Препараты для лечения апластической анемии

АА — одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза с летальностью, превышающей 80%.
Апластическая (гипопластическая) анемия долго рассматривалась как синдром, объединяющий патологические состояния костного мозга, протекающие с выраженной гипоплазией кроветворения.

По МКБ-10 D61 Другие апластические анемии.

Сегодня представляется целесообразным выделять самостоятельную нозологическую единицу — АА — и четко отличать ее от синдрома гипоплазии кроветворения, являющегося проявлением известных самостоятельных заболеваний костного мозга.
АА — заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки крови, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза.
АА разделяют на:
1) врожденные (генетически детерминированные), к ним относятся анемия Фанкони, синдром Блекфонда-Даймона и другие;
2) приобретенные.

В этой статье будут рассмотрены только приобретенные АА.

Эпидемиология.
АА — довольно редкое заболевание, его частота составляет 5 случаев на 1 млн населения в год.
АА встречается чаще у лиц молодого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология.
Приобретенные АА: вторичные, возникающие под воздействием какого-либо фактора, и идиопатические.

Причины для развития вторичных АА:
1. Ионизирующее облучение.
2. Идиосинкразия к лекарственным препаратам (хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные, препараты золота, антиэпилептоидные препараты).
3. Регулярное воздействие цитостатиков или других токсичных веществ (бензол, иприт).
4. Вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, парвовирус, СПИД).
5. Иммунные болезни или состояния (эозинофильный фасциит, гипоиммуноглобулинемия, тимома, рак вилочковой железы, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), ПНГ, беременность).

Чаше причина АА остается невыясненной несмотря на самое тщательное обследование больного и анализ анамнестических данных.
В таких случаях говорят об идиопатической АА.

Патогенез.
Патогенетические механизмы АА окончательно пока не ясны.
В основе развития вторичных АА лежит непосредственное повреждающее действие токсических агентов на гемопоэтическую стволовую клетку (ГСК); в ряде случаев основным механизмом является иммунная реакция, направленная против ГСК, возможно, измененных в результате мутации. Дефект клеток стромального микроокружения в развитии АА в последние годы признается лишь немногими авторами.
Наследственный генетический дефект лежит в основе врожденных АА. Ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки крови.
В пользу этого говорит связь АА с клональными заболеваниями костного мозга, такими как ПНГ, МДС и ОЛЛ.
При длительном течении АА у 57% больных отмечается развитие ПНГ, МДС и ОЛ. Особенность патогенеза АА в том, что реакция иммунной системы направлена против антигена (антигенов), появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате.
Такая реакция иммунной системы близка по своей природе (если не тождественна) к реакциям противоопухолевого иммунитета.
Однако эта иммунная реакция является, с одной стороны, несостоятельной, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной клетки, а с другой стороны

избыточной, так как блокирует развитие не только дефектной стволовой клетки, но и большинства нормальных стволовых клеток крови.
На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию АА, указывает факт повышенной встречаемости у больных с АА антигена HLA—DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных была выше ожидаемой.
У детей с тяжелой АА обнаружили весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.
HLA DR15 ассоциируется с ПНГ и ответом на иммуносупрессивную терапию. HLA DRB 1501 — с ответом на циклоспорин А, рецидивами и зависимостью от терапии циклоспорином.
Таким образом, сегодня в понимании патогенеза АА главенствует представление о ключевой роли дефекта стволовой клетки крови, возникающего вследствие воздействия неизвестного пускового агента. Этот дефект близок по характеру или идентичен мутации клетки.

Клиническая картина АА зависит от степени аплазии костного мозга и цитопении и складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также синдрома инфекционных осложнений.
Первые жалобы больного чаше всего связаны с развитием анемии — это повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных помещений.
Появление кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных), немотивированных «синяков» и петехий обычно сразу настораживает больных и вынуждает обращаться за медицинской помощью.

Жалобы, связанные с инфекционными осложнениями на фоне агранулоцитоза, у больных с АА практически ничем не отличаются от таковых при независимо протекающей бактериальной инфекции.
Довольно часто развиваются язвенно-некротические процессы в полости рта.
При осмотре у больного выявляются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, признаки геморрагического диатеза в виде мелкоточечных петехий и небольших «синяков».
Обусловленная анемией недостаточность кровообращения в большом круге может приводить к появлению отеков, в первую очередь, на нижних конечностях, и к увеличению печени.
Различные воспалительные заболевания проявляются характерными для них физикальными признаками.

Диагностика.
Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить поражение системы крови. Критерии диагностики АА. В периферической крови выявляются панцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения за счет нейтропении), ретикулоцитопения.
Анемия часто гиперхромная, макроцитарная.
При красно-клеточной аплазии может иметь место только анемия с ретикулоцитопенией.
Биопсия костного мозга (трепанбиопсия из гребня подвздошной кости) — гипоклеточный костный мозг с редукцией гемопоэтической ткани и замещением ее жировой тканью.

Патоморфология костного мозга.
Обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90%. Среди доминирующей жировой ткани встречаются стромальные и лимфоидные элементы.
Гематогенные клетки представлены крайне скудно: в небольшом количестве встречаются эритроидные и гранулоцитарные предшественники. Мегакариоциты отсутствуют.

В зависимости от показателей периферической крови и костного мозга выделяют АА тяжелой и средней степени тяжести.

Для тяжелой АА характерны: клеточность костного мозга менее 30%; наличие любых двух показателей из трех нижеперечисленных — число нейтрофилов менее 0,5×10*9/л, число тромбоцитов менее 20х10*9/л, ретикулоциты менее 0,4; отсутствие признаков других гематологических заболеваний.
Пациенты с панцитопенией, не соответствующей критериям тяжелой АА, расцениваются как пациенты с АА средней степени тяжести.
Дифференциальная диагностика.
Из 100 случаев панцитопении диагноз АА подтверждается только у 19 пациентов.
В первую очередь дифференцировать АА необходимо от острого лейкоза — в отличие от последнего, при АА не увеличена селезенка.

Необходимо дифференцировать приобретенную АА от других заболеваний с панцитопенией:
• врожденных АА;
• миелодиспластического синдрома (МДС).
В ряде случаев дифференциальный диагноз представляет значительные трудности.
Критерием являются наличие гиперклеточного или нормоклеточного костного мозга с признаками дисплазии и отсутствие большого количества жировой ткани в костном мозге при МДС;
• хронического миелофиброза. В костном мозге коллагеновый или ретикулиновый фиброз, значительная спленомегалия;
• острого лейкоза. В костном мозге количество властных клеток больше 20%;
• мегалобластных анемий. В костном мозге мегалобластное кроветворение;
• заболеваний, протекающих со спленомегалией.

Лечение АА представляет собой очень сложную задачу.
Методом выбора для пациентов с АА тяжелой или средней степени тяжести, но зависимым от постоянных гемотрансфузий является аллогенная родственная трансплантация ГСК (ТГСК) от HLA-совместимого донора.
ТГСК у детей характеризуется хорошим приживлением трансплантата и низким риском развития хронической РТПХ, однако имеет место риск развития вторичных опухолей.

У взрослых пациентов моложе 50 лет, несмотря на значительно больший риск развития РТПХ и других осложнений, ТГСК также с успехом применяется в течение многих лет.
Общая 5-летняя выживаемость колеблется от 65 до 78%.
Результаты ТГСК от неродственных доноров при АА значительно хуже.

При отсутствии HLA-совместимого донора показана иммуносупрессивная терапия — антитимоцитарный глобулин (ATG) 40 мг/кг/день с 1 по 4 день с последующим приемом циклоспорина А в течение 6 мес в дозе 12 мг/кг/день.
Средние дозы кортикостероидов (1 мг/кг преднизолона или метилпреднизолона) в течение первых двух недель терапии с последующей редукцией дозы и отменой.
Ответ через 6 месяцев наблюдается у 70% пациентов.
Несмотря на успехи иммуносупрессивной терапии у многих больных имеет место рецидив, но он не связан с плохим прогнозом.
Часть пациентов не чувствительна к иммуносупрессивной терапии.
Некоторые пациенты отвечают на терапию андрогенами, терапию КСФ, высокими дозами циклофосфамида.
Показана спленэктомия.

Серьезной проблемой является развитие отсроченных по времени клональных гематологических заболеваний (ПНГ, МДС, ОМЛ).

Пациентам с АА средней степени тяжести в качестве первой линии показан антитимоцитарный глобулин (ATG) 40 мг/кг/день х 4 дня.
В случае хорошего ответа на терапию рекомендуется наблюдение.
При отсутствии ответа в качестве терапии второй линии применяют циклоспорин А в дозе 12 мг/кг веса у взрослых и 15 мг/кг у детей в течение 3—8 мес.

Все больные АА нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроиитарной и/иди тромбоиитарной массой.
Объем трансфузионной терапии определяется показателями периферической крови и клиническими проявлениями заболевания.

Противопоказаны трансфузии гемокомпонентов от потенциального донора костного мозга.

Кроме того, проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

Прогноз при АА чрезвычайно серьезен.

источник

Лекция по теме: «Лекарственные средства, влияющие на гемопоэз».

1. Классификация лекарственных средств, влияющих на гемопоэз.

2. Лекарственные препараты, применяемые при анемиях.

3. Средства, стимулирующие лейкопоэз.

4. Препараты, угнетающие эритро- и лейкопоэз/ цитостатики/. Показания к применению.

К лекарственным средствам, влияющим на гемопоэз относят препараты, стимулирующие или нормализующие, а также угнетающие образование форменных элементов крови в тканях костного мозга: эритро-, тромбо- и лейкоцитов.

1. Средства, влияющие на эритропоэз:

2. Средства, влияющие на лейкопоэз:

Различают несколько основных форм нарушений эритропоэза, объединённых общим термином «анемии».

А) железодефицитные или гипохромные

В) гипо- или апластические анемии

Средства для лечения железодефицитных анемий.

Это наиболее часто встречающаяся форма анемий, связанная с недостатком железа в эритроцитах.

1. недостаточное поступление железа с пищей

2. повышенный расход железа (беременность, лактация)

3. нарушение всасывания железа в ЖКТ

4. потеря железа при кровотечениях

5. нарушение механизма транспорта, депонирования и утилизации

Для лечения железодефицитных анемий применяют препараты железа- заместительная терапия.

Всасывание железа происходит в тонком кишечнике в виде ионов 2х валентного железа, поэтому в настоящее время предпочтение отдаётся препаратам, содержащим 2х валентное железо. Наличие кислот: соляной, аскорбиновой, фолиевой способствует всасыванию.

Выводится железо пищеварительным трактом, почками, потовыми железами.

Молоко, соли кальция, фосфаты, тетрациклины образуют с железом не всасывающиеся комплексы, поэтому принимать препараты рекомендуется через 1 – 1,5 часа после еды.

Препараты железа назначают преимущественно внутрь, при тяжёлых формах анемии их можно вводить парентерально.

При приёме внутрь могут возникать запоры, так как железо связывается с сероводородом кишечника, откладывается на его стенках, уменьшает перистальтику и окрашивает стул в чёрный цвет.

Возможно также потемнение эмали зубов, поэтому таблетки принимают не разжёвывая, а после приёма тщательно полощут рот.

Назначают препараты железа обычно длительно, под контролем уровня железа в плазме крови.

Препараты противопоказаны при других видах анемий, хронических заболеваниях печени и почек, хронических воспалительных процессах, лейкозах.

С осторожностью назначают при язвенной болезни, энтероколитах.

Кристаллический бледно-зелёный порошок, в чистом виде применяется редко, но является составной частью железосодержащих комплексных препаратов.

Входит в состав поливитаминных препаратов ( глутамевит, компливит, олиговит и др.).

Сорбифер дурулесДраже №100

Содержит 50мг сульфата железа и 30мг аскорбиновой кислоты. Кислота улучшает всасывание железа. Применяют по 1-2 драже 3 раза в день после еды.

Содержит 150мг сульфата железа и витамины С, В1, В2, В6, пантотеновую кислоту.

Назначается по 1 капс. 2 раза в сутки в теч. 3х месяцев.

При плохой переносимости препаратов железа внутрь или необходимости быстро насытить организм железом применяют препараты для парентерального введения.

Феррум – лек.

Содержит 3-х валентное железо (железа гидроксид полимальтозат)

сироп во флаконах по 100мл

таблетки жевательные по 100мг

· лечение латентного дефицита железа;

· лечение железодефицитной анемии;

· профилактика дефицита железа во время беременности.

Раствор для в/м введения. Лечение всех форм железодефицитных состояний, при которых необходимо быстрое восполнение запаса железа, включая следующие:

· тяжелый дефицит железа вследствие кровопотери;

· нарушение абсорбции железа в кишечнике;

· состояния, при которых лечение препаратами железа для приема внутрь неэффективно или неосуществимо.

Фероглобин-В12

Сироп во флаконах по 50 и 200мл

Состав: витамины В1. В2, В6, В12, С, Фолиевая кислота, пантотеновая кислота, кальций, железо, цинк, марганец, медь, иод,
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено свойствами, входящих в его состав компонентов.
Железо является обязательным компонентом гемоглобина, который осуществляет транспорт кислорода к тканям. Витамины B₁, В₂, В₆, В₁₂, фолиевая (В_с) и пантотеновая кислоты, цинк — необходимы для формирования эритроцитов и синтеза аминокислот, способствуют нормализации эритропоэза. Витамин С и медь повышают эффективность всасывания железа. Марганец регулирует обмен углеводов. Восполнение дефицита железа, минеральных веществ, витаминов группы В приводят к нормализации биосинтеза гемоглобина и активации всего комплекса окислительно-восстановительных процессов, устраняя сопутствующие анемии симптомы — общую слабость и вялость, повышая физическую и умственную активность.

Йод необходим для образования тироксина, регуляции функций щитовидной железы, особенно у детей и во время беременности.
Фолиевая кислота необходима для нормального образования и созревания нормобластов. Стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина. При беременности защищает плод от действия тератогенных факторов.

Показания к применению.
Профилактика железо- и витамин-В₁₂-дефицитных состояний, обусловленных:

· несбалансированным и неполноценным питанием;

· нарушением всасывания из желудочно-кишечного тракта;

· повышенной потребностью (во время беременности и лактации; в период активного роста у детей и подростков).

Принимать внутрь после еды.
Дети:

· 1-3 лет — ½ чайных ложки в день

· 4-6 лет — ½ чайных ложки 2 раза в день

· 7-12 лет — 1 чайная ложка 1-2 раза в день

Подростки: 1 чайная ложка 3 раза в день
Взрослые: 1 чайная ложка 2 раза в день. Во время менструаций, беременности и в период кормления грудью рекомендуется 1 чайная ложка 3 раза в день.

Побочное действие.
Аллергические реакции.

Фероглобин В-12 — новый железосодержащий препарат для нормализации кроветворения. Применяется для профилактики и лечения анемии, в т.ч. в период беременности и кормления грудью, во время менструаций, при вегетарианской диете и несбалансированном питании, в период интенсивного роста у детей, в восстановительном периоде после болезни, после кровопотери, при нарушении всасывания железа.

Фолиевая кислота — 350 мкг

Фероглобин В12 предназначен как для детей (от 1 года), так и для взрослых. Фероглобин В 12 особенно рекомендуется женщинам во время беременности и менструаций, людям, придерживающихся диеты, при анемии, в восстановительной терапии после болезней и операций.
Фероглобин В12 не раздражает слизистую желудка, имеет приятный апельсиновый вкус.

Режим дозирования

взрослым по 1 капсуле в день во время приема пищи.

Продолжительность приема 3 — 4 недели.

Ферретаб Комп –капсулы

Капсулы пролонгированного действия

1 капс. Содержит железа фумарат (3 минитаблетки, каждая из которых содержит 50.7 мг железа фумарата) 152.1 мг фолиевая кислота (1 минитаблетка) 500 мкг

Комбинированный антианемический препарат, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав.

Железа фумарат — соль железа, микроэлемента, необходимого для синтеза гемоглобина. При применении железа в виде солей происходит быстрое восполнение его дефицита в организме, что приводит к постепенной регрессии клинических (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, сухость кожи) и лабораторных симптомов анемии.

Препарат способствует восстановлению и поддержанию нормального уровня железа в крови. При беременности предотвращает развитие анемии, выкидыш, преждевременные роды и нарушение умственного развития ребенка, которые могут наблюдаться при дефиците железа и фолиевой кислоты в организме.

Препарат назначают по 1 капсуле в сутки.

При выраженном дефиците железа или фолиевой кислоты дозу увеличивают до 2-3 капс./сут. Терапию препаратом следует проводить до нормализации картины периферической крови (8-12 недель). Препарат следует принимать натощак, запивая большим количеством жидкости.

Со стороны пищеварительной системы: в отдельных случаях — чувство переполнения желудка, дискомфорт, тошнота, рвота.

Ферро-фольгамма

Капсулы 1 капс. содержит железа сульфат безводный 100 мг, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианокобаламин.

Антианемический препарат комбинированного состава.

Входящий в состав препарата железа сульфат восполняет дефицит железа в организме.

Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом из верхнего отдела тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ.

Препарат назначают внутрь по 1-2 капс. после еды.

При легком течении анемии препарат назначают по 1 капс. 3 раза/сут в течение 3-4 недель; при среднетяжелом течении анемии — по 1 капс. 3 раза/сут в течение 8-12 недель; при тяжелом течении анемии — по 2 капс. 3 раза/сут в течение 16 недель и более.

Средства для лечения

Гиперхромных анемий.

При гиперхромных анемиях в кровь поступают незрелые формы с высоким содержанием гемоглобина, но с резко сниженной способностью к переносу кислорода. Такие анемии вызываются дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Цианокобаламин ( вит. В12) назначают при злокачественной ( Аддисона – Бирмера) анемии.

Фолиевую кислоту (Вс) назначают при макроцитарной анемии.

В организме фолиевая кислота превращается в фолиниевую, которая и обладает физиологической активностью. Для лечения злокачественного малокровия в отдельности не назначается, а сочетается с В12.

Средства для лечения апластических анемий.

Гипопластическая – менее глубокое подавление эритропоэза.

Апластическая анемия – глубокое.

Они связаны с подавлением эритропоэза (в крови падает содержание эритроцитов). Панцитопения – падает содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти нарушения гемопоэза несут угрозу жизни больного и трудно поддаются лечению.

1) прямое воздействие на костный мозг: — промышленных ядов (бензол)

— лекарственных веществ (левомицетин,дифенин, гексамидин, ПАСК, бутадион, п/опух. средства)

2) ионизирующая радиация и радионуклиды

Начало патологического процесса часто просматривается, а именно тогда лечение может быть наиболее успешным.

Почти не поддаётся лечению апластическая анемия и практически неизменчива апластическая панцитопения.

Определённый успех в лечении гипопластических анемий связан с раскрытием (неполным) механизмов регуляции эритропоэза на разных стадиях.

В организме имеются гемопоэтические колониестимулирующие факторы роста, представляющие собой гормоны, активирующие функции клеток костного мозга.

Эритропоэтин – гормон почек, вырабатывается интерстициальными клетками канальцев и вырабатывается в ответ на гипоксию различного генеза (кровопотери, падение уровня Нв и эритроцитов, дефицит железа).

Уровень гормона в крови зависит от степени гипоксии почек.

Промышленность выпускает человеческий рекомбинантный гормон – эпоэтин-бета (эпрекс).

Форма выпуска: раствор для инъекций в шприцах по 10000ЕД. вводится п/к или в/в, t1/2 – 4/13ч. Режим применения устанавливает гематолог, обычно вводят 3р./неделю.

1. Увеличивает число эритроцитов, содержание гемоглобина

2. Улучшает работу сердца и кровоснабжение тканей.

1. анемии различного генеза (при хронической почечной недостаточности, недоношенности новорождённых, злокачественных новообразованиях).

2. для подготовки пациентов с анемией к операции с ожидаемой массивной кровопотерей.

судороги, артралгии, загрудинные боли

Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов чаще всего вызываемый лекарственными веществами.

При остром течении гемол. анемия может угрожать жизни, т.к. ведёт к нарастающему кислородному голоданию и падению почечной функции.

Непосредственной причиной гемолиза является повреждение мембран эритроцитов в результате:

1. прямого цитотоксического действия ксенобиотиков (окисление липидов мембран, образование метмоглобина, ингибир-ние ферментов) – чаще вызыв. аминазин и его аналоги, салицилаты, с-амиды, парацетамол, ПАСК, барбитураты.

2. Связывания лекарственных веществ с мембранами эритроцитов, в результате чего изменяются антигенные свойства поверхности мембраны, т.е. она оказывается неизвестной для иммунной системы и иммун. с-ма отвечает выработкой антител, они лизируют изменённые эритроциты.

Такой характер гемолиза характерен для пенициллинов, цефалоспоринов и др. лекарств.

Специальных средств лечения гемолитических анемий нет.

Считают, что на каком-то этапе повреждения эритроцитарных мембран в патологический процесс включаются агрессивные свободные радикалы, кот. окисляют липиды мембран и резко нарушают их функции.

Поэтому целесообразно сразу назначить антиоксиданты. Обычно применяют токоферол( вит. Е), ацетат которого в масляном растворе принимают внутрь в постепенно снижающихся дозах, начиная с 300-500мг в сутки в начале терапии, пока гемолиз не прекратится. Приём препарата, вызвавшего гемолиз, немедленно прекращают. При остром нарастающем гемолизе в/в ввод. глюкокортикоиды (преднизолон).

Важную роль играет контроль за функцией почек и её поддержание, в тяжёлых случаях – гемодиализ.

Основным патогенетическим механизмом развития гемолитических анемий является укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100-120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин.

Нарушения лейкопоэза наиболее часто встречаются при поражении костного мозга лекарствонными средствами и ионизирующей радиацией. При тяжёлых формах поражения лейкопоэза прибегают к переливанию крови или получаемой из неё лейкоцитарной или тромбоцитарной массы.

Наиболее доступна фармакотерапия стимуляторами лейкопоэза.

Метилурацилпор. таб. и св. 0,5 мазь 10%-10,15 и 25г.

1. обладает анаболической активностью

2. стимулирует процесс клеточного и гуморального иммунитета

3. ускоряет процессы клеточной регенерации

4. способствует заживлению ран

5. оказывает противовоспалительное действие

6. стимулирует эритро- и лейкопоэз

1. агранулоцитарная ангина

2. хроническое бензольное отравление

3. лейкопения при химиотерапии опухолей, рентгено и радиотерапии

4. вялозаживающие раны, ожоги, переломы костей

5. язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки

Побочное действие: аллергические реакции, головная боль, головокружение.

Противопоказания: острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз.

Назначается внутрь по 0,5 4 раза в день, местно и в свечах.

источник

Апластическая анемия – заболевание системы крови, заключающееся в аплазии (отсутствии формирования) клеток костного мозга, в результате чего развивается дефицит форменных элементов крови – панцитопения. Сходным с этим являются процессы гипоплазии, когда процессы кроветворения происходят в меньшем объёме, чем необходимо и развивается гипопластическая анемия. Обычно эти два понятия объединяют общим понятием апластической анемии.

Когда не известны причины, вызвавшие развитие заболевания, оно носит название идиопатическое. Такое встречается в большинстве случаев. Но иногда всё-таки удаётся установить причину. Ей может быть:

• действие ионизирующего излучения;
• токсины – бензол, инсектициды;
• лекарственные препараты – хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики;
• вирусы гепатита, Эбштейна — Барра;
• заболевания иммунной системы;
• генетические нарушения при созревании клеток костного мозга.

Наличие дефекта в стволовых клетках или снижение количества приводит к их низкой пролиферативной активности. Другим механизмом развития апластической анемии является нарушение регуляции иммунокомпетентными клетками процессов созревания ростков крови (гемопоэз). Патология микроокружения – один из возможных путей, приводящих к угнетению синтеза клеток крови или их полному отсутствию.

Возможно сочетание нескольких механизмов в развитии апластической анемии.

Анемия Фанкони – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В результате мутации образуются белки, нарушающие процессы репарации (восстановление структуры) ДНК. Это приводит к высокой чувствительности и к повреждениям нуклеиновой кислоты, сопровождается прогрессированием нарушений костномозгового кроветворения и повышенной вероятностью развития опухолей.

Все основные симптомы апластической анемии возникают из-за дефицита клеток крови и нарушения их функции. Дефицит тромбоцитов приводит к развитию геморрагического синдрома, лейкоцитов (агранулоцитоз) – пониженному иммунитету, эритроцитов – анемическому синдрому.

Как уже было отмечено ранее, возможны острое и хроническое течение апластической анемии. У 15% больных заболевание протекает остро и сопровождается повышенной температурой тела, множественными кровоизлияниями. При врождённой форме (анемия Фанкони) возможны отставание в росте и развитии, «кофейные» пятна на кожном покрове.

Анемический синдром проявляется головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, слабостью.

Лейкоцитопения – низкий уровень лейкоцитов сопровождается присоединением бактериальной инфекции.

Геморрагический синдром – проявляется кровотечениями (носовыми, десневыми, маточными), высыпаниями на коже. При кровоизлиянии в глазное дно это может проявляться снижением остроты зрения. Чаще всего это характерно для лиц молодого возраста с тяжёлой степенью апластической анемии.

Диагноз подтверждается на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных методов исследования. Характерные симптомы апластической анемии указаны выше.

В первую очередь из лабораторных анализов назначается общий анализ крови, в котором отражается уровень всех форменных элементов. Как уже упоминалось не раз, будет наблюдаться панцитопения – низкие уровни клеток крови.

Обнаруженная анемия характеризуется по цветному показателю. При апластической анемии она нормохромная или возможна незначительная гиперхромность. Ретикулоциты снижены или отсутствуют. Показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов) будут повышены. Низкий уровень лейкоцитов возникает за счёт дефицита гранулоцитов, отмечается относительный лимфоцитоз. Нарушается структура тромбоцитов и их функциональные способности.

Проводят пункцию костного мозга. Характеристика полученного пунктата будет зависеть от того попала ли игла в угнетённый очаг или в остатки нормально функционирующего костного мозга. В первом случае пунктат будет обеднён клеточными элементами, снижено количество молодых форм гранулоцитов, повышено процентное количество лимфоцитов, также нарушены процессы дифференцировки и пролиферации.

Обнаружение бластных клеток в пунктате не имеет отношения к апластической анемии, значит, следует искать другой патологический процесс, сходный с этим по клиническим проявлениям и нарушениям созревания кроветворных клеток.

Отмечается отложение избытка железа в виде пигмента в печени, селезёнке, костном мозге. Для правильной диагностики необходимо выяснить, что могло привести к сниженному уровню лейкоцитов (токсические вещества, лекарственные средства, инфекционные агенты, аутоиммунные поражения, хронические воспалительные процессы, гипотиреоз).

Анемия, похожая на апластическую, может возникать при парциальной красноклеточной аплазии. При таком состоянии изолированно нарушаются процессы синтеза и дифференцировки клеток эритроидного ряда, возможна выработка антител к клеткам костного мозга.

Диагноз апластической анемии ставится при наличии любых 2 критериев из перечисленных ниже:

• уровень гемоглобина менее 100 г/л;
• уровень лейкоцитов менее 3,5 * 109 /л (содержание гранулоцитов менее 1,5 * 109/л);
• гипоклеточный костный мозг и уровень тромбоцитов менее 50 * 109/л.

Характеристика степеней тяжести апластической анемии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Критерии степени тяжести апластической анемии.

Основным методом лечения апластической анемии является восстановление количества кроветворных клеток, а также назначение иммуносупрессивной терапии для подавления иммунных реакций. Самым действенным методом считается пересадка стволовых кроветворных клеток.

При трансплантации костного мозга необходимо тщательно проводить оценку на совместимость донора и реципиента во избежание патологии «трансплантат против хозяина».

Отмечается тот факт, что при апластической анемии, вызванной химиотерапией и врождённых формах, терапия иммуносупрессорами не является эффективной.

К иммуносупрессивной терапии относятся:

• антилимфоцитарный иммуноглобулин;
• циклоспорин;
• глюкокортикоиды;
• цитостатики.

Обратите внимание, что самолечением не стоит заниматься, так как у каждого лекарственного средства есть свои показания, противопоказания, побочные эффекты.

Не разрешается употреблять иммуносупрессивные препараты при наличии инфекционно-воспалительного процесса, тяжёлых нарушении сердечно-сосудистой системы, печени, почек, не купируемом геморрагическом синдроме.

При любой терапии необходим контроль за пациентом со стороны медицинского персонала для оценки возможных аллергических реакций, которые могут возникнуть на компоненты лекарственного средства. Может быть отсроченная аллергическая реакция, проявляющаяся спустя 2 – 3 дня.

Использование ростовых факторов обеспечивает поддержание гранулоцитов на уровне 1 – 1,5 * 109/л. В качестве дополнительного метода лечения может быть назначен лимфоцитоплазмаферез. Он оправдан при наличии аллергической реакции или формировании антител к форменным элементам крови. Ещё одним направлением лечения апластической анемии является терапия, проводимая против основных осложнений: инфекционных, геморрагических, аллергических. В некоторых случаях проводится переливание тромбоцитарной и эритроцитарной масс.

Таблица 2. Показания к назначению трансфузии эритроцитарной массы и тромбоконцентрата.

Для оценки терапии используют понятие ремиссии. Улучшение костномозгового кроветворения – неполная (частичная) ремиссия, позволяет пациенту избегать зависимости от переливания крови. Число гранулоцитов в крови составляет более 0,5 * 109/л, что снижает риск тяжёлых инфекционных осложнений. Полная ремиссия сопровождается отсутствием клинических проявлений, уровень гемоглобина приходит в норму, количество тромбоцитов больше 100 * 109/л, гранулоцитарных лейкоцитов – 1 * 109/л.

Исход заболевания зависит от глубины и тяжести поражения костномозгового кроветворения. Прогноз может быть неблагоприятным при неожиданном резком развитии апластической анемии.

Профилактика развития апластической анемии заключается в ограничении влияния на организм неблагоприятных внешних факторов. Необходимо соблюдать правила техники безопасности при работе с ионизирующими излучениями, бензолом, избегать бесконтрольного приёма лекарственных средств, лечить заболевания органов и систем, приводящих к снижению гемопоэза, например, патология почек, цирроз печени.

При подтверждённой апластической анемии необходимо наблюдение за состоянием пациентов, постоянный контроль за уровнями форменных элементов, чтобы не пропустить рецидив и возможные осложнения.

Подводя итог всему вышесказанному, следует обратить внимание на то, что апластическая анемия может развиться неожиданно без какого-либо провоцирующего действия, приводить к геморрагическому, анемическому синдрому, вызывать инфекционно-воспалительные осложнения. Однако своевременно назначенная терапия грамотного специалиста позволит избежать неблагоприятного исхода.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

источник

Апластическая анемия — это гематологический синдром, обусловленный действием большого количества экзогенных и эндогенных факторов. Характерным его признаком являются качественные и количественные изменения клеток гемопоэза и их микроокружения с развитием панцитопении в периферической крови, гипоклеточности и жировой инфильтрации костного мозга.

Определяют два возрастных пика заболеваемости апластической анемией — 20 и 65 лет. В связи с этим существует мнение о возможной этиологической роли вирусов (в молодом возрасте) и химических веществ (в пожилом). Однако большинство авторов склонны считать апластическую анемию полиэтиологическим заболеванием.

Вероятную причину возникновения апластической анемии выявляют примерно у 50% больных. К возможным этиологическим факторам относятся:

• некоторые лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные препараты, препараты золота, нестероидные противовоспалительные и успокаивающие средства, транквилизаторы, цитостатики и т.п.),
• химические вещества (пары ртути, кислот, красители, лаки, краски, средства бытовой химии, бензин, бензол, урсол и т.п.),
• физические факторы (радионуклиды),
• инфекционные агенты (вирусы гепатитов В, С, ретровирусы, микобактерия туберкулеза и т.д.),
• аутоиммунные процессы и заболевания (системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит и т.п.).

В развитии апластической анемии имеет значение генетическая предрасположенность и индивидуальная реактивность организма. Рассматривают три главные концепции возможных механизмов возникновения нарушений костномозгового кроветворения при апластической анемии:

• поражение стволовых кроветворных клеток,
• нарушение иммунологического контроля за процессами гемопоэза (клеточного и гуморального),
• дефектность кроветворения микроокружения.

Первые клинические проявления апластической анемии бывают различными. Острое начало наблюдается в 12-15% больных. Для него характерны быстрое развитие анемии, выраженный геморрагический синдром, часто — лихорадка с ознобом. Острое начало обычно наблюдают с молодых людей. Чаще апластическая анемия развивается постепенно, проявляется анемичным и геморрагическим синдромами. Ход определяют у 85% больных апластической анемией.

Поводом для первичного обращения к врачу может быть нарастающая общая слабость, вялость, бледность, появление одышки и сердцебиения при ходьбе, боли в области сердца как признак анемической гипоксии. Иногда наблюдаются геморрагические проявления различной степени и локализации — кровотечения носовые и с десен, кожные геморрагии (от мелкоточечных до сплошных), меноррагия. Нередко возникают гематурия, кровотечения из пищеварительного тракта.

В 84% больных во время офтальмоскопии обнаруживают кровоизлияния в сетчатку. Часто наблюдают горячку, обусловленную некротическими изменениями слизистых оболочек ротовой полости, пищеварительного тракта, нагноением обширных кровоизлияний во внутренних органах и тканях. Таким образом, клинические проявления апластической анемии непосредственно связаны с изменениями в периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) и охватывают соответственно тощий, геморрагический синдромы и синдром инфекционных осложнений.

Для апластической анемии не характерны спленомегалия, гепатомегалия, увеличение лимфатических узлов. Увеличение размеров печени можно наблюдать разве что у лиц, переболевших гепатитом, а селезенки — у пациентов, которым неоднократно проводили гемотрансфузии. Апластическая анемия чаще развивается в течение длительного времени (месяцы и годы), может сопровождаться сначала редукцией одного из ростков кроветворения с постепенными изменениями со стороны всех ростков.

Лечение апластической анемии остается нерешенной проблемой, поскольку нет фундаментальных знаний о ее патогенезе, существует высокий риск фатальных осложнений лечения при тяжелых формах течения. Большинство современных методов лечения разработаны преимущественно на основании эмпирических результатов исследования.

Двумя ведущими направлениями в лечении апластической анемии являются мероприятия, направленные на восстановление костномозгового кроветворения и профилактики геморрагических и инфекционных осложнений и проявлений анемии. Лечение следует начинать немедленно после установления диагноза.

Использование циклоспорина А позволяет получить ответ почти у трети больных, рефрактерных к терапии антилимфоцитарным глобулином. Предполагают, что механизм действия циклоспорина А связан с необратимым и специфическим действием на геном стволовой клетки, с торможением апоптоза, угнетением продукции интерлейкина-2. Препарат не влияет на макрофагальное звено иммунитета и, как следствие, не уменьшает резистентность организма к инфекциям.

В течение первых 8-10 суток параллельно назначают антилимфоцитарный и антитромбоцитарный глобулин в виде длительной инфузии.

Из побочных эффектов применения указанных препаратов — высокая частота аллергических реакций немедленного (анафилактический шок) и замедленного (сывороточная болезнь, крапивница, миалгии, артралгии, гипертермия) типа.

Кортикоиды длительное время рассматривали как один из эффективных методов лечения апластической анемии. Однако доказано, что ремиссия после терапии кортикоидами наблюдается лишь у 12% пациентов, а комбинация кортикоидов с андрогенами не улучшает результатов лечения. Высокие дозы метилпреднизолона могут быть рекомендованы как альтернативная форма иммуносупрессивной терапии больных с тяжелым течением. Высокая частота осложнений не всегда позволяет его применять.

Сегодня трансплантация костного мозга — единственный радикальный метод лечения апластической анемии, поскольку в отдельных случаях может обеспечить восстановление нормального гемопоэза. Заместительную терапию компонентами крови проводят согласно обоснованным показаниями к ее назначению. Показания к трансфузии отмытых эритроцитов:

• уровень гемоглобина ниже 80 г/л;
• показатель гематокрита меньше 30%.

Угрозу системной или локальной инфекции определяют по уровню гранулоцитов. Фактором высокого риска возникновения инфекции следует считать уровень гранулоцитов ниже 0,2*10 9 /л, умеренного риска — уровень гранулоцитов 0,2-0,5*10 9 /л и низкого риска — более 0,5*10 9 /л. Для уменьшения риска кровоизлияний и местных воспалительных процессов внутримышечные и подкожные инъекции не проводят.

В случае возникновения лихорадки больным назначают эмпирическую антибактериальную терапию антибиотиками, прежде всего подавляют грамотрицательную микрофлору.

Использование андрогенов как самостоятельного метода лечения апластической анемии может быть оправданным при ее хроническом неагрессивном течении. Чаще всего применяют тестостерона пропионат, метилтестостерон, оксиметолон в начальной дозе 1-2 мг / кг массы те па в сутки. Лечение длится в среднем 1-3 мес. Спленэктомию как метод лечения апластической анемии последние годы почти не применяют.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, которые сопровождаются панцитопенией. В клинической практике чаще всего приходится дифференцировать апластическую анемию с острыми лейкемиями, миелодиспластическим синдромом и волосатоклеточной лейкемией. Клиническая картина острой лейкемии, которая дебютирует панцитопенией, иногда не отличается от таковой при апластической анемии. Аспирационная биопсия костного мозга и трепанобиопсия позволяют верифицировать диагноз апластической анемии. При острых лейкемия может увеличиваться селезенка и появляться цитогенетические аномалии. Волосатоклеточная лейкемия может сопровождаться аплазией костного мозга, но чаще спленомегалией.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностики, когда нет спленомегалии. При трепанобиопсии обнаруживают увеличение количества ретикулиновых волокон и замещение миелоидной ткани аморфным эозинофильным материалом. Применения метода проточной цитофотометрии позволяет выявить экспрессию рецепторов.

Миелодиспластический синдром иногда сложно разграничить с апластической анемией. Единственным методом, который позволяет провести дифференциальную диагностику в сложных случаях, является ультразвуковое исследование. Цитогенетические аномалии свидетельствуют о миелодиспластическом синдроме.

Анемия Фанкони бывает у детей 5-12 лет. Заболевание дебютирует тромбоцитопенией и анемией. Различают два типа анемии Фанкони — первый (классический) с грубыми пороками развития скелета и внутренних органов, а второй сказывается малыми аномалиями, гиперпигментацией участков кожи, задержкой роста.

Апластическая анемия способна осложниться тяжелой формой стероидного сахарного диабета, артериальной гипертензией, инфекционными осложнениями, в частности на фоне неадекватно подобранной терапии.

Лечение апластической анемии обычно требует госпитализации, хотя бы на начальный срок. Впоследствии больной может быть переведен на амбулаторное лечение или диспансерное наблюдение. Требуется соблюдение всех врачебных предписаний, полноценное питание, отсутствие умственныхз и физических нагрузок.

Доза применяемого при лечении апластической анемии циклоспорина А колеблется в пределах 5-10 мг/кг массы тела в сутки в два употребления, ее регулируют по уровню креатинина в сыворотке крови. Продолжительность курса в среднем составляет 3-10 месяцев (но не менее 3 месяцев).

Антилимфоцитарный глобулин назначают в дозе 15 мг/кг массы тела в сутки в виде длительной, 8-12-часовой инфузии ежесуточно в течение 8-10 суток.

Антитромбоцитарный глобулин назначают в дозе 0,75 мг/кг массы тела в сутки в виде длительной, 4-5-часовой инфузии ежесуточно в течение 8-10 суток.

Метилпреднизолон назначают в высоких дозах (0,5-1 г в сутки) внутривенно в течение 5 суток.

Метилтестостерон назначают в начальной дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки; лечение длится в среднем 1-3 месяцев.

Оксиметолон назначают в начальной дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки; лечение длится в среднем 1-3 месяцев.

Апластическая анемия — одно из самых тяжелых расстройств кроветворения со смертностью, превышающей 80%. Уже одно лишь это служит противопоказаниям ко всякого рода экспериментам в лечении. Недопустимо самолечение, разновидностью которого обычно и становится народная медицина. Ухудшения самочувствия сродни тем, которые наблюдаются при апластической анемии, должны быть поводом для немедленного обращения к медикам за профессиональной помощью.

Лечение апластической анемии в период беременности — сложный и трудоемкий процесс. Современная медицина не обладает широким арсеналом средств, восстанавливающих здоровье в этом случае, а потому и беременные женщины лечатся по стандартной схеме.

Такой диагноз в период беременности требует всего спектра дифференциальной диагностики и абсолютной уверенности доктора в том, что именно эта разновидность анемии развилась у будущей матери. Не исключена постановка вопроса о сохранении беременности, ведь лечение и сама по себе агрессивная болезнь отражается на формировании плода.

Диагноз апластической анемии преимущественно верифицируют по результатам исследования периферической крови и костного мозга. В анализах периферической крови пациентов с апластической анемией обнаруживают разной степени выраженности нормохромную анемию, концентрацию гемоглобина. На фоне анемии развивается лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения часто глубокая, иногда — до единичных тромбоцитов в мазках крови.

Наблюдают значительное увеличение СОЭ, особенно при выраженной анемии, очагах некроза и массивных геморрагиях. Особенностью апластической анемии является уменьшение количества ретикулоцитов в периферической крови. Появление в периферической крови эритрокариоцитов (нормобласты), морфологически измененных эритроцитов и лейкоцитов не характерно для апластической анемии.

Содержимое железа в сыворотке крови больных апластической анемией нормальное или несколько повышено. С помощью аспирационной биопсии костного мозга обнаруживают уменьшение общего количества миелокариоцитов, а также угнетение всех ростков гемопоэза.

В миелограмме обнаруживают значительные нарушения со стороны костномозгового кроветворения. Привлекает внимание снижение суммарного процентного содержания клеточных элементов гранулоцитопоэза вследствие уменьшения количества как молодых форм клеток нейтрофильного ряда, так и зрелых гранулоцитов. Часто отмечают повышение относительного содержания лимфоцитов и плазматических клеток в костном мозге. Наблюдают задержку созревания клеток эритроидного ряда на стадии полихроматофильных нормобластов (эритрокариоцитов). При этом активность эритроцитоза в целом, по данным миелограмы, может быть как пониженной, так и несколько повышенной. Мегакариоциты обнаруживают в незначительном количестве, часто с дегенеративными изменениями, нарушениями отшнуровки тромбоцитов. В пунктате в значительных количествах наявны жировые клетки и элементы стромального происхождения.

В гистологических препаратах трепанобиоптатов больных апластической анемией обнаруживают аплазию костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой. При условии эффективного лечения в костном мозге восстановление гемопоэза начинается с эритроидного ростка. Позже восстанавливаются гранулоцитопоэз и в последнюю очередь регенерирует мегакариоцитарный росток.

Больным с тяжелым течением апластической анемии трепанобиопсию выполняют в условиях стационара, а пациентам с нетяжелым течением — в амбулаторных условиях или в дневном стационаре.

Иммунологические исследования при апластической анемии проводят для определения групп крови и резус-принадлежности, а также для проведения НLА-типирования при подборе костного мозга для трансплантации.

Вирусологические исследования при апластической анемии сводятся к выявлению антител к цитомегаловирусной инфекции (СМV), поскольку «серонегативные» по СМV-инфекции больные должны получать СМV-негативные компоненты крови.

При необходимости определяют маркеры гепатитов, прежде всего гепатита В и С. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет выявить аномалии почек, наряду с рентгенологическим изменениями костей предплечья и кистей рук у детей и лиц молодого возраста может свидетельствовать об анемии Фанкони — наследственной форме апластической анемии. Наличие сплено- и гепатомегалии может указывать на гемобластоз.

Цитогенетические исследования в сложных диагностических случаях помогают отбросить миелодиспластический синдром. Свойственные цитогенетические аномалии и для анемии Фанкони.

Критерии диагноза апластической анемии:

• концентрация гемоглобина менее 100 г/л или показатель гематокрита ниже 30%.
• количество лейкоцитов в периферической крови меньше 3,5*10 9 /л, количество гранулоцитов меньше 1,5*10 9 /л.
• количество тромбоцитов в периферической крови меньше 50*10 9 /л.

Диагноз апластической анемии считают достоверным при наличии двух из трех названных критериев в сочетании с гипоклеточным костным мозгом при отсутствии бластных форм в периферической крови и в костном мозге. В зависимости от изменений в периферической крови и миелограмме выделяют следующие клинические формы анемии:

• с нетяжелым течением;

• с тяжелым течением;
• со сверхтяжелым ходом.

Апластическая анемия с нетяжелым течением имеет такую лабораторно-гематологическую характеристику:

• в периферической крови количество гранулоцитов более 0,5*10 9 /л,
• тромбоцитов — 20-50*10 9 /л,
• ретикулоцитов — более 1%,
• в костном мозге (по данным аспирационной биопсии костного мозга и трепанобиопсии) рядом с участками уменьшенной клеточности определяют зоны сохраненного гемопоэза,
• содержание немиелоидных клеток составляет менее 50%,
• по данным трепанобиопсии наблюдают признаки гипоплазии костного мозга.

Для апластической анемии с тяжелым течением характерно:

• уменьшение в периферической крови количества гранулоцитов (менее 0,5*10 9 /л),
• уменьшение в периферической крови количества тромбоцитов (менее 20*10 9 /л),
• уменьшение в периферической крови количества ретикулоцитов (менее 1%),
• в костном мозге — снижение количества миелокариоцитов (менее 40*10 9 /л),
• содержание немиелоидных клеток — более 50%,
• по данным трепанобиопсии проявляют аплазию костного мозга.

Для апластической анемии со сверхтяжелым ходом характерными признаками являются:

• острое начало и тяжелые клинические проявления заболевания,
• гранулоцитопения (менее 0,2*10 9 /л),
• тромбоцитопения (ниже 20,0*10 9 /л).

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

источник