Меню Рубрики

Причина анемии при хроническом лимфолейкозе

Аутоиммунные осложнения возникают при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) значительно чаще, чем при других лимфопролиферативных процессах. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) развивается в течение заболевания у 10—25 % больных хроническом лимфолейкозе, что в 8 раз превышает ее частоту при неходжкинских лимфомах.

С. Engelfriet и соавт. в большой работе об аутоиммунной гемолитической анемии показали, что хронический лимфолейкоз является самой частой причиной ее развития. При хроническом лимфолейкозе частота аутоиммунного гемолиза в 2 раза выше, чем при системной красной волчанке, занимающей второе место среди заболеваний, при которых часто развивается аутоиммунная гемолитическая анемия. Положительный антиглобулиновый тест (проба Кумбса) выявляется еще чаще—у 20—35 % больных.

Аутоиммунные осложнения могут развиться в любом периоде болезни. Имеются наблюдения, в которых аутоиммунная гемолитическая анемия явилась первым симптомом хронического лимфолейкоза. Так же, как инфекции, аутоиммунные процессы чаще возникают у больных с развернутой клинико-гематологической картиной ХЛЛ. Среди больных с аутоиммунными анемиями и тромбоцитопениями мы наблюдали 72 % больных с выраженными клинико-гематологическими проявлениями ХЛЛ.

Эти данные подтверждаются наблюдениями других исследователей. Так, Т. Hamblin и соавт. обнаружили положительную пробу Кумбса у 2,9 % больных в стадии А, у 10,5 % в стадии В и у 18,2 % при прогрессировании заболевания. В наблюдениях F. Mauro и соавт., включивших 1203 больных ХЛЛ, 90 % больных с АИГА имели признаки прогрессирования. Частота АИГА в их наблюдениях достоверно коррелировала с высотой лейкоцитоза.

Аутоиммунный гемолиз эритроцитов может иметь характер остро и бурно развившегося гемолитического криза, сопровождаясь повышением температуры тела, появлением желтушного окрашивания кожи и темной окраской мочи, повышением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови. Однако такие кризы составляют небольшую часть от общего количества случаев аутоиммунного гемолиза. Нередко аутоиммунный гемолиз развивается постепенно, и анемия выражена не так значительно, как у больных с острым гемолитическим кризом.

В подобных случаях, как правило, в костном мозге нет значительного увеличения эритрокариоцитов и заметного ретикулоцитоза крови. Иногда ретикулоцитоз отсутствует и при бурных проявлениях гемолитической анемии, особенно если гемолизу подвергаются эритрокариоциты. Антитела, обнаруживаемые на эритроцитах при АИГА, чаще относятся к классу IgG и только у 10—15 % больных — к классу IgM. Показано, что при обнаружении IgG прогноз значительно лучше. Значительно реже, чем АИГА, развивается анемия, обусловленная парциальной красноклеточной аплазией (ПКА).

По данным Т. Hamblin и соавт., ПКА развивается в 1 %, по данным G. Chikkappa и соавт. — в 6 % случаев хронического лимфолейкоза. ПКА характеризуется тяжелой анемией со снижением гематокрита до 25—20 %, отсутствием ретикулоцитов в крови и практически полным отсутствием эритрокариоцитов в костном мозге. Нет достаточного количества исследований, позволяющих установить причину развития ПКА при ХЛЛ.

Иммунная тромбоцитопения встречается реже, чем АИГА, всего у 2-3 % больных хроническим лимфолейкозом. Она, тем не менее, может представлять большую опасность, чем АИГА, из-за возможных и действительно часто имеющих место жизненно опасных кровотечений или кровоизлияний в головной мозг, служащих причиной смерти больных. Аутоиммунная тромбоцитопения может развиться как самостоятельное осложнение, но часто она сочетается с АИГА.

Еще реже встречается аутоиммунная нейтропения. Описано обнаружение антител к нейтрофилам, однако аутоиммунный характер нейтропении пока убедительно не доказан.

Существуют разные гипотезы о причинах аутоиммунных конфликтов при хроническом лимфолейкозе, в частности о причинах аутоиммунной гемолитической анемии. Увеличение CD5+-лимфоцитов при ревматоидном артрите и других аутоиммунных заболеваниях позволило высказать предположение о роли этих лимфоцитов в возникновении аутоиммунного гемолиза, тем более что они могут продуцировать аутореактивные IgM-антитела. Однако этой гипотезе противоречит поликлоновый характер антиэритроцитарных антител при ХЛЛ.

Описаны случаи аутоиммунного гемолиза после лечения флударабином, который подавляет преимущественно продукцию CD4 -лимфоцитов. В связи с этим ряд авторов высказывают предположение о нарушении соотношения популяций Т-лим-фоцитов как причине развития антиэритроцитарных антител при ХЛЛ. Однако хорошо известно, что в ряде случаев аутоиммунный гемолиз развивался у больных после лечения алкилирующими препаратами, не вызывающими избирательного подавления каких-либо фракций Т-лимфоцитов. Таким образом, в настоящее время нет убедительной концепции о причине столь частого развития аутоиммунного гемолиза эритроцитов при ХЛЛ.
Точно так же нет каких-либо данных, позволяющих предположить причины аутоиммунной тромбоцитопении.

Редким аутоиммунным осложнением при хроническом лимфолейкозе является паранеопластическая пузырчатка. Этот синдром описан в 1990 г. G. J. Anhalt и соавт.. Ими же впервые доказана его аутоиммунная природа. До сих пор в связи с редкостью этого осложнения публикуется практически каждое наблюдение. Нам пришлось наблюдать лишь одного больного с этим осложнением.

В клинической картине преобладающими являются поражения слизистых оболочек и кожи. Они могут быть очень сходными с поражениями кожи при истинной пузырчатке, но чаще напоминают изменения, наблюдаемые при многоформной эритеме, пемфигоиде, плоском лишае или болезни «трансплантат против хозяина». Иногда на коже туловища или конечностей образуются вялые пузыри небольшого размера с прозрачным содержимым. Они часто располагаются в области гениталий.

Еще более выраженными являются поражения слизистой оболочки полости рта: утолщение и эрозии слизистых оболочек щек и языка, красной каймы губ. Эти изменения часто затрудняют речь и прием пищи. Такие же эрозии можно обнаружить на слизистых оболочках глотки, пищевода, трахеи. Как правило, имеется яркий безболезненный коньюнктивит. У некоторых больных развивается поражение бронхов и бронхиол, заканчивающееся облитерирующим бронхиолитом.

Аутоиммунный характер поражения кожи и внутренних органов доказан обнаружением в тканях отложений, представляющих собой комплекс IgG и комплемента. Иммунологические исследования показали, что это антитела к белкам семейства плакина. Белки этого семейства (периплакин, енвоплакин, десмоплакин, плектин, десмоглеин) обеспечивают адгезию клеток к окружающим тканям и между собой. Образование антител к этим белкам ведет к разрушению клеточной мембраны и некрозу клеток. Поскольку такие комплексы обнаружены во многих органах и тканях: почках, мочевом пузыре, мышцах, был предложен термин «паранеопластический аутоиммунный мультиорганный синдром» — ПАМС. Он более полно характеризует заболевание, однако яркая картина поражения кожи и слизистых оболочек послужила причиной сохранения прежнего названия.

Паранеопластическая пузырчатка описана при разных опухолях, наиболее часто при неходжкинских лимфомах, хронический лимфолейкоз и болезни Кастлемана. На хронический лимфолейкоз приходится около 30 % всех описанных случаев. Причины развития аутоиммунного конфликта неизвестны.

Лечение включает кортикостероидные гормоны (в расчете на преднизолон по 1 мг/кг в сутки), циклоспорин А, мабтеру, плазмаферез, но главным является незамедлительное лечение онкологического заболевания, которым страдает больной. Даже после успешного лечения основного заболевания симптомы паранеопластической пузырчатки исчезают очень медленно. Может наступить рецидив при ухудшении течения основного заболевания. При легочном поражении единственным эффективным методом лечения является трансплантация. Из описанных разными клиниками случаев 90 % закончились летально.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему: Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

Автореферат диссертации по медицине на тему Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

Нигматуллина Карина Ильяровна

Анемический синдром при хроническом лимфолейкозе

14 00 29 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, доцент Калимуллина Дилара Хатимовна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Булычева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Сафуанова Гузяль Шагбановна

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится мая в « часов 2007 года на заседании

диссертационного совета К208 006 01 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, дмн

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Хронический лимфолейкоз (XJIJI) является одним из распространенных заболеваний кроветворной системы и составляет 22-30% всех гемобластозов (Redaelh A et al, 2005), а среди лимфатических опухолей в мире — около 7% (Воробьев А И, 2003) Заболеванием страдают преимущественно люди старших возрастных групп (Khalifa М et al, 2002, Mukiibi J М et al, 2004), однако за последние годы наметилась тенденция к увеличению среди заболевших доли лиц молодого возраста (Pamuk GE et al., 2002) Распространенность XJ1JI в Республике Башкортостан изучена недостаточно, исследование динамики показателей заболеваемости и смертности необходимо для организации помощи этому контингенту больных

Заболевание приводит к ограничению трудоспособности, что связано как с необходимостью получения курсов химиотерапии, так и присоединением осложнений Наиболее часто течение XJIJI усугубляется инфекциями и анемией Состояние иммунной системы, инфекционные осложнения исследованы достаточно подробно (Воробьев АИ, Бриллиант МД, 1985, Бакиров А Б, 1996, Никитин Е А и соавт, 2000, Самойлова Р С , Булычева Т И, 2003) Однако анемический синдром при данном заболевании изучен недостаточно, хотя известно, что частота анемии колеблется в значительных пределах — от 40 до 70% (Straus D, 2003) Особенно важно, что анемия значительно ухудшает качество жизни у этого контингента больных, снижая как трудоспособность, так и способность к самообслуживанию (Osterborg А, Brandberg Y, Molostova V, 2002) Недостаточно внимания уделено тому, как степень анемии влияет на параметры качества жизни

Значительную роль в патогенезе данного расстройства играет эритропоэтин (Erslev A J, 2000) Изучение частоты, генеза анемии, уровня эритропоэтина при анемии у больных XJIJI позволило бы определить потребность в заместительной терапии и оптимизировать ее

Таким образом, исследование распространенности, заболеваемости, смертности от XJIJT, частоты, структуры анемии и качества жизни при анемическом синдроме, обмена железа и содержания эритропоэтина при данном заболевании представляет собой важную задачу, решение которой позволит рассчитать потребность в заместительной терапии и оптимизировать организацию помощи данному контингенту больных

Цель исследования: оценить анемический синдром и его значение для качества жизни у больных хроническим лимфолейкозом

1 Проанализировать динамику заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы.

2 Исследовать частоту и структуру анемии при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан

3 Изучить состояние эритропоэза, выработку эритропоэтина и обмен железа при анемическом синдроме у больных хроническим лимфолейкозом

4 Оценить качество жизни при хроническом лимфолейкозе, осложненном анемией

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и распространенность хронического лимфолейкоза за 2001-2005 годы в Республике Башкортостан имеют тенденцию к росту и составляют 2,56±0,29 и 5,24±0,94 на 100 000 населения Заболеваемость мужчин выше, а выживаемость хуже, чем женщин

2 Анемия среди больных хроническим лимфолейкозом встречается с частотой 56,5% и является разнородной по структуре 59,3% всех больных с анемией нуждаются в заместительной терапии

3. Качество жизни при XJLJI ухудшается при нарастании степени анемии

4 Снижение эритропоэтина ниже 200 Е/мл встречается у 68% всех больных с анемией средней и тяжелой степени Терапия эритропоэтином (5 в дозе 150

МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца у этих больных приводит к увеличению уровня гемоглобина на 31% от исходного уровня Научная новизна

Проведены исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при XJIJI в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы Выявлена четкая тенденция роста как показателя заболеваемости, так и распространенности Заболеванию наиболее подвержены лица старше 50 лет, максимума заболеваемость достигает в возрасте 80-84 лет Установлено, что заболеваемость жителей городов статистически значимо выше, чем жителей сел Заболеваемость мужчин превышает таковой показатель женщин Медиана выживаемости больных XJIJI за 2001-2005 годы составляет 34 месяца Выживаемость мужчин статистически значимо хуже, чем женщин

Впервые проведено углубленное изучение структуры анемии при XJIJI. Установлено, что анемия встречается в 56,5% случаев, из них в 4,5% — гиперхромная, в 5% — аутоиммунная гемолитическая, в 47,0% — вследствие инфильтрации костного мозга лимфоцитами, а 33,5% всех больных ХЛЛ нуждается в заместительной терапии эритроцитарной массой и / или препаратами эритропоэтина. Изучена динамика обмена железа и содержания эритропоэтина при терапии эритропоэтином р Показано, что терапия эритропоэтином р в дозе 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 1 месяца больным ХЛЛ со средней и тяжелой степенью анемии с уровнем эритропоэтина в сыворотке крови ниже 200 Е/мл позволила статистически значимо увеличить уровень гемоглобина на 31% от исходного уровня

Показано, что по мере усугубления степени анемии ухудшаются показатели по шкалам физического, социального, семейного и эмоционального благополучия, благополучия в повседневной жизни и общей оценки качества жизни Наиболее выраженные изменения выявлены при анемии тяжелой степени

Практическая значимость исследования

Использование показателей заболеваемости, распространенности, выживаемости и смертности при планировании и организации медицинской помощи позволит оптимизировать терапию больных хроническим лимфолейкозом На основании углубленного изучения структуры анемического синдрома определена потребность больных ХЛЛ в Республике Башкортостан в препаратах эритропоэтина Проведение адекватной сопроводительной терапии препаратами эритропоэтина позволит улучшить параметры качества жизни этого контингента больных. Данные, полученные при изучении обмена железа при терапии эритропоэтином р позволяют прогнозировать, своевременно выявлять и корректировать дефицит железа

Внедрение результатов исследования в практику. Данные о динамике заболеваемости и распространенности ХЛЛ учитываются при планировании и оказании медицинской помощи этому контингенту больных Полученные результаты используются в практике гематологических отделений Республиканской клинической больницы и МУ ГКБ №13 (г Уфа)

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедре терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции «Актуальные вопросы гематологии» (2005), конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2005», итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 2005, Республиканской научной конференции «Организация помощи больным гемобластозами в Республике Башкортостан», Уфа, 2006, заседаниях проблемной комиссии БГМУ «Внутренние болезни» (2005, 2006), проблемной комиссии БГМУ «Гематология и переливание крови», заседанияи Ассоциации терапевтов Республики Башкортостан (2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати

Читайте также:  Прикорм для ребенка с анемией

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 18 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиографический указатель содержит 47 отечественных и 158 зарубежных источников

Материалы и методы исследования. В работе применялись ретроспективные методы исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости больных ХЛЛ за 2000-2005 годы *

Методом случайной выборки в исследование включено 200 пациентов, страдающих ХЛЛ, с последующим проведением углубленного клинико-гематологического обследования Средний возраст пациентов составил 56,1±10,4 года Условием включения в группу было отсутствие гемотрансфузий в течение последнего месяца и приема эритропоэтинов в анамнезе Среди обследованных больных преобладали мужчины — 172 (86%), женщины — 28 (14%) Контрольную группу составил 101 практически здоровый человек, сходный с изучаемой группой пациентов по возрасту и полу Наблюдение и лечение проводилось согласно общепринятым требованиям**.

Диагноз ХЛЛ устанавливался на основании клинической картины заболевания, анализа периферической крови, изучения стернального пунктата, иммунологической маркерной характеристики лимфоцитов периферической крови, результатов биопсии костного мозга и лимфатических узлов

*Благодарю за помощь в выполнении данного раздела работы коллектив Республиканского клинического онкологического диспансера (главный врач кмн В HРучкин)

♦♦Выражаю признательность коллективу Республиканской клинической больницы (г Уфа) (главный врач кмн Муртазин 3 Я )

Большинство пациентов — 92 (46%) страдали третьей стадией по Rai, вторая стадия установлена у 74 (37%), четвертая стадия — у 21 (10,5%) и первая у 13 (6,5%) К моменту исследования стаж заболевания колебался от 1 до 13 лет

Для оценки обмена железа изучались содержание трансферина, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, ферритина в сыворотке крови и определение эритропоэтина в сыворотке крови *

Содержание эритропоэтина в сыворотке крови определялось наборами Erythropoietin — elisa»(elisa-epo) фирмы IBL (Гамбург, Германия) Трансферрин сыворотки крови измеряли турбидиметрически при 340 нм Метод определения ферритина в сыворотке крови основывался на реакции образца, содержащего ферритин человека, и специфических антител с образованием нерастворимого комплекса, который измерялся турбидиметрически при длине волны 700 нм Железо сыворотки крови определялось батофенатролиновым способом

Оценка качества жизни проводилась с помощью стандартных опросников для исследования качества жизни при анемии MOS SF 36 — Item Short-Form Health Survey, FACT — G Functional Assessment of Cancer Therapy General — Основной) (Celia D, 1997, 1998) с дополнительными модулями утомляемости, анемии без связи с утомляемостью и анемии **

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью биометрических методов анализа (Животовский JIA, 1991) Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение а, ошибка среднего значения т, достоверность различий с помощью формулы t — критерия Стьюдента Проводился корреляционный анализ с определением достоверности

*Выражаю признательность коллективу Государственного учреждения науки «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора» (директор проф Бакиров А Б )

** При обработке полученных анкет FACT-AN использована программа подсчета значений шкал (К М Абдулкадыров и соавт, 2004) Обработка шкалы SF-36 проведена при помощи Межнационального центра исследования качества жизни (г Санкт-Петербург) Благодарим за помощь в проведении данного исследования профессора Новик А А йене Ионову Т И

Для оценки динамики показателей заболеваемости, распространенности и смертности использован регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии. Выживаемость оценивалась по Caplan-Meier (1958), при сравнении применялся критерий Cox-Mantel

Математические вычисления проводились на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Microsoft Office Excel» и пакетов статистических программ «Statistica for Windows», RxC-статистика и SAS (SAS — PC Version 6 04, SAS Institute me Cary, NC)

Результаты исследования и их обсуждение Средний показатель заболеваемости XJIJI за 2001-2005 годы в Республике Башкортостан составил 2,56±0,29 на 100 000 населения Выявлен статистически значимый (р -,-1—,-,-,—,-

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Рис 1 Заболеваемость хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001-2005 годы по возрастам Заболеваемость городских жителей была статистически значимо выше, чем сельских (соответственно 2,87±0,36 и 2,05±0,19, р lín Ar] o CampleTa Censoffld

0 20 40 БО во 100 130 И0 160 160 200___1

Рис. 2. Выживаемость мужчин и женщин с хроническим л нм фол сикозом В течение первого года жизни после установления диагноза выживаемость в зависимости от пола пациента практически не отличается, но медиана выживаемости для мужчин составила 25 месяцев, а для женщин — 40 месяцев. Таким образом, показатели выживаемости женщин оказались статистически значимо лучше, чем мужчин (р по Сох-Мате! = 0, 037).

Смертность за исследуемый промежуток времени колебалась от 0,89 в 2005 году до 1,60 в 2002 году. Среднее значение -.а 5 пет составляет 1,3±0,13 на 100 000 населения (рис. 3). Смертность среди мужчин (1,68±0,28) была выше, чем среди женщин (0,96-5-0,07).

Рис.3. Смертность больных хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 2001 -2005 годы

Полученные эпидемиологические данные необходимо учитывать при организации помощи этому контингенту больных

Из 200 больных ХЛЛ, включенных в исследование, снижение гемоглобина выявлено в 56,5% случаев — у 113 пациентов В структуре анемий преобладали больные с нормохромной анемией — 92 (81,4%), гиперхромная — 9 (8,0%), гипохромная — 12 (10,6%) По степени тяжести анемии больные разделены на 3 группы Наиболее часто встречались больные со средней степенью анемии — 63 (55,8%), легкой степени — 32 (28,3%), тяжелой -18 (15,9%) (табл 2)

Распределение анемий по характеру и степени тяжести

Степень Гиперхром- Нормохром- Аутоиммунная Гипохром- Всего

анемии ная ная без гем олитическая ная

Из 32 больных анемией легкой степени у 30 (93,8%) анемия была нормохромной Гемоглобин составил 110,2±1,33 г/л, эритроциты 3,94±0,07х1012/л, лейкоциты 73,1 ±8,00×10%, тромбоциты 195,0±9,28×10% В лейкоцитарной формуле отмечался лимфоцитоз 84,8±2,16%, что соответствовало заболеванию Более детальный анализ эритроцигарных показателей выявил, что эригроцитарные индексы практически не отличались от нормы объем эритроцитов — 91,6±1,38 А, среднее содержание гемоглобина в эритроците-28,6±0,42р§; средняя концентрация гемоглобина в эршроците — 38,4±6,0 ^сИ В миелограмме больных легкой степенью анемии выявлено незначительное угнетение эритровдного ростка на фоне выраженной гиперплазии лимфоидного ростка (58,9±4,56%) и увеличения оксифильных нормобластов до 8,9±1,01%

У 2 больных из этой группы анемия носила гиперхромныи макроцитарный характер (средний объем эритроцитов превышал норму -100,8 А и 102,4 А), в миелограмме при нормобластическом кроветворении выявлено увеличение базофильных нормобластов до 6,5+0,12%, при неизмененных количествах оксифильных 1,9±1,01%, и сниженных полихроматофильных 3,3±0,53%), был предположен вторичный дефицит фолиевой кислоты и предпринята терапия фолиевой кислотой по 2 мг 3 раза в день в течение 15 дней. После окончания курса лечения уровень гемоглобина восстановился до 119±1,12 г/л У 3 больных наблюдались признаки аутоиммунного гемолиза анемия нормохромная, эритроцитарные индексы в пределах нормы, уровень непрямого билирубина увеличен до 42 мкмоль/л В последующем при назначении преднизолона и циклофосфана уровень гемоглобина восстановился до 106±2,03 г/л

Таким образом, анемия легкой степени, осложняющая ХЛЛ, была разнородной у большинства — 27 (84,4%) пациентов была связана с инфильтрацией костного мозга лимфоцитами, у 2 (6,3%) — с дефицитом фолиевой кислоты и у 3 (9,4%) — с аутоиммунным гемолизом эритроцитов Пациенты этой группы не нуждались в дополнительной коррекции анемии

В группе больных со средней степенью анемии (63 человека) гемоглобин колебался от 68,4 г/л до 87,9 г/л Лейкоцитоз более выражен, чем в группе больных с анемией легкой степени 90,0±21,55х109/л, абсолютный лимфоцигоз 82,4±6,15% (72,7±4,24х109/л)

Количество эритроцитов значительно снижено — 2,54±0,15х1012/л Средние значения эритроцитарных индексов находились в пределах нормальных значений средняя величина объема эритроцитов — 95,5±3,52 Я, среднее содержание гемоглобина в эритроците — 28,5±1,65 р§, средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 28,8±3,36 ё/ 0,05 Ргз 0,05 р3 0,05 р2 0,05) не выявлено, что свидетельствует о том, что эти показатели в значительной степени зависят не только от наличия анемии, но и от самого факта заболевания При анемии средней степени выявлены статистически значимо более низкие показатели по сравнению с больными без анемии по шкалам физического, социального и семейного, эмоционального благополучия Показатели по шкале благополучия в повседневной жизни при анемии средней степени стали достоверно ниже, чем при XJIJI без анемии Однако сравнение в группах с анемией легкой и средней степени выявило лишь тенденцию к ухудшению показателей (табл 4)

При анализе ответов больных XJIJI, осложненным тяжелой степенью анемии, выявлены значительно более низкие показатели по шкале физического благополучия (14,4±0,74 при тяжелой и 16,4±0,78 при легкой степени, р Нигматуллина, Карина Ильяровна :: 0 ::

Глава 1 Литературный обзор

1.1. Современные сведения об эпидемиологии, факторах риска развития, патогенезе и клинической картине хронического лимфолейкоза. ^

1.2. Состояние эритрона и качество жизни при хроническом лимфолейкозе.

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2.1. Изучение заболеваемости, распространенности, выживаемости и смертности при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Оценка качества жизни.

Глава 3 Заболеваемость, распространенность, смертность и выживаемость при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан.

Глава 4 Общая характеристика анемического синдрома при хроническом лимфолейкозе.

Глава 5 Обмен железа, содержание эритропоэтина у больных хроническим лимфолейкозом, осложненным анемией.

Глава 6 Качество жизни больных хроническим лимфолейкозом, осложненном анемией

источник

Аутоиммунные осложнения составляют самостоятельную и значительную проблему в терапии хронического лейкоза.

Наиболее частыми из аутоиммунных нарушений при этом заболевании являются аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), аутоиммунная тромбоцитопения, чаще называемая идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), и парциальная красно-клеточная аплазия (ПККА).

Эти осложнения при ХЛЛ возникают значительно чаще, чем при других лимфопролиферативных заболеваниях.

По данным C. Engelfriet и соавт., хронический лимфолейкоз занимает первое место среди заболеваний, при которых развивается самое частое из аутоиммунных осложнений — АИГА. На втором месте по частоте гемолитической анемии в этом ряду стоит системная красная волчанка, при которой АИГА встречается в 2 раза реже чем при ХЛЛ.

Частота АИГА при ХЛЛ в 8 раз превышает таковую при неходжкинских лимфомах. АИГА наблюдается, по данным разных авторов, у 10-35% больных ХЛЛ (Волкова М.А., 2007). Аутоиммунные осложнения могут развиваться в любом периоде болезни. Описаны случаи, когда аутоиммунный гемолиз был самым ранним симптомом лимфолейкоза и появлялся задолго первых очевидных признаков болезни.

Чаще, однако, АИГА возникает у больных с выраженной клинико-гематологической картиной хронического лимфолейкоза. Гемолитическая анемия может развиться у больных, как с нормальными, так и со значительно сниженными показателями гуморального иммунитета. Аутоиммунный гемолиз при хроническом лимфолейкозе описан у больных с почти полной агаммаглобулинемией (Волкова М.А., 1979).

В наблюдениях разных авторов частота АИГА различается очень значительно. F. Mauro и соавт., проанализировав течение ХЛЛ у 1203 больных за 10 лет наблюдения, отметили ее у 4,3% больных. В то же время в наблюдениях L. Diehl и L. Ketchum АИГА диагностирована на протяжении заболевания у 11% больных.

В настоящее время нет единого взгляда на патогенез гемолитической анемии при хроническом лимфолейкозе. Ее возникновение может быть объяснено появлением патологических клонов лимфоцитов, не различающих «свои» и чужие антигены (АГ), выработкой антител (АТ) к собственным эритроцитам в результате нарушения соотношения или кооперации Т- и В-лимфоцитов и, наконец, изменением антигенной структуры нормальных клеток крови под влиянием внешних воздействий, например, инфекции. Возможно, в наступлении гемолиза при ХЛЛ играют определенную роль все указанные факторы (Волкова М.А., 1979, 2007).

Радиоизотопным методом удалось определить, что при хроническом лимфолейкозе значительная часть эритроцитов длительно находится в селезенке (независимо от размеров органа) и подвергается более быстрому, чем в норме, разрушению. Этот фактор (механический гемолиз) может иметь определенное значение в патогенезе анемии, однако основная роль принадлежит иммунным процессам.

Это подтверждает обнаружение АТ к эритроцитам в большинстве случаев гемолитической анемии при хроническом лимфолейкозе. Как правило, выявляются АТ к эритроцитам периферической крови, иногда происходит выработка АТ к эритроцитам костного мозга. АТ чаще всего относят к классу IgG, реже — IgA, совсем редко — к IgM.

Аутоиммунный гемолиз может носить характер острого и бурно развившегося гемолитического криза, сопровождаясь повышением температуры до субфебрильных, а иногда и до высоких цифр (38,5-39°С), появлением желтушного окрашивания кожи, слизистых и склер, темной окраски мочи. Быстро снижается число эритроцитов и содержание гемоглобина.

Острое развитие анемии является причиной тяжелого состояния больных, появления сильной слабости, одышки, тахикардии, а в наиболее тяжелых случаях анемической комы. Нередко аутоиммунный гемолиз развивается постепенно, а анемия выражена не так значительно, как у больных с острым гемолитическим кризом: содержание гемоглобина уменьшается до 70-90 г/л, число эритроцитов до 2,2-2,5×10 12 /л. В таких случаях больные жалуются на постепенное ухудшение состояния: нарастание слабости, быстрой утомляемости, одышки при физической нагрузке.

Развитие гемолиза чаще всего не удается связать с какими-либо провоцирующими моментами, однако иногда отмечается связь с острыми инфекционными заболеваниями (бронхит, пневмония). При остром гемолитическом кризе обычно повышается содержание непрямого билирубина в сыворотке крови.

В то же время костный мозг больных ХЛЛ, как правило, не отвечает резким раздражениям красного ростка, увеличение числа ретикулоцитов до 150-200%, характерное для гемолитической анемии, при хроническом лимфолейкозе наблюдается крайне редко (Волкова М.А., 1979, 2007). Проба Кумбса не всегда положительна даже в случаях бурного гемолиза. Отрицательные результаты объясняются небольшим количеством антител на поверхности эритроцитов у многих больных с гемолитической анемией при ХЛЛ.

В этих случаях наличие антител, как правило, удается установить с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая в 100-200 раз чувствительней пробы Кумбса, т. е. обнаруживает количество антител в 100-200 раз меньшее, чем может выявить проба Кумбса (Волкова М.А., 1979, 2007). Таким образом, отрицательный результат пробы Кумбса не исключает гемолиза.

ПККА встречается реже, чем АИГА. Описаны случаи ПККА при лимфоме Ходжкина и неходжскинских лимфомах, хроническом гепатите, тимоме, различных вирусных инфекциях, особенно при инфекции, вызванной парвовирусом B12, но так же, как и АИГА, наиболее часто она развивается при ХЛЛ. В отличие от АИГА, ПККА никогда не сопровождается ретикулоцитозом.

Читайте также:  Поражение печени при аутоиммунной анемии

Для ПККА характерна тяжелая анемия со снижением гематокрита иногда до 25-20%, снижением количества ретикулоцитов крови и почти полным или полным отсутствием эритрокариоцитов в костно-мозговом пунктате. Проба Кубса обычно бывает отрицательной, уровень ЛДГ сыворотки — нормальным. Частота ПККА неодинакова в различных исследованиях. По данным G. Chikkappa и соавт., частота ПККА при ХЛЛ составляет 6%, в то время как по данным T. Hamblin, длительно наблюдавшего 800 больных хроническим лимфолейкозом, — лишь 1 %.

Иммунная тромбоцитопения, по данным большинства авторов, при ХЛЛ встречается у 2-3% больных. Возможно, ее истинная частота больше, так как диагноз ИТП обычно ставится лишь при изолированной тромбоцитопении, в то время как при ХЛЛ она часто сочетается с АИГА. Так, в наблюдениях М.А. Волковой (2007), среди 289 больных было 17 с аутоиммунной тромбоцитопенией, причем у 15 из них значительное (до 50-30×10 9 /л) быстрое снижение количества тромбоцитов совпало с развитием острой АИГА. Лишь у 2 больных тромбоцитопения была изолированной.

В настоящее время диагноз ИТП считается доказанным при обнаружении на мембране тромбоцитов антитромбоцитарных антител, однако этот тест до сих пор не считается достаточно надежным. В то же время быстрое снижение количества тромбоцитов одновременно с развитием АИГА позволяет с очень большой степенью вероятности предполагать аутоиммунный характер тромбоцитопении независимо от результатов определения уровня антитромбоцитарных антител. Это подтверждается и данными о том, что у 1/3 больных ХЛЛ с ИТП оказывается положительной прямая проба Кумбса.

ИТП при хроническом лимфолейкозе может характеризоваться лишь незначительным снижением количества тромбоцитов крови без каких-либо клинических симптомов. Однако нередко количество тромбоцитов быстро снижается до 20-30×10 9 /л и даже до единичных в поле зрения. В этих случаях, как правило, имеются признаки геморрагического диатеза в виде кожных геморрагий, десневых и носовых кровотечений.

Выраженность клинических проявлений геморрагического диатеза не всегда соответствует степени тромбоцитопении: встречаются пациенты без каких-либо признаков геморрагического диатеза при количестве тромбоцитов 20-30×10 9 /л и пациенты с кровоточивостью слизистых и множественными экхимозами на коже при количестве тромбоцитов 35-45×10 9 /л (Волкова М.А., 1979).

Следует подчеркнуть, что ИТП представляет большую опасность, чем АИГА из-за нередко возникающих опасных для жизни кровотечений или кровоизлияний в головной мозг, становящихся причиной летального исхода.

Развитие аутоиммунных осложнений возможно в любом периоде болезни. Под наблюдением практически каждого гематолога находятся пациенты, у которых ХЛЛ впервые был диагностирован в связи с развитием аутоиммунных осложнений. Однако так же, как и инфекции, аутоиммунные осложнения значительно чаще возникают у больных в поздних стадиях ХЛЛ с развернутой клинико-гематологической картиной и при прогрессировании заболевания. В наших наблюдениях у 90% больных с аутоиммунной анемией и тромбоцитопенией имелись выраженные проявления ХЛЛ и отмечалось его прогрессирование.

Отмеченное некоторыми авторами увеличение частоты АИГА и ИТП после лечения флударабином, значительно и надолго подавляющим функцию СD4+ — фракции Т-лимфоцитов, позволило предположить, что причиной развития аутоиммунных конфликтов является нарушение соотношения фракций Т-лимфоцитов, приводящее к недостаточной супрессии аутореактивных В-лимфоцитов.

Возможно, указанный механизм действительно играет определенную роль в развитии аутоиммунных процессов после лечения флударабином. Однако повышенная частота аутоиммунных осложнений при ХЛЛ была известна задолго до появления флударабина в гематологии качестве лечебного препарата. Кроме того, не все отмечают большую частоту АИГА среди больных, леченных флударабином, по сравнению с ее частотой у получавших хлорамбуцил и преднизолон.

Так, в наблюдениях J. Byrd и соавт., F. Di Raimondo и соавт., Н. Mynt и соавт. АИГА развилась у 11-22% больных, получавших флударабин. В то же время F. Mauro и соавт. диагностировали АИГА только у 2,5% больных, получавших флударабин, и эта частота не превышала частоту АИГА у больных, леченных хлорамбуцилом и преднизолоном. В этой работе на основе длительных наблюдений большого числа больных был подтвержден ранее известный факт: АИГА после лечения флударабином чаще развивается у пожилых больных и у больных, имевших эпизоды аутоиммунного гемолиза до лечения флударабином.

ИТП после лечения флударабином развивается очень редко, поэтому до сих пор в литературе описываются лишь отдельные наблюдения.

В лечении больных с аутоиммунными осложнениями основную роль среди лекарственных препаратов играют стероидные гормоны. При медленном развитии гемолитического криза для прекращения гемолиза, как правило, достаточно назначения 40-50 мг преднизолона в сутки. В этих случаях при отсутствии угрожающей и нарастающей анемии (гемоглобин не ниже 80-90г/л) лечение можно проводить амбулаторно.

При острых гемолитических кризах указанные дозы кортикостероидных гормонов нередко оказываются недостаточными, и приходится прибегать к назначению преднизолона в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки, а иногда и к наиболее высоким дозам. Подчас врачи стремятся назначить кортикостероидные гормоны парентерально, рассчитывая на их более быстрое действие при таком способе введения, однако следует помнить, что эффективность кортикостероидных гормонов наибольшая при пероральном приеме. В случае необходимости перевода пациента с таблетированной формы преднизолона на внутримышечное введение доза увеличивается вдвое, а на внутривенное введение — в 3-4 раза.

Больные с острыми гемолитическими кризами должны лечиться в стационаре в связи с тяжелым состоянием и необходимостью ежедневного контроля за содержанием гемоглобина и числом эритроцитов. При глубокой быстро развившейся анемии возникает необходимость в переливании эритроцитсодержащих сред. В связи с наличием антител к эритроцитам в сыворотке больных с аутоиммунной гемолитической анемией перелитые эритроциты также могут подвергнутся гемолизу.

Поэтому при отсутствии жизненных показаний от гемотрансфузий следует воздержаться. Показания к переливанию эритроцитов у больных с аутоиммунными процессами должны определяться не лабораторными данными, а клиническими симптомами. Необходимость в переливании возникает при наличии одышки, тахикардии, заторможенности, головокружения при вставании, появлении болей в области сердца, особенно у пожилых людей.

В тех случаях, когда быстрое развитие глубокой анемии вызывает гипоксию мозга и сердца, необходимо переливать отмытые эритроциты или эритроцитарную взвесь фильтрованную (очищенную от лейкоцитов и тромбоцитов), индивидуально подобранные на основании непрямой пробы Кумбса или агрегатгемагглютинационной пробы.

Первым признаком прекращения гемолиза при эффективной кортикостероидной терапии является нормализация температуры. Через 2-3 дня прекращается падение гемоглобина и улучшается состояние больного. Через несколько дней показатели красной крови улучшаются, уменьшается интенсивность желтухи. При стойком прекращении гемолиза, которое подтверждается прогрессирующим увеличением содержания гемоглобина и числа эритроцитов, можно начинать снижение дозы преднизолона.

Это следует делать очень осторожно и постепенно: вначале с больших доз (80-100 мг в сутки) можно снижать на 5 мг каждые 2 дня, затем, начиная с доз 30-40 мг, по 2,5 мг (1/2 таблетки) каждые 3-5 дней, при дозе 10-15 мг — еще медленней — по 1/4 таблетки в неделю. Ни при одном заболевании не требуется такой постепенности в отмене кортикостероидных гормонов как при аутоиммунным процессах. Одновременная отмена или быстрое снижение дозы преднизолона могут привести к возобновлению гемолиза, иногда в более острой форме, чем прежде.

При лечении ПККА дозы кортикостероидных гормонов всегда должны быть высокими — не менее 1-2 мг/кг массы тела. Эти дозы приходится применять длительно. Обычно спустя 2-3 нед от начала лечения отмечается увеличение числа ретикулоцитов, но увеличение, а тем более нормализация, уровня гемоглобина и числа эритроцитов наблюдается лишь через 2-3 мес.

Иногда в лечении аутоиммунных осложнений эффект дает внутривенное введение IgG по 0,4 г/кг массы тела в течение 5 сут подряд. Результат оказывается положительным примерно у 40% больных, в том числе и при рецидивах. Положительное действие IgG основано на связывании вводимыми антителами Fc-рецептора моноцитов и тем самым блокировании реализации иммунной реакции с антиэритроцитарными антителами.

Часто успешным оказывается применение циклоспорина А по 5-8 мг/кг под периодическим контролем его содержания в сыворотке, которое не должно превышать 200 мг/л.

При неэффективности указанных средств до недавнего времени применялась спленэктомия. Ее эффект, по данным разных авторов, составляет от 57 до 100%, однако у ряда больных с течением времени развиваются рецидивы. Послеоперационная смертность, по данным разных клиник, колеблется от 0 до 10%.

В последние годы появляется все больше сообщений об успешном лечении аутоиммунных осложнений при хроническом лимфолейкозе ритуксимабом (Мабтерой). При применении ритуксимаба во многих случаях не только уменьшаются или исчезают проявления аутоиммунного конфликта, но одновременно достигается уменьшение степени лимфоидной инфильтрации костного мозга, снижается количество лейкоцитов и содержание лимфоцитов в крови, сокращаются размеры лимфоузлов и селезенки.

Эффективность ритуксимаба при аутоиммунных конфликтах у больных ХЛЛ является очень ценным качеством препарата, поскольку избавляет больных от осложнений, почти неизбежных при длительной терапии кортикостероидными гормонами. Для уточнения механизма лечебного эффекта ритуксимаба в каждом случае необходимо определение антиэритроцитарных и антитромбоцитарных антител у каждого больного с анемией и тромбоцитопенией.

Для оценки истинной эффективности ритуксимаба в лечении аутоиммунных конфликтов при ХЛЛ необходимо большее количество наблюдений. Ритуксимаб является химерным антителом направленного специфического действия против антигена СD20, который присутствует на поверхности всех В-клеток. Рекомендованный режим введения препарата — 4-8 инфузий в дозе 375 мг/м2 один раз в неделю.

Проблема инфекционных осложнений ни при одном из гемобластозов не имеет такого самостоятельного и решающего значения, как при ХЛЛ. При современной цитостатической терапии, позволяющей в значительной степени контролировать опухолевый рост, успех в лечении ХЛЛ нередко определяется возможностями борьбы с инфекционными осложнениями.

Инфекционные осложнения встречаются на протяжении болезни у 75-80% больных хроническим лимфолейкозом, в 70-75% они являются непосредственной причиной смерти (Войцеховский В.В., Ландышев А.А., Григоренко А.А., 2010). Резкое снижение способности к антителообразованию ведет к тому, что бактериальные инфекции часто принимают затяжное течение, трудно поддаются терапии и могут явиться причиной смерти больных, у которых нет прогрессирующего роста опухоли, нет признаков нарастающего увеличения массы лейкемических клеток.

Наиболее часто возникают заболевания дыхательных путей: пневмонии, трахеиты, бронхиты, плевриты. По данным различных авторов, на их долю приходится от 50 до 80% всех инфекционных осложнений при хроническом лимфолейкозе (Воробев А.И. и соавт, 2003; Волкова М.А., 1979, 2007). Пневмонии являются наиболее частым и серьезным бронхолегочным осложнением лимфолейкоза. Поэтому особенности течения пневмоний при этом гемобластозе будут подробно рассмотрены в соответствующем разделе.

На втором месте по частоте стоят воспалительные и нагноительные поражения кожного покрова — рожистое поражение, фурункулез, пиодермия, на третьем — herpes zoster (Волкова М.А., 1979, 2007; Войцеховский В.В. и соавт., 2012). Нередко имеется сочетание 2-3 инфекционных очагов.

Если возникшие инфекционные очаги не удается быстро ликвидировать, нередко наблюдается тенденция к распространению процесса: вслед за абсцессом мягких тканей, возникшим на месте инъекции, развивается нагноение лимфатического узла, затем — абсцессы подкожной клетчатки, пиодермия, т. е. картина септикопиемии, к которой, как правило, присоединяется тяжелая пневмония.

Иногда причиной неясной лихорадки при хроническом лимфолейкозе оказывается инфекция мочевыводящих путей. У ряда больных осадок мочи при этом скудный, пиурии не определяется, дизурических расстройств нет, однако путем бактериологического исследования в моче обнаруживается огромное количество бактерий, а проведение соответствующей терапии приводит к нормализации температуры (Волкова М.А., 1979, 2007). В этой связи в случаях неясной лихорадки у больных хроническим лимфолейкозом желательно сделать посев мочи, а при невозможности исследовани — провести пробный курс лечения инфекции мочевых путей.

Течение herpes zoster у большинства больных хроническим лимфолейкозом также тяжелое. Заболевание, как правило, начинается остро, сопровождается сильными болями и повышением температуры до 37,5-38,5°С. Температурная реакция наиболее выражена в первые 3-4 дня. Боли нередко возникают за несколько дней до появления кожных элементов и сохраняются в течение недель, а иногда и месяцев после их исчезновения.

У большинства больных поражение локализуются на коже туловища и конечностей, а у некоторых одновременно и на лице. Распространенность поражения разнообразная — от одностороннего, характеризующегося появлением всего нескольких кожных элементов, до множественных пузырьков, почти сплошь покрывающих туловище, лицо и конечности. У значительной части больных отмечается буллезная форма herpes zoster, размеры пузырей могут достигать 15-20 см в диаметре (Волкова М.А., 1979). Мелкие пузырьки в большинстве случаев быстро покрываются плотной корочкой, крупные чаще вскрываются, образуя большие открытые участки, нередко с признаками присоединения вторичной инфекции.

Лечение инфекционных осложнений при хроническом лимфолейкозе представляет трудную задачу, в связи с резко сниженной способностью организма больного к антителообразованию в ответ на воздействие микробного антигента.

Лечение herpes zoster до последних десятилетий прошлого столетия было симптоматическим: обезболивающие средства, смазывание высыпаний раствором перманганата калия, в более позднем периоде для лечения невритов — применение витаминов В1 и В12. Иногда обезболивающее действие оказывал интерферон в виде мазей или примочек.

В конце 60х годов было обнаружено, что цитозин-арабинозид подавляет развитие и распространение вируса оспы. Поскольку вирус, вызывающий herpes zoster, близок к оспенному, препарат был применен для лечения больных с herpes zoster (Kwaan et al., 1969). Лечение цитозин-арабинозидом дает быстрый эффект у подавляющего большинства больных: новые высыпания не появляются, старые начинают быстро засыхать, боли обычно прекращаются уже после разового введения препарата.

Цитозин-арабинозид вводят в разовой дозе 100 мг капельно в течение 2-3 ч 2-3 дня подряд. Внутривенное введение может быть заменено подкожным, по 50 мг 2 раза в сутки. При применении цитозин-арабинозида эффект достигается только в тех случаях, когда лечение начато в течение первых двух суток. Если новых высыпаний нет, а старые уже покрылись корочками, применение препарата бесполезно.

В первые дни от начала развития герпетической инфекции очень эффективен ацикловир (aciclovir, зовиракс, zovirax). Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида дезоксигуанозина, нормального компонента дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Применяется внутривенно-капельно, внутрь, местно.

Читайте также:  Какие травы помогают при анемии

Режим дозирования устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний и степени тяжести процесса. Лечение следует начинать как можно раньше, при появлении первых признаков и симптомов заболевания. Внутривенно-капельно (вводят с постоянной скоростью по крайней мере в течение 1 ч) при герпетической инфекции по 5 мг/кг массы тела 3 раза в день (каждые 8 ч) 5 дней; при тяжелых проявлениях по 1 0 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 10 дней.

Максимальные дозы для взрослых при внутривенном введении — 30 мг/кг или 1,5 г/м /сут. Внутрь назначают по 0,8 г 5 раз в сутки в течение 7 дней. Наружно: крем или мазь наносят на пораженную поверхность 5 раз в сутки в течение 5-10 дней.

Инфекционные осложнения могут возникнуть в любом периоде хронического лимфолейкоза, в том числе и в начальном, у больных с минимальными признаками болезни. Гораздо чаще, однако, они развиваются у больных с выраженными клинико-гематологическими проявлениями заболевания.

В наблюдениях М.А. Волковой (2007) в группе больных с «застывшей», непрогрессирующей формой хронического лимфолейкоза, со слабо выраженными симптомами болезни инфекционные осложнения наблюдались лишь у 10% пациентов; среди больных с умеренно выраженными, но прогрессирующими проявлениями заболевания инфекционными осложнениями страдали 50%; среди больных с выраженной клинико-гематологической картиной хронического лимфолейкоза присоединение инфекций наблюдалось у 80% пациентов.

У больных, получающих лечение амбулаторно, инфекционные осложнения возникают гораздо реже, чем у пациентов стационаров. В стационарах, где концентрируются более тяжелые больные, часто имеющие воспалительные или гнойные процессы, создаются условия для пассирования микробной флоры, в процессе которого повышается ее патогенность и устойчивость к антибиотикам.

Поэтому инфекционные осложнения у стационарных больных возникают чаще и протекают, как правило, тяжелей. В то же время поликлиники часто направляют больных ХЛЛ для лечения в стационар не в связи с тяжестью состояния, а потому, что врачи поликлинической сети не имеют опыта амбулаторного лечения этих больных.

Нередко пациенты, поступающие в стационар в состоянии полной соматической компенсации, попадая в условия повышенной концентрации микробной флоры и контактируя с больными, имеющими инфекционные осложнения, через несколько дней заболевают пневмонией или рожистым воспалением. Эти факты свидетельствуют в пользу возможно более широкого амбулаторного лечения больных хроническим лимфолейкозом.

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

источник

Все симптомы хронического лимфолейкоза объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

  • Гиперпластический,или пролиферативный (связанный с ростом опухоли):
    • увеличение лимфоузлов;
    • боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение селезенки);
    • отеки шеи, лица, рук — появляются при сдавлении увеличенными внутригрудными лимфоузлами верхней полой вены (сосуд, приносящий кровь к сердцу от верхней половины тела).
  • Интоксикационный(отравление организма продуктами распада опухоли):
    • выраженная общая слабость;
    • утомляемость;
    • снижение массы тела;
    • потливость;
    • повышение температуры тела.
  • Анемический:
    • слабость, снижение работоспособности;
    • головокружение;
    • обморочные состояния;
    • шум в ушах, мелькание « мушек» перед глазами;
    • одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
    • колющие боли в грудной клетке.
  • Геморрагический (наличие кровоизлияний и кровотечений). При хроническом лимфолейкозе обычно слабо выражен. Возможны:
    • подкожные и подслизистые (например, в полости рта) кровоизлияния;
    • десневые, носовые, маточные и другие кровотечения.
  • Иммунодефицитный(синдром инфекционных осложнений). Присоединение любых инфекций связано с недостаточным образованием нормальных лейкоцитов – белых клеток крови, обеспечивающих защиту от микроорганизмов. При хроническои лимфолейкозе чаще всего присоединяются инфекции, вызванные вирусами.

Клинико-лабораторные варианты (формы) хронического лимфолейкоза.

  • Доброкачественная форма(медленное увеличение лимфоузлов и селезенки и позднее развитие осложнений) – продолжительность жизни больных – 30-40 лет.
  • Прогрессирующая (классическая) форма, при которой лейкоцитоз (повышенное содержание в крови лейкоцитов – белых клеток крови) и размеры лимфоидных органов (лимфоузлов и селезенки) увеличиваются значительно быстрее, раньше развиваются осложнения. Средняя продолжительность жизни – не более 6-8 лет.
  • Опухолевая – протекающая с преимущественным увеличением лимфоузлов.
  • Спленомегалическая– протекающая с преимущественным увеличением селезенки.
  • Костномозговая – протекающая с поражением костного мозга.
  • Хронический лимфолейкоз,осложненный цитолитическим синдромом (массовой гибелью опухолевых клеток с развитием отравления организма),
  • Хронический лимфолейкоз, протекающий спарапротеинемией (выделением клетками опухоли белков, отсутствующих в норме).
  • Волосатоклеточный лейкоз – клетки опухоли имеют особые выросты, напоминающие ворсинки.
  • Т-форма (встречается преимущественно в Японии) – типичны более молодой возраст больных, особенное поражение кожи, быстро прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз.

Выделяют три фазы заболевания.

  • А. Имеется повышение уровня лимфоцитов крови без анемии – снижения уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов – красных клеток крови – переносящего кислород) и тромбоцитопении (снижения уровня тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови). Увеличение лимфоузлов отсутствует или увеличено 1-2 группы лифоузлов.
  • В. Имеются те же самые признаки, но увеличено три и более групп лимфоузлов.
  • С. Независимо от увеличения лимфоузлов имеется анемия или тромбоцитопения.

Выделяют три стадии хронического лимфолейкоза.

  • Начальная стадия. Определяется незначительное возрастание количества лейкоцитов в крови, небольшое увеличение размеров селезенки. Проводится динамическое наблюдение, лечение не требуется.
  • Развернутая стадия. Имеются основные признаки заболевания. Требуется специфическое лечение.
  • Терминальная стадия. Характеризуется развитием анемии и тромбоцитопении, различных осложнений (кровотечений, инфекционных осложнений). Часто присоединяется вторая опухоль (обычно острый лейкоз – опухоль из незрелых клеток крови).

Причиныхронического лимфолейкоза неизвестны.

  • Единой теории, объясняющей возникновение опухолей крови, не существует.
  • Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория.
    • Согласно ей, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток костного мозга или лимфоузлов, вызывая их частое деление без созревания.
    • Роль наследственности в возникновении опухолей крови не вызывает сомнений, так как эти заболевания чаще встречаются в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носителей наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

  • Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
  • Химические:
    • производственные – лаки, краски и др. (могут проникнуть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);
    • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении заболеваний суставов), некоторых антибиотиков и др.
  • Биологические:
    • вирусы;
    • кишечные инфекции;
    • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
    • хирургические вмешательства;
    • стрессы.

Врач гематолог поможет при лечении заболевания

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, боли и тяжесть в левом подреберье, увеличение лимфоузлов и др., с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность, появление кровоизлияний). При пальпации (прощупывании) определяется увеличение лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение печени и селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
  • Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 г/л), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 г/л) может быть повышенным (чаще всего), нормальным или сниженным. Определяется повышение содержания лимфоцитов (особого вида лейкоцитов). Появляются тени Боткина-Гумпрехта (ядра раздавленных стеклом (при изготовлении мазка крови) нестойких опухолевых лимфоцитов). Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови) остается нормальным или становится сниженным (норма 150-400х10 9 г/л).
  • Анализ мочи. В моче может появляться кровь при развитии почечного кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей.
  • Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
  • Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), позволяет оценить кроветворение (образование клеток ркови) и выявить характер опухоли крови.
  • Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже) с помощью специального приборы – трепана. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга.
  • Исследование лимфоузлов проводится двумя путями:
    • пункция (прокалывание подозрительного лимфоузла иглой шприца с забором содержимого) – малоинформативный метод;
    • хирургическое удаление лимфоузла и его исследование – высоко информативный метод.
  • Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
  • Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
  • Люмбальная пункция (взятие для исследования ликвора – спинномозговой жидкости) позволяет определить опухолевое поражение нервной системы.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов оценивает размеры печени, селезенки, почек, их структуру на предмет поражения опухолевыми клетками и наличия кровоизлияний.
  • Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, легких и сердца.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов – позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
  • Электрокардиография (ЭКГ). Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
  • Возможна также консультация терапевта.
  • Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – единственный метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления при хроническом лимфолейкозе. Выполняется при наличии подходящего донора (чаще всего близкого родственника). Результативность трансплантации выше при молодом возрасте пациента, небольшом количестве выполненных ему переливаний компонентов донорской крови (менее 10). Все остальные методы применяются при невозможности трансплантации костного мозга.
  • В начальной стадии заболевания проводится врачебное наблюдение, при необходимости – лечение инфекционных осложнений (антибиотики — лекарственные средства, препятствующие размножению микроорганизмов; противовирусные и противогрибковые средства).
  • В развернутой стадии заболевания проводится химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени. Существуют специальные схемы химиотерапии в зависимости от вида клеток опухоли.
  • Применение антител к опухолевым клеткам (особых белков, вызывающих разрушение клеток опухоли) – перспективный метод лечения.
  • Применение интерферона (защитного белка с противоопухолевой и противовирусной активностью, повышающего защитные силы организма) эффективно при некоторых видах опухолевых лимфоцитов.
  • Лучевая терапия применяется для быстрого уменьшения размеров опухоли, особенно при невозможности воздействия на опухоль химиопрепаратами: например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.
  • Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного.
  • Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты применяются при кровотечениях.
  • Дезинтоксикационные средства (уменьшающие отравляющее влияние опухоли на организм) назначают при больших размерах опухоли.
  • Переливание эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой жизни пациенту с анемией являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть 70 граммов гемоглобина на 1 литр крови).
  • Переливание тромбоцитарной массы выполняется при значительном снижении количества тромбоцитов (кровяных пластинок, обеспечивающих начальный этап свертывания крови) и наличии кровотечений.

Осложнения хронического лимфолейкоза.

  • Инфекционные осложнения – основная причина смерти. В начале заболевания чаще бывают вирусные, чем бактериальные осложнения.
  • Выраженная неадекватная реакция на укус насекомых – значительное уплотнение в местах укусов комаров с выраженным ухудшением общего состояния.
  • Снижение количества эритроцитов (красных клеток крови) приводит к развитию анемии (снижению гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
  • Снижение количества тромбоцитов (кровяных пластинок) приводит к развитию повышенной кровоточивости.
  • Развитие второй злокачественной опухоли, чаще острого лейкоза (опухоли из незрелых клеток крови) или рака (опухоли из эпителия – клеток, выстилающих наружную поверхность тела и полые органы).
  • Нейролейкемия – опухолевое поражение головного мозга. Часто приводит к ослаблению слуха.
  • Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек). Может начаться с острой задержки мочи (прекращения мочеиспускания).

Последствия хронического лимфолейкозазависят от вида клеток опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличия осложнений. При помощи современных методов лечения многие больные могут прожить 20 и более лет.

Первичная профилактика хронического лимфолейкоза (то есть до возникновения заболевания):

  • соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
  • укрепление защитных сил организма для снижения заболеваемости простудными и прочими инфекционными заболеваниями (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика (то есть после возникновения заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения (в том числе детей) с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

источник