Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, представляют большую группу как наследственных, так и приобретенных заболеваний.
• Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, при некоторых наследственных заболеваниях, возникающих при нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментов фолиевой кислоты или утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).
• Эти анемии объединяет наличие в КМ мегалобластов, характеризующихся асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы и своеобразием их морфологии.
• Задержка синтеза ДНК приводит к дисбалансу клеточного роста. Синтез РНК остается неповрежденным. В результате этого происходит нарушение дифференцировки ядра, а цитоплазматические компоненты, особенно Hb, синтезируются в повышенном количестве, что способствует расширению площади эритроидных предшественников и появлению гиперхромных эритроцитов крупных размеров (макроцитов).
• Мегалобластические изменения характерны также для гранулоцитарных предшественников и мегакариоцитов.
• Основной причиной развития дефицита витамина В12 являются тяжелые атрофические гастриты, приводящие к нарушению его всасывания.
• Различают три гистологических стадии гастрита:
• атрофия слизистой желудка.
• Последние две стадии характеризуются прогрессивным уменьшением секреции, среди факторов которой происходит потеря соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (ВФ), который является гастрогликопротеидом и секретируется париетальными клетками фундальной части желудка.
• В норме ВФ образует комплекс с витамином В12 и в таком виде всасывается в тонком кишечнике.
• Причины развития гастритов многочисленны и до настоящего времени не совсем понятны. Они могут являться следствием:
• химического, термического и механического повреждения слизистой желудка;
• пищевого дефицита железа, фолатов, аскорбиновой кислоты;
• эндокринной патологии — заболеваний щитовидной железы, надпочечников и поджелудочной железы;
• Существуют наследственные формы мегалобластных анемий, которые наследуются, вероятно, по аутосомно-рецессивному типу.
• Природа генетических повреждений до конца не выяснена, но предполагается существование двух главных факторов возникновения анемии:
• дефект иммунологической толерантности к группе антигенов, обнаруженных в желудке, щитовидной железе, поджелудочной железе и коже.
• дефект метаболических или ферментных систем этих органов и тканей.
• В сыворотке крови больных В12-дефицитной анемией обнаружено несколько типов ауто-АТ, AT к париетальным клеткам и клеткам щитовидной железы.
• Наиболее значимыми в этиологии анемии являются AT к ВФ. Различают три типа ауто-АТ (рис. 10.1):
• Наиболее распространенными являются так называемые блокирующие AT , которые предотвращают соединение витамина В12 и ВФ.
• Другой тип получил название присоединяющих AT . Присоединяющие AT состоят из 2-х вариантов: (рис. 10.1).
• Причины возникновения мегалобластных анемий представлены в таблице 10.1.
• Заболевание встречается у лиц старше 40 лет, обычно вследствие нарушения секреции ВФ клетками слизистой желудка.
• У некоторых больных наблюдается наследственная предрасположенность.
• Патогенез: наличие аутоиммунных заболеваний, при которых наблюдается иммунная деструкция клеток желудка, секретирующих соляную кислоту и пепсин. У всех больных наблюдается атрофия слизистой желудка и ахлоргидрия.
• Отмечена повышенная частота возникновения рака желудка.
АНЕМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
• Дефицит витамина В12 обычно развивается через 5-6 лет после тотальной гастрэктомии, вследствие уменьшения секреции ВФ и связанного с этим нарушения всасывания кобаламина.
• Задержка появления симптомов анемии отражает время, необходимое для истощения запасов кобаламина после прекращения его всасывания.
• Всасывание кобаламина может быть также нарушенным вследствие субтотальной гастрэктомии.
• Сочетание гиперпаратиреоза, множественных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, диареи, множественных аденом островков поджелудочной железы, вследствие чего происходит инактивация панкреатических протеаз, необходимых для всасывания кобаламина.
Рис. 10.1 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВНУТРЕННЕГО ФАКТОРА (ВФ), ВИТАМИНА В12 (В12) И АНТИТЕЛ К ВФ ( AT ) (по G . R . Lee , 1993)
А: взаимодействие ВФ и В12;
Б: блокирующие AT (Б- AT ) предотвращают соединение ВФ и В12;
В: два типа соединяющих антител:
БАТ 1 имеют одинаковую аффинность для ВФ и ВФ-В12 и присоединяются на расстоянии от места присоединения В12 ВФ. БАТ 2 имеют большую аффинность для комплекса ВФ-В12 и, возможно, присоединяются как к ВФ, так и к В12.
• Причины дефицита витамина В12 указаны в таблице 10.1.
• Наиболее часто дефицит витамина В12 возникает вследствие нарушения всасывания.
Таблица 10.1 Причины возникновения мегалобластных анемий
А. Дефицит витамина в пище (редко)
б) субтотальная резекция желудка
3. Ожог слизистой желудка каустическими веществами
В. Функциональная патология ВФ
Г. Биологическая конкуренция
1. Развитие обильной бактериальной флоры в кишечнике при:
г) соустьях с выключением петель тонкой кишки
2. Инвазия широким лентецом
Д. Семейное селективное нарушение всасывания витамина B12 (синдром Иммерслунда)
Е. Лекарственно-индуцированное нарушение всасывания витамина B12
Ж. Хронические заболевания поджелудочной железы
3. Синдром Золлингера-Эллисона
К. Заболевания или резекция кишечника
1. Алкоголизм и цирроз печени
4. Заболевания, протекающие с быстрой клеточной пролиферацией
В. Врожденное нарушение всасывания
Г. Лекарственно-индуцированный дефицит
Д. Значительная резекция тонкого кишечника
III . Комбинированный дефицит фолатов и B 12
Б. Энтеропатия,чувствительная к глютену
IV. Врожденные расстройства с интеза ДНК
В. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия
Г. Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма фолатов
Д. Дефицит транскобаламина II
Е. Патология транскобаламина
Ж. Гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия
V. Лекарственно-и токсин-индуцированные расстройства синтеза ДНК
• Кишечный стаз из-за анатомических повреждений или нарушения подвижности приводит к колонизации кишечных бактерий, которые связывают кобаламин еще до его всасывания.
• Эти паразиты связывают кобаламин, однако только у 3 % лиц, зараженных паразитами, развивается анемия.
БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению дефицита панкреатических протеаз, необходимых для всасывания кобаламина. Тесты Шиллинга часто положительны у больных с поражением поджелудочной железы, но клинически значимый дефицит кобаламина развивается редко.
ДЕФИЦИТ КОБАЛАМИНА ПРИ НАРУШЕНИИ ДИЕТЫ
• Появляется редко, обычно у вегетарианцев, которые полностью избегают употребления продуктов животного происхождения (даже яиц и творога).
• Начало В12-дефицитной анемии постепенное. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов.
• Анемия чаще развивается у светловолосых и голубоглазых людей с гиперстеническим типом телосложения.
• Классическим комплексом симптомов анемии являются поражение пищеварительной системы и неврологические нарушения, которые обычно появляются раньше и быстро прогрессируют, маскируя симптомы анемии.
• Кожные покровы обычно лимонно-желтого цвета, что обусловлено комбинацией бледности и желтухи. Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи. Кожа чаще бархатистая и гладкая на ощупь, но может быть сухой. У больных В12-дефицитной анемией наблюдается иктеричность склер.
• При тяжелой анемии наблюдается повышение температуры тела даже при отсутствии инфекции.
• У 50 % больных мегалобластной анемией наблюдаются патологические изменения со стороны пищеварительной системы.
• Характерна потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита; у 7-50 % больных появляется отвращение к пище, особенно мясной, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и прямой кишки.
• Для В12-дефицитной анемии характерен «лакированный» с участками воспаления язык, с изъязвлениями ярко-розового цвета (глоссит Хантера). Изменения со стороны слизистой языка могут появляться и в отсутствии анемии, что свидетельствует об обострении заболевания у лечившихся больных.
• Интенсивность глоссита обычно убывает после начала терапии, но чувство жжения языка может возобновляется через различные промежутки времени.
• Неврологическая симптоматика может появляться и в отсутствии анемии, и в этом случае является обратимой.
• Клинические проявления поражения нервной системы включают: парестезии, слабость, шаткую походку, нарушение тактильной и температурной чувствительности.
• При тяжелой анемии могут наблюдаться нарушения психики: появляются галлюцинации, развивается маниакально-депрессивный синдром, параноидный и шизофренический статус («мегалобластное слабоумие»).
• Если лечение не проводится, то заболевание прогрессирует, развивается спастическая атаксия и клиническая картина псевдотабеса вследствие демиелинизации волокон задних и латеральных столбов спинного мозга.
• Анемия является макроцитарной с MCV от 100 до 150 фл, но сопутствующий дефицит железа, талассемия или воспаление могут маскировать макроцитоз. Цветовой показатель выше нормы.
• Эритроциты: выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов; в тяжелых случаях наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота.
• Количество ретикулоцитов обычно низкое.
• Часто наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения.
• Гиперсегментация нейтрофилов является первой гематологической патологией при мегалобластном статусе. Обычно в норме нейтрофилы имеют от 3-х до 5-ти долей; у здорового человека в периферической крови может циркулировать до 2 % гиперсегментированных нейтрофилов (имеющих более 5-ти ядерных долей). У больных мегалобластной анемией количество гиперсегментированных нейтрофилов превышает 5 %.
• Тромбоциты обычно небольших размеров.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия с характерными мегалобластическими изменениями. Наличие промегалобластов с митотической картиной характерно для тяжелой анемии. Количество сидеробластов и содержание железа в макрофагах повышено.
• Одновременное наличие дефицита железа может уменьшать мегалобластный эритроидный ответ, но присутствие в КМ гигантских метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а в периферической крови — гиперсегментированных нейтрофилов, свидетельствует в пользу мегалобластной анемии.
• Сыворотка крови: повышение концентрации билирубина, железа, ферритина.
• Активность сывороточной ЛДГ значительно повышена и увеличивается по мере прогрессирования заболевания.
• Уровень сывороточного кобаламина обычно низкий у большинства больных, но может быть нормальным в случаях врожденной патологии метаболизма кобаламина.
• Уровень сывороточного кобаламина может быть низким с нормальным тканевым уровнем витамина В12:
• у лиц, получающих большие дозы витамина С;
• при дефиците транскобаламина 1;
• Уровень сывороточных фолатов обычно высокий при дефиците кобаламина, но может быть и нормальным при комбинированном дефиците витамина В12 и фолатов.
• Метилмалоновая ацидурия и повышенный уровень метилмалоновой кислоты являются надежными индикаторами дефицита кобаламина.
• Нарушение всасывания кобаламина может быть установлено путем исследования радиоактивности выделенной мочи после приема внутрь радиоактивного кобаламина (тест Шиллинга). Если радиоактивность выделяемой мочи низкая, тест повторяется с добавлением внутрь ВФ. Нормальная экскреция радиоактивности указывает на дефицит ВФ.
• У некоторых лиц сохранена способность всасывать свободный кобаламин, но нарушен процесс выделения его из пищи, поэтому у них развивается дефицит витамина В^. У таких больных наблюдается положительный тест Шиллинга, а патология может быть установлена модификацией теста при использовании радиоактивного кобаламина в пище.
• Наибольшим источником ошибок при использовании теста Шиллинга является неполный сбор мочи. Почечная патология также приводит к задержке экскреции радиоактивного кобаламина.
• Деструкция эритроидных предшественников в КМ (неэффективный эритропоэз) является характерной чертой мегалобластной анемии. Кроме того, наблюдается неэффективный гранулоцито-и тромбоцитопоэз.
• Продолжительность жизни эритроцитов значительно укорочена; это является причиной гемолиза эритроцитов.
• При тяжелой анемии наблюдается нарушение функции сегментоядерных нейтрофилов и тромбоцитов.
• При обнаружении макроцитарной анемии врачу необходимо разграничить мегалобластную и немегалобластную анемии (рис. 10.2).
• Решающее значение в диагностике мегалобластной анемии имеет морфологическое исследование КМ и крови.
• Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с:
• дефицитом фолиевой кислоты, который наблюдается обычно в более молодом возрасте, не сопровождается атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и неврологической симптоматикой;
• аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), протекающей с панцитопенией; при АИГА отсутствует мегалобластный тип кроветворения, характерны ретикулоцитоз и позитивный ПАТ;
• болезнью Маркиафавы-Миккели, для которой характерен внутрисосудистый гемолиз, гемосидеринурия, положительные сахарозный и кислотный тесты. Кроме того, при данной патологии анемия носит характер нормохромной или гипохромной.
• При проведении дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии необходимо установление ее причины.
• Лечение заключается в парентеральном введении витамина В12 или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удвоение запасов депо и удовлетворение дневной потребности.
Рис. 10.2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С МАКРОЦИТАРНОЙ АНЕМИЕЙ
• Токсическое действие витамина В12 не наблюдается, но высокие дозы (более 1000 мкг) подавляют транспорт белков и способствуют потере их с мочой.
Схемы введения витамина В12
• 1000 мкг витамина В12 внутримышечно ежедневно в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации Hb , после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни.
• Оксикобаламин (в дозе 500-1000 мкг через день или ежедневно) более активно усваивается организмом.
• При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые 2 недели в течение 6 месяцев.
• При дефиците витамина В12 часто наблюдаются инфекционные осложнения, которые исчезают при хорошем ответе больных на терапию.
• Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной ликвидации симптомов гипоксии.
• Начало терапии кобаламином быстро улучшает самочувствие больных. Костномозговой эритропоэз превращается из мегалобластного в нормобластный через 12 часов после введения витамина В12.
• Ретикулоцитоз появляется на 3-5 день, пик появления ретикулоцитов наиболее выражен на 4-10 дни. Концентрация Hb нормализуется через 1-2 месяца.
• Количество тромбоцитов и лейкоцитов нормализуется быстро, хотя гиперсегментация нейтрофилов сохраняется до 10-14 дня.
• Повышенные концентрации сывороточного железа и ЛДГ быстро снижаются после начала специфического лечения.
• После терапии кобаламином может развиваться тяжелая гипокалиемия (описаны летальные исходы), поэтому во время введения витамина В12, уровень калия должен тщательно контролироваться; при необходимости показана заместительная терапия.
• Терапию кобаламином следует назначать всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной гастрэктомии необходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагностики анемии.
• Анемия при синдроме «слепой кишки» уменьшается после терапии кобаламином, но применение антибиотиков или коррекция анатомической патологии способствует нормализации содержания Hb без назначения витамина В12.
• Около 1 % дозы витамина В12, принятой внутрь, всасывается даже при отсутствии ВФ. Поэтому больные с пернициозной анемией могут успешно лечиться приемом витамина В12 в дозе 1000 мкг/день.
ОСТРАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
• Острая мегалобластная анемия отражает синдром быстрого развития тромбоцитопении и (или) лейкопении с очень небольшими изменениями уровня Hb. Костный мозг при этом редко является мегалобластным.
• В большинстве случаев развивается при вдыхании паров закиси азота. Закись азота разрушает метилкобаламин, индуцируя дефицит кобаламина. Костный мозг переключается на мегалобластическое кроветворение через 12-24 часа. Гиперсегментированные нейтрофилы появляются в крови через 5 дней.
• Эффект воздействия закиси азота исчезает через несколько дней. Назначение фолиевой кислоты или витамина В12 значительно ускоряет выздоровление.
• Жизнеугрожающая мегалобластная анемия развивается у больных со столбняком, которые для снятия судорожного синдрома получают закись азота.
• Острая мегалобластная анемия может развиться у тяжелых больных при проведении интенсивной терапии, а также у лиц, получающих интенсивные трансфузии, диализ, полное парентеральное питание, антагонисты фолиевой кислоты в течение недели. Диагностика основана на обнаружении мегалобластического кроветворения.
Лечение: парентеральное введение кобаламина (1 мг) и прием фолиевой кислоты (5 мг).
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВАМИ
Частичный список лекарственных препаратов, которые вызывают мегалобластную анемию, представлен в таблице 10.2. Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу — энзим, который превращает фолиевую кислоту в активную тетрагидроформу. Токсичность метотрексата устраняется назначением фолиевой кислоты.
Таблица 10.2 Медикаменты, вызывающие развитие мегалобластной анемии
Потенцируют влияние ингибитора дигидрофолатредуктазы.
Лечение: высокие дозы фолиевой кислоты
Воздействие слабее, чем у метотрексата и аминоптерина.
Могут вызывать острую мегалобластную анемию у больных с повышенной чувствительностью, особенно с низкими запасами фолиевой кислоты
Мегалобластоз при использовании больших доз препаратов
Блокирует продукцию уридин-монофосфата путем ингибирования оротидил декарбоксилазы
Главным побочным эффектом является тяжелая мегалобластная анемия
Выраженный мегалобластоз через 1-2 дня от начала терапии. Быстрое выздоровление при отмене препарата
Характерен ранний мегалобластоз
Редкий мегалобластоз, сочетающийся с низким уровнем фолатов. Купируется высокими дозами фолиевой кислоты (1-5 мг/день)
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ
• Нарушение всасывания кобаламина развивается при нормальном содержании ВФ при ряде наследственных заболеваний у детей.
Селективное нарушение всасывания кобаламина или синдром Иммерслунда-Гресбека
• Этиология: системный дефект эпителия наследственного характера.
• Патогенез: нарушение всасывания кобаламина вследствие поражения эпителия кишечника и отсутствия специфического белка — акцептора кобаламина.
• Клиника: обычно заболевание проявляется на 1-2 году жизни. Характерны жалобы на отсутствие аппетита, рвоту. При объективном исследовании обнаруживают сухость и шелушение кожи, атрофический глоссит. Наблюдаются частые пневмонии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол.
• Диагностика основана на оценке характера анемии, морфологического исследования пунктата КМ, обнаружения постоянной протеинурии.
• Лечение: симптоматическое и парентеральное введение витамина В12.
• Наследственный дефицит ВФ наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется дефицитом или резким снижением секреции ВФ клетками желудка.
• Заболевание возникает в возрасте 6-24 месяцев. Лечение — парентеральное введение кобаламина.
• Дефицит транскобаламина II — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся возникновением мегалобластной анемии в раннем детстве. Уровень сывороточного кобаламина нормальный, но наблюдается тяжелый дефицит кобаламина в тканях, так как отсутствует транскобаламин II (форма для обеспечения транспорта витамина В^ в ткани). Диагностика основана на исследовании уровня транскобаламина II в сыворотке. Лечение — высокие дозы кобаламина.
• Ювенильная пернициозная анемия — очень редкое расстройство, обычно возникающее у подростков. Диагностика и лечение проводится аналогично терапии В12-дефицитной анемии у взрослых.
• Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты представлены в таблице 10.1.
• Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается очень быстро. Если полностью ограничить содержание фолатов в пище, фолиево-дефицитная анемия развивается через 2-4 месяца.
• Неадекватная диета является главной этиологической причиной дефицита фолиевой кислоты.
• Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается при поносах, энтеритах, после резекции тонкого кишечника, при синдроме «слепой кишки».
• Применение лекарственных препаратов, являющихся аналогами или антагонистами фолиевой кислоты (табл. 10.2), может вызвать развитие фолат-дефицитной анемии.
• Алкоголь угнетает метаболизм фолатов в организме. Развитие фолиево-дефицитной анемии наблюдается у 20-40 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Дефицит фолатов очень быстро развивается у беременных женщин.
• Фолиевая кислота совместно с витамином В12 участвует в синтезе уридина, глютаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для образования ДНК.
• Чаще всего болеют лица молодого возраста.
• Проявления заболевания связаны с анемическим синдромом.
• Изменения функции желудочно-кишечного тракта выражены меньше, чем при анемии вследствие дефицита витамина В12
• Могут наблюдаться атрофические изменения слизистой оболочки языка и полости рта, но атрофический гастрит и ахилия при сниженной желудочной секреции не развиваются.
• Неврологическая симптоматика отсутствует.
• Изменения крови и КМ соответствуют морфологической картине В12-дефицитной анемии.
• Диагностическое значение имеет определение концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах крови.
• Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями по тем же признакам, что и при В12-дефицитной анемии.
• Фолиевая кислота назначается внутрь в дозе 1-5 мг/день. При назначении этих доз больным с нарушенным кишечным всасыванием происходит регрессия анемии.
• Беременным женщинам следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг/день. У женщин с повышенным риском развития дефицита кобаламина (вегетарианцы) необходимо назначать парентерально витамин В12 в дозе 1мг каждые три месяца в течение беременности.
ВРОЖДЕННОЕ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК
• Оротовая ацидурия — врожденное расстройство метаболизма пиримидинов, характеризуется мегалобластной анемией и высокой экскрецией с мочой оротовой кислоты.
• Клиника: повышенная чувствительность к инфекциям, вследствие повреждения клеточного иммунного ответа.
• Лечение: витамин В12 и фолиевая кислота неэффективны. Положительный эффект оказывает уридин по 1-1,5 г/день.
• Расстройство (наследуется сцеплено с Х-хромосомой) пуринового метаболизма, характеризующееся гиперурикемией, уродствами, умственными и неврологическими дефектами, мегалобластной анемией.
ТИАМИН-ЗАВИСИМАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
• Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, природа метаболической патологии неизвестна.
• Характеризуется тяжелой мегалобластной анемией, диабетом, глухотой.
• Лечение: высокие дозы (20-25 мг/день) тиамина.
ДЕФИЦИТ МЕТИЛТЕТРАФОЛАТ ТРАНСФЕРАЗЫ
• Врожденная мегалобластическая анемия в сочетании с умственной отсталостью и высоким уровнем фолатов в сыворотке крови.
• Характеризуется функциональным дефицитом фолатов, мегалобластной анемией, гиперсегментацией нейтрофилов. Иногда наблюдается задержка умственного и физического развития.
• Врожденная мегалобластная анемия, характеризующаяся снижением активности печеночной дегидрофолатредуктазы.
• Макроцитарные анемии развиваются не только вследствие дефицита ДНК и фолиевой кислоты, но и при многих других заболеваниях (немегалобластные макроцитарные анемии (табл. 10.4)).
Таблица 10.4 Немегалобластные макроцитарные анемии
Расстройства, связанные с усиленным эритропоэзом
Расстройства, связанные с увеличением поверхности мембраны эритроцитов
Синдром В12-рефрактерной анемии
Приобретенная пиридоксиндефицитная анемия
Наследственная дизэритропоэтическая анемия, тип
Хронические обструктивные заболевания легких
СИНДРОМ 5q-РЕФРАКТЕРНОЙ АНЕМИИ
• Синдром 5 q -отражает сочетание рефрактерной макроцитарной анемии с морфологической патологией мегакариоцитов в КМ и изолированной делецией длинного плеча ( q ) 5 хромосомы.
• Появление клиники синдрома характерно для лиц пожилого возраста (60 лет и старше), хотя описаны случаи манифестации патологического процесса у больных моложе 50 лет.
• Женщины болеют чаще мужчин (2:1-5:1).
• Характерной гематологической особенностью являются выраженный анизо-, пойкилоцитоз, анемия средней и тяжелой степени, со снижением уровня Hb до 80 г/л и ниже; наличие гигантских тромбоцитов, тромбоцитоз (700-1000•10 9 /л). Количество лейкоцитов обычно нормальное.
• Костный мозг: клеточность вариабельна, но всегда наблюдается эритроидная гиперплазия. Количество мегакариоцитов повышено, ядра мегакариоцитов обычно небольшого размера, часто наблюдается одноядерность мегакариоцитов, активность клеток повышена.
МАКРОЦИТОЗ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
• Умеренный макроцитоз наблюдается у 40-90 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Причиной развития макроцитоза у больных алкоголизмом может быть дефицит фолатов, однако наиболее часто алкогольный макроцитоз развивается в результате прямого токсического действия на КМ.
• Диагноз алкогольного макроцитоза основан на отсутствии морфологической картины мегалобластной анемии, наличии макроцитоза в периферической крови, нормальном содержании фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах. Алкогольный макроцитоз не исчезает при назначении фолиевой кислоты.
• При прекращении приёма алкоголя размеры эритроцитов (исходя из параметров MCV ) возвращаются к нормальным только через 2-4 месяца.
источник
Мегалобластные анемии — большая группа анемий врожденного и приобретенного характера, характеризующаяся изменением морфологии эритроцитов, нарушением синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах, а также процессов их созревания. Характерной особенностью указанных анемий является возникновение мегалобластического типа кроветворения, при котором в костном мозге появляются мегалобласты с необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.
Наиболее частыми причинами развития мегалобластных анемий являются нарушения метаболизма витамина В12, фолиевой кислоты, дефицит указанных соединений в организме. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко.
В12-дефицитные анемии
Прежде всего, необходимо остановиться на метаболической значимости витамина В12,
Витамин В12, относится к группе кобаламинов, содержится в пище животного происхождения: мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках в комплексной связи с белком. Продукты растительного происхождения не содержат витамин В12. Витамин В12, содержащийся в пище, получил название внешнего фактора, впервые в чистом виде одновременно был выделен в 1948 г. в Великобритании и в США. Для обеспечения всасывания витамина В12, необходим так называемый внутренний фактор — термолабильный гликопротеин с молекулярной массой порядка 50 000–60 000 Да, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка.
В процессе всасывания витамина В12 выделяют несколько стадий. В желудке под действием соляной кислоты витамин В12 высвобождается из пищи и соединяется с R‑белком слюны (транскобаламином I). После расщепления в 12‑перстной кишке R‑белка панкреатическими протеазами витамин В12 связывается с внутренним фактором (ВФ), вырабатываемым париетальными клетками желудка. Связь витамина В12 с ВФ стабилизируется в щелочной среде кишечника и становится устойчивой к действию протеолитических ферментов. Молекулы ВФ-В12 абсорбируются в подвздошной кишке с помощью специальных рецепторов в присутствии ионов кальция. На следующем этапе включается механизм активного транспорта через кишечные клетки. В плазме крови витамин В12, связывается с транспортными белками — транскобаламинами I, II, III, причем транскобаламин I — белок с электрофоретической подвижностью, свойственной (a‑глобулинам, имеет полупериод жизни 9–10 дней и нелегко обменивается с тканями. Между тем связанный с транскобаламином II витамин В12 имеет короткий полупериод жизни, причем транскобаламин II усиливает поглощение витамина В12 клетками различных органов и тканей, в частности эритроцитами. Транскобаламин II является основным транспортным белком для витамина В12, обеспечивая его доставку к костному мозгу.
Дефицит витамина В12, в организме приводит к развитию В12‑дефицитной анемии, описанной впервые в 1849 г. Аддисоном, а затем в 1872 г. — Бирмером, назвавшим ее пернициозной прогрессирующей анемией.
Касаясь этиологических факторов развития В12‑дефицитной анемии, необходимо отметить возможность или недостаточного поступления его в организм, или нарушения процесса его усвоения.
Как известно, суточная потребность витамина В12, для новорожденных составляет 0,5 мкг, для детей в возрасте до 1 года — 1,5 мкг, для мужчин и женщин — 3 мкг, для беременных и кормящих женщин — около 4 мкг (А. Ленинджер, 1985).
В связи с тем, что витамин В12 содержится в разнообразных продуктах, алиментарная недостаточность его встречается редко, при крайнем ограничении диеты, в которой отсутствуют молоко, яйца, масло, мясо и другие продукты животного происхождения. В12‑дефицитные анемии алиментарного происхождения возникают у грудных детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдали пернициозной анемией.
Таким образом, в большинстве случаев В12‑дефицитные анемии обусловлены нарушением его всасывания. Принимая во внимание важную роль слизистой желудка в секреции внутреннего фактора, необходимо отметить важную роль в развитии В12‑дефицитной анемии нарушений секреторной активности желудка врожденного или приобретенного характера.
Наиболее частой причиной нарушения всасывания витамина В12 является атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина, внутреннего фактора. Причины развития атрофических процессов в слизистой желудка различны: они могут носить наследственный или приобретенный характер. Описана анемия у детей старше 10 лет, характеризующаяся дефицитом внутреннего фактора, гистаминустойчивой ахлоргидрией, атрофией слизистой желудка и наличием антител к внутреннему фактору. Однако в отличие от анемии взрослых у данного контингента детей старше 10 лет отмечается большая частота эндокринных расстройств, проявляющихся идиопатичеоким гипопаратиреозом, гипотиреозом, болезнью Аддисона, недостаточностью яичников. По-видимому, эти сопутствующие нарушения обусловлены генетически детерминированной тенденцией к развитию аутоиммунных заболеваний.
Во многих случаях развития В12‑дефицитной анемии не удается установить ее наследственный характер. У многих больных так называемой пернициозной анемией в сыворотке крови обнаруживают антитела или против цитоплазмы париетальных клеток желудка, или против внутреннего фактора. Нарушение секреции внутреннего фактора может быть следствием воздействия на слизистую желудка различных токсических факторов экзогенной природы, а также субтотальной или тотальной резекции желудка.
Нередко нарушения всасывания витамина В12 обусловлены заболеваниями кишечника также врожденного и приобретенного характера. Недостаточность всасывания витамина В12 в кишечнике отмечается после резекции терминального отдела подвздошной кишки, при тяжелом хроническом энтерите у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру. Нарушение всасывания витамина В12, может быть связано с наличием слепой петли, анастомозов и свищей, появляющихся после оперативных вмешательств, что приводит к изменению бактериальной кишечной флоры, и, по-видимому, усилению конкурентного потребления витамина бактериями или интенсивному расщеплению в кишечнике комплекса витамин В12–внутренний фактор. Конкурентный расход витамина В12 отмечен при инвазии широким лентецом.
Таким образом, вышеизложенное позволяет выделить следующие основные этиологические и патогенетические факторы развития В12‑дефицитных анемий:
1. Алиментарный фактор (при резком ограничении диеты, включающей длительное использование лишь продуктов растительного происхождения; у детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых страдают В12‑дефицитной анемией).
2. Гастрогенный фактор (наследственная и приобретенная недостаточность внутреннего фактора — гастромукопротеина, обусловленная нарушением секреторной активности париетальных клеток желудка).
3. Энтерогенный фактор (недостаточность процессов всасывания в дистальном отделе подвздошной кишки врожденного и приобретенного характера).
4. Фактор недостаточности гематогенного транспорта врожденного и приобретенного характера.
Патогенез основных клинических проявлений В12‑дефицитной анемии, гематологическая характеристика.Характерной особенностью В12‑дефицитной анемии является возникновение мегалобластного типа кроветворения, когда нарушается синтез нуклеиновых кислот; созревание и дифференцировка ядра эритрокариоцитов отстают от созревания цитоплазматических структур, в частности гемоглобина. Одновременно нарушается дифференцировка и других клеток миелоидного ряда: мегакариобластов, миелобластов,
Содержание эритроцитов в периферической крови резко снижено, иногда до 0,7 × 10 12 /л, что обусловлено, с одной стороны, снижением осмотической резистентности мегалоцитов, укорочением их сроков циркуляции в периферической крови, а с другой стороны, возрастанием сроков дифференцировки клеток красной крови в костном мозге. Количественные изменения эритроцитов периферической крови при В12‑дефицитной анемии сочетаются с выраженными качественными сдвигами: анизоцитозом и пойкилоцитозом. Эритроциты имеют большие размеры — до 10–12 мкм, нередко овальную форму без центрального просветления, в цитоплазме эритроцитов обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота), базофильная пунктация. Мегалоциты избыточно насыщены гемоглобином, в связи с чем анемия носит гиперхромный характер. Цветовой показатель может превышать 1,1–1,2. Несмотря на высокий цветовой показатель, общее содержание гемоглобина в крови резко падает в связи с эритропенией. Анемия носит гипорегенераторный характер, содержание ретикулоцитов в крови, как правило, снижено. Нейтрофилы отличаются крупными размерами, нередко возникают гиперсегментоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, что свидетельствует о нарушении регенераторной активности костного мозга и в отношении элементов белой крови. Лейкопения в далеко зашедших случаях сочетается и с тромбоцитопенией. В связи с усилением гемолиза эритроцитов нередко увеличивается содержание непрямого билирубина в крови.
Клинические признаки В12‑дефицитной анемии обусловлены нарушением функций кроветворного аппарата, пищеварительной и нервной системы. Помимо комплекса неспецифических симптомов, обусловленных развитием анемии и гемической гипоксии (слабости, быстрой утомляемости, сердцебиения, одышки), у больных появляются признаки глоссита, стоматита, гастрита, желтушность склер, нередко увеличение селезенки, иногда — печени. Развитие воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте может быть не только причиной, но и следствием В12‑дефицитной анемии, в частности: при недостаточности одной из коферментных форм витамина В12 — метилкобаламина, нарушается синтез тетрагидрофолиевой кислоты, тимидинмонофосфата, ДНК, а следовательно, подавляется митотическая активность не только клеток костного мозга, но и слизистой желудочно-кишечного тракта.
Поражение нервной системы у больных с В12‑дефицитной анемией связано с недостаточностью другой коферментной формы витамина — 5‑дезоксиаденозилкобаламина, что приводит к нарушению трансформации метилмалоновой кислоты в янтарную и избыточному накоплению ее. Метилмалоновая кислота в повышенных концентрациях обладает выраженным цитотоксическим, в частности нейротропным, действием. Поражения нервной системы при В12‑дефицитной анемии характеризуются как фуникулярный миелоз, наиболее ранними признаками которого являются парестезии, атаксия, гипорефлексия, появление патологических рефлексов, развитие клонуса и комы. Иногда у больных появляются психические нарушения, бред, галлюцинации.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Данная разновидность анемии иначе называется B12-фолиеводефицитной анемией. Болезнь возникает из-за того, что нарушается созревание эритроцитов как результат нарушенного синтеза в РНК и ДНК. При этом в костном мозге образуется достаточно большое количество предшественников красных кровяных телец, которые носят название мегалобласты.
Частота именно такого типа анемии составляет девять – десять процентов всех случаев, связанных с развитием и появлением анемии. Болезнь может поражать людей любого возраста, но наиболее уязвимыми становятся пожилые. Данное состояние поддается лечению и при его обнаружении оно должно начинаться как можно скорее.
Причиной появления такой разновидности болезни принято считать дефицит в организме цианокобаламина и фолиевой кислоты (иначе говоря, витамина B12 и B9). Мегалобластная анемия развивается при недостатке данных двух элементов, который также не возникает просто так. Существуют некоторые факторы, которые приводят к дефициту этих двух витаминов в организме.
Все имеющиеся проявления мегалобластной анемии делятся на четыре группы, каждая из которых отражает нарушения определенной группы органов в человеческом организме. Это:
- Повреждения со стороны ЖКТ. Слизистая желудка атрофируется, то же самое касается слизистой верхней части кишечника. При этом пациент может страдать от постоянной тошноты и рвоты, у него нарушается стул, снижается аппетит. Пациент испытывает полное отвращение к мясной пище, а также ощущается боль и пощипывание на кончике языка;
- Симптоматика фуникулярного миелоза. Пациент чувствует вялость в нижних конечностях, ему тяжело передвигаться, иногда может даже наступить паралич или парез. Конечности могут неметь, походка становится неустойчивой и неуверенной. Постоянно болит голова, чувствуется покалывание и жжение кожи;
- Расстройства психо-неврологического характера представлены судорогами и галлюцинациями, повышенной раздражительностью и невозможностью выполнять элементарные математические функции;
- Наконец, циркуляторно-гипоксический синдром выражен учащенным сердцебиением, появлением одышки даже при небольшой физической активности, болями в сердце, бледной или желтушной кожей, слабостью и сильной утомляемостью.
Заподозрить болезнь доктор может еще на этапе сбора данных о состоянии организма пациента, его жалоб и анамнеза. Кроме того, кожа становится бледной или желтой. При аускультации сердца слышно, что его биение более частое по сравнению с нормой, слышен систолический шум. При пальпации живота можно ощутить увеличение в размерах селезенки, которое носит название спленомегалии.
В общем анализе крови, который обязательно должен проводиться при подозрении на анемию, уровень эритроцитов и гемоглобина снижен, цветовой показатель будет выше 1.1. Иногда также понижен уровень тромбоцитов и лейкоцитов. В крови выявляются предшественники красных кровяных телец – мегалобласты и макроциты. Изменяется размер клеток и их форма.
В сыворотке крови снижен показатель витаминов B9 и B12. Также в сыворотке повышен по сравнению с нормой уровень свободного билирубина.
Для того, чтобы окончательно подтвердить такой диагноз, показано проведение стернальной пункции. Исходя из этого определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Пункцию, однако, нужно проводить до начала осуществления терапии цианокобаламином, поскольку уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает приходить в норму.
Мегалобластная анемия (анализ крови для ее выявления) является первым шагом в диагностике.
Что можно сказать о таком аспекте разговора о данном заболевании как клинические рекомендации: анемии мегалобластные (2015г)?
Для того, чтобы снизить риск возникновения такой болезни у человека, необходимо сделать питание более рациональным. Следует употреблять в пищу больше продуктов, богатых витаминами B9 и B12, бороться с такой вредной привычкой как алкоголизм. Необходимо проводить профилактические мероприятия против гельминтов и лечить заболевания органов пищеварения как можно раньше. Если проводилось вмешательство по удалению желудка или тонкой кишки, нужно лечиться витамином B12.
Первая задача терапии – восполнить недостаток в организме витамина B12. Какими дозами цианокобаламина начинают лечить мегалобластную анемию? На самом деле, в каждом отдельном случае эта дозировка будет варьироваться. Только на основании сданного пациентом анализа доктор может принять обоснованное решение.
Нужно поменять пищевое поведение и включить в ежедневный рацион такие продукты, как куриные яйца, печень, молоко, рыбу жирных сортов. Для компенсации дефицита фолиевой кислоты важно включать в рацион куриное мясо, сыры, грецкие орехи, апельсины и бананы, капусту, томаты и шпинат.
Витамин B12 также рекомендуют вводить внутримышечно, а фолиевую кислоту принимать в виде таблеток. Если это не помогает и состояние пациента продолжает становиться хуже, либо в том случае, если болезнь изначально имела запущенный вид, необходимо использовать переливание крови как метод лечения. После появления результатов нужно использовать диету.
Поддерживающая терапия мегалобластной анемии заключается в назначении витаминно-минеральных комплексов, призванных регулировать достаточное поступление в организм нужных веществ. Тип такого комплекса может выбирать только врач, используя данные об анализе пациента и иную информацию, а также сведения об индивидуальных особенностях пациента. Кроме того, самолечение и лечение рецептами народной медицины без согласования с врачом в такой ситуации лучше не использовать на практике. Это может навредить.
Причинами развития гиперхромных мегалобластных анемий являются дефициты витаминов, в первую очередь, речь идет о витамине B9 и B12. Однако ввиду чего возникает такой дефицит?
Недостаток фолиевой кислоты как правило обусловлен:
- Пристрастием к алкоголю;
- Хроническим панкреатитом;
- Длительным приемом некоторых препаратов, таких как гормональные контрацептивы, препараты, замедляющие метаболизм и противосудорожные;
- Недостаточным содержанием данного витамина в поступающей в организм пище;
- Повышенным расходованием витамина, одним из примеров которого является гемодиализ;
- Возрастающей потребностью в витамине в период вынашивания ребенка и кормления грудью;
- Отсутствием у пациента тонкой кишки (целиком или частично).
Дефицит цианокобаламина возникает из-за:
- Частичного или полного удаления тонкой кишки или удаления желудка;
- Рака желудочного дна или полипа в желудке;
- Вегетерианства;
- Печеночного цирроза или протекающих гепатитов;
- Беременности и грудного вскармливания;
- Хронического гастрита А-типа.
На некоторые причины человек в состоянии повлиять, изменив собственное поведение, с некоторыми же бороться сложнее.
Мегалобластическая анемия, симптомы которой может распознать сам пациент, это одно из тех заболеваний, которое нужно выявить как можно раньше. Какими проявлениями оно дает о себе знать?
Существует две стадии протекания болезни: субклиническая и клиническая. Мегалобластная анемия: признаки – каковы они для первой стадии?
На данном этапе внешние признаки могут никак и не проявлять себя, то есть неудивительно, если болезнь будет протекать в скрытой форме. При сильном воздействии на организм, например, при стрессовой ситуации, симптомы могут дать о себе знать, однако чаще их удается выявить при помощи лабораторной диагностики.
При клинической стадии болезни начинается модификация тканевых образований человеческого тела, ввиду чего симптоматика становится более ярко выраженной. Могут появляться головокружения, пациента беспокоит слабость, вялость, работоспособность резко падает. Человека может часто тошнить, отмечается снижение аппетита по сравнению с нормой. В некоторых случаях возникает глоссит и ангулярный стоматит.
Также можно отметить появление симптомов нейропатического характера. В кончиках пальцев отмечаются парестезии, то есть больной ощущает покалывание в них. Вероятно появление атаксии, галлюцинаций, периодических провалов в памяти и излишней раздражительности. Данные симптомы должны стать поводом для осуществления неврологического обследования.
Однако, список клинических проявлений на этом не заканчивается. Больной мегалобластной анемией может отмечать потерю зрения, одышку и учащенное сердцебиение. Больные таким недугом склонны впадать в депрессию без видимых причин. Вероятно снижение веса и появление кожной пигментации. Со стороны головного мозга может наступить деменция.
источник
Гиперхромная анемия характеризуется снижением уровня эритроцитов и гемоглобина в крови. Развивается заболевание на фоне нарушения работы органов кроветворения.
В зависимости от причины, которая спровоцировала развитие гиперхромной анемии, различают следующие ее виды:
Мегалобластная анемия. Сбой происходит на уровне ДНК и РНК. В костном мозге начинают формироваться мегалобласты. Спровоцировать патологию может миелодиспластический синдром, ВИЧ и прием некоторых лекарственных препаратов, например, Азатиоприна.
Немегалобластная анемия. ДНК в этом случае синтезируется как положено, но в костном мозге не вырабатываются мегалобласты. К развитию этого вида анемии способны приводить патологии печени, раковые опухоли, гипотиреоз, алкоголизм, миелопролиферативные болезни.
В группе риска по развитию гиперхромной анемии находятся женщины и мужчины старше 40 лет.
Симптомы, которые характеризуют гиперхромную анемию:
Кожа и слизистые оболочки отличаются бледностью. Возможна некоторая желтизна кожных покровов.
Волосы начинают седеть раньше времени.
Система пищеварения работает с нарушениями.
Страдают функции кроветворения.
Язык становится болезненным.
В первую очередь сами больные обращают внимание на изменения со стороны языка. Кроме того, что он начинает болеть, страдает его внешний вид. Поверхность органа становится неестественно гладкой и блестящей. Через некоторое время на нем появляются пятна, которые имеют тенденцию к слиянию. Это создает впечатление, что язык стал ярко-красным. Боль усиливается при попытке совершать движения языком. Вкусовые рецепторы органа притупляются.
Полезная информация: прием острой пищи будет способствовать усилению болезненных ощущений в языке.
Симптомы анемии могут не беспокоить человека. Единственным видимым признаком болезни зачастую остаются бледные кожные покровы. Кроме того, больной может отмечать снижение работоспособности, появление сердечных болей и нарушения в работе органов пищеварительной системы.
По мере прогрессирования болезни, эти симптомы начинают усиливаться.
Поэтому их целесообразно разбить на 3 больших группы:
Изменение цвета кожных покровов. Кроме того, что они становятся бледными, иногда человек может заметить их легкую желтушность. Сюда же относится периодически возникающий шум в ушах и усиление одышки. Именно на ее фоне человек чаще всего испытывает боль в сердце.
Нарушения со стороны системы пищеварения: изменение вкусовых предпочтений, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, диарея. Печень увеличивается в размерах, язык становится яркого цвета.
Изменения со стороны системы кроветворения: уровень эритроцитов падает, нарушается их форма и строение. Кроме того, у больного диагностируется умеренная лейкопения.
Иногда пациент предъявляет жалобы на чувство онемения конечностей.
Гиперхромная анемия может сочетаться с миелодиспластическим синдромом. Способствует его развитию воздействие радиации, прохождение химиотерапии для избавления от опухолевых новообразований, лечение лейкоза.
В результате, красный костный мозг становится не в состоянии выполнять свои функции в полном объеме. Симптомами, указывающими на миелодиспластический синдром, являются: тахикардия, частые головокружения, одышка на фоне физического покоя. Чтобы диагностировать данное нарушение, необходимо обращаться к доктору и проходить лабораторные исследования.
У молодых людей гиперхромная анемия развивается редко. В большей степени ей подвержены пожилые люди.
К гиперхромной анемии приводят следующие состояния:
Основным фактором риска развития гиперхромной анемии является нехватка витамина В12. К В12-дефицитной анемии приводят следующие причины:
Атрофический гастрит. При этом заболевании в организме вырабатывается недостаточное количество гастромукопротеина, что не дает витамину В12 полноценно усваиваться.
Болезни тонкого и толстого кишечника, при которых происходит поражение их стенок.
Болезни кишечника инфекционной природы.
Также к гиперхромной анемии может приводить нехватка фолиевой кислоты. Подобная проблема часто развивается при алкоголизме, а также у людей, страдающих вирусным гепатитом. Иногда фолиеводефицитная анемия может манифестировать на фоне беременности и при несоблюдении принципов здорового питания.
Выработка ДНК имеет прямую взаимосвязь с фолатами и витамином В12. При их дефиците этот важный биологический процесс останавливается. Деление эритробластов замедляется, в результате чего они трансформируются в мегалобласты.
Если лечение гиперхромной анемии отсутствует, то заболевание будет прогрессировать. Это может приводить к тяжелым последствиям, вплоть до комы и летального исхода. Потому обращаться к специалисту нужно как можно раньше.
Лечение будет продолжительным, придерживаться терапевтической схемы нужно строго. Часто больному назначают курсовой прием лекарственных средств. Это позволит избежать рецидивов болезни и продлит ремиссию. В тяжелых случаях требуется трансплантация костного мозга.
Легкую анемию можно устранить с помощью рационального питания. В меню обязательно включают мясные продукты и печень животных.
Цианокобаламин назначают при В12-дефцитной и фолиеводефицитной анемии. Дозу подбирает врач. Если лечение дает положительные результаты, доза постепенно снижается. В дополнении к лечению пациенту прописывают фолиевую кислоту. Чтобы понять, эффективна ли проводимая терапия, пациенту потребуется регулярно сдавать кровь на анализ. Если в крови повышается уровень ретикулоцитов, то терапия была подобрана верна.
Эффективность лечения следует оценивать уже спустя 7 дней от его начала. Если положительная динамика отсутствует, то терапевтическую схему целесообразно пересмотреть.
При тяжелом течении анемии требуется переливание эритроцитарной массы. Важно перед началом лечения с точностью определить причины, которые привели к развитию анемии.
В детском возрасте гиперхромная анемия опасна задержкой умственного и физического развития. Ребенок будет в большей степени подвержен различным заболеваниям, его иммунитет не в состоянии справляться с инфекциями. Такие дети болеют долго и тяжело.
Опасна анемия для беременных женщин, у которых могут начаться преждевременные роды. Плод будет страдать от нехватки питательных веществ, ребенок может родиться с недовесом и аномалиями развития. Поэтому во время беременности нужно регулярно посещать акушера-гинеколога.
К иным последствиям анемии относят: кардиомиопатию, тахикардию, сердечную недостаточность. Поэтому лечение данного нарушения должно быть своевременным.
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог
Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Начался сезон клещей — как защититься? Куда обращаться? Первая помощь при укусе
источник
Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.
При микроскопическом изучении морфологии эритроцитов врач не только обращает внимание на размеры и форму кровяных телец, но и отмечает степень окрашивания красных клеток крови. Насыщенная окраска, закрывающая срединное просветление, которое должно быть в норме (нормохромия), в лабораторном деле носит название – гиперхромия. Гиперхромия, как правило, свидетельствует о том, что у человека развивается (или уже набрала полную силу) гиперхромная анемия. Скорее всего, она будет макроцитарной или даже мегалобластной, что в принципе, одно и то же, и что также увидит врач, разглядывая препарат (неестественно увеличенные эритроциты). И все же для окончательного уточнения диагноза понадобятся еще и другие лабораторные (и не только) методы исследования.
Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Возможно, к тому времени, пока врач начнет изучать мазок, об избыточном насыщении гемоглобином красных клеток крови и изменении их окраски в результате этого уже «сообщит» цветовой показатель (ЦП).
При гиперхромии цветовой показатель окажется выше 1,1 — предельных для нормы значений (нормохромия: ЦП — 0,85 – 1,05). Не останутся в стороне и эритроцитарные индексы (MCH, MCHC), посчитанные гематологическим анализатором.
Гиперхромия является ведущим лабораторным признаком гиперхромных анемий и чаще всего сочетается с макроцитозом (гиперхромная макроцитарная анемия). В первую очередь в категорию подобных состояний попадают авитаминоз В12 и дефицит фолатов (фолиевой кислоты — витамина B9). Это типичные представители гиперхромных макроцитарных (мегалобластных) анемий. Почему мегалобластных? Потому что клетки значительно увеличены в размерах и представлены мегалобластами и мегалоцитами, а их диаметр (>10мкм) куда больше макроцитов (клетки с диаметром 7-8 микрон – нормоциты, больше 8 микрон – макроциты, меньше 7 мкм — микроциты), то есть, мегалобластная, значит, макроцитарная, но макроцитарная — не всегда значит мегалобластная. Как-то так.
Таким образом, при морфологическом исследовании образцов крови, взятых от больных с гиперхромной макроцитарной анемией, можно обнаружить:
- Красные клетки крови (о них, собственно, и речь), насыщенные хромопротеином (гемоглобином) настолько, что он (Hb) стирает центральное просветление – гиперхромия (гиперхромазия);
- Диаметр эритроцитов превышает 10 микрон (макроциты и мегалоциты);
- Заметны фрагменты красных кровяных телец (шизоцитоз), анизоцитоз (о чем при автоматической обработке пробы свидетельствуют показатели: средний объем эритроцитов – MCV, ширина распределения по объему – RDW, гистограмма), а также изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз);
- Нередко можно встретить красные клетки, не потерявшие ядерные субстанции (тельца Жолли, кольца Кебота, полихроматофильные элементы);
- Содержание молодых форм эритроцитов – ретикулоцитов, поначалу остается в рамках нормы, однако по мере прогрессирования процесса все больше нарушается дифференцировка и их количество намечает тенденцию к снижению;
- При морфологическом изучении нельзя обойти вниманием изменения со стороны белой крови: уменьшение лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов), отсутствие базофилов, но некоторое повышение лимфоцитов. В иных случаях в кровь приходят молодые предшественники белых клеток крови – миелоциты и юные (сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
- В тромбоцитарном звене также (в умеренной степени) могут присутствовать неестественные явления (тромбоциты приобретают гигантские размеры, но общее их количество – снижено).
Всю эту ситуацию (и гиперхромию, и макроцитоз, и сдвиг лейкоцитарной формулы) создает мегалобластический тип кроветворения в костном мозге, который является общим признаком всех анемий подобного рода (связанных с нарушением образования ДНК). Анемии эти могут передаваться по наследству или приобретаться в процессе жизни.
Гиперхромная макроцитарная анемия является следствием мегалобластического типа кроветворения. Что все это значит – можно показать на примере В12-дефицитной анемии. Итак:
- В костном мозге (КМ) отмечается высокая клеточность (по причине присутствия огромного количества элементов, содержащих ядро), мегалобластическое кроветворение и неэффективный эритропоэз;
- Деление клеток, которые в будущем должны стать полноценными эритроцитами на этой стадии (см. выше) нарушается, они, в значительной степени меняя свои размеры (становятся мегалобластами), изменяют и структуру (нежно-сетчатое ядро, созревает, как и цитоплазма, разновременно);
- В популяции созревающих мегалобластов, в зависимости от активности кроветворного процесса в КМ, отмечается заметная изменчивость: одни клетки более зрелые, другие – менее. И если на этом этапе в костном мозге подавляющее большинство будущих красных кровяных телец представлено промиелобластами или базофильными клетками, то специалисты говорят о «синем» КМ;
- Отличительной чертой этих огромных клеток является раннее насыщение их цитоплазмы при нетронутом нежном ядре хроматопротеином (гемоглобинезация цитоплазмы – так вот откуда берет начало гиперхромия?);
- Вместе с тем, в ядрах происходят заметные дегенеративные процессы (митозы, распад клеточного ядра), что придает им уродливость и, соответственно, неполноценность – такие клетки долго не живут, большинство из них так и не добираются до зрелого состояния («умирают» на месте «рождения» в «младенчестве»);
- Из оставшихся предшественников эритроцитов образуются мегалоциты (жизнь их также коротка) и макроциты (которые впоследствии станут определяющим лабораторным признаком гиперхромной макроцитарной анемии);
- Следует отметить, что нарушение клеточного деления оставляет синтез красного пигмента на нормальном уровне, от этого страдает только сам процесс образования красных клеток крови (разрушение ядер, распад мегалобластов — усиленный, неэффектиный эритропоэз);
- Дефицит витамина В12 приводит к тому, что появляются изменения и со стороны белой крови (нарушение синтеза ДНК идет синхронно во всех клетках). Предшественники «взрослых» лейкоцитов (промиелоциты, миелоциты, юные и палочки), а также зрелые сегментоядерные меняют свои размеры, в иных случаях нарушения касаются и тромбоцитарного звена, что объясняет изменение картины крови у больных, страдающих гиперхромной макроцитарной анемией.
Кстати, изменения в периферической крови и в костном мозге при фолиеводефицитной анемии аналогичны таковым при авитаминозе В12, ведь в синтезе пуриновых оснований, без которых в правильном направлении не идет построение ДНК, фолиевая кислота тесно «сотрудничает» с витамином B12.
Понятие «анемия» никак не отражает какую-то форму болезни, это всего лишь клинический синдром, указывающий на постоянный недостаток кислорода в организме. Между тем, анемия провоцирует еще более тяжелую патологию, которую впоследствии трудно будет игнорировать, например ишемическую болезнь сердца (ИБС) и сердечную недостаточность.
В связи с этим причинам анемического синдрома уделяется столь пристальное внимание, поэтому вернемся к состояниям, которых характеризует такой лабораторный показатель, как гиперхромия:
- Авитаминоз В12 формируется от недостатка поступления цианокобаламина с продуктами питания, нарушения всасывания в кишечнике, конкурентного поглощения столь ценного вещества паразитирующими в организме гельминтами, нарушениях функции поджелудочной железы, в результате других заболеваний ЖКТ и воздействия токсических веществ. Какая-то часть в числе всех В12-дефицитных состояний передается по наследству;
- Что касается фолиеводефицитной анемии, то большей степени рискуют вегетарианцы, люди в возрасте, страдающие алкоголизмом люди всех возрастов, а также женщины в период беременности;
- Мегалобластная анемия с гиперхромией имеет место при нарушении активности ферментов, обеспечивающих продукцию пуриновых и пиримидиновых оснований, что нарушает синтез ДНК и РНК;
- Причиной гиперхромии (и макроцитоза) могут стать тяжелые поражения печени, влекущие значительные витаминные нарушения, ведь там (в печени) запасаются многие витамины, в том числе В12 и В9, которые являются участниками синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований;
- Появление такого лабораторного признака в красных кровяных тельцах, как гиперхромия, не исключается при миелодиспластическом синдроме или отдельных видах гемолитических анемий, однако данный признак в подобных случаях не является стабильным показателем, все зависит от стадии процесса и его формы.
И еще: возможно, появлению этого лабораторного симптома (гиперхромия) может способствовать кислородное голодание при очень активном курении, поэтому не исключено, что организм курильщика, испытывающий постоянную гипоксию, отреагирует подобным образом на не очень удобные для него условия. Ведь известно, что в крови людей, использующих табачный дым в качестве лекарства от стресса (во всяком случае, они это так объясняют), гемоглобин находится в более высоких концентрациях, нежели у тех, которые не имеют этой вредной привычки. Хотя здесь речь идет скорее об эпизодической гиперхромии, но не о гиперхромной анемии.
Что касается симптоматики, мегалобластные (макроцитарные) гиперхромные анемии имеют:
- общие для всех подобных состояний симптомы (слабость, головные боли, бледность, тахикардия);
- и частные — специфические (жжение языка, неуверенность походки).
При В12-дефицитной страдает кровь, желудочно-кишечный тракт и нервная система (триада синдромов), хотя для фолиеводефицитного состояния изменения со стороны нервной системы не характерны.
Между тем, чаще всего медицина имеет дело с комбинированным вариантом: В12-фолиеводефицитная анемия, симптомы которой, впрочем, как причины и диагностика, уже подробно описаны в соответствующей публикации (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия).
Лечение отдельно гиперхромии, конечно, не предусмотрено. Лечат авитаминоз В12, фолиеводефицитное состояние или (что чаще бывает) – В12-фолиеводефицитную анемию.
Лечение фолиеводефицитной анемии состоит в назначении препаратов витамина В9 (витамин В9 — это и есть фолиевая кислота). Однако следует проявлять осторожность, если нет уверенности, что это именно фолиеводефицитная анемия, потому что применение в подобных случаях витамина В9 может обернуться неприятностями. Болезнь, не связанная с дефицитом фолатов, не только не отступит, а еще больше начнет проявлять себя. В этих ситуациях более оправдано назначение цианокобаламина.
Лечение самого авитаминоза В12 стоит на трех принципах:
- Дать организму цианокобаламина вволю;
- Постоянно, не переставая, пополнять запасы недостающего витамина;
- Всеми силами стараться предотвратить развитие анемии, иначе потом с ней тяжело будет справиться.
Вот и все, что вкратце можно сказать о лечении двух гиперхромных макроцитарных анемий (или одного – сочетанного варианта). Кстати, более подробную информацию можно найти на одной из страниц нашего сайта в той же публикации, о которой сообщалось выше (В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия).
И напоследок касательно терапии. Чтобы от лечения пошел прок, пациент не должен забывать о потребностях своего организма в отношении витаминов и обогащать свой рацион продуктами, их содержащими.
источник