой форме;
• нарушения функций кровообращения в мозге.

Хотя определённые обстоятельства могут потребовать обязательного переливания, несмотря на наличие противопоказаний. При экстренных обстоятельствах их перечень сужается, и врачи действуют сугубо исходя из сложившейся ситуации.

Хотя гемотрансфузии являются высокоэффективным методом борьбы с анемией и низким уровнем гемоглобина, такой подход применяется не всегда. Нужно действовать согласно индивидуальным особенностям течения болезни у пациентов.

Только после тщательного обследования и грамотного подбора донорских кровяных веществ можно рассчитывать на положительный исход решения проблемы. Доверяйте исключительно высококвалифицированным специалистам и не откладывайте поход к врачу в случае изменения вашего самочувствия.

Спасибо всем за внимание! Обязательно подписывайтесь на сайт, оставляйте комментарии, задавайте актуальные вопросы и не забывайте рассказывать о нас своим друзьям и знакомым!

источник

Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили че­тыре причины (Зильбер А.П., 1999).

1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфу­зии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.

2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за им­мунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количе­ства лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.

4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфициро­вания (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).

Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив пе­реливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание до­норской крови. Основными из них являются:

• методы сбережения собственной крови больного;

• аутодонорство и аутогемотрансфузия;

• инфузия модифицированных растворов гемоглобина;

• методы воздействия на метаболизм;

• методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.

8.1. Методы сбережения собственной крови больного

Применение методов сбережения собственной крови больного воз­можно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).

Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснаб­жающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать пре­доперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится пе­реливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию.

В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия пред­почтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с при­менением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искус­ственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.

Период выполнения операции. Во время операции можно приме­нять различные способы сбережения крови больного:

• существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;

• рассечение тканей во время операции необходимо проводить с исполь­зованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагу­лирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);

• видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагу­лируют) а затем пересекают;

• необходимо своевременно использовать местные гемостатические сред­ства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапро­новой кислотой и другие препараты);

• можно осуществлять реинфузию излившейся крови.

Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выпол­няться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов:

• адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функ­ции самосохранения крови;

• контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;

• сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчи­тано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.

Одним из перспективных путей решения этой проблемы является при­менение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь об­ратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну ми­нуту, результат выводится на дисплей или принтер.

Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.

8.2. Метод реинфузии крови

Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, ча­ще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма от­ветственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается «своей» для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было рань­ше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвра­щают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет не­обходимости проводить пробы на совместимость.

Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при от­сутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.

8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия

Разновидностью обратного переливания крови является аутоге­мотрансфузия, при которой за четыре — шесть дней до операции произво­дят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном пе­риоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несо­вместимости по различным антигенным структурам и т. д.).

Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются:

• сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагае­мой кровопотерей более 20% ОЦК;

• пациенты с редкой группой крови;

• пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного ко­личества донорских компонентов крови;

• отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по рели­гиозным мотивам.

Противопоказаниями к аутодонорству являются:

• наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;

• при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповид­ноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;

• при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.

В каждом конкретном случае вопрос о проведении забора кро­ви и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представите­лей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а пол­тора литра — за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре — пять дней кровь возвра­щают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два — три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четы­рех — пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие рас­творы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.

Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 — это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови до­бавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл рас­твора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 — это значительная гемодилюция.

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердеч­ного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех эксфузий. Поэтому эксфузию крови у ауто­доноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная те­рапия и персонал должен быть готов к ней.

8.4. Инфузия плазмозаменителей

Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.

Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно соче­тать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличива­ется до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло меж­клеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосуди­стом русле.

Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препара­ты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов — это более продолжительная цирку­ляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препара­ты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.

8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода

При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными раствора­ми может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода — это модифици­рованные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный в России препарат гемоглобина, названный «Эригем», пока находится в эксперимен­тальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его произ­водство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и рас­пространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90 объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказы­вает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезамените­ля с газотранспортной функцией рекомендуется применять:

• при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагиче­ском, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);

• при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);

• при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и дру­гих полостей;

• для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее теку­честь. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат мож­но применять только по жизненным показаниям.

Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпач­ками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от -18 до -4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией — согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препа­рат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.

Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосуди­стом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зареко­мендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают пере­ливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова пре­кращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение пре­парата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результа­ты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, предприятие — изготовитель, номер серии).

Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана.

При введении перфторана возможны аллергические реакции (кра­пивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирую­щие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и дру­гие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

8.6. Методы воздействия на метаболизм

Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качест­ве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (нейролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусст­венной гибернации («зимняя спячка») путем введения «литической смеси». Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (амина­зин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетают­ся различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, за­медляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на серд­це, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотер­мию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физи­ческих и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает ре­активность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных по­следствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородно­му голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26°С кровообращение можно приостановить на 12-15 минут.

Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыще­ния плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный го­меостаз при самых низких уровнях гемоглобина.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник