Показания к переливанию крови при острой анемии

7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови

7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их

7.3. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови

7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

7.5. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии

7.1. Показания к переливанию переносчиков газов крови

Введение донорских переносчиков газов крови направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффективность переливания переносчиков газов крови, о которой можно судить по уменьшению одышки, тахикардии, повышению уровня гемоглобина, зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения. Переливание одной единицы эритроцитной массы (т.е. количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450+-45 мл) повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения).

Пациенты с кровопотерей в пределах 1000 — 1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к «нормальному» уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой — может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.

Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 — 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 — 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появление одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев носа в акте вдоха.

В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг впрАВ0 кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания.

В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как «последний рубеж» терапии.

В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:

— установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;

— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина; т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;

— при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1 — 2 мл эритроцитной массы или взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).

7.2. Характеристика переносчиков газов крови и особенности их применения

Эритроцитная масса — основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. Переливание эритроцитной массы является методом выбора для восстановления кислородтранспортной функции крови. По сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Пациенты с хронической анемией, сердечной недостаточностью, пожилые лица плохо переносят резкое увеличение объема крови, поэтому переливание эритроцитной массы при сниженной кислородной емкости крови им наиболее целесообразно, т.к. при минимальном увеличении объема крови вследствие увеличения количества циркулирующих эритроцитов существенно улучшается доставка кислорода к тканям. Кроме того, негемолитические трансфузионные реакции при переливании эритроцитной массы наблюдаются значительно реже, чем при переливании цельной крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных инфекций.

В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению. Кроме эритроцитной массы стандартной с гематокритом не выше 80%, используемой наиболее часто, назначается эритроцитная масса фенотипированная — трансфузионная среда, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус. Назначается с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Переливание фенотипированной эритроцитной массы показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.

Наряду с эритроцитной массой используется эритроцитная взвесь в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяют ее гематокрит, а состав раствора — длительность хранения), а также эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами и эритроцитная масса размороженная и отмытая. Эти трансфузионные среды необходимы при проведении заместительной терапии у много рожавших женщин, у лиц с отягощенным трансфузионным анамнезом, у которых могут быть выявлены антитела к лейкоцитам и/или тромбоцитам. Такие реципиенты могут давать фебрильные негемолитические реакции после переливания трансфузионной среды, содержащей несовместимые лейкоциты. Частота и тяжесть температурных реакций пропорциональна количеству лейкоцитов, переливаемых с эритроцитной массой. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами показано с целью профилактики аллоиммунизации гистолейкоцитарными антигенами, рефрактерности к повторным переливаниям тромбоцитов. Использование эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами снижает риск передачи вирусных инфекций (вируса иммунодефицита человека, цитомегаловируса). Существующие в настоящее время специальные лейкоцитарные фильтры позволяют эффективно удалять из эритроцитной массы белки плазмы, микроагрегаты, тромбоциты и лейкоциты (эритроцитная масса фильтрованная).

Эритроцитная взвесь практически представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Переливание эритроцитной взвеси показано лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, а также больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реципиента антител к IgA. Можно рекомендовать использовать эритроцитную взвесь у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией, так как эритроциты этих больных высоко сенсибилизированы к лизису комплементом, активация которого происходит при переливании стандартной эритроцитной массы.

Эритроцитная масса размороженная и отмытая содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфузионными средами. Она представляет собой идеальную форму для хранения редких групп крови, для длительного (годами) хранения компонентов крови с целью аутотрансфузии. Эритроцитарная масса размороженная и отмытая должны быть использованы в течение 24 часов после размораживания. Переливание размороженных отмытых эритроцитов особенно показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.

Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором получают из цельной крови после удаления плазмы или из эритроцитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологическим раствором представляет собой ареактогенную трансфузионную среду, переливание которой показано больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также лицам, сенсибилизированным к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиологическим раствором при температуре +4 градуса С — 24 часа с момента их заготовки.

Стандартная эритроцитная масса хранится при температуре +4 + 2°С. Сроки хранения определяются состАВ0м консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат, хранят в течение 21 дня, из крови, заготовленной на растворе Циглюфад, CPDI, — до 35 дней. Эритроцитную массу, ресуспендированную в растворе Эритронаф, можно хранить до 35 дней, Адсол и SIGM, до 41 дня.

7.3. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови

Эффективность трансфузионной терапии переносчиками газов крови может и должна быть оценена практически при каждом переливании. В качестве критериев могут быть использованы клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови.

При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы спустя час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных хронической почечной недостаточностью, гепатомегалией различного генеза, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью.

Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.

При проведении трансфузионной заместительной терапии эритроцитами причины эффективности или неэффективности должны быть проанализированы. Известно, что у здоровых лиц нормальная ежедневная продукция эритроцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела. Следовательно, у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200 — 250 мл эритроцитной массы один — два раза в неделю для поддержания адекватного уровня гемоглобина. Необходимость в более частых трансфузиях нередко обусловлена их неэффективностью, причина которой должна быть выяснена и, по возможности, устранена.

В целом при назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды врач должен принимать во внимание следующие обстоятельства:

— при единичных трансфузиях — возможность передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, цитомегаловирусная инфекция) и развития аллоиммунизации у женщин детородного возраста;

— при многократных трансфузиях, кроме названных обстоятельств, — возможность перегрузки железом, обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности, развития аллосенсибилизации.

7.4. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии

Стратегия и тактика переливаний переносчиков газов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные отличаются не только от взрослых, но и от детей раннего возраста следующими особенностями:

— высокой чувствительностью к гиповолемии, повышенным риском развития тканевой аноксии и гипотермии;

— особыми физиологическими параметрами формулы крови: ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит — 45 — 60%; количество эритроцитов — 4,0 — 5,6 х 10(12)/л;

— наличием фетального гемоглобина (60 — 80%), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.

Некоторые плазменные факторы свертывания в силу физиологических причин при рождении находятся на низком уровне (II, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, XIII), как и уровень тромбоцитов, определяются на том же уровне, что и у взрослых.

Следует также отметить, что для детей раннего возраста характерная иммуносупрессия.

Критериями для назначения переливания переносчиков газов крови в период новорожденности (т.е. детям в возрасте до четырех месяцев) являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40% при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии уровень гематокрита должен быть выше 30%, при проведении небольших плановых операций у стабильных новорожденных уровень гематокрита должен поддерживаться не менее 25%.

Для детей старше четырех месяцев трансфузии переносчиков газов крови показаны при наличии предоперационной анемии (уровень гемоглобина менее 130 г/л) и интраоперационной кровопотере более 15% ОЦК, при послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома. Кроме того, переливание переносчиков газов крови показано при острой кровопотере, не корригируемой переливаниями солевых растворов или коллоидов, т.е. при продолжающихся проявлениях гиповолемического синдрома. Возможно переливание переносчиков газов крови у больных с уровнем гемоглобина менее 130 г/л при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний легких, требующих искусственной вентиляции. При хронической анемии, обусловленной каким-либо основным заболеванием, переливание переносчиков газов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.

Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий:

— Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая высокую их чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия и ионного состава крови. Поэтому трансфузии новорожденным должны проводиться под строжайшим контролем, как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови.

— Наименее реактогенным и предпочтительным содержащим эритроциты компонентом крови для переливания новорожденным следует считать эритроцитную взвесь размороженную и отмытую.

— Скорость переливания эритроцитной массы составляет 2 — 5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.

— Предварительное согревание эритроцитсодержащих сред необходимо при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин). Однако их перегревание чревато осложнениями, также как и гипотермия из-за переливания холодной эритроцитной массы или взвеси.

— При наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15% трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5% раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела.

— Необходимо учитывать тип антикоагулянта, использованный для консервации переливаемых донорских эритроцитов. Незрелая печень новорожденного имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме, — нередкое посттрансфузионное осложнение у новорожденных, особенно недоношенных детей. Наилучшим консервантом крови для недоношенных и новорожденных является гепарин.

— При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.

— Недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомегаловирус-отрицательную, освобожденную от лейкоцитов радиационно облученную эритроцитную массу или взвесь.

Перед переливанием переносчиков газов крови, также как и тромбоцитного концентрата, новорожденным необходимо:

— Определить группу крови по системе АВ0. АВ0 тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. Ниже приводится таблица 2 подбора крови или эритроцитов для переливания детям до четырех месяцев жизни по системе АВ0. Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВ0 у реципиента, то следует переливать эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой ребенка.

— Определить резус-принадлежность крови новорожденного. При гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь.

Поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводится как с сывороткой новорожденного, так и его матери. Если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1 — 2% ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери. Для внутриутробного переливания используют только эритроцитную массу и взвесь или цельную консервированную донорскую кровь 0(I), совместимую с сывороткой матери.

Подбор компонентов крови по системе АВ0 для переливания детям до 4 месяцев жизни

| Мать | Ребенок | Переливаемая среда |

источник

Гемотрансфузией называют переливание крови и ее компонентов, в целях восстановления потерянных форменных элементов и белков плазмы крови организмом больного. При некоторых тяжелых соматических заболеваниях эта процедура очень востребована и буквально может спасать жизнь пациенту.

В Европейской клинике хирургии и онкологии переливание крови стало рутинной манипуляцией, так как это учреждение имеет в основном онкологический профиль и оказывает помощь людям даже в терминальных состояниях в контексте паллиативных мероприятий.

Вкупе с самыми современными методами лечения и паллиативной помощи переливание помогает быстро и эффективно улучшать самочувствие и повышать качество жизни людей, госпитализированных в клинику.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Кровь является важной составляющей внутренней среды организма. Через систему магистральных и периферических сосудов кровь разносит различные вещества и форменные элементы ко всем органам и тканям.

Кровь и система сосудов обеспечивают постоянство внутренней среды тела человека. Тромбоциты, взаимодействуя с факторами свертывания крови, предупреждают кровопотерю, активируя гемостатические механизмы.

Избыточное тромбообразование, чреватое эмболией, купируется белками антисвертывающей системы. Известно, что в крови содержится огромное количество гормонов, факторов роста и других регуляторов, которые дублируют нервную систему, распространяя химические сигналы к различным органам и модулируя их активность.

Посредством обратной связи периферические ткани сообщаются с центральной нервной системой и вышележащим каскадом в гормональной иерархии желез внутренней секреции.

Растворенные в крови иммунные молекулы и лейкоциты обеспечивают нейтрализацию чужеродных микробов и немикробных факторов, которые могут разрушить и уничтожить организм.

Эритроциты, содержащие гемоглобин, обеспечивают беспрерывную оксигенацию каждой клетки тела. Через кровь транспортируются пластические и энергетические составляющие пищи, которые были расщеплены в пищеварительном тракте.

Таким образом, можно резюмировать, что кровь – это критическая для выживания сложная биологическая жидкость, обеспечивающая существование и нормальное функционирование всего тела.

Утрата любого из компонентов крови чаще всего несовместимо с понятием здоровья, а иногда и жизни. Большинство форменных элементов крови синтезируется в костном мозге, а растворимые компоненты – в печени, почках, эндокринных железах и других клетках организма.

Патология со стороны любого из этих органов по понятным причинам меняет состав крови. Целостность кровеносных сосудов очень важна для биологических функций, так как восстановление утраченного объема крови требует времени и ресурсов.

Гематрансфузия является методом, который позволяет быстро восстановить кровопотерю или отдельные утраченные фракции крови и устранить угрожающее жизни состояние.

Гемотрансфузии изобрели еще в XVII веке, но осмысленно применять ее начали после 1901 года, когда Карл Ландштейнер открыл группы крови, за что был удостоен Нобелевской премии.

Антигенный состав крови каждого человека индивидуален, но самыми критичными для трансфузиологии являются антигены группы крови, резус-фактор и Келл-антигены. Их идентичность у донора и реципиента решает много проблем трансфузиологии. Если кровь не совместима, то антитела донора могут разрушать эритроциты реципиента и наоборот.

Массивный гемолиз приводит к резкому выбросу продуктов распада и гемоглобина в сосудистое русло и оказывает фатальное воздействие на почки, провоцируя почечную недостаточность, а иногда даже смертельный исход.

Все эти особенности учитываются при выборе крови и ее компонентов для переливания данному конкретному пациенту.

Процедура переливания крови должна предваряться определением антигенов в крови донора и реципиента, а также биологической пробой, при которой сначала вводят в вену 15 мл крови донора, выжидают 10 минут и при отсутствии какой-либо реакции проводят основное переливание. Процедура может занимать от получаса до 3 часов.

Чаще всего показанием к переливанию крови служит анемия, при которой гемоглобин падает ниже 70 г/л. Такое бывает при острых или хронических кровопотерях травматического, онкогенного и иного происхождения.

Онкологическим больным чаще всего переливают не цельную кровь, а эритромассу, так как цельная кровь может провоцировать метастазирование и падения защитных сил организма.

Дело в том, что вместе с кровью в организм попадают продукты распада, поскольку в процессе взятия и хранения крови донора часть форменных элементов подвергаются гибели.

Иногда кровь переливают накануне или в ходе оперативного вмешательства, если происходит большая кровопотеря. В последнем случае пациенту переливают собственную кровь и называется эта процедура аутогемотрансфузией. Она хорошо переносится, так как не происходит антигенного конфликта.

Другим показанием для переливания крови или плазмы может служить нарушение свертывания крови. Это может наблюдаться при заболеваниях печени, которая синтезирует факторы свертывания или после массивной кровопотери, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Иногда вместо плазмы и крови переливают криопреципитат плазмы, в котором все белковые факторы находятся в повышенной концентрации, или тромбоцитарную взвесь.

Переливание крови здорового донора или лейкомассы назначают при серьезных нарушениях в иммунной системе, которые проявляются тяжелыми воспалительными заболеваниями и интоксикацией на их фоне.

Как правило, собственные лейкоциты такого больного анергичны и утрачивают способность эффективно бороться с инфекцией.

Введение активных иммунных клеток позволяет справиться с тяжелой патологий и обезвредить микробные агенты.

Также переливание показано при травматическом шоке и некоторых отравлениях, которые могут сопровождаться нарушением белкового равновесия в русле крови и гемолизом.

При нарушениях регенерации (например, на фоне хронического воспаления) также хорошо помогает переливание крови, так как в организм пациента поступают ростовые факторы и другие, стимулирующие пролиферацию и заживление молекулы.

Абсолютным противопоказанием считается сердечная недостаточность с появлением альвеолярного выпота. Дополнительное поступление крови увеличивает общее содержание жидкости в кровеносном русле и, следовательно, гемодинамическую нагрузку на сердце, что усугубляет сердечную недостаточность.

Однако, в случае критического падения гемоглобина переливание все-таки проводят под тщательным аппаратным мониторингом и медицинским контролем.

Крайне нежелательно проводить гемотрансфузии при высоких цифрах артериального давления, склонности к тромбоэмболии, почечной и печеночной недостаточности, отягощенном аллергоанамнезе, воспалительных процессах в сердце.

Однако, эти противопоказания являются относительными и, если, риски от кровопотери, превышают таковые от возможных осложнений, то все равно проводят переливание, поскольку в критической ситуации только оно может спасти жизнь пациента.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Показания к гемотрансфузии

Переливание плазмы

Переливание эритроцитарной массы

Переливание тромбоцитарной массы

Переливание лейкоцитарной массы

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

центр современной онкологии и хирургии. Это одно из самых лучших медицинских учреждений, где ежегодно проходят лечение и профилактические процедуры тысячи людей из разных стран мира. Подробнее

HIPEC (Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия) — новейший метод лечения канцероматоза уже применяют в Европейской клинике. Подробнее

Ведущие специалисты Клиники и высококлассное оборудование всегда помогут вам и вашим близким людям в ранней диагностике рака. Подробнее

Европейская клиника имеет большой опыт по установке подкожных порт-систем для длительного внутривенного впрыскивания лечебных препаратов, забора крови для переливания или анализа е компонентов. Использование инфузионных порт-систем в онкологии – это обязательная часть «золотого стандарта» лечения. Подробнее

Стационарное отделение имеет все возможности для оказания медицинской помощи онкобольным, а также пациентам с тяжелой формой соматической патологии. . Подробнее

Эмболизация микросферами DC Bead — современный подход химиотерапии. Использование нагруженных лекарством микросфер DC Bead, обеспечивает эффективную, устойчивую и контролируемую доставку лекарства только к опухолевой ткани . . Подробнее

Лечение рака молочной железы — самые современные методы борьбы с онкологическими заболеваниями в Европейской клинике. . Подробнее

Лечение рака шейки матки, использование самых эффективных методов в Европейской клинике в Москве. . Подробнее

источник

Гемотрансфузия — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) крови или компонентов крови, заготовленных от донора или взятых у самого реципиента (аутоге-мотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Принципы переливания крови следующие.

Показания к гемотрансфузии:острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции.

Следует проводить возмещение конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии. Переливание цельной крови может быть оправданным только при отсутствии необходимых компаонентов в случае острой кровопотери.

Следует придерживаться правила «один донор — один реципиент».

Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и подгруппы и той резус принадлежности, которые имеются у реципиента.

Переливание крови и ее компонентов всегда проводит врач отделения переливания крови, а во время операции анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или даче наркоза.

Перед переливанием крови и ее компонентов врач должен убедиться в пригодности гемотрансфузионной среды для переливания и идентичности групп крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Проверяют герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивают наличие сгустков, гемолиза, бактериального загрязнения.

Перед любым переливанием крови или ее компонентов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований или имеющихся документальных записей лично провести следующие контрольные исследования:

1. Определить групповую принадлежность крови реципиента и сверить результат с данными истории болезни

2. Определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат е данными, указанными на этикетке флакона

3. Провести пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента по системе AB0

4. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента (совместимость по резус-фактору)

5. Провести биологическую пробу

Определение группы крови по системе AB0 с помощью моно-клональных антител.На плоскость наносят по одной капле (0.1мл) цо-ликлонов анти-А и анти-В. Рядом с этими киплями наносят по одной маленькой капле (0.01мл) исследуемой крови. Стандартные реагенты и капли крови попарно смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2.5 минут. Возможны следующие реакции гемаглютинации:

Группы крови	Реагенты
анти-А	анти-В
0(1)	—	—
А (II)	+	—
В (III)	—	+
АВ (IV)	+	+

Проба на групповую совместимость.Проводится с сывороткой крови больного, которую получают путем отстоя или центрифугирования последней. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли полученной сыворотки, добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора, перемешивают и через 5 мин оценивают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов указывает на совместимость крови донора и реципиента в отношении групп крови по системе AB0. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови и недопустимости ее переливания.

Проба на индивидуальную совместимость.На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем медленного в течение 5 минут поворачивания, так чтобы содержимое растекалось по стенкам. После этого в пробирку доливают 3 — 4 мл изотонического раствора хлорида натрия и содержимое перемешивают путем дву- , трехкратного ее перевертывания (не взбалтывать!). Появление реакции агглютинации эритроцитов указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть перелита.

Биологическая проба.Перед переливанием эритроцитарную массу или плазму, взятую из холодильника выдерживают при комнатной температуре в течение 30-40 мин. После этого к вене подключают систему для переливания и приступают к проведению биологической пробы. С этой целью струйно вливают 10-15 мл крови или ее компонентов и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции на переливание или осложнений (учащение пульса и дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица, озноб, головная боль, боль в пояснице, стеснение в груди и т.п.) вводят еще 10-15мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Затем в третий раз проводят аналогичную проверку, и если реакции у больного не наступает трансфузию продолжают.

При появлении у больного признаков реакции или осложнений переливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекращено пережатием и отключением системы, но иглу оставляют в вене и подсоединяют к ней другую систему с изотоническим раствором хлорида натрия. После эжтого приступают к проведению лечебных мероприятий в зависимости от характера реакции или осложнения.

После переливания кровиконтейнер с остатками грансфузионной среды должен храниться в холодильнике в течение 2 суток. Реципиент после переливания в течение двух часов должен соблюдать постельный режим. Наблюдение за ним осуществляет врач. В течение трех часов у больного ежечасно измеряют температуру тела, АД, частоту пульса. Контролируют цвет и количество первой порции мочи, суточный диурез. На следующий день производят общий анализ крови и общий анализ мочи. Врач, производивший переливание заполняет протокол переливания и вклеивает его в историю болезни.

Противопоказания к переливанию крови или ее компонентов.Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; септический ндокардит; гипертоническая болезнь 3 стадии; нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболическая болезнь; отек легких; острый гломерулонефрит; тяжелая печеночная недостаточность; общий амилоидоз; аллергическое состояние; бронхиальная астма.

Осложнения при переливании крови

Гемотрансфузионные реакции.В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции.

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 ПС, возникает головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1.5 -2GC, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакция наблюдается потрясающий озноб, температура тела достигает 40ПС и более, отмечается выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, напоить горячим чаем. При тяжелых реакциях назначают промедол, в/в вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам, чаще всего наблюдаются при повторных транфузиях. Клинические проявления: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства, при явлениях сосудистой недостаточности — сосудото-низирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения.При переливании несовместимой в антигенном отношении крови развивается гемотрансфузионный шок.В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосуди-стый гемолиз переливаемой крови. Различают 3 степени шока:

I степень — снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст.

II степень — снижение систолического АД до 80-70 мм.рт.мт.

III степень — снижение систолического АД ниже 70 мм.рт.ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды:

1. Собственно гемотрансфузионный шок

2. Период олигурии и анурии

3. Период восстановления диуреза

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависимости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД — норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики — реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза — гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности — ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиглюкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см 3 воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение — проведение сердечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых признаках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечнососудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Цитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемо-трансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отмечается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

8. ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Виды бужирования:

2. полыми рентгеноконтрастиыми бужами _:

3. под контролем эзофагоскопа

4. «бужирование без конца» — при наличии гастростомы

Показания к оперативному лечению:

1. полная облитерация просвета пищевода

2. неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру . •.:•'».

3. рецидив стриктуры после бужирования

4. пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи :■’ ■ 5. перфорация пищевода при бужировании

6. более 2 лет с момента ожога

9. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ В ХИРУРГИИ

Обследование больного с зобом с определением характера и степени увеличения железы

Общий осмотр:обращают внимание на форму и размеры отдельных частей скелета, туловища, конечностей, на черты лица и форму черепа, на волосяной покров и кожу (сухость, влажность, пигментация, окраска),’на особенности тканей (пастозность, толщина, распределение подкожного жирового слоя) и глаз (величина зрачков, их реакция, блеск глаз, выпячивание глазных яблок).

Осмотром щитовидной железыустанавливают ее размеры, на основании которых ориентировочно судят о состоянии данного органа. При этом обращают внимание на характер дыхания, которое может быть стри-дорозным вследствие сдавления трахеи.

В случае гиперпродукции щитовидной железой тиреоидных гормонов появляются симптомы гипертиреоза, в частности похудание при сохраненном аппетите, повышенная раздражительность, дрожание пальцев вытянутых рук, повышенная потливость, блеск глаз, редкое мигание, гиперпигментация кожи век, экзофтальм.

При гипотиреозе характерны медлительность, сонливость, сухость кожи, выпадение волос, одутловатое, отечное лицо. Отечность распространяется на туловище и конечности, отек плотный (пальцевые вдавливания не остаются на нем).

Пальпация щитовидной железы:при этом врач четыре согнутых пальца обеих рук заводит глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы — за их передние края и предлага-

ет пациенту сделать глотательные движения. Во время этих движений щитовидная железа вместе с гортанью перемещается между пальцами врача. При пальпации необходимо обратить внимание на размеры и консистенцию щитовидной железы, на характер увеличения (диффузный или узловой), степень подвижности при глотании механическом смещении, на наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Пальпация перешейка производится скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении над рукояткой грудины. , _;

На основании данных осмотра и пальпации щитовидной железы различают пять степеней ее увеличения. При 1 степени — визуально не определяется, прощупывается только перешеек; при 2 степени — отчетливо определяется при глотании и пальпаторно увеличенный перешеек железы; при 3 степени — обнаруживается визуально «толстая шея» из-за заметного для глаз зоба; при 4 степени — железа значительно увеличена, доля или доли ее выходят за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при 5 степени сильно увеличенная железа деформирует шею и сдавливает соседние органы.

Аускультациюпроводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа. При этом обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Они нередко выслушиваются при диффузном токсическом зобе.

При лабораторном и инструментальном исследованияхисследуют функциональное состояние щитовидной железы (поглощение У131,уровни ТЗ, Т4, ТТГ, ТГ, титр AT, радионуклидное сканирование, ультразвуковое исследование), пункционную биопсию, проводят рентгенографию турецкого седла, консультации окулиста и невропатолога.

Показания:диагностика заболеваний прямой кишки; извлечение инородных тел; ректальное кровотечение; травма нижней части живота и таза.

Противопоказания:массивное кровотечение из нижних отделов жкт; стриктура ануса; острый парапроктит; острый тромбоз геморроидальных узлов.

Оснащение:ректороманоскоп, источник света; груша для подкачи-вания воздуха; вазелин; щипцы для биопсии (если планируется).

Положение больного:коленолоктевое, на правом боку с приведенными к животу ногами..

Техника:Для подготовки назначается очистительная клизма, чтобы очистить дистальные отделы толстой кишки от фекалий. Перед исследование проводится пальцевое исследование прямой кишки с целью оценить подготовку к исследованию. Собираем ректоскоп, проверяем источник света, тщательно смазываем ректороманоскоп вазелином. Мягко вводим

ректоскоп через анус на глубину 5 см, извлекаем обтуратор, надеваем на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование проводим только под контролем глаза.. Для визуализации просвета кишки целенаправленно поддуваем воздух, используя минимальное его количество необходимое для осмотра. Медленно продвигаем ректоскоп, чтобы осмотреть кцшку. Чтобы свести к минимуму риск перфорации, продвигаем ректоскоп только когда просвет четко визуализирован. Примерно до уровня 10-13 см от ануса, направляя конец тубуса косо вверх проходим до ректо-сигмоидного отдела кишки. Вводит воздух и направляет м тубус несколько книзу и левее, находим просвет кишки и только после этого проводим ректоскоп дальше. Исследование проводим так глубоко, как переносит пациент (обычно 20-25см). Чтобы выполнить биопсию опухоли или полипа необходимо продвинуть ректоскоп до тех пор, пока часто опухоли не окажется внутри цилиндра ректоскопа. Вводим биопсийные щипцы в цилиндр и отщипывает кусочек ткани. В процессе медленного извлечения ректоскопа тщательно и систематически исследуем слизистую. При этом слегка кругообразными движениями поворачиваем конец ректоскопа и осматриваем последовательно всю кишечную стенку. Перед окончательным извлечением ректоскопа следует снять окуляр и выпустить из кишки излишки воздуха.

Осложнения: кровотечение, перфорация.

Проводится гибким гастроскопом, в котором передача изображения осуществляется с помощью световодов, оснащенных волоконной оптикой. Исследование проводят натощак. Анестезию глотки и верхнего отдела пищевода проводят орошением 3% раствором дикаина.

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана: для выявления причины желудочного кровотечения, для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний.

Противопоказания: заболевания пищевода, при которых невозможно провести гастроскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура, аневризма аорты и т.д.).

Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность аппарата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, био-псийное устройство.

Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.

Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят детальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастроскоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.

Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследование сочетают с биопсией.

Показания:Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при установленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароскопия показана при : острых хирургических заболеваниях с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспособности органов брюшной полости.

Противопоказания:агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.

Обезболивание:местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимися в возбужденном состоянии.

Методика:Лапароскопию проводят в несколько этапов:

1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума

2. Введение троакара и лапароскопа

3. Осмотр органов брюшной полости

4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств

5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны)

Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: углекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа составляет в среднем 2 — 3 л. Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, располо-

женные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии. После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в случае необходимости — в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку. Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают внимание на их цвет, форму, размеры, консистенци., характер поверхности, отношение к другим органам и тд. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.

Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение; нарушение деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем.

Методика исследования молочной железы

При всех заболеваниях молочной железы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление следующих моментов:

1. Течение периода полового созревания

2. Количество беременностей и родов

3. Прерывание беременности

5. Течение менструального цикла

6. Наличие травм молочной железы

7. Наличие опухолей у пациента и его родственников

8. Наличие выделений из соска

Осмотр молочных желез производится при полном обнажении тела до пояса вначале в вертикальном, а затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние кожи, смещаемость желез при активныз движениях верхних конечностей, состояние сосудистой сети.

Пальпируются обе железы, причем пальпация должна быть скользящей. Выясняется отношение желез к коже и подлежащим тканям, подвижность ее, степень дольчатости, наличие и отсутствие патологических уплотнений. Тщательно исследуется сосок, причем заканчивается проверка его состояния путем выдавливания содержимого железы. Тщательно исследуются все доступные пальпации группы лимфатических узлов.

В качестве дополнительных методов исследования используются маммография, УЗИ, биопсия.

Методика исследования прямой кишки

Начинается с осмотра заднепроходного отверстия. Осмотр может быть произведен в коленно-локтевом положении больного или в положении на левом боку при разведении ягодиц. После тщательного осмотра с раздвиганием складок слизистой анального отверстия производится пальцевое исследование, при котором оценивается тонус сфинктера (в пассивном положении и при активном его сокращении), тщательно ощупываются все доступные отделы прямой кишки, смежные органы. Во время пальцевого исследования целесообразно попросить больного потужиться, чем удается приблизить недоступные участки прямой кишки. После извлечения пальца осматривается содержимое прямой кишки (нормальный кал, примесь слизи, гноя, крови и т.д.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10069 — | 7166 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Проф.Круглов С.В. и Крючкова О.А.

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

ДМН, Зав. кафедрой гематологии РостГМУ.

Профессор Лысенко Ирина Борисовна

ДМН, Зав. отд. гематологии Ростовского Онкологического Института.

Кандидат медицинских наук Ассистент кафедры гематологии РостГМУ Врач высшей квалификационной категории.

Врач высшей квалификационной категории, заведующий гематологическим отделом.

Государственная организация донорского дела, усовершенствование методики консервации крови и упрощение аппаратуры, проведенные в СССР, позволили лечебным учреждениям иметь достаточное количество крови, а разработка показаний и противопоказаний обеспечили безопасность и эффективность трансфузий при многих заболеваниях.

Вместе е тем необходимо подчеркнуть, что правильная организация дела переливания крови должна предусматривать установление строгих показаний к каждой трансфузии.

В экстренных случаях ясность показаний обусловливается симптомами кровопотери, шока, плазмопотери и т. п.; противопоказания при этом часто отходят на второй план. При хронических заболеваниях, для того чтобы назначить переливание крови, следует провести обследование больного и установить отсутствие противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, почек и других паренхиматозных органов.

Переливание крови в клинической обстановке производится с целью укрепления общего состояния организма и лечения при ряде заболеваний. Среди многих других средств общего воздействия на организм больного этот способ является одним из наиболее эффективных, так как механизм его состоит из сложного комплекса, о котором уже было сказано в специальной главе. В настоящее время переливание крови с лечебной целью применяется во всех отраслях медицины. При этом следует подчеркнуть, что оно действует лучше всего в сочетании с другими способами общего и местного лечения и всегда при учете и строгом взвешивании показаний и противопоказаний.

не только в своей узкой специальности, но и в других отраслях клинической медицины. Поэтому в настоящей главе они описываются кратко в виде схематических положений.

Переливание крови при отравлениях имеет своей целью общее воздействие на обмен веществ, -разбавление циркулирующей крови и уменьшение- концентрации яда, а в связи с этим —- дезинтоксикацию организма больного, и прежде всего устранение вредного влияния яда на центральную нервную систему.

Вполне понятно, что сроки переливания крови играют в этих случаях решающее значение, так как эффект лечения возможен только в тех случаях, когда не произошло фиксации яда в центральной нервной системе, сердце и других органах.

Большая роль должна быть отведена также методике трансфузии и дозировке крови (необходимы массивные повторные переливания не меньше 1 л крови с предварительными кровопусканиями).

По данным И. С. Линденбаума и К. В. Стройковой, при отравлениях следует рекомендовать оксигенизирова- ние крови, которое легче всего достигается прибавлением к ней перекиси водорода (0,5 мл 3% перекиси водорода на 100 мл крови),

Опыт хирургических клиник и больниц показывает также, что гемотрансфузия, наряду с другими неотложными мероприятиями, оказывает полезное действие при отравлениях препаратами барбитуровой кислоты при передозировке во время внутривенного наркоза.

В основном механизм действия трансфузии при описанных выше показаниях заключается в разведении крови больного, дезинтоксикации, а также в пополнении кровяного русла свежими эритроцитами, резко улучшающими нарушенный вследствие отравления газообмен и повышающими окислительные процессы в организме.

При отравлениях гемолитическими ядами — препаратами мышьяка, грибным и змеиным ядом — переливание крови применялось, но в меньшем числе случаев, так же как и при отравлениях протоплазматическими (свинец, ртуть) и другими ядами. Однако и в этих случаях трансфузии в ранних фазах отравления, несомненно, показаны, о чем следует помнить при организации неотложной терапевтической помощи в городских и сельских районах.

В терапевтической практике встречается много заболеваний, при которых переливание крови, наряду с другими средствами, является прекрасным лечебным методом. Среди них следует выделить: хронические анемии различного происхождения, болезни крови и геморрагические диатезы, расстройства эндокринной функции и обмена, авитаминозы, инфекционные болезни, туберкулез, некоторые заболевания пищеварительных оптанов, легких и др.

Часто после острой и хронической кровопотери у больных развивается гипохромная анемия, причем в клиническом течении между этими видами анемий иногда четкие границы отсутствуют.

Переливание крови при хронической анемии в целях подготовки к операции применяется часто, о нем было сказано в разделе о показаниях к трансфузии в. хирургии. Больные с хронической постгеморрагической и -гипохромной анемией обычно находятся, в терапевтическом отделении и в процессе лечения нуждаются в переливании крови.

По С. М. Рыссу, для установления показаний к переливанию крови имеет значение характер анемии.

При регенераторных, обычно постгеморрагических, анемиях быстро восстанавливаются показатели крови, что особенно заметно после заместительного переливания 500—600 мл крови или эритроцитарной массы (300— 400 мл).

Гипорегенераторные анемии с явно выраженной слабой реакцией костного мозга поддаются лечению труднее в связи с временной недостаточностью функции костного мозга. Стимулирующие повторные переливания свеже цитратной или свеже консервированной крови (150—250 мл повторна) или эритроцитарной массы (125—250 мл с промежутками в 4—5 дней) в сочетании с приемами препаратов железа оказывают хорошее действие на функцию костного мозга и в сравнительно короткие -сроки улучшают показатели крови.

При значительной степени анемии показаны более массивные гемотрансфузии в дозах -500—1 000 мл. При этом необходимо переливать кровь капельным способом.

Переливание крови при гиперхромной анемии (аддисон-бирмеровская болезнь) испытывалось во многих клиниках с неодинаковым эффектом. Некоторые авторы считают показанным переливание крови только в фазе ремиссии, когда перелитая кровь в сочетании с печеночной терапией хорошо используется, в результате чего происходит накопление белка с положительным азотистым балансом. В фазе обострения особенно при гемолизе переливание крови не дает эффекта, а 3 отдельных случаях вследствие усиления распада эритроцитов может вызвать ухудшение состояния больного (С. М. Рыос). При возникновении пернициозной комы переливание крови резко улучшает состояние больного и поэтому его необходимо использовать в дозах 125—250 мл повторно. Переливание крови в клинике геморрагических диатезов применяется давно.

При болезни Верльгофа переливание вызывает повышение процессов свертываемости крови, улучшает показатели красной крови, обмен веществ.

Увеличивается число тромбоцитов. Однако улучшения после трансфузии у этих больных кратковременны, и поэтому переливание крови у них является паллиативным, симптоматическим средством, необходимым при кровотечении, перед операцией и т. д. Эти больные лучше переносят переливание эритроцитарной массы в дозах 150—250 мл повторно.

Гемофилия является показанием к трансфузии часто в экстренных случаях — при кровотечении. Повторные переливания (500—700 мл капельным путем) у больных гемофилией повышают свертываемость крови и могут привести к остановке кровотечения.

Мы наблюдали мальчика, больного гемофилией, с огромным внутритканевым кровотечением после ушиба поясничной области. Массивная капельная трансфузия 2 л свежеконсервированной крови привела к полной остановке кровотечения. Содержание гемоглобина при этом увеличилось с 20 до 60%. Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Необходимо систематически производить гемотрансфузии при гемофилии в качестве профилактики рецидивов кровотечения.

При лейкемии переливание крови имеет относительные показания. В острой форме оно показано в виде гемотрансфузий эритроцитарной массы (125—250 мл) в сочетании е антибиотиками. При хронических лейкозах переливание эритроцитарной массы является подготовительным или сопутствующим мероприятием в сочетании с рентгенотерапией, лечением эмбихином.

Опыт переливания крови в эндокринопатологии невелик. Показания к трансфузии при данных нарушениях могут быть обоснованы, учитывая стимулирующее действие трансфузии, а также возможность пополнения организма больного недостающими гормонами.

При тиреотоксикозах некоторые авторы с успехом применяли кровопускание и переливание 500 мл крови. А. А. Полянцев использовал трансфузию при тетании. Описаны отдельные наблюдения трансфузий при половых расстройствах, гипофизарной кахексии, диабете.

При авитаминозах и алиментарной дистрофии переливание крови (75—100 мл повторно) оказывает несомненную пользу. Вполне понятно, что этот метод должен применяться как дополнение к основному лечению витаминами.

При тяжелых и средней тяжести формах алиментарной дистрофии более показано переливание плазмы или сыворотки (200—500 мл повторно через 2—3 дня), а также сухой сыворотки, особенно концентрированных ее растворов (А. А. Багдасаров, М. С. Дульцин и др.).

При кахектических формах дистрофии, помимо таких переливаний, полезно- вводить капельным способом крово- замещающие растворы.

При легких формах дистрофии хорошо действуют повторные введения небольших доз крови (75—100 мл через 4—5 дней) в комбинации с витаминотерапией, диэтой, вливанием сыворотки.

В большинстве случаев дистрофии переливание крови хорошо действует на больных, которые после каждой трансфузии чувствуют прилив бодрости, отмечают хороший аппетит, сон, уменьшение частоты мочеотделения (Н. И. Блинов).

Иммунобиологические свойства крови, ее стимулирующее дезинтоксицирующее и заместительное действие весьма полезны при лечении многих инфекций, а также при их осложнениях.

Трансфузии крови при кори применяются редко, хотя в литературе и описаны хорошие результаты переливаний крови реконвалесцентов. Также редко производят переливание при краснухе и ветряной оспе, что объясняется, повидимому, сравнительно легким клиническим течением этих инфекций.

Несколько чаще (до открытия пенициллина) использовали трансфузию крови при скарлатине и дифтерии (А. М. Зюков, В. Н. Промптова, Н. А. Никитина и др.). В настоящее время переливание крови применяется обычно при тяжелых и осложненных, затяжных формах дифтерии или скарлатины (малые дозы 100—150 мл повторно).

Приносит пользу переливание крови при брюшном тифе и паратифе. У таких больных применяли переливание крови реконвалесцентов, иммунотрансфузию и простую трансфузию.

В. А. Баташов описывает 63 истории болезни, где при брюшном тифе он использовал переливание вакцинированной крови с хорошим результатом в большинстве случаев (повторные трансфузии 200 мл крови через каждые 4 дня). Аналогичные наблюдения имел Тцанк.

И. А. Маянц опубликовал наблюдения Ленинградского института переливания крови по вопросу о трансфузии крови при брюшнотифозных кишечных кровотечениях. Из 26 больных с кровотечениями переливание крови привело к надежному гемостазу у 16, уменьшение кровотечения отмечено у 2 больных и у 8 эффекта не наблюдалось (из них у 4 имели место пневмония и перитонит). В. А. Петров получил хороший результат при переливании крови в случаях кровотечений при брюшном тифе в 63%.

Упомянутые авторы пользовались при подобных кровотечениях обычными однократными трансфузиями 200—250 мл крови, повышая эту дозировку до 500—700 мл. С введением капельных трансфузий результаты лечения при этих осложнениях, несомненно, должны улучшиться.

При сыпном тифе переливание крови менее эффективно и может быть использовано с успехом лишь при сопутствующих осложнениях (гнойная инфекция, анемия в периоде выздоровления). Опыт показал безрезультатность переливаний крови реконвалесцентов при сыпном тифе.

У этих больных трансфузии могут оказать положительное влияние при тяжелой интоксикации и кровотечении. Они рассматриваются как дополнительное мероприятие к лечению сульфаниламидами, антибиотиками, бактериофагом.

К- В. Стройкова и В. И. Введенский опубликовали наблюдения над 29 больными дизентерией, которым переливалась кровь. Введение 350—500 мл крови, по их данным, уменьшает явления интоксикации и улучшает течение заболевания. Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, в начале заболевания следует пользоваться малыми дозами крови (75—100 мл), а в дальнейшем при анемии—доводить дозу перелитой крови до 250 мл.

Переливание крови при малярии показано только после проведения курса антималярийной терапии (хинин, акрихин и т. д.).

Повторные трансфузии 150—200 мл крови хорошо действуют при устойчивых к хинину и акрихину формах малярии, при малярийных колитах, гемоглобинурии и хронической анемии, а также при коматозных состояниях (Д. Н. Беленький и др.). Ф- М. Топорков считает показанным переливание крови при рецидивирующих формах малярии. Трансфузии крови используются, кроме того, при малярийной слленомегалии — в целях подготовки больных к операции (Д. Н. Беленький, С. М. Рысе). При коматозных состояниях у больных малярией показаны трансфузии с парентеральным введением хинина.

Описано применение переливания крови при б р у- целлезе (А. А. Гарпи), остром ревматизме (М. С. Дульцин, И. И. Глезер), остром полиомиелите, септическом эндокардите, агранулоцитозе, эпидемическом менингите, гриппе и других инфекциях. Однако больших наблюдений по этому вопросу при данных заболеваниях не имеется и рекомендовать обязательные трансфузии крови в этих случаях нельзя.

Существовавшее раньше мнение о вреде переливаний при туберкулезе (обострение процесса) оказалось гари проверке преувеличенным и теперь это заболевание и особенно его осложнения часто служат показанием к однократным, тювторным и капельным переливаниям крови. Главным показанием к трансфузии при туберкулезе является кровотечение и вторичная анемия. Обычно переливают 150—200 мл крови однократно или повторно.

А. Д. Тохияном и И. Я. Клейнером, Я. О. Крижавским и другими авторами приведено значительное количество наблюдений о действии трансфузий при туберкулезе. Они считают, что переливания крови показаны при туберкулезе легких с поражением лимфатических узлов и серозных оболочек, при очаговых кавернозных легочных процессах с преобладанием экссудативных явлений. Особенно хорошо действуют гемостатические дозы крови (100—150 мл) при легочных кровотечениях.

При обширных формах легочного туберкулеза и милиарном туберкулезе трансфузии крови не показаны.

Переливания крови при заболеваниях пищеварительных органов используются как метод борьбы с истощением, анемией и другими осложнениями.

О переливании крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было сказано в разделе о лечении больных с острыми желудочными кровотечениями. В процессе лечения больных с некровоточащими язвами желудка переливание стимулирующих доз крови (150—200 мл) показано в случаях рецидивирующих истощающих язв, при которых операция не производится по тем или другим причинам. Повторные трансфузии при этих заболеваниях укрепляют организм больного и создают благоприятный терапевтический фон. Анемия, возникшая в связи с язвой желудка, хорошо поддается лечению трансфузией в тех же дозах.

Трансфузии крови хорошо действуют при тяжелых энтероколитах и особенно при язвенных, кровоточащих колитах

В этих случаях рекомендуется переливание 100—150 мл крови повторно через 4—5 дней. При анемии доза крови увеличивается до 250 мл. В случаях, когда колит вызывает значительное истощение, необходимы повторные трансфузии 200—500 мл сыворотки и гипертонических растворов глюкозы.

Переливание крови применяется с осторожностью при устойчивых к сульфаниламидам и пенициллину формах пневмоний (В. В. Аккерман, Н. Е. Сурин и др.). Оптимальной дозой считают 200—250 мл крови. В связи с нежелательностью перегрузки малого круга кровообращения рекомендуется использовать в данных случаях капельный метод.

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

В акушерской практике трансфузии крови нередко спасают жизнь роженицы. Показаниями для трансфузии в акушерстве обычно являются: 1) острая анемия беременных, 2) хроническая анемия, 3) пернициозная анемия беременных, 4) местная и общая послеродовая инфекция, 5) токсикозы и неукротимая рвота и 6) эклампсия.

Острая анемия в связи с массивным кровотечением развивается как следствие послеродовой атонии матки, предлежания детского места, разрыва матки, внематочной беременности, а также в результате кесарева сечения.

Во всех случаях массивных кровопотерь абсолютно показаны заместительные трансфузии 400’—500 мл крови и больше. Переливание вначале осуществляется обычным быстрым способом, а затем — капельным, что особенно целесообразно при продолжающемся кровотечении. При небольшом кровотечении из атонической матки можно использовать гемостатические повторные переливания 150—200 мл крови, останавливающие кровотечения вследствие повышения свертываемости крови, а также усиления тонуса маточной мускулатуры (Д. А. Гудим-Левко- вич и др.).

Такие переливания крови могут быть произведены не только после родов, но и во время беременности, так как они не оказывают вредного влияния на исход беременности.

При необходимости кесарева сечения, ввиду большой потери крови во время операции, целесообразно производить капельное переливание 500—750 мл крови в течение всей операции; такое же переливание целесообразно производить при внематочной беременности. Трансфузия крови начинается на операционном столе до операции, продолжается во время и после нее. За это время больная получает в среднем около 750 мл крови, что полностью предупреждает опасные последствия кровопотери. При отсутствии больших запасов крови можно воспользоваться комбинированным переливанием консервированной крови и крови, удаленной из брюшной полости. Опасности этого последнего способа заставляют относиться к нему с осторожностью и пользоваться им; соблюдая сроки и правила обратного переливания (см. главу V).

В случаях хронической анемии беременных, развивающейся при токсикозах или вследствие небольших кровотечений, показаны дробные трансфузии малых доз крови (200—300 мл) или, что еще лучше, концентрированной взвеси эритроцитов (А. Н. Филатов, А. Л. Слободской и др.) в дозе 125—250 мл через каждые 2—3 дня, в зависимости от состояния больной.

Аналогичная методика должна применяться при пернициозной анемии беременных, которая требует кесарева сечения.

В предоперационном периоде у этих больных рекомендуются повторные трансфузии 200—250 мл крови (И. А. Кассирский), а также органотерапия (препараты печени, камполон, гастрокрии).

При местной и общей пуэрперальной инфекции переливание крови в целях стимуляции (малые дозы 150—200 мл каждые 4—5 дней) производится совместно с лечением антибиотиками. Эти переливания, согласно наблюдениям М. В. Дунье и В. С. Магаршак, О. А. Левина и Н. Г. Карташевского и других авторов, действуют весьма благоприятно. Некоторые авторы предпочитают в данных случаях плацентарную кровь в тех же дозах (Г. М. Шполянский, Р. С. Фарберова и др.).

При токсикозах беременных, а также неукротимой рвоте, трансфузии крови используются редко. По данным А. Н. Филатова и др., после переливания 200—300 мл крови симптомы этого осложнения исчезают.

При эклампсии некоторыми авторами рекомендуется трансфузия 200—250 мл крови после кровопускания. Показания к этому способу лечения разработаны недостаточно.

Переливания крови в гинекологии, так же как и в хирургии, применяются часто и с большим успехом. Основные цели трансфузий при гинекологических заболеваниях—замещение потерянной крови При острой геморрагии, профилактика операционного шока, гемостаз, стимуляция.

Переливания крови требуются при следующих гинекологических заболеваниях: метропатиях, фибромиомах, раке матки, воспалительных заболеваниях, гормональных расстройствах. Во всех случаях немассивных кровотечений переливание крови в количестве 200—250 мл, а еще лучше такого же количества взвеси эритроцитов (125—250 мл повторно через 2—3 дня) хорошо действует в смысле улучшения показателей крови, обмена веществ и гемостаза. При продолжающихся массивных кровотечениях показано капельное переливание 500—700 мл крови или эритроцитарной массы.

При вторичной анемии, развившейся в результате небольших кровотечений, рекомендуются стимулирующие повторные переливания 200—250 мл .крови. Эти же дозы крови вводятся ослабленным больным в качестве подготовки к операции. У сильно анемизированных больных, которые нуждаются в экстренной операции, капельную трансфузию начинают за несколько часов до операции и продолжают во время и после операции. ‘Всего больная получает 750—1 000 мл крови. Такие защитные капельные переливания необходимо рекомендовать в целях профилактики шока при всех крупных вмешательствах, особенно* при раке (операция удаления матки, удаления наружных половых органов и др.).

В послеоперационном периоде трансфузию крови применяют в дозах 200—250 мл крови при анемии, истощении, интоксикации в связи с различными послеоперационными осложнениями.

С целью гемостаза переливания крови, сыворотки или плазмы (в дозах 75—100 мл повторно) рекомендуются при длительных маточных кровотечениях функционального характера (геморрагическая метропатия, климактерий, ювенильные кровотечения).

Хорошее действие оказывают повторные трансфузии небольших доз крови (200—250 мл) при рентгено-терапии и радийтерапии больных раком женских половых органов. Эти трансфузии рекомендуются в качестве подготовки к лучевой терапии (при истощении и анемии), а также в процессе самого курса лечения и после него — в целях предупреждения нежелательной реакции угнетения, главным образом со стороны функции костного мозга. Переливания крови показаны и при возникновении осложнений лучевой терапии (рентгено- реакция, радийколит и д-р.).

источник